Uitgangsvraag

Welke plaats hebben licht-, laser- en fotodynamische therapie in de behandeling van acne vulgaris?

Aanbeveling

Behandeling van acne vulgaris met licht, laser en PDT kan een alternatieve  behandeling zijn voor lichte tot matig ernstige acne vulgaris. Aangezien in de literatuur resultaten op de langere termijn en vergelijkende studies met andere therapieën ontbreken is behandeling met licht, laser en PDT geen eerste keuze alternatief.

Inleiding

De laatste jaren wordt in toenemende mate gebruik gemaakt van lichttherapie bij de behandeling van acne. Hierbij wordt gebruik gemaakt van verschillende laser- en lichtbronnen, waaronder Intense Pulsed Light, pulsed dye laser (PDL), infrarood diode laser, Nd-Yag laser en de breedspectrum continue golf zichtbare lichtbronnen (blauw licht/rood licht), al dan niet gecombineerd met een exogeen toegediende fotosensitieve stof: fotodynamische therapie (PDT).

 

Het veronderstelde werkingsmechanisme van lichtbehandeling is fotothermische verhitting van de talgklieren en fotochemische inactivatie van  acne-patiënten door middel van ingrijpen op de fotosensitieve coproporfyrines en protoporfyrines die de acne-patiënt van nature in kleine hoeveelheden produceert. Het laatste mechanisme wordt versterkt door het cutaan appliceren van precursors van de fotosensitieve porfyrines (5-aminolevulinezuur (ALA) en methylaminolevulinezuur (MAL)). Door bovenstaande mechanismen induceren fotoimmunologische reacties wat zal leiden tot een verbetering van acne  (Ros et al. 2005).

 

In de literatuur is gezocht naar bewijs voor bovenstaande behandelingen door gebruik te maken van de volgende zoektermen: clinical trial, acne, acne vulgaris, acne vulgaris/therapy, light, laser, intensed pulsed light, photodynamic therapy. Er is bij de selectie geen beperking in talen of in periode gehanteerd.

 

Bij het beantwoorden van de uitgangsvraag is gebruik gemaakt van een review-artikel van Hædersdal et al. (20081). Het artikel scoort “voldoende” op het CBO beoordelingsinstrument voor systematische reviews. In de review is literatuur tot en met maart 2007 bestudeerd. Daarnaast zijn relevante RCT’s gepubliceerd na maart 2007 tot maart 2009 meegenomen. In totaal zijn vier bronnen geϊncludeerd die betrekking hadden op de uitgangsvraag en van voldoende methodologische kwaliteit waren

Conclusies

 

Niveau 2

Licht- en laserbehandelingen geven een verbetering van lichte tot matige ernstige acne vulgaris

 

B          Hædersdal et al. 20081

 

Niveau 2

Behandeling met licht of laser in combinatie met MAL of ALA, fotodynamische therapie, leidt tot meer verbetering in vergelijking tot behandeling met licht of laser alleen

 

B          Hædersdal et al. 20081, 20082

B          Akaraphanth et al. 2007

 

Niveau 2

Behandeling met licht of laser in combinatie met MAL of ALA (fotodynamische therapie) geeft meer bijwerkingen dan behandeling met licht of laser alleen

 

B          Hædersdal et al. 20081, 20082

B          Akaraphanth et al. 2007

Samenvatting literatuur

In het review-artikel “Evidence-based review of lasers, light sources and photodynamic therapy in the treatment of acne vulgaris” van Haedersdal et al. (20081) is de literatuur samengevat tot en met maart 2007. Er zijn in totaal zestien randomized clinical trials en zes controlled trials geïncludeerd en op basis daarvan concluderen de auteurs dat behandelingen  met laser- en lichtbronnen en fotodynamische therapie een goed korte termijn effect (tot twaalf weken) kan hebben op acne vulgaris, met de meeste consistente uitkomsten voor fotodynamische therapie. De follow-up-duur van patiënten in deze 22 trials is maximaal twaalf weken.  Intensed Pulsed Light, rood licht en blauw licht gecombineerd met MAL of ALA (fotodynamische therapie) lijkt beter te zijn dan behandeling met respectievelijk Intensed Pulsed Light, rood licht en blauw licht alleen (Yeung 2007, Rojanamatin 2006, Santos 2005, Hörfelt 2006, Hongcharu 2000, Pollock 2004, Goldman 2003).

 

In twee trials wordt lichtbehandeling met conventionele behandeling vergeleken. In een studie van Gold et al. (2005) wordt de behandeling met blauw licht tweemaal per week vergeleken met lokaal clindamycine tweemaal per dag gedurende vier weken, waarna de inflammatoire acne laesies respectievelijk 36% en 14% waren verminderd. In een artikel van Papageorgiou et al. (2000) wordt behandeling met rood-blauw licht vergeleken met behandeling met lokaal benzoylperoxide. Dagelijks behandeling met gemixed rood-blauw licht gedurende twaalf weken geeft significant meer reductie van inflammatoire acne laesies in vergelijking tot dagelijks lokaal benzoylperoxide  (76% versus ongeveer 58%). In geen van de 22 studies worden laserbronnen onderling en laserbronnen met lichtbronnen vergeleken. In de studie van Papageorgiou et al. (2000) wordt dagelijkse behandeling met rood-blauw licht ook vergeleken met blauw licht. Na vier en acht weken follow-up is behandeling met rood-blauw licht significant beter, na twaalf weken is het verschil in verbetering niet meer significant (76% versus ongeveer 63%).

 

In één studie wordt MAL-PDT met ALA-PDT vergeleken (Wiegell et al. 2006). Er wordt een vergelijkbaar resultaat gezien in reductie van inflammatoire laesies (59% versus 57%). Er is geen verschil in pijnbeleving tijdens de behandeling. Beschreven bijwerkingen van behandelingen met laser en licht en fotodynamische therapie kunnen pijn, erytheem, oedeem, crustae, hyperpigmentatie en pustulaire erupties zijn. De bijwerkingen zijn veelal reversibel, en zijn het ergst bij fotodynamische therapie.

 

In de RCT beschreven door Uebelhoer et al. (2007) wordt behandeling van acne vulgaris met diode laser (1450nm)  met hoge fluence vergeleken met lage fluence. De reductie van acne laesies bij beide behandelingen is hoog (57,6% versus 49,8%). De pijnklachten bij low fluence lijken iets lager. Chang et al. (2007) vergelijken (1) Intensed Pulsed Light gecombineerd met dagelijks benzolperoxide met (2) alleen het gebruik van dagelijks benzoylperoxide. De studie bevindt geen significante verschil in reductie van acne laesies.

 

In RCT’s van Akaraphanth et al. (2007) en Haedersdal et al. (20082) wordt de behandeling van acne met fotodynamische therapie met blauw licht en fotodynamische therapie met long-pulsed dye laser (long-PDL) vergeleken met respectievelijk blauw licht en long-PDL. Bij een follow-up van zes weken gaven vier behandelingen met fotodynamische therapie met blauw licht een reductie van acne laesies met  71% ten opzichte van 57% na vier behandelingen  met alleen blauw licht. Een behandeling van fotodynamische therapie in combinatie met long-PDL resulteerde in een significant grotere reductie van acne laesies dan een behandeling met alleen long-PDL, bij een follow-up van twaalf weken  (70% versus 50%). Bij de groep die behandeld werd met fotodynamische therapie werd meer pijn tijdens en meer roodheid en pustels na de behandeling gerapporteerd. De resultaten zijn vergelijkbaar met het review-artikel: behandelingen met laser en lichtbronnen resulteren in een significante vermindering van acne laesies. Fotodynamische therapie geeft een grotere verbetering maar heeft meer bijwerkingen dan alleen het gebruik van een laser- en lichtbron.

 

In 2009 is er een literatuur review gepubliceerd door Taylor et al. waarin specifiek gekeken is naar het effect van verschillende variabelen op de effectiviteit en bijwerkingen van PDT bij de behandeling van acne vulgaris. Op basis van 5 RCTs, 12 controlled trials, 2 case reports en 2 abstracts werden de volgende conclusies getrokken: PDT na een korte incubatietijd van ALA of MAL (90 minuten of minder), gebruikmakend van een  breedspectrum continue golf lichtbron met behandelingsintervallen van 2 tot 4 weken met in totaal 2 tot 4 behandelingen geeft het beste effect ( Taylor et al. 2009). Het effect op papulopustuleuze acne vulgaris is het grootst en bij huidtypes van IV en hoger bestaat er  een verhoogd risico op postinflammatoire hyperpigmentatie. PDT uitgevoerd met lage fluence of lage fluence rate lijkt minder pijnklachten te geven in vergelijking tot hoge fluence-(rate)-PDT (Taylor et al. 2009; Wiegell et al.2009).

 

De optimale MAL of ALA concentratie, de golflengte van het zichtbare licht en andere belichtingsinstellingen behoeven nog meer onderzoek. De effectiviteit en bijwerkingen van behandeling met licht alleen zijn minder, zodoende zullen meerdere behandelingen dan hierbovenbeschreven noodzakelijk zijn om hetzelfde effect te behalen.

Referenties

  1. Purvis D, Robinson E, Watson P. Acne prevalence in secondary school students and their perceived difficulty in accessing acne treatment. New Zealand Medical Journal. 2004;117(1200):U1018
  2. Mallon E, Newton JN, Klassen A, Stewart-Brown SL, Ryan TJ, Finlay AY. The quality of life in acne: a comparison with general medical conditions using generic questionnaires. British Journal of Dermatology. 1999;140(4):672-6.
  3. Ross EV. Optical treatments for acne. Dermatologic Therapy. 2005;18:253-266
  4. Haedersdal M, Togsverd-Bo, Wulf HC. Evidence-based review of lasers, light sources and photodynamic therapy in the treatment of acne vulgaris. Journal of the European Academy of Dermatology. 2008;22:267-278
  5. Uebelhoer NS, Bogle MA, Dover JS, Arndt KA, Rohrer TE. Comparison of stacked pulses versus double-pass treatments of facial acne with a 1,450-nm laser. Dermatologic Surgery. 2007;33:552-559
  6. Chang SE, Ahn SJ, Rhee DY, Choi JH, Moon KC, Suh HS, Soyun-Cho.Treatment of facial acnepapules and pustules in Korean patiënts using an intense pulsed light device equipped with a 530- to 750-nm filter. Dermatologic Surgery. 2007; 33(6):676-679
  7. Akaraphanth R, Kanjanawanitchkul W, Gritiyarangsan P. Efficacy of aminoaevulinic acid photodynamic therapy versus blue light in the treatment of acne. Photodermatology Photoimmunology & Photomedicine. 2007;23:186-190
  8. Haedersdal M, Togsverd-Bo K, Wiegell SR, Wulf HC. Long-pulsed dye laser versus long-pulsed dye laser-assisted photodynamic therapy for acne vulgaris: A randomized controlled trial. Journal of the American Academy of Dermatology. 2008;58:387-394
  9. Clark C, Bryden A, Dawe R, Moseley H, Ferguson J, Ibbotson SH. Topical 5-aminoaevulinic acid photodynamic therapy for cutaneous lesions: outcome and comparison of light sources. Photodermatology Photoimmunology & Photomedicine. 2003;19:134-141
  10. Taylor MN, Gonzalez ML. Practicalities of photodynamic therapy in acne vulgaris. Britisch Journal of Dermatology. 2009;160:1140-1148
  11. Wiegell SR, Skiveren J, Philipsen PA, Wulf HA. Pain during photodynamic therapy is associated with protoporhyrin IX fluorescence and fluence rate. Britisch Journal of Dermatology. 2008;158:727-733.

Evidence tabellen

PDT, licht en lasertherapie

 

Referentie

 

Mate van bewijs

 

 

Studie type/

methoden

 

Patiënten

Inclusie criteria

Interventie

Uitkomstmaten

Resultaten

Overige

opmerkingen

Yeung et al. (2007)

B

Gecombineerde parallelgroep en within-patient trial

Randomisatie?

Enkelzijdig geblindeerd

FU= 12 wkn

30 patiënten

 

Leeftijd gemiddeld 25 jaar

( 18 - 41 jr)

 

 

 

 matig ernstige acne in het gelaat

 

 

4 weken adapalene dagelijks.

 

ILP (4x) en adapalene dagelijks.

 

MAL-IPL (4x) en adapalene dagelijks.

 

Aantal inflammatoïre en non-inflammatoïre acne laesies

 

 

 

Reductie inflammatoïre laesies:

IPL-adapalene: 23%

MAL-IPL-Adapalene: 65%

Adapalene: 88%

Reductie non-inflammatoïre laesies

IPL-adapalene: 41%

MAL-IPL-Adapalene: 38%

Adapalene: 15 % reductie

(P=0,36)

Uitval n=7

Uitval (n=4) na behandeling IPL-adapalene na verbranding en erytheem

 

Seaton et al. (2003)

B

-Parallel groep trial

-Gerandomiseerd

-Ongeblindeerd

-FU=12 wkn

41 patiënten

 

Leeftijd van 18 tot 45 jaar

 

Milde tot matig ernstige acne in het gelaat

PDL( 1x), 585nm

 

Geen behandeling

Aantal inflammatoïre en non-inflammatoïre laesies

Reductie inflammatoïre laesies

PDL: 49%

Geen behandeling: 10%

(P=0,024)

Reductie non inflammatoïre laesies

PDL: 40%

Geen behandeling:13%

(P=0,14)

Uitval n=5

Orringer et al. (2004)

B

Within patient trial

Gerandomiseerd

Enkelzijdig geblindeerd

FU= 12 wkn

 

40 patiënten

 

Leeftijd gemiddeld: 20,7 jaar (13-31jr)

 

Matig ernstige tot ernstige acne in het gelaat

 

 

PDL (1x/2x), 585 nm

 

Geen behandeling

 

Aantal pustels, papels en comedonen

Reductie papels

PDL:38% versus onbehandeld: 25%

(P=0,08)

Reductie pustels

PDL: 0% versus onbehandeld:34%

(P=0,12)

Reductie comedonen

PDL: -9% versus onbehandeld: -6%

(P=0,63)

Uitval n=14

 

Baugh et al. (2005)

B

Within patient trial

Gerandomiseerd

Ongeblindeerd

FU: 4 wkn

26 patiënten

 

Leeftijd gemiddeld 27,8 jaar

( 19-41 jr)

Milde acne in het gelaat

 

 

KTP (4x) helft van het gelaat (532nm)

 

 Geen behandeling andere helft

Aantal acne laesies

Reductie acne laesies

KTP: 35% en 21%

Onbehandeld: -16% en -25%

(p<0,01, P=0,09)

 

Uitval n=5

Orringer et al. (2007)

B

Within patiënt trial

Gerandomiseerd

Enkelzijdige geblindeerd

FU: 8 wkn

46 patiënten

 

Leeftijd gemiddeld 23,9 jaar

Milde acne in het gelaat

Nd: YAG laser (1320 nm)

 

 

Geen behandeling

Aantal acne laesies

Reductie open comedonen

Nd:YAG laser:27%

Onbehandeld: 12 % na 1 week

(P=0,09)

Reductie overige acne laesies en sebumproduktie:

Geen significante verschillen

Uitval n=16

Jih et al. (2006)

B

Within patiënt trial

Randomisatie?

Blindering?

FU:12 wkn

20 patiënten

 

Leeftijd: 23 jaar (18-39 jr)

Minimaal 20 inflammatoïre laesies in het gelaat

Diode laser, 1450 nm (3x)

 

Diode laser, 1450 nm, lagere fluence (3x)

Aantal inflammatoïre acne laesies

 

Sebumproductie

 

VAS-pijnscore

Reductie inflammatoïre laesies:

Diode laser: 70,5%

Lagere fluence diode laser: 76,1%

 

Sebumproduktie

Geen significante verschillen

 

 

VAS score tijdens 1ste ronde

Diodelaser:5,5

Lagere fluence: 4,8

(P=0,03)

Geen significante verschillen na 2de en 3de behandeling

Wang et al. (2006)

B

Within patiënt trial

Randomisatie?

Geblindeerd

FU: 12 wkn

20 patiënten

 

Leeftijd gemiddeld 34,3 jaar

( 19-59 jr)

Inflammatoïre acne in het gelaat

 

 

Diode laser, 1450 nm (4x) 

 

Microdermabrasie en diodelaser, 1450 nm (4x)

 

Aantal inflammatoïre laesies

 

Sebumproductie

 

 

VAS-pijnscore

Reductie inflammatoïre laesies

Diode laser: 61,1 % microdermabrasie + diodelaser: 54,4%

 

Reductie sebumproductie: geen in beide groepen

VAS score:

Geen significant verschil (respectievelijk 5,3 en 5,2)

 

Uitval n=1

Paithankar et al. (2002)

B

Split back trial

Randomisatie?

Geblindeerd

FU:6 mnd

27 patiënten

 Leeftijd gemiddeld: 23 jaar

(18-39 jr)

Minimaal 20 inflammatoïre laesies op bovenrug

Diode laser (1450nm + cryogen)

 

Cryogen (4x)

Aantal inflammatoïre laesies

Reductie aantal laesies

Diode laser:98%)

 Cryogen :6%

(P<0,001)

 

Bijwerkingen bij diodelaser: erytheem, oedeem en hyperpigmentatie

Uitval n=12

Gold et al. (2005)

B

Parallel groep trial

Randomisatie?

Geblindeerd

FU 4 wkn

34 patiënten

Leeftijd gemiddeld 31 jaar

(13-55 jr)

Milde tot matig ernstige acne vulgaris in het gelaat

Blauw licht (2 x/wk, 4wkn)

Clindamycine (2x/dg, 4wkn)

 Aantal inflammatoïre acne laesies

Reductie Inflammatoïre acne laesies

Blauw licht: 36%

Clindamycine: 14%

Uitval n=9

Tzung et al. (2004)

B

Split face trial

Randomisatie?

Geblindeerd

FU 4 wkn

31 patiënten

Leeftijd gemiddeld

20,8 jaar

(15-32 jr)

Milde tot matig ernstige inflammatoïre acne in het gelaat

 

Blauw licht (2 x/ k , 4 wkn)

 

Geen behandeling

Aantal acne laesies

 

 

 

Reductie acne laesies

Blauw licht: 50% onbehandeld 12%

(p<0,05)

Uitval n=3

 

Papageorgiou et al. (2000)

B

Parallel groep trial

Gerandomiseerd

Geblindeerd

FU:4 wkn

107 patiënten

Leeftijd 14-50 jaar

Milde tot matig ernstige acne vulgaris in het gelaat

Blauw licht

Mix blauw en rood licht

Wit licht

Benzoylperoxide

 Aantal inflammatoïre acne laesies

Reductie inflammatoïre laesies Blauw licht≈ 63 %

Blauw-rood licht: 76%

Wit licht: ≈25% Benzoylperoxide :≈58%

 

Uitval n=25

Hörfelt et al. (2006)

B

Split face trial

Randomisatie?

Geblindeerd

FU 12 wkn

30 patiënten

Gem. leeftijd 18 jaar

( 15-28 jr)

Matig ernstige tot ernstige acne in het gelaat

MAL- PDT,

rood licht ( 2x)

 

Placebo crème –roodlicht (2x)

 

Aantal inflammatoïre acne

Reductie van inflammatoïre laesies

 MAL-PDT: 54%

 Placebo-roodlicht : 20%

(P=0,0006)

Uitvallers N=3

Significant meer pijn bij MAL-PDT

Wiegell et al. (2006)

B

Parallel groep trial

Randomisatie?

Geblindeerd

FU: 12 wkn

36 patiënten

 

Gem leeftijd PDT:23 jr controle:24 jr

Matig ernstige tot ernstige acne vulgaris in het gelaat

MAL-PDT, rood licht (2x)

 

Geen behandeling

 

 

 Aantal inflammatoïre laesies

Reductie inflammatoïre laesies met

MAL-PDT :68%

Onbehandeld:0%

(P=0,002)

Non-inflammatoïre laesies:

MAL-PDT: pustulaire eruptie op dag 2 of 3 na behandeling

 

Uitval n=13

Wiegell et al. (2006)

B

Split face trial

Gerandomiseerd

Geblindeerd

FU: 12 wkn

15 patiënten

 

 

Lichte tot ernstige inflammatoïre acne in het gelaat

MAL-PDT , rood licht (1x)

 

ALA-PDT rood licht (1x)

Aantal inflammatoïre laesies

 

Pijn tijdens PDT

Reductie inflammatoïre laesies met

MAL-PDT:59%

ALA-PDT: 57%

Pijn: MAL en ALA-PDT:  ++

Erytheem, pustels vervelling na MAL-PDT <  ALA-PDT

 

Uitval n=2

Pollock et al. (2004)

B

Split face trial

Randomisatie?

Ongeblindeerd

FU: 3 weken

10 patiënten

Leeftijd 16-40 jaar

Huidtype I-V

Milde tot matig ernstige acne op rug

 

 

ALA-PDT met rood licht (3x)

ALA (3x)

Rood licht

Geen behandeling

Aantal inflammatoïre laesies

 

 

Reductie inflammatoïre laesies met ALA-PDT

Geen significante vermindering met rood licht, ALA of placebo

 

Hongcharu et al. (2000)

B

Split face trial

Randomisatie

onduidelijk

Ongeblindeerd

FU 20 weken

23 patiënten

 

Leeftijd 18-44 jaar

 

Huidtype I-IV

Milde tot matig ernstige acne op rug

 

 

ALA –PDT (1x of 4x)

 

ALA  (1x of 4x)

 

Rood licht (1x of 4x)

 

Geen behandeling

 

Aantal inflammatoïre laesies

 

Bijwerkingen

Reductie  acne laesies:

 ALA-PDT (4x): significant 

 Rood licht, ALA of placebo ( 1x en 4x): niet significant

Bijwerkingen ALA-PDT:

Erytheem (82%)en hyperpigmentatie (91%),

(bij 55% langdurige (>20 weken) hyperpigmentatie na 4x ALA-PDT)

Uitval=1

 

Rojanamatin et al.

(2006)

B

Split-face trial

Geblindeerd

FU 12 weken

14 patiënten

Leeftijd 16-27 jaar

Huidtype III-IV

Patiënten met > 10 inflammatoïre acne laesies in het gelaat

ALA-IPL ( 3x)

 

Placebo crème-IPL (3x)

 

 

Aantal acne laesies

Reductie acne laesies:

ALA-IPL:87,7%

 Placebo-IPL: 66,8%

(P<0,05)

Uitval=1

Santos et al. (2005)

B

Split face trial

Blindering: onduidelijk

FU 6 weken

15 patiënten,

 

Leeftijd 20-50 jaar

Patiënten met milde tot ernstige acne in het gelaat

IPL (2x)

 

ALA-IPL (2x)

Aantal inflammatoïre acne laesies

Reductie inflammatoïre laesies

ALA-IPL: 10/13

 IPL:3/13

 Uitval =1

Goldman et al.

(2003)

B

Parallel Group trial

Ongeblindeerd

FU 2 weken

22 patiënten

 

 

 

Patiënten met milde tot ernstige acne in het gelaat

Blauw licht (2x)

 

ALA-PDT met blauw licht (2x)

 

 

 Aantal inflammatoïre en non-inflammatoïre laesies

R reductie ernst acne

Blauw licht :25%

 ALA-PDT: 32%

Reductie papels/pustels/comedonen: blauw licht:40%/65%/62%

ALA-PDT: 68%/61%/62%

 

Haedersdal et al. (2008)

B

Split face trial

Geblindeerd voor beoordelaars

Links Rechts gerandomiseerd

FU 12 weken

15 patiënten

Leeftijd 18- 31 jaar

Huidtype I-III

 

Patiënten met inflammatoïre acne in het gelaat

Long Pulsed dye laser

(LPDL)(3x)

 

MAL- PDT met LPDL (3x)

Aantal inflammatoïre laesies

Reductie inflammatoïre laesies MAL-LPDL: 70%

 LPDL :50%

 

Meer roodheid, oedeem en pustels bij MAL-PDT dan bij LPDL.

Geen pigmentverandering

Patiënttevredenheid hoger met MAL-PDT dan met LPDL

 Uitval=3

Akaraphanth et al. (2007)

B

Split face trial

Blindering onduidelijk

Geen randomisatie

FU 16 weken

28 patiënten

 

Leeftijd 18-35 jaar

 

 

Patiënten met matig tot ernstige acne vulgaris in het gelaat

Blauw licht (4x)

 

ALA-PDT met blauw licht

 Aantal inflammatoïre en non-inflammatoïre laesies

Meer vermindering van acne laesies ALA-PDT (71%) versus blauwlicht (57%)

 

Meer pijn, roodheid, jeuk, pustels na ALA-PDT

Uitval:8

Uebelboer et al. (2007)

B

Split face Trial

Niet geblindeerd

Niet gerandomiseerd

FU: 3 mnd

11 patiënten

 

Leeftijd gemiddeld 26 jaar

(19-39 jr)

Patiënten met > 10 inflammatoïre acne laesies in het gelaat

 

 

 

1450 nm diode

Hoge fluence

 

 1450 diode laser, lage fluence

Aantal acne laesies

Reductie inflammatoïre laesies

Diode laser single pass:57,6% e

Diode laser double pass 49,8%)

(p: ns)

 

 

Uitvallers N=2.

 

Pijn

Hoge fluence > lage fluence

Chang et al (2007)

B

Split face trial

Niet geblindeerd

Niet gerandomiseerd

FU: 3 wkn

30 patiënten

 

Leeftijd gemiddeld 25,7 jaar

(23-32 jr)

Acne patiënten met graad 2, 3 en 4 volgens Koreaans acnegraderingssysteem in het gelaat

 

Dagelijks benzoylperoxide

 

IPL en benzoylperoxide

 

 

Aantal acne laesies

 

 Geen verschil in reductie acne laesies

 

 

Uitvallers

Niet vermeld

 

LDPL = long pulsed dye laser, PDL = pulsed dye laser, IPL = intense pulsed light, ALA = amino levulenic acid, MAL = methyl aminolevulinate, PDT = photodynamic therapy

 

Overwegingen

  • Retrospectieve vergelijkende studies waarin het gebruik van laser en breedband lichtbronnen worden vergeleken laten gelijke effectiviteit zien (Clark, 2003).
  • Breedspectrum continue golf zichtbare lichtbronnen hebben als voordeel dat ze goedkoper en gemakkelijker in gebruik zijn, weinig onderhoud behoeven en een groot veld kunnen belichten in vergelijking tot laserlichtbronnen.
  • Zowel MAL als ALA zijn niet geregistreerd voor de behandeling van acne vulgaris.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 21-05-2014

Laatst geautoriseerd : 21-05-2014

Een richtlijn heeft alleen zeggingskracht als op continue basis onderhoud plaatsvindt, op grond van systematische monitoring van zowel de medisch wetenschappelijke literatuur als praktijkgegevens en door gebruikers van de richtlijn aangeleverde commentaren. Voor deze richtlijn is afgesproken één keer per jaar de searches te ‘updaten’ om nieuwe ontwikkelingen te volgen. Bij essentiële ontwikkelingen kan besloten worden om de gehele richtlijnwerkgroep bij elkaar te roepen en tussentijds elektronische amendementen te maken en deze onder de verschillende beroepsgroepen te verspreiden.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie

Algemene gegevens

Autorisatie

De richtlijn is geautoriseerd door:

-   Nederlandse Vereniging voor Dermatologie (NVDV)

-   Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten (NVH).

 

Inleiding

Acne is bij alle rassen een zeer veelvoorkomende huidaandoening bij adolescenten en wordt ook nog vaak gezien bij volwassenen. Het is een aandoening met een relatief grote invloed op de kwaliteit van het leven van de (veelal) jonge patiënten. Een scala aan behandelingen is beschikbaar voor patiënten met acne. Dat heeft niet alleen te maken met de multifactoriële pathogenese, waarop de verschillende middelen aangrijpen, maar ook met de uiteenlopende vormen en met de ernst van de acne.

 

Acne kan een groot probleem zijn, vooral vanwege de ingrijpende psychosociale gevolgen. Dat heeft ook te maken met de lokalisatie in het gelaat en de leeftijdsperiode waarin het voorkomt. Onder 9570 adolescenten bleek 14,1% problematische acne te hebben (Purvis et al. 2004). Tevens is aangetoond dat de emotionele en sociale implicaties van acne vergelijkbaar zijn met die van andere chronische aandoeningen als astma en epilepsie (Mallon et al. 1999). Acne is dus een aandoening die niet onderschat mag worden.

 

Afbakening onderwerp (definitie)

Wanneer in deze richtlijn gesproken wordt over acne, wordt daarmee over het algemeen de meeste voorkomende vorm, te weten acne vulgaris, bedoeld. Andere vormen van acne (acne conglobata, acne neonatorum en acne cosmetica) zijn  buiten beschouwing gelaten. Acne ectopica ofwel acne inversa wordt onder de term hidradenitis suppurativa besproken  in het betreffende richtlijndeel.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. Richtlijnen zijn vooral van belang bij zaken waar veel verwarring of onenigheid over bestaat en waar consensus kan bijdragen aan duidelijkheid. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn en de daarvan afgeleide documenten geven aanbevelingen over begeleiding en behandeling van patiënten met acneïforme dermatosen en schenken aandacht aan de psychosociale zorg en patiëntenvoorlichting.

 

Doelgroep

De richtlijn is bestemd voor leden van de medische en paramedische beroepsgroep, waartoe behoren: dermatologen, huisartsen, huidtherapeuten en huidverpleegkundigen. Voor patiënten is een afgeleide tekst van de richtlijn beschikbaar.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordiging van dermatologen, huisartsen, huidtherapeuten, huidverpleegkundigen en patiënten. Bij het samenstellen van de werkgroep werd rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en met een evenredige vertegenwoordiging van academische en

niet-academische achtergrond van de werkgroepleden. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en geen enkel werkgroeplid ontving gunsten met het doel de richtlijnen te beïnvloeden.

 

Prof. dr. P.C.M. van de Kerkhof

dermatoloog, voorzitter werkgroep

Mw. J.A. Boer

huidtherapeut

Drs. R.J. Borgonjen

ondersteuner werkgroep

Dr .J.J.E. van Everdingen

dermatoloog

Mw. M.E.M. Janssen

huidtherapeut

Drs. M. Kerzman

NHG / huisarts

Dr. J. de Korte

dermatopsycholoog

Drs. M.F.E. Leenarts

dermatoloog i.o.

Drs. M.M.D. van der Linden

dermatoloog

Dr. J.R. Mekkes

dermatoloog

Drs. J.E. Mooij

promovendus dermatologie

Drs. L. van ’t Oost

dermatoloog i.o.

Dr. V. Sigurdsson

dermatoloog

Mw. C. Swinkels

Hidradenitis Patiënten Vereniging / patiëntvertegenwoordiger

Drs. H.C. de Vijlder

dermatoloog i.o.

Drs. H. van der Zee

dermatoloog i.o.

Drs. E.J. van Zuuren

dermatoloog

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd gestart met een algemene discussie over waaraan een goede richtlijn dient te voldoen en welke functie deze in de dermatologische praktijk moet vervullen. Alle deelnemers onderschrijven het belang van een richtlijn voor de behandeling van acne, rosacea en hidradenitis suppurativa. In de NHG (Nederlands Huisartsen Genootschap)-standaard wordt voor de behandeling van acne een stappenplan gehanteerd. Dermatologen hebben meer behoefte aan een behandelalgoritme, waarin tot een bepaalde behandeling besloten kan worden afhankelijk van de ernst van de aandoening, in relatie tot leeftijd, geslacht, uitwendige factoren en primaire efflorescenties.

Dat leidt tot een veel grotere individualisering. Patiënten ervaren dat behandeling volgens een richtlijn duidt op een consensus tussen verschillende dermatologen. Dit geeft de patiënt meer vertrouwen in het krijgen van een adequate behandeling.

Nadat deze punten waren bediscussieerd, werden verschillende aspecten van bovengenoemde ziektebeelden besproken. De hoofdpunten die naar voren kwamen waren:

  1. de diagnosestelling en behandeling van acne en rosacea wordt veelal in de huisartspraktijk gedaan. Hidradenitis suppurativa wordt moeilijker herkend en er zijn weinig succesvolle therapeutische opties bekend. Het tijdstip van doorverwijzing door de huisarts verschilt onderling
  2. adequate behandeling is vooral voor acne en hidradenitis suppurativa belangrijk om blijvende littekenvorming te voorkomen
  3. huisartsen zijn terughoudender met voorschrijven van systemische toegediend isotretinoïne. Dit komt vaak vanwege de beperkte ervaring met dit geneesmiddel en de angst voor irreversibele bijwerkingen. Dermatologen neigen naar vroegtijdige behandeling met systemisch toegediend isotretinoïne bij beginnende littekenvorming door acne
  4. de behandeling van hidradenitis suppurativa is ook voor dermatologen moeilijk, aangezien het tot weinig bevredigende resultaten leidt. Behandeling met ‘biologics’ is een nieuwere therapeutische optie. Over deze behandeling bestaat echter nog weinig wetenschappelijk bewijs. Ook is onduidelijk wanneer de overstap naar ‘biologics’ gemaakt zou moeten worden
  5. huidtherapeuten worden afhankelijk van de bekendheid wel of niet ingezet door huisarts en dermatoloog. Zij zouden een aanvullende rol kunnen spelen in verschillende stadia van de genoemde aandoeningen
  6. de kwaliteit van leven wordt bij alle acneïforme dermatosen beïnvloed, het meeste bij hidradenitis suppurativa. Men is van mening dat de kwaliteit van leven meer aandacht verdient en expliciet meegenomen zou kunnen worden in de therapeutische beslissing.

 

De rapportage van de bijeenkomst werd besproken in de eerstvolgende vergadering van de werkgroep acneïforme dermatosen. De hoofdpunten, die uit de focusgroep discussie naar voren zijn gekomen, hebben bij de werkgroepleden tot weinig nieuwe inzichten geleid, maar hebben wel de reeds bestaande ideeën over de formulering van uitgangsvragen bevestigd.

 

De heterogeniteit van de groep kan als een factor voor de lage opbrengst van nieuwe inzichten aangewezen worden. In een heterogene groep is er minder ruimte om dieper in te gaan op specialistische (dermatologische) problemen, waar men in de praktijk tegenaan loopt. Aan de andere kant is het voordeel van een heterogene groep dat vanuit elke invalshoek het ziektebeeld belicht wordt. Een goede samenwerking tussen patiënt, huisarts, huidtherapeut en dermatoloog legt de basis voor een optimaal behandelingsresultaat en tevredenheid bij alle partijen.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt via het web verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn.

 

Werkwijze

De werkgroep werkte gedurende 1,5 jaar (6 vergaderingen) aan een conceptrichtlijntekst. In de voorbereidingsfase werd een knelpuntanalyse uitgevoerd. Aan dermatologen werd een enquête voorgelegd, waarbij respondenten uitgebreid in de gelegenheid werden gesteld zelf onderwerpen aan te dragen. Tevens werd een focusgroep bijeenkomst georganiseerd. Hieraan namen deel: een huisarts, twee patiënten (een patiënt met acne en een patiënt met hidradenitis suppurativa), van wie één namens de hidradenitis-suppurativa patiëntenvereniging, een huidtherapeute en twee dermatologen. De discussie werd geleid door een professionele discussiegroep leider. Daarbij werden patiëntvertegenwoordigers betrokken om vanuit het patiëntenperspectief ook de ervaren problematiek mee te nemen in de afbakening van de richtlijn (zie resultaten focusgroep discussie).

De werkgroep destilleerde uit de resultaten van de enquête de in de uitgangsvragen zoals in deze richtlijn vermeld. Deze werden onder de werkgroep leden verdeeld. Via systematische zoekopdrachten en reference checking is bruikbare literatuur verzameld. De werkgroep leden hebben de literatuur beoordeeld op inhoud en kwaliteit. Vervolgens schreven de werkgroep leden teksten waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Deze werden tijdens vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd. De uiteindelijke teksten vormden samen de conceptrichtlijn die in februari 2010 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen werd aangeboden. Tevens werd men in staat gesteld om via websites van de desbetreffende verenigingen commentaar op de richtlijn te geven. De commentaren zijn in de definitieve versie van de richtlijn verwerkt.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiënten voorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Ook bijwerkingen werden hierin meegenomen, voor zover die niet reeds uit wetenschappelijke literatuur waren gedestilleerd en waarvoor dan wel andere bronnen beschikbaar waren.

 

Deze aspecten worden besproken na de conclusie(s). Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroep vergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.