Diagnostiek
Uitgangsvraag
Wat is de waarde van de Thompson test voor het aantonen/uitsluiten van een achillespeesruptuur?
Aanbeveling
Denk bij acute pijn in de achillespees, het voelen van een knappend gevoel in de achillespees en verlies van functie van de kuitspier aan een achillespeesruptuur.
Gebruik de Thompson test, aangevuld met het palperen van een delle, bij de verdenking op een acute achillespeesruptuur.
Laat aanvullend onderzoek achterwege bij een positieve Thompson test in combinatie met aanwezigheid van een delle bij palpatie.
Overweeg aanvullend onderzoek bij een anamnese die past bij een acute achillespeesruptuur waarbij de Thompson test negatief is en/of er geen delle kan worden gepalpeerd. Echografie is het onderzoek van keuze.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er werd een systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd naar de diagnostische accuratesse van de Thompson test bij patiënten met een klinische verdenking op een achillespeesruptuur. De negatief voorspellende waarde en sensitiviteit van de Thompson test werden gedefinieerd als cruciale uitkomstmaten.
Er werden geen studies gevonden die gebruikt konden worden om de PICO-vraag van deze module te beantwoorden; daarom kon de diagnostische accuratesse van de Thompson test niet worden bepaald op basis van wetenschappelijke literatuur.
Het snel en accuraat diagnosticeren van ziektebeelden, zo ook een achillespeesruptuur, zorgt in de regel voor een beter en sneller behandeltraject met daarmee ook de meest optimale en adequate behandeling.
De typische anamnese die past bij een achillespeesruptuur is een acute pijn en knappend gevoel in de regio van de achillespees. In dat geval wordt de Thompson test, gecombineerd met het palperen van een delle, gebruikt voor het stellen van een klinische diagnose in de eerste lijn of op de SEH.
Volgens de klinische expertise van de werkgroep is middels bovenstaande in de meerderheid van de gevallen zeer eenvoudig en snel een complete ruptuur van de achillespees te diagnosticeren. Daarnaast kan het juist uitvoeren van deze diagnostische tests voorkomen dat er onnodige beeldvorming wordt uitgevoerd. Indien er na anamnese en het lichamelijk onderzoek alsnog twijfel bestaat over de diagnose kan aanvullend een echo worden verricht. Een echo verdient de voorkeur boven MRI, gezien deze sneller inzetbaar is, goedkoper is en vergelijkbare testeigenschappen heeft met betrekking tot het diagnosticeren van een complete ruptuur (Garras 2012).
Er zijn geen adequate studies gevonden die aansluiten op de vraagstelling in deze module. Wel zijn er in de literatuur meerdere studies die verschillende diagnostische testen beschrijven in het kader van een achillespeesruptuur, waaronder de Thompson test en het palperen van een delle (Simmonds, 1957; Thompson, 1962; Thompson Doherty, 1962; Matles, 1975).
In de prospectieve studie van Maffulli (1998) wordt geconcludeerd dat een positieve Thompson test een betrouwbaar onderzoek is om een volledige ruptuur van de achillespees te diagnosticeren, echter ontbreekt bij een deel van de patiënten de statische analyse en is niet bij alle patiënten de diagnose vastgesteld middels een gouden standaard. Daarnaast wordt het palperen van een delle binnen korte tijd (binnen één tot drie dagen) na het trauma als meest accuraat beschreven. Na deze tijd zou het diagnosticeren van een achillespeesruptuur middels het palperen naar een gap minder sensitief worden door invulling van vocht en in een later stadium invulling met bindweefsel.
In het artikel van Garras (2012) leidde de combinatie van drie onderzoeken tot een sensitiviteit van 100%, te weten: het palperen van een delle, een positieve Thompson test en verminderde tonus van de kuitspier vergeleken met de niet aangedane zijde. De gouden standaard was het intra-operatief vaststellen van de achillespeesruptuur. Het palperen van een delle alleen is niet afdoende als diagnosticum. De veelal ingewikkeldere testen, bijvoorbeeld de Matles test, toonden in deze studies geen beter resultaat dan de Thompson test gecombineerd met het palperen naar een delle, derhalve worden deze buiten beschouwing gelaten in deze richtlijn.
In een kadaver studie van Cuttica (2015) is aangetoond dat alleen wanneer de achillespees voor 100% gereseceerd is, de Thompson test positief is. Wanneer in deze studie de overige flexoren gereseceerd zijn en de achillespees onbeschadigd blijft, is de Thompson test negatief. Ook bij een combinatie van volledige resectie van voet/enkel flexoren en een partiële achillespeesresectie, blijft de test negatief.
In de literatuur is er één case report, waarbij een positieve Thompson test (zonder beschreven palpatie naar/van een delle) intra-operatief geen complete achillespeesruptuur vertoont, maar wel een volledige ruptuur van de gastrocnemiusspieren (Douglas 2009).
Het gebruik van de Thompson test en het resultaat hiervan bij verschillende patiëntgroepen wordt in de literatuur niet beschreven.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Het voordeel voor de patiënt voor het uitvoeren van de Thompson test is de snelheid en accuratesse waarmee het diagnosticeren van een volledige ruptuur tot stand kan komen. Een nadeel kan zijn dat ten tijde van het uitvoeren van de test er enig ongemak ervaren kan worden. Hetzelfde geldt voor het palperen van een delle in de achillespees.
Gezien er bij een positieve Thompson test en aanwezigheid van een delle een complete ruptuur van de achillespees gediagnosticeerd kan worden, is het stelselmatig uitvoeren van een echo overbodig. Wanneer de test inconclusief is, welke kan voorkomen door bijvoorbeeld vertraging bij presentatie of reeds uitgebreide hematoomvorming, kan er aanvullend onderzoek verricht worden in de vorm van een echo. Een Thompson test zal daarin geen vertraging veroorzaken, omdat dit onderzoek heel gemakkelijk en snel uit te voeren is door de zorgverlener.
Wanneer er wel stelselmatig aanvullend onderzoek gedaan zou worden, brengt dat kosten met zich mee, alsmede verlenging van het diagnostische traject, wederom ongemak tijdens een onderzoek en vertraging van inzetten van adequaat behandeltraject.
Subgroepen die andere waarden of voorkeuren vertonen, worden niet beschreven in de literatuur. De ervaring van de werkgroep is dat voor topsporters deze waarden anders kunnen zijn dan voor de gemiddelde patiënt met een verdenking op een achillespeesruptuur. In, bijvoorbeeld, de topsportwereld wordt er een bovengemiddelde waarde gehecht aan (snelle) beeldvorming om meer zekerheid te hebben over de diagnose en het behandelplan op deze specifieke populatie af te stemmen.
Kosten (middelenbeslag)
Het uitvoeren van de Thompson test, al dan niet gecombineerd met het palperen naar een delle in de achillespees, is een gemakkelijke, noodzakelijke, snelle en goedkope manier om een achillespeesruptuur aan te tonen. Eén studie heeft gekeken naar het inzetten van een MRI na het uitvoeren van de Thompson test, Matles test en voelen naar een delle (Garras, 2012). De retrospectieve studie met 66 patiënten liet zien dat wanneer deze diagnostische testen allen positief waren, in al deze gevallen peroperatief een complete ruptuur van de achillespees geconstateerd werd. Het uitvoeren van een preoperatieve MRI werd vervolgens niet meer noodzakelijk geacht. Het uitvoeren van de Thompson test maakt deel uit van het lichamelijk onderzoek bij verdenking op een achillespeesruptuur en zorgt daarmee niet voor additionele kosten. Het uitvoeren van de Thompson test zorgt ervoor, wanneer positief, dat er geen onnodig aanvullend onderzoek verricht wordt. Hierdoor kunnen kosten voor onnodige beeldvormende diagnostiek uitgespaard worden en kan met de werkdiagnose volledige achillespeesruptuur worden gestart met de behandeling.
Wanneer lichamelijk onderzoek en anamnese inconclusief zijn, kan met behulp van beeldvorming een verdere analyse van verdenking op achillespeesruptuur verricht worden. Zodoende wordt de kans op het missen van een complete ruptuur geminimaliseerd en behandelvertraging voorkomen.
Er worden geen subgroepen met betrekking tot kosten beschreven in de literatuur.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Het uitvoeren van een Thompson test in combinatie met het palperen van een delle is bijna altijd haalbaar en aanvaardbaar. Uitzonderingen zijn bijvoorbeeld in het geval van groot trauma van het onderbeen, waardoor uitvoering moeilijk of onmogelijk kan zijn. De werkgroep verwacht geen bezwaren van collega’s en/of patiënten gezien het feit dat de Thompson test een eenvoudige en snel uit te voeren test is. Uitvoering en beoordelen van de Thompson test wordt geleerd tijdens de opleiding en behoeft geen verdere training. Het palperen van een delle behoeft enige ervaring.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de diagnostische procedure
Door een gebrek aan literatuur kan de bewijskracht van de diagnostische accuratesse van de Thompson test niet worden bepaald.
In de beschikbare literatuur (die niet aan de PICO voldeed), bestaande uit prospectieve en retrospectieve onderzoeken, worden bij een combinatie van een positieve Thompson test, het palperen van een delle en een passende anamnese, geen fout positieven beschreven. Daarnaast is bij een kadaverstudie de Thompson test alleen positief bij een complete achillespeesruptuur. Op basis hiervan, gecombineerd met expert opinion, is de werkgroep van mening dat het uitvoeren van de Thompson test, gecombineerd met het palperen van een delle ter hoogte van de achillespees, samen met een passende anamnese, de beste manier is voor het diagnosticeren van een complete achillespeesruptuur.
Gebruik maken van aanvullend beeldvormend onderzoek bij een positieve Thompson test en palpatie van een delle wordt daarom als onnodig gezien.
Bij twijfel over de diagnose, na anamnese en lichamelijk onderzoek, kan het gebruik van aanvullend beeldvormend onderzoek wel aanvullende waarde hebben. Zeker gezien de literatuur geen uitsluitsel heeft kunnen geven over de diagnostische accuratesse bij een negatieve of inconclusieve Thompson test. Het ondergaan van deze test brengt, naast enig ongemak, geen nadelige gevolgen met zich mee voor de patiënt.
Onderbouwing
Achtergrond
De patiënt met een achillespeesruptuur presenteert zich in de regel binnen 0-48 uur met een acute pijn in de achillespees in combinatie met moeite of onvermogen om te lopen. Anamnestisch vertelt de patiënt vaak een acute pijn en een knappend gevoel in de achillespees te hebben bemerkt. Bij het lichamelijk onderzoek wordt gepalpeerd of er een delle aanwezig is in de achillespees en de functie van de pees wordt getest met behulp van de Thompson test. De Thompson test is positief wanneer er bij het knijpen in de kuitspieren geen plantairflexie optreedt in de enkel. De test is negatief wanneer er wel flexie in de enkel optreedt. De gouden standaard voor het stellen van de diagnose is door middel van beeldvorming (echografie of MRI) of perioperatieve bevindingen. Bij een hoge klinische verdenking op een achillespeesruptuur en een negatieve Thompson test wordt daarom vaak een echo verricht om een (partiele) achillespeesruptuur uit te sluiten of aan te tonen. Ondanks het feit dat de Thompson test veel gebruikt wordt is het momenteel onduidelijk hoe betrouwbaar deze test is om de diagnose achillespeesruptuur te stellen.
Samenvatting literatuur
No studies were included in the analysis of the literature.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question: What is the value of a negative Thompson test, performed within three days of trauma?
P: Patients with suspected, acute Achilles tendon rupture
I: Thompson test
C: -
R: Ultrasound imaging, magnetic resonance imaging (MRI), or perioperative findings.
O: Diagnostic test accuracy (positive predictive value, negative predictive value; sensitivity, specificity).
Timing and setting: If suspected, within 72 hours of trauma and performed by a healthcare professional working in the first- or second line healthcare setting
Relevant outcome measures
The guideline development group considered diagnostic test accuracy (sensitivity and negative predictive value) as critical outcomes for decision making.
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until the 13th of January 2022. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 55 hits. Studies were selected based on the following criteria: studies on the value of the Thompson test for the detection/exclusion of Achilles tendon rupture. Three studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, all three studies were excluded, and no studies were included (see Table of excluded studies).
Results
None of the studies were included in the analysis of the literature.
Referenties
- Cuttica DJ, Hyer CF, Berlet GC. Intraoperative value of the thompson test. J Foot Ankle Surg. 2015 Jan-Feb;54(1):99-101. doi: 10.1053/j.jfas.2014.09.014. Epub 2014 Oct 31. PMID: 25441265.
- Garras DN, Raikin SM, Bhat SB, Taweel N, Karanjia H. MRI is unnecessary for diagnosing acute Achilles tendon ruptures: clinical diagnostic criteria. Clin Orthop Relat Res. 2012 Aug;470(8):2268-73. doi: 10.1007/s11999-012-2355-y. Epub 2012 Apr 27. PMID: 22538958; PMCID: PMC3392388.
- Maffulli N. The clinical diagnosis of subcutaneous tear of the Achilles tendon. A prospective study in 174 patients. Am J Sports Med. 1998 Mar-Apr;26(2):266-70. doi: 10.1177/03635465980260021801. PMID: 9548122.
- Maffulli N. Clinical tests in sports medicine: more on Achilles tendon. Br J Sports Med. 1996 Sep;30(3):250. doi: 10.1136/bjsm.30.3.250. PMID: 8889122; PMCID: PMC1332343.
- Matles AL. Rupture of the tendo achilles: another diagnostic sign. Bull Hosp Joint Dis. 1975 Apr;36(1):48-51. PMID: 1201365.
- Simmonds FA. The diagnosis of the ruptured Achilles tendon. Practitioner. 1957 Jul;179(1069):56-8. PMID: 13453094.
- Thompson TC. A test for rupture of the tendo achillis. Acta Orthop Scand. 1962;32:461-5. doi: 10.3109/17453676208989608. PMID: 13981206.
- Thompson TC, Doherty JH. Spontaneous rupture of tendon of Achilles: a new clinical diagnostic test. J Trauma. 1962 Mar;2:126-9. doi: 10.1097/00005373-196203000-00003. PMID: 13920945.
- Douglas J, Kelly M, Blachut P. Clarification of the Simmonds-Thompson test for rupture of an Achilles tendon. Can J Surg. 2009 Jun;52(3):E40-1. PMID: 19503640; PMCID: PMC2689757.
Evidence tabellen
Evidence tabel
Niet van toepassing.
Risk of bias tabel
Niet van toepassing.
Exclusie tabel
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Garras (2012) |
Wrong comparison and wrong outcomes. |
|
Maffulli (1998) |
Wrong outcomes and lack of statistical information. |
|
Reiman (2014) |
Studies in this review did not match the PICO. |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 22-09-2023
Laatst geautoriseerd : 22-09-2023
Geplande herbeoordeling : 01-01-2026
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze richtlijnmodules werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in April 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor achillespeesrupturen.
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Dhr. dr. E.J.M.M. (Egbert Jan) Verleisdonk |
Chirurg. |
Voorzitter stichting ALSG (onbezoldigd).
|
Persoonlijke financiële belangen Geen.
Persoonlijke relaties Geen.
Extern gefinancierd onderzoek Geen.
Intellectuele belangen en reputatie Geen.
Overige belangen Geen.
|
Geen. |
|
Mevr. dr. M. (Maayke) van Sterkenburg
|
Chirurg. |
Geen. |
Persoonlijke financiële belangen Geen.
Persoonlijke relaties Geen.
Extern gefinancierd onderzoek Geen.
Intellectuele belangen en reputatie Geen.
Overige belangen Geen.
|
Geen. |
|
Dhr. dr. S. (Steven) Ferree
|
AIOS-chirurgie. |
Geen. |
Persoonlijke financiële belangen Geen.
Persoonlijke relaties Geen.
Extern gefinancierd onderzoek Geen.
Intellectuele belangen en reputatie Geen.
Overige belangen Geen.
|
Geen. |
|
Dhr. dr. M. (Matthijs) van Ark
|
Docent onderzoeker B - Opleiding Fysiotherapie (0,7 FTE)
|
(Onbetaald) Lid projectteam bij het project: Deïmplementatie operatieve behandeling AchillesPeesruPtuur. Het bevorderen van gepaste zorg en terugdringen van ‘niet-gepaste zorg'.
|
Persoonlijke financiële belangen Geen.
Persoonlijke relaties Geen.
Extern gefinancierd onderzoek Geen.
Intellectuele belangen en reputatie Geen.
Overige belangen Geen.
|
Geen |
|
Dhr. dr. D.E. (Duncan) Meuffels
|
Orthopaedisch Chirurg en Universitair Hoofd Docent Erasmus MC (fulltime).
|
Voorzitter Nederlandse Orthopaedie Traumatologie en Sport Werkgroep (onbezoldigd)
Associate editor van British Journal of Sports Medicine
|
Persoonlijke financiële belangen Geen.
Persoonlijke relaties Geen.
Extern gefinancierd onderzoek Geen.
Intellectuele belangen en reputatie Geen.
Overige belangen Geen.
|
Geen |
|
Dhr. drs. T.E. (Ties) Maijs
|
Radioloog. |
Geen. |
Persoonlijke financiële belangen Geen. Persoonlijke relaties Geen.
Extern gefinancierd onderzoek Geen.
Intellectuele belangen en reputatie Geen.
Overige belangen Geen.
|
Geen.
|
|
Mevr. drs. L.N. (Lisanne) Hollander
|
Spoedeisende hulp arts KNMG. |
Lid van richtlijnen commissie NVSHA, onbetaald
|
Persoonlijke financiële belangen Geen.
Persoonlijke relaties Geen.
Extern gefinancierd onderzoek Geen.
Intellectuele belangen en reputatie Geen.
Overige belangen Geen.
|
Geen. |
|
Dhr. dr. R.J. (Robert Jan) de Vos
|
Sportarts en Universitair Hoofddocent, Erasmus MC Universitair Medisch Centrum Rotterdam (0.8 fte)
|
Associate editor British Journal of Sports Medicine (onbetaald) Werkgroeplid SKMS richtlijnen commissie (betaald)
|
Persoonlijke financiële belangen Geen.
Persoonlijke relaties Geen.
Extern gefinancierd onderzoek In de afgelopen 5 jaar zijn er onderzoeksprojecten uitgevoerd onder mijn supervisie die zijn gefinancierd door ReumaNederland, Annafonds, ZonMw, Maria SklodowskaCurie, GE Healthcare en de National Basketball Association (NBA). Deze financiers hebben echter geen belangen bij de aanbevelingen die zullen worden gedaan in deze richtlijn. Consultancy functie voor een project naar nieuwe injectie behandeling voor Achilles tendinopathie, gesponsord door Novartis.
Intellectuele belangen en reputatie Eén van de persoonlijke drijfveren om als werkgroeplid te fungeren in deze richtlijn is dat het meer expertise zal verschaffen en daardoor zal leiden tot een betere reputatie in het wetenschappelijke veld. Een neveneffect kan zijn dat het leidt tot
Overige belangen Geen.
|
Geen. |
|
Mw. drs. K. (Klaartje) Spijkers |
Senior Adviseur Patientenbelang bij Patientenfederatie Nederland.
|
Niet van toepassing. |
Persoonlijke financiële belangen Niet van toepassing.
Persoonlijke relaties Niet van toepassing.
Extern gefinancierd onderzoek Niet van toepassing.
Intellectuele belangen en reputatie Niet van toepassing.
Overige belangen Niet van toepassing.
|
Geen. |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van de Patiëntenfederatie Nederland voor de schriftelijke knelpuntenanalyse en door een patiëntenvertegenwoordiger in de klankbordgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptmodules zijn tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
|
Aanbeveling |
Tijdspad voor implementatie: 1-3 jaar of >3 jaar |
Verwacht effect op kosten |
Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad) |
Mogelijke barrières voor implementatie1 |
Te ondernemen acties voor implementatie2 |
Verantwoordelijken voor acties3 |
Overige opmerkingen |
|
Alle aanbevelingen |
< 1 jaar |
Positief effect op de kosten vanwege een potentiële afname van het aantal aanvragen voor echografisch onderzoek. |
Geen. |
Geen. Het uitvoeren van de Thompson test maakt al deel uit van de gebruikelijke praktijk |
Presenteren van de nieuwe richtlijn achillespeesruptuur tijdens congresdagen/traumadagen. Daarnaast kan er een verzoek worden ingediend voor het schrijven van een artikel in het NTvG. De laatste keer dat er een artikel in het NTvG is gepubliceerd m.b.t. achillespeesrupturen was in de 2009. Er vindt tevens een jaarlijks sport-medisch congres plaats waar de nieuwe richtlijn onder de aandacht gebracht kan worden. |
Wetenschappelijke verenigingen en de werkgroepleden van de huidige werkgroep achillespeesruptuur.
|
Geen. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten die een achillespeesruptuur ervaren. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door middel van een schriftelijke knelpuntenanalyse. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.