Prognostische factoren bij achilles tendinopathie

Laatst beoordeeld: 15-10-2020

Uitgangsvraag

Welke bevindingen op aanvullend beeldvormend onderzoek hebben een voorspellende waarde voor het beloop van de ervaren klachten bij patiënten met achilles tendinopathie?

Aanbeveling

Midportion achilles tendinopathie en Insertie achilles tendinopathie

Voer geen beeldvorming uit voor het bepalen van de prognose van achilles tendinopathie.

 

Informeer patiënten met achilles tendinopathie bij wie beeldvorming is verricht dat de bevindingen op beeldvormend onderzoek geen relatie hebben met het te verwachten klachtenbeloop.

Overwegingen

Voor het beantwoorden van de uitgangsvraag bleek één observationele echografische studie met multivariate analyse geschikt (de Jonge, 2014). De auteurs van deze studie vonden geen significant verschil in VISA-A score op korte termijn (12 tot 16 weken) (p=0,337) of de lange termijn (24 weken-1 jaar) tussen de groepen die op baseline wel of geen Doppler flow op echografie hadden. De univariate studies toonden verschillende uitkomsten. De Vos (2007) beschreef geen verschil in VISA-A score tussen patiënten met en zonder neovascularisatie op baseline. Dit is in lijn met de studie van de Jonge (2014). Er was in deze studies een conflicterend bewijs voor een afwijkende echografische structuur als prognostische factor. Archambault (1998) vond een toegenomen tijd van herstel tussen patiënten welke op baseline werden gescoord als graad 2 of 3 (respectievelijk toegenomen zwelling van de pees en veranderde echogeniciteit ongeacht aan/afwezigheid zwelling) en een normale pees. Daartegenover staat de prospectieve studie van Khan (2003), waar geen relatie werd gevonden tussen de baseline structuur en klinische uitkomst, gemeten met de VISA-A score. Dit is ook in lijn met een recenter onderzoek van de Jonge (2015), waarbij een conventionele echografische techniek op een innovatieve manier is ingezet en de peesstructuur is gekwantificeerd. In dit onderzoek was de mate van echografische structurele afwijkingen bij 54 patiënten met midportion achilles tendinopathie niet voorspellend voor het beloop van de VISA-A score binnen een jaar.

 

Ten aanzien van prognostische factoren op MRI vond Tsehaie (2017) bij volwassen patiënten met midportion achilles tendinopathie dat een verhoogde intratendineuze signaalintensiteit met MRI op baseline geen verhoogde kans gaf op verbetering na excentrische kuitspiertraining op de mate van pijn bij (sport)belasting na 24 weken. Geen van de overige bevindingen op MRI hadden een prognostische waarde op verandering van de klachten.

 

Khan (2003) vond een beter klinisch beloop na 12 maanden wanneer bevindingen op MRI niet afwijkend waren (graad 1 volgens Archambault) ten opzichte van patiënten welke op baseline werden gescoord als graad 2 of 3 volgens Archambault. De ernst van de MRI op baseline was statistisch significant geassocieerd met de VISA-A score na 1 jaar (Χ2=13,1, p=0,02), met een lagere MRI gradering geassocieerd met een beter beloop op 12 maanden. Het is onduidelijk waardoor er een verschil in uitkomst is tussen deze 2 prospectieve studies. De beperkte methodologische kwaliteit, kleine steekproefgrootte en univariate analyses die zijn verricht kunnen allen verklarend zijn.

 

Er is op dit moment onvoldoende bewijs in de literatuur te vinden of de aanwezigheid van één of meer bevindingen op beeldvorming op baseline bij patiënten met achilles tendinopathie iets kan zeggen over de prognose op korte of lange termijn.

 

Vanuit de literatuur kan derhalve geen eenduidig besluit worden genomen hoe en wanneer beeldvorming als follow up in te zetten. Mede gezien deze bevindingen lijkt het niet zinvol om beeldvorming in te zetten met als doel om de prognose te bepalen. Als beeldvorming wel is uitgevoerd, dan is de werkgroep van mening dat aan de patiënt moet worden uitgelegd dat er geen bewijs is dat de ernst van de afwijkingen op beeldvorming voorspellend zijn voor het klachtenbeloop.

Inleiding

Probleemstelling

Naast het stellen van de diagnose kan beeldvorming gebruikt worden om een indicatie te geven over het beloop van de ervaren klachten. Het is van belang te weten of er bevindingen zijn bij beeldvormend onderzoek die een prognostische waarde hebben voor het beloop van de ervaren klachten.

 

Definities

Bij het classificeren van achilles tendinopathie heeft de werkgroep initieel de factoren locatie en klachtenduur een prominente rol gegeven. Een reactieve tendinopathie werd gedefinieerd als korter dan 6 weken bestaand en een chronische tendinopathie 3 maanden of langer bestaand (Challoumas, 2019b). Omdat er gedurende het proces van de richtlijnontwikkeling duidelijk werd dat er weinig literatuur voorhanden was van de reactieve achilles tendinopathie, er in de literatuur inconsistente definities van een reactieve tendinopathie waren en er binnen de werkgroep verschillende opvattingen waren over de definitie van deze entiteit, werd ervoor gekozen om dit onderscheid niet te maken. Er zijn daardoor twee verschillende subclassificaties van achilles tendinopathie gedefineerd. Het onderscheid tussen deze subclassificaties is gebaseerd op de locatie en geobserveerde pathologie. Een insertie tendinopathie is gelokaliseerd binnen de eerste 2 cm van de aanhechting van de achillespees op het hielbeen. Er kan hierbij sprake zijn van een tendinopathie van de achillespees insertie, een geassocieerde prominentie van de calcaneus (Haglund morfologie) en/of een bursitis retrocalcaneï (Brukner, 2012). Een midportion tendinopathie is > 2 cm boven deze aanhechting gelokaliseerd en dit betreft volgens de huidige consensus een geïsoleerde tendinopathie van het middendeel van de achillespees.(Brukner, 2012) Het onderscheid tussen deze twee subclassificaties is daarnaast gerechtvaardigd, omdat er een verschil in prognose lijkt te zijn tijdens conservatieve behandeling (Fahlstrom, 2003).

Conclusies

Midportion achilles tendinopathie

Zeer laag

GRADE

Mate van pijn bij (sport)belasting (VISA-A)

 

De aanwezigheid van echografische Doppler flow bij patiënten met midportion achilles tendinopathie werd niet in verband gebracht met de verandering van mate van pijn bij (sport)belasting na conservatieve behandeling op korte termijn (12 tot 16 weken) en lange termijn (24 tot 52 weken).

 

Bronnen: (De Jonge, 2014)

 

-

GRADE

Vanwege het ontbreken van studies is er geen conclusie mogelijk over prognostische echografische factoren voor terugkeer naar sport en patiënttevredenheid.

 

-

GRADE

Vanwege het ontbreken van studies is er geen conclusie mogelijk over prognostische factoren op MRI, röntgenfoto en CT-scan voor het beloop van de ervaren klachten bij patiënten met achilles tendinopathie. Dit geldt voor de cruciale en belangrijke uitkomstmaten.

 

Insertie achilles tendinopathie

-

GRADE

Vanwege het ontbreken van studies is er geen conclusie mogelijk over prognostische factoren op beeldvorming voor terugkeer naar sport en patiënttevredenheid.

Samenvatting literatuur

Voor het bestuderen van prognostische factoren is het ideale studiedesign een RCT waarin de effectiviteit van een intern en extern gevalideerd prognostisch model wordt onderzocht. Indien er geen studie aanwezig is met dit design, heeft een studie waarin een prognostisch model extern wordt gevalideerd de voorkeur. Indien er ook geen studie aanwezig is met dit design, heeft een studie waarin een prognostisch model intern wordt gevalideerd de voorkeur. Indien er ook geen studie aanwezig is met dit design, wordt er gebruikt gemaakt van studies waarin prognostische factoren middels een multivariate analyse worden bestudeerd. Voor deze zoekvraag werden enkel studies gevonden die prognostische factoren middels een multivariate analyse hebben bestudeerd, zonder interne of externe validatie. Eén studie onderzocht bevindingen op echografie (neovascularisatie) als prognostische factor (de Jonge, 2014).

 

Vanwege het beperkt aantal studies die prognostische factoren onderzochten zijn de longitudinale studies met een univariaat design kort beschreven bij de resultaten en in tabel 1 (echografie) en tabel 2 (MRI). Van deze studies, waarin univariate analyses zijn uitgevoerd, is geen GRADE-beoordeling verricht. De betrouwbaarheid van de prognostische waarde van de parameters is onzeker bij het gebruik van univariate analyse.

 

Echografie

Beschrijving studies

De Jonge (2014) beschreven prospectief verzamelde observationele data van drie klinische trials. In deze studie werd het verband onderzocht tussen de aanwezigheid van Doppler flow (graad 1 tot 4) of afwezigheid van Doppler flow (graad 0), geïdentificeerd met echografie, en mate van pijn bij (sport)belasting (VISA-A) na zes en na 12 maanden bij patiënten met midportion achilles tendinopathie (N=127 patiënten, 141 pezen) met een gemiddelde leeftijd van 47,1 ± 8,7 jaar. De uitvoering en beoordeling van de echografie werd geblindeerd gedaan. De prognostische waarde van de aanwezigheid van Doppler flow op baseline werd statistisch geanalyseerd met een repeated measurement general linear model. Het is onduidelijk voor welke confounders in deze analyse werd gecorrigeerd.

 

Resultaten

Mate van pijn bij (sport)belasting (VISA-A score)

De aanwezigheid van Doppler flow was geen prognostische factor voor het klachtenbeloop in vergelijking met afwezigheid van Doppler flow, gemeten met de VISA-A score op korte termijn (12 tot 16 weken) (p=0,337) of de lange termijn (24 tot 52 weken) (p=0,865) (De Jonge, 2014). Het volledige model wordt niet gepresenteerd.

 

Terugkeer naar sport

De Jonge (2014) rapporteert deze uitkomstmaat niet.

 

Patiënttevredenheid

De Jonge (2014) rapporteert deze uitkomstmaat niet.

 

Bewijskracht van de literatuur

Mate van pijn bij (sport)belasting (VISA-A score)

De bewijskracht voor de uitkomstmaat mate van pijn bij (sport)belasting is met 3 niveaus verlaagd, van Hoog naar Zeer Laag gezien risk of bias (-1, confounding niet of niet adequaat gecorrigeerd, statistische modellen niet gepresenteerd) en vanwege indirectheid (-2: er is enkel één studie gevonden die prognostische factoren middels een multivariate analyse heeft bestudeerd, zonder interne of externe validatie).

 

Er is geen GRADE-beoordeling voor terugkeer naar sport en patiënttevredenheid in verband met het ontbreken van studies.

 

Univariate studies

De Vos (2007) beschreven een prospectieve observationele studie uit Nederland die de correlatie onderzocht tussen neovascularisatie op power Doppler echografie en mate van pijn bij (sport)belasting gemeten met de VISA-A bij volwassenen met een chronische midportion tendinopathie (N=58). Er werd ook een gemiddelde VAS-score bepaald voor pijn bij dagelijkse activiteiten en pijn tijdens (sport)belasting. De uitvoering en beoordeling van de echografie werd geblindeerd gedaan. De Mann-Whitney U test toonde geen verschil aan in verandering van VISA-A score (p=0,865) en verandering in VAS-score (p=0,728) na 12 weken tussen de groep met (graad 1 tot 4) en zonder Doppler flow (graad 0) op baseline. De Χ2 toonde geen verschil in verandering op patiënttevredenheid (p= 0,908) na 12 weken tussen patiënten met en zonder neovascularisatie op baseline.

 

Archambault (1999) voerden een retrospectieve observationele studie uit in Canada. Deze onderzoekers onderzochten het verband tussen (veranderde) echogeniciteit van de achillespees en de tijd tot herstel bij volwassenen met pijn tijdens palpatie van de achillespees midportion (2 tot 5 cm boven de calcaneus insertie) met een gemiddelde leeftijd van 35,8 jaar (range 18-59) (N=33). De beoordeling van de echografie werd geblindeerd gedaan. Bevindingen werden ingedeeld in drie groepen: I (normale pees), II (verdikte pees met normale homogene echogeniciteit) en III (veranderde echogeniciteit met of zonder verdikking). Er was geen statistisch significant verschil in het aantal patiënten dat volledig herstelde of aanhoudende symptomen hield (na minstens 14 maanden) tussen de echo groepen I, II en III: Χ2=2,20, p=0,297. Tijd tot herstel bleek statistisch verschillend te zijn (Kaplan Meier curves) tussen de verschillende echo type graderingen: Χ2=7,70, p=0,02). Normale peesdikte en -structuur (graad I) bleken een kortere hersteltijd te hebben dan een pees met zwelling, maar normale structuur (graad II) en een pees met zwelling en structurele afwijkingen (graad III).

 

Khan (2003) beschreven een prospectieve observationele studie uit Canada die de associatie onderzocht tussen de aanwezigheid en mate van echografische afwijkingen (geclassificeerd volgens het schema van Archambault, 1998) en VISA-A score bij volwassenen (gemiddelde leeftijd: 42, range 20 tot 66 jaar) met een chronische insertie of midportion achilles tendinopathie (N=45). De onderzoeker die de uitvoering en beoordeling van de echografie verrichte was geblindeerd voor de klinische status van de patiënt. De ernst van de echografische afwijkingen op baseline was niet statistisch significant geassocieerd met VISA-A score na 1 jaar (Χ2=5,45; p=0,25).

 

Tabel 1 Samenvatting univariate studies echografie

Study

N

Classification AT

Imaging findings

Outcome measures

Statistical test

Results

Ultrasound

De Vos, 2007

58

Midportion AT

Neovascularisation

Absent: grade 0

Present: grade 1-4

12 weeks:

  • VISA-A
  • Pain (VAS)
  • Patiënt satisfaction

Mann Whitney U test (VISA-A and VAS) and Χ2 (patiënt satisfaction)

No difference in VISA-A (p=0.865), VAS (p=0.728) and patiënt satisfaction (p=0.908) between neovascularisation and no neovascularisation at baseline

Archambault, 1998

33

No information about inclusion of patiënts with insertional or midportion tendinopathy

Thickening, change in echogenicity Grade I, II of III

  • Degree of recovery (14 maanden)
  • Time of recovery 6-54 months

Χ2

Kaplan Meier(Χ2)

Degree of recovery:

Χ2=2.20, p=0.297

Grade II and III longer time of recovery compared to grade I: Χ2=7.70, p=0.02

Khan, 2003

45

Insertional and midportion AT

Ultrasonography grade of severity* op T0

52 weeks:

  • VISA-A

Χ2

Χ2=5.45; p=0.25

 

AT: achilles tendinopathy; VISA-A: Victorian Institute of Sports Assessment-Achilles. *Echo grading according to Archambault: I) Normal tendon thickness and architecture; II) thickened tendon, normal echogenicity and III) changed echogenicity of tendon regardless of thickening (Archambault, 1998)

 

Bewijskracht van de literatuur

Er is geen GRADE-beoordeling omdat het hier gaat om univariate verbanden en de betrouwbaarheid van het resultaat daarom zeer onzeker is.

 

MRI

Beschrijving studies

Er zijn geen studies met multivariaat design die prognostische factoren onderzoeken met behulp van een MRI.

 

Bewijskracht van de literatuur

Er is geen GRADE-beoordeling omdat het hier gaat om univariate verbanden en de betrouwbaarheid van het resultaat daarom zeer onzeker is.

 

Univariate studies

Tsehaie (2017) beschreven in een prospectieve observationele studie uit Nederland het verband tussen MRI parameters en het beloop van ervaren klachten bij volwassenen met een midportion achilles tendinopathie (N=25) die een 16-weken durend excentrisch kuitspier trainingsprogramma uitvoerden. De onderzoeker die de uitvoering en beoordeling van de MRI parameters verrichte, was geblindeerd voor de klinische status. De volgende MRI-parameters werden geëvalueerd: volume van de pees in de midportion regio (Volume), maximale cross-sectionele oppervlakte (CSA), maximale anterior–posterior diameter (AP diameter), en mate van signaal intensiteit, gekwantificeerd als het gewogen gemiddelde van de T2 relaxatie tijd. De onderzoekers toonden aan dat MRI volume (R2=0,003, p=0,777), MRI CSA (R2=0,016, p=0,532), MRI AP diameter (R2= 0,01, p=0,618) en MRI signaal intensiteit (R2=0,023, p=0,448) niet significant associeerden met de verandering van de VISA-A score.

 

Khan (2003) beschreven een prospectieve observationele studie uit Canada die de associatie onderzocht tussen de aanwezigheid en mate van kenmerken op MRI en VISA-A score bij volwassenen (gemiddelde leeftijd: 42, range 20 tot 66 jaar) met een insertie of midportion achilles tendinopathie (N=45). De persoon die de uitvoering en beoordeling van de MRI deed, was geblindeerd voor de klinische status. De aanwezigheid en kenmerken op MRI werden geclassificeerd op een vergelijkbare manier als het schema van Archambault (1998): I) een normale peesdikte zonder verhoogde intratendineuze signaalintensiteit; II) een verdikte pees zonder veranderde intratendineuze signaalintensiteit en III) intratendineuze verandering in signaal intensiteit ongeacht aanwezigheid van verdikking van de pees. De ernst van de MRI op baseline was statistisch significant geassocieerd met de VISA-A score na 1 jaar (Χ2=13,1, p=0,02), met een lagere MRI gradering geassocieerd met een beter beloop op 12 maanden.

 

Tabel 2 Samenvatting univariate studies MRI

Study

N

Type

Imaging findings

Change symptoms

Statistic tests

Results

MRI

Tsehaie, 2017

25

Midportion AT

MRI Volume, MRI CSA

MRI AP diameter

MRI signal intensity

24 weeks:

VISA-A

General linear mixed model with repeated measurements

MRI volume (R2=0.003, p=0.777), MRI CSA (R2=0.016, p=0.532), MRI AP diameter (R2=0.01, p=0.618) en MRI signal intensity (R2=0.023, p=0.448)

Khan, 2003

45

Insertion en midportion AT

MRI grade of severity* op T0

52 weeks:

VISA-A

Χ2

Χ2=13.1, p=0.02

thickness and -architecture; II) thickened tendon, normal echogenicity and III) changed echogenicity of tendon regardless of thickening (Archambault, 1998)

 

Bewijskracht van de literatuur

Er is geen GRADE-beoordeling omdat het hier gaat om univariate verbanden en de betrouwbaarheid van het resultaat daarom zeer onzeker is.

 

Röntgenfoto

Beschrijving studies en resultaten

Er zijn geen studies die prognostische factoren onderzoeken met behulp van een röntgenfoto.

 

Bewijskracht van de literatuur

Er is geen GRADE-beoordeling voor prognostische factoren van een röntgenfoto in verband met het ontbreken van studies.

 

CT-scan

Beschrijving studies en resultaten

Er zijn geen studies die prognostische factoren onderzoeken met behulp van een CT-scan.

 

Bewijskracht van de literatuur

Er is geen GRADE-beoordeling voor prognostische factoren van een CT-scan in verband met het ontbreken van studies.

Zoeken en selecteren

Voor de beantwoording van de uitgangsvraag is een systematische literatuuranalyse uitgevoerd, waarin is gezocht op studies die prognostische factoren op beeldvormende technieken voor het beloop van de klachten beschrijven bij patiënten met achilles tendinopathie.

 

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

Welke bevindingen op beeldvormend onderzoek zijn voorspellend voor het beloop van de ervaren klachten bij patiënten met achilles tendinopathie?

 

P: patiënten met achilles tendinopathie;

I: aanwezigheid van prognostische factoren bij beeldvorming in de achillespees (echo, MRI, Röntgenfoto of CT);

C: afwezigheid of in mindere mate aanwezigheid van bovenstaande prognostische factoren;

O: mate van pijn bij activiteiten, terugkeer naar sport en patiënttevredenheid.

Mogelijke bevindingen uitgesplitst per beeldvormende techniek zijn:

 

Echografie: mate van zwelling van de pees (waaronder maximale dikte van de pees, lengte van het gezwollen gedeelte van de pees), de verandering in echogeniciteit van de pees (waaronder aanwezigheid echoarme gebieden, verlies van de normale architectuur van de pees), mate van hypoechogene of anechogene gebieden rondom de pees (indicatief voor vocht), mate van Doppler flow. Andere geassocieerde bevindingen kunnen zijn: toegenomen hoeveelheid vocht in de bursa retrocalcaneï, toegenomen hoeveelheid vocht in de bursa superfiscialis.

 

MRI: mate van zwelling van de pees (waaronder maximale dikte van de pees, de lengte van het verdikte gedeelte van de pees, het volume van de pees), verandering van intratendineuze signaalintensiteit van de pees (waaronder aanwezigheid hyperintense en/of hypointense gebieden, verlies van de normale architectuur van de pees), signaalintensiteiten rondom de pees indicatief voor peritendineus vocht. Andere geassocieerde bevindingen kunnen zijn: toegenomen hoeveelheid vocht in de bursa retrocalcaneï, toegenomen hoeveelheid vocht in de bursa superfiscialis, aanwezigheid van een Haglund morfologie, infiltratie van het Kagerse vetweefsel.

 

Röntgenfoto: mate van zwelling van de pees, aanwezigheid en mate van calcificaties in het traject van de achillespees. Andere geassocieerde bevindingen kunnen zijn: aanwezigheid van een Haglund morfologie en toegenomen densiteit van het Kagerse vetweefsel indicatief voor infiltratie.

 

CT: mate van zwelling van de pees, aanwezigheid en mate van calcificaties in het traject van de achillespees. Andere geassocieerde bevindingen kunnen zijn: aanwezigheid van een Haglund morfologie toegenomen densiteit van het Kagerse vetweefsel indicatief voor infiltratie.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte de mate van pijn bij (sport)belasting voor de besluitvorming een cruciale uitkomstmaat en terugkeer naar sport en patiënttevredenheid voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

 

De werkgroep definieerde de uitkomstmaten als volgt:

De cruciale uitkomstmaat pijn bij (sport)belasting dient gemeten te zijn met de Victorian Institute of Sports Assessment-Achilles (VISA-A) score tijdens de laatste follow-up meting van het onderzoek. De gevalideerde VISA-A vragenlijst bestaat uit acht vragen die drie domeinen omvatten: pijn in ADL activiteiten, tijdens functie testen en sportbelasting (Robinson, 2001). Een score van 100 punten is optimaal en staat voor een volledig belastbare achillespees zonder aanwezigheid van pijnklachten, een score van 0 punten representeert een zeer laag belastbare achillespees met de aanwezigheid van ernstige pijnklachten. Belangrijke uitkomstmaten zijn de patiënttevredenheid en terugkeer naar sport. De patiënttevredenheid dient patiënt-gerapporteerd te zijn, waarbij het type gehanteerde schaal niet een exclusie criterium is voor deze richtlijn. De terugkeer naar sport dient tevens patiënt-gerapporteerd te zijn, waarbij de gehanteerde schaal wederom niet een exclusie criterium is voor deze richtlijn.

 

Klinisch patiënt relevant verschil

Klinisch relevante verschillen voor de VISA-A score zijn gerapporteerd in eerdere onderzoeken, maar kennen een grote spreiding van 6,5 tot 25 punten (de Jonge, 2010; Iversen, 2012; Khan, 2003; McCormack, 2015; Tumilty, 2008). In een recent onderzoek is er in een grote patiëntenpopulatie met de meest geaccepteerde ‘anchor-based’ methode berekend dat het klinisch relevante verschil van de VISA-A score 15 punten is na 3 maanden conservatieve behandeling (Lagas, 2019c). Omdat deze studie het meest betrouwbaar is en de waarde ook midden in de spreiding van de andere onderzoeksresultaten valt, baseert de werkgroep zich op het klinisch relevante verschil van 15 punten. De uitkomstmaten patiënttevredenheid en terugkeer naar sport zijn niet gevalideerd en daarvoor zijn geen klinisch relevante verschillen beschikbaar. Om die reden worden deze belangrijke uitkomstmaten ook in de overweging geïnterpreteerd, zonder het gebruik van vooraf gedefinieerde afkappunten.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) is op 27 mei 2019 met relevante zoektermen gezocht naar studies die bevindingen op beeldvormende technieken bij patiënten met achilles tendinopathie beschrijven. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 218 treffers op. Studies werden voor de uitgangsvraag geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

 

Inclusiecriteria:

  • Het artikel evalueert de mate van pijnklachten bij patiënten met een achilles tendinopathie.
  • Er zijn minimaal 20 deelnemers geïncludeerd in het onderzoek.
  • Het artikel heeft een gerandomiseerd ontwerp of een prospectief longitudinale opzet (cohort of case-serie design) waarin gecorrigeerd is voor confounding.

 

Exclusiecriteria:

  • Het gebruik van beeldvorming technieken die niet beschikbaar zijn in de reguliere praktijk (bijvoorbeeld Ultrasound Tissue Characterisation of Shearwave Elastografie).
  • Studies waarin een univariate analyse is verricht.

 

Voor de uitgangsvraag zijn er 10 studies voorgeselecteerd op basis van titel en abstract. Na raadpleging van de volledige tekst werd één studie definitief geselecteerd. Vier studies werden geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en vijf studies werden niet meegenomen in de GRADE-beoordeling vanwege het univariate design (hier zijn ook geen conclusies, evidence tabellen of risk of bias tabellen over opgenomen, omdat het niveau van bewijskracht te laag was om middels GRADE te beoordelen), wel zijn deze kort beschreven vanwege het beperkt aantal studies met een multivariaat design.

 

Resultaten

Eén onderzoek is opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk-of-biastabellen.

Referenties

  1. Archambault, J. M., Wiley, J. P., Bray, R. C., Verhoef, M., Wiseman, D. A., & Elliott, P. D. (1998). Can sonography predict the outcome in patiënts with achillodynia?. Journal of clinical ultrasound, 26(7), 335-339.
  2. Åström, M., Gentz, C. F., Nilsson, P., Rausing, A., Sjöberg, S., & Westlin, N. (1996). Imaging in chronic achilles tendinopathy: a comparison of ultrasonography, magnetic resonance imaging and surgical findings in 27 histologically verified cases. Skeletal radiology, 25(7), 615-620.
  3. Society and College of Radiographers & British Medical Ultrasound Society. (2015). Guidelines for professional ultrasound practice. Revision 1, December 2015. Brukner, 2012.
  4. Chauveaux, D., Liet, P., Le Huec, J. C., & Midy, D. (1991). A new radiologic measurement for the diagnosis of Haglund's deformity. Surgical and Radiologic Anatomy, 13(1), 39-44.
  5. Cook, J. L., Rio, E., Purdam, C. R., & Docking, S. I. (2016). Revisiting the continuum model of tendon pathology: what is its merit in clinical practice and research? Br J Sports Med, 50(19), 1187-1191.
  6. Fahlström, M., Jonsson, P., Lorentzon, R., & Alfredson, H. (2003). Chronic Achilles tendon pain treated with eccentric calf-muscle training. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy, 11(5), 327-333.
  7. Iversen, J. V., Bartels, E. M., & Langberg, H. (2012). The Victorian Institute of Sports Assessment–Achilles questionnaire (VISA-A)–a reliable tool for measuring Achilles tendinopathy. International journal of sports physical therapy, 7(1), 76.
  8. de Jonge, S., Tol, J. L., Weir, A., Waarsing, J. H., Verhaar, J. A., & de Vos, R. J. (2015). The tendon structure returns to asymptomatic values in nonoperatively treated Achilles tendinopathy but is not associated with symptoms: a prospective study. The American journal of sports medicine, 43(12), 2950-2958.
  9. De Jonge, S., Warnaars, J. L. F., De Vos, R. J., Weir, A., Van Schie, H. T. M., Bierma‐Zeinstra, S. M. A.,... & Tol, J. L. (2014). Relationship between neovascularization and clinical severity in A chilles tendinopathy in 556 paired measurements. Scandinavian journal of medicine & science in sports, 24(5), 773-778.
  10. de Jonge, S., Tol, J. L., Weir, A., Waarsing, J. H., Verhaar, J. A., & de Vos, R. J. (2015). The tendon structure returns to asymptomatic values in nonoperatively treated Achilles tendinopathy but is not associated with symptoms: a prospective study. The American journal of sports medicine, 43(12), 2950-2958.
  11. Kang, S., Thordarson, D. B., & Charlton, T. P. (2012). Insertional Achilles tendinitis and Haglund's deformity. Foot & ankle international, 33(6), 487-491.
  12. Khan, K. M., Forster, B. B., Robinson, J., Cheong, Y., Louis, L., Maclean, L., & Taunton, J. E. (2003). Are ultrasound and magnetic resonance imaging of value in assessment of Achilles tendon disorders? A two year prospective study. British journal of sports medicine, 37(2), 149-153.
  13. Lagas, I. F., Vlist, A. C. v. d., Oosterom, R. F. v., Veldhoven, P. L. J. v., Reijman, M., Verhaar, J. A. N., & Vos, R. J. D. (2019). Minimal clinically important difference of the validated patiënt-reported VISA-A questionnaire for chronic midportion? Achilles tendinopathy. Submitted.
  14. Lu, C. C., Cheng, Y. M., Fu, Y. C., Tien, Y. C., Chen, S. K., & Huang, P. J. (2007). Angle analysis of Haglund syndrome and its relationship with osseous variations and Achilles tendon calcification. Foot & ankle international, 28(2), 181-185.
  15. Matthews, W., Ellis, R., Furness, J., & Hing, W. (2018). Classification of tendon matrix change using ultrasound imaging: a systematic review and meta-analysis. Ultrasound in medicine & biology, 44(10), 2059-2080.
  16. McCormack, J., Underwood, F., Slaven, E., & Cappaert, T. (2015). The Minimum clinically important difference on the visa‐a and lefs for patiënts with insertional achilles tendinopathy. International journal of sports physical therapy, 10(5), 639.
  17. Robinson, J. M., Cook, J. L., Purdam, C., Visentini, P. J., Ross, J., Maffulli, N.,... Victorian Institute Of Sport Tendon Study, G. (2001). The VISA-A questionnaire: a valid and reliable index of the clinical severity of Achilles tendinopathy. Br J Sports Med, 35(5), 335-341.
  18. Romero-Morales, C., Martín-Llantino, P. J., Calvo-Lobo, C., Palomo-López, P., López-López, D., Pareja-Galeano, H., & Rodríguez-Sanz, D. (2019). Comparison of the sonographic features of the Achilles Tendon complex in patiënts with and without achilles tendinopathy: A case-control study. Physical Therapy in Sport, 35, 122-126.
  19. Shibuya, N., Thorud, J. C., Agarwal, M. R., & Jupiter, D. C. (2012). Is calcaneal inclination higher in patiënts with insertional Achilles tendinosis? A case-controlled, cross-sectional study. The Journal of foot and ankle surgery, 51(6), 757-761.
  20. Singh, R., Rohilla, R., Siwach, R. C., Magu, N. K., Sangwan, S. S., & Sharma, A. (2008). Diagnostic significance of radiologic measurements in posterior heel pain. The Foot, 18(2), 91-98.
  21. Sundararajan, P. P., & Wilde, T. S. (2014). Radiographic, clinical, and magnetic resonance imaging analysis of insertional Achilles tendinopathy. The Journal of Foot and Ankle Surgery, 53(2), 147-151.
  22. Thoirs, K. A., & Childs, J. (2018). Are ultrasound measurements of Achilles tendon size reliable? A systematic review of rater reliability. Ultrasound in medicine & biology, 44(12), 2476-2491.
  23. Tsehaie, J., Poot, D. H. J., Oei, E. H. G., Verhaar, J. A. N., & de Vos, R. J. (2017). Value of quantitative MRI parameters in predicting and evaluating clinical outcome in conservatively treated patiënts with chronic midportion Achilles tendinopathy: a prospective study. Journal of science and medicine in sport, 20(7), 633-637.
  24. Tumilty, S., Munn, J., Abbott, J. H., McDonough, S., Hurley, D. A., & Baxter, G. D. (2008). Laser therapy in the treatment of Achilles tendinopathy: a pilot study. Photomedicine and laser surgery, 26(1), 25-30.
  25. De Vos, R. J., Weir, A., Cobben, L. P., & Tol, J. L. (2007). The value of power Doppler ultrasonography in Achilles tendinopathy: a prospective study. The American journal of sports medicine, 35(10), 1696-1701.
  26. De Vos, R. J., Weir, A., van Schie, H. T., Bierma-Zeinstra, S. M., Verhaar, J. A., Weinans, H., & Tol, J. L. (2010). Platelet-rich plasma injection for chronic Achilles tendinopathy: a randomized controlled trial. Jama, 303(2), 144-149.

Evidence tabellen

Uitgangsvraag: Welke bevindingen op aanvullend beeldvormend onderzoek hebben een voorspellende waarde voor het beloop van de ervaren klachten bij patiënten met achilles tendinopathie?

Pre-defined core set of confounders: not defined

Study reference

Study characteristics

Patiënt characteristics

Prognostic factor(s)

Follow-up

 

Estimates of prognostic effect

Comments

De Jonge, 2014

Type of study: prospective cohort study, data from 3 RCT’s

 

Setting and country: Medical centre, The Netherlands

 

Funding and conflicts of interest: not reported

Inclusion criteria: Clinical diagnosis “chronic midportion Achilles tendinopathy”:

Painful swelling 2–7 cm proximal to the distal insertion

Age 18–70 years

 

Exclusion criteria:

Clinical suspicion of other musculoskeletal injuries (insertional disorders or ruptures)

Systemic illness

Already performed heavy load eccentric exercises or inability to perform the exercises

 

N= 127 (141 tendons)

 

Mean age ± SD: 47.1±8.7

91% of the patiënts were active in sports, 41 patiënts (32%) at competitive level and 87 patiënts (68%) at recreational level.

 

Sex: 43% M / 57% F

 

Potential confounders or effect modifiers: therapy

Described prognostic factor(s) and method of measurement:

 

Neovascularisation

(Doppler ultrasonography)

 

Neovascularization was determined by Doppler ultrasonography of the Achilles tendon in both transversal and longitudinal planes and scored according to Öhberg (Ohberg et al., 2001) ranged from 0 to 4+.

 

0 (no vessels visible),

1+ (one vessel mostly in the anterior part),

2+ (one or two vessels throughout the tendon),

3+ (three vessels throughout

the tendon), and

4+ (more than three large vessels throughout the tendon)

 

 

Duration or endpoint of follow-up:

 1 year

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N=3 patiënts, N=8 data on VISA -A

Reasons: loss to follow up (N=2 patiënts), loss to 1 follow up moment (N=1)

 

N=25 data on neovascularisation missing. Not clear how many patiënts:

loss to follow up (N=2 patiënts), loss to 1 follow up moment (N=12 measurements) )repair of the sonographic machine (N-=5 measurements)

 

(Adjusted) Factor-outcome associations (include SEs or 95%CI and p-value if available):

 

Incremental predictive value1:

 

Only p value reported:

Presence of neovascularization

at baseline did not influence the short-term improvement significantly (P = 0.337) neither the long-term improvement

(P = 0.865).

 

This analysis also corrected for therapy? Not clear

To calculate the prognostic value of all parameters in the short and

longer terms, a repeated measurement general linear model was used.

1 Incremental predictive value is the predictive value beyond standard demographic factors and the established risk factors (for example smoking, blood pressure, lipid levels, diabetes, cancer stage, et cetera), for example change in c-statistic.

 

Study reference

 

 

 

 

 

 

(first author, year of publication)

Study participation1

 

Study sample represents the population of interest on key characteristics?

 

 

 

(high/moderate/low risk of selection bias)

Study Attrition2

 

Loss to follow-up not associated with key characteristics (i.e., the study data adequately represent the sample)?

 

(high/moderate/low risk of attrition bias)

Prognostic factor measurement3

 

Was the PF of interest defined and adequately measured?

 

 

(high/moderate/low risk of measurement bias related to PF)

Outcome measurement3

 

Was the outcome of interest defined and adequately measured?

 

 

 

(high/moderate/low risk of measurement bias related to outcome)

Study confounding4

 

Important potential confounders are appropriately accounted for?

 

 

(high/moderate/low risk of bias due to confounding)

Statistical Analysis and Reporting5

 

Statistical analysis appropriate for the design of the study?

 

 

(high/moderate/low risk of bias due to statistical analysis)

De Jonge, 2014

Low risk of selection bias

Low risk of attrition bias

Low risk related to prognostic factor

Moderate risk (note different follow up times)

High risk

High risk (not corrected, models not presented)

 

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Boesen, 2012

Studiedesign voldoet niet

Nicholson, 2007

Andere PICO

Paavola, 2000

Studiedesign voldoet niet

Richards, 2010

Pilot study

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 15-10-2020

Laatst geautoriseerd : 15-10-2020

Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van de Vereniging voor Sportgeneeskunde (VSG) of deze richtlijn en de afzonderlijke modules nog actueel zijn. Indien noodzakelijk, wordt een nieuwe werkgroep geformeerd voor het herzien van de richtlijn of specifieke modules van deze richtlijn. Tijdens het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden. In een aantal gevallen zijn er aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herziening te initiëren.

 

De VSG is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Module

Regiehouder(s)

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn

Frequentie van beoordeling op actualiteit

Wie houdt er toezicht op actualiteit

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling

Beeldvorming achilles tendinopathie

VSG

2020

2025

Eens per 5 jaar

VSG

Beschikbaarheid van grote (n≥200) cross-sectionele of prospectieve studies die de diagnostische of prognostische waarde van beeldvorming parameters hebben onderzocht.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Vereniging voor Sportgeneeskunde
Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Vereniging voor Sportgeneeskunde
  • Patiëntenfederatie Nederland

Algemene gegevens

Het Nederlands Huisartsen Genootschap heeft de richtlijn bestuurlijk goedgekeurd.

 

Deze richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:

  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging

  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

  • Nederlandse Health Professionals in de Reumatologie
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Patiëntenfederatie Nederland

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

Op sommige plaatsen in deze richtlijn wordt verwezen naar de richtlijn ‘Chronische achillestendinopathie, in het bijzonder de tendinosis, bij sporters’ uit 2007. Deze richtlijn is op te vragen bij de VSG. Hoewel de huidige richtlijn als een herziening is opgezet, zijn de veranderingen in methodologie, geïdentificeerde knelpunten en wetenschappelijke kennis dusdanig groot dat deze huidige richtlijn uit 2020 als een vernieuwde richtlijn kan worden beschouwd.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn uit 2007 is een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor achilles tendinopathie. Bij deze revisie van de richtlijn is een herbeoordeling gedaan wegens voortschrijdend inzicht over deze aandoening en verandering van het zorglandschap. Dit heeft ertoe geleid dat er voor deze herziening vertegenwoordigers van andere relevante specialismen zijn uitgenodigd.

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende drie jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • Dr. R.J. de Vos (voorzitter), sportarts, afdeling orthopedie en sportgeneeskunde, Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum, Rotterdam; VSG
  • Prof. dr. J. Zwerver, hoogleraar Sportgeneeskunde Universitair Medisch Centrum Groningen, sportarts Sports Valley, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede; VSG
  • Dr. D.E. Meuffels, orthopaedisch chirurg, afdeling orthopedie en sportgeneeskunde, Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum, Rotterdam; NOV
  • F.F. Smithuis, musculoskeletaal radioloog, afdeling radiologie & nucleaire geneeskunde, Amsterdam UMC, Amsterdam; NVvR
  • R.D. van Ingen, kaderhuisarts Bewegingsapparaat, Huisartsenpraktijk Van Ingen - Breugem, Apeldoorn; NHG
  • Dr. F.J. van der Giesen, physician assistant Reumatologie, afdeling Reumatologie Leids Universitair Medisch Centrum; Nederlandse Health Professionals in de Reumatologie
  • E. Visser, Sportfysiotherapeut/Master Manueel therapeut, Sportgeneeskunde Rotterdam, KNGF en NVFS

 

Klankbordgroep

  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten
  • Nederlands Genootschap voor Sportmassage
  • Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Koninklijke Nederlandse Atletiekunie

 

Met medewerking van

  • A.C. van der Vlist (coördinator ontwikkeling richtlijn), promovendus afdeling orthopedie en sportgeneeskunde, Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum, Rotterdam

 

Met ondersteuning van

  • Dr. A.C.J. Balemans, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. Vanaf maart 2019
  • Dr. M.A. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. Vanaf maart 2019
  • Dr. N. van Veen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. Tot Maart 2019
  • Dr. M. den Ouden - Vierwind, beleidsmedewerker VSG

 

Met dank aan

  • Dr. M. Winters, fysiotherapeut en klinisch epidemioloog, Centre for General Practice, Aalborg University, Denemarken.
  • Dr. A. Weir, sportarts, afdeling orthopedie en sportgeneeskunde, Erasmus MC Universitair Medisch Centrum, Rotterdam.
  • Dr. C. Ardern, senior wetenschappelijk onderzoeker, Division of Physiotherapy, Karolinska Institute, Zweden.
  • Prof. Dr. N.J. Welton, Hoogleraar Population Health Sciences, University of Bristol, Verenigd Koninkrijk.
  • Dr. D.M. Caldwell, senior wetenschappelijk onderzoeker Population Health Sciences, University of Bristol, Verenigd Koninkrijk.
  • W. Bramer, biomedisch informatie specialist, Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum, Rotterdam

Belangenverklaringen

De KNMG-Code “Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd (KNAW 2016). Alle werkgroepleden hebben mondeling en schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar directe of indirecte (financiële) belangen hebben gehad die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden is weergegeven in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Achternaam werkgroeplid

Hoofdfunctie

Nevenwerkzaamheden

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Extern gefinancierd onderzoek

Intellectuele belangen en reputatie

Overige belangen

Getekend op

Actie

Zwerver

Hoogleraar sportgeneeskunde UMCG/ sportarts SportsValley

Onderwijsactiviteiten op gebied van peesaandoeningen en Sportgeneeskunde (freelance)

niet van toepassing

nee

niet van toepassing

niet van toepassing

Firma UTC Imaging heeft 2 maal kosten voor internationaal sportmedisch congres
voor mij betaald

12-10-2018

Geen actie vereist

Smithuis

MSK radioloog AUMC locatie Meibergdreef

Onderwijs in het AMC (onderdeel van hoofdfunctie): studenten, AIOS,
specialisten divers

geen

neen

geen

geen

nee

13-11-2018

Geen actie vereist

Meuffels

Orthopedisch chirurg en traumatologisch chirurg Erasmus MC

Buitengewoon staflid Rijndam Revalidatie Centrum Rotterdam; Consulent Feyenoord, Excelsior, Sparta; Consulent Scapino Ballet, Conny Jansen Danst; voorzitter werkgroep Sportorthopedie van NOV; Docent Rotterdam Hogeschool, Breederoode Hogeschool

geen conflicts of interests

geen conflicts of interests

geen conflicts of interests

geen conflicts of interests

geen conflicts of interests

22-11-2018

Geen actie vereist

Visser

Sportfysiotherapeut / manueel therapeut bij Sportgeneeskunde Rotterdam, gedetacheerd bij KNWV; Eigenaar E. Visser Sportfysiotherapie (eenmanszaak), werkzaam voor Scapino Ballet, ABN AMRO WTT,
Hogeschool Rotterdam (docent) ErasmusMC (onderzoek)

Multidisciplinair spreekuur EMC, onderdeel van Fit to Perform onderzoek

geen persoonlijke financiële belangen

geen

geen financiële belangen van externen

Er is in mijn opinie altijd winst op basis van intellectuele eigendom, met name door procesmatig werken met andere experts op dit gebied. Of dit leidt tot belangenverstrengeling is niet na te gaan. Een bepaalde mate van bekendheid werft men met het publiceren van een richtlijn, maar heeft voor zover ik kan inschatten geen invloed op de toekomst.

geen andere belangen

21-11-2018

Geen actie vereist

van der Giesen

Physician assistant
reumatologie, LUMC

Docent opleiding Handtherapie Erasmus MC Rotterdam en Docent opleiding Handtherapie, Nederlands Paramedisch Instituut

geen

nee

nee

nee

nee

27-11-2018

Geen actie vereist

Van Ingen

Huisarts, vrijgevestigd

Lid stuurgroep Kader opleiding bewegingsapparaat, Erasmusuniversiteit (betaald)
Docent kaderopleiding bewegingsapparaat Erasmus universiteit (betaald)
Kaderarts bewegingsapparaat

geen

geen

geen

geen

geen

27-12-2018

Geen actie vereist

De Vos

Sportarts en wetenschappelijk onderzoeker Erasmus MC

Clubarts SBV Excelsior

geen persoonlijke financiële belangen

nee

er worden momenteel onderzoeksprojecten uitgevoerd onder mijn supervisie die worden gefinancierd door ReumaNederland, Annafonds, ZonMw, Maria Sklodowska-Curie, GE Healthcare en de National Basketball Association (NBA). Deze financiers hebben echter geen belangen bij de uitkomst van het advies of de richtlijn

een van de persoonlijke drijfveren om deze richtlijn te herzien is dat het meer expertise zal verschaffen en daardoor zal leiden tot een betere reputatie in het wetenschappelijke veld. Een neven effect kan zijn dat het leidt tot herkenbaarheid van expertise bij verwijzende zorgverleners en zorgvragers. Dit zal echter geen invloed hebben op de uitkomst van het advies of de richtlijn.

geen overige belangen

13-12-2018

Geen actie vereist

Inbreng patiëntenperspectief

Bij het opstellen en uitwerken van deze richtlijn is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afvaardiging van Patiëntenfederatie Nederland. Via deze organisatie is ook een online vragenlijst op nationaal niveau uitgezet met als doel om meer kennis te vergaren over het huidige zorgproces voor patiënten met achilles tendinopathie en de knelpunten die zij ervaren. Deze conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de afzonderlijke modules. Daarbij is ook de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen in ogenschouw genomen. Er is gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. Voor deze richtlijn zijn geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld (zie ook Indicatorontwikkeling onder Werkwijze).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een gedetailleerde beschrijving van de totstandkoming van een evidence-based richtlijn wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de coördinator de knelpunten. Tevens zijn er via een Invitational conference knelpunten aangedragen door de volgende verenigingen: Vereniging voor Sportgeneeskunde, Nederlandse Orthopaedische Vereniging, Nederlandse Vereniging voor Radiologie, Nederlands Huisartsen Genootschap, Nederlandse Health Professionals in de Reumatologie, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie en Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Sportgezondheidszorg, Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten en Patiëntenfederatie Nederland. Een verslag van de Invitational conference is opgenomen in de aanverwante producten van deze richtlijn.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de coördinator concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken en vervolgens zijn de definitieve uitgangsvragen vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn. Daarbij werden ook de resultaten van de enquête gebruikt die door Patiëntenfederatie Nederland is uitgezet. De werkgroep schatte vervolgens in welke uitkomstmaten cruciaal (kritiek voor de besluitvorming) of belangrijk (maar niet cruciaal) werden geacht. Tevens definieerde de werkgroep - waar mogelijk - voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen als klinisch relevant konden worden beschouwd. Dit klinisch relevante verschil kan worden vertaald als een verschil dat voor de patiënt ook als relevante verandering kan worden gemerkt. Deze klinisch relevante verschillen werden zoveel mogelijk gebaseerd op bestaande wetenschappelijke literatuur.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

De zoekstrategie werd op verschillende manieren uitgezet. Er werd oriënterend gezocht naar bestaande binnenlandse en buitenlandse richtlijnen en systematische reviews. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van een specifieke zoekopdracht gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. Deze zoekstrategie werd opgesteld in samenwerking met een biomedisch informatiespecialist. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn in iedere afzonderlijke (sub)module terug te vinden.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden op een systematische wijze beoordeeld. Dit werd gedaan op basis van opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten te kunnen inschatten (risk of bias beoordeling). Deze beoordelingen zijn per afzonderlijke (sub)module zichtbaar in de Risk of bias (ROB) tabellen.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante gegevens van alle geselecteerde artikelen in de afzonderlijke modules zijn overzichtelijk weergegeven in de zogenoemde evidencetabellen. De belangrijkste wetenschappelijke bevindingen zijn beschreven in de samenvatting van de literatuur. Indien het aantal studies voldoende was en er aanvaardbare overeenkomstigheid was tussen de studies (homogeniteit) werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse). Daarnaast werd een poging gedaan om afzonderlijke behandelingen in een netwerk met elkaar te kunnen vergelijken (netwerk meta-analyse).

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE is een afkorting voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties refereren naar de mate van zekerheid die er bestaat over de conclusie op basis van de wetenschappelijke literatuur (Schünemann, 2013). Er zijn verschillende GRADE-classificatie systemen gebruikt, omdat vraagstellingen gericht op prognose anders zijn dan vraagstellingen gericht op effectiviteit van behandeling. Daarnaast is een aparte GRADE-classificatie gebruikt bij het toepassen van een netwerk meta-analyse.(Guyatt, 2008)

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • Er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • De literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het graderen van de kracht van het wetenschappelijk bewijs volgens de GRADE-methodiek is het van belang om grenzen van klinische relevantie te bepalen, die de uiteindelijke besluitvorming beïnvloeden (Hultcrantz, 2017). Overschrijding van deze grenzen kunnen een sterkere aanleiding geven tot het wijzigen van de aanbeveling. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn gebaseerd op het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Echter, de klinische besluitvorming moet altijd in het klinische perspectief worden beoordeeld. Bij bijvoorbeeld de beoordeling van een eenvoudige en goedkope interventie die geen belangrijke nadelen heeft, kan worden geaccepteerd dat de effectiviteit van de betreffende interventie onder de drempel van de MCID ligt (Hultcrantz, 2017).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat is het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere conclusies. Bij de formulering van deze conclusies is de gradering van het bewijs geïncorporeerd.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

De overwegingen vormen de brug van het wetenschappelijke bewijs naar de uiteindelijke aanbeveling. In dit proces worden, naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs, ook andere belangrijke aspecten meegewogen. Een aantal belangrijke onderwerpen die in deze weging zijn meegenomen zijn: de waarden en voorkeuren van de patiënt, de expertise van de werkgroepleden, veiligheid, beschikbaarheid en zorgkosten. Deze aspecten zijn per module vermeld en beoordeeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op een combinatie van het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat de werkgroep toekent aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Dit leidt ertoe dat de kracht van het wetenschappelijke bewijs alleen niet doorslaggevend is voor de sterkte en richting van de aanbeveling die gedaan wordt. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle gezamenlijke relevante argumenten.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is rekening gehouden met de organisatie van zorg. Aspecten die een randvoorwaarde zijn voor zorgverlening zijn onder andere: coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur. Deze randvoorwaarden zijn, waar van toepassing, onderdeel van de overwegingen in een module.

 

Indicatorontwikkeling

Voor deze richtlijn zijn geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld. Potentiele indicatoren voor deze richtlijn zouden kunnen zijn: Welk percentage patiënten krijgt terecht beeldvorming? Welk percentage patiënten wordt door de huisarts terecht naar een medisch specialist verwezen? Welk percentage patiënten ondergaat een operatieve ingreep en op welke termijn na het starten van adequate conservatieve therapie wordt dit besluit genomen? De werkgroep was van mening dat het meten van dit soort relevante indicatoren op praktische problemen zal stuiten. In alle gevallen zou moeten worden bepaald of er sprake is van een terechte of onterechte medische besluitvorming. Daarvoor is toepassing van strikte criteria en een adequate verslaglegging in EPD of patiëntendossier noodzakelijk. Een standaardisering van de verslaglegging kan in de toekomst mogelijk wel aanknopingspunten bieden voor het ontwikkelen van indicatoren.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is getracht om al het beschikbare wetenschappelijke bewijs te verzamelen dat een adequaat antwoord kan geven op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er belangrijke hiaten zijn in de wetenschappelijke kennis. Dit kan richting geven aan toekomstig wetenschappelijk onderzoek binnen dit werkveld. Een overzicht van deze kennislacunes staat in de Kennislacunes weergegeven.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en Patiëntenfederatie Nederland voorgelegd voor commentaar. Daarnaast werden de volgende verenigingen en organisaties benaderd voor commentaar: Bijwerkingencentrum Lareb, Zorginstituut Nederland, Zelfstandige Klinieken Nederland, de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, de Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen, Zorgverzekeraars Nederland, Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, de Nederlandse Zorgautoriteit, Beroepsvereniging Verzorgenden Verpleegkundigen, Nederlandse Associatie Physician Assistants en Runners world. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

 

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G.,... Consortium, A. N. S. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Cmaj, 182(18), E839-842.

Hultcrantz, M., Rind, D., Akl, E. A., Treweek, S., Mustafa, R. A., Iorio, A.,... Guyatt, G. (2017). The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol, 87, 4-13.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.