Uitgangsvraag

Welke plaats hebben peelingen en microdermabrasie in de behandeling van acne vulgaris?

Aanbeveling

Verwijzing naar de huidtherapeut voor de behandeling van de acne laesies met behulp van chemische peeling of microdermabrasie is een alternatief. Vanwege het ontbreken van prospectieve gerandomiseerde studies van voldoende omvang is de toegevoegde therapeutische waarde nog niet duidelijk en is het geen eerste keuze alternatief.

 

Wanneer behandeld wordt met glycolzuurpeeling kan dit, voor zover bekend, zonder gevaar tijdens zwangerschap gebruikt worden. Voorzichtigheid is geboden bij de behandeling van patiënten met huidtype > III vanwege de kans op post inflammatoire hyperpigmentatie.

 

Microdermabrasie en glycolzuurpeeling kunnen in combinatie met antibioticakuren toegepast worden. De combinatietherapie met isotretinoine wordt afgeraden.

Inleiding

In 1980 werden chemische peelingen geïntroduceerd in cosmetica en acne behandelingen. Chemische peelingen hebben een keratolytisch effect tot aan het stratum granulosum. Het aanbrengen van de chemische peeling zorgt voor celvernieuwing in het stratum corneum en stimuleert de collageensynthese in de oppervlakkige dermis (Clark et al. 1996). De intensiteit van de peeling berust op de pH-concentratie en de inwerkingstijd van het product (Kempiak et al. 2008).

 

In de literatuur is gezocht naar studies met chemische peelingen en microdermabrasie door gebruik te maken van de volgende zoektermen: peeling, chemical peeling, skin peeling, glycolic acid, salicylic acid, microdermasion, dermabrasion, peeling dermabrasion and tri-chloro acid.

Conclusies

 

 

Niveau  2

Het gebruik van glycolzuurpeeling 30 en 70%, salicylzuurpeeling 30% en Jessners peeling is effectief in de behandeling van acne vulgaris; de oppervlakkige chemische peeling doet het aantal acnelaesies verminderen.

 

 B Kessler et al. 2008, Kim et al. 1999, C  Atzori et al 1999

 

Niveau  3

Glycolzuurpeeling geeft eveneens een significante vermindering van het aantal acne laesies bij huidtype III en IV

 

C Wang et al. 1997

 

Niveau  3

Microdermabrasie verbetert de huidstructuur en in sommige gevallen ook oppervlakkige acnelittekens.

 

C Shim et al. 2001

Samenvatting literatuur

Glycolzuurpeeling

De meest gebruikte chemische peeling binnen de huidtherapeutische praktijk is glycozuur of ook wel  de alpha hydroxyzuren (AHA’s). In de studie van Atzori et al. (1999) zijn 80 vrouwen behandeld met 70% glycozuur, gemiddeld elke 10 dagen. Na ongeveer 3 a 4 behandelingen namen het aantal comedonen laesies met 50% af. Wang et al.(1997) hebben een studie gedaan bij 40 patiënten naar de effecten van chemische peeling bij huidtype III en IV. Hieruit is naar voren gekomen dat er significante vermindering optreedt in aantal comedonen, papels en pustels. Tevens verbetert de huidstructuur. Voor ernstige acne laesies en cysten is langdurige en frequentere behandeling noodzakelijk. Bijwerkingen zoals hyperpigmentatie worden nauwelijks gezien.Vermindering van de sebumproductie door chemische peelingen is niet aangetoond. (Lee et al, 2006)

 

Overige oppervlakkige chemische peelings

Een andere gebruikte chemische peeling is de salicylzuurpeeling. In een dubbelblinde, split-face studie werd bij 20 patiënten 30% salicylzuur vergeleken met 30% glycolzuur  om de week gedurende 3 maanden (Kessler et al. 2008) Er werd in beide groepen een duidelijke afname in het aantal acnelesies gezien. Er was geen significant verschil tussen beide groepen, waarbij opgemerkt moet worden dat de behandeling met glycolzuur mogelijk suboptimaal was omdat er geen gangbare 70% concentratie werd gebruikt.

Een andere split-facestudie met Jessners peeling (14% salicylzuur, melkzuur  en resorcinol) en 70 % glycolzuur onder 26 patiënten liet een significante afname zien van het aantal acne laesies in beide groepen (Kim et al. 1999). Resultaten van overige peelings (resorcinol, melkzuur, trichloroacetylzuur, pyruvaatzuur) beperken zich tot enkele case-reports (Kempiak et al. 2008).

 

Microdermabrasie

Er zijn weinig onderzoeken over de behandeling van acne met behulp van microdermabrasie.

Shim et al (2001) heeft een onderzoek gehouden onder 14 patiënten, waarvan 11 patiënten comedonen hadden en 3 acne littekens. Hieruit is naar voren gekomen dat er een duidelijke verbetering van de huidstructuur optreedt en hyperpigmentaties worden verminderd. Het aantal comedonen laesies zijn niet significant verminderd.

Referenties

  1. Purvis D, Robinson E, Watson P. Acne prevalence in secondary school students and their perceived difficulty in accessing acne treatment. New Zealand Medical Journal. 2004;117(1200):U1018
  2. Mallon E, Newton JN, Klassen A, Stewart-Brown SL, Ryan TJ, Finlay AY. The quality of life in acne: a comparison with general medical conditions using generic questionnaires. British Journal of Dermatology. 1999;140(4):672-6.
  3. Kempiak SJ, Uebelhoer N. Superficial chemical peels and microdermabrasion for acne vulgaris. Seminars in Cutaneous Medicine and Surgery. 2008;27(3):212-220
  4. Atzori L, Brundu MA, Orru A, Biggio P. Glycolic acid peeling in treatment of acne. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. 2006;12(2):119-122
  5. Lee SH, Huh CH, Park KC, Youn SW. Effects of repetitive superficial chemical peels on facial sebum secretion in acne patiënts. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. 2006; 20(8):964-968
  6. Wang CM, Huang CL, Huh CT, Chan HC.The effect of glycolic acid on the treatment of acne in Asian skin. Dermatological Surgery. 1997;23(1):23-29
  7. Shim EK, Barnette D, Hughes K, Greenway HT. Microdermabrasion: a clinical and histopathologic study. Dermatologic Surgery. 2001;27(6):524-530
  8. Kessler E, Flanagan K, Chia C, et al: Comparison of alpha- and betahydroxy acid chemical peels in the treatment of mild to moderately severe facial acne vulgaris. Dermatological Surgery. 2008;34:45-50
  9. Kim SW, Moon SE, Kim JA, et al: Glycolic acid versus Jessner’s solution: Which is better for facial acne patiënts? A randomized prospective clinical trial of split-face model therapy. Dermatological Surgery. 1999; 25:270-273
  10. Clark CP. Alpha hydroxy acids in skin care. Clinical Plastic Surgery. 1996; 23:49-56.

Overwegingen

  • Gebruik van sunblock minimaal SPF 25 wordt noodzakelijk geacht tijdens oppervlakkige chemische peeling en microdermabrasie.
  • Ervaringen uit de praktijk laten zien dat glycolzuurpeeling en microdermabrasie zonder problemen herhaaldelijk kunnen worden toegepast. Wanneer behandeld wordt met glycolzuurpeeling en/of microdermabrasie bij matige tot ernstig acne wordt behandeling eenmaal per 2 weken geadviseerd.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 21-05-2014

Laatst geautoriseerd : 21-05-2014

Een richtlijn heeft alleen zeggingskracht als op continue basis onderhoud plaatsvindt, op grond van systematische monitoring van zowel de medisch wetenschappelijke literatuur als praktijkgegevens en door gebruikers van de richtlijn aangeleverde commentaren. Voor deze richtlijn is afgesproken één keer per jaar de searches te ‘updaten’ om nieuwe ontwikkelingen te volgen. Bij essentiële ontwikkelingen kan besloten worden om de gehele richtlijnwerkgroep bij elkaar te roepen en tussentijds elektronische amendementen te maken en deze onder de verschillende beroepsgroepen te verspreiden.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie

Algemene gegevens

Autorisatie

De richtlijn is geautoriseerd door:

  1. Nederlandse Vereniging voor Dermatologie (NVDV)
  2. Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten (NVH).

 

Inleiding

Acne is bij alle rassen een zeer veelvoorkomende huidaandoening bij adolescenten en wordt ook nog vaak gezien bij volwassenen. Het is een aandoening met een relatief grote invloed op de kwaliteit van het leven van de (veelal) jonge patiënten. Een scala aan behandelingen is beschikbaar voor patiënten met acne. Dat heeft niet alleen te maken met de multifactoriële pathogenese, waarop de verschillende middelen aangrijpen, maar ook met de uiteenlopende vormen en met de ernst van de acne.

 

Acne kan een groot probleem zijn, vooral vanwege de ingrijpende psychosociale gevolgen. Dat heeft ook te maken met de lokalisatie in het gelaat en de leeftijdsperiode waarin het voorkomt. Onder 9570 adolescenten bleek 14,1% problematische acne te hebben (Purvis et al. 2004). Tevens is aangetoond dat de emotionele en sociale implicaties van acne vergelijkbaar zijn met die van andere chronische aandoeningen als astma en epilepsie (Mallon et al. 1999). Acne is dus een aandoening die niet onderschat mag worden.

 

Afbakening onderwerp (definitie)

Wanneer in deze richtlijn gesproken wordt over acne, wordt daarmee over het algemeen de meeste voorkomende vorm, te weten acne vulgaris, bedoeld. Andere vormen van acne (acne conglobata, acne neonatorum en acne cosmetica) zijn  buiten beschouwing gelaten. Acne ectopica ofwel acne inversa wordt onder de term hidradenitis suppurativa besproken  in het betreffende richtlijndeel.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. Richtlijnen zijn vooral van belang bij zaken waar veel verwarring of onenigheid over bestaat en waar consensus kan bijdragen aan duidelijkheid. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn en de daarvan afgeleide documenten geven aanbevelingen over begeleiding en behandeling van patiënten met acneïforme dermatosen en schenken aandacht aan de psychosociale zorg en patiëntenvoorlichting.

 

Doelgroep

De richtlijn is bestemd voor leden van de medische en paramedische beroepsgroep, waartoe behoren: dermatologen, huisartsen, huidtherapeuten en huidverpleegkundigen. Voor patiënten is een afgeleide tekst van de richtlijn beschikbaar.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordiging van dermatologen, huisartsen, huidtherapeuten, huidverpleegkundigen en patiënten. Bij het samenstellen van de werkgroep werd rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en met een evenredige vertegenwoordiging van academische en

niet-academische achtergrond van de werkgroepleden. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en geen enkel werkgroeplid ontving gunsten met het doel de richtlijnen te beïnvloeden.

 

Prof. dr. P.C.M. van de Kerkhof

dermatoloog, voorzitter werkgroep

Mw. J.A. Boer

huidtherapeut

Drs. R.J. Borgonjen

ondersteuner werkgroep

Dr .J.J.E. van Everdingen

dermatoloog

Mw. M.E.M. Janssen

huidtherapeut

Drs. M. Kerzman

NHG / huisarts

Dr. J. de Korte

dermatopsycholoog

Drs. M.F.E. Leenarts

dermatoloog i.o.

Drs. M.M.D. van der Linden

dermatoloog

Dr. J.R. Mekkes

dermatoloog

Drs. J.E. Mooij

promovendus dermatologie

Drs. L. van ’t Oost

dermatoloog i.o.

Dr. V. Sigurdsson

dermatoloog

Mw. C. Swinkels

Hidradenitis Patiënten Vereniging / patiëntvertegenwoordiger

Drs. H.C. de Vijlder

dermatoloog i.o.

Drs. H. van der Zee

dermatoloog i.o.

Drs. E.J. van Zuuren

dermatoloog

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd gestart met een algemene discussie over waaraan een goede richtlijn dient te voldoen en welke functie deze in de dermatologische praktijk moet vervullen. Alle deelnemers onderschrijven het belang van een richtlijn voor de behandeling van acne, rosacea en hidradenitis suppurativa. In de NHG (Nederlands Huisartsen Genootschap)-standaard wordt voor de behandeling van acne een stappenplan gehanteerd. Dermatologen hebben meer behoefte aan een behandelalgoritme, waarin tot een bepaalde behandeling besloten kan worden afhankelijk van de ernst van de aandoening, in relatie tot leeftijd, geslacht, uitwendige factoren en primaire efflorescenties.

Dat leidt tot een veel grotere individualisering. Patiënten ervaren dat behandeling volgens een richtlijn duidt op een consensus tussen verschillende dermatologen. Dit geeft de patiënt meer vertrouwen in het krijgen van een adequate behandeling.

Nadat deze punten waren bediscussieerd, werden verschillende aspecten van bovengenoemde ziektebeelden besproken. De hoofdpunten die naar voren kwamen waren:

  1. de diagnosestelling en behandeling van acne en rosacea wordt veelal in de huisartspraktijk gedaan. Hidradenitis suppurativa wordt moeilijker herkend en er zijn weinig succesvolle therapeutische opties bekend. Het tijdstip van doorverwijzing door de huisarts verschilt onderling
  2. adequate behandeling is vooral voor acne en hidradenitis suppurativa belangrijk om blijvende littekenvorming te voorkomen
  3. huisartsen zijn terughoudender met voorschrijven van systemische toegediend isotretinoïne. Dit komt vaak vanwege de beperkte ervaring met dit geneesmiddel en de angst voor irreversibele bijwerkingen. Dermatologen neigen naar vroegtijdige behandeling met systemisch toegediend isotretinoïne bij beginnende littekenvorming door acne
  4. de behandeling van hidradenitis suppurativa is ook voor dermatologen moeilijk, aangezien het tot weinig bevredigende resultaten leidt. Behandeling met ‘biologics’ is een nieuwere therapeutische optie. Over deze behandeling bestaat echter nog weinig wetenschappelijk bewijs. Ook is onduidelijk wanneer de overstap naar ‘biologics’ gemaakt zou moeten worden
  5. huidtherapeuten worden afhankelijk van de bekendheid wel of niet ingezet door huisarts en dermatoloog. Zij zouden een aanvullende rol kunnen spelen in verschillende stadia van de genoemde aandoeningen
  6. de kwaliteit van leven wordt bij alle acneïforme dermatosen beïnvloed, het meeste bij hidradenitis suppurativa. Men is van mening dat de kwaliteit van leven meer aandacht verdient en expliciet meegenomen zou kunnen worden in de therapeutische beslissing.

 

De rapportage van de bijeenkomst werd besproken in de eerstvolgende vergadering van de werkgroep acneïforme dermatosen. De hoofdpunten, die uit de focusgroep discussie naar voren zijn gekomen, hebben bij de werkgroepleden tot weinig nieuwe inzichten geleid, maar hebben wel de reeds bestaande ideeën over de formulering van uitgangsvragen bevestigd.

 

De heterogeniteit van de groep kan als een factor voor de lage opbrengst van nieuwe inzichten aangewezen worden. In een heterogene groep is er minder ruimte om dieper in te gaan op specialistische (dermatologische) problemen, waar men in de praktijk tegenaan loopt. Aan de andere kant is het voordeel van een heterogene groep dat vanuit elke invalshoek het ziektebeeld belicht wordt. Een goede samenwerking tussen patiënt, huisarts, huidtherapeut en dermatoloog legt de basis voor een optimaal behandelingsresultaat en tevredenheid bij alle partijen.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt via het web verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn.

 

Werkwijze

De werkgroep werkte gedurende 1,5 jaar (6 vergaderingen) aan een conceptrichtlijntekst. In de voorbereidingsfase werd een knelpuntanalyse uitgevoerd. Aan dermatologen werd een enquête voorgelegd, waarbij respondenten uitgebreid in de gelegenheid werden gesteld zelf onderwerpen aan te dragen. Tevens werd een focusgroep bijeenkomst georganiseerd. Hieraan namen deel: een huisarts, twee patiënten (een patiënt met acne en een patiënt met hidradenitis suppurativa), van wie één namens de hidradenitis-suppurativa patiëntenvereniging, een huidtherapeute en twee dermatologen. De discussie werd geleid door een professionele discussiegroep leider. Daarbij werden patiëntvertegenwoordigers betrokken om vanuit het patiëntenperspectief ook de ervaren problematiek mee te nemen in de afbakening van de richtlijn (zie resultaten focusgroep discussie).

De werkgroep destilleerde uit de resultaten van de enquête de in de uitgangsvragen zoals in deze richtlijn vermeld. Deze werden onder de werkgroep leden verdeeld. Via systematische zoekopdrachten en reference checking is bruikbare literatuur verzameld. De werkgroep leden hebben de literatuur beoordeeld op inhoud en kwaliteit. Vervolgens schreven de werkgroep leden teksten waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Deze werden tijdens vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd. De uiteindelijke teksten vormden samen de conceptrichtlijn die in februari 2010 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen werd aangeboden. Tevens werd men in staat gesteld om via websites van de desbetreffende verenigingen commentaar op de richtlijn te geven. De commentaren zijn in de definitieve versie van de richtlijn verwerkt.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiënten voorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Ook bijwerkingen werden hierin meegenomen, voor zover die niet reeds uit wetenschappelijke literatuur waren gedestilleerd en waarvoor dan wel andere bronnen beschikbaar waren.

 

Deze aspecten worden besproken na de conclusie(s). Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroep vergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

 

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.