Uitgangsvraag

Welke plaats hebben antibiotica in de behandeling van acne vulgaris?

Aanbeveling

Lokale antibiotica zijn één van de eerste middelen die in aanmerking komen bij de behandeling van acne vulgaris met een duidelijke inflammatoire component, altijd in combinatie met lokale retinoïden of benzoylperoxide

Inleiding

Lokale antibiotica hebben een anti-inflammatoire en anti-bacteriële werking en worden ingezet bij matig ernstige tot ernstige inflammatoire acne. Verkrijgbaar zijn erythromycine gel en lotion (1-4%) en clindamycine lotion (1%). Een systemische behandeling van acne wordt toegepast als een plaatselijke behandeling niet voldoende is en als het gevaar van littekenvorming bestaat. In de regel wordt een systemische behandeling gecombineerd met een plaatselijke behandeling. Een systemische behandeling van acne kan uit antibiotica per os (tetracycline, doxycycline, minocycline, erythromycine, trimethoprim-sulfamethoxazole, trimethoprim en azithromycin) bestaan.

 

In Medline (tot november 2008), Embase (tot oktober 2008) en Cochrane Central is gezocht naar systematische reviews, ‘grand RCT’s’ en RCT’s door gebruik te maken van de zoektermen beschreven in de bijlage.

 

Bij de beantwoording van de uitgangsvraag is gebruik gemaakt van de richtlijn ‘Care for acne vulgaris management’ (2007) van de American Academy of Dermatology. In deze richtlijn is de literatuur tot en met 2006 bestudeerd. De richtlijn is beoordeeld met het AGREE-instrument en de werkgroep is tot de conclusie gekomen dat de richtlijn van voldoende kwaliteit is om als uitgangspunt te nemen. Daarnaast is relevant onderzoek meegenomen dat gepubliceerd is na 2006. Alleen studies die middelen hebben onderzocht die in Nederland verkrijgbaar zijn, zijn geïncludeerd. In totaal zijn twaalf studies geïncludeerd die betrekking hadden op de uitgangsvraag en van voldoende methodologische kwaliteit waren.

 

Conclusies

 

 

Niveau 3

Lokale antibiotica (clindamycine en erythromycin) zijn effectief bij de behandeling van acne.

 

B          Schlessinger et al. 2007

D          Strauss et al. 2007, Thiboutot et al. 2009

 

Niveau 3 

Lokale antibiotica worden goed getolereerd maar geven soms milde huidirritatie en branderigheid.

 

B          Schlessinger et al. 2007

D          Zaenglein et al. 2006

 

Niveau 4

Het gebruik van alleen lokale antibiotica kan leiden tot de ontwikkeling van bacteriële resistentie.

 

D          Strauss et al. 2007, Thiboutot et al. 2009

 

Niveau 4  

Een combinatiebehandeling van lokale benzoylperoxide of lokale retinoïden en lokale erythromycine of clindamycine is meer effectief dan het afzonderlijk gebruik van deze middelen.

 

D          Zaenglein et al. 2006, Strauss et al. 2007, Thiboutot et al. 2009

Samenvatting literatuur

De richtlijn ‘Care for acne vulgaris management’ van de American Academy of Dermatology (Strauss et al. 2007) heeft literatuur van 1970 tot en met 2006 samengevat en op basis daarvan heeft een expertgroep aanbevelingen geformuleerd over de lokale behandeling met antibiotica. Men geeft aan dat lokale antibiotica effectief zijn bij de behandeling van acne. In 15 studies[1] is de effectiviteit en tolerantie van lokale antibiotica onderzocht. De afgenomen gevoeligheid voor antibiotica bij acne-patiënten zou het gebruik van deze medicatie als enige behandelvorm kunnen beperken.

 

In de richtlijn worden lokale antibiotica vooral aanbevolen bij de behandeling van lichte inflammatoire acne. De medicatie wordt goed getolereerd maar geeft soms lichte huidirritatie en branderigheid. Ook is het gebruik van alleen lokale antibiotica geassocieerd met de ontwikkeling van bacteriële resistentie. Een combinatiebehandeling van lokale retinoïden en lokale erythromycine of clindamycine is effectiever dan het afzonderlijk gebruiken van deze middelen. Combinatie van clindamycine of erythromycine met benzoylperoxide voorkomt of reduceert de bacteriële resistentie

 

Zaenglein et al. (2006) beamen in een review met aanbevelingen van experts de aanbevelingen van de richtlijn; bacteriële resistentie komt vaak voor, met name in situaties van langdurig gebruik of zonder de combinatie met benzoylperoxide. Om die reden worden lokale antibiotica niet meer als monotherapie aanbevolen.

 

Schlessinger et al. (2007) beschreven in twee fase III (vier armen) studies en één RCT (vergelijking CLIN/RA met clindamycine) de effectiviteit en veiligheid van CLIN/RA gel (= clindamycine 1,2% en isotretinoïne 0,025%). De vier armen bestonden uit: CLIN/RA gel, clindamycine 1,2%, isotretinoïne 0,025% en placebo CLIN/RA gel. In totaal deden 4.550 patiënten mee, onderverdeeld over studie één, twee (vier-armen-studies) en drie (RCT). De interventie bestond uit het éénmaal daags opbrengen van de CLIN/RA gel (tegen bedtijd, na het wassen van het gezicht). Op vijf momenten werden de patiënten geëvalueerd: bij aanvang, in week twee, vier, acht en twaalf.

 

Evaluaties werden onafhankelijk gemaakt met de Evaluator’s Global Severity Score (EGSS) zonder kennis van de basis score. Er waren geen significante verschillen in elke studie tussen de behandelgroepen wat betreft gemiddelde leeftijd (19), geslacht en ras. De belangrijkste uitkomstmaten waren voor studie één en twee een gemiddeld percentage verandering van het aantal ontstoken laesies,  het aantal niet-ontstoken laesies, het totaal aantal laesies en het percentage patiënten die schoon of bijna schoon waren. Uitkomstmaat voor studie drie was meer dan twee graad verbetering op de EGSS. Bij elk bezoek werd daarnaast gelet op de aanwezigheid en ernst van: vervelling, roodheid, jeuk, branderigheid en prikkend, stekend gevoel op een schaal van nul (niet) tot drie (ernstig).

 

Uit studie één en twee bleek dat het hoogste percentage patiënten die in week twaalf ‘schoon’ of ‘bijna schoon’ scoorden op basis van de EGSS  uit de CLIN/RA groep (21%) kwamen. Uit studie drie bleek dat gebruik van de CLIN/RA gel significant beter was dan clindamycine. Deze conclusie gold op basis van alle effectmaten: 41 % van de patiënten scoorde ‘schoon’ of ‘bijna schoon’ op basis van EGSS vergeleken met 34% (p= 0,002). Zowel het gemiddelde als het mediaan percentage van het verminderde aantal laesies waren significant beter in de CLIN/RA groep dan in de clindamycine groep voor ontstoken laesies (gemiddeld 61% versus 45%), niet-ontstoken laesies (gemiddeld 50% versus 41%) en het totaal aantal laesies (gemiddeld 54% versus 47%; p< 0,001; CLIN/RA versus allemaal).

 

Het aantal patiënten dat minstens één bijwerking rapporteerde was ongeveer gelijk onder alle drie de groepen (CLIN/RA gel: 27%; Clindamycin phosphate 1.2%: 22%; Tretinoin 0,025%: 27% en vehicle: 22%). Van de niet serieuze bijwerkingen rapporteerden 614 patiënten  milde, 309 patiënten matige en 40 patiënten ernstige bijwerkingen. Zestien patiënten rapporteerden serieuze bijwerkingen. Geen van deze zestien serieuze bijwerkingen waren gerelateerd aan de studiemedicatie.

 

‘The Global Alliance to Improve Outcomes in Acne Group’ geven ook aan dat lokale antibiotica niet gebruikt moeten worden als monotherapie. Daarnaast zou het tegelijk gebruiken van lokale en orale antibiotica vermeden moeten worden omdat het risico op bacteriële resistentie dan zal toenemen. Zij adviseren juist wel een combinatie met lokale retinoïden omdat het de effectiviteit vergroot. Zij zijn van mening dat lokale antibiotica niet gebruikt moeten worden als onderhoudsbehandeling maar dat gekozen zou moeten worden voor lokale retinoïden, waarbij benzoylperoxide toegevoegd kan worden wanneer een antimicrobieel effect gewenst is. Lokale antibiotica zouden een beperkte periode gebruikt moeten worden en men geeft aan dat na zes tot acht weken het effect geëvalueerd moet worden. Men zou de behandeling met lokale antibiotica moeten staken wanneer geen of minimale verbetering is opgetreden. Wanneer de patiënt een recidief krijgt, zou indien mogelijk hetzelfde antibioticum gebruikt moeten worden waarmee eerder een  goed resultaat is bereikt (Thiboutot et al. 2009).

 

[1] (Bernstein et al. 1980; Jones et al. 1981; Prince et al. 1981; Lesher et al. 1985; Pochi et al. 1988; Dobson et al. 1980; Mills et al. 2002; Padilla et al. 1981; Thomas et al. 1982; Shalita et al. 1984; Leyden et al. 1987; McKenzie et al. 1981; Kuhlman et al. 1986; Becker et al. 1981; Ellis et al. 1988)

Zoeken en selecteren

  1. anti-Bacterial Agents
  2. exp Tetracyclines
  3. azithromycin.mp. OR exp Azithromycin
  4. tetracycline?.tw.
  5. isotretinoin.mp. OR exp Isotretinoin
  6. clindamycin.mp. OR exp Clindamycin
  7. doxycycline.mp. OR exp Doxycycline 
  8. (anitbiotic? or (anti-bacterial adj3 agent?)).tw.
  9. "antibiotic-agent"/ oral-drug-administration
  10. explode "tetracycline-derivative"/ all subheadings
  11. "doxycycline"/ all subheadings
  12. (tetracycline? or doxycyclin* or lymecyclin* or minocyclin*) in ti,ab 
  13. Lymecycline"/ all subheadings
  14. "Minocycline"/ all subheadings
  15. "Macrolide"/ all subheadings
  16. "Erythromycin"/ all subheadings
  17. "Erythromycin-derivative"/ all subheadings
  18. "Azithromycin"/ all subheadings
  19. "Clarithromycin"/ all subheadings
  20. "Clarithromycin-derivative"/ all subheadings
  21. "Trimethoprim"/ all subheadings
  22. "Sulfamethoxazole"/ all subheadings
  23. Trimethop*, trimethoprim.

Referenties

  1. Purvis D, Robinson E, Watson P. Acne prevalence in secondary school students and their perceived difficulty in accessing acne treatment. New Zealand Medical Journal. 2004;117(1200):U1018
  2. Mallon E, Newton JN, Klassen A, Stewart-Brown SL, Ryan TJ, Finlay AY. The quality of life in acne: a comparison with general medical conditions using generic questionnaires. British Journal of Dermatology. 1999;140(4):672-6.
  3. Schlessinger J, Menter A, Gold M, Leonardi C, Eichenfield L, Plott RT, et al. Clinical safety and efficacy studies of a novel formulation combining 1.2% clindamycin phosphate and 0,025% tretinoin for the treatment of acne vulgaris. Journal of Drugs in Dermatology. 2007;6(6):607-615
  4. Strauss JS, Krowchuk DP, Leyden JJ, Lucky AW, Shalita AR, Siegfried EC, Thiboutot DM, van Voorhees AS, Beutner KA, Sieck CK, Bhushan R. Guidelines of care for acne vulgaris management. Journal of the American Academy of Dermatology. 2007;56:651-663
  5. Zaenglein AL, Thiboutot DM. Expert committee recommendations for acne management
  6. Thiboutot DM. New insights into the management of acne: An update form the Global Alliance to Improve Outcomes in Acne Group. Journal of the American Academy of Dermatology. 2009;60:S1-50.

Evidence tabellen

Antibiotica

 

Referentie

 

Mate van bewijs

 

 

Studie type/

methoden

 

Patiënten

Inclusie criteria

Interventie

Uitkomstmaten

Resultaten

Overige

opmerkingen

Schlessinger et al. (2007)

Studie 1:B

Studie 2:B

Studie

3:B

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

RCT

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4.550 pt.

Studie 1: 1252

CLIN/RA gel: 420 pt.

Clindamycine fosfaat 1,2%: 208 pt.

tretinoïne 0,025%: 417 pt.

CLIN/RA gel vehicle: 207pt.

 

Studie 2: 1288

CLIN/RA gel: 425 pt.

Clindamycine fosfaat 1,2%: 218 pt.

tretinoïne 0,025%: 429 pt.

CLIN/RA gel vehicle: 216 pt.

 

Studie 3: 2010

CLIN/RA gel: 1008  pt.

Clindamycine fosfaat 1,2%: 1002  pt.

 

è Geen significante verschillen tussen de groepen

 

Studie 3:

Het demografische profiel verschilde niet significant van dat van studie 1 en 2.

 

≥ 12 jaar.

20 -50 inflammatoïre laesies (papels en pustels).

20 tot 100 non-inflammatoïre laesies (open en gesloten comedonen).

2 of minder noduli (gedefinieerd als inflammatoïre laesies ≥ 5 mm diameter.

Baseline karakteristieken waren gelijk in de groepen, het gemiddeld aantal ontstoken laesies was ca. 29 (4-63), niet ontstoken laesies 49 (9-141), het totale aantal laesies was ca. 78 (21-195) voor elke groep en de meerderheid van de patiënten (n= 1855, 73%) hadden een matige score gebaseerd op de EGSS.

Effectiviteit en veiligheid van CLIN/RA gel (= Clindamycine Fosfaat 1,2% en Tretinoïne 0,025%)

 

Instructie: opbrengen van de gel 1 keer per dag tegen bedtijd nadat het gezicht was schoongemaakt.

 

Op 5 momenten werden de patiënten geëvalueerd; start, wk 2, 4, 8, 12

 

Evaluaties werden onafhankelijk gemaakt met de Evaluator’s Global Severity Score (EGSS) zonder kennis van de basis score.

 

Studie 1

CLIN/RA gel

Clindamycine fosfaat 1,2%

Tretinoïne 0,025%

CLIN/RA gel vehicle

 

Studie 2

CLIN/RA gel

Clindamycine fosfaat 1,2%

Tretinoïne 0,025%

CLIN/RA gel vehicle

 

Gem % verandering van de start tot wk 12 op het vlak van:

Inflammatoïre laesies aantallen.

Non-inflammatoïre laesie aantallen.

Totaal aantal laesies.

% patiënten die schoon of bijna schoon zijn (studie 1 en 2) of ≥ 2 graad verbetering op de EGSS (studie 3).

Huidveiligheid bij elk bezoek aanwezigheid en ernst: verveling, roodheid, jeuk, branderigheid en prikkend/stekend gevoel op een schaal van 0 (niet) tot 3 (ernstig).

 

Studie 3:

CLIN/RA gel

Clindamycine

 

 

 

 

Studie 1 en 2 samen:

Gem % verandering van de start tot wk 12 :

CLIN/RA gel:

Inflammmatoir: 56,5

Niet inflammatoïre: 43,2

Totaal: 47,1

P-waarde < 0,001 vs. CLIN/RA gel

% pt. schoon/ bijna schoon: 21

Clindamycine phosphate 1,2%:

Inflammatoïr: 48,6

Niet inflammatoïre: 28,7

Totaal: 37,4

P -waarde < 0,001 vs. CLIN/RA gel

% pt. schoon/ bijna schoon: 16

Tretinoïne 0,025%:

Inflammatoïre: 46,4

Niet inflammatoïre: 37,3

Totaal: 39,6

P -waarde < 0,001 vs. CLIN/RA gel

% pt. schoon/ bijna schoon: 14

CLIN/RA gel vehicle:

Inflammatoïre: 32,3

Niet inflammatoïre: 23,9

Totaal: 22,8

P -waarde < 0,001 vs. CLIN/RA gel

% pt. schoon/ bijna schoon: 8

% patiënten die minstens 1 bijwerking rapporteerde

CLIN/RA gel: 27

Clindamycine phosphate 1,2%: 22

Tretinoïne 0,025%: 27

vehicle: 22

Van de niet serieuze bijwerkingen rapporteerden 614 patiënten mild, 309 waren matig, 40 waren er ernstig en 16 waren er serieus. Geen van deze 16 serieuze bijwerkingen waren gerelateerd aan de studiemedicatie.

 

Vergeleken met vehicel waren bij de CLIN/RA groep de locale huidreacties licht verhoogd, met een piek in week twee en een vermindering daarna. De gemiddelde score net hoger dan 0,4 op de schaal van 0-3.

 

% patiënten dat stopte met de behandeling:

CLIN/RA gel: 15

Clindamycine phosphate 1,2%: 15,7

Tretinoïne 0,025%: 16,1

vehicle: 15,7

 

Voornaamste reden was lost-to-follow-up. Uitvallen wegens een bijwerking was <1%

 

Studie 3:

CLIN/RA gel:

Succes*:415 (41%)

% inflammatoïr: 61

% niet inflammatoïr: 50

% total: 54

Clindamycine phosphate 1,2%:

Succes*:415 (41%)

% inflammatoïr: 61

% niet inflammatoïr: 50

% total: 54

 

*succes = schoon of bijna schoon (score 0 of 1 op de EGSS) of ≥ 2 graad verbetering op de EGSS

Bij inclusiecriteria staat vermeld dat men ≥ 12jr moet zijn maar bij gemiddelde leeftijd wordt aangegeven dat de minimum lft 11 is.

 

In totaal 2.142 pat de studie afgerond. 398 gestopt waarvan 22 om de negatieve bijwerkingen

 

CLIN/RA = clindamycine fosfaat 1,2% en tretinoïne 0,025%, EGSS = evaluator global severity score

 

Overwegingen

  • De behandeling met lokale antibiotica zou na zes tot acht weken geëvalueerd moeten worden om de effectiviteit, bijwerkingen (zoals huidirritatie) en therapietrouw vast te stellen. Als nauwelijks sprake is van verbetering zou de behandeling heroverwogen moeten worden. Is echter een verbetering zichtbaar dan is de werkgroep van mening dat men vier tot zes maanden de behandeling kan continueren om vervolgens over te gaan op een onderhoudsbehandeling met benzoylperoxide of retinoïden lokaal.
  • Lokale antibiotica dienen in principe altijd gecombineerd te worden met lokale retinoïden om de microcomedonen te behandelen en/of met benzoylperoxide of zink om resistentie te voorkomen. De klinische relevantie daarvan is echter nog onduidelijk. Ook om deze reden wordt een combinatie van lokale en systemische antibiotica afgeraden.
  • Lokale antibiotica worden meestal éénmaal daags op het gehele behandelgebied aangebracht
  • Het gebruik van lokale erythromycine tijdens de zwangerschap is toegestaan. Over de behandeling van lokale clindamycine tijdens de zwangerschap bestaat onvoldoende duidelijkheid.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 21-05-2014

Laatst geautoriseerd : 21-05-2014

Een richtlijn heeft alleen zeggingskracht als op continue basis onderhoud plaatsvindt, op grond van systematische monitoring van zowel de medisch wetenschappelijke literatuur als praktijkgegevens en door gebruikers van de richtlijn aangeleverde commentaren. Voor deze richtlijn is afgesproken één keer per jaar de searches te ‘updaten’ om nieuwe ontwikkelingen te volgen. Bij essentiële ontwikkelingen kan besloten worden om de gehele richtlijnwerkgroep bij elkaar te roepen en tussentijds elektronische amendementen te maken en deze onder de verschillende beroepsgroepen te verspreiden.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie

Algemene gegevens

Autorisatie

De richtlijn is geautoriseerd door:

  1. Nederlandse Vereniging voor Dermatologie (NVDV)
  2. Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten (NVH).

 

Inleiding

Acne is bij alle rassen een zeer veelvoorkomende huidaandoening bij adolescenten en wordt ook nog vaak gezien bij volwassenen. Het is een aandoening met een relatief grote invloed op de kwaliteit van het leven van de (veelal) jonge patiënten. Een scala aan behandelingen is beschikbaar voor patiënten met acne. Dat heeft niet alleen te maken met de multifactoriële pathogenese, waarop de verschillende middelen aangrijpen, maar ook met de uiteenlopende vormen en met de ernst van de acne.

 

Acne kan een groot probleem zijn, vooral vanwege de ingrijpende psychosociale gevolgen. Dat heeft ook te maken met de lokalisatie in het gelaat en de leeftijdsperiode waarin het voorkomt. Onder 9570 adolescenten bleek 14,1% problematische acne te hebben (Purvis et al. 2004). Tevens is aangetoond dat de emotionele en sociale implicaties van acne vergelijkbaar zijn met die van andere chronische aandoeningen als astma en epilepsie (Mallon et al. 1999). Acne is dus een aandoening die niet onderschat mag worden.

 

Afbakening onderwerp (definitie)

Wanneer in deze richtlijn gesproken wordt over acne, wordt daarmee over het algemeen de meeste voorkomende vorm, te weten acne vulgaris, bedoeld. Andere vormen van acne (acne conglobata, acne neonatorum en acne cosmetica) zijn  buiten beschouwing gelaten. Acne ectopica ofwel acne inversa wordt onder de term hidradenitis suppurativa besproken  in het betreffende richtlijndeel.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. Richtlijnen zijn vooral van belang bij zaken waar veel verwarring of onenigheid over bestaat en waar consensus kan bijdragen aan duidelijkheid. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn en de daarvan afgeleide documenten geven aanbevelingen over begeleiding en behandeling van patiënten met acneïforme dermatosen en schenken aandacht aan de psychosociale zorg en patiëntenvoorlichting.

 

Doelgroep

De richtlijn is bestemd voor leden van de medische en paramedische beroepsgroep, waartoe behoren: dermatologen, huisartsen, huidtherapeuten en huidverpleegkundigen. Voor patiënten is een afgeleide tekst van de richtlijn beschikbaar.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordiging van dermatologen, huisartsen, huidtherapeuten, huidverpleegkundigen en patiënten. Bij het samenstellen van de werkgroep werd rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en met een evenredige vertegenwoordiging van academische en

niet-academische achtergrond van de werkgroepleden. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en geen enkel werkgroeplid ontving gunsten met het doel de richtlijnen te beïnvloeden.

 

Prof. dr. P.C.M. van de Kerkhof

dermatoloog, voorzitter werkgroep

Mw. J.A. Boer

huidtherapeut

Drs. R.J. Borgonjen

ondersteuner werkgroep

Dr .J.J.E. van Everdingen

dermatoloog

Mw. M.E.M. Janssen

huidtherapeut

Drs. M. Kerzman

NHG / huisarts

Dr. J. de Korte

dermatopsycholoog

Drs. M.F.E. Leenarts

dermatoloog i.o.

Drs. M.M.D. van der Linden

dermatoloog

Dr. J.R. Mekkes

dermatoloog

Drs. J.E. Mooij

promovendus dermatologie

Drs. L. van ’t Oost

dermatoloog i.o.

Dr. V. Sigurdsson

dermatoloog

Mw. C. Swinkels

Hidradenitis Patiënten Vereniging / patiëntvertegenwoordiger

Drs. H.C. de Vijlder

dermatoloog i.o.

Drs. H. van der Zee

dermatoloog i.o.

Drs. E.J. van Zuuren

dermatoloog

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd gestart met een algemene discussie over waaraan een goede richtlijn dient te voldoen en welke functie deze in de dermatologische praktijk moet vervullen. Alle deelnemers onderschrijven het belang van een richtlijn voor de behandeling van acne, rosacea en hidradenitis suppurativa. In de NHG (Nederlands Huisartsen Genootschap)-standaard wordt voor de behandeling van acne een stappenplan gehanteerd. Dermatologen hebben meer behoefte aan een behandelalgoritme, waarin tot een bepaalde behandeling besloten kan worden afhankelijk van de ernst van de aandoening, in relatie tot leeftijd, geslacht, uitwendige factoren en primaire efflorescenties.

Dat leidt tot een veel grotere individualisering. Patiënten ervaren dat behandeling volgens een richtlijn duidt op een consensus tussen verschillende dermatologen. Dit geeft de patiënt meer vertrouwen in het krijgen van een adequate behandeling.

Nadat deze punten waren bediscussieerd, werden verschillende aspecten van bovengenoemde ziektebeelden besproken. De hoofdpunten die naar voren kwamen waren:

  1. de diagnosestelling en behandeling van acne en rosacea wordt veelal in de huisartspraktijk gedaan. Hidradenitis suppurativa wordt moeilijker herkend en er zijn weinig succesvolle therapeutische opties bekend. Het tijdstip van doorverwijzing door de huisarts verschilt onderling
  2. adequate behandeling is vooral voor acne en hidradenitis suppurativa belangrijk om blijvende littekenvorming te voorkomen
  3. huisartsen zijn terughoudender met voorschrijven van systemische toegediend isotretinoïne. Dit komt vaak vanwege de beperkte ervaring met dit geneesmiddel en de angst voor irreversibele bijwerkingen. Dermatologen neigen naar vroegtijdige behandeling met systemisch toegediend isotretinoïne bij beginnende littekenvorming door acne
  4. de behandeling van hidradenitis suppurativa is ook voor dermatologen moeilijk, aangezien het tot weinig bevredigende resultaten leidt. Behandeling met ‘biologics’ is een nieuwere therapeutische optie. Over deze behandeling bestaat echter nog weinig wetenschappelijk bewijs. Ook is onduidelijk wanneer de overstap naar ‘biologics’ gemaakt zou moeten worden
  5. huidtherapeuten worden afhankelijk van de bekendheid wel of niet ingezet door huisarts en dermatoloog. Zij zouden een aanvullende rol kunnen spelen in verschillende stadia van de genoemde aandoeningen
  6. de kwaliteit van leven wordt bij alle acneïforme dermatosen beïnvloed, het meeste bij hidradenitis suppurativa. Men is van mening dat de kwaliteit van leven meer aandacht verdient en expliciet meegenomen zou kunnen worden in de therapeutische beslissing.

 

De rapportage van de bijeenkomst werd besproken in de eerstvolgende vergadering van de werkgroep acneïforme dermatosen. De hoofdpunten, die uit de focusgroep discussie naar voren zijn gekomen, hebben bij de werkgroepleden tot weinig nieuwe inzichten geleid, maar hebben wel de reeds bestaande ideeën over de formulering van uitgangsvragen bevestigd.

 

De heterogeniteit van de groep kan als een factor voor de lage opbrengst van nieuwe inzichten aangewezen worden. In een heterogene groep is er minder ruimte om dieper in te gaan op specialistische (dermatologische) problemen, waar men in de praktijk tegenaan loopt. Aan de andere kant is het voordeel van een heterogene groep dat vanuit elke invalshoek het ziektebeeld belicht wordt. Een goede samenwerking tussen patiënt, huisarts, huidtherapeut en dermatoloog legt de basis voor een optimaal behandelingsresultaat en tevredenheid bij alle partijen.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt via het web verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn.

 

Werkwijze

De werkgroep werkte gedurende 1,5 jaar (6 vergaderingen) aan een conceptrichtlijntekst. In de voorbereidingsfase werd een knelpuntanalyse uitgevoerd. Aan dermatologen werd een enquête voorgelegd, waarbij respondenten uitgebreid in de gelegenheid werden gesteld zelf onderwerpen aan te dragen. Tevens werd een focusgroep bijeenkomst georganiseerd. Hieraan namen deel: een huisarts, twee patiënten (een patiënt met acne en een patiënt met hidradenitis suppurativa), van wie één namens de hidradenitis-suppurativa patiëntenvereniging, een huidtherapeute en twee dermatologen. De discussie werd geleid door een professionele discussiegroep leider. Daarbij werden patiëntvertegenwoordigers betrokken om vanuit het patiëntenperspectief ook de ervaren problematiek mee te nemen in de afbakening van de richtlijn (zie resultaten focusgroep discussie).

De werkgroep destilleerde uit de resultaten van de enquête de in de uitgangsvragen zoals in deze richtlijn vermeld. Deze werden onder de werkgroep leden verdeeld. Via systematische zoekopdrachten en reference checking is bruikbare literatuur verzameld. De werkgroep leden hebben de literatuur beoordeeld op inhoud en kwaliteit. Vervolgens schreven de werkgroep leden teksten waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Deze werden tijdens vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd. De uiteindelijke teksten vormden samen de conceptrichtlijn die in februari 2010 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen werd aangeboden. Tevens werd men in staat gesteld om via websites van de desbetreffende verenigingen commentaar op de richtlijn te geven. De commentaren zijn in de definitieve versie van de richtlijn verwerkt.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiënten voorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Ook bijwerkingen werden hierin meegenomen, voor zover die niet reeds uit wetenschappelijke literatuur waren gedestilleerd en waarvoor dan wel andere bronnen beschikbaar waren.

 

Deze aspecten worden besproken na de conclusie(s). Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroep vergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

 

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.