Preoperatieve voorlichting abdominoplastiek

Beoordeeld: 14-09-2016

Uitgangsvraag

Wat dient een patiënt minimaal te weten bij een abdominoplastiek?

Aanbeveling

Geef patiënt een folder mee waarin onderstaande aan bod komt.

Algemeen

Informeer de patiënt over het geïndiceerde type abdominoplastiek en eventuele alternatieven.

Informeer patiënten met tevens een hernia cicatricalis dat er een overleg plaats vindt tussen operateur en algemeen chirurg over het te volgen beleid hiervoor.

Deel aan patiënt mee dat de ingreep slechts in uitzonderlijke gevallen vergoed wordt.

Laat bij voorkeur een patiënt een informed consent tekenen.

Verwachtingen

Informeer de patiënt over:

de te verwachten opnameduur;
de te verwachten herstelperiode;
eventueel blijvende, soms asymmetrische littekens in de onderbuik/rond om de navel met mogelijke her-operatie tot gevolg;
dat bij 70% van de patiënten een storing van de sensibiliteit in de onderbuik optreedt. Bij een onbekend aantal patiënten kan dit blijvend zijn.
het te verwachten esthetische resultaat bij verschillende operatietechnieken.
de mogelijkheid dat bij gereefde buikspieren een (deel) van het operatieresultaat teniet wordt gedaan wanneer postoperatief de intra-abdominale druk teveel wordt verhoogd, zoals bij hoesten of braken.

Complicaties

Informeer de patiënt over de mogelijke complicaties en de hieraan verbonden therapie, namelijk dat:

bij ongeveer 1-2% van de patiënten een nabloeding optreedt waarbij mogelijk een her ingreep noodzakelijk is.
bij ongeveer 12% van de patiënten seroomvorming voorkomt waarvoor eventueel punctie of operatie noodzakelijk is.
bij minder dan 1% van de patiënten trombose voornamelijk in de kuit voorkomt met mogelijk longembolie als gevolg. Hiervoor is antistolling geïndiceerd. Informeer patiënten met een BMI ≥ 30 dat het risico op DVT/longembolie verhoogd is.
bij ongeveer 7% van de patiënten infectie voorkomt, bij 15% wonddehiscentie en bij 3% huidnecrose. Afhankelijk van de ernst is de behandeling conservatief of operatief.

Informeer patiënt bij ontslag hoe hij bij (twijfel van) een calamiteit contact kan opnemen met de behandelaar; zowel mondeling als schriftelijk.

Risicofactoren

Informeer patiënt over een verhoogd risico op complicaties, zoals bij diabetes mellitus, roken en hypertensie.

Leefregels

Mobiliseer patiënten op de eerste dag na de ingreep.

Informeer de patiënt dat zware lichamelijke inspanningen of het beoefenen van sport de eerste 6 weken na de ingreep niet geadviseerd wordt

De werkgroep geeft geen aanbeveling over het dragen van een steunpak of korset gedurende 6 weken na de ingreep.

Overwegingen

Kwaliteit van het bewijs

Deze is laag tot zeer laag vanwege een kleine studieomvang, niet noodzakelijkerwijze representatieve patiëntenpopulatie en sterke heterogeniteit van de uitkomsten.

Waarden en voorkeuren van patiënten

De werkgroep meent in navolging van buitenlandse experts (Momeni et al, 2009) dat patiënten met het esthetische resultaat van een abdominoplastiek in het algemeen zeer tevreden zijn. Voor de meeste patiënten zijn de meest voorkomende complicaties van ondergeschikt belang. Meestal zijn deze weinig ernstig en goed behandelbaar in een ambulante setting.

Professioneel perspectief

Ad overige:

Ø Over abdominoplastiek:

Een buikwandcorrectie is een ingreep met grote kans op tevredenheid. Echter is hier ook een complicatie risico aan verbonden dat regelmatig tot her-ingrepen leidt, variërend van klein tot groot.Omdat de buikwand wordt losgemaakt vanaf de liezen tot de borstplooien, is deze ingreep als groot te kwalificeren.

Een dergelijke ingreep vindt in de regel onder narcose plaats. Afhankelijk van de grootte van de ingreep zal deze waarschijnlijk in opname plaats vinden. Een mini-abdominoplastiek kan in dagopname gebeuren. Alleen bevoegde en bekwame operateurs die ook de mogelijkheid hebben om 24/7 complicaties op te lossen, mogen een abdominoplastiek verrichten.

Ø Alternatieven:

Als een patiënt geen volledige buikwandcorrectie wil ondergaan kunnen liposuctie of een mini abdominoplastiek een alternatief zijn. Verder zijn er nog alternatieve methodes beschikbaar waarvan het wetenschappelijke bewijs ontbreekt, zoals uitwendige bevriezing van onderhuids vetweefsel en laserbehandelingen.

Ø Informed consent

De werkgroep adviseert te werken met een informed consent. De patiënt dient een informed consent te tekenen waarin de meest voorkomende complicaties en verwachtingen worden beschreven, welke door de operateur vooraf zijn besproken.

Ø Zorgverzekeraar:

Een cosmetische indicatie wordt zelden vergoed.

Ad verwachtingen:

Ø Opnamduur

De patiënt dient voor de ingreep geinformeerd te zijn over de opnameduur. Deze kan varieren van een dagopname tot enkele dagen opname. Dit is afhankelijk van de uitgebreidheid van de ingreep en eventuele co-morbiditeit van de patiënt.

Ø Herstelperiode

De patiënt dient voor de ingreep geinformeerd te zijn over de te verwachten herstelperiode. Dit is afhankelijk van de uitgebreidheid van de ingreep en eventuele co-morbiditeit van de patiënt. Dit varieert gemiddeld tussen de 2 en 3 maanden.

Ø Littekens

Patiënten dienen zich te realiseren dat een buikwandcorrectie altijd leidt tot een blijvend litteken in de onderbuik, rondom de navel en langdurige (maanden) ongevoeligheid van de buikhuid.

Bij ongeveer 35% van de patiënten bestaat een littekenprobleem met soms her-operatie tot gevolg in een tweede (poliklinische) sessie. Andere vormen van littekencomplicaties zijn bv. hypertrofische/keloïdale littekens, asymmetrische littekens of een verbreed en/of adherent litteken, welk kan zijn ontstaan na een dehiscentie of een lokale infectie.

Ø Sensibiliteit

De sensibiliteit van de onderste buikhuid kan na de ingreep partieel gestoord zijn (70%; van Uchelen et al., 2001), omdat de zenuwtakken voor een deel worden doorgenomen om de huid los te kunnen maken van de spierlaag. Na langere tijd zal de sensibiliteit deels kunnen terugkomen door ingroei van zenuwen vanuit de periferie.

Ø Esthetisch resultaat

De intentie van deze ingreep is om een fraaiere buikwand te krijgen door het wegsnijden van de huid/vetlaag tussen schaambeen en navel, en het eventueel reven van de rechte buikspieren. Het esthetisch resultaat is echter van vele factoren afhankelijk en kan niet worden gegarandeerd. Zo kan bijvoorbeeld het operatieresultaat verminderen door (acute) postoperatieve drukverhoging, zoals kan ontstaan door hoesten of braken. Hierdoor kunnen hechtingen van de buikspieren uitscheuren.

Ad complicaties en de hieraan verbonden therapie:

Ø Nabloeding

In de studie van Van Uchelen et al., 2001, wordt de incidentie van hematoomvorming met eventueel operatief ingrijpen gesteld op 1,4-2%.

Ø Seroomvorming

Het voorkomen van postoperatieve seroomvorming wordt in dezelfde studie gesteld op 12,5% , hetgeen soms leidt tot punctie of hernieuwd operatief ingrijpen. Het gebruik maken van quilting sutures wordt aangeraden om deze complicatie te verminderen.

Ø Trombose

Het percentage DVT postoperatief is slechts 1%, waarbij gesteld moet worden dat het vooral kan voorkomen bij de “high risk” populatie.

Ø Infectie, wonddehiscentie, huidnecrose

Het percentage wondproblemen bedraagt 3-15% en varieert van een kleine wonddehiscentie tot een ernstige infectie. Er is controverse in de literatuur of antibioticaprofylaxe daarom noodzakelijk is.

Ø Ontslag

Complicaties kunnen ook na ontslag optreden. Daarom behoort een patiënt bij ontsalg geinformeerd te zijn met wie hij/zij dan contact kan opnemen.

Ad risicofactoren

Ø Roken en diabetes mellitus

Hiervoor wordt verwezen naar de modules ‘Abdominoplastiek bij rokende patiënten’ en ‘Abdominoplastiek bij diabetus mellitus’.

Ø Hypertensie

Een niet goed geregelde hypertensie kan een verhoogd risico geven op postoperatieve complicaties, zoals nabloeding.

Ad leefregels

Hier is in de literatuur niets over gevonden. De werkgroep heeft 10 patiënten folders van grote klinieken die een abdominoplastiek uitvoeren naast elkaar gelegd en kwam tot dit algemeen advies:

ruim 6 weken postoperatief geen zware arbeid/sport te verrichten;
rust te houden maar wel regelmatig mobiliseren om het risico op DVT te verminderen;
vermijden van verhoogde intra-abdominale druk indien de spieren gereefd zijn.

De meeste klinieken raden aan om 6 weken postoperatief een steunpak te dragen ter ondersteuning van de buikwand en ter preventie van zwelling van de weken delen (oedeem). De meningen zijn hierover echter verdeeld.

Onderbouwing

Achtergrond

De huidige situatie voor patiënten is verwarrend om een goede keuze te maken om een buikwandcorrectie te laten uitvoeren, omdat er geen duidelijke richtlijnen bestaan omtrent dit onderwerp. Het is patiënten niet duidelijk waar ze de ingreep kunnen laten verrichten en welke operateur voldoende bevoegd en bekwaam hierin is. Tevens is het belangrijk dat de patiënt goed geïnformeerd wordt over de mogelijke complicaties en verwachtingen van zo een ingreep. De werkgroep wil een duidelijke richtlijn geven om de kaders af te bakenen rondom deze ingreep.

Conclusies

Laag

GRADE

Nederlandse studie met een cohort van patiënten met een BMI<30 kg/m² die alleen abdominoplastiek heeft ondergaan; universitaire setting

Incidentie van complicaties:

Overlijden: 0%

Hematoom: 1,4%

Infectie: 6,9%

Seroma: 12,5%

Wondloslating: 15,3%

Huidnecrose: 2,8%

DVT/PE: 1,2%

“Dog ears”: 8 %

Ontsierend litteken: 9 %

Hypo-esthesie dij: 9 %

Hypoesthesie

onderbuik: 70%

Bron Van Uchelen et al, 2001

Zeer laag

GRADE

Buitenlandse studies met series van patiënten met een BMI<30 kg/m² die alleen abdominoplastiek hebben ondergaan.

Buitenlandse studies met series van patiënten met een gemiddelde BMI van 25-27 kg/m² waarin soms abdominoplastiek bij een deel van de patiënten werd gecombineerd met een andere ingreep.

De in sommige buitenlandse studies gerapporteerde incidentie van complicaties lijkt voor enkele complicaties (seroomvorming, wonddehiscentie en “dog ears”) af te wijken van de in Nederland gerapporteerde incidentie (Van Uchelen et al, 2001): meer seroomvorming en wonddehiscentie, en minder “dog ears” hier te lande.

Bronnen Staalesen et al, 2012b; Breiting et al, 2011; Momeni et al, 2009; Fels et al, 2005; Gray et al, 2001

Samenvatting literatuur

BMI<30 kg/m²:

In twee studies waarin alle patiënten een BMI<30 kg/m² hadden (Breiting et al, 2011; Fels et al, 2005) en een studie met een cohort van Nederlandse patiënten met een BMI<30 kg/m² (Van Uchelen et al, 2001), werden de volgende complicaties genoemd:

hematomen, waarvoor al of niet chirurgische interventie noodzakelijk was;
infecties, waarvoor al of niet antibiotica noodzakelijk waren;
seroma, waarvoor al of niet drainage noodzakelijk was;
wonddehiscentie;
huid- of vetnecrose;
diep veneuze trombose;
longembolie;
verminderde gevoeligheid onderbuik;
verminderde gevoeligheid de dij;
“dog ears”;
ontsierend litteken;
epidermolyse.

Een overzicht van het voorkomen van deze complicaties geeft Tabel 1.

Geen van de drie studies rapporteerde over het voorkomen van comorbiditeit (binnen het cohort van patiënten met een BMI<30 kg/m²). In alle drie studies werd geen antibioticaprofylaxe gegeven. Over tromboseprofylaxe werd geen informatie verschaft. Voor overige studiekarakteristieken zie de evidence tabellen.

De variatie in het voorkomen van complicaties – de incidentie van seroma bijvoorbeeld varieert van 2 tot 12% - is met de in de studies gerapporteerde gegevens moeilijk verklaarbaar.

BMI van 25 tot 27 kg/m²:

In drie andere studies (Gray et al, 2001; Momeni et al, 2009; Staalesen et al, 2012b) waarin de patiënt een gemiddelde BMI heeft van 25-27 kg/m², en een klein deel van de patiënten derhalve overgewicht heeft, werden nog enkele andere complicaties genoemd:

loslaten van de opperhuid,
oppervlakkige zenuwbeknelling,
overmatige littekenvorming,
fistelvorming,
reactie op hechtdraad,
intra-abdominale perforatie.

Een overzicht van het voorkomen van deze complicaties geeft Tabel 1.

In een studie (Gray et al, 2001) werden overigens bij een deel van de patiënten naast abdominoplastiek ook (meerdere) andere ingrepen verricht zoals liposuctie (28%), borstvergroting (18%) of mammoplastiek (16%).

In een studie (Staalesen et al, 2012b) werd antibioticaprofylaxe maar geen tromboseprofylaxe toegepast. Voor de twee andere studies (Momeni et al, 2009; Gray et al, 2001) is dit niet bekend. In een studie (Momeni et al, 2009) werd gerapporteerd over het voorkomen van comorbiditeit. Voor overige karakteristieken van deze studies zie de zoekverantwoording.

Tabel 1. Incidentie complicaties

Complicatie	Incidentie bij patiënten wier BMI<30 kg/m² is	Incidentie in studies waarin de gemiddelde BMI tussen 25 en 27 kg/m²is
Hematoom, waarvoor wel of geen chirurgische interventie noodzakelijk was	1.4 – 2.0%
Seroma, waarvoor wel of geen drainage noodzakelijk was	2.0 – 12.5%
Infectie waarvoor wel of geen antibiotica noodzakelijk waren	6.9 – 9.8%	6.1 – 6.8%
Wondloslating	0.0 – 15.3%	5.3 – 15.2%
Loslaten van de opperhuid		[1.5%]
Huid- of vetnecrose	0.0 – 2.8%	1.5 – 2.4%
Diep veneuze trombose of longembolie	[0.0%]	0 – 1.5%
Intra-abdominale perforatie		[0%]
Afname warmtegevoeligheid	[72%]	-
Hypoesthesie onderbuik	[70%]	-
Gevoeligheidsstoornis van dij	[9%]	-
Oppervlakkige zenuwbeknelling		[0.5%]
“dog ears”	8 – 27%	7.3 –10.6%
Ontsierend litteken	[9%]
Overmatige littekenvorming		[9%]
Fistelvorming		[1.5%]
Reactie op hechtdraad		[1.9%]
Overlijden	0%	0%

Noot: * [ ] geeft aan dat dit cijfer op één studie betrekking heeft. **”minder ernstige” complicaties: niet levensbedreigend, duur van de ziekenhuisopname niet verlengend, en gemakkelijk als ambulante patiënt te behandelen; ernstige complicaties: levensbedreigend, of duur van de ziekenhuisopname verlengend of niet gemakkelijk als ambulante patiënt te behandelen.
Bron: Zoekverantwoording.

Kwaliteit van bewijs

Bewijs met betrekking tot incidentie van complicaties

GRADE is bedoeld voor het graderen van evidence die betrekking heeft op het evalueren van alternatieve management-strategieën (diagnostische strategie A versus B en behandeling A versus behandeling B). De vraag waar het hier om gaat betreft geen alternatieve management-strategie. De vraag over het voorkomen van complicaties in de instellingen in Nederland waar buikwandcorrecties plaatsvinden, zou het beste beantwoord kunnen worden door middel van een prospectieve, landelijke registratie met landelijk overeengekomen definities en onafhankelijke registratie van de data. Een dergelijke registratie is er (nog) niet. In plaats daarvan moeten we onze toevlucht nemen tot patiëntenseries waarin het voorkomen van complicaties werd onderzocht. In beginsel series van patiënten die hier te lande een buikwandcorrectie hebben ondergaan.

Er is in de literatuur één patiëntenserie gerapporteerd die direct relevant is voor de Nederlandse patiëntenpopulatie (Van Uchelen et al, 2001). Voor het graderen van de kwaliteit van bewijs van deze studie kunnen we wel een beroep doen op de GRADE-criteria. Het moge duidelijk zijn dat de studie van Van Uchelen et al (2001) geen representatieve, omvangrijke steekproef is uit de Nederlandse populatie van patiënten die (recent) een buikwandcorrectie hebben ondergaan. Het is dan ook alleszins voorstelbaar dat de gerapporteerde complicaties en de incidentie daarvan een vertekend beeld kunnen geven. Voor risk of bias wordt dan ook met één niveau afgewaardeerd. De studie van Van Uchelen et al (2001) is ook een kleine studie, met slechts 72 patiënten met een BMI van <30 kg/m². Hierdoor zijn de geschatte incidenties van de complicaties betrekkelijk onnauwkeurig. Om deze reden waarderen wij nog eens met één niveau af vanwege imprecision.^{^[1]} Hiermee komt de kwaliteit van bewijs op laag uit voor alle complicaties.

Zoals uit de zoekverantwoording blijkt, is duidelijk in welke mate wondcomplicaties voorkomen in het cohort patiënten met een BMI<30 kg/m²(84% van de gehele populatie van patiënten). In hoeverre deze wondcomplicaties door aanwezige comorbiditeit zijn beïnvloed is niet duidelijk. Wat het voorkomen van diep veneuze trombose en longembolie, en hypo-esthesie betreft, is onbekend in hoeverre dit voorkwam in het cohort van patiënten met een BMI<30 kg/m². Voor deze complicaties zou dan ook in verband met “indirect bewijs” nog eens met één niveau afgewaardeerd moeten worden naar zeer laag.

Voor alle overige studies geldt dat kwaliteit van bewijs voor de gerapporteerde complicaties zeer laag is, zowel vanwege risk of bias, en sterke heterogeniteit van de incidenties van complicaties.^{^[2]}

[1] Bij wijze van toelichting: Van Uchelen et al (2001) troffen bij 2 van de 72 patiënten (2,8%) de complicatie huid- of vetnecrose aan. Wordt voor deze schatting een 95% betrouwbaarheidsinterval berekend dan is de ondergrens hiervan 0,5% en de bovengrens 10,6%. Een incidentie van 10,6% zou dus ook nog mogelijk zijn.

[2] Voor risk of bias is met twee niveaus, en voor sterke heterogeniteit met één niveau afgewaardeerd.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht met de volgende PICO-vraagstelling:

Welke complicaties zijn mogelijk na een abdominoplastiek bij niet-postbariatrische patiënten met een BMI<30 kg/m² en wat is de incidentie hiervan?

De werkgroep achtte hierbij de volgende uitkomstmaten als relevant: nabloeding, wondgenezingsstoornis, infectie, asymmetrie, hypo-esthesie onderbuik, navelnecrose, DVT/LE, contouronregelmatigheden (bij liposuctie), seroomvorming en tegenvallend cosmetisch resultaat.

In de databases Medline en de Cochrane Library (DARE en CENTRAL) is gezocht. Zie oook de zoekverantwoording. De literatuurzoekactie leverde 144 referenties op. Studies die voldeden aan de volgende selectiecriteria zijn opgenomen in de samenvatting van de literatuur:

Selectie- en exclusiecriteria:

Type studies	- SRs - Oorspronkelijke observationele studies
Type patiënten	- patiënten die een (lipo-)abdominoplastiek ondergaan, en - een BMI hebben van minder dan 30 kg/m²
Type uitkomstmaten	Complicaties: - nabloeding, - wondgenezingsstoornis, - infectie, - navelnecrose, - contouronregelmatigheden (bij liposuctie), - Seroomvorming - DVT/LE. Verwachtingen: - asymmetrie, - tegenvallend cosmetisch resultaat, - hypo-esthesie onderbuik.
Type setting	- ziekenhuis of ZBC
Exclusiecriteria	- post-bariatrische chirurgie en hernia cicatricalis patiënten - publicaties in andere talen dan Nederlands en Engels

Uit de 144 referenties voldeden 1 primaire studie (Momeni et al, 2009) en 3 systematische reviews aan de selectiecriteria (Hasanbegovic & Sørensen, 2014; Ducic et al, 2014; Staalesen et al, 2012a). Ter informatie: voor de drie reviews is nagegaan of de hierin opgenomen studies eveneens voldeden aan de door de werkgroep gestelde selectiecriteria, i.e. lipo-abdominoplastiek en een BMI<30 kg/m².

Naast de systematische zoekactie werden door de werkgroep nog de volgende studies geïdentificeerd: Van Uchelen et al (2001); Matarosso A. (1997); Floros en Davis (1991) en Toledo en Mauad (2006).

Na het lezen van de volledige artikelen bleven uiteindelijk 6 studies over: drie studies waarin alle patiënten een BMI<30 kg/m² hadden, en drie studies waarin de gemiddelde patiënt een BMI van 25 tot 27 kg/m² had (Gray et al, 2001; Momeni et al, 2009; Staalesen et al, 2012b; Breiting et al, 2011; Fels et al, 2005; Van Uchelen et al, 2001). De exclusitabel geeft een overzicht van de redenen waarom de andere studies in tweede instantie toch zijn afgevallen.

Referenties

Breiting L.B., Lock-Andersen J., Matzen S.H. (2011). Increased morbidity in patients undergoing abdominoplasty after laparoscopic gastric bypass. Danish Medicial Bulletin, 58, A4251.
Buck D.W. 2nd, Mustoe T.A. (2010). An evidence-based approach to abdominoplasty. Plastic and reconstructive surgery, 126, 2189-95.
Ducic I., Zakaria H.M., Felder J.M. 3rd, Arnspiger S. (2014). Abdominoplasty-related nerve injuries: systematic review and treatment options. Aesthetic Surgery Journal, 34, 284-97.
Fels K.W., Cunha M.S., Sturtz G.P., Gemperli R., Ferreira M.C. (2005). Evaluation of cutaneous abdominal wall sensibility after abdominoplasty. Aesthetic Plastic Surgery, 9, 78-82.
Floros C., Davis P.K.B. (1991). Complications and long term results following abdominoplasty: a retrospective study. British Journal of Plastic Surgery, 44, 190-194
Gray S., Gittleman E., Moliver C.L. (2012). Safety in office-based full abdominoplasty. Aesthetic Surgery Journal, 32, 200-6.
Hasanbegovic E., Sørensen J.A. (2014). Complications following body contouring surgery after massive weight loss: a meta-analysis. Journal of plastic, reconstructive & aesthetic surgery, 67, 295-301.
Hurvitz K.A., Olaya W.A., Nguyen A., Wells J.H. (2014). Evidence-based medicine: Abdominoplasty. Plastic and Reconstructive Surgery, 133, 1214-21.
Matarosso A. (1997). Awareness and avoidance of abdominoplasty complications. Aesthetic Plastic Surgery, 17, 256-261
Momeni A., Heier M., Torio-Padron N., Penna V., Bannasch H., Stark B.G. (2009). Correlation between complication rate and patient satisfaction in abdominoplasty. Annals of Plastic Surgery, 62, 5-6.
Staalesen T., Olsén M.F., Elander A. (2012b). Complications of abdominoplasty after weight loss as a result of bariatric surgery or dieting/postpregnancy. Journal of plastic surgery and hand surgery, 46, 416-20.
Staalesen T., Elander A., Strandell A., Bergh C. (2012a). A systematic review of outcomes of abdominoplasty. Journal of plastic surgery and hand surgery, 46, 139-44.
Toledo L.A., Mauad R. (2006). Complications of body sculputure: Prevention and treatment. Clinics in Plastic Surgery, 33, 1-11
Van Uchelen J.H., Werker P.M., Kon M. (2001). Complications of abdominoplasty in 86 patients. Plastic and Reconstrictive Surgery, 107, 1869-73.

Evidence tabellen

Source

Number of patients

BMI patients and other characteristics

Surgical technique

Hematoma

not requiring surgicall intervention

Infection requiring antibiotics

Seroma

not requiring drainage

Wound dehiscence

Skin or Fat Necrosis

DVT/PE

Other

Decrease of Thermal and Pain Sensibility

(DT),

Decrease of Superficial Tactile Sensibility (DS)

Number of patients with a complication

Setting

Hematoma requiring surgical intervention

Seroma requiring drainage

All patients with a BMI <30 kg/m²

Breiting 2011

BMI: 24 (range: 20-28)

Sex ratio (f/m): 96%

Age: 32-56 years

No smoking: 65%

Time in operating room: 175 min.

No antibiotic prophylaxis

abdominoplasty technique included a W-type lower abdominal incision or a Fleur-de-lis with a vertical

incision.

1/51 (2.0%)

5/51 (9.8%) (all superficial)

0/51
(0%)

0/51

(0.0%)

0/51 (0.0%)

Death: 0%

Correction of dog ears: 14/51 (27%)

Reabdomino-plasty:

2/51(4%)

6/51

Department of Plastic Surgery, Ros-kilde Hospital. Den-mark; 2007-2009

0/51

(0%)

1/51

(2.0%)

Van Uchelen 2001

BMI: <30 kg/m²

Sex ratio (f/m): 84%

Age: 19-64 years

Unknown how many patients with BMI<30 did not smoke and/or had comorbidities

No antibiotic prophylaxis

Lower abdominal W-incision

1/72 (1.4%)

5/72 (6.9%)

(unclear whether or not antibiotics were required)

9/72 (12.5%)

(unclear whether or not drainage was required)

11/72 (15.3%)

2/72 (2.8%)

1/86

(1.2%) (unclear whether or not this relates to non-obese cohort or obese cohort)

Death: 0%

Correction dog ears*: 8%

Scar correction*: 9%

Reabdomino-plasty*: 1%

(unclear whether or not this relates to non-obese cohort or obese cohort)

Sensibility disorder thigh: 9% (unclear whether or not this relates to non-obese cohort or obese cohort)

Disturbed sensibility of abdominal skin below the umbilicus

15/72

Department of plastic, reconstructive and hand surgery UMCU and Isala Klinieken, Zwolle, Netherlands; 1990-1997

Fels 2005

BMI: 20.1-26.7 kg/m²

Sex ratio (f/m): 100%

Age: 37 years

Unknown how many patients with BMI<30 did not smoke and/or had comorbidities

Probably no antibiotic prophylaxis

‘classic’ abdominoplasty

DT: 18 (zone 5); 21 (zone 8): 18/25 (72%)

DT: 25 (zone 5); 25 (zone 8) 25/25 (100%)

18-25

(72-100%)

Division of

Plastic Surgery, University of Sao Paulo School of Medicine,

Sao Paulo, Brazil; Year of Recruitment: ?

Totaal

148

1.4-2.0%

6.9-9.8%

2.0-12.5%

0.0-15.3%

0.0-2.8%

0.0%

72%/100%

Average BMI: 25-27 kg/m²

Gray 2001

206

BMI: 25 kg/m²(18-39; 12.1% BMI>30)

Sex ratio (f/m): 98.5%

Age: 40 years

ASA class: 1 or 2.

If patient was a smoker he was asked to stop 6 weeks before operation was planned

Average operative time: 105 min

Unknown how many patients had comorbidities

abdominoplasty alone (43%) or abdominoplasty + other esthetic surgery (28% liposuction of hips and/or thighs

26.2% (inclusive seroma)

6.8%

(19.4%)

1.9% (umbilical wound dehiscence: 5.3%)

2.4%

Death: 0%

Intra-abdominal perforation:

hypertrophic scar: 9.2%

“dog ear”: 7.3%

Suture reaction:

1.9%

Epidermo-lysis:

1.5%

Superficial nerve entrapment:

0.5%

Outpatient clinic Webster, Texas USA; 1992-2010

Staalesen 2012b

BMI: 26.5 kg/m²

Sex ratio (f/m): 88%

Age: 40 years

Unknown how many patients had comorbidities

All patients received peroperative antibiotic prophylaxis that continued

until the drains were removed. No standarised thrombos

prophylaxis were given.

Horizontal suprapubic incision (n=64);

Inverted “T” incision (n=2)

10 (15.2%) (seroma included)

(6.1%)

See hematoma

(15.2%)

1
(1.5%)

1/15 (1.5%)

Ulcus: 0 (0.0%)

Fistulation: 1 (1.5%)

Correction of dog ears:

10.6%

Excision of remaining

skin excess:

1.5%

Liposuction: 0%

Correction of the

position of the umbilicus:

Revision necrotic skin:

Total revision surgery: 12.1%

The Department of

Plastic Surgery, Sahlgrenska University Hospital, Gothenburg, Sweden; 2006-2008

Totaal

272

15.2-26.2%

6.1-6.8%

??-19.4%

5.3-15.2%

1.5-2.4%

0-1.5%

Minor complications (not life-threatening, not extending

hospital stay and managed easily as an outpatient)

Major complications (life-threatening, or extending

hospital stay or not easily managed as an outpatient)

Momeni 2009

139

BMI: 25.7 kg/m²

Sex ratio (f/m): 91%

Age: 42.8 years

Hypertension: 15.1%

Hypothyroidism: 12.2%

Active smokers at the time of surgery: 34.5%

No details on abdominoplasty

28.8%

11.5%

Department of Plastic and Hand Surgery, University of Freiburg

Medical Center, Freiburg, Germany; 1994-2004

Lijst van geïncludeerde en geëxcludeerde studies uit Hasanbegovic et al (2014), Ducic et al (2014), Staalesen et al (2012b), Buck en Mustoe (2010) en door werkgroep aangedragen studies

Studie_id	BMI ten tijde van abdominoplastiek	Commentaar
Breiting 2011 (in review van Hasanbegovic 2014)	24 (range: 20-28)	Inclusie Patients had lost weight through diet and exercise or had not been overweight.
Greco 2008 (in review van Hasanbegovic 2014)	Bovengrens BMI <30 (tabel 5; tabel 6)	Exclusie: panniculectomie en abdominoplasty wordt niet gescheiden gerapporteerd.
Staalesen 2012b	26.7 (range: 18.2-33.2)	Exclusie vanwege BMI bovengrens> 30?? non-bariatric group including patients who had lost weight through dietetic restrictions or had developed persistent tissue excess after pregnancy.
Fearmonti 2012 (in review van Hasanbegovic 2014)		Exclusie vanwege BMI > 35
Gusenoff 2009(in review van Hasanbegovic 2014)		Exclusie vanwege niet separaat rapporteren complicaties voor abdominoplastiek (minder dan de helft van de patiënten onderging deze ingreep)
Vico 2010 (in review van Hasanbegovic 2014)	29.3 (range: 19.0-45.2)	Exclusie: deel heeft BMI>30; geen separate rapportage BMI<30 of >30.
Vastine 1998 (in review van Hasanbegovic 2014)		Exclusie vanwege het niet kunnen achterhalen hoeveel niet-obesen niet-post-bariatrisch waren.
Coon 2013 (literature search)		Exclusie vanwege het niet kunnen achterhalen hoeveel niet-obesen niet-post-bariatrisch waren.
Van Ugchelen 2001 (in review van Ducic 2014)	72/86 hebben BMI<30 Tabel 2 en 4	Zenuwbeschadiging niet afzonderlijk voor obees en niet obees gerapporteerd. Wel voor andere complicaties separate rapportage wel/niet obees.
Stewart 2006 (in review van Ducic 2014)		Geen gescheiden rapportage voor BMI< of > 30
Neaman 2007 (in review Staalesen 2012b)		Wel gescheiden rapportage voor obees en niet obees maar er zitten ook postbariatrische patiënten bij waarvoor niet separaat wordt gerapporteerd
Nahabedian 1997 (in review van Ducic 2014)		Geen BMI gerapporteerd
Floros 1991 (in review van Ducic 2014)		Geen BMI gerapporteerd
Farah 2004 (in review van Ducic 2014)		Geen BMI gerapporteerd
Bussolaro 2008 (in review van Ducic 2014)		Exclusie: alleen post-bariatrische patiënten
Fels 2005 (in review van Ducic 2014)	Range: 20.1 – 26.7	Gaat over zenuwbeschadiging.
Dini 2008 (in review van Ducic 2014)	32	Exclusie wegens BMI>30
Liszka 1994 (in review van Ducic 2014)		Geen BMI gerapporteerd
Akinbingol et al 2002 (in review van Ducic 2014)		Exclusie wegens BMI>30
Rawlani et al 2010 (in review van Ducic 2014)		Exclusie wegens BMI>30
Kiermeir et al 2010 (in review van Ducic 2014)	27	Exclusie: 1 casus
Abramson 2003 (in review van Ducic 2014)		Exclusie wegens ontbreken van informatie over BMI
Palanivelu et al 2009 (in review van Ducic 2014)		Exclusie betreft geen abdominoplastiek; maar gaat over herstel diastasis recti; ook bovengrens BMI-interval >30
Gmür et al (in review van Ducic 2014)2003		Exclusie wegens geen gescheiden rapportage wel en niet post-bariatrische patiënten.
Al-Qattan (in review van Ducic 2014)1997		Exclusie wegens ontbreken van informatie over BMI
Zukowski et al 1998 (in review van Ducic 2014)		Exclusie wegens ontbreken van informatie over BMI
Shestak 1999 (in review van Ducic 2014)		Exclusie wegens ontbreken van informatie over BMI
Rhomberg et al 2003 (in review van Ducic 2014)		Exclusie: alleen post-bariatrische patiënten.
Gray et al 2012 (in review van Ducic 2014)	BMI gemiddeld: 25 en 12% had een BMI > 30 (range: 18-39).	70% alleen abdominoplastiek of abdominoplastiek + liposuctie. In andere gevallen: ook een of meer van de volgende ingrepen: borstvergroting, borstlift (meest voorkomende gelijktijdige ingrepen: 17.5 en 15.5%). Geen gescheiden rapportage van abdominoplastiek (al of niet i.c.m. liposuctie) versus abdominoplastiek + andere ingrepen, naar BMI <30 of >30. Patiënten: complaints of abdominal lipodystrophy and skin laxity after pregnancy or weight loss. Exclusie: deel heeft BMI>30.
Pollock en Pollock 2012 (in review van Ducic 2014)		Exclusie: 10% is postbariatrisch.
Acarturk T, 2004 (in review van staalesen 2012a)		Exclusie vanwege bariatrische chirurgie
Araco A, 2009 (in review van staalesen 2012a)		Exclusie vanwege post-bariatrische patiënten.
Arthurs ZM, 2006 (in review van staalesen 2012a)		Exclusie vanwege post-bariatrische patiënten.
Coon D, 2000 (in review van staalesen 2012a)		Exclusie vanwege post-bariatrische patiënten
De Kerviler S, 2009 (in review van staalesen 2012a)		Exclusie: geen separate rapportage van wel en niet-post-bariatrische patiënten.
Fraccalvieri M, 2007 (in review van staalesen 2012a)		Exclusie vanwege post-bariatrische patiënten
Greco 2008 (in review van staalesen 2012a)		Zie eerder
Hatef DA, 2008 (in review van staalesen 2012a)		Exclusie: niet traceerbaar hoeveel complicaties naar BMI<30 en type abdominoplastiek.
Igwe D, 2000 (in review van staalesen 2012a)		Exclusie: bariatrische chirurgie.
Leahy PJ, 2008 (in review van staalesen 2012a)		Exclusie: panniculectomie.
Momeni 2009 (in review van staalesen 2012a)	25.73 (range niet opgegeven)	Exclusie??: geen BMI-range opgegeven. Alleen onderscheid naar ‘major’ en ‘minor’ complicaties. Geen afzonderlijke complicaties beschreven. Wel te achterhalen welke complicaties gerekend worden tot ‘major’ en tot ‘minor’.
Rohrich RJ, 2006 (in review van staalesen 2012a)		Exclusie: geen BMI vermeld.
Shermak MA, 2008 (in review van staalesen 2012a)		Exclusie: gemiddelde BMI is 33
Friedman 2009 (in review van staalesen 2012a)		Exclusie: gemiddelde BMI is 29 dus redelijk wat die een BMI>30 hebben. Bovendien deels post-bariatrische patiënten die niet gescheiden worden gerapporteerd.
O’Brian 2010 (in review van staalesen 2012a)		Exclusie: panniculectomie.
Fang RC, 2010		Exclusie: Er wordt geen enkele informatiegegeven over wel of niet postbariatrisch. BMI gemiddeld ca 24 kg/m²
Heller 2008 (in review Buck en Mustoe (2010)		Exclusie: circa 50% van de vrouwen had “prior” surgery (bariatric surgery?) en BMI-range: 19.9-39.3; BMI gemiddeld: ca 28 kg/m²
Hensel 2001 (in review Buck en Mustoe (2010)		Exclusie: geen informatie over BMI of gewicht.
Duff 2003 (in review Buck en Mustoe (2010)		Exclusie: bevat post-bariatrische patiënten.
Tercan 2002	BMI: ca 30 kg/m²	Exclusie: onbekend deel heeft BMI>30
Matarosso 1997		Exclusie: rapporteert geen eigen complicaties, maar vermeldt studies van 25-30 jaar oud.
Floros 1991		Exclusie: geen BMI gerapporteerd
Toledo 2006		Exclusie: gaat niet specifiek over abdominoplastiek of abdominoplastiek in combinatie met liposuctie; geen onderscheid naar BMI en type ingreep

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 14-09-2016

Laatst geautoriseerd : 14-09-2016

Geplande herbeoordeling : 01-01-2022

Uiterlijk in 2021 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door J. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog en B. Niël-Weise, zelfstandig richtlijnmethodoloog en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van de richtlijn is duidelijkheid en uniformiteit te creëren voor behandelaars over de behandeling van patiënten met een abdominaal huid en/of vet surplus met of zonder klachten (functioneel, cosmetisch of medisch).

Specifieke doelen zijn:

het preoperatief risicomanagement, zoals antibioticaprofylaxe;
het geven van adequate patiëntenvoorlichting;
de indicaties voor de verschillende typen abdominoplastieken;
het verrichten van de ingreep in de correcte klasse operatiekamer;
de randvoorwaarden om een abdominoplastiek te mogen uitvoeren.

Doelgroep

De richtlijn beoogt een praktisch handvat te bieden aan behandelaars van patiënten met een abdominaal huid en/of vet surplus met of zonder klachten (functioneel, cosmetisch of medisch), zoals (plastisch) chirurgen, dermatologen, microbiologen, infectiologen, anesthesiologen en huisartsen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die met abdominoplastiek te maken hebben.

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende 18 maanden aan de totstandkoming van de richtlijn.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

In 2015 tot 2016 hebben de volgende personen deelgenomen aan de ontwikkeling van de richtlijn:

Drs. M.A. van Huizum (voorzitter), plastisch chirurg, Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, 148 Amsterdam

Drs. N. Posch, plastisch chirurg, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam

Drs. W.G. van Selm, plastisch chirurg, sint Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam

Dr. S. Klein, plastisch chirurg, Elisabeth Tweesteden Ziekenhuis, Tilburg

Drs. A. van Engeland, plastisch chirurg, Bergman Clinics, Bilthoven

Dr. M. Larsen, plastisch chirurg, MCHaaglanden/Bronovo, Den Haag

Dr. A.T. Bernards, arts-microbioloog, LUMC, Leiden

Meelezers:

Dr. J.A. Otte, internist, ZorgSaam Zeeuws-Vlaanderen, Terneuzen

Dr. C. den Hengst, dermatoloog, UMC, Utrecht; Zuwe Hofpoort Ziekenhuis, Woerden

Dr. S. Nienhuijs, algemeen chirurg, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven

Met ondersteuning van:

Mw. B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (niet praktiserend), zelfstandig richtlijnmethodoloog, Deventer

Dr. ir. J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog, Utrecht

Mw. Drs. H. Deurenberg, SIROSS, informatiespecialist, Oss

In 2017 tot 2018 hebben de volgende personen deelgenomen aan de ontwikkeling van het addendum rectus diastase:

Drs. M.A. van Huizum (voorzitter), plastisch chirurg, Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Amsterdam

Dr. S. Klein, plastisch chirurg, Elisabeth Tweesteden Ziekenhuis, Tilburg

Prof. dr. B. van der Lei, plastisch chirurg, Universitair Medisch Centrum Groningen/Bergman Clinics (Nederland)

Meelezers:

Dr. S. Nienhuijs, algemeen chirurg, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven

R.E. Genders, dermatoloog, LUMC, Leiden

F.E.J.A. Willemssen, radioloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam

Met ondersteuning van:

Mw. B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (niet praktiserend), zelfstandig richtlijnmethodoloog, Deventer

Dr. ir. J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog, Utrecht

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie, een overzicht vindt u hieronder:

*Werkgroeplid*	*Functie*	*Nevenfuncties*	*Persoonlijke financiële belangen*	*Persoonlijke relaties*	*Reputatie-management*	*Extern gefinancierd onderzoek*	*Kennis* *Valorisatie*	*Overige belangen*
*Van Huizum*	Plastisch chirurg	Lid Kwaliteitscommissie NVPC (onbetaald); Voorzitter richtlijnen commissie NVPC (onbetaald); Penningmeester Dr. N. Tulp Foundation	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Posch*	Plastisch chirurg	Lid Kwaliteitscommissie en lid richtlijnencommissie van de NVPC	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Van Selms*	Plastisch chirurg	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Klein*	Plastisch chirurg	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Van Engeland*	Plastisch chirurg	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Larsen*	Plastisch chirurg	Lid Medisch Ethische ToetsingsCommissie ZuidWest Holland (betaald)	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Bernards*	Arts-microbioloog	Vakdeskundige (auditor) Raad van Accreditatie (betaald)	geen	geen	geen	geen	geen	geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door in de voorbereidende fase Patiëntenfederatie NPCF (NPCF) te vragen om schriftelijke input omtrent knelpunten en aandachtspunten. De NPCF gaf aan dat er geen specifieke patiëntenorganisatie is voor dit onderwerp om input aan te vragen. Er konden dan ook geen knelpunten aangeleverd worden. Wel heeft de NPCF commentaar geleverd in de commentaarfase. Ook is tijdens de commentaarfase beroep gedaan op patiëntreferenten, die geworven zijn via de plastisch chirurgen in de werkgroep. Tevens is er een search gedaan naar het patiëntenperspectief.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren (zie ook het implementatie onder aanverwant).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreecollaboration.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Deze werden met de werkgroep besproken en vervolgens per mail aan de volgende organisaties voorgelegd met de vraag om input: het Zorginstituut Nederland, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Nederlandse Zorgautoriteit, Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie, Nederlands Huisartsen Genootschap en Zorgverzekeraars Nederland.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen [http://www.g-i-n.net/library/international-guidelines-library; www.guideline.gov] en naar systematische reviews [Cochrane Library; Medline]. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kwaliteit van bewijs (‘quality of evidence’) werd beoordeeld met behulp van GRADE (Guyatt et al., 2008). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een interventie, of voor een risico- of prognostische factor, een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (tabel 1 en 2).

Tabel 1 Indeling van de kwaliteit van bewijs volgens GRADE

Hoog	Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van het geschatte effect.

Matig	Er is matig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij het geschatte effect, maar er is een mogelijkheid dat het hiervan substantieel afwijkt.

Laag	Er is beperkt vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillen van het geschatte effect.

Zeer laag	Er is weinig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van het geschatte effect.

Tabel 2 De kwaliteit van bewijs wordt bepaald op basis van de volgende criteria

Type bewijs	Voor studies over interventies: RCT start in de categorie ‘hoog’. Observationele studie start in de categorie ‘laag’. Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’. Voor studies over een risico- of prognostische factor: Prospectieve of retrospectieve cohortstudie start in de categorie ‘hoog’. Voor andere studieontwerpen wordt afgewaardeerd via ‘risk of bias’.

Afwaarderen	‘Risk of bias’	- 1 Serieus - 2 Zeer serieus

	Inconsistentie	- 1 Serieus - 2 Zeer serieus

	Indirect bewijs	- 1 Serieus - 2 Zeer serieus

	Onnauwkeurigheid	- 1 Serieus - 2 Zeer serieus

	Publicatiebias	- 1 Waarschijnlijk - 2 Zeer waarschijnlijk


Opwaarderen	Groot effect	+ 1 Groot + 2 Zeer groot

	Dosis-respons relatie	+ 1 Bewijs voor gradiënt

	Alle plausibele ‘confounding’	+ 1 zou een effect kunnen reduceren + 1 zou een tegengesteld effect kunnen suggereren terwijl de resultaten geen effect laten zien.

Formuleren van de conclusies

Een conclusie verwijst niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence).

Overwegingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn naast de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs over de gewenste en ongewenste effecten van een interventie, of over de effectgrootte van een risico- of prognostische factor, vaak ook nog andere aspecten van belang.

Genoemd kunnen worden:

kosten,
waarden, voorkeuren en ervaringen van patiënten en behandelaars met betrekking tot interventies en uitkomsten van zorg,
aanvaardbaarheid van interventies,
haalbaarheid van een aanbeveling.

Bij voorkeur wordt ook voor deze aspecten naar wetenschappelijk bewijs gezocht. De werkgroep die deze richtlijn heeft opgesteld, heeft hiervan afgezien omdat de hiervoor benodigde tijd in geen enkele verhouding zou staan tot de verwachte opbrengst. De werkgroep heeft, daar waar dit noodzakelijk werd geacht, op basis van eigen ervaring en expertise de hiervoor genoemde aspecten geïnventariseerd.

Deze aspecten worden besproken na de ‘conclusie’ onder het kopje ‘overwegingen’.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de modules ‘Operatieafdeling per type abdominoplastiek’ en ‘Eisen ziekenhuis/kliniek bij abdominoplastiek’.

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de methodiek zoals beschreven in Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009).

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de Kennislacunes.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken wetenschappelijke verenigingen voorgelegd voor commentaar. Tevens werd de richtlijn voorgelegd aan de volgende organisaties ter becommentariëring: het Zorginstituut Nederland, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Nederlandse Zorgautoriteit, Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie, Nederlands Huisartsen Genootschap en Zorgverzekeraars Nederland. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Literatuur

Guyatt et al., 2008Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schünemann HJ; GRADE Working Group (2008). GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 336: 924-6.

Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009).

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Abdominoplastiek

Abdominoplastiek

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Overwegingen

Onderbouwing

Achtergrond

Conclusies

Samenvatting literatuur

Zoeken en selecteren

Referenties

Evidence tabellen

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Initiatief en autorisatie

Algemene gegevens

Doel en doelgroep

Samenstelling werkgroep

Belangenverklaringen

Inbreng patiëntenperspectief

Methode ontwikkeling

Implementatie

Werkwijze

Zoekverantwoording

Bijlagen

De Federatie Medisch Specialisten maakt gebruik van cookies