Uitgangsvraag

Welke plaats hebben systemische retinoïden in de behandeling van acne vulgaris?

Aanbeveling

Systemische retinoïden zijn zinvol in de behandeling van hevige acne vulgaris.

 

Bij de behandeling met systemische retinoïden is de startdosering 0,5 mg/kg/dag. Na 1 maand kan de dosering, afhankelijk van therapeutisch effect en bijwerkingen aangepast worden, variërend tussen 0,5 milligram tot 1mg/kg per dag. De behandelingsduur is afhankelijk van de dagelijkse dosis. Een optimale remissieduur wordt bereikt bij een cumulatieve dosis van 120-150 mg/kg/dag. Het is soms wenselijk langer door te gaan.

 

In verband met mogelijke psychiatrische bijwerkingen wordt aanbevolen patiënten hiervan op de hoogte te stellen bij aanvang van de therapie en hieraan anamnestisch aandacht te besteden tijdens elk poliklinisch consult. Patiënten (en/of familieleden) dienen verzocht te worden depressieve symptomen direct te melden. Ook dient de huisarts op de hoogte gesteld te worden van behandeling met orale isotretinoine. Patiënten met depressieve klachten dienen door de dermatoloog in overleg met een psychiater behandeld te worden.

 

In het geval van een recidief, kan men kiezen voor maximaal 1 nieuwe kuur met systemische retinoïden, na een periode van 8 weken.

 

Isotretinoïne is gecontra-indiceerd bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd tenzij aan alle voorwaarden van het Programma ter voorkoming van zwangerschap wordt voldaan. Tijdens de zwangerschap of lactatieperiode is een behandeling met systemische retinoïden sowieso gecontra-indiceerd. Bij het optreden van een zwangerschap onder behandeling met systemische retinoïden moet worden verwezen naar een gynaecoloog.

 

Onderzoek van labwaarden wordt aanbevolen evenals het monitoren van een mogelijke zwangerschap. Leverenzymen en (nuchtere) serumlipiden worden voor behandeling, na 1 maand en daarna om de 3 maanden gecontroleerd, tenzij vaker controleren klinisch is aangewezen. Ook een zwangerschapstest dient voorafgaand, (op indicatie) tijdens en 5 weken na behandeling uitgevoerd te worden.

 

Het gebruik van systemische retinoiden bij matig ernstige acne

In het Farmacotherapeutisch Kompas wordt aangegeven dat systemische retinoïden geindiceerd zijn bij ernstige therapieresistente vormen van acne, zoals nodulaire acne, acne conglobata of acne met het risico van blijvende littekens en dat het daartoe beperkt zou moeten worden. Er is inmiddels echter voldoende ervaring om te kunnen stellen dat systemische retinoïden ook bij matig ernstige acne werkzaam zijn en dat het daarbij verantwoord kan worden gegeven De werkgroep is dan ook van mening dat systemische retinoiden verantwoord en zinvol voorgeschreven kunnen worden voor matig ernstige acne, mits voldaan wordt aan de voorwaarden van het Programma ter voorkoming van zwangerschap en aan de volgende voorwaarden (deels overlappend met het PPP) :

 

  • therapieresistentie voor andere medicamenten of veel psychische hinder van de acne
  • mogelijkheid tot adequate labcontrole, te weten; leverenzymen en (nuchtere) serumlipiden voor behandeling, na 1 maand en daarna om de 3 maanden, tenzij vaker controleren klinisch is aangewezen. Een zwangerschapstest dient voorafgaand en 5 weken na behandeling uitgevoerd te worden. Tijdens de behandeling dient op een zwangerschap gecontroleerd te worden. Daarvoor is soms een zwangerschapstest noodzakelijk
  • De huisarts/andere behandelaars dienen op de hoogte gesteld te worden van de therapie met systemische retinoïden
  • De patiënt tenminste één en bij voorkeur twee anticonceptiemethoden (waaronder een barrièremethode) gedurende tenminste 1 maand voorafgaand aan de behandeling heeft toegepast en dat effectieve anticonceptie wordt voortgezet tijdens en gedurende tenminste 1 maand na beëindiging van de behandeling.
  • De data en de uitkomsten van de zwangerschapstesten dienen te worden vastgelegd.
  • Vervolgconsulten dienen met een tussenperiode van 28 dagen te worden gehouden.
  • Isotretinoïne-recepten voor vrouwen in de vruchtbare leeftijd mogen voor niet langer dan 30 dagen aan medicijnen bevatten.

 

Daarnaast kan bij matig ernstige acne vulgaris naast de klassieke dosering ook een intermitterende therapie of een lagere cumulatieve dosering overwogen worden.

Inleiding

Isotretinoïne is een systemische retinoïde en een zeer effectief middel tegen acne. Het is een metaboliet van vitamine A. Verondersteld wordt dat systemische retinoiden de talgklierdifferentiatie en –proliferatie remmen, de grootte van de talgklier verkleinen, de talgproductie onderdrukken, de folliculaire afschilfering normaliseren, anti-inflammatoir werken en het aantal propionibacterium acnes reduceren.

 

In de literatuur is gezocht naar evidence door gebruik te maken van de volgende zoektermen: acne vulgaris, systemic retinoids, isotretinoin. Bij de beantwoording van de uitgangsvraag is gebruik gemaakt van de richtlijn ‘Care for acne vulgaris management’ van de American Academy of Dermatology. In deze richtlijn is de literatuur tot en met 2006 bestudeerd. Daarnaast is relevant onderzoek meegenomen dat gepubliceerd is na 2006 en zijn alleen onderzoeken geïncludeerd die middelen hebben onderzocht die in Nederland verkrijgbaar zijn. In totaal zijn vijf bronnen geïncludeerd die betrekking hebben op de uitgangsvraag en van voldoende methodologische kwaliteit zijn.

Conclusies

 

Niveau 2

Bij de behandeling van ernstig acne is het gebruik van systemische retinoïden effectief. Tevens is het gebruik van systemische retinoïden zinvol bij de behandeling van minder ernstige vormen van acne die therapieresistent zijn of bij de behandeling van acne die veel psychische problemen geeft. De cumulatieve dosis bedraagt 120 tot 150 miligram per kilogram.

 

A2        Akman et al. 2007

B          Oprica et al. 2007

D          Strauss et al. 2007; Gupta et al. 2008

 

Niveau  2

Vanwege het bijwerkingenpofiel van systemische retinoïden is regelmatige bloedcontrole geïndiceerd.

 

A2        Akman et al. 2007

B          Oprica et al. 2007

D          Strauss et al. 2007

 

 

Samenvatting literatuur

Effectiviteit

In de richtlijn ‘Care for Acne vulgaris management’ (2007) van de American Academy of Dermatology (AAD) is de literatuur van 1970 tot en met 2006 onderzocht. Men geeft aan dat orale isotretinoine effectief is bij de behandeling van ernstige acne. Dat geldt ook voor minder ernstige vormen van acne die therapieresistent zijn of die psychische problemen geven. De effectiviteit en tolerantie van orale retinoïden is onderzocht in 15 studies[1].

 

De dosering van isotretinoïne is afhankelijk van het lichaamsgewicht van de patiënt, eventuele bijwerkingen en het effect op de acne tijdens de behandeling. Men start met 0,5 milligram per kilogram lichaamsgewicht per dag in één of twee doses tijdens de maaltijd gedurende vier weken. Na deze maand komt de patiënt voor controle terug. Bij onvoldoende reactie kan men besluiten de dosis te verhogen en bij bijwerkingen kan de dosering verlaagd worden. In de behandeling dient uitgegaan te worden van een totale cumulatieve dosis van 120 tot 150 milligram per kilogram.

 

‘The Cochrane Collaboration’ is een review over de effectiviteit van de behandeling met orale isotretinoïne bij acne aan het voorbereiden (Gupta et al. 2008). Zij geven aan dat isotretinoïne effectief is voor de behandeling van hevige acne.

 

In een RCT van Akman et al. (2007) is bij 66 patiënten de effectiviteit en tolerantie onderzocht van twee verschillende intermitterende behandelingen met isotretinoine en vergeleken met de gangbare isotretinoïne behandeling. De patiënten zijn in drie groepen verdeeld: groep één werd gedurende zes maanden telkens tien dagen per maand behandeld met isotretinoine (0,5 milligram/per kilogram), groep twee werd de eerste maand elke dag en daarna gedurende vijf maanden tien dagen per maand met isotretinoïne behandeld en groep drie ontving gedurende zes maanden elke dag 0,5 milligram per kilogram isotretinoïne, echter cumulatief een suboptimale dosis van 90 milligram per kilogram.

Uit het onderzoek blijkt dat de frequentie en ernst van de isotretionine gerelateerde bijwerkingen minder waren in groep één en twee in vergelijking met groep drie. Bij intermitterende behandeling met isotretinoïne treden minder bijwerkingen op terwijl de effectiviteit gelijk blijft aan de continue behandeling.

 

Oprica et al. (2007) vergeleken in een gerandomiseerde open studie bij 52 patiënten met matig ernstige tot ernstige inflammatoire acne de behandeling door middel van oraal tetracycline en adapalene (groep één) met oraal isotretoine (groep twee). Beide groepen lieten na vier en zes maanden behandeling een afname in het aantal superficiele inflammatoire, diepe inflammatoire en non-inflammatoire acne laesies (p< 0,001) zien ten opzichte van de baseline. Verder liet groep twee een significante reductie van  superficieel inflammatoire, non-inflammatoire laesies en totaal aantal laesies ten opzichte van groep één zien, ook na twee maanden follow-up.

 

Patiënten gaven in beide groepen in een scorende patiëntenquete aan een verbetering in kwaliteit van leven te ervaren na zes maanden behandeling (p < 0,001). Microbiologisch gaven beide behandelingen een significante reductie van het aantal propionibacterium acnes ten opzichte van de baseline, maar groep twee gaf significant meer reductie. Gerapporteerde bijwerkingen tijdens de behandeling in groep twee waren xerosis/cheilitis (92%),  droge ogen (58%), epistaxis (42%). In groep één werden de volgende bijwerkingen gemeld: misselijkheid (10%) een droge huid/jeuk/roodheid (15%).

 

Bijwerkingen

Aangezien isotretinoïne teratogeen is, mogen vrouwelijke patiënten alleen behandeld worden met isotretinoïne wanneer zij voldoen aan de voorwaarden van het programma ter voorkoming van zwangerschap. De meeste bijwerkingen van isotretinoïne zijn dosisafhankelijk en terugkerend. Vaak ontstaat een droge en/of schilferende huid, droge slijmvliezen (lippen, neus, conjunctivae), jeuk, spier-, gewrichts- en rugpijn. Verder komt voorbijgaand wazig zien voor, stoornissen in donkeradaptatie, hoofdpijn, epistaxis, verhoging van de leverenzymwaarden en verhoging van triglyceridenspiegels.

Stemmingsstoornissen, met name, suïcidale gedachten en suïcide kunnen optreden tijdens isotretinoinegebruik.

 

Retinoïden passeren de bloed-hersen-barrière en kunnen daarmee het centraal zenuwstelsel beïnvloeden. Echter, een causale relatie tussen isotretinoinegebruik en deze psychiatrische beelden is niet aangetoond. Onderzoeksresultaten tot op heden zijn tegenstrijdig. Dubbel-blind, gecontrolleerd onderzoek ontbreekt. Echter, gezien de ernst van deze mogelijke bijwerkingen is het raadzaam alert te zijn (Marqueling 2007, Strahan 2006, Kontaxakis 2009).

 

[1] (Amichia et al. 2006; Goldstein et al. 1982; King et al. 1982; Peck et al. 1982; Strauss et al. 1982; Jones et al. 1983; Strauss et al. 1984; Lester et al. 1985; Chivot et al. 1990; Layton et al. 1993; Lehucher et al. 1993; Stainforth et al. 1993; Goulden et al. 1997; Strauss et al. 2001; Strauss et al. 2001)

Referenties

  1. Purvis D, Robinson E, Watson P. Acne prevalence in secondary school students and their perceived difficulty in accessing acne treatment. New Zealand Medical Journal. 2004;117(1200):U1018
  2. Mallon E, Newton JN, Klassen A, Stewart-Brown SL, Ryan TJ, Finlay AY. The quality of life in acne: a comparison with general medical conditions using generic questionnaires. British Journal of Dermatology. 1999;140(4):672-6.
  3. Akman A, Durusoy C, Senturk M, Koc CK, Soyturk D, Alpsoy E. Treatment of acne with intermittent and conventional isotretinoin: a randomized, controlled multicenter study. Archives of Dermatological Research. 2007;299(10):467-473
  4. Farmacotherapeutisch kompas. Online beschikbaar op www.fk.cvz.nl
  5. Gupta AK, Cooper E, Cunliffe WJ, Gover MD. Oral isotretinoin for acne (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. Art. No.: CD005026
  6. Oprica C, Emtestam L, Hagstromer L, Nord CE. Clinical and microbiological comparisons of isotretinoin vs. tetracycline in acne vulgaris. Acta Dermato Venereologica. 2007;87(3):246-254
  7. Kontaxakis VP, Skourides D, Ferentinos P, Havaki-Kontaxaki BJ, Papadimitriou GN. Isotretinoin and psychopathology: a review. Ann Gen Psychiatry. 2009;20;8:2
  8. Marqueling AL, Zane LT. Depression and suicidal behavior in acne patients treated with isotretinoin: a systematic review. Semin Cutan Med Surg. 2007;26(4):210-20
  9. Strahan JE, Raimer S. Isotretinoin and the controversy of psychiatric adverse effects. Int J Dermatol. 2006;45(7):789-99
  10. Summary of product characteristics isotretinoïne (IB-1 bijsluitertekst)
  11. Strauss JS, Krowchuk DP, Leyden JJ, Lucky AW, Shalita AR, Siegfried EC, Thiboutot DM, Van Voorhees AS, Beutner KA, Sieck CK, Bhushan R. Guidelines of care for acne vulgaris management. Jounral of the American Academy of Dermatology. 2007;56:651-663.

Evidence tabellen

Systemische retinoïden

 

Referentie

 

Mate van bewijs

 

 

Studie type/

methoden

 

Patiënten

Inclusie criteria

Interventie

Uitkomstmaten

Resultaten

Overige

opmerkingen

Akman et al. (2007)

A2

RCT

 

 

 

66

Groep 1:

n = 22 (geen uitval)

Groep 2:

n = 22 (3 uitval)

Groep 3:

N = 22 (3 uitval)

Matig tot ernstig Acne (FDA schaal)

Groep 1:

19 vrouw, 3 man, gem lft 22,7 (sd 5,5)

Groep 2:

9 vrouw, 10 man, gem. lft. 19,95 (sd 7,3)

Groep 3;

14 vrouw, 5 man, gem. lft. 19,95 (sd 4,80)

Niet gereageerd hebben op de conventionele behandeling met antibiotica

Of

Snel terugvallen na conventionele behandeling

Behandeling met isotretinoïne (0,5 mg/kg/dg

 

Groep 1:

Gedurende 6 maanden de 1e tien dgn.

 

Groep 2:

1e mnd elke dag en daarna gedurende 5 mnd de 1e tien dgn.

 

Groep 3:

Elke dag gedurende 6 mnd.

 

Follow-up 12 mnd

FDA grade, papules, pustules, nodules en comedones

 

Bijwerkingen

 

Leverfunctie testen en fasting lipids

FDA scale was na 6 mnd.  sign. lager in alle 3 groepen (p < 0,001)

Sign. verschil na 12 mnd in elke groep (p<0.001)

Geen sign verschillen tussen de groepen (p=0,554)

Op de FDA scale sign. verschil tussen groep 1 en 3 na 12 mnd. (p=0,002). verschil tussen groep 2 en 3 ijne sign. (p=0,053)

Bij ernstig acne sign. verschil in groep 1 en 3 na 6 mnd en 12 mnd. In groep 2 en 3 geen sign. Verschil (p=0,083)

De frequentie van bijwerkingen is hoger in groep 3: 1. droge mond (p=0,001) met groep 1 en 2

2. droge gescheurde lippen : sign hoger in groep 2 en 3 vergeleken met 1 (p=0,015)

3. droogheid van andere mucosal delen (p=0,0440 en rode gelaatskleur (p=0,007) sign. Hoger in groep 3 vergeleken met groep 1.

Gem. VAS scre bij de bijwerkingen waren sign hoger in groep 3

Geen sign verschillen in leverfuncties en fasting lipid waarden

 

Oprica et al. (2007)

A2

RCT

52 patiënten

 

Groep 1:

n = 26 (6  uitvallers)

 

Groep 2:

n = 26 (7 uitvallers)

 

Milde tot ernstig Acne (Leeds technique)

 

Groep 1:

15 man en 10 vrouw, gem. lft. 19 (sd 5,5)

 

Groep 2:

17 man en 7 vrouw, gem. lft. 18 (sd 6)

Exclusie:

Comedonal of papulo-pustular acne zonder nodules of andere ernstige vormen

In de voorgaande periode (8 wkn) orale acne behandeling hebben ondergaan

In de voorgaande periode (12 mnd) systemische acne behandeling

Gebruik van medicatie welke kunnen reageren met TET

Zwangere vrouwen, borstvoeding

Systemic of psychiatrische aandoeningen

Behandeling met isotretinoïne (ISO)

 

Orale ISO 1mg/kg/dg

 

In de follow up duur geen onderhoudsbwehandeling

 

Tetracyline/adapalene (TET/ADA)

 

24 weekse behandeling met TET (500 mg/2xdgs) en locale ADA 1x pd op de aangedane huid.

 

In de follow up duur van 2 mnd onderhoudsbehandeling van locale ADA 1x pd

Lesion-counting and acne grading system van Burk&Cunliffe te meten bij aanvang, na 2, 4, 6 mnd en 2 mnd na afronding van de behandeling

Gecategoriseerd in

Non-inflammatoïr  (open en gesloten comedones)

Superficial inflammatoïr (papules, pusrules)

Diepe inflammatoïr (nodules)

 

Impact van de huidziekte op de kwaliteit van leven via de DLQI (= dermatology life quality of life)

 

Lab metingen bij de ISO groep: bloedwaarden, lever enzymen, tryglyceriden, chrolesterol, lipoprotein (HD en LD)

TET groep: bloedwaarden en 12 uur fasting blood chemistry panel

Sign. Verschil tussen de TET/ADA en ISO groep:

Na 2 mnd behandeling voor non-inflammatoïre laesies

Na 4 mnd voor superficiële inflammatoïre laesies

 

Geen sign verschil bij diepe inflammatoïr laesies na 6 mnd

 

Na beëindiging van de behandeling hebben pt. van de ISO groep minder laesies dan de TET/ADA groep. Bij vrouwen uit de ISO groep nemen na behandeling het totale aantal laesies af

 

Totale laesies namen in zowel de ISO als TET/ADA groep zowel voor de mannen als vrouwen sign af.

 

Voordeel ISO: medicijnvrije periode.

 

Bij de ISO groep nam na beëindiging van de behandeling de gezichtsacne graderingsscore af (p=0.009).

 

Vrouwen uit de ISO groep rapporteren een verbetering in QL

 

ISO groep hebben een betere antimicrobial efficiëntie (vanaf 2e mnd tot de duur van het onderzoek)

 

Bijwerkingen

ISO groep na 2 mnd behandeling: droge huid (91,4%), droge ogen (75%), cheilitis (95,8%), epistaxis (54%)

ISO groep na 6 mnd behandeling:

droge huid (92%), droge ogen (58%), cheilitis (92%), epistaxis (42%)

Na afloop van de behandeling verdwijnen alle bijwerkingen bij 83% van de patiënten

 

TET/ADA groep:

Misselijkheid (10%), abdominale pijn (10%), droge huid (15%), jeuk en roodheid (15%)

 

TET = tetracycline, ISO = isotretinoïne, ADA = adapalene

 

 

Overwegingen

  • De praktijkervaring van de werkgroepleden is dat na aanvang van de behandeling met systemische retinoïden het klinisch beeld eerst nog kan verslechteren. Hier zijn echter in de literatuur geen aanwijzingen voor gevonden.
  • Er zijn verschillende formuleringen van isotretinoïne. Vooralsnog zijn er geen vergelijkende klinische studies beschikbaar.
  • Tijdens de behandeling dient het bloed gecontroleerd te worden op een aantal parameters: triglyceriden, cholesterol, leverenzymen (voorafgaand, na 1 maand en daarna om de 3 maanden tenzij vaker geïndiceerd) en een zwangerschapstest (voorafgaand, tijdens behandeling mits geïndiceerd en vijf weken na beëindiging van behandeling) (SPC).
  • Stemmingsstoornissen, met name, suïcidale gedachten en suïcide kunnen optreden tijdens isotretinoinegebruik (Farmacotherapeutisch Kompas (FTK) 2009). Gezien de mogelijkheid van psychiatrische bijwerkingen is het raadzaam hierop alert te zijn.
  • De totale behandelingsduur bedraagt vier tot acht maanden, totdat een optimale remissieduur bij een cumulatieve dosis van 120 tot 150 milligram per kilogram bereikt wordt. De capsules dienen tijdens de maaltijd ingenomen te worden; doses tot 40 milligram éénmaal per dag en hogere doses verdeeld over meerdere giften (FTK 2009). Bij het merendeel van de patiënten wordt met één kuur een volledig verdwijnen van de acne bereikt. In het geval van een recidief, dient een nieuwe kuur met isotretinoine overwogen te worden, na een periode van acht weken (SPC).

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 21-05-2014

Laatst geautoriseerd : 21-05-2014

Een richtlijn heeft alleen zeggingskracht als op continue basis onderhoud plaatsvindt, op grond van systematische monitoring van zowel de medisch wetenschappelijke literatuur als praktijkgegevens en door gebruikers van de richtlijn aangeleverde commentaren. Voor deze richtlijn is afgesproken één keer per jaar de searches te ‘updaten’ om nieuwe ontwikkelingen te volgen. Bij essentiële ontwikkelingen kan besloten worden om de gehele richtlijnwerkgroep bij elkaar te roepen en tussentijds elektronische amendementen te maken en deze onder de verschillende beroepsgroepen te verspreiden.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie

Algemene gegevens

Autorisatie

De richtlijn is geautoriseerd door:

  1. Nederlandse Vereniging voor Dermatologie (NVDV)
  2. Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten (NVH).

 

Inleiding

Acne is bij alle rassen een zeer veelvoorkomende huidaandoening bij adolescenten en wordt ook nog vaak gezien bij volwassenen. Het is een aandoening met een relatief grote invloed op de kwaliteit van het leven van de (veelal) jonge patiënten. Een scala aan behandelingen is beschikbaar voor patiënten met acne. Dat heeft niet alleen te maken met de multifactoriële pathogenese, waarop de verschillende middelen aangrijpen, maar ook met de uiteenlopende vormen en met de ernst van de acne.

 

Acne kan een groot probleem zijn, vooral vanwege de ingrijpende psychosociale gevolgen. Dat heeft ook te maken met de lokalisatie in het gelaat en de leeftijdsperiode waarin het voorkomt. Onder 9570 adolescenten bleek 14,1% problematische acne te hebben (Purvis et al. 2004). Tevens is aangetoond dat de emotionele en sociale implicaties van acne vergelijkbaar zijn met die van andere chronische aandoeningen als astma en epilepsie (Mallon et al. 1999). Acne is dus een aandoening die niet onderschat mag worden.

 

Afbakening onderwerp (definitie)

Wanneer in deze richtlijn gesproken wordt over acne, wordt daarmee over het algemeen de meeste voorkomende vorm, te weten acne vulgaris, bedoeld. Andere vormen van acne (acne conglobata, acne neonatorum en acne cosmetica) zijn  buiten beschouwing gelaten. Acne ectopica ofwel acne inversa wordt onder de term hidradenitis suppurativa besproken  in het betreffende richtlijndeel.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. Richtlijnen zijn vooral van belang bij zaken waar veel verwarring of onenigheid over bestaat en waar consensus kan bijdragen aan duidelijkheid. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn en de daarvan afgeleide documenten geven aanbevelingen over begeleiding en behandeling van patiënten met acneïforme dermatosen en schenken aandacht aan de psychosociale zorg en patiëntenvoorlichting.

 

Doelgroep

De richtlijn is bestemd voor leden van de medische en paramedische beroepsgroep, waartoe behoren: dermatologen, huisartsen, huidtherapeuten en huidverpleegkundigen. Voor patiënten is een afgeleide tekst van de richtlijn beschikbaar.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordiging van dermatologen, huisartsen, huidtherapeuten, huidverpleegkundigen en patiënten. Bij het samenstellen van de werkgroep werd rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en met een evenredige vertegenwoordiging van academische en

niet-academische achtergrond van de werkgroepleden. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en geen enkel werkgroeplid ontving gunsten met het doel de richtlijnen te beïnvloeden.

 

Prof. dr. P.C.M. van de Kerkhof

dermatoloog, voorzitter werkgroep

Mw. J.A. Boer

huidtherapeut

Drs. R.J. Borgonjen

ondersteuner werkgroep

Dr .J.J.E. van Everdingen

dermatoloog

Mw. M.E.M. Janssen

huidtherapeut

Drs. M. Kerzman

NHG / huisarts

Dr. J. de Korte

dermatopsycholoog

Drs. M.F.E. Leenarts

dermatoloog i.o.

Drs. M.M.D. van der Linden

dermatoloog

Dr. J.R. Mekkes

dermatoloog

Drs. J.E. Mooij

promovendus dermatologie

Drs. L. van ’t Oost

dermatoloog i.o.

Dr. V. Sigurdsson

dermatoloog

Mw. C. Swinkels

Hidradenitis Patiënten Vereniging / patiëntvertegenwoordiger

Drs. H.C. de Vijlder

dermatoloog i.o.

Drs. H. van der Zee

dermatoloog i.o.

Drs. E.J. van Zuuren

dermatoloog

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd gestart met een algemene discussie over waaraan een goede richtlijn dient te voldoen en welke functie deze in de dermatologische praktijk moet vervullen. Alle deelnemers onderschrijven het belang van een richtlijn voor de behandeling van acne, rosacea en hidradenitis suppurativa. In de NHG (Nederlands Huisartsen Genootschap)-standaard wordt voor de behandeling van acne een stappenplan gehanteerd. Dermatologen hebben meer behoefte aan een behandelalgoritme, waarin tot een bepaalde behandeling besloten kan worden afhankelijk van de ernst van de aandoening, in relatie tot leeftijd, geslacht, uitwendige factoren en primaire efflorescenties.

Dat leidt tot een veel grotere individualisering. Patiënten ervaren dat behandeling volgens een richtlijn duidt op een consensus tussen verschillende dermatologen. Dit geeft de patiënt meer vertrouwen in het krijgen van een adequate behandeling.

Nadat deze punten waren bediscussieerd, werden verschillende aspecten van bovengenoemde ziektebeelden besproken. De hoofdpunten die naar voren kwamen waren:

  1. de diagnosestelling en behandeling van acne en rosacea wordt veelal in de huisartspraktijk gedaan. Hidradenitis suppurativa wordt moeilijker herkend en er zijn weinig succesvolle therapeutische opties bekend. Het tijdstip van doorverwijzing door de huisarts verschilt onderling
  2. adequate behandeling is vooral voor acne en hidradenitis suppurativa belangrijk om blijvende littekenvorming te voorkomen
  3. huisartsen zijn terughoudender met voorschrijven van systemische toegediend isotretinoïne. Dit komt vaak vanwege de beperkte ervaring met dit geneesmiddel en de angst voor irreversibele bijwerkingen. Dermatologen neigen naar vroegtijdige behandeling met systemisch toegediend isotretinoïne bij beginnende littekenvorming door acne
  4. de behandeling van hidradenitis suppurativa is ook voor dermatologen moeilijk, aangezien het tot weinig bevredigende resultaten leidt. Behandeling met ‘biologics’ is een nieuwere therapeutische optie. Over deze behandeling bestaat echter nog weinig wetenschappelijk bewijs. Ook is onduidelijk wanneer de overstap naar ‘biologics’ gemaakt zou moeten worden
  5. huidtherapeuten worden afhankelijk van de bekendheid wel of niet ingezet door huisarts en dermatoloog. Zij zouden een aanvullende rol kunnen spelen in verschillende stadia van de genoemde aandoeningen
  6. de kwaliteit van leven wordt bij alle acneïforme dermatosen beïnvloed, het meeste bij hidradenitis suppurativa. Men is van mening dat de kwaliteit van leven meer aandacht verdient en expliciet meegenomen zou kunnen worden in de therapeutische beslissing.

 

De rapportage van de bijeenkomst werd besproken in de eerstvolgende vergadering van de werkgroep acneïforme dermatosen. De hoofdpunten, die uit de focusgroep discussie naar voren zijn gekomen, hebben bij de werkgroepleden tot weinig nieuwe inzichten geleid, maar hebben wel de reeds bestaande ideeën over de formulering van uitgangsvragen bevestigd.

 

De heterogeniteit van de groep kan als een factor voor de lage opbrengst van nieuwe inzichten aangewezen worden. In een heterogene groep is er minder ruimte om dieper in te gaan op specialistische (dermatologische) problemen, waar men in de praktijk tegenaan loopt. Aan de andere kant is het voordeel van een heterogene groep dat vanuit elke invalshoek het ziektebeeld belicht wordt. Een goede samenwerking tussen patiënt, huisarts, huidtherapeut en dermatoloog legt de basis voor een optimaal behandelingsresultaat en tevredenheid bij alle partijen.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt via het web verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn.

 

Werkwijze

De werkgroep werkte gedurende 1,5 jaar (6 vergaderingen) aan een conceptrichtlijntekst. In de voorbereidingsfase werd een knelpuntanalyse uitgevoerd. Aan dermatologen werd een enquête voorgelegd, waarbij respondenten uitgebreid in de gelegenheid werden gesteld zelf onderwerpen aan te dragen. Tevens werd een focusgroep bijeenkomst georganiseerd. Hieraan namen deel: een huisarts, twee patiënten (een patiënt met acne en een patiënt met hidradenitis suppurativa), van wie één namens de hidradenitis-suppurativa patiëntenvereniging, een huidtherapeute en twee dermatologen. De discussie werd geleid door een professionele discussiegroep leider. Daarbij werden patiëntvertegenwoordigers betrokken om vanuit het patiëntenperspectief ook de ervaren problematiek mee te nemen in de afbakening van de richtlijn (zie resultaten focusgroep discussie).

De werkgroep destilleerde uit de resultaten van de enquête de in de uitgangsvragen zoals in deze richtlijn vermeld. Deze werden onder de werkgroep leden verdeeld. Via systematische zoekopdrachten en reference checking is bruikbare literatuur verzameld. De werkgroep leden hebben de literatuur beoordeeld op inhoud en kwaliteit. Vervolgens schreven de werkgroep leden teksten waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Deze werden tijdens vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd. De uiteindelijke teksten vormden samen de conceptrichtlijn die in februari 2010 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen werd aangeboden. Tevens werd men in staat gesteld om via websites van de desbetreffende verenigingen commentaar op de richtlijn te geven. De commentaren zijn in de definitieve versie van de richtlijn verwerkt.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiënten voorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Ook bijwerkingen werden hierin meegenomen, voor zover die niet reeds uit wetenschappelijke literatuur waren gedestilleerd en waarvoor dan wel andere bronnen beschikbaar waren.

 

Deze aspecten worden besproken na de conclusie(s). Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroep vergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.