Uitgangsvraag

Welke plaats hebben orale hormonale anticonceptiva in de behandeling van acne vulgaris?

Aanbeveling

Orale anticonceptiva worden aanbevolen als behandeling bij matig ernstige tot ernstige vormen van acne vulgaris bij vrouwen die tevens een oraal anticonceptivum willen.

 

Aanwijzingen dat anticonceptiepillen met cyproteronoacetaat een verhoogd tromboserisico hebben in combinatie met gebrek aan “overtuigend” bewijs dat deze superieur zijn aan andere combinatiepreparaten maakt dat deze anticonceptiepil in tegenstelling tot wat tot op heden werd geadviseerd niet langer wordt aanbevolen.

 

De keuze tussen een oraal anticonceptivum en een oraal antibioticum is arbitrair en geschiedt op individuele basis. De keuze hangt mede af van de voorkeur van de patiënt, ervaringen met eerdere therapie, co-medicatie en co-morbiditeit. Argumenten voor een anticonceptivum zijn een premenstruele verergering van acne en een meerwaarde van de anticonceptieve werking.

 

De werkzaamheid van orale anticonceptiva wordt bereikt na drie tot zes maanden. Dit moet met de patiënt worden besproken.

Inleiding

Patiënten met matig ernstige tot ernstige acne komen in aanmerking voor systemische (orale) therapie. De meest gebruikte middelen zijn antibiotica, antiandrogene hormonen en isotretinoïne. In het algemeen geldt dat systemische therapie, met uitzondering van de antibiotica, langdurig moet worden toegepast, soms jarenlang.

 

Er wordt gedacht dat gecombineerde orale anticonceptiva (OAC) via verschillende mechanismen het beloop van acne kunnen veranderen. Ten eerste lijken orale anticonceptiva de vrije testosteronspiegels  met gemiddeld 40% tot 50% te laten dalen (Fotherby et al. 1994; Thorneycroft et al. 1999). Dit is te wijten aan een verminderde productie van testosteron, bereikt door de onderdrukking van het luteïneserend hormoon (LH), hetgeen vervolgens een verminderde androgeen synthese veroorzaakt. De biologische beschikbaarheid van androgeen is ook verminderd wanneer orale anticonceptiva de spiegel van het eiwit dat vrije androgenen bindt verhogen (geslachtshormoon bindend globuline).

 

Ten tweede, moet testosteron worden omgezet in haarzakjes en de huid tot dihydrotestosteron door het enzym 5-alpha-reductase om acne te veroorzaken (Cassidenti et al. 1991).  Orale anticonceptiva voorkomen deze omzetting door het blokkeren van de androgene receptoren en het remmen van de 5-alpha-reductase activiteit. Progestativa lijken te verschillen in de mate waarin zij testosteron productie, biologische beschikbaarheid, of conversie voorkomen (Rabe et al. 2000).

 

Er worden een aantal orale anticonceptiva (met verschillende progestativa en hormonale doseringen) voorgeschreven voor vrouwen met acne, vaak vanwege de dubbele functie van acne behandeling en anticonceptie. Orale anticonceptiva worden traditioneel gebruikt voor acnebehandelingen; ze bevatten cyproteron (CP) en ethinylestradiol (EE). In Nederland zijn orale anticonceptiva met  2 milligram cyproteron en 35 microgram ethinylestradiol geregistreerd voor de behandeling van vrouwen met acne. Een nadeel van het gebruik van orale anticonceptiva zijn de mogelijke drugs-gerelateerde bijwerkingen, zoals misselijkheid, braken, gevoelige borsten, hoofdpijn en menstruele stoornissen. Dit kan een belemmering vormen voor het naleven van het behandelschema (Archer et al. 1999; DelConte et al. 1999; Parkin et al. 2000).

 

In Medline (tot augustus 2009), Embase (augustus 2009) en Cochrane Central (augustus 2009) is gezocht naar systematische reviews en RCT’s door van de volgende zoektermen gebruik te maken:  ((randomized controlled trial [pt] OR controlled clinical trial [pt] OR randomized controlled trials [mh] OR random allocation [mh] OR double-blind method [mh] OR single-blind method [mh] OR clinical trial [pt] OR clinical trials [mh] OR (“clinical trial” [tw]) OR comparative study [mh]OR evaluation studies [mh] OR follow-up studies [mh] OR prospective studies [mh] OR meta-analysis [pt] OR guideline [pt]) AND (oral contraceptive) OR (cyproterone acetate OR desogestrel OR ethinodiol diacetate OR gestodene OR levonorgestrel OR lynestrenol OR norethindrone OR norethynodrel OR norgestimate OR drospirenone) AND (acne OR acne vulgaris).

 

Bij de beantwoording van de uitgangsvraag is gebruik gemaakt van de Cochrane review Combined oral contraceptive pills for treatment of acne (2009) van Arowojolu et al. In deze review is de literatuur tot en met januari 2009 bestudeerd. De methodologie van de review is bekeken door de werkgroep en deze is tot de conclusie gekomen dat de review van voldoende kwaliteit is om als uitgangspunt te dienen voor deze richtlijn. Daarnaast is relevant onderzoek meegenomen dat gepubliceerd is na januari 2009. In totaal zijn 27 studies  geïncludeerd omdat zij van voldoende methodologische kwaliteit waren en betrekking hadden op de uitgangsvraag.

Conclusies

 

 

Niveau 1 

Het gebruik van orale anticonceptiva (levonorgestrel 100 microgram/ethinylestradiol 20 microgram, chlormadinone 2 milligram/ethinylestradiol 30 microgram, norethindrone acetate 1 milligram/ethinylestradiol 20-30-35 microgram, norgestimaat 180-215-250 microgram /ethinylestradiol 35 microgram, ethinylestradiol 0,03 milligram/ dienogest 2 milligram of drospirenone 3 milligram / ethinylestradiol 20 microgram) vermindert inflammatoire en non-inflammatoire acne laesies in het gelaat, de ernstscore, en de zelfinschatting van acne-ernst ten opzichte van placebo.

 

A1        Arowojulu et al. 2009

A2        Plewig et al. 2009; Plambo-Kinne et al. 2009     

 

Niveau 1

De combinatie cyproteron/ethinylestradiol lijkt de acne (inflammatoire laesies en globale indruk) meer te verbeteren dan levonorgestrel/ethinylestradiol in de twee trials die deze vergelijkingen maakten.

 

A1        Arowojulu et al. 2009

 

Niveau 1 

De drie trials die cyproteron/ethinylestradiol vergeleken met desogestrel/ethinylestradiol lieten tegenstrijdige resultaten zien.

 

A1        Arowojulu et al. 2009

 

Niveau 1 

Andere conclusies met betrekking tot verschillen in effectiviteit tussen orale anticonceptiva kunnen niet worden getrokken.

 

A1        Arowojulu et al. 2009

 

Niveau 1  

Er kunnen geen conclusies worden getrokken over het effect van cyproteron/ethinylestradiol vergeleken met antibiotica (minocycline) omdat er maar één trial beschikbaar was die deze vergelijking maakte.

 

A1        Arowojulu et al. 2009

 

Niveau 1 

Orale contraceptiva met cyproteron/ethinylestradiol hebben vergelijkbare uitval vanwege bijwerkingen als levonorgestrel/ethinylestradiol en desogestrel/ethinylestradiol.

 

A1        Arowojulu et al. 2009

 

Niveau 2 

Ethinylestradiol 0,03 milligram/ dienogest 2 milligram is non-inferieur ten opzichte van ethinylestradiol 0,035 milligram/ cyproteron 2 milligram bij de behandeling van milde tot matig ernstige acne.

 

A2        Palombo-Kinne et al. 2009

 

Niveau 3 

Er zijn inconsistente aanwijzingen zijn dat de kans op veneuze trombo-embolieën bij cyproteronacetaat hoger is.

 

A2        Vasilakis-Scaramozza 2001; Lidegaard et al. 2003; Seaman et al. 2003; Spitzer et al.        2003

 

 

Samenvatting literatuur

De Cochrane review Combined oral contraceptive pills for treatment of acne (2009) van Arowojolu et al. heeft de literatuur tot en met januari 2009 samengevat. Er werden 25 trials gevonden met in totaal 8051 patiënten. Er worden 18 vergelijkingen gemaakt, waarbij de data deels gepoold zijn: vier orale anticonceptiva versus placebo; 13 orale anticonceptiva versus andere orale anticonceptiva en een orale anticonceptiva versus een antibioticum. De dosis ethinylestradiol in de trials varieert van 20 microgram tot 50 mircogram in combinatie met acht types progestativa. Uitkomstmaten in de review zijn:

  1. verandering in (aantal) specifieke laesies in het gelaat (bijvoorbeeld comedonen of papels)
  2. verandering in het totaal aantal laesies van begin tot laatste evaluatie
  3. algehele indruk over verbetering van de huidaandoening door arts en patiënt
  4. psychosociaal functioneren (bijvoorbeeld ‘quality of life’), en
  5. discontinuatie door bijwerkingen of verslechtering acne.

 

Bij de keuze van anticonceptivum dient men bijkomende risico’s te overwegen, zoals het risico op veneuze trombo-embolieën. Dit risico werd bekeken in een case-controlonderzoek onder 24.400 gebruiksters van een anticonceptiepil met cyproteronacetaat en 75.000 gebruiksters van een pil met levonorgestrel. De oddsratio voor een veneuze trombo-embolie bij het gebruik van cyproteronacetaat in vergelijking met levonorgestrel was 3,9 (95%-BI 1,1-13,4) (Vasilakis-Scaramozza et al. 2001). In een aantal later verschenen onderzoeken wordt de conclusie getrokken dat het risico op veneuze trombo-embolieën bij gebruik van cyproteronacetaatbevattende OAC niet hoger is dan bij andere OAC (Lidegaard et al. 2003; Seaman et al. 2003; Spitzer et al. 2003).

 

Oraal anticonceptivum versus placebo

Twee trials (Thiboutot et al. 2001; Leyden et al. 2002) met levonorgestrel 100 microgram / ethinylestradiol 20 microgram versus placebo lieten een verminderd aantal totale laesies (gemiddeld verschil -9,98; 95% betrouwbaarheidsinterval -16,51 tot -3,45), inflammatoire laesies (gemiddeld verschil -2,95; 95% betrouwbaarheidsinterval -4,97 tot -0,93) en noninflammatoire laesies (gemiddeld verschil -6,75; 95% betrouwbaarheidsinterval -12,56 tot -0,94)  zien vergeleken met placebo. De levonorgestrel/ethinylestradiolgroep deed het ook significant beter wanneer de verbetering werd ingeschat door zowel de patiënt als de arts.

 

Een andere trial van Maloney et al. (2001) met norethisteron één milligram / ethinylestradiol 20-30-35microgram versus placebo liet zien dat meer vrouwen in de norethisteron/ethinylestradiol groep vaker “geen, minimale, of milde acne” hadden dan de vrouwen in de placebogroep (Odds-ratio 1,86; 95% betrouwbaarheidsinterval 1,32 tot 2,62).

 

Bij twee trials (Lucky et al. 1997 en Redmond et al. 1997) met norgestimaat 180-215-250 microgram / ethinylestradiol 35 micogram versus placebo hadden patiënten binnen de norgestimaat / ethinylestradiol een verminderd totaal aantal laesies (gemiddeld verschil -9,32; 95% betrouwbaarheidsinterval -14,19 tot -4,45), inflammatoire laesies  (gemiddeld verschil -3,44; 95% betrouwbaarheidsinterval -5,43 tot -1,44) en comedonen (gemiddeld verschil -5,81; 95% betrouwbaarheidsinterval -9,77 tot -1,85)  vergeleken met placebo.

 

Twee trials (Koltun et al. 2008; Maloney et al. 2008) onderzochten drospirenon 3 milligram / ethinylestradiol 20 microgram versus placebo. Beiden rapporteerden een significant (p < 0,0001 and < 0,001) groter reductie in percentage in aantal laesies in de groep met het orale anticonceptivum (inclusief inflamatoire, non-inflammatoire en totaal aantal laesies). Koltun et al. (2008) rapporteerden bovendien dat de verbetering ingeschat door arts en patiënt groter was voor de orale anticonceptivum groep. Alle groepen verschilden niet in uitval door verslechtering. Vrouwen in de norethisteron /ethinylestradiol groep vielen echter vaker uit door bijwerkingen dan de placebogroep.

 

De recente trial van Plewig et al. (2009) vergeleek in een dubbelblinde RCT in een 2:1 ratio chlormadinon 2 milligram / ethinylestradiol 0,03 milligram met placebo gedurende zes cycli. De reductierespons was meer dan vijftig procent in de chlormadinongroep (p=.0001): namelijk van 64,1% (161 van de 251). In de placebogroep was de reductierespons 43,7% (55 van de 126). Van de chlormadinongroep rapporteerden 39,8% een "excellent improvement" of een "complete resolution" van hun acne vergeleken met 12,7% in de placebogroep.

 

Cyproteron/ethinylestradiol versus cyproteron/ethinylestradiol

Drie trials (Aydinlik et al. 1986; Carlborg et al. 1986; Fugere et al. 1988) vergeleken cyproteron 2 milligram / ethinylestradiol 35 microgram versus cyproteron 2 milligram /ethinylestradiol 50 microrgam. Er werd geen verschil in uitkomsten of uitval gevonden.

 

Drospirenon/ethinylestradiol versus cyproteron/ethinylestradiol

Er was één trial (van Vloten et al. 2002) met drospirenon 3 milligram /ethinylestradiol 30 microgram versus cyproteron 2 milligram /ethinylestradiol 35 microgram, waarbij geen verschil gevonden werd in het percentage verandering van het totaal aantal laesies na negen cycli.

 

Drospirenon/ethinylestradiol versus norgestimaat/ethinylestradiol

Een studie van Thorneycroft et al. (2004) met drospirenon 3 milligram /ethinylestradiol 30 microgram versus trifasisch norgestimaat 180-215-250  microgram /ethinylestradiol 35 microgram liet zien dat de drosperinongroep een groter gemiddeld reductie-percentage van het totaal aantal laesies had na zes cycli en dat meer vrouwen een verbetering ervaarden (Odds-ratio 1,64; 95% betrouwbaarheidsinterval 1,09 tot 2,47).

 

Desogestrel/ethinylestradiol versus cyproteron/ethinylestradiol

Twee trials (Dieben et al. 1994; Vartiainen et al. 2001) vergeleken bifasisch desogestrel 25-125 microgram / ethinylestradiol 40-30 microgram versus cyproteron 2 milligram /ethinylestradiol 35 microgram. Er werd geen significant verschil gevonden in de acne ernst of het aantal laesies. Vartiainen et al. (2001) vonden een hoger aantal comedonen (gemiddeld verschil 2,90; 95% betrouwbaarheidsinterval 0,05 tot 5,75) in de desogestrel/ethinylestradiol groep. In een derde trial (Charoenvisal et al. 1996) hadden vrouwen met desogestrel 150 microgram / ethinylestradiol 30 microgram meer middelmatige tot ernstige acne vergeleken met vrouwen met cyproteron 2 milligram /ethinylestradiiol 50 microgram. De subjectieve indruk verschilde echter niet.

 

Desogestrel/ethinylestradiol versus gestodeen/ethinylestradiol

Twee multi-center trials (Koetsawang et al. 1995; Halbe et al. 1998) en een kleine single-center (Mango et al. 1996) keken naar desogestrel 150 microgram /ethinylestradiol 30 microgram versus gestodeen 75 microgram /ethinylestradiol 30 microgram. De kleine trial vond geen significante verschillen in uitkomsten. In de gepoolde mulit-center trials werden er eveneens geen verschillen gevonden. In de gestodeen/ethinylestradiolgroep was er wel minder uitval (Odds-ratio 0,61; 95% betrouwbaarheidsinterval 0,40 tot 0,93) door bijwerkingen.

 

Levonorgestrel/ethinylestradiol versus chlormadinon/ethinylestradiol

Worret et al. (2001) vergeleken levonorgestrel 150 microgram /ethinylestradiol 30 microgram versus chlormadinon 2 microgram /ethinylestradiol 30 microgram. De kansen op meer papels of pustels na twaalf cycli was 9,34 (95% betrouwbaarheidsinterval 2,25 tot 38,73) keer groter voor vrouwen in de levonorgestrel/ethinylestradiolgroep. De door de patiënt ervaren verbetering was ook minder in de levonorgestrel/ethinylestradiolgroep (Odds-ratio 0,16; 95% betrouwbaarheidsinterval 0,04 tot 0,57).

 

Levonorgestrel/ethinylestradiol versus cyproteron/ethinylestradiol

Levonorgestrel 150 microgram /ethinylestradiol 30 microgram werd vergeleken met cyproteron 2 milligram / ethinylestradiol 35 microgram in een trial (Carlborg et al. 1986). De levonorgestrel / ethinylestradiol combinatie resulteerde in een significant hoger gemiddeld aantal pustels en papels dan de cyproteron/ethinylestradiol combinatie. Uitval door bijwerkingen verschilde niet. De trial vergeleek ook levonorgestrel/ethinylestradiol versus een cyproteron/ethinylestradiol combinatie met een hogere dosis (50 microgram) ethinylestradiol, waarbij dezelfde resultaten gevonden werden. Lachnit-Fixson et al. (1977) keken naar levonorgestrel 250 microgram / ethinylestradiol 50 microgram versus cyproteron 2 milligram /ethinylestradiol 50 microgram, waarbij vrouwen in de levonorgestrel/ethinylestradiolgroep een lagere kans op verbetering of complete respons hadden dan in de cyproterongroep (odds ratio 0,24; 95% betrouwbaarheidsinterval 0,08 tot 0,75).

 

Levonorgestrel/ethinylestradiol versus desogestrel/ethinylestradiol

Twee trials (Palatsi 1984; Rosen 2003) vergeleken levonorgestrel 150 microgram / ethinylestradiol 30 microgram versus desogestrel 150 microgram /ehtinylestradiol 30 microgram. Palatsi et al. (1984) vonden een verschil in de ernstscore van acne. Echter de andere trial vond geen verschil in gemiddeld totaal aantal laesies. De groepen verschilden niet in uitval door bijwerkingen of verslechtering. Het waren echter kleine trials. Winkler et al. (2004) vergeleken levonorgestrel 100 microgram /ethinylestradiol 20 microgram versus desogestrel 150 microgram / ethinylestradiol 20 microgram. Na 25 weken had de desogestrelgroep een hogere odds-ratio dan de levonorgestrelgroep voor verbetering van comedonen en lagere kansen op verslechtering van papels (odds ratio 0,60;  95% betrouwbaarheidsinterval 0,37 tot 0,96). De groepen verschilden niet in uitval door bijwerkingen of verslechtering.

 

Levonorgestrel/ethinylestradiol versus norethisteron/ethinylestradiol

Er is een trial verricht met levonorgestrel 100 microgram / ethinylestradiol 20 microgram versus norethisteron 1 milligram / ethinylestradiol 20 microgram (Delconte et al. 1999). Er was geen verschil in acne uitkomsten. De studie had echter maar drie behandelcycli.

 

Cyproteron/ethinylestradiol versus antibioticum

Monk et al. (1987) vergeleken cyproteron 2  microgram / ethinylestradiol 50 microgram met minocycline 50 milligram. Er werd in de studie geen verschil in zelfingeschatte verbetering gevonden. De studie had echter kleine patiëntaantallen met onnauwkeurige effectschattingen.

 

Dienogest/ethinylestradiol versus cyproteron/ethinylestradiol versus placebo

Palombo-Kinne et al. verrichten in 2009 een multicenter, 3-arms, dubbelblinde RCT (2:2:1 ratio) waarbij 1326 patiënten  met milde tot matige ernstige faciale acne zes cycli behandeld werden met (1) 0,03 milligram ethinylestradiol / 2 milligram dienogest, (2) 0,035 milligram ethinylestradiol / 2 milligram cyproteron of (3) placebo. Alle primaire uitkomstmaten lieten zien dat (1) ethinylestradiol/dienogest superieur was ten opzichte van (3) placebo en non-inferieur ten opzichte van (2) cyproteron/ethinylestradiol (p<0,05.

Referenties

  1. Purvis D, Robinson E, Watson P. Acne prevalence in secondary school students and their perceived difficulty in accessing acne treatment. New Zealand Medical Journal. 2004;117(1200):U1018
  2. Mallon E, Newton JN, Klassen A, Stewart-Brown SL, Ryan TJ, Finlay AY. The quality of life in acne: a comparison with general medical conditions using generic questionnaires. British Journal of Dermatology. 1999;140(4):672-6.
  3. Vasilakis-Scaramozza C, Jick H. Risk of venous thromboembolism with cyproterone or levonorgestrel contraceptives. Lancet 2001;358:1427-9
  4. Lidegaard O. Absolute and attributable risk of venous thromboembolism in women on combined cyproterone acetate and ethinylestradiol. J Obstet Gynaecol Can 2003;25:575-7
  5. Seaman HE, De Vries CS, Farmer RD. The risk of venous thromboembolism in women prescribed cyproterone acetate in combination with ethinyl estradiol: a nested cohort analysis and case-control study. Hum Reprod 2003;18:522-6
  6. Spitzer W. Cyproterone acetate with ethinylestradiol as a risk factor for venous thromboembolism: an epidemiological evaluation. J Obstet Gynaecol Can 2003;25:1011-8
  7. Palombo-Kinne E, Schellschmidt I, Schumacher U, Gräser T. Efficacy of a combined oral contraceptive containing 0,030 mg ethinylestradiol/2 mg dienogest for the treatment of papulopustular acne in comparison with placebo and 0,035 mg ethinylestradiol/2 mg cyproterone acetate. Contraception. 2009;79(4):282-289
  8. Plewig G, Cunliffe WJ, Binder N, Höschen K. Efficacy of an oral contraceptive containing EE 0,03 mg and CMA 2 mg (Belara) in moderate acne resolution: a randomized, double-blind, placebo-controlled Phase III trial. Contraception. 2009;80(1):25-33
  9. Arowojolu AO, Gallo MF, Lopez LM, Grimes DA, Garner SE. Combined oral contraceptive pills for treatment of acne. The Cochrane Database for Systematic Reviews. 2009;8(3):CD004425
  10. Aydinlik S, Lachnit-FixsonU, Lehnert J. Reduced estrogen ovulation inhibitor in acne therapy. Double-blind study comparing Diane-35 toDiane [Ostrogenreduzierter ovulationshemmer zur aknetherapie]. Fortschritte der Medizin. 1986;104:547–550
  11. Carlborg L. Cyproterone acetate versus levonorgestrel combined with ethinyl estradiol in the treatment of acne. Results of a multicenter study. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 1986;134:29–32
  12. Charoenvisal C, Thaipisuttikul Y, Pinjaroen S, Krisanapan O, Benjawang W, Koster A, et al. Effects on acne of two oral contraceptives containing desogestrel and cyproterone acetate. International Journal of Fertility and Menopausal Studies. 1996;41:423–429
  13. Dieben TO, Vromans L, Theeuwes A, Bennink HJ. The effects of CTR-24, a biphasic oral contraceptive combination, compared to Diane-35 in women with acne. Contraception 1994;50:373–382
  14. Fugere P, Percival-Smith R, Lussier-Cacan S, Tetrault C, Farquhar DJ. The comparative efficacy and safety of Diane-35 versus Diane-50 in the treatment of moderate to severe acne and seborrhea: 12- month results. Recent Research on Gynecological Endocrinology. 1988; :590–608
  15. Fugere P, Percival-Smith RK, Lussier-Cacan S, Davignon J, Farquhar D. Cyproterone acetate/ethinyl estradiol in the treatment of acne. A comparative dose-response study of the estrogen component. Con- traception. 1990;42:225–234
  16. Halbe HW, deMelo NR, Bahamondes L, Petracco A, LemgruberM, de Andrade RP, et al. Efficacy and acceptability of two monophasic oral contraceptives containing ethinylestradiol and either desogestrel or gestodene. European Journal of Contraception and Reproductive Health Care. 1998;3:113–120
  17. Koetsawang S, Charoenvisal C, Banharnsupawat L, Singhakovin S, Kaewsuk O, Punnahitanont S. Multicenter trial of two monophasic oral contraceptives containing 30 mcg ethinylestradiol and either desogestrel or gestodene in Thai women. Contraception. 1995;51:225–229
  18. Koltun W, Lucky AW, Thiboutot D, Niknian M, Sampson-Landers C, Korner P, et al. Efficacy and safety of 3 mg drospirenone/ 20 mcg ethinylestradiol oral contraceptive administered in 24/4 regimen in the treatment of acne vulgaris: a randomized, double-blind, placebocontrolled trial. Contraception. 2008;77:249–256
  19. Lucky AW, Koltun W, Thiboutot D, Niknian M, Sampson-Landers C, Korner P, et al. A combined oral contraceptive containing 3-mg drospirenone/ 20-µg ethinyl estradiol in the treatment of acne vulgaris: a randomized, double-blind, placebo-controlled study evaluating lesion counts and participant self-assessment. Cutis. 2008;82:143–150
  20. Lachnit-Fixson U, Kaufmann J. Therapy of androgenization symptoms: double blind study of an antiandrogen preparation (SHB 209 AB) against neogynon. Medizinische Klinik. 1977;72:1922–1926
  21. Leyden J, Shalita A, Hordinsky M, Swinyer L, Stanczyk FZ, Weber ME. Efficacy of a low-dose oral contraceptive containing 20 ug of ethinyl estradiol and 100 ug of levonorgestrel for the treatment of moderate acne: a randomized, placebo-controlled trial. Journal of the American Academy of Dermatology. 2002;47:399–409
  22. Lucky AW, Henderson TA, Olson WH, Robisch DM, Lebwohl M, Swinyer LJ. Effectiveness of norgestimate and ethinyl estradiol in treating moderate acne vulgaris. Journal of the American Academy of Dermatology 1997;37:746–754
  23. Maloney JM, Arbit DI, Flack M, McLaughlin-Miley C, Sevilla C, Derman R. Use of low-dose oral contraceptive containing norethindrone acetate and ethinyl estradiol in the treatment of moderate acne vulgaris. Clinical Journal of Women’s Health. 2001;1:123–131
  24. Maloney JM, Dietze P, Watson D, Niknian M, Lee-Rugh S, Sampson-Landers C, et al. Treatment of acne using a 3-milligram drospirenone/ 20-microgram ethinyl estradiol oral contraceptive administered in a 24/4 regimen. Obstetrics and Gynecology. 2008;112:773–781
  25. Mango D, Ricci S, Manna P, Miggiano GA, Serra GB. Clinical and hormonal effects of ethinylestradiol combined with gestodene and desogestrel in young women with acne vulgaris. Contraception. 1996; 53:163–170
  26. Monk BE, Almeyda JA, Caldwell IW, Green B, Pelta D, Leonard J, et al. Efficacy of low-dose cyproterone acetate compared with minocycline in the treatment of acne vulgaris. Clinical and Experimental Dermatology. 1987;12:319–322
  27. Palatsi R, Hirvensalo E, Liukko P, Malmiharju T, Mattila L, Riihiluoma P, et al. Serum total and unbound testosterone and sex hormone binding globulin (SHBG) in female acne patiënts treated with two different oral contraceptives. Acta Dermato Venereologica. 1984; 64:517–523.
  28. Palatsi R, Reinila M, Kivinen S. Pituitary function and DHEA-S in male acne and DHEA-S, prolactin and cortisol before and after oral contraceptive treatment in female acne. Acta Dermato Venereologica. 1986;66:225–230
  29. Olson WH, Lippman JS, Robisch DM. The duration of response to norgestimate and ethinyl estradiol in the treatment of acne vulgaris. International Journal of Fertility andWomen’s Medicine. 1998;43:286– 290
  30. Redmond GP, Olson WH, Lippman JS, Kafrissen ME, Jones TM, Jorizzo JL. Norgestimate and ethinyl estradiol in the treatment of acne vulgaris: a randomized, placebo-controlled trial. Obstetrics and Gynecology. 1997;89:615–622
  31. Rosen MP, Breitkopf DM, Nagamani M. A randomized controlled trial of second- versus third-generation oral contraceptives in the treatment of acne vulgaris. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2003;188:1158–1160
  32. Thiboutot D, Archer DF, Lemay A, Washenik K, Roberts J, Harrison DD. A randomized, controlled trial of a low-dose contraceptive containing 20 µg of ethinyl estradiol and 100 µg of levonorgestrel for acne treatment. Fertility and Sterility. 2001;76:461–468
  33. Thorneycroft IH, Stanczyk FZ, Bradshaw KD, Ballagh SA, Nichols M,WeberME. Effect of low-dose oral contraceptives on androgenic markers and acne. Contraception. 1999;60:255–262
  34. Thorneycroft H, Gollnick H, Schellschmidt I. Superiority of a combined contraceptive containing drospirenone to a triphasic preparation containing norgestimate in acne treatment. Cutis. 2004;74: 123–130
  35. van Vloten WA, van Haselen CW, van Zuuren EJ, Gerlinger C, Heithecker R. The effect of 2 combined oral contraceptives containing either drospirenone or cyproterone acetate on acne and seborrhea. Cutis. 2002;69S(4):2–15
  36. Vartiainen M, de Gezelle H, Broekmeulen CJ. Comparison of the effect on acne with a combiphasic desogestrel-containing oral contraceptive and a preparation containing cyproterone acetate. European Journal of Contraception and ReproductiveHealth Care. 2001;6:46–53
  37. Winkler UH, Ferguson H, Mulders JAPA. Cycle control, quality of life and acne with two low-dose oral contraceptives containing 20 µg ethinylestradiol. Contraception. 2004;69:469–476
  38. Worret I, ArpW, ZahradnikHP, Andreas JO, Binder N. Acne resolution rates: results of a single-blind, randomized, controlled, parallel phase III trial with EE/CMA (Belara) and EE/LNG (Microgynon). Dermatology. 2001;203:38–44
  39. Archer DF, Maheux R, DelConte A, O’Brien FB, North American Levonorgestrel Study Group (NALSG). Efficacy and safety of a lowdose monophasic combination oral contraceptive containing 100 µg levonorgestrel and 20 µg ethinyl estradiol (Alesse). American Journal of Obstetrics and Gynecology 1999;181S(5 Pt 2):39–44
  40. Cassidenti DL, Paulson RJ, Serafini P, Stanczyk FZ, Lobo RA. Effects of sex streoïds on skin 5 alpha-reductase activity in vitro. Obstetrics and Gynecology. 1991;78:103–107
  41. DelConte A, Loffer F, Grubb GS. Cycle control with oral contraceptives containing 20 µg ethinyl estradiol. A multicenter, randomized comparison of levonogestrel/ethinyl estradiol (100 µg/20 µg) and norethindrone/ethinyl estradiol (1000 µg/20 µg). Contraception. 1999;59:187–193
  42. Fotherby K, Caldwell AD. New progestogens in oral contraception. Contraception. 1994;49:1–32.
  43. Parkin L, Skegg DC, Wilson M, Herbison GP, Paul C. Oral contraceptives and fatal pulmonary embolism. Lancet. 2000;355:2133–2134
  44. Rabe T, Kowald A, Ortmann J, Rehberger-Schneider S. Inhibition of skin 5 alpha-reductase by oral contraceptive progestins in vitro. Gynecological Endocrinology. 2000;14:223–230.

Evidence tabellen

Hormonale therapie

 

Referentie

 

Mate van bewijs

 

 

Studie type/

methoden

 

Patiënten

Inclusie criteria

Interventie

Uitkomstmaten

Resultaten

Overige

opmerkingen

Arowojulu et al. (2009)

A1

SR van 23 RCT

8051 patiënten in 25 trials.

–per trial 24 tot 1154 patiënten.

 

Dosis  EE varieert van 20

μg tot 50 μg in combinatie met 8 types progestativa.

18 vergelijkingen: 4 OAC vs. placebo, 13 OAC vs. andere OAC, 1 OAC vs. antibioticum.

 

RCT

Vrouwen met acne vulgaris in gelaat

Elk OAC vergeleken met een tweede OAC, orale of topicale anti-acne

medicatie, geen behandeling of placebo.

Ook andere behandeling in de OAC groep is toegestaan.

Minstens rapportage over effectiviteit voor geselecteerde uitkomstmaten.

Behandelduur varieerde van

3 tot 12 cycli.  2 studies hadden < 6 cycli.

 

levonorgestrel /ethinyl estradiol

 

norethisteron

/ethinyl estradiol

 

cyproteron /ethinyl estradiol

 

norgestimaat/ ethinyl estradiol

 

drospirenon/ ethinyl estradiol

 

desogestrel/ ethinyl estradiol

 

in verschillende doseringen

 

Controle:

Placebo (5 trials)

OAC (17 trials)

antibioticum (1 trial)

a) verandering in (aantal) specifieke lesietypes in het gelaat (bijv. comedonen of papels)

b) verandering in totaal aantal lesies van begin tot laatste evaluatie.

c) algehele indruk over verbetering van de huidaandoening.

d) psychosocial functioneren (bijv. quality of life)

e) discontinuatie door bijwerkingen of verslechtering acne.

OAC vs. placebo

2 trials met levonorgestrel (LNG) 100 μg/EE 20 μg vs. placebo lieten een verminderd aantal totale lesies, inflammatoïrelesies en non-inflammatoïre

lesies zien vergeleken met placebo.

1 trial met norethisteron (NA)

1mg/EE 20-30-35μg vs. placebo liet zien dat meer vrouwen in de NA/EE groep “no, minimal, or

mild acne” vielen dan bij de placebogroep. (OR 1,86; 95% BI 1,32 to 2,62).

2 trials met norgestimaat (NGM) 180-

215-250 μg/EE 35 μg hadden een verminderd totaal aantal lesies, inflammatoïre lesies en comedonen vergeleken met placebo.

2 trials onderzochten drospirenon 3 mg plus EE 20 μg versus placebo. Beiden rapporteerden een significant groter reductie percentage in aantal lesies in de OACgroep (inclusief inflamatoire, non-inflammatoïre en totaal aantal lesies). 1 trial rapporteerde bovendien dat de verbetering ingeschat door arts en patiënt groter was voor de OAC groep.

Alle groepen verschilden niet in uitval door verslechtering,  echter vrouwen in de NA/EE groep vielen vaker uit door bijwerkingen dan de placebogroep.

CPA/EE vs. CPA/EE

3 trials vergeleken CPA 2 mg/EE 35 μg versus CPA 2 mg/EE 50 μg. Er werd geen verschil in uitkomsten of uitval gevonden.

DRSP/EE vs. CPA/EE

Er was 1 trial met drospirenon (DRSP) 3mg/EE 30 μg vs. CPA 2 mg/EE 35 μg, waarbij geen verschil gevonden werd in het percentage verandering van het totaal aantal lesies na 9 cycli.

DRSP/EE vs. NGM/EE

Drospirenone (DRSP) 3 mg/EE 30 μg vs. trifasisch NGM 180-215-250 μg/EE 35 μg liet zien dat de DRSPgroep een groter gemiddeld reductie-percentage van het totaal aantal lesies had na 6 cycli en dat meer vrouwen een verbetering ervaarden.

DSG/EE vs. CPA/EE

2 trials vergeleken bifasisch desogestrel (DSG) 25-125 μg/EE 40-30 μg versus CPA 2 mg/EE 35 μg. women. Er werd geen significant verschil gevonden in acne ernst of aantal lesies. 1 trial vond een hoger aantal comedonen in de DSG/EE groep.

In een derde trial hadden vrouwen met DSG 150μg/EE 30 μg meer middelmatige tot ernstige acne vergeleken met CPA 2mg/EE 50 μg. De subjectieve indruk verschilde echter niet.

DSG/EE vs. GSD/EE

2 multi-center trials en een kleine single-center keken naar DSG 150 μg/EE 30 μg vs. gestodeen (GSD) 75 μg/EE 30 μg. De kleine trial vond geen significante verschillen in uitkomsten. In de gepoolde mulit-center trials werden er eveneens geen verschillen gevonden. In de DSG/EEgroep was er wel minder uitval door bijwerkingen.

LNG/EE vs. CMA/EE

1 trial vergeleek LNG 150 μg/EE 30 μg vs. chlormadinon (CMA) 2 mg/EE 30 μg. De kansen op meer papels of pustels na 12 cycli was 9,34 (95% BI 2,25 tot 38,73) keer groter voor vrouwen in de LNG/EE groep. Ervaren verbetering was ook minder in deLNG/EEgroep.

LNG/EE vs. CPA/EE

LNG 150 μg/EE 30 μg werd vergeleken met CPA 2 mg/EE 35 μg in 1 trial. De LNG/EE combinatie resulteerde in een significant hoger gemiddeld aantal pustels en papels dan de CPA/EE combinatie.

Uitval door bijwerkingen verschilde niet.

De trial vergeleek ook LNG/EE versus

een CPA/EE combinatie met een hogere dosis (50 μg) EE, waarbij dezelfde resultaten gevodnen werden.

Bij LNG 250 μg/EE 50 μg vs. CPA 2mg/EE 50 μg hadden vrouwen in de LNG/EEgroep een lagere kans op verbetering of complete respons dan in de CPA/EEgroep (OR 0,24; 95% BI 0,08 tot 0,75).

LNG/EE vs. DSG/EE

2 trials vergeleken LNG 150 μg/EE 30 μg vs. DSG150 μg/EE 30 μg. 1 trial vond een verschil in de ernstscore van acne. Echter een andere trial vond geen verschil in gemiddeld totaal aantal lesies. De groepen verschilden niet in uitval door bijwerkingen of verslechtering. Het waren echter kleine trials.

1 trial vergeleek LNG100μg / EE 20μg versus DSG150μg/EE 20μg. Na 25 weken had de DSGgroep een hogere OR dan de LNGgroep voor verbetering van comedonen en lagere kansen op verslechtering van papels. De groepen verschilden niet in uitval door bijwerkingen of verslechtering.

LNG/EE vs. NA/EE

Er was 1 trial met LNG 100 μg/EE 20 μg vs. NA 1 mg /EE 20 μg. Er was geen verschil in acne uitkomsten.

CPA vs. antibioticum

1 trial vergeleek CPA 2 μg /EE 50 μg

met minocycline 50 mg. Er werd geen verschil in zelfingeschatte verbetering of discontinuatie gevonden.

de meeste trials (n = 21) ontvingen hulp van de farmaceutische industrie.

 

trial OAC vs. antibioticum was een relatief kleine trial zonder nauwkeurige effect schattingen.

 

Palombo-Kinne et al.

(2009)

A2

RCT (multicenter, 3-arms, dubbelblind)

525 pt EE/dienogest

537 pt EE/CPA-264 pt placebo

 Leeftijd 16-45 jr

Gezonde vrouwen

 

Milde tot middelmatige acne op het gelaat

 

6 cycli  0,030 mg ethinylestradiol/ 2 mg dienogest

versus placebo of 0,035 mg ethinylestradiol/2 mg cyproteron.

 

percentage verandering in aantal inflammatoïre lesies en totaal aantal lesies

percentage pt verbeterd volgens de Investigator Global Assessment.

Alle primaire uitkomstmaten lieten zien dat EE/dienogest superieur was ten opzichte van placebo non-inferieur ten opzichte van EE/CPA (p<.05).

Reductiepercentages voor inflammatoïre lesies (+/-SD) waren -65,6 +/-29,9% voor EE/dienogest, -64,6 +/-31,2% voor EE/CPA en -49,4 +/-41,0% voor placebo.

Reducties voor totaal aantal lesies waren -54,7 +/-26,3% voor EE/dienogest, -53,6 +/-27,5% voor EE/CPA en -39,4 +/-33,6% voor placebo.

Het percentage vebeterde patiënten was 91,9% in de EE/dienogestgroep, 90,2% in de EE/CPAgroep en 76,2% in de placebogroep.

 

Plewig et al. (2009)

A2

RCT (dubbelblind met 2:1 ratio)

totaal 377 vrouwen

EE/CMA (n=251)

placebo (n=126)

gezonde vrouwen

 

papulopustuleuze acne van het gelaat, décolleté (coeur) en rug

en/of

middelmatige comedonen in het gelaat

en/of

seborrhea, alopecia en hirsutisme

oraal ethinyl estradiol (EE) 0,03 mg en chlormadinon  (CMA) 2 mg (EE/CMA) versus placebo

 

6 cycli therapie, geen follow-up

50% reductie in aantal  papels en/of pustels in het gelaat na cyclus 6 (= respons)

Er was een respons  in 64,1% (161/251) in de EE/CMAgroep versus 43,7% (55/126) in de placebogroep (p=.0001).

De reductie in het aantal papels/pustels na cyclus 6 was 63,6% (EE/CMA) versus 45,3% (placebogroep).

Reductie aantal comedonen was 54,8% (EE/CMA) versus 32,4% (placebo).

Middelmatige papulopustuleuze acne van het décolleté verminderde met 92,9% (EE/CMA) versus 50% (placebo group) en op de rug met respectievelijk 86,0% en 58,3%.

Allen p <0,05 bij cyclus 3 en 6.

 

Gezien de placebo-gecontrolleerde, dubbel-blinde opzet, werden condooms gegeven als anticonceptiemiddel.

39,8 % van de EE/CMA vrouwen rapporteerden een "excellent improvement" of een "complete resolution" van hun acne vergeleken met 12,7% in de placebogroep.

LNG = levonorgestrel, EE = ethinylestradiol, NA = norethisteron, CPA = cyproteron, NGM = norgestimaat, DRSP = drospirenon, DSG = desogestrel, CMA = chlormadinon, GSD = gestodeen, OAC = orale anticonceptiva

 

 

Overwegingen

  • Er is maar één trial waarin orale anticonceptiva vergeleken worden met een andere acnebehandeling. Het is dan ook onduidelijk hoe de bijwerkingen van orale anticonceptiva zich verhouden tot andere behandelingen.
  • Dienogest is een progestageen dat in Nederland nog niet beschikbaar is. Het is een derivaat van nortestosteron zonder significante androgene, mineralocorticoïde of glucocorticoïde activiteit. Het heeft in vergelijking met andere synthetische progestagenen in vitro een tien tot dertig maal lagere affiniteit voor de progestageenreceptor. In Duitsland is dienogest sinds 1995 als bestanddeel van een anticonceptiepil op de markt (ethinylestradiol 0,03 milligram/dienogest 2 milligram).
  • Hetzelfde geldt voor het progestageen chlormadinon, dat onder andere in Duitsland op de markt is (ethinylestradiol 0,03 milligram/chlormadinon 2 milligram), maar in Nederland niet beschikbaar is.
  • alleen cyproteron 2 milligram /ethinylestradiol 0,035 milligram is geregistreerd in Nederland voor gebruik bij acne vulgaris.
  • Gezien de ruime ervaring met ethinylestradiol 0,035 milligram /cyproteron 2 milligram was dit preparaat lange tijd de eerste keuze bij de behandeling van acne wanneer voor behandeling met een oraal anticonceptivum werd gekozen.
  • Naar aanleiding van meldingen van veneuze tromboemboliëen, waarvan een tiental met dodelijke afloop, bij Lareb zijn er in 2013 vragen gerezen over de veiligheid van cyproteronacetaat. dit heeft ertoe geleid dat het beleid is bijgesteld en dat anticonceptiepillen met cyproteronoacetaat niet langer worden aanbevolen.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 21-05-2014

Laatst geautoriseerd : 21-05-2014

Een richtlijn heeft alleen zeggingskracht als op continue basis onderhoud plaatsvindt, op grond van systematische monitoring van zowel de medisch wetenschappelijke literatuur als praktijkgegevens en door gebruikers van de richtlijn aangeleverde commentaren. Voor deze richtlijn is afgesproken één keer per jaar de searches te ‘updaten’ om nieuwe ontwikkelingen te volgen. Bij essentiële ontwikkelingen kan besloten worden om de gehele richtlijnwerkgroep bij elkaar te roepen en tussentijds elektronische amendementen te maken en deze onder de verschillende beroepsgroepen te verspreiden.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie

Algemene gegevens

Autorisatie

De richtlijn is geautoriseerd door:

  1. Nederlandse Vereniging voor Dermatologie (NVDV)
  2. Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten (NVH).

 

Inleiding

Acne is bij alle rassen een zeer veelvoorkomende huidaandoening bij adolescenten en wordt ook nog vaak gezien bij volwassenen. Het is een aandoening met een relatief grote invloed op de kwaliteit van het leven van de (veelal) jonge patiënten. Een scala aan behandelingen is beschikbaar voor patiënten met acne. Dat heeft niet alleen te maken met de multifactoriële pathogenese, waarop de verschillende middelen aangrijpen, maar ook met de uiteenlopende vormen en met de ernst van de acne.

 

Acne kan een groot probleem zijn, vooral vanwege de ingrijpende psychosociale gevolgen. Dat heeft ook te maken met de lokalisatie in het gelaat en de leeftijdsperiode waarin het voorkomt. Onder 9570 adolescenten bleek 14,1% problematische acne te hebben (Purvis et al. 2004). Tevens is aangetoond dat de emotionele en sociale implicaties van acne vergelijkbaar zijn met die van andere chronische aandoeningen als astma en epilepsie (Mallon et al. 1999). Acne is dus een aandoening die niet onderschat mag worden.

 

Afbakening onderwerp (definitie)

Wanneer in deze richtlijn gesproken wordt over acne, wordt daarmee over het algemeen de meeste voorkomende vorm, te weten acne vulgaris, bedoeld. Andere vormen van acne (acne conglobata, acne neonatorum en acne cosmetica) zijn  buiten beschouwing gelaten. Acne ectopica ofwel acne inversa wordt onder de term hidradenitis suppurativa besproken  in het betreffende richtlijndeel.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. Richtlijnen zijn vooral van belang bij zaken waar veel verwarring of onenigheid over bestaat en waar consensus kan bijdragen aan duidelijkheid. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn en de daarvan afgeleide documenten geven aanbevelingen over begeleiding en behandeling van patiënten met acneïforme dermatosen en schenken aandacht aan de psychosociale zorg en patiëntenvoorlichting.

 

Doelgroep

De richtlijn is bestemd voor leden van de medische en paramedische beroepsgroep, waartoe behoren: dermatologen, huisartsen, huidtherapeuten en huidverpleegkundigen. Voor patiënten is een afgeleide tekst van de richtlijn beschikbaar.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordiging van dermatologen, huisartsen, huidtherapeuten, huidverpleegkundigen en patiënten. Bij het samenstellen van de werkgroep werd rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en met een evenredige vertegenwoordiging van academische en niet-academische achtergrond van de werkgroepleden. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en geen enkel werkgroeplid ontving gunsten met het doel de richtlijnen te beïnvloeden.

 

Prof. dr. P.C.M. van de Kerkhof

dermatoloog, voorzitter werkgroep

Mw. J.A. Boer

huidtherapeut

Drs. R.J. Borgonjen

ondersteuner werkgroep

Dr .J.J.E. van Everdingen

dermatoloog

Mw. M.E.M. Janssen

huidtherapeut

Drs. M. Kerzman

NHG / huisarts

Dr. J. de Korte

dermatopsycholoog

Drs. M.F.E. Leenarts

dermatoloog i.o.

Drs. M.M.D. van der Linden

dermatoloog

Dr. J.R. Mekkes

dermatoloog

Drs. J.E. Mooij

promovendus dermatologie

Drs. L. van ’t Oost

dermatoloog i.o.

Dr. V. Sigurdsson

dermatoloog

Mw. C. Swinkels

Hidradenitis Patiënten Vereniging / patiëntvertegenwoordiger

Drs. H.C. de Vijlder

dermatoloog i.o.

Drs. H. van der Zee

dermatoloog i.o.

Drs. E.J. van Zuuren

dermatoloog

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd gestart met een algemene discussie over waaraan een goede richtlijn dient te voldoen en welke functie deze in de dermatologische praktijk moet vervullen. Alle deelnemers onderschrijven het belang van een richtlijn voor de behandeling van acne, rosacea en hidradenitis suppurativa. In de NHG (Nederlands Huisartsen Genootschap)-standaard wordt voor de behandeling van acne een stappenplan gehanteerd. Dermatologen hebben meer behoefte aan een behandelalgoritme, waarin tot een bepaalde behandeling besloten kan worden afhankelijk van de ernst van de aandoening, in relatie tot leeftijd, geslacht, uitwendige factoren en primaire efflorescenties.

Dat leidt tot een veel grotere individualisering. Patiënten ervaren dat behandeling volgens een richtlijn duidt op een consensus tussen verschillende dermatologen. Dit geeft de patiënt meer vertrouwen in het krijgen van een adequate behandeling.

Nadat deze punten waren bediscussieerd, werden verschillende aspecten van bovengenoemde ziektebeelden besproken. De hoofdpunten die naar voren kwamen waren:

  1. de diagnosestelling en behandeling van acne en rosacea wordt veelal in de huisartspraktijk gedaan. Hidradenitis suppurativa wordt moeilijker herkend en er zijn weinig succesvolle therapeutische opties bekend. Het tijdstip van doorverwijzing door de huisarts verschilt onderling
  2. adequate behandeling is vooral voor acne en hidradenitis suppurativa belangrijk om blijvende littekenvorming te voorkomen
  3. huisartsen zijn terughoudender met voorschrijven van systemische toegediend isotretinoïne. Dit komt vaak vanwege de beperkte ervaring met dit geneesmiddel en de angst voor irreversibele bijwerkingen. Dermatologen neigen naar vroegtijdige behandeling met systemisch toegediend isotretinoïne bij beginnende littekenvorming door acne
  4. de behandeling van hidradenitis suppurativa is ook voor dermatologen moeilijk, aangezien het tot weinig bevredigende resultaten leidt. Behandeling met ‘biologics’ is een nieuwere therapeutische optie. Over deze behandeling bestaat echter nog weinig wetenschappelijk bewijs. Ook is onduidelijk wanneer de overstap naar ‘biologics’ gemaakt zou moeten worden
  5. huidtherapeuten worden afhankelijk van de bekendheid wel of niet ingezet door huisarts en dermatoloog. Zij zouden een aanvullende rol kunnen spelen in verschillende stadia van de genoemde aandoeningen
  6. de kwaliteit van leven wordt bij alle acneïforme dermatosen beïnvloed, het meeste bij hidradenitis suppurativa. Men is van mening dat de kwaliteit van leven meer aandacht verdient en expliciet meegenomen zou kunnen worden in de therapeutische beslissing.

 

De rapportage van de bijeenkomst werd besproken in de eerstvolgende vergadering van de werkgroep acneïforme dermatosen. De hoofdpunten, die uit de focusgroep discussie naar voren zijn gekomen, hebben bij de werkgroepleden tot weinig nieuwe inzichten geleid, maar hebben wel de reeds bestaande ideeën over de formulering van uitgangsvragen bevestigd.

 

De heterogeniteit van de groep kan als een factor voor de lage opbrengst van nieuwe inzichten aangewezen worden. In een heterogene groep is er minder ruimte om dieper in te gaan op specialistische (dermatologische) problemen, waar men in de praktijk tegenaan loopt. Aan de andere kant is het voordeel van een heterogene groep dat vanuit elke invalshoek het ziektebeeld belicht wordt. Een goede samenwerking tussen patiënt, huisarts, huidtherapeut en dermatoloog legt de basis voor een optimaal behandelingsresultaat en tevredenheid bij alle partijen.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt via het web verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn.

 

Werkwijze

De werkgroep werkte gedurende 1,5 jaar (6 vergaderingen) aan een conceptrichtlijntekst. In de voorbereidingsfase werd een knelpuntanalyse uitgevoerd. Aan dermatologen werd een enquête voorgelegd, waarbij respondenten uitgebreid in de gelegenheid werden gesteld zelf onderwerpen aan te dragen. Tevens werd een focusgroep bijeenkomst georganiseerd. Hieraan namen deel: een huisarts, twee patiënten (een patiënt met acne en een patiënt met hidradenitis suppurativa), van wie één namens de hidradenitis-suppurativa patiëntenvereniging, een huidtherapeute en twee dermatologen. De discussie werd geleid door een professionele discussiegroep leider. Daarbij werden patiëntvertegenwoordigers betrokken om vanuit het patiëntenperspectief ook de ervaren problematiek mee te nemen in de afbakening van de richtlijn (zie resultaten focusgroep discussie).

De werkgroep destilleerde uit de resultaten van de enquête de in de uitgangsvragen zoals in deze richtlijn vermeld. Deze werden onder de werkgroep leden verdeeld. Via systematische zoekopdrachten en reference checking is bruikbare literatuur verzameld. De werkgroep leden hebben de literatuur beoordeeld op inhoud en kwaliteit. Vervolgens schreven de werkgroep leden teksten waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Deze werden tijdens vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd. De uiteindelijke teksten vormden samen de conceptrichtlijn die in februari 2010 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen werd aangeboden. Tevens werd men in staat gesteld om via websites van de desbetreffende verenigingen commentaar op de richtlijn te geven. De commentaren zijn in de definitieve versie van de richtlijn verwerkt.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiënten voorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Ook bijwerkingen werden hierin meegenomen, voor zover die niet reeds uit wetenschappelijke literatuur waren gedestilleerd en waarvoor dan wel andere bronnen beschikbaar waren.

 

Deze aspecten worden besproken na de conclusie(s). Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroep vergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

 

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.