Abdominoplastiek

Initiatief: NVPC Aantal modules: 13

Chirurgische behandeling bij rectus diastase

Uitgangsvraag

Wat zijn de indicaties/contra-indicaties voor de chirurgische behandeling van rectus diastase zonder voorafgaande verdenking op een buikwandbreuk?

Aanbeveling

Overweeg een rectusreving zeker bij patiënten met een diastase van ≥ 3 cm en eventueel bij patiënten met een diastase van < 3 cm,  zowel bij patiënten met huidsurplus als onderdeel van een abdominoplastiek als bij patienten zonder huidsurplus.

 

Overweeg te starten met fysiotherapie indien sprake is van alleen rectus diastase zonder huidsurplus. Verricht chirurgie bij onvoldoende resultaat.

 

Specifieke contra-indicaties bij rectusreving zijn:

  • ernstig longlijden
  • grote intra-abdominale druk (‘potbelly’; vooral alert op zijn bij bolling in de bovenbuik)

Overwegingen

Kwaliteit van bewijs

De algehele kwaliteit van bewijs is (zeer) laag.

 

Waarden en voorkeuren

Uit het onderzoek van Emanuelsson et al. (2016) valt op te maken, dat patiënten vooral de (subjectieve) verbetering van de sterkte van de buikwand een cruciale uitkomstmaat vinden en pijn en ongemak bij activiteiten zoals opstaan uit een stoel, zitten, staan, auto rijden, of beoefenen van sport eerder een belangrijke uitkomstmaat.

Daarnaast is de cosmetische contour verbetering  van de buikwand natuurlijk ook vaak een reden een specialist te consulteren.

 

Professioneel perspectief

Generaliseerbaarheid onderzoeksresultaten van Emmanuelson et al. (2016)

Hoewel de onderzoeksgroep van Emanuelsson et al. (2016) vrijwel geheel uit vrouwen bestond, meent de werkgroep dat de resultaten ook van toepassing zijn voor mannen. Een rectusdiastase ontstaat door een verhoogde uitwaartse druk op de buikwand met rek van de linea alba in de midline en met verlenging van de rectus spieren in verticale richting tot gevolg. Dit gebeurt bij zwangerschappen maar ook bij een groot intra-abdominaal volume, zoals bij morbide obesitas. Met de opkomst van de bariatrische chirurgie, waarbij door het massief gewichtsverlies ook de uitwaartse druk op de buikwand vermindert, zien we ook vaker bij mannen de noodzaak om een rectusdiastase chirurgisch te herstellen.

Emmanuelson et al. beschijven in hun studie de reving bij patiënten met een diastase van ≥3cm. Echter mag daaruit niet worden geconcludeerd, dat een reving bij een diastase < 3cm gecontraindiceerd is. Afhankelijk van de reving techniek wordt niet alleen de afstand van de mm.recti abdmonis verminderd maar ook de verlenging van deze gecorrigeerd. Intraoperatief dient te worden beoordeeld of het verrichten van een rectus reving van toegevoegde waarde is.

 

Relatie rectus diastase en objectieve sterkte van de buikspieren

Enkele coauteurs, namelijk Gunnarson et al. (2015), in Emanuelsson et al. (2016), hebben aan de hand van gegevens uit dit onderzoek nagegaan in welke mate de preoperatieve en intra-operatieve omvang van de rectus diastase, gemeten tussen navel en os pubis, negatief correleerde met de objectieve sterkte van de buikspieren. Zij vonden tijdens flexie en isometrisch aanspannen een statistisch significante correlatiecoëfficiënt van -0,35 respectievelijk -0,34: hoe groter de rectus diastase, des te geringer de objectieve sterkte van de buikspieren. Echter, correlatiecoëfficiënten in deze orde van grootte worden beschouwd als laag tot matig (Cohen, 1988). Tussen BMI, omvang van de taille en preoperatieve omvang rectus diastase enerzijds en sterkte van de buikspieren anderzijds werd geen correlatie gevonden.

In navolging van Gunnarson et al. (2015) meent de werkgroep dat de aanwezigheid  van een significante negatieve correlatie tussen omvang van de diastase en de sterkte van de buikwand, met een waarschijnlijk effect op functionele klachten, een belangrijk criterium is voor chirurgisch herstel.

 

Prognostische factoren voor functionele verbetering na chirurgisch herstellen van rectus diastase

Enkele coauteurs, namelijk Strigård et al. (2016), in Emanuelsson et al. (2016), hebben aan de hand van gegevens uit dit onderzoek nagegaan in hoeverre subjectieve klachten relevant waren voor de postoperatieve verbetering in sterkte van de buikspieren, gemeten met het Biodex-system 4. De subjectieve klachten werden preoperatief nagegaan met de ‘ventral hernia pain questionnaire’ en bevatte de volgende vragen:

(1) Hebt u de afgelopen week pijn ervaren? (2) Hebt u pijn: (a) wanneer u opstaat uit een lage stoel? (b) wanneer u langer dan 30 minuten zit? (c) wanneer u langer dan 30 minuten staat? (d) wanneer u de trap op loopt? (e) wanneer u auto rijdt? (f) wanneer u aan het sporten bent?

 

Pijn bij het langer dan 30 minuten zitten en pijn bij het beoefenen van sport waren statistisch significant gecorreleerd met een verbetering van de objectieve sterkte van de buikspieren. De correlatie werd berekend als Kendall’s tau. De waarden varieerden van 0,18 (voor de variabele beoefenen sport) tot 0,29 (voor de variabele zitten in flexie van 60 graden). Correlaties in deze orde van grootte worden beschouwd als laag tot matig (Cohen, 1988).

 

Contra-indicaties

Ernstig longlijden vormt een contra-indicatie voor een rectus reving. Omdat de abdominale organen ten gevolge van de procedure het middenrif omhoog duwen, is de voor longpatiënten vaak zo belangrijke buikademhaling niet meer mogelijk, en resulteert een rectus reving in dyspneu klachten.

Daarnaast is bij een “potbelly” (een bolle buikwand met hoge intra-abdominale druk) een rectus reving technisch niet mogelijk en wordt deze derhalve afgeraden. Een reving leidt in deze gevallen tot hevige klachten bij de patiënt en een niet blijvend resultaat.

 

Balans van gewenste en ongewenste effecten

Fysiotherapie heeft mogelijk enig effect en heeft geen risico op postoperatieve complicaties. Chirurgisch herstel van de rectus diastase lijkt echter meer effect te hebben dan fysiotherapie in termen van subjectieve en objectieve sterkte van de buikspieren, die correleren met ervaren klachten, en kwaliteit van leven. Dit maakt dat fysiotherapie eerder een optie is voor patiënten die niet voor chirurgisch ingrijpen in aanmerking komen of die het risico op postoperatieve complicaties willen vermijden.

 

Kosten

In het algemeen wordt een rectus reving uitgevoerd als onderdeel van een abdominoplastiek en is de reving op zich niet met extrakosten verbonden. Indien een rectus reving als losstaande operatie wordt uitgevoerd zijn de kosten vergelijkbaar met die van een abdominoplastiek.  Wat betreft de kosteneffectiviteit van chirurgisch ingrijpen versus conservatieve behandeling beschikt de werkgroep niet over informatie; het gaat daarbij niet alleen over de directe kosten van van behandeling of ingreep maar ook over de kosten op langere termijn, zowel in als buiten de zorg.

 

Aanvaardbaarheid en haalbaarheid

De werkgroep verwacht niet dat onderstaande aanbevelingen een wezenlijke verandering van de bestaande praktijk tot gevolg hebben, en daarom aanvaardbaar en haalbaar zijn. 

 

Rationale

De werkgroep heeft veel gewicht toegekend aan het bewijs dat chirurgisch ingrijpen ook een gunstig effect lijkt te hebben op de kwaliteit van leven en de objectieve sterkte van de buikspieren.

Onderbouwing

Het weinige onderzoek dat is verricht naar spontaan herstel postpartum van de inter-rectale afstand laat zien dat deze afstand weliswaar afneemt, maar niet terug hoeft te keren naar normaalwaarden (Akram & Matzen, 2014).

Over de vraag wanneer een rectus diastase als pathologisch beschouwd kan worden, met andere woorden: naast cosmetische ook functionele consequenties heeft, is veel discussie, evenals over de vraag naar de relatieve effectiviteit van fysiotherapie en chirurgische behandeling (al of niet in combinatie met abdominoplastiek).

1. Chirurgisch herstellen van rectus diastase in combinatie met abdominoplastiek

Zeer laag

 

GRADE

Patiënttevredenheid

 Patiënten die een rectusreving in combinatie met een abdominoplastiek hebben ondergaan, lijken in de daaropvolgende jaren zeer tevreden te zijn over hun ondergane chirurgische behandeling.  Ter info: doorgaans is niet gerapporteerd hoe patiënttevredenheid werd gemeten.

 

Bronnen: Asaadi & Haramis, 1994; Ramirez, 2000; Nahas, 2001; Cardenas Restrepo & Munoz Ahmed, 2002; Dabb et al., 2004; Batchvarova et al., 2008; Brauman & Capocci, 2009; Kanjoor & Singh, 2012

 

Zeer laag

 

GRADE

Recidief rectus diastase

 

Doorgaans werd niet gerapporteerd hoe een rectus diastase werd vastgesteld. Ook waren de verschillen in follow-up duur aanzienlijk. In de meeste studies werd binnen 5 jaar niet of nauwelijks een recidief gezien, maar de mate van zekerheid hierover is zeer gering.  

 

Bronnen: Ferreira et al., 2001; van  Uchelen et al., 2001; Nahas et al., 2001; Pechter, 2010; Rosen & Hartman, 2011; Tadiparthi et al., 2012

 

Zeer laag

 

GRADE

Postoperatieve complicaties

 

Bij patiënten die een rectusreving in combinatie met een abdominoplastiek hebben ondergaan lijkt seroomvorming de meest voorkomende complicatie; doorgaans in minder dan 10% van de gevallen. Ernstige complicaties als DVT/PE, navel- of flapnecrose lijken zelden (<1%) op te treden.

 

Bronnen: Kanjoor & Singh, 2012; Rosen & Hartman, 2011; Pechter, 2010; Brauman & Capocci, 2009;  Batchvarova et al., 2008; Dabb et al., 2004; Cardenas Restrepo & Munoz Ahmed, 2002; van Uchelen et al., 2001; Nahas, 2001; Ramirez, 2000

 

2. Chirurgisch herstellen van rectus diastase als op zichzelf staande ingreep (c.q. niet tijdens abdominoplastiek)

Zeer laag

 

GRADE

Recidief rectus diastase

 

Door de sterk uiteenlopende follow-up duur en de onduidelijkheid over de wijze waarop een een recidief rectus diastase werd vastgesteld, is een uitspraak over het percentage recidieven zeer onzeker: mogelijk is het recidiefpercentage  rond de 4% bij een maximale follow-up duur van 10 jaar.

 

Bronnen: Shirah   & Shirah, 2016; Kumar & Sahoo, 2014; Palanivelu et al., 2009; Deriugina et al., 2001; Angio et al., 2007; Gireev et al., 1997

 

Zeer laag

 

GRADE

Postoperatieve complicaties

 

Bij patiënten die een chirurgisch herstel van een rectus diastase hebben ondergaan, lijkt de mate waarin postoperatieve complicaties optreden afhankelijk van de gekozen operatieve benadering; de laparoscopische lijkt hierbij in het voordeel.

 

Bronnen: Angio et al., 2007; Shirah & Shirah, 2016; Palanivelu et al., 2009

 

3. Fysiotherapeutische interventies voor rectus diastase

Laag

 

GRADE

Afname rectus diastase

 

Fysiotherapie lijkt de inter-rectale afstand te verminderen bij patiënten met een rectus diastase, maar niet in die mate dat normaalwaarden worden bereikt.

 

Bronnen: Khandale et al., 2016; Acharry et al., 2015

 

4. Chirurgisch herstellen van rectus diastase versus fysiotherapie

Laag

 

GRADE

Pijn en beperkingen na 3 (trainingsgroep) en 12 maanden (chirurgische groepen)

 

Er lijkt geen verschil te zijn tussen chirurgische of conservatieve behandeling van een rectus diastase wat betreft pijn en beperkingen in dagelijkse activiteiten.

 

Bron: Emanuelsson et al., 2016             

 

Laag

 

GRADE

Kwaliteit van leven, perceptie van patiënt m.b.t. verbetering van de sterkte van de buikspieren, objectieve sterkte van de buikspieren na 3 (trainingsgroep) en 12 maanden (chirurgische groepen)

 

Chirurgisch herstel van een rectus diastase lijkt te resulteren in sterkere buikspieren (subjectief en objectief) en een betere kwaliteit van leven ten opzicht van behandeling met fysiotherapie.

 

Bron: Emanuelsson et al., 2016             

1. Chirurgisch herstellen van rectus diastase in combinatie met abdominoplastiek

In alle studies die in het onderstaande worden vermeld, werd een plicatietechniek voor het chirurgisch herstellen van de rectus diastase toegepast.

 

Patiënttevredenheid

Acht studies (Asaadi & Haramis et al,, 1994; Ramirez et al., 2000; Nahas et al., 2001; Cardenas Restrepo & Munoz Ahmed, 2002; Dabb et al., 2004; Batchvarova et al., 2008; Brauman & Capocci, 2009; Kanjoor & Singh, 2012) rapporteerden over patiënttevredenheid. De studieomvang varieerde van 20 tot 337 patiënten. De follow-up varieerde van 3 tot 132 maanden.

Geen van deze studies rapporteerde met welk instrument en met welke schaal was gemeten. Rapporteren gebeurde in de vorm van variaties op “all reported acceptable results that surpassed their expectations”. Alle studies rapporteerden een grote patiënttevredenheid.

 

Recidief rectus diastase

Zes studies (Ferreira et al., 2001; van  Uchelen et al., 2001; Nahas et al., 2001; Pechter, 2010; Rosen & Hartman, 2011; Tadiparthi et al., 2012) rapporteerden over het optreden van een recidief. Slechts 2 studies (Nahas et al., 2001; Tadiparthi et al., 2012) gebruikten een objectieve meting, namelijk CT of echo. De studieomvang varieerde van 20 tot 63 patiënten. De follow-up duur varieerde van 6 tot 64 maanden.  Resultaten: in 5 studies werd geen recidief gezien, in 1 studie (Van Uchelen et al., 2001) wel, namelijk bij 16 van de 63 patiënten. Mogelijk werd hier een plicatietechniek op zodanige wijze uitgevoerd dat deze zorgde voor extra spanning op de hechtingen.

 

Postoperatieve complicaties

Tien studies (Kanjoor & Singh, 2012; Rosen & Hartman, 2011; Pechter, 2010; Brauman & Capocci, 2009;  Batchvarova et al., 2008; Dabb et al., 2004; Cardenas Restrepo & Munoz Ahmed, 2002; van  Uchelen et al., 2001; Nahas, 2001; Ramirez, 2000) rapporteerden over het optreden van complicaties.  De studieomvang varieerde van 20 tot 146 patiënten. De follow-up duur varieerde van 3 tot 132 maanden.

Seroomvorming was de meest voorkomende complicatie. De gevonden percentages varieerden  van 0% tot bijna 50%. In de meeste studies lag het percentage echter onder de 10%.

Andere complicaties, zoals vetnecrose, hematomen, wondinfecties, ‘dog-ears’, hypertrofie en hyperpigmentvorming van het litteken of ernstiger complicaties zoals DVT/PE, necrose van de huidflap of navelnecrose kwamen vaak in minder dan 1% van de gevallen voor. De meeste complicaties waren overigens gerelateerd aan de abdominoplastiek die gelijktijdig met het herstellen van de rectus diastase plaatsvond.

 

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van bewijs werd afgewaardeerd van hoog naar zeer laag: bijna alle studies betroffen een patiëntenserie. Dit studieontwerp geeft vanwege de beperkingen ervan – in het bijzonder het ontbreken van een controle- of vergelijkingsgroep – een zeer hoog risico op vertekende uitkomsten. Voor andere factoren (onnauwkeurigheid, inconsistentie, indirect bewijs en publicatiebias) werd niet afgewaardeerd.

 

2. Chirurgisch herstellen van rectus diastase als op zichzelf staande ingreep (c.q. niet tijdens abdominoplastiek)

De gebruikte chirurgische techniek wordt omschreven als “plication of the midline, anterior,or posterior rectus fascia, whilst maintaining the myofascial continuity of the ventral abdominal wall)”.Terwijl de posterieure techniek alleen vanuit een intra-abdominale benadering mogelijk is tijdens een endoscopische procedure, is de anterieure techniek via een grote “abdominoplastiek-benadering” of een minimaal invasieve  (evtl. scopisch geassisteerde) benadering mogelijk via een supra-pubische en supra-umbilicale incisie.

Voor de hechttechniek bestaan verschillende knoop-technieken, die de rectus diastase maar ook de verlenging van de rectusspieren kunnen verhelpen.

 

Patiënttevredenheid

Geen van de studies (Angio et al., 2007; Gireev et al., 1997) rapporteerde over patiënttevredenheid.

 

Recidief rectus diastase

Zes studies hebben de uitkomstmaat recidief rectus diastase onderzocht (Shirah & Shirah, 2016; Kumar & Sahoo 2014; Palanivelu et al., 2009; Deriugina et al., 2001; Angio et al., 2007; Gireev et al., 1997): vier studies hiervan gebruikten de plicatie-techniek (Shirah & Shirah, 2016; Kumar & Sahoo 2014; Palanivelu et al., 2009; Deriugina et al., 2001); twee studies een gemodificeerde hernia herstel-techniek (Angio et al., 2007; Gireev et al., 1997 ).

 

Ad plicatietechniek:

De studieomvang varieerde van 3 tot 216 patiënten. De follow-up duur varieerde van 6 maanden tot 11 jaar.

In één van de studies (Palanivelu et al., 2009) werd rectus diastase preoperatief met een CT-scan gemeten.[1] Tevens werd met een CT-scan nagegaan of het chirurgisch herstel adequaat was uitgevoerd. Tijdens follow-up werd een CT-scan gemaakt om te beoordelen of een recidief was opgetreden. De auteurs vonden geen recidieven.

De andere drie studies rapporteerden niet op welke wijze de diagnose recidief werd gesteld. Twee studies hiervan vonden geen recidieven,  in de studie van Deriuguna (2001) werd in 4% van de gevallen een recidief geconstateerd.

 

Ad gemodificeerde hernia herstel-techniek:

Of in deze 2 studies (Angio et al., 2007; Gireev et al., 1997) rectus diastase postoperatief objectief werd gemeten, kon niet worden nagegaan, omdat de ene studie in het Italiaans en de ander in het Russisch werd gepubliceerd. De studieomvang varieerde van 12 tot 56 patiënten. De follow-up duur van 12 tot 24 maanden. In geen van de studies werd een recidief geconstateerd.

 

Postoperatieve complicaties

Ad plicatietechniek:

Twee studies (Shirah & Shirah, 2016; Palanivelu et al., 2009) rapporteerden kwantitatieve informatie over het optreden van complicaties. De studieomvang varieerde van 18 tot 216. De follow-up duur varieerde van 6 tot 48 maanden.

Shirah & Shirah (2016) rapporteerden in geval van een laparoscopisch herstelprocedure pijn bij 11% van de patiënten. Bij een open benadering werd bij 6% van de patiënten een wondinfectie gezien, bij 5% seroomvorming en bij 3% een hematoom. Palanivelu et al. (2009) die een laparoscopische benadering toepasten, rapporteerden pijn bij 11% van de patiënten, en bij 5% een pneumonie.

Ad gemodificeerde hernia herstel-techniek:

Een studie (Angio et al.,2007) rapporteerde dat bij 7% van de patiënten seroomvorming gezien werd. In deze studie van 12 patiënten was de follow-up duur 24 maanden.

 

Kwaliteit van bewijs

Geen van de studies had een direct-vergelijkende opzet, als gevolg waarvan de kans op vertekening van de uitkomsten zeer groot is. De kwaliteit van bewijs werd dan ook afgewaardeerd van hoog naar zeer laag. Er werd niet voor andere factoren afgewaardeerd.

 

3. Fysiotherapeutische interventies voor rectus diastase

Twee studies onderzochten het effect van fysiotherapie bij patiënten met een rectus diastase (Khandale et al,, 2016; Acharry et al., 2015).

 

Patiënttevredenheid

Geen studie heeft patiënttevredenheid als uitkomstmaat gehanteerd.

 

Succes fysiotherapie (afname rectus diastase)

In twee ongecontroleerde studies (Khandale et al,, 2016; Acharry et al., 2015) met ieder 30 patiënten nam de inter-rectale afstand af met ruim 3 mm, om uit te komen op 22 mm boven de navel en 19 mm onder de navel (Khandale et al., 2015), en met 3,5 vingerbreedtes om uit te komen op 2,5 vingerbreedtes ter hoogte van de navel (Acharry et al., 2015). In beide studies komt de inter-rectale afstand niet uit op normaalwaarden. In de genoemde studies varieerde de follow-up duur van 2 tot 8 weken. De interventie bestond uit een combinatie van bekkenoefeningen en optillen van het hoofd.

 

Kwaliteit van bewijs

Er werd afgewaardeerd voor een zeer grote kans op vertekening van de uitkomsten door de niet-vergelijkende opzet van twee studies afgewaardeerd. Er werd niet afgewaardeerd voor andere factoren.

 

4. Chirurgisch herstellen van rectus diastase versus fysiotherapie

In één gerandomiseerde studie (Emanuelsson et al., 2016) werd het al of niet met een matje chirurgisch herstellen van een rectus diastase vergeleken met fysiotherapie. Alle patiënten hadden een rectus diastase van minimaal 30 mm. Deze studie werd elders (zie de tekst over de vraag over gebruik van matje) beschreven wat de chirurgische aspecten betreft. Het trainingsprogramma bestond uit het 3x per week doen van buikspieroefeningen, en dit gedurende 12 weken.

 

Pijn en beperkingen dagelijkse activiteiten

Deze werden gemeten met de ‘ventral hernia pain questionnaire’ (VHPQ). De scores op de VHPQ lijken erop te wijzen dat pijn en beperkingen in dagelijkse activiteiten in dezelfde mate verminderden tussen fysiotherapie en het chirurgisch herstellen van de rectus diastase. Ter info: de auteurs verrichten geen statistische analyse naar eventuele verschillen.

 

Kwaliteit van leven

Deze werd gemeten met de SF-36. Emanuelsson et al. (2016) verrichtten geen statistische analyse naar eventuele verschillen tussen fysiotherapie en chirurgisch herstellen van rectus diastase. Uit een grafische presentatie van de scores op de 8 domeinen van de SF-36 valt op te maken dat in de trainingsgroep op 5 van de 8 domeinen de scores onder de Zweedse norm bleven. In de beide groepen die een chirurgische ingreep ondergingen was dat voor 2-3 domeinen het geval. Hiermee was de groep die een chirurgische ingreep had ondergaan in het voordeel.

 

Perceptie van patiënt m.b.t. verbetering van de sterkte van de buikspieren

Deze werd gemeten met een VAS-schaal (0-10). In de beide groepen die chirurgie hadden ondergaan was de VAS-score 7-8. In de trainingsgroep was de VAS-score 3. Dit verschil was statistisch significant (p<0,001). Omdat een hogere VAS-score hier wijst op een grotere verbetering, was de groep die chirurgie had ondergaan in het voordeel.

Objectieve sterkte van de buikspieren

Deze werd gemeten met het Biodex-system 4. In beide chirurgische groepen en in de trainingsgroep verbeterde de sterkte van de buikspieren. In de chirurgische groepen was sprake van meer verbetering. Door het ontbreken van een statistische analyse is echter onbekend of dit verschil statistisch significant is.

 

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van bewijs werd alleen voor de volgende uitkomstmaten beoordeeld: pijn en beperkingen dagelijkse activiteiten, kwaliteit van leven, perceptie van patiënt m.b.t. verbetering van de sterkte van de buikspieren, objectieve sterkte van de buikspieren.

De kwaliteit van bewijs werd afgewaardeerd van hoog naar laag. Ten eerste vanwege beperkingen in opzet en uitvoering van de studie: ontbreken van een statistische analyse en/of blindering voor alle uitkomstmaten; de toezegging aan de studiedeelnemers in de trainingsgroep dat zij in aanmerking zouden komen voor chirurgie wanneer zij ontevreden zouden zijn over de uitkomsten van het trainingsprogramma. Ten tweede vanwege onnauwkeurigheid: de studieomvang was klein. Er werd niet afgewaardeerd voor andere factoren (publicatiebias, inconsistentie en indirect bewijs).



[1] De reviewers hebben niet nagegaan of een eventueel recidief rectus diastase die in de oorspronkelijk studies werd gerapporteerd door middel van echo, CT of MRI werd vastgesteld. De richtlijnwerkgroep heeft voor zover de taal waarin werd gepubliceerd toegankelijk was, dit alsnog getracht na te gaan.

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden heeft de werkgroep een systematische literatuuranalyse gepland met de volgende PICO-vraagstelling:

 

Wat is het effect van chirurgisch herstel vergeleken met fysiotherapie op de hieronder genoemde uitkomstmaten bij patiënten met een rectus diastase? Hierbij werden de volgende selectiecriteria gehanteerd:

 

Type studies

  • systematische reviews van gerandomiseerde en observationele studies

Type patiënten

  • patiënten met een rectus diastase
  • patiënten bij wie fysiotherapeutische behandeling van een rectus diastase plaatsvindt

Interventie

  • chirurgie (al of niet in combinatie met abdominoplastiek)
  • fysiotherapie

Controle

  • chirurgie, fysiotherapie, geen interventie, of geen controlegroep

Type uitkomstmaten

  • patiënttevredenheid
  • cosmetisch resultaat
  • kwaliteit van leven
  • pijn
  • beperkingen dagelijkse activiteiten
  • spierkracht
  • postoperatieve complicaties
  • recidief rectus diastase
  • kosten

Type setting

  • ziekenhuis of ZBC

Exclusiecriteria

  • andere talen dan Engels, Nederlands
  • publicatiejaar < 2010

 

Er werd d.d. 1 augustus 2017 in PubMed/Medline gezocht naar systematische reviews die vanaf 2010 werden gepubliceerd. Gebruikte trefwoorden waren onder meer: ‘divarication’, ‘diastasis’ gecombineerd met ‘recti’ of ‘rectus’. Zie ook de zoekstrategie. Drie reviews over rectus diastase werden geïdentificeerd (Mommers et al., 2017; Benjamin et al., 2014; Hickey et al., 2011).  Screening van de referenties leverde nog één review op (Akram & Matzen, 2014). Alle reviews werden volgens de PRISMA-criteria (http://www.prisma-statement.org/) uitgevoerd.

Na het lezen van de volledige artikelen werden uiteindelijk twee reviews meegenomen in de literatuuranalyse (Akram &  Matzen et al., 2017; Mommers et al., 2017). In de exclusietabel staan de redenen van exclusie van de andere twee systematische reviews vermeld.

 

De review van Akram & Matzen bevat 16 studies waarin rectus diastase chirurgisch werd hersteld in combinatie met (lipo-)abdominoplastiek en/of liposuctie. Van deze 16 studies waren 15 een patiëntenserie, en één een gerandomiseerde studie naar het effect van oplosbare versus niet-oplosbare hechtdraad.

De review van Mommers et al. includeerde 6 patiëntenseries over chirurgische technieken – 4 over de plicatie-techniek en 2 over een gemodificeerde hernia herstel-techniek – en 6 studies over fysiotherapeutische interventies.[1]  Van deze 6 studies waren er 2 een gerandomiseerde studie: één onderzocht twee verschillende fysiotherapeutische interventies, de andere vergeleek chirurgisch herstellen met fysiotherapie. Van de 4 overige studies waren er 2 een case report, die  hier buiten beschouwing werden gelaten, en 2 een niet-gecontroleerde trial.



[1] Mommers et al. (2017) noemen in navolging van de auteurs één van de studies een prospectieve cohortstudie. In feite betreft het ook een patiëntenserie. Mommers et al. hebben ook case reports geïncludeerd. Deze heeft de werkgroep buiten beschouwing gelaten.

  1. Acharry N, Kutty RK (2015) Abdominal exercise with bracing, a therapeutic efficacy in reducing diastasis-recti among postpartal females. Int J Physiother Res 3(2):999–1005.
  2. Akram J, Matzen SH. Rectus abdominis diastasis. J Plast Surg Hand Surg. 2014 Jun;48(3):163-9.
  3. Angio LG et al. (2007) The surgical treatment of the diastasis recti abdominis: an original technique of prosthesis repair of the abdominal wall. G Chir 28(5):187–198.
  4. Asaadi M, Haramis HT. A simple technique for repair of rectus sheath defects. Ann Plast Surg. 1994 Jan;32(1):107-9.
  5. Batchvarova Z, Leymarie N, Lepage C, Leyder P. Use of a submuscular resorbable mesh for correction of severe postpregnancy musculoaponeurotic laxity: an 11-year retrospective study. Plast Reconstr Surg. 2008 Apr;121(4):1240-8.
  6. Brauman D. Diastasis recti: clinical anatomy. Plast Reconstr Surg. 2008 Nov;122(5):1564-9.
  7. Brauman D, Capocci J. Liposuction abdominoplasty: an advanced body contouring technique. Plast Reconstr Surg. 2009 Nov;124(5):1685-95.
  8. Cardenas Restrepo JC, Munoz Ahmed JA. New technique of plication for miniabdominoplasty. Plast Reconstr Surg. 2002 Mar;109(3):1170-7.
  9. Cohen, Jacob (1988). Statistical Power Analysis for the Behavioral Sciences. Routledge. ISBN 1-134-74270-3.
  10. Dabb RW, Hall WW, Baroody M, Saba AA. Circumferential suction lipectomy of the trunk with anterior rectus fascia plication through a periumbilical incision: an alternative to conventional abdominoplasty. Plast Reconstr Surg. 2004; 113(2):727-32
  11. Deriugina MS (2001) A method of surgical treatment of diastasis recti abdominis. Vestn Khir Im I I Grek 160(3):77–78.
  12. Emanuelsson P, Gunnarsson U, Dahlstrand U, Strigård K, Stark B. Operative correction of abdominal rectus diastasis (ARD) reduces pain and improves abdominal wall muscle strength: A randomized, prospective trial comparing retromuscular mesh repair to double-row, self-retaining sutures. Surgery. 2016 Nov;160(5):1367-1375.
  13. Ferreira LM, Castilho HT, Hochberg J, Ardenghy M, Toledo SR, Cruz RG, Tardelli H. Triangular mattress suture in abdominal diastasis to prevent epigastric bulging. Ann Plast Surg. 2001 Feb;46(2):130-4.
  14. Gireev GI, Zagirov UZ, Shakhnazarov AM (1997). Treatment of linea alba hernia and diastasis of rectus abdominis. Khirurgiia (Mosk) 7:58–61.
  15. Gunnarsson U, Stark B, Dahlstrand U, Strigård K. Correlation between abdominal rectus diastasis width and abdominal muscle strength. Dig Surg. 2015;32(2):112-6.
  16. Hickey F, Finch JG, Khanna A. A systematic review on the outcomes of correction of diastasis of the recti. Hernia. 2011 Dec;15(6):607-14.
  17. Kanjoor JR, Singh AK. Lipoabdominoplasty: An exponential advantage for a consistently safe and aesthetic outcome. Indian J Plast Surg. 2012 Jan;45(1):77-88.
  18. Khandale SR, Hande D (2016) Effects of abdominal exercises on reduction of diastasis recti in postnatal women. IJHSR 6(6):182–191.
  19. Kumar AT, Sahoo MR (2014) Laparoscopic plication and mesh repair for diastasis recti: a case series. Int J Case Rep Images 5(9):610.
  20. Mommers EHH, Ponten JEH, Al Omar AK, de Vries Reilingh TS, Bouvy ND, Nienhuijs SW. The general surgeon's perspective of rectus diastasis. A systematic review of treatment options. Surg Endosc. 2017 Jun 8.
  21. Nahas FX. An aesthetic classification of the abdomen based on the myoaponeurotic layer. Plast Reconstr Surg. 2001 Nov;108(6):1787-95.
  22. Nahas FX, Augusto SM, Ghelfond C. Nylon versus polydioxanone in the correction of rectus diastasis. Plast Reconstr Surg. 2001 Mar;107(3):700-6.
  23. Palanivelu C et al (2009) Laparoscopic repair of diastasis recti using the ‘Venetian blinds’ technique of plication with prosthetic reinforcement: a retrospective study. Hernia 13(3):287–292.
  24. Pechter EA. Instant identification of redundant tissue in abdominoplasty with a marking grid. Aesthet Surg J. 2010 Jul-Aug;30(4):571-8.
  25. Ramirez OM. Abdominoplasty and abdominal wall rehabilitation: a comprehensive approach. Plast Reconstr Surg. 2000 Jan;105(1):425-35.
  26. Ranney B. Diastasis recti and umbilical hernia causes, recognition and repair. S D J Med. 1990 Oct;43(10):5-8. Review.
  27. Rosen A, Hartman T. Repair of the midline fascial defect in abdominoplasty with long-acting barbed and smooth absorbable sutures. Aesthet Surg J. 2011; 31(6):668-73.
  28. Shirah BH, Shirah HA (2016) The effectiveness of polypropylene mesh in the open and laparoscopic repair of divarication of the recti. Med Imp Surg. doi:10.4172/jims.1000105
  29. Strigård K, Clay L, Stark B, Gunnarsson U. Predictive Factors in the Outcome of Surgical Repair of Abdominal Rectus Diastasis. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2016 May 5;4(5):e702.
  30. Tadiparthi S, Shokrollahi K, Doyle GS, Fahmy FS. Rectus sheath plication in abdominoplasty: assessment of its longevity and a review of the literature. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2012 Mar;65(3):328-32.
  31. Walton LM et al (2016) The effects of a 6 week dynamic core stability plank exercise program compared to a traditional supine core stability strengthening program on diastasis recti abdominis closure, pain, oswestry disability index (ODI) and pelvic floor disability index scores (PFDI). Phys Ther Rehabil 3(1):3.
  32. van Uchelen JH, Kon M, Werker PM. The long-term durability of plication of the anterior rectus sheath assessed by ultrasonography. Plast Reconstr Surg. 2001 May;107(6):1578-84.

Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur

Redenen van exclusie

Benjamin et al., 2014

Review bevatte geen andere relevante studies met betrekking tot fysiotherapeutische behandeling van rectus diastase dan de in de literatuuranalyse opgenomen review van Mommers (2017)

Hickey et al., 2011

Review bevatte geen andere relevante studies met betrekking tot chirurgisch herstel van rectus diastase in combinatie met abdominoplastiek dan de in de literatuuranalyse opgenomen review van Akram & Matzen (2014)

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 14-09-2016

Laatst geautoriseerd  : 14-09-2016

Uiterlijk in 2021 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door J. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog en B. Niël-Weise, zelfstandig richtlijnmethodoloog en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van het addendum is duidelijkheid en uniformiteit te creëren voor behandelaars over de behandeling van patiënten met een rectus diastase zonder voorafgaande verdenking op een buikwandbreuk.

 

Specifieke doelen zijn:

  • aanvullende beeldvormende diagnostiek van een rectus diastase;
  • indicaties en contra-indicaties voor chirurgisch ingrijpen en fysiotherapie bij een rectus diastase;
  • gebruik van een additioneel matje bij chirurgisch herstel van een rectus diastase.

 

Doelgroep

Het addendum beoogt een praktisch handvat te bieden aan behandelaars van patiënten met een rectus diastase zoals (plastisch) chirurgen, dermatologen, microbiologen, infectiologen, anesthesiologen en huisartsen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die met abdominoplastiek te maken hebben.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende 18 maanden aan de totstandkoming van de richtlijn.

 

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

In 2015 tot 2016 hebben de volgende personen deelgenomen aan de ontwikkeling van de richtlijn:

Drs. M.A. van Huizum (voorzitter), plastisch chirurg, Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, 148 Amsterdam

Drs. N. Posch, plastisch chirurg, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam

Drs. W.G. van Selm, plastisch chirurg, sint Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam

Dr. S. Klein, plastisch chirurg, Elisabeth Tweesteden Ziekenhuis, Tilburg

Drs. A. van Engeland, plastisch chirurg, Bergman Clinics, Bilthoven

Dr. M. Larsen, plastisch chirurg, MCHaaglanden/Bronovo, Den Haag

Dr. A.T. Bernards, arts-microbioloog, LUMC, Leiden

 

Meelezers:

Dr. J.A. Otte, internist, ZorgSaam Zeeuws-Vlaanderen, Terneuzen

Dr. C. den Hengst, dermatoloog, UMC, Utrecht; Zuwe Hofpoort Ziekenhuis, Woerden

Dr. S. Nienhuijs, algemeen chirurg, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven

 

Met ondersteuning van:

Mw. B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (niet praktiserend), zelfstandig richtlijnmethodoloog, Deventer

Dr. ir. J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog, Utrecht

Mw. Drs. H. Deurenberg, SIROSS, informatiespecialist, Oss

 

In 2017 tot 2018 hebben de volgende personen deelgenomen aan de ontwikkeling van het addendum rectus diastase:

Drs. M.A. van Huizum (voorzitter), plastisch chirurg, Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Amsterdam

Dr. S. Klein, plastisch chirurg, Elisabeth Tweesteden Ziekenhuis, Tilburg

Prof. dr. B. van der Lei, plastisch chirurg, Universitair Medisch Centrum Groningen/Bergman Clinics (Nederland)

 

Meelezers:

Dr. S. Nienhuijs, algemeen chirurg, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven

R.E. Genders, dermatoloog, LUMC, Leiden

F.E.J.A. Willemssen, radioloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam

 

Met ondersteuning van:

Mw. B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (niet praktiserend), zelfstandig richtlijnmethodoloog, Deventer

Dr. ir. J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog, Utrecht

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie, een overzicht vindt u hieronder:

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie-management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennis

Valorisatie

Overige belangen

Van Huizum

Plastisch chirurg

Lid Kwaliteitscommissie NVPC (onbetaald);

Voorzitter richtlijnen commissie NVPC (onbetaald);

Penningmeester Dr. N. Tulp Foundation

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Klein

Plastisch chirurg

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Van der Lei

Plastisch chirurg

Medical director van divisie uiterlijk en huid, Bergman Clinics (betaald); voorzitter Raad van Toezicht Instituut voor Hyperbare Geneeskunde (betaald).

geen

geen

geen

geen

geen

geen

 

Inbreng patiëntenperspectief

De NPCF heeft geen commentaar gehad in de commentaarfase van het addendum rectus diastase.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren (zie ook het implementatie onder aanverwant).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

Wat de beoordeling van studies over diagnostiek en eigenschappen van meetinstrumenten werd gebruik gemaakt van een aangepaste versie van de GRADE-methodiek voor beoordeling van de kwaliteit van bewijs van diagnotische studies.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Deze werden met de werkgroep besproken en vervolgens per mail aan de volgende organisaties voorgelegd met de vraag om input: het Zorginstituut Nederland, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Nederlandse Zorgautoriteit, Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie, Nederlands Huisartsen Genootschap en Zorgverzekeraars Nederland.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen [http://www.g-i-n.net/library/international-guidelines-library; www.guideline.gov] en naar systematische reviews [Cochrane Library; Medline]. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kwaliteit van bewijs (‘quality of evidence’) werd beoordeeld met behulp van GRADE (Guyatt et al., 2008). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een interventie, of voor een risico- of prognostische factor, een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (tabel 1 en 2).

 

Tabel 1 Indeling van de kwaliteit van bewijs volgens GRADE

Hoog

Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van het geschatte effect.

 

 

Matig

Er is matig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij het geschatte effect, maar er is een mogelijkheid dat het hiervan substantieel afwijkt.

 

 

Laag

Er is beperkt vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillen van het geschatte effect.

 

 

Zeer laag

Er is weinig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van het geschatte effect.

 

Tabel 2 De kwaliteit van bewijs wordt bepaald op basis van de volgende criteria

Type bewijs

Voor studies over interventies:

RCT start in de categorie ‘hoog’. Observationele studie start in de categorie ‘laag’. Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’.

 

Voor studies over een risico- of prognostische factor:

Prospectieve of retrospectieve cohortstudie start in de categorie ‘hoog’. Voor andere studieontwerpen wordt afgewaardeerd via ‘risk of bias’.

 

 

 

Afwaarderen

‘Risk of bias’

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

 

 

 

 

Inconsistentie

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

 

 

 

 

Indirect bewijs

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

 

 

 

 

Onnauwkeurigheid

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

 

 

 

 

Publicatiebias

- 1 Waarschijnlijk

- 2 Zeer waarschijnlijk

 

 

 

 

 

 

Opwaarderen

Groot effect

+ 1 Groot

+ 2 Zeer groot

 

 

 

 

Dosis-respons relatie

+ 1 Bewijs voor gradiënt

 

 

 

 

Alle plausibele ‘confounding’

+ 1 zou een effect kunnen reduceren

+ 1 zou een tegengesteld effect kunnen suggereren terwijl de resultaten geen effect laten zien.

 

Formuleren van de conclusies

Een conclusie verwijst niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence).

 

Overwegingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn naast de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs over de gewenste en ongewenste effecten van een interventie, of over de effectgrootte van een risico- of prognostische factor, vaak ook nog andere aspecten van belang.

 

Genoemd kunnen worden:

  • kosten,
  • waarden, voorkeuren en ervaringen van patiënten en behandelaars met betrekking tot interventies en uitkomsten van zorg,
  • aanvaardbaarheid van interventies,
  • haalbaarheid van een aanbeveling.

 

Bij voorkeur wordt ook voor deze aspecten naar wetenschappelijk bewijs gezocht. De werkgroep die deze richtlijn heeft opgesteld, heeft hiervan afgezien omdat de hiervoor benodigde tijd in geen enkele verhouding zou staan tot de verwachte opbrengst. De werkgroep heeft, daar waar dit noodzakelijk werd geacht, op basis van eigen ervaring en expertise de hiervoor genoemde aspecten geïnventariseerd.

 

Deze aspecten worden besproken na de ‘conclusie’ onder het kopje ‘overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de modules ‘Operatieafdeling per type abdominoplastiek’ en ‘Eisen ziekenhuis/kliniek bij abdominoplastiek’.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de methodiek zoals beschreven in Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de Kennislacunes.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken wetenschappelijke verenigingen voorgelegd voor commentaar. Tevens werd de richtlijn voorgelegd aan de volgende organisaties ter becommentariëring: het Zorginstituut Nederland, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Nederlandse Zorgautoriteit, Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie, Nederlands Huisartsen Genootschap en Zorgverzekeraars Nederland. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

 

Literatuur

Guyatt et al., 2008Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schünemann HJ; GRADE Working Group (2008). GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 336: 924-6.

Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009).

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.