Abdominoplastiek

Initiatief: NVPC Aantal modules: 13

Diagnostiek bij een rectus diastase

Uitgangsvraag

Op welke wijze wordt een rectus diastase gediagnosticeerd?

Aanbeveling

Wanneer na anamnese, lichamelijk onderzoek of een voorgeschiedenis van een buikoperatie onzekerheid over de diagnose rectus diastase bestaat, overweeg dan aanvullend beeldvormend onderzoek.

 

In geval van beeldvormende diagnostiek bij verdenking rectus diastase zonder buikwandhernia heeft echografie de voorkeur boven MRI en CT. Indien echografie niet haalbaar is, neem dan contact op met de radioloog voor verdere radiologische diagnostiek.

Overwegingen

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van bewijs is zeer laag.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten

Volgens de werkgroep prefereren patiënten een veilige methode voor de evaluatie van een rectus diastase.  CT-scans hebben als nadeel dat patiënten worden blootgesteld aan straling. MRI en echo zijn stralingsvrij. 

 

Professioneel perspectief

In het onderzoek van Emanuelsson et al. (2014) werden patiënten gemeten bij wie knie en heup waren gebogen in een hoek van 30 graden. In Nederland en elders is deze houding niet gebruikelijk: de patiënt heeft de benen volledig gestrekt. Zo beschrijft Beer et al. (2009) dat “the width of the linea alba was evaluated in a supine position, with the neck slightly flexed and the legs fully extended with relaxed rectus muscles and normal breathing”.

In het onderzoek van Emanuelsson et al. (2014) hadden patiënten geen overgewicht.  Of de resultaten van dit onderzoek ook toepasbaar zijn bij patiënten met overgewicht is onzeker. Bij patiënten met (ernstig) overgewicht kan beeldvormende diagnostiek dan ook geïndiceerd zijn. Een andere indicatie voor beeldvormende diagnostiek kan zijn dat de buikspieren niet goed functioneren vanwege eerder chirurgisch ingrijpen of anderszins.

 

Balans van gunstige en ongunstige effecten

Sterk of matig bewijs dat de besproken beeldvormende technieken in accuratesse overeenkomen of hierin juist van elkaar verschillen, ontbreekt. De kosten van gebruik van deze technieken verschillen wel: echografie vergt de minste kosten. Bovendien brengt echografie geen stralingsrisico met zich mee. Echografie heeft dan ook de voorkeur.

 

Kosten

Echografie is goedkoper dan CT of MRI, terwijl een CT-scan goedkoper is dan MRI.

 

Aanvaardbaarheid en haalbaarheid

Echografie blijkt In de dagelijkse praktijk niet altijd beschikbaar. Indien dit niet haalbaar is kan de radioloog het beste adviseren over de toe te passen beeldvormende techniek: CT of MRI. Deze zal daarbij rekening houden met enerzijds de mindere kosten en goede toegankelijkheid van CT en de aanwezige stralingsbelasting anderzijds ten opzichte van MRI. 

 

Rationale voor de aanbeveling

De werkgroep heeft de relatief geringe kosten en afwezigheid van stralingsbelasting van echografie zwaar laten wegen. De werkgroep realiseert zich echter dat echografie lang niet altijd en overal een haalbare optie is. Aan het advies van de (plaatselijke) radioloog wordt dan ook veel gewicht toegekend.

Onderbouwing

Doorgaans is de diagnose rectus diastase eenvoudig te stellen. Wanneer de patiënt vanuit een liggende positie het hoofd optilt of probeert te gaan zitten, kan de grotere intra-abdominale druk vanwege het samentrekken van de buikspieren resulteren in een diffuse spoelvormige bolling, vaak gepaard gaand met een uitstulping van de buikinhoud in de dunnere, midline fascia, wat gezien kan worden als een prominente richel die zich uitstrekt van xiphoid tot de navel. Het uitstulpen van de buikinhoud treedt overigens niet altijd op (Nahabedian & Brooks, Rectus Abdominis Diastasis. UpToDate, 2017).  Vaak hebben deze patiënten bij het staan een bolle buik, ‘alsof ze zwanger zijn’. 

 

De afstand tussen de twee rectus spieren kan worden gemeten met een schuifmaat, meetlint, of met beeldvormend onderzoek, zoals echo, MRI of CT.  Als de diagnose op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek onzeker is, kan meten van de rectus diastase met beeldvormend onderzoek mogelijk uitsluitsel geven. Welke van de genoemde diagnostische methoden de meeste toegevoegde waarde heeft is onduidelijk.

 

Zeer laag

 

GRADE

Klinische, MRI- en echo-gebaseerde evaluatie versus intra-operatieve evaluatie van rectus diastase

 

Validiteit en reproduceerbaarheid

Er lijkt geen verschil te zijn in de validiteit/reproduceerbaarheid wanneer de mate van een rectus diastase klinisch, met MRI of met echo geëvalueerd wordt.

 

Bronnen       Emanuelsson et al., 2014; Elkhatib et al., 2011;  Mendes et al., 2007

 

 

Zeer laag

 

GRADE

Op CT-scan gebaseerde evaluatie versus intra-operatieve evaluatie van rectus diastase

 

Validiteit en reproduceerbaarheid

Wat validiteit/reproduceerbaarheid betreft geven studies waarin een rectus diastase met CT-scan geëvalueerd werd, tegenstrijdige uitkomsten.

 

 

Bronnen               Emanuelsson et al., 2014;  Nahas et al., 2011

 

 

Klinische, CT-scan-, MRI- of echo-gebaseerde evaluatie

 

Belasting van de patiënt, kosten

Er werden geen studies geïdentificeerd waarin de belasting van de patiënt of kosten van het onderzoek werden gehanteerd als uitkomstmaat.

In één studie (Emanuelsson et al., 2014) werd de klinische evaluatie van rectus diastase met een meetlint vergeleken met CT-scan en de intra-operatieve evaluatie.

In één studie werd een CT-scan vergeleken met intra-operatieve evaluatie (Nahas et al., 2010). In één studie werd een MRI vergeleken met intra-operatieve evaluatie (Elkhatib et al., 2011).

In één studie werd een echo vergeleken met intra-operatieve evaluatie (Mendes et al., 2007).

Er werden dus geen studies gevonden waarin de verschillende beeldvormende technieken direct met elkaar (ten opzichte van de referentietest, namelijk de intra-operatieve meting) werden vergeleken.

 

De belangrijkste studiekarakteristieken zijn opgenomen in de evidence tabellen.

 

1. Klinische evaluatie met meetlint versus CT-scan versus intra-operatieve meting

De studie van Emanuelsson et al. (2014) betreft een groep van 56 patiënten (96% vrouw) met een gemiddelde leeftijd van 40 jaar en een BMI van 23 kg/m2.

Voorafgaand aan de chirurgische ingreep werden de mediale randen van de rectusspieren gepalpeerd in staande en liggende positie. In liggende positie werden de rectusspier contouren geïdentificeerd met de heupen en knieën gebogen bij 30 graden. Twee vaste herkenningspunten werden als meetpunten gebruikt. De rectus diastase werd gemetenhalverwege xiphoid en navel, en halverwege navel en os pubis. Alle metingen werden driemaal door dezelfde onderzoeker met een meetlint verricht en gemiddeld. Tijdens de CT-scan bevonden de patiënten zich volgens de onderzoekers in dezelfde ontspannen houding.

 

Het verschil in omvang van de rectus diastase tussen klinische en intra-operatieve meting was -0.4 mm boven de navel (95% limits of agreement: -24,6; 23,7 mm) en 4,7 mm onder de navel (limits of agreement: -16,4; 25,8 mm).[1]

Het verschil in omvang van de rectus diastase tussen CT-scan en intra-operatieve meting was -14,1 mm (boven; 95% limits of agreement: -39,5; 11,3 mm) respectievelijk -23,7 mm (onder; 95% limits of agreement: 52,9; 5,5 mm). De verschillen zijn niet statistisch significant.

 

Ervan uitgaand dat een meetonnauwkeurigheid van maximaal 5 mm acceptabel is, blijkt in dit onderzoek de meting met een CT-scan onnauwkeurig.

Tabel 1 geeft een overzicht van de correlatie tussen CT-scan, klinische evaluatie en intra-operatieve meting. De correlatie tussen klinische evaluatie en intra-operatieve meting is beduidend groter dan die tussen CT en intra-operatieve meting.

 

Tabel 1. correlatie tussen CT-scan, klinische evaluatie en intra-operatieve meting

Plaats van meting

CT versus intra-operatief

CT versus klinisch

Klinisch versus intra-operatief

Boven de navel

0,16 (0,02-0,30)

0.22 (0,06-0,37)

0,37 (0,12-0,57)

Onder de navel

0,00 (-0,08-0,07)

0.00 (-0,06-0,06)

0,48 (0,27-0,65)

Bron: Van de Water & & Benjamin (2016)

 

Emanuelsson et al. (2014) rapporteerden voor de op CT-scans gebaseerde metingen de reproduceerbaarheid: voor beide radiologen was de correlatiecoëfficiënt 0,86 (95 % BI: 0,78–0,92) in de bovenste midline en 0,98 (95 % BI: 0,96–0,99) in de onderste midline.

 

2. CT-scan versus intra-operatieve meting

De studie van Nahas et al. (2011) betreft een groep van 20 vrouwen in de leeftijd van 21-52 jaar bij wie gelijktijdig abdominoplastiek en rectus diastase herstel plaatsvond. Van deze vrouwen waren 9 matig obees (gewicht/lengte-index: 39-49 kg/m), 6 gemiddeld (gewicht/lengt-index: 35-39 kg/m) en 5 dun (gewicht/lengte-index < 35 kg/m). De rectus diastase werd met een CT-scan 3 cm boven en 2 cm onder de navel gemeten. Dezelfde meetpunten werden aangehouden voor de intra-operatieve meting.

 

Het verschil in omvang van de rectus diastase tussen CT-scan en intra-operatieve meting was -2,0 mm (zowel boven als onder de navel).[2] Volgens de berekening van Van de Water & Benjamin (2016) zijn de gemeten verschillen niet statistisch significant: de onzekerheidsmarges voor de mate van overeenstemming tussen CT-scan en intra-operatieve meting varieerden van -8,9 tot 6,7 mm boven de navel, en van -6,5 tot 4,2 mm onder de navel.

 

Voor de metingen boven en onder de navel werd een correlatiecoëfficiënt van 0,89 respectievelijk  0,78 gevonden tussen CT-scan en intra-operatieve meting.

 

Reproduceerbaarheid van CT-scans werd niet onderzocht of gerapporteerd.

 

3. MRI versus intra-operatieve meting

De studie van Elkhatib et al. (2011) betreft een groep van 20 vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 34 jaar en een BMI van 29,1 kg/m2 bij wie de rectus diastase werd hersteld in combinatie met een lipoabdominoplastiek. De rectus diastase werd gemeten ter hoogte van de tweede lumbale en derde sacrale wervel.

 

MRI-scans onderschatten volgens de berekening van Van de Water & Benjamin (2016) de rectus diastase met 2,5 mm (3e sacrale wervel) en 5,8 mm (2e lumbale wervel), statistisch significant: de onzekerheidsmarges voor de mate van overeenstemming tussen CT-scan en intra-operatieve meting varieerden van -5,9 tot 1,4 mm (3e sacrale wervel) en van 2,4 tot 9,2 mm (2e lumbale wervel). Elkhatib et al. (2011) schreven deze onderschatting toe aan het toedienen van spierverslappers tijdens algehele anesthesie.

 

Voor de metingen ter hoogte van de 2e lumbale wervel en de 3e sacrale wervel werd een correlatiecoëfficiënt van 1,00 respectievelijk 0,99 berekend tussen MRI en intra-operatieve meting.

Reproduceerbaarheid van MRI-scans werd niet onderzocht of gerapporteerd.

 

4. Echo versus intra-operatieve meting

De studie van Mendes et al. (2007) betreft een groep van 20 vrouwen (leeftijd en BMI onbekend) van wie 19 eerder een keizersnede hadden ondergaan. Bij deze patiënten werd de rectus diastase chirurgisch hersteld in combinatie met een abdominoplastiek. De rectus diastase werd op 7 punten gemeten: 3, 6, 9 en 12 cm boven de navel, 2 en 4 cm onder de navel, en ter hoogte van de navel.

Mendes et al. (2007) toetsten alleen de verschillen tussen echo en intra-operatieve metingen en niet, zoals in voorgaande studies, de correlatie tussen de metingen. Tussen de metingen boven de navel vonden zij geen statistisch significante verschillen tussen beide metingen. Onder de navel waren de verschillen wel statistisch significant (p<0,01): de echo’s onderschatten voor de beide meetpunten (2 en 4 cm onder de navel) de rectus diastase met 5,4 mm respectievelijk 5,5 mm (tabel 2).

 

Tabel 2. Rectus diastase gemeten met echo versus intra-operatieve meting

 

Echo (mm)

Intra-operatief (mm)

Echo min intra-operatief (mm)

12 cm boven de navel

8,8

9,9

-1,1

9 cm boven de navel

14,8

14,4

0,4

6 cm boven de navel

18,5

20,0

-1,5

3 cm boven de navel

23,9

24,5

-0,6

Ter hoogte van de navel

26,7

26,1

0,6

2 cm onder de navel

11,6

17,0

-5,4

4 cm onder de navel

7,4

12,9

-5,5

 

Reproduceerbaarheid van echo’s werd niet onderzocht of gerapporteerd.

 

5. De verschillende beeldvormende technieken indirect vergeleken

Tabel 3 laat zien dat, afhankelijk van of gekeken wordt naar rectus diastase onder of boven de navel,  bij MRI en echo de afkapwaarde van ≤5 mm voor voldoende nauwkeurigheid enigszins wordt overschreden. Tabel 3 laat tevens zien dat, de verschillen tussen de meetresultaten van de verschillende beeldvormende technieken verwaarloosbaar lijken. Ter informatie: de afwijkende CT-waarden in Emanuelsson et al. zijn hierbij buiten beschouwing gelaten.

 

Tabel 3. Rectus diastase gemeten met verschillende beeldvormende technieken

 

Studie

Boven de navel gemeten

Onder de navel gemeten

CT

Emanuelsson et al.

Nahas et al.

-14,1 mm

 -2,0 mm

Studie 1: -23,7 mm

Studie 2:   -2,0 mm

MRI

Elkhatib et al.

-5,8 mm

-2,5 mm

Echo

Mendes et al.

-1,1 – +0,4 mm

-5,4/-5,5 mm

 

Kwaliteit van bewijs

De werkgroep heeft de kwaliteit van bewijs beoordeeld volgens de GRADE-methodiek voor diagnostische accuratessestudies. Deze beoordeling omvat drie stappen: (1) beoordeling van de kwaliteit van bewijs voor de uitkomstmaten validiteit en reproduceerbaarheid van een diagnostische test, (2) beoordeling van de kwaliteit van bewijs van patiënt-relevante uitkomsten van de interventie bij patiënten met een (fout- of terecht-) positieve uitslag die volgt na een diagnostische test of van het natuurlijk beloop bij patiënten met een fout-negatieve uitslag, en (3) beoordeling van de algehele kwaliteit van bewijs (Schünemann et al., 2008; Schünemann et al., 2016).

De studies (cross-sectionele en cohortstudies) starten als hoge kwaliteit van bewijs. Vanwege  beperkingen in opzet en uitvoering van de studies, indirecte vergelijking van de beeldvormende technieken, inconsistentie van uitkomsten in enkele studies en onnauwkeurigheid van de uitkomsten werd afgewaardeerd naar zeer lage kwaliteit van bewijs m.b.t. validiteit en reproduceerbaarheid.  Omdat de algehele kwaliteit van bewijs wordt bepaald door het laagste niveau in één van beide stappen -voor stap 1 is dat zeer laag- is de algehele kwaliteit van bewijs zeer laag, ongeacht wat de kwaliteit van bewijs in stap 2 zou zijn. Om deze reden is verder niet gekeken naar de kwaliteit van bewijs voor stap 2.    



[1] Bland en Altman (1999): Agreement between two methods of clinical measurement can be quantified using the differences between observations made using the two methods on the same subjects. The 95% limits of agreement, estimated by mean difference ± 1.96 standard deviation of the differences, provide an interval within which 95% of differences between measurements by the two methods are expected to lie. In: Measuring agreement in method comparison studies. Statistical Methods in Medical Research 1999; 8: 135-160.

[2] Nahas et al. (2011) berekenden voor rectus diastase een gemiddelde waarde. Gezien het geringe aantal waarnemingen is een mediane waarde meer voor de hand liggend. De commissie heeft de mediane waarde berekend aan de hand van de in tabel 1 van de studie gepresenteerde individuele observaties.

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht om de volgende PICO-vraagstelling te kunnen beantwoorden:

 

Is bij patiënten die een abdominoplastiek ondergaan en bij wie op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek tevens een verdenking op rectus diastase bestaat, een verschil in validiteit en reproduceerbaarheid op het vaststellen van rectus diastase met behulp van  echo, CT-scan of MRI ten opzichte van de bevindingen tijdens de operatie (referentietest)?

 

Selectie- en exclusiecriteria:

Type studies

  • systematische reviews van diagnostisch onderzoek
  • oorspronkelijke diagnostische studies met acceptabele referentietest

Type patiënten

  • patiënten die een abdominoplastiek zullen ondergaan en bij wie preoperatief op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek tevens een verdenking op rectus diastase bestaat

Diagnostische test

  • echo vs.
  • CT vs.
  • MRI

Controle

  • bevinding tijdens de operatie

Type uitkomstmaten

M.b.t. validiteit

  • Pearson's product moment correlatiecoëfficiënt voor continue uitkomsten
  • Bland Altman's Limits of Agreement voor systematische en toevallige meetfouten voor continue uitkomsten
  • sensitiviteit, specificiteit, positief en negatief voorspellende waarde voor dichotome uitkomsten

 

M.b.t. reproduceerbaarheid

  • intraclass correlatiecoëfficiënt (ICC),
  • concordantie correlatiecoëfficiënt (CCC)
  • Cohen's Kappa

 

Directe uitkomstmaten

  • belasting van de patiënt
  • kosten

Type setting

  • ziekenhuis of ZBC

Exclusiecriteria

  • andere talen dan Engels, Nederlands
  • case-control studies

 

Er werd d.d. 10 mei 2017 een literatuursearch verricht in PubMed/Medline. De zoekstrategie werd ontleend aan de goed opgezette en uitgevoerde systematic review van Van de Water & Benjamin (2016). Deze review voldoet aan de criteria voor inclusie (zie tabel selectie- en exclusiecriteria) en bevat vier studies over patiënten bij wie chirurgisch herstel van rectus diastase plaatsvond (Emanuelsson et al., 2014; Elkhatib et al., 2011; Mendes et al., 2007; Nahas et al., 2001).

De zoekstrategie van Van de Water & Benjamin (2016) maakt onder meer gebruik van de trefwoorden ‘diastasis’, ‘separation’, ‘gapping’, ‘widening’, ‘divarication’, gecombineerd met onder andere ‘recti’, ‘rectus’. Voorts werd in deze zoekstrategie gebruik gemaakt van een speciaal zoekfilter voor studies over meeteigenschappen van meetinstrumenten (Terwee, C.B., Jansma, E.P., Riphagen, I.I. et al. Qual Life Res (2009) 18: 1115. doi:10.1007/s11136-009-9528-5). Zie voor meer details de zoekstratgie.

Met behulp van deze zoekstrategie werden in PubMed/Medline twee studies gevonden (Gunnarsson et al., 2015; Keshwani et al., 2015) die niet in de systematische review van Van de Water & Benjamin (2016) waren opgenomen. Na lezing van de volledige tekst van Keshwani et al. werd dit artikel geëxcludeerd, omdat het geen abdominoplastiek patiënten betrof. Gunnarson et al. (2015) werd eveneens geëxcludeerd, omdat deze studie dezelfde patiënten betrof als de studie van Emanuelsson et al. (2014). In totaal voldeden dus vier studies aan de selectiecriteria (Emanuelsson et al., 2014; Elkhatib et al., 2011; Mendes et al., 2007; Nahas et al., 2001).

  1. Beer GM, Schuster A, Seifert B, Manestar M, Mihic-Probst D, Weber SA. The normal width of the linea alba in nulliparous women. Clin Anat. 2009 Sep;22(6):706-11.
  2. Elkhatib H, Buddhavarapu SR, Henna H, Kassem W. Abdominal musculoaponeuretic system: magnetic resonance imaging evaluation before and after vertical plication of rectus muscle diastasis in conjunction with lipoabdominoplasty. Plast Reconstr Surg 2011;128:733-40e.
  3. Emanuelsson P, Dahlstrand U, Stromsten U, Gunnarsson U, Strigard K, Stark B. Analysis of the abdominal musculo-aponeurotic anatomy in rectus diastasis: comparison of CT scanning and preoperative clinical assessment with direct measurement intraoperatively. Hernia 2014;18:465-71.
  4. Mendes DDA, Nahas FX, Veiga DF, Mendes FV, Figueiras RG, Gomes HC, et al. Ultrasonography for measuring rectus abdominis muscles diastasis. Acta Cir Bras 2007;22(3):182-6.
  5. Mokkink LB, Terwee CB, Patrick DL, Alonso J, Stratford PW, Knol DL, Bouter LM, de Vet HCW. International consensus on taxonomy, terminology, and definitions of measurement properties: results of the COSMIN study. J Clin Epidemiol 2010;63:737-45.
  6. Nahas FX, Augusto SM, Ghelfond C. Nylon versus polydioxanone in the correction of rectus diastasis. Plast Reconstr Surg 2001;107:700e6.
  7. Schünemann et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10.
  8. Schünemann et al. GRADE Guidelines: 16. GRADE evidence to decision frameworks for tests in clinical practice and public health. J Clin Epidemiol. 2016 Aug;76:89-98.
  9. Van de Water AT, Benjamin DR. Measurement methods to assess diastasis of the rectus abdominis muscle (DRAM): A systematic review of their measurement properties and meta-analytic reliability generalisation. Man Ther. 2016 Feb;21:41-53.

Authors (year

Patients

Delivery, parity

Measurement tools

Protocol

Elkhatib et al. (2011)

n = 20, all female, 33.6 years (SD 7.02)

Body composition

BMI 29.1 (22.9-35)

Note: Data on n = 10 only

Delivery

no info

Parity

no info

 

Magnetic Resonance Imaging

Siemens scanner, Magnetom

Avanto 1.5T

Ruler

Aspen, 15 cm

MRI images (T2-weighted axial scans) were taken in deep inspiration at levels of Lumbar

2 and Sacral 3.

Intra-operative measurements were taken at

supra and infra umbilical levels corresponding

with L2 and S3 levels.

Emanuelsson et al. (2014)

n = 56, 2 male, 54 female, 39.8 years (25-60)

Body composition

BMI 23 (18-31)

Note: Data on

n = 55

Delivery

no info

Parity

no info

 

Computed Tomography

Siemens Definition AS machine

Tape measure

for clinical and intra-operative

assessments

Measurement taken at mid-way xiphoid-umbilicus and mid-way umbilicus-pubic symphysis.

Clinical and CT measurements (deep inspiration)

were taken by the same radiologist (two

radiologists collected data). Clinical tape measurements were performed three times by the same investigator and averaged.

Mendes et al. (2007)

n = 20, 19/20 female,

Body composition

no info

no further info

Delivery

19/20 had previous caesarean section;

Parity

no info

 

Ultrasound

Medson SonoAce 8000

Surgical compass

no info

One assessor (ultrasonographist) using

ultrasound. Two assessors (surgeon, assistant)

using surgical compass.

7 measurement levels: +12, +9, +6, +3,

umbilicus, -2, -4 cm pre-operative ultrasound images taken at

sustained maximal inspiration and expiration,

values were averaged

Nahas et al. (2001)

n = 20,

all female,

21-52 years

Body composition

moderate obese (9) average (6)

thin (5)

no further info

Delivery

no info

Parity

no info

 

Computed Tomography

scan ruler; no info

Ruler

no info

Supine

Measurements at +3 cm and -2 cm of umbilicus

no further info

 

Bij het beoordelen van de kwaliteit van een meetinstrument is de COSMIN checklist (Mokkink et al., 2010) toegepast. COSMIN onderscheidt de volgende domeinen:

  • betrouwbaarheid (interne consistentie, reproduceerbaarheid, en systematische meetfouten),
  • validiteit (inhoudsvaliditeit [=mate waarin de eigenschappen van het meetinstrument het construct – hier rectus diastase – adequaat weerspiegelen], begripsvaliditeit en criteriumvaliditeit [mate waarin de scores op het meetinstrument een adequate weerspiegeling zijn van een ‘gouden standaard’ – hier de intra-operatieve meting],
  • responsiviteit (de mate waarin een meetinstrument verandering in de loop der tijd detecteert) en
  • interpretabiliteit (geschiktheid van een meetinstrument in wetenschappelijk onderzoek of de klinische praktijk).

 

In het onderstaande wordt voor elke studie de COSMIN-beoordeling weergegeven.

 

Emanuelsson, 2014

Measurement error

Was the sample size included in the analysis adequate?

Were at least two measurements available?

Were the administrations independent?

Was the time interval stated?

Were patients stable in the interim period on the construct to be measured?

Was the time interval appropriate?

Were the test conditions similar for both measurements?

Were there any important flaws in the design or methods of the study?

Was the Standard Error of Measurement (SEM), Smallest Detectable

Change (SDC) or Limits of Agreement (LoA) calculated?

Y

Y

N

N

Y

Y

Y

N

Y

 

Interpretability

Was the sample size included in the analysis adequate?

Was the distribution of the (total) scores in the study sample described?

Were scores and change scores (i.e. means and SD) presented for relevant (sub)

groups? e.g. for normative groups, subgroups of patients, or the general

population?

Was the minimal important change (MIC) or the minimal important difference

(MID) determined?

 

Were there any important flaws in the design or methods of the study?

Y

Y

Y

N

N

 

Generalisability

Median or mean age (with standard deviation or range)?

Distribution of sex?

Important disease characteristics (e.g. severity, status, duration) and

description of treatment?

 

Setting(s) in which the study was conducted? e.g. general population,

primary care or hospital/rehabilitation care

Countries in which the study was conducted?

Was the method used to select patients adequately described? e.g. convenience, consecutive, or random

Y

Y

Y

Y

Y

Y

 

Nahas, 2001

Reliability

 

Was the sample size included in the analysis adequate?

Were at least two measurements available?

Were the administrations independent?

Was the time interval stated?

Were patients stable in the interim period on the construct to be measured?

Was the time interval appropriate?

Were the test conditions similar for both measurements? e.g. type of

administration, environment, instructions?

Were there any important flaws in the design or methods of the study?

Was an intraclass correlation coefficient (ICC)

Calculated in case of for continuous scores?

Reviewer 1

N

Y

N

N

?

?

N

Y

N

Reviewer 2

N

Y

?

N

Y

Y

Y

Y

N

 

Measurement error

Was the sample size included in the analysis adequate?

Were at least two measurements available?

Were the administrations independent?

Was the time interval stated?

Were patients stable in the interim period on the construct to be measured?

Was the time interval appropriate?

Were the test conditions similar for both measurements?

Were there any important flaws in the design or methods of the study?

Was the Standard Error of Measurement (SEM), Smallest Detectable

Change (SDC) or Limits of Agreement (LoA) calculated?

N

Y

N

N

?

?

N

Y

N

 

Criterion validity

Was the sample size included in the analysis adequate?

Can the criterion used or employed be considered as a reasonable ‘gold standard’?

Were there any important flaws in the design or methods of the study?

Were correlations, or the area under the receiver operating curve calculated?

N

Y

N

N

 

Interpretability

Was the sample size included in the analysis adequate?

Was the distribution of the (total) scores in the study sample described?

Were scores and change scores (i.e. means and SD) presented for relevant (sub)

groups? e.g. for normative groups, subgroups of patients, or the general

population?

Was the minimal important change (MIC) or the minimal important difference

(MID) determined?

 

Were there any important flaws in the design or methods of the study?

N

Y

Y

N

Y

 

Generalisability

Median or mean age (with standard deviation or range)?

Distribution of sex?

Important disease characteristics (e.g. severity, status, duration) and

description of treatment?

 

Setting(s) in which the study was conducted? e.g. general population,

primary care or hospital/rehabilitation care

Countries in which the study was conducted?

Was the method used to select patients adequately described? e.g. convenience,

consecutive, or random

Y

Y

Y

Y

Y

Y

 

Mendes, 2007

Reliability

Was the sample size included in the analysis adequate?

Were at least two measurements available?

Were the administrations independent?

Was the time interval stated?

Were patients stable in the interim period on the construct to be measured?

Was the time interval appropriate?

Were the test conditions similar for both measurements? e.g. type of

administration, environment, instructions?

Were there any important flaws in the design or methods of the study?

Was an intraclass correlation coefficient (ICC)

Calculated in case of for continuous scores?

N

Y

Y

Y

Y

Y

Y

N

N

 

Criterion validity

Was the sample size included in the analysis adequate?

Can the criterion used or employed be considered as a reasonable ‘gold standard’?

Were there any important flaws in the design or methods of the study?

Were correlations, or the area under the receiver operating curve calculated?

N

Y

N

N

 

Interpretability

Was the sample size included in the analysis adequate?

Was the distribution of the (total) scores in the study sample described?

Were scores and change scores (i.e. means and SD) presented for relevant (sub)

groups? e.g. for normative groups, subgroups of patients, or the general

population?

Was the minimal important change (MIC) or the minimal important difference

(MID) determined?

 

Were there any important flaws in the design or methods of the study?

N

N

N

N

N

 

Generalisability

Median or mean age (with standard deviation or range)?

Distribution of sex?

Important disease characteristics (e.g. severity, status, duration) and

description of treatment?

 

Setting(s) in which the study was conducted? e.g. general population,

primary care or hospital/rehabilitation care

Countries in which the study was conducted?

Was the method used to select patients adequately described? e.g. convenience,

consecutive, or random

N

N

N

Y

Y

Y

 

El-Khatib, 2011

Criterion validity

Was the sample size included in the analysis adequate?

Can the criterion used or employed be considered as a reasonable ‘gold standard’?

Were there any important flaws in the design or methods of the study?

Were correlations, or the area under the receiver operating curve calculated?

N

Y

Y

N

 

Interpretability

Was the sample size included in the analysis adequate?

Was the distribution of the (total) scores in the study sample described?

Were scores and change scores (i.e. means and SD) presented for relevant (sub)

groups? e.g. for normative groups, subgroups of patients, or the general

population?

Was the minimal important change (MIC) or the minimal important difference

(MID) determined?

 

Were there any important flaws in the design or methods of the study?

N

Y

N

N

Y

 

Generalisability

Median or mean age (with standard deviation or range)?

Distribution of sex?

Important disease characteristics (e.g. severity, status, duration) and

description of treatment?

 

Setting(s) in which the study was conducted? e.g. general population,

primary care or hospital/rehabilitation care

Countries in which the study was conducted?

Was the method used to select patients adequately described? e.g. convenience,

consecutive, or random

Y

Y

Y

Y

N

Y

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 14-09-2016

Laatst geautoriseerd  : 14-09-2016

Uiterlijk in 2021 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door J. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog en B. Niël-Weise, zelfstandig richtlijnmethodoloog en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van het addendum is duidelijkheid en uniformiteit te creëren voor behandelaars over de behandeling van patiënten met een rectus diastase zonder voorafgaande verdenking op een buikwandbreuk.

 

Specifieke doelen zijn:

  • aanvullende beeldvormende diagnostiek van een rectus diastase;
  • indicaties en contra-indicaties voor chirurgisch ingrijpen en fysiotherapie bij een rectus diastase;
  • gebruik van een additioneel matje bij chirurgisch herstel van een rectus diastase.

 

Doelgroep

Het addendum beoogt een praktisch handvat te bieden aan behandelaars van patiënten met een rectus diastase zoals (plastisch) chirurgen, dermatologen, microbiologen, infectiologen, anesthesiologen en huisartsen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die met abdominoplastiek te maken hebben.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende 18 maanden aan de totstandkoming van de richtlijn.

 

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

In 2015 tot 2016 hebben de volgende personen deelgenomen aan de ontwikkeling van de richtlijn:

Drs. M.A. van Huizum (voorzitter), plastisch chirurg, Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, 148 Amsterdam

Drs. N. Posch, plastisch chirurg, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam

Drs. W.G. van Selm, plastisch chirurg, sint Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam

Dr. S. Klein, plastisch chirurg, Elisabeth Tweesteden Ziekenhuis, Tilburg

Drs. A. van Engeland, plastisch chirurg, Bergman Clinics, Bilthoven

Dr. M. Larsen, plastisch chirurg, MCHaaglanden/Bronovo, Den Haag

Dr. A.T. Bernards, arts-microbioloog, LUMC, Leiden

 

Meelezers:

Dr. J.A. Otte, internist, ZorgSaam Zeeuws-Vlaanderen, Terneuzen

Dr. C. den Hengst, dermatoloog, UMC, Utrecht; Zuwe Hofpoort Ziekenhuis, Woerden

Dr. S. Nienhuijs, algemeen chirurg, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven

 

Met ondersteuning van:

Mw. B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (niet praktiserend), zelfstandig richtlijnmethodoloog, Deventer

Dr. ir. J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog, Utrecht

Mw. Drs. H. Deurenberg, SIROSS, informatiespecialist, Oss

 

In 2017 tot 2018 hebben de volgende personen deelgenomen aan de ontwikkeling van het addendum rectus diastase:

Drs. M.A. van Huizum (voorzitter), plastisch chirurg, Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Amsterdam

Dr. S. Klein, plastisch chirurg, Elisabeth Tweesteden Ziekenhuis, Tilburg

Prof. dr. B. van der Lei, plastisch chirurg, Universitair Medisch Centrum Groningen/Bergman Clinics (Nederland)

 

Meelezers:

Dr. S. Nienhuijs, algemeen chirurg, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven

R.E. Genders, dermatoloog, LUMC, Leiden

F.E.J.A. Willemssen, radioloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam

 

Met ondersteuning van:

Mw. B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (niet praktiserend), zelfstandig richtlijnmethodoloog, Deventer

Dr. ir. J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog, Utrecht

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie, een overzicht vindt u hieronder:

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie-management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennis

Valorisatie

Overige belangen

Van Huizum

Plastisch chirurg

Lid Kwaliteitscommissie NVPC (onbetaald);

Voorzitter richtlijnen commissie NVPC (onbetaald);

Penningmeester Dr. N. Tulp Foundation

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Klein

Plastisch chirurg

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Van der Lei

Plastisch chirurg

Medical director van divisie uiterlijk en huid, Bergman Clinics (betaald); voorzitter Raad van Toezicht Instituut voor Hyperbare Geneeskunde (betaald).

geen

geen

geen

geen

geen

geen

 

Inbreng patiëntenperspectief

De NPCF heeft geen commentaar gehad in de commentaarfase van het addendum rectus diastase.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren (zie ook het implementatie onder aanverwant).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

Wat de beoordeling van studies over diagnostiek en eigenschappen van meetinstrumenten werd gebruik gemaakt van een aangepaste versie van de GRADE-methodiek voor beoordeling van de kwaliteit van bewijs van diagnotische studies.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Deze werden met de werkgroep besproken en vervolgens per mail aan de volgende organisaties voorgelegd met de vraag om input: het Zorginstituut Nederland, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Nederlandse Zorgautoriteit, Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie, Nederlands Huisartsen Genootschap en Zorgverzekeraars Nederland.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen [http://www.g-i-n.net/library/international-guidelines-library; www.guideline.gov] en naar systematische reviews [Cochrane Library; Medline]. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kwaliteit van bewijs (‘quality of evidence’) werd beoordeeld met behulp van GRADE (Guyatt et al., 2008). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een interventie, of voor een risico- of prognostische factor, een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (tabel 1 en 2).

 

Tabel 1 Indeling van de kwaliteit van bewijs volgens GRADE

Hoog

Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van het geschatte effect.

 

 

Matig

Er is matig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij het geschatte effect, maar er is een mogelijkheid dat het hiervan substantieel afwijkt.

 

 

Laag

Er is beperkt vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillen van het geschatte effect.

 

 

Zeer laag

Er is weinig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van het geschatte effect.

 

Tabel 2 De kwaliteit van bewijs wordt bepaald op basis van de volgende criteria

Type bewijs

Voor studies over interventies:

RCT start in de categorie ‘hoog’. Observationele studie start in de categorie ‘laag’. Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’.

 

Voor studies over een risico- of prognostische factor:

Prospectieve of retrospectieve cohortstudie start in de categorie ‘hoog’. Voor andere studieontwerpen wordt afgewaardeerd via ‘risk of bias’.

 

 

 

Afwaarderen

‘Risk of bias’

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

 

 

 

 

Inconsistentie

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

 

 

 

 

Indirect bewijs

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

 

 

 

 

Onnauwkeurigheid

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

 

 

 

 

Publicatiebias

- 1 Waarschijnlijk

- 2 Zeer waarschijnlijk

 

 

 

 

 

 

Opwaarderen

Groot effect

+ 1 Groot

+ 2 Zeer groot

 

 

 

 

Dosis-respons relatie

+ 1 Bewijs voor gradiënt

 

 

 

 

Alle plausibele ‘confounding’

+ 1 zou een effect kunnen reduceren

+ 1 zou een tegengesteld effect kunnen suggereren terwijl de resultaten geen effect laten zien.

 

Formuleren van de conclusies

Een conclusie verwijst niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence).

 

Overwegingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn naast de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs over de gewenste en ongewenste effecten van een interventie, of over de effectgrootte van een risico- of prognostische factor, vaak ook nog andere aspecten van belang.

 

Genoemd kunnen worden:

  • kosten,
  • waarden, voorkeuren en ervaringen van patiënten en behandelaars met betrekking tot interventies en uitkomsten van zorg,
  • aanvaardbaarheid van interventies,
  • haalbaarheid van een aanbeveling.

 

Bij voorkeur wordt ook voor deze aspecten naar wetenschappelijk bewijs gezocht. De werkgroep die deze richtlijn heeft opgesteld, heeft hiervan afgezien omdat de hiervoor benodigde tijd in geen enkele verhouding zou staan tot de verwachte opbrengst. De werkgroep heeft, daar waar dit noodzakelijk werd geacht, op basis van eigen ervaring en expertise de hiervoor genoemde aspecten geïnventariseerd.

 

Deze aspecten worden besproken na de ‘conclusie’ onder het kopje ‘overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de modules ‘Operatieafdeling per type abdominoplastiek’ en ‘Eisen ziekenhuis/kliniek bij abdominoplastiek’.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de methodiek zoals beschreven in Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de Kennislacunes.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken wetenschappelijke verenigingen voorgelegd voor commentaar. Tevens werd de richtlijn voorgelegd aan de volgende organisaties ter becommentariëring: het Zorginstituut Nederland, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Nederlandse Zorgautoriteit, Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie, Nederlands Huisartsen Genootschap en Zorgverzekeraars Nederland. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

 

Literatuur

Guyatt et al., 2008Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schünemann HJ; GRADE Working Group (2008). GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 336: 924-6.

Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009).

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.