Uitgangsvraag

Welke plaats hebben lokale retinoïden in de behandeling van acne vulgaris?

Aanbeveling

Lokale retinoïden zijn één van de middelen die als eerste in aanmerking komen bij de behandeling van milde tot matig ernstige acne vulgaris.

 

Lokale retinoïden worden bij voorkeur éénmaal daags ’s avonds opgebracht.

 

Bij het starten van de behandeling met lokale retinoiden kan bij irritatie worden overgegaan op een applicatie om de dag.

 

Lokale retinoïden dienen op het gehele behandelgebied aangebracht te worden.

 

Lokale retinoïden kunnen ingezet worden als onderhoudsbehandeling.

 

Tijdens de zwangerschap dient een behandeling met lokale retinoïden te worden vermeden.

Inleiding

Retinoïden zijn derivaten van vitamine A. In Nederland zijn twee lokale retinoïden beschikbaar, adapaleen en tretinoïne. Retinoïden zijn comedolytisch, normaliseren het keratinisatieproces en hebben anti-inflammatoire eigenschappen. Bij de behandeling met lokale retinoïden is het gangbaar dat de retinoïden op het hele behandelgebied worden opgebracht en niet alleen op de laesies.

 

In de literatuurdatabases is gezocht naar evidence door gebruik te maken van de volgende zoektermen; acne vulgaris, topical retinoids, tretinoin, adapalene. Bij de beantwoording van de uitgangsvraag is gebruik gemaakt van de richtlijn ‘Care for acne vulgaris management’ van de American Academy of Dermatology. Hiervoor is de literatuur tot en met 2006 bestudeerd. De richtlijn is beoordeeld met het AGREE-instrument en de werkgroep is tot de conclusie gekomen dat de richtlijn van voldoende kwaliteit is om als uitgangspunt te nemen. Daarnaast is relevant onderzoek meegenomen dat gepubliceerd is na 2006 en zijn alleen onderzoeken geïncludeerd die middelen hebben onderzocht die in Nederland verkrijgbaar zijn. In totaal zijn zeven bronnen geïncludeerd die van voldoende methodologische kwaliteit waren en betrekking hadden op de uitgangsvraag.

 

Conclusies

 

 

Niveau 1

Lokale retinoïden zijn effectief in de behandeling van acne vulgaris.

 

A2        Thiboutor et al. 2000;  Pariser et al. 2008

D          Strauss et al. 2007; Naito et al. 2008; Thiboutot et al. 2009

 

Niveau 1 

Alle lokale retinoïden zijn effectief bij de behandeling van milde tot matig-ernstige acne. Mogelijk heeft adapalene minder bijwerkingen.

 

A2        Thiboutor et al.2008;  Pariser et al. 2008

D          Thielitz et al. 2008

 

Niveau 1 

De bijwerkingen van lokale retinoïden zijn lokaal en zijn afhankelijk van de concentratie en toedieningwijze/draagmiddel van het product.

 

A2        Thiboutor et al. 2008; Pariser et al. 2008

D          Strauss et al. 2007; Thielitz et al. 20; Naito et al. 2008; Thiboutot et al. 2009.

 

Niveau 3

Lokale retinoïden zijn waarschijnlijk ook effectief bij de onderhoudsbehandeling van acne vulgaris. 

 

B          Thielitz et al. 2007

D          Naito et al. 2008; Thiboutot et al. 2009; Mening van de werkgroep

Samenvatting literatuur

In de richtlijn ‘Care for acne vulgaris management’ van de American Academy of Dermatology (Strauss et al. 2007) is de literatuur samengevat van 1970 tot en met 2006 en op basis daarvan heeft een expertgroep aanbevelingen geformuleerd over de lokale behandeling met retinoïden. Men geeft aan dat topicale retinoïden belangrijk zijn bij de behandeling van acne. De effectiviteit en tolerantie van lokale retinoïden is onderzocht in 15 studies[1]. Tussen de beschikbare lokale retinoïden (tretinoin, adapalene, tazarotene en isotretinoin) zijn geen duidelijke verschillen aangetoond qua effectiviteit. De concentratie, de toedieningwijze en draagmiddel van de retinoïden kunnen van invloed zijn op de tolerantie.

 

Thielitz et al. (2007) onderzochten in een RCT welke rol adapalene gel 0,1% als onderhoudsbehandeling kan spelen bij het onder controle houden van het aantal microcomedonen na een combinatiebehandeling bestaande uit benzoylperoxide 2,5% gel en adapalene 0,1% gel. In het onderzoek hebben 49 patiënten deelgenomen aan de onderhoudsfase. De uitkomst is dat het aanbrengen van adapalene 0,1% gel éénmaal daags óf om de dag helpt bij het onder controle houden van het aantal microcomedonen gedurende een onderhoudsbehandeling van twaalf weken. De patiënten hebben in die periode geen bijwerkingen ervaren.

 

Thielitz et al. (2008) publiceerden een evidence based review over het gebruik van topicale retinoiden bij de behandeling van acne. Zij concludeerden dat alle topicale retinoiden effectief zijn bij de behandeling van matig ernstige acne maar dat zij onderling wel verschillen in effectiviteit en tolerantie. Tazarotene 0,1% is effectiever dan tretinoine 0,025% gel / 0,1% microsphere gel of adapalene 0,1% gel / crème. Adapalene 0,1% is even effectief als tretinoine 0,025% of tretinoine microsphere 0,1% gel, tretinoin 0,05% crème en isotretinoin 0,05% gel. Maar Adapalene 0,1% wordt significant beter getolereerd dan tazarotene 0,1% gel, tretinoine 0,025% en tretinoine 0,05% gel, tretinoine 0,05% crème, tretinoine microsphere 0,1% gel en isotretinoine 0,05% gel. De bijwerkingen zijn grotendeels lokaal en betreffen roodheid, droogheid, jeuk en stekend gevoel. De mate waarin de bijwerkingen voorkomen zijn afhankelijk van de concentratie en samenstelling van het product.

 

The Cochrane collaboration bereidt een review voor over de effectiviteit van de behandeling met lokale retinoiden bij acne (Naito et al. 2008). Zij geven aan dat lokale retinoiden effectief zijn bij de behandeling van acne. De lokale retinoiden zijn eveneens effectief als onderhoudsbehandeling. Daarnaast kan de behandeling met lokale retinoiden het gebruik van antibiotica minimaliseren. ‘The Global Alliance to Improve Outcomes in Acne Group’ is deze mening ook toegedaan (Thiboutot et al. 2009).

 

Pariser et al. (2008) verrichtten bij 202 patiënten een RCT om de effectiviteit en tolerantie tussen het dagelijks gebruik van adapalene 0,1% gel en tazarotene 0,1% crème gedurende 12 weken te vergelijken. De resultaten tonen aan dat beide middelen even effectief zijn in het reduceren van het totale aantal laesies. Adapalene 0,1% gel heeft iets minder bijwerkingen.

 

Thiboutor et al. (2008) hebben in een RCT de effectiviteit en tolerantie van een nieuwe, hogere concentratie van adapalene bij de behandeling van acne vulgaris onderzocht. Zij vergeleken adapalene 0,3% gel met tazarotene 0,1% gel. Aan het onderzoek hebben 172 patiënten deelgenomen. Uitkomst was dat adapalene 0,3% gel even effectief is als tazarotene 0,1% gel maar beter wordt getolereerd dan tazarotene 0,1% gel. In het onderzoek wordt daarom aangegeven dat adapalene 0,3% gel een goed alternatief voor tazarotene 0,1% gel is. De beschikbaarheid van twee concentraties van adapalene gel geeft artsen meer mogelijkheden bij het doseren.

 

[1] (Christiansen et al. 1974; Krishnan 1976; Chalker et al. 1987; Shalita et al. 1996; Clucas et al. 1997; Cunliffe et al. 1997; Dunlap et al.1998; Galvin et al. 1998; Grosshans et al. 1998; Ionnides et al. 2002; Katika 2000; Shalita et al. 1999; Ellis et al. 1998; Webster et al. 2001; Lucky et al. 1998)

Referenties

  1. Naito A, Ovaisi A, Ovaisi S, Roberts IG. Topical retinoids for acne vulgaris (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews. 2008;3. . Art. No.: CD007299
  2. Thielitz A, Naser MB, Fluhr JW, Zouboulis CC, Gollnick H. Topical retinoids in acne - an evidence-based overview. Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft. 2008;6:1023-103
  3. Strauss JS, Krowchuk DP, Leyden JJ, Lucky AW, Shalita AR, Siegfried EC, Thiboutot DM, van Voorhees AS, Beutner KA, Sieck CK, Bhushan R. Guidelines of care for acne vulgaris management. Journal of the American Academy of Dermatology. 2007;56:651-663
  4. Thielitz A, Sidou F, Gollnick H. Control of microcomedone formation throughout a maintenance treatment with adapalene gel, 0,1%. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. 2007;21(6):747-753
  5. Thiboutot D, Arsonnaud S, Soto P Efficacy and tolerability of adapalene 0,3% gel compared to tazarotene 0,1% gel in the treatment of acne vulgaris. Journal of Drugs in Dermatology. 2008;7(6 Suppl):S3-10
  6. Thiboutot D. New insights into the management of acne: An update form the Global Alliance to Improve Outcomes in Acne Group. Journal of the American Academy of Dermatology. 2009;60:S1-50
  7. Pariser D, Colón LE, Johnson LA, Gottschalk RW. Adapalene 0,1% gel compared to tazarotene 0,1% cream in the treatment of acne vulgaris. Journal of Drugs in Dermatology. 2008;7(6 Suppl):S18-23.
  8. Purvis D, Robinson E, Watson P. Acne prevalence in secondary school students and their perceived difficulty in accessing acne treatment. New Zealand Medical Journal. 2004;117(1200):U1018
  9. Mallon E, Newton JN, Klassen A, Stewart-Brown SL, Ryan TJ, Finlay AY. The quality of life in acne: a comparison with general medical conditions using generic questionnaires. British Journal of Dermatology. 1999;140(4):672-6.

Evidence tabellen

Locale retinoïden

 

Referentie

 

Mate van bewijs

 

 

Studie type/

methoden

 

Patiënten

Inclusie criteria

Interventie

Uitkomstmaten

Resultaten

Overige

opmerkingen

Thiboutot et al. (2008)

A2

RCT

172 pat

Groep adapalene gel 0,3%: 86 pat

Groep A: 52 man, 34 vrouw, gem lft 18,1 (SD 5,9),

 ras: 53 blank, 10 zwart, 2 aziaten, 19 hispanisch, 2 anders,

aantal laesies:

mediaan inflammatoïre laesies 28 (20-81),

mediaan non-inflammatoïre laesies 39 (15-106),

mediaan totale laesies 69 (35-140),

ziekte ernst bij aanvang mild 16, matig 62, ernstig 8.

Groep tazarotene gel 0,1%: 86 pat

Groep T: 45 man, 41 vrouw, gem lft 17,8 (SD 4,8),

 ras: 51 blank, 9 zwart, 3 aziaten, 22 hispaniolen, 1 anders,

aantal laesies:

mediaan inflammatoïre laesies 27 (20-50),

mediaan non-inflammatoïre laesies 41 (15-95),

mediaan totaal aantal laesies 71 (35-118),

ziekte ernst bij aanvang mild 16, matig 64, ernstig 6.

Mannen en vrouwen

Tussen de 12 en 35 jaar

15 tot 100 non-inflammatoïre laesies

Minstens 20 inflammatoïre laesies

Niet meer dan 3 noduli in het gezicht

Specifieke wash-out periode is aangehouden:

2 wkn voor topicale acne behandeling

4 wkn voor systemische antibiotica

6 mnd voor systemische acne behandeling (bijv. isotretinoïne)

 

Exclusiecriteria zijn:

-      Ernstige nodulocysteuze acne

-      Zwangere vrouwen, borstvoeding, zwanger willen worden

-      Personen met haar groei in het gezicht die de assessment moeilijk maken

-      Personen met andere dermatologische condities die de behandeling beïnvloeden

 

12 wkn

Groep A: adapalene 0,3% gel dagelijks opbrengen gedurende 12 weken

Groep T: tazarotene gel 0,1% dagelijks opbrengen gedurende 12 weken

 

 

 

 

Verandering in aantal totale laesies (inflammatoïre en non-inflammatoïre) aantal vanaf de start tot week 12 à primaire effectiviteit uitkomst

 

Secondaire uitkomst:

% verandering vanaf de start van de inflammatoïre leasie aantallen bij elk bezoek

% verandering vanaf de start van de non-inflammatoïre laesie aantallen bij elk bezoek

Globale ernst assessment d.m.v. een 5-punt schaal (0 = vrij en 5 = zeer ernstig) bij elk bezoek

Globale ernst assessment (succes) d.m.v. een 2-punt schaal (succes of falen) bij elk bezoek

Globale assessment van verbetering door de onderzoeker (wk 12 t.o.v. de start) d.m.v. schaal 0 (vrij) tot 6 (erger)

Tolerantie; de mate van erytheem, vervelling, droogheid, jeuk/branderigheid; elk bezoek op een schaal 0 (niet) tot 3 (ernstig)

Alle bijwerkingen zijn elk bezoek gevraagd en gerapporteerd (gem score)

Tevredenheid van de patiënt op week 12 (of eerder bij stoppen met de studie)

 

 

Effectiviteit

Adapalene 0,3% gel bleek niet minderwaardig ten opzichte van tazarotene 0,1% gel (totale leasies aantallen: 61% versus 57%; p=,515; 95% BI:5,2-9,6)

Vergelijkbare reductie inflammatoïre laesies bij adapalene en tazarotene (67% versus 59%; p=,066), non-inflammatoïre laesies (555 in elke arm; p=,307).

Globale ernst assessment (succes) bij beide behandelingen vergelijkbaar; A versus T: 24,4% versus 25,6% (p=,790)

Ernst van de acne vanaf de start tot wk 12; A: 81,4% matig tot ernstig naar 17,4% matig

T: 81,4% matig tot ernstig naar 25,6% matig en 1,2% ernstig

De acne verbetering vergelijkbaar in beide groepen; A: 58% van de pat vrij van acne

T: 51% van de pat vrij van acne

Tolerantie:

Huidtolerantie is beter in de A groep dan in de T groep:

Erytheem (0,84 versus 1,15, p=,005)

Droogheid (0,72 versus 1,07, p=<,001)

Vervelling (0,59 versus 1,17, p<,001)

Jeuk/branderigheid (0,75 versus 1,1, p=,001)

Rapporteren van bijwerkingen A versus T: 31% versus 42%.

Ernst van de bijwerkingen A versus T: 1,2% versus 5,8%

Bijwerkingen A groep:

Huidirritatie (2,3%)

Bijwerkingen T groep: huid ongemak (5,8%)

Huid irritatie (3,5%)

Droge huid (3,5%)

Pruritus (2,3%)

Tevredenheid met de behandeling A versus T:

Tevreden: 85,6% versus 69,2%

Ontevreden: 0% versus 12,8%

De tevredenheid met de effectiviteit en het beter voelen is vergelijkbaar in beide groepen.

Wijze van randomisatie wordt beschreven

Hoge uitval:

Groep A: 6 pat (7%);

Reden:

Bijwerkingen; 1

Op verzoek van de pat: 2

Lost to follow up: 3

Groep T: 22 pat (25,6%);

Reden:

Bijwerkingen; 2

Op verzoek van de pat: 12

Lost to follow up: 7

Zwangerschap: 1

Onderzoeker geblindeerd

Multicenter studie (8 centra)

 

Pariser et al. (2008)

A2

RCT

202 pat

Groep 1; Adapalene 0,1% gel 12 wkn: 101 pat

Groep 2:

Tazarotene 0,1 % crème 12 wkn: 101 pat

Groep 1: 18,5 lft, 64 mannen en 37 vrouwen, 65 blank, 16 zwart, 3 aziaat, 6 latino, 2 Hawaiaans, 9 anders.

Fitzpatrick huidtype; I (4), II (23), III (39), IV (16), V (11), VI (8)

Groep 2: 18,5 lft, 65 mannen en 36 vrouwen, 58 blank, 27 zwart, 4 aziaten, 1 amerikaans-indiaans, 6 latino, 0 Hawaiaans, 5 anders.

Fitzpatrick huidtype; I (4), II (20), III (27), IV (19), V (18), VI (13)

 

 

Mannen en vrouwen

 

Tussen de 12 en 35 jaar

 

Tussen de 15 tot 100 non-inflammatoïre laesies

Minstens 20 inflammatoïre laesies

Niet meer dan 3 nodulocysteuze laesies

 

 

Exclusie criteria:

-    Ernstige nodulocysteuze acne

-    Vrouwen die van plan zijn zwanger te worden

-    Pat met beharing op het gezicht die de gegevens verzameling bemoeilijken

-    Pat met een washout periode van minder dan 4 wkn voor topicale acne behandelingen en minder dan 6 mnd voor systemische behandeling

-    Pat met andere dermatologische condities die de behandeling kunnen beïnvloeden

 

 

Groep 1; Adapalene 0,1% gel 12 wkn

Groep 2:

Tazarotene 0,1% crème 12 wkn

 

Verandering in totale laesie (inflammatoïre en non-inflammatoïre) aantal vanaf de start tot week 12 à primaire effectiviteit uitkomst

 

Secondaire uitkomst:

% verandering totale aantal laesies start tot wkn 6

% verandering aantal inflammatoïre laesies wk 6 – 12

% verandering aantal non-inflammatoïre laesies wk 6 – 12

Globale ernst assessment op dichotome schaal (vrij of bijna vrij) op wk 6 – 12

 

 

Globale assessment van verbetering (schaal van 0 (vrij) tot 6 (verergerd) vanaf de start – wk 12

 

Global ernst assessment (schaal van 0 (vrij) tot 5 (erg ernstig) wk 6 – 12

 

 

Tolerantie:

Mate van voorkomen van erytheem, vervelling, droogheid, jeuk/branderigheid op een schaal van ) (geen) tot 3 (ernstig)

 

Veiligheidspopulatie n= 197 (alle pat die minstens 1 dosis hebben genomen van de medicatie)

Per-protocol populatie n= 168 (alle pat die de gehele behandeling hebben afgerond volgens het onderzoeksprotocol)

Adapalene 0,1% gel blijkt niet minderwaardig te zijn t.o.v. Tazarotene 0,1% crème (mediaan verschil 1,18%; LCL 9,26). Resultaten van de ITT populatie zelfde als per-protocol populatie

Verandering totale laesies start tot wkn 6: mediaan verschil: -7,24%; LCL -14,26)

Verandering inflammatoïre laesies wk 6 – med difference: 3,62%; LCL -4,44)

wk 12– med difference: 4,23%; LCL -4,43)

Verandering non-inflammatoïre laesies wk 6 – mediaan verschil: -13,02%; LCL -23,58)

wk 12– mediaan verschil: -6,15; LCL -15,86)

Het blijkt dat Tazarotene niet superieur is boven adapalene

27% van de patiënten in elke onderzoeksarm geven aan dat de behandeling een succes is (vrij of bijna vrij)

Adapalene: 48 pat van de 101gescoord als vrij, bijna vrij of goed verbeterd t.o.v. de start

Tazarotene: 46 van de 101gescoord als vrij, bijna vrij of goed verbeterd t.o.v. de start

Op wk 2 was het erytheem significant hoger bij tazarotene (59%) dan bij adapalene (40%) (p=,001)

Incidentie van vervelling was significant hoger bij tazarotene dan bij adapalene

Wk 2: 47% versus 29% (p=,012)

Wk 8: 32% VS 18% (P=,027)

Op wk 12 waren de ervaren huidirritaties in beide groep hetzelfde

Tazarotene is geassocieerd met meer bijwerkingen (58%) vergeleken met de adapalenegroep (36%)

Bijwerkingen adapalenegroep:

Vervelling (4%)

Droogheid (4%)

Irritatie (6%)

Bijwerkingen tazarotenegroep:

Vervelling (11%)

Droogheid (6%)

Irritatie (9%)

Erytheem (3%)

Wijze van randomisatie d.m.v. computer programma

 

Evaluaties: bij de start, wkn 2, 6, 8 en 12

 

Groep 3:

Adapalene 0,1% gel 6 wkn daarna tazarotene 0,1% crème 6 wkn is niet geanalyseerd in het onderzoeksartikel

 

Niet minderwaardig als de lower confidence limit (LCL) van 95% CI tussen de 0 -15% is en superieur als de LCL van de 95% BI groter dan 0 was.

 

Thielitz et al. (2007)

A2

RCT

54 pt in de combinatie fase en 49 pt in de onderhoudsfase

Groep 1: 16 pt

Groep 2; 16 pat

Groep 3: 17 pat Allemaal van het blanke ras

Groep 1: 3 vrouw, 13 man, gem lft 18,33 (SD 5,0), microcomedonen bij aanvang 333,0 (251-632)

Groep 2: 10 vrouw, 6 man, gem lft 16,47 (SD 2,4) microcomedonen bij aanvang 339,5 (265-435)

Groep 3: 7 vrouw, 10 man, gem lft 19,58 (SD 5,4) microcomedonen bij aanvang 306,0 (258-631)

 

 

Mannen en vrouwen

Tussen de 12 en 30 jaar.

Milde tot matige acne vulgaris à globale ernst graad van 2 tot 7 volgens de Leeds Revised Acne Grading System

Minimaal 250 microcomedonen per cm2 op een cyanoacrylate strip (CyASt) op het voorhoofd bij het screeningsbezoek

 

 

 

 

 

 

 

Combinatiebehandeling met adapalene gel 0,1% (in de ochtend) en benzoylperoxide gel 2,5% (rond bedtijd) van 8 weken. Vervolgens een 12 weken durende onderhoudsbehandeling met:

Groep 1: Adapalene

1x/ dg (QD) rond bedtijd

Of

Groep 2: Adapalene afgewisseld met een gel om de dag (QoD) rond bedtijd

Groep 3: een gel 1x/dg (QD) rond bedtijd

Effectiviteitcriterium:

 

Afname van aantal microdomedonen geteld aan het eind van de onderhoudsfase (20e wk) vanaf de 8e wk geteld volgens de CyASt methode

 

Succes rate: afname van het totale aantal laesies, inflammatoïre laesies, non-inflammatoïre laesies op week 8 en week 20 vanaf het begin

Bijwerkingen werden tijdens elke follow-up bezoek genoteerd

Na 12 wkn onderhoudsbehandeling:

145,5 adapalene QD

177 adapalene QoD

199 Gel QD

significant verschil in week 20 vanaf begin voor adapalene QD (p=0,037) en adapalene QoD (p=0,04) in vergeleken met de gel QD

significant verschil van week 20 vanaf week 8 voor adapalene QoD (p=0,034) en bijna significant voor adapalene QD (p=0,056)

geen significant verschil in succes rate van inflammatoïre, non-inflammatoïre en totale laesies maar wel een trend met hogere succes rates bij adapalene QD en Qod dan de gel QD

In de onderhoudsfase zijn geen therapie gerelateerde bijwerkingen gerapporteerd.

Alle deelnemers maakten gebruik van een standaard wasprocedure en brachten het product gelijk na het wassen aan.

Alle deelnemers ontvingen de instructie om veel blootstelling aan zonlicht te vermijden

Succes rate is gedefinieerd als het % van patiënten die minstens 50% verbetering op de laesies telling hebben gerekend vanaf 8 wk combinatiebehandeling tot 12 wkn onderhoudsbehandeling.

Min punt: In het artikel wordt hier een figuur voor gepresenteerd maar de significante waarde staat niet vermeld

Qod = om de dag, QD = dagelijks, LCL = lower confidence limit

 

Overwegingen

  • Lokale retinoïden worden bij voorkeur éénmaal daags ’s avonds opgebracht in verband met de mogelijke lichtgevoeligheid. Bij het starten van de behandeling met lokale retinoiden kan in het geval van irritatie worden overgegaan op een applicatie om de dag. Later kan de patiënt dan eventueel alsnog overgaan naar eenmaal daags applicatie.
  • Het gebruik van lokale retinoïden wordt afgeraden tijdens de zwangerschap vanwege hun mogelijke teratogene bijwerkingen.
  • De werkgroep is van mening dat bij de behandeling van acne de lokale retinoïden op het gehele behandelgebied aangebracht dienen te worden, niet alleen op de zichtbare laesies. Hierdoor worden naast de zichtbare comedonen en inflammatoire laesies ook de klinisch niet zichtbare microcomedonen mee behandeld. In alle trials waarin lokale retinoïden zijn onderzocht is dat ook de gebruikelijke manier van applicatie geweest.
  • Uit een aantal onderzoeken kan worden geconcludeerd dat adapalene mogelijk beter wordt getolereerd omdat het tot minder bijwerkingen zou leiden. De werkgroep wil hier echter de kanttekening bij plaatsen dat de sponsoring van deze onderzoeken hier mogelijk op van invloed kan zijn geweest en is van mening dat op dit moment nog geen voorkeur voor het soort lokale retinoïd kan worden uitgesproken.
  • Evenals benzoylperoxide kunnen lokale retinoiden gecombineerd worden met zowel lokale als orale antibiotica.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 21-05-2014

Laatst geautoriseerd : 21-05-2014

Een richtlijn heeft alleen zeggingskracht als op continue basis onderhoud plaatsvindt, op grond van systematische monitoring van zowel de medisch wetenschappelijke literatuur als praktijkgegevens en door gebruikers van de richtlijn aangeleverde commentaren. Voor deze richtlijn is afgesproken één keer per jaar de searches te ‘updaten’ om nieuwe ontwikkelingen te volgen. Bij essentiële ontwikkelingen kan besloten worden om de gehele richtlijnwerkgroep bij elkaar te roepen en tussentijds elektronische amendementen te maken en deze onder de verschillende beroepsgroepen te verspreiden.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie

Algemene gegevens

Autorisatie

De richtlijn is geautoriseerd door:

  1. Nederlandse Vereniging voor Dermatologie (NVDV)
  2. Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten (NVH).

 

Inleiding

Acne is bij alle rassen een zeer veelvoorkomende huidaandoening bij adolescenten en wordt ook nog vaak gezien bij volwassenen. Het is een aandoening met een relatief grote invloed op de kwaliteit van het leven van de (veelal) jonge patiënten. Een scala aan behandelingen is beschikbaar voor patiënten met acne. Dat heeft niet alleen te maken met de multifactoriële pathogenese, waarop de verschillende middelen aangrijpen, maar ook met de uiteenlopende vormen en met de ernst van de acne.

 

Acne kan een groot probleem zijn, vooral vanwege de ingrijpende psychosociale gevolgen. Dat heeft ook te maken met de lokalisatie in het gelaat en de leeftijdsperiode waarin het voorkomt. Onder 9570 adolescenten bleek 14,1% problematische acne te hebben (Purvis et al. 2004). Tevens is aangetoond dat de emotionele en sociale implicaties van acne vergelijkbaar zijn met die van andere chronische aandoeningen als astma en epilepsie (Mallon et al. 1999). Acne is dus een aandoening die niet onderschat mag worden.

 

Afbakening onderwerp (definitie)

Wanneer in deze richtlijn gesproken wordt over acne, wordt daarmee over het algemeen de meeste voorkomende vorm, te weten acne vulgaris, bedoeld. Andere vormen van acne (acne conglobata, acne neonatorum en acne cosmetica) zijn  buiten beschouwing gelaten. Acne ectopica ofwel acne inversa wordt onder de term hidradenitis suppurativa besproken  in het betreffende richtlijndeel.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. Richtlijnen zijn vooral van belang bij zaken waar veel verwarring of onenigheid over bestaat en waar consensus kan bijdragen aan duidelijkheid. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn en de daarvan afgeleide documenten geven aanbevelingen over begeleiding en behandeling van patiënten met acneïforme dermatosen en schenken aandacht aan de psychosociale zorg en patiëntenvoorlichting.

 

Doelgroep

De richtlijn is bestemd voor leden van de medische en paramedische beroepsgroep, waartoe behoren: dermatologen, huisartsen, huidtherapeuten en huidverpleegkundigen. Voor patiënten is een afgeleide tekst van de richtlijn beschikbaar.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordiging van dermatologen, huisartsen, huidtherapeuten, huidverpleegkundigen en patiënten. Bij het samenstellen van de werkgroep werd rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en met een evenredige vertegenwoordiging van academische en

niet-academische achtergrond van de werkgroepleden. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en geen enkel werkgroeplid ontving gunsten met het doel de richtlijnen te beïnvloeden.

 

Prof. dr. P.C.M. van de Kerkhof

dermatoloog, voorzitter werkgroep

Mw. J.A. Boer

huidtherapeut

Drs. R.J. Borgonjen

ondersteuner werkgroep

Dr .J.J.E. van Everdingen

dermatoloog

Mw. M.E.M. Janssen

huidtherapeut

Drs. M. Kerzman

NHG / huisarts

Dr. J. de Korte

dermatopsycholoog

Drs. M.F.E. Leenarts

dermatoloog i.o.

Drs. M.M.D. van der Linden

dermatoloog

Dr. J.R. Mekkes

dermatoloog

Drs. J.E. Mooij

promovendus dermatologie

Drs. L. van ’t Oost

dermatoloog i.o.

Dr. V. Sigurdsson

dermatoloog

Mw. C. Swinkels

Hidradenitis Patiënten Vereniging / patiëntvertegenwoordiger

Drs. H.C. de Vijlder

dermatoloog i.o.

Drs. H. van der Zee

dermatoloog i.o.

Drs. E.J. van Zuuren

dermatoloog

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd gestart met een algemene discussie over waaraan een goede richtlijn dient te voldoen en welke functie deze in de dermatologische praktijk moet vervullen. Alle deelnemers onderschrijven het belang van een richtlijn voor de behandeling van acne, rosacea en hidradenitis suppurativa. In de NHG (Nederlands Huisartsen Genootschap)-standaard wordt voor de behandeling van acne een stappenplan gehanteerd. Dermatologen hebben meer behoefte aan een behandelalgoritme, waarin tot een bepaalde behandeling besloten kan worden afhankelijk van de ernst van de aandoening, in relatie tot leeftijd, geslacht, uitwendige factoren en primaire efflorescenties.

Dat leidt tot een veel grotere individualisering. Patiënten ervaren dat behandeling volgens een richtlijn duidt op een consensus tussen verschillende dermatologen. Dit geeft de patiënt meer vertrouwen in het krijgen van een adequate behandeling.

Nadat deze punten waren bediscussieerd, werden verschillende aspecten van bovengenoemde ziektebeelden besproken. De hoofdpunten die naar voren kwamen waren:

  1. de diagnosestelling en behandeling van acne en rosacea wordt veelal in de huisartspraktijk gedaan. Hidradenitis suppurativa wordt moeilijker herkend en er zijn weinig succesvolle therapeutische opties bekend. Het tijdstip van doorverwijzing door de huisarts verschilt onderling
  2. adequate behandeling is vooral voor acne en hidradenitis suppurativa belangrijk om blijvende littekenvorming te voorkomen
  3. huisartsen zijn terughoudender met voorschrijven van systemische toegediend isotretinoïne. Dit komt vaak vanwege de beperkte ervaring met dit geneesmiddel en de angst voor irreversibele bijwerkingen. Dermatologen neigen naar vroegtijdige behandeling met systemisch toegediend isotretinoïne bij beginnende littekenvorming door acne
  4. de behandeling van hidradenitis suppurativa is ook voor dermatologen moeilijk, aangezien het tot weinig bevredigende resultaten leidt. Behandeling met ‘biologics’ is een nieuwere therapeutische optie. Over deze behandeling bestaat echter nog weinig wetenschappelijk bewijs. Ook is onduidelijk wanneer de overstap naar ‘biologics’ gemaakt zou moeten worden
  5. huidtherapeuten worden afhankelijk van de bekendheid wel of niet ingezet door huisarts en dermatoloog. Zij zouden een aanvullende rol kunnen spelen in verschillende stadia van de genoemde aandoeningen
  6. de kwaliteit van leven wordt bij alle acneïforme dermatosen beïnvloed, het meeste bij hidradenitis suppurativa. Men is van mening dat de kwaliteit van leven meer aandacht verdient en expliciet meegenomen zou kunnen worden in de therapeutische beslissing.

 

De rapportage van de bijeenkomst werd besproken in de eerstvolgende vergadering van de werkgroep acneïforme dermatosen. De hoofdpunten, die uit de focusgroep discussie naar voren zijn gekomen, hebben bij de werkgroepleden tot weinig nieuwe inzichten geleid, maar hebben wel de reeds bestaande ideeën over de formulering van uitgangsvragen bevestigd.

 

De heterogeniteit van de groep kan als een factor voor de lage opbrengst van nieuwe inzichten aangewezen worden. In een heterogene groep is er minder ruimte om dieper in te gaan op specialistische (dermatologische) problemen, waar men in de praktijk tegenaan loopt. Aan de andere kant is het voordeel van een heterogene groep dat vanuit elke invalshoek het ziektebeeld belicht wordt. Een goede samenwerking tussen patiënt, huisarts, huidtherapeut en dermatoloog legt de basis voor een optimaal behandelingsresultaat en tevredenheid bij alle partijen.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt via het web verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn.

 

Werkwijze

De werkgroep werkte gedurende 1,5 jaar (6 vergaderingen) aan een conceptrichtlijntekst. In de voorbereidingsfase werd een knelpuntanalyse uitgevoerd. Aan dermatologen werd een enquête voorgelegd, waarbij respondenten uitgebreid in de gelegenheid werden gesteld zelf onderwerpen aan te dragen. Tevens werd een focusgroep bijeenkomst georganiseerd. Hieraan namen deel: een huisarts, twee patiënten (een patiënt met acne en een patiënt met hidradenitis suppurativa), van wie één namens de hidradenitis-suppurativa patiëntenvereniging, een huidtherapeute en twee dermatologen. De discussie werd geleid door een professionele discussiegroep leider. Daarbij werden patiëntvertegenwoordigers betrokken om vanuit het patiëntenperspectief ook de ervaren problematiek mee te nemen in de afbakening van de richtlijn (zie resultaten focusgroep discussie).

De werkgroep destilleerde uit de resultaten van de enquête de in de uitgangsvragen zoals in deze richtlijn vermeld. Deze werden onder de werkgroep leden verdeeld. Via systematische zoekopdrachten en reference checking is bruikbare literatuur verzameld. De werkgroep leden hebben de literatuur beoordeeld op inhoud en kwaliteit. Vervolgens schreven de werkgroep leden teksten waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Deze werden tijdens vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd. De uiteindelijke teksten vormden samen de conceptrichtlijn die in februari 2010 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen werd aangeboden. Tevens werd men in staat gesteld om via websites van de desbetreffende verenigingen commentaar op de richtlijn te geven. De commentaren zijn in de definitieve versie van de richtlijn verwerkt.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiënten voorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Ook bijwerkingen werden hierin meegenomen, voor zover die niet reeds uit wetenschappelijke literatuur waren gedestilleerd en waarvoor dan wel andere bronnen beschikbaar waren.

 

Deze aspecten worden besproken na de conclusie(s). Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroep vergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

 

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.