In een artikel getiteld An Evidence-Based Approach to Abdominoplasty schrijven Buck en Mustoe (2010; p. 2190) dat een Body Mass Index (BMI) van >30 kg/m² (betekent obesitas (internationale afspraak)) met een hoger risico op een longembolie gepaard gaat. Hurvitz et al (2014; p. 1215) schrijven in hun artikel Evidence-Based Medicine: Abdominoplasty dat een BMI van >30 kg/m² een verhoogd risico op wondcomplicaties en seroom geeft. Larsen en Plaisier (2010) rapporteren dat abdominoplastiek bij post-bariatrische patiënten meer complicaties geeft naarmate de BMI hoger is.

In deze paragraaf wordt geprobeerd de risico’s van een verhoogde BMI op complicaties van abdominoplastiek bij niet-post-bariatrische patiënten zo goed mogelijk te kwantificeren.

Hierbij gaat het tevens om de vraag in hoeverre een verhoogde BMI een onafhankelijke risicofactor is. Dit betekent dat een verhoogde BMI een risicofactor is nadat is gecorrigeerd voor andere variabelen die de risico’s op complicaties kunnen vergroten. Doorgaans gebeurt dit in een multivariate analyse.

Moet daar niet >* indirect bewijs vanwege het niet bekend zijn van het aantal studiedeelnemers dat voorafgaande aan de abdominoplastiek, bariatrische chirurgie heeft ondergaan, of vanwege het feit dat het een aan abdominoplastiek verwante ingreep betrof.

Review van Hasanbegovic & Sørensen (2013)

De vraagstelling in de matig uitgevoerde systematische review van Hasanbegovic & Sørensen (2013) is een wat andere dan de hiervoor geformuleerde PICO^[1]. Het gaat de reviewers om de vraag of de frequentie van complicaties verschilt tussen patiënten die zijn afgevallen via dieet/bewegen, en patiënten die zijn afgevallen door bariatrische chirurgie, en welke andere factoren op de gevonden complicaties van invloed zijn. De laatste groep is voor onze vraagstelling niet van belang, de eerste wel.

Hasanbegovic & Sørensen (2013) includeerden zeven studies (Vastine et al, 1999; Greco et al, 2008; Breiting et al, 2011; Staalesen et al, 2012; Fearmonti et al, 2012; Vico et al, 2010; Gusenoff et al, 2009). Vijf hiervan waren retrospectief van opzet (Vastine et al, 1999; Greco et al, 2008; Breiting et al, 2011; Staalesen et al, 2012; Vico et al, 2010). Het percentage niet-post-bariatrische patiënten met een of meer complicaties (hematoom, infectie, seroom, dehiscentie, necrose, DVT/longembolie, ‘overige’) varieerde van 11,7% tot 33,3%. In vier studies (Vastine et al, 1999; Greco et al, 2008; Breiting et al, 2011; Staalesen et al, 2012) werd nagegaan in hoeverre de BMI van invloed was op het percentage complicaties.^[2] Deze studies worden hierna besproken.

Voor de studies van Staalesen et al (2012) en Breiting et al (2011) geldt dat het, gezien de gemiddelde BMI van de onderzochte patiënten, zo goed als onmogelijk was om een effect van een BMI > 30 te vinden. Zo hadden de niet-post-bariatrische patiënten van Breiting et al (2011) een BMI van gemiddeld 24.0 kg/m² en was de range 20 – 28 kg/m². Er waren dus geen patiënten met obesitas aanwezig in deze studie. Zij vonden in een logistisch regressiemodel waarin werd gecorrigeerd voor bariatrische chirurgie, een odds ratio (OR) van 1.10 (95% BI: 0.70 – 1.072) voor het risico op een complicatie ten gevolge van een verhoogde BMI (voorafgaand aan abdominoplastiek). De niet-post-bariatrische patiënten in Staalesen et al (2012) hadden een gemiddelde BMI van 26.5 kg/m² met standaardafwijking van 3.1. Enig rekenwerk bij aanname van een normale verdeling van de BMI, leert dat ca. 84% van deze patiënten een BMI heeft van <30 kg/m², ofwel bij een aantal van 66 patiënten zijn er slechts 10 (16%) die obees zijn. Overigens vonden Staalesen et al (2012) een preoperatieve BMI van 26.2 kg/m² in de groep niet-post-bariatrische patiënten die vroege wondcomplicaties had, in vergelijking met een BMI van 27.2 kg/m² in dezelfde groep maar zonder vroege wondcomplicaties. Dit verschil van 1 kg/m² was niet statistisch significant. In het logistische regressiemodel werd alleen voor resectiegewicht gecorrigeerd.

Vastine et al (1999) vonden dat personen met obesitas een verhoogd risico op complicaties hadden. Obesitas was gedefinieerd als een lichaamsgewicht van meer dan 45 kg boven het “ideale lichaamsgewicht” zoals berekend door de Metropolitan Insurance Company. In deze studie betreft het 90 patiënten, van wie er 36 bariatrische chirurgie hebben gehad. 43 patiënten zijn niet-obees (<23 kg verwijderd van het ideale lichaamsgewicht), 27 borderline (23-45 kg verwijderd van het ideale lichaamsgewicht). Volgens een variantieanalyse, die onduidelijk en onvolledig is gerapporteerd, zou bariatrische chirurgie geen effect hebben op de ernstige noch op de minder belangrijke complicaties. Ernstige complicaties waren gedefinieerd als mortaliteit, heropname, noodzaak tot chirurgische of invasieve interventie, of noodzaak tot wondzorg langer dan zes maanden. Alle andere complicaties werden als minder belangrijk bestempeld. Vanwege de onduidelijke berekeningen in dit artikel heeft de werkgroep zelf een berekening uitgevoerd op basis van de tekst en tabel 2 uit het artikel. Daarbij worden de categorieën niet-obees en borderline samengenomen onder de noemer niet-obees. Voor ernstige complicaties vanwege obesitas (>45 kg verwijderd van het ideale lichaamsgewicht) kan een OR van 7.11 (95% BI: 2.09 – 24.21) worden berekend. De Pearson χ²-test geeft een test-waarde van 11.70; p=0.001. Voor de minder belangrijke complicaties kan een OR van 1.362 (95% BI: 0.49 – 3.79) worden berekend. De Pearson χ²-test geeft een niet significante test-waarde van 0.35; p=0.55.^[3] Onderstreept moet worden dat informatie over andere factoren die van invloed kunnen zijn op het optreden van complicaties, zoals comorbiditeit of multimorbiditeit, of met operatie-gerelateerde factoren zoals de duur van de operatie, in de studie van Vastine et al (1999) niet worden vermeld.

Greco et al (2008) rapporteerden over 222 patiënten van wie er 89 een abdominoplastiek en 133 een panniculectomie ondergingen. De gemiddelde BMI was 32.5 kg/m² (range: 19.1–81.4). 139 patiënten hadden bariatrische chirurgie ondergaan. Hiervoor werd in een multivariate analyse gecontroleerd. Voor het classificeren van wondinfecties en wondproblemen werd het ASEPSIS-systeem toegepast. Tabel 1 met de resultaten van een multivariate regressieanalyse geeft de bevindingen weer. Op het eerste gezicht werd adequaat gecontroleerd voor alle andere potentiële risicofactoren voor wondcomplicaties dan de BMI. Dit is de enige studie die werd gevonden, waarin dit op adequate wijze is gebeurd. De gevonden odds ratio voor BMI wijst er niet direct op dat deze een significante risicofactor is. De algemene gezondheidstoestand van de patiënt, weerspiegeld in de ASA-klasse, is de belangrijkste risicofactor, gevolgd door de operatietijd. Voor andere uitkomstmaten dan wondcomplicaties werden soortgelijke regressieanalyses niet uitgevoerd.

Tabel 1 Multiple Logistic Regression Utilizing All Patients in Study Testing the Effects of Each Variable on the Chance of Any Wound Complication

Bron: Greco et al (2008)

Patiëntenseries en cohortstudies

Momeni et al (2008) berekenden voor patiënten met een BMI>30 kg/m² een percentage ernstige complicaties van 20.8 tegen 9.7% bij niet-obese patiënten, en rapporteerden dat dit statistisch significant zou zijn, zonder te vermelden op grond van welke statistische test de significantie werd berekend.^[4] Aan de hand van de genoemde percentages en aantallen patiënten heeft de werkgroep berekend bij hoeveel niet-obese en obese patiënten een ernstige complicatie optrad. Dat zijn er 5/24 (20.8%) en 11/113 (9.7%) bij obese respectievelijk niet-obese patiënten. Een Pearson χ²-test geeft een test-waarde van 2.364 en een p-waarde van 0.124, die niet significant is. De Mantel-Haenszel Common Odds Ratio is 2.44 (95% BI: 0.761 – 7.824) en duidt dus ook op niet significantie.^[5]

Registratie-studies
Vier van de zes studies zijn zogeheten registratie-studies (Fischer et al, 2013; Nelson et al, 2014a; Nelson et al, 2014b; Koolen et al, 2014). De registraties zijn alle onderdeel van de American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program Databases. Een van de beperkingen van dit programma (en registraties) is dat de uitkomsten van de ingrepen niet langer dan tot 30 dagen na de operatie worden geëvalueerd en geregistreerd. Het is zeker vanuit het perspectief van de patiënt gewenst de uitkomsten tot 6-12 maanden na de ingreep te kennen.

De patiënten in Koolen et al (2014) hebben een abdominoplastiek en/of or panniculectomie ondergaan.^[6] Bij 92% van de patiënten in Fischer et al (2013) was sprake van ‘abdominal contouring and/or contouring of the hips and buttocks’. In de twee andere registratie-studies (Nelson et al 2014a en 2014b) betrof het patiënten die een abdominoplastiek met hernia reparatie hebben ondergaan. In geen van deze registratie-studies werd vermeld in welke mate van eerdere bariatrische chirurgie sprake was. Belangrijke pluspunten echter van deze registratie-studies zijn onder andere de grote aantallen patiënten, de vermelding van aard en omvang van de comorbiditeit, en de gedegen statistische analyse die nodig is om te onderzoeken of een verhoogd BMI een onafhankelijke risicofactor is.

In de evidence tabellenstaan de belangrijkste karakteristieken van de vier registratie-studies vermeld; in de evidence tabellen wordt de beoordeling van de risk of bias van de individuele studies gerapporteerd. De patiënten in de studies van Koolen et al (2014) en Fischer et al (2013) bestaan voor 90% uit vrouwen. Deze twee studies telden bij elkaar meer dan 4900 patiënten. Zij hadden een gemiddelde BMI van rond de 31 kg/m². Ongeveer 26% had hypertensie en 6-8% diabetes mellitus. Bij 0.4-15.0% van hen was in de 6 maanden voorafgaande aan de ingreep sprake van meer dan 10% gewichtsverlies. Fischer et al (2013) hebben de gemiddelde leeftijd van de patiënten niet vermeld; die van de patiënten in Koolen et al (2014) was 46 jaar. De patiënten van Nelson et al (2014a en 2014b) zijn 53-57 jaar. In Nelson et al (2014a) was 46% vrouw, hadden ca. 20% diabetes en 6% COPD, 10% was ondervoed en bijna 25% had een anemie. De incidentie van hypertensie in de groep werd niet vermeld. Nelson et al (2014b) beschrijven voor een deel dezelfde patiëntengroep, die in Nelson et al (2014a) werd beschreven, namelijk degenen die niet obees zijn (gemiddelde BMI: 25.7 kg/m²) en degenen die morbide obees (≥40 kg/m²) zijn. In Nelson et al (2014a) is de BMI van niet-obese patiënten 25.7 kg/m², die van obese patiënten 37.6 kg/m². In Nelson et al (2014b) hebben patiënten die morbide obees zijn, aanzienlijk meer multimorbiditeit (24.5% versus 13.5%) en ondervoeding (18.2% versus 9.0%) dan degenen die niet obees zijn.

In hoeverre leveren deze vier studies nu aanwijzingen op dat een verhoogd BMI een onafhankelijke risicofactor voor complicaties is?

Fischer et al (2013) onderscheidt drie categorieën complicaties: ernstige chirurgische complicaties, medische complicaties en minder belangrijke wondcomplicaties (zie in de evidence tabellen om welke precieze complicaties het gaat). Na correctie voor andere variabelen die van invloed kunnen zijn op het optreden van complicaties blijkt een BMI>30 kg/m² alleen statistisch significant in geval van medische complicaties (OR=1.06; p=0.03)^[7], wat een zeer licht verhoogd risico kan worden genoemd.

Koolen et al (2014) vonden dat een BMI>30 kg/m² een onafhankelijke risicofactor was voor wondcomplicaties en ernstige complicaties: OR=1.06 (p <0.001) respectievelijk OR=1.04 (p<0.001). Ook hier is dus sprake van een zeer licht verhoogd risico, wanneer gecorrigeerd wordt voor de mogelijke invloed van demografische factoren en comorbiditeit op het optreden van complicaties.

Nelson et al (2014a) vonden dat een BMI>30 kg/m² alleen voor ernstige niercomplicaties statistisch significant was: OR=4.4 (1.1–17.5), wat een sterk verhoogd risico inhoudt. Voor ernstige chirurgische complicaties, andere medische complicaties en wondcomplicaties werd geen statistisch significant effect van een verhoogde BMI gevonden. In een vervolgstudie (Nelson et al, 2014b) werd een groep van niet-obese patiënten vergeleken met een groep van morbide obese patiënten. Noch voor wondcomplicaties noch voor ernstige chirurgische complicaties noch voor medische complicaties werd een statistisch significant effect van morbide obesitas gevonden. Wel werd een verhoogd risico op terugkeer naar de operatiekamer en op veneuze trombose gevonden voor patiënten met morbide obesitas: OR=2.8 (p=0.001) respectievelijk OR=5.2 (p=0.04), waarbij werd gecorrigeerde voor andere comorbiditeit.

Samenvatting van de gevonden effectgroottes en kwaliteit van bewijs van studies met niet-post-bariatrische patiënten of met deels niet-post-bariatrische patiënten

^*: zie evidence tabellen.
^{* *:} vanwege heterogeniteit van de uitkomstmaten is de kwaliteit van bewijs meer bepaald op het niveau van ‘een complicatie’ dan op het niveau van het type complicatie.
¹: afgewaardeerd met -1 voor moderate to high risk of bias en met -1 voor inconsistentie
²: afgewaardeerd met -2 voor zeer grote onnauwkeurigheid (odds ratio’s verschillen zeer)
³: niet afgewaardeerd voor risk of bias omdat de studie van Greco een veel groter aantal patiënten heeft

Kwaliteit van bewijs

Bewijs met betrekking tot gewenste en ongewenste effecten

Deze kan als laag worden getypeerd. Met andere woorden er is flinke onzekerheid over de grootte van het risico van een verhoogde BMI als onafhankelijke risicofactor.

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht met de volgende PICO-vraagstelling:

Is er een relatie tussen de preoperatieve hoogte van de BMI (BMI ≥ 30 kg/m² versus BMI < 30 kg/m²) en de effecten van een abdominoplastiek in termen van (majeure) complicaties (zie selectie- en exclusiecriteria).

Selectie- en exclusiecriteria:

In een literatuursearch met Medline en de Cochrane Library (DARE en CENTRAL) d.d. 19-06-2015 als bronnen werden in Medline op een totaal van 108 potentieel relevante studies 6 primaire studies (Fischer et al, 2013; Nelson et al, 2014a; Nelson et al, 2014b; Koolen et al, 2014; Momeni et al, 2008; Staalesen, Olsén en Elander, 2012) en 1 relevante systematische review (Hasanbegovic & Sørensen, 2013) gevonden die aan de selectie- en inclusiecriteria voldeden. In de Cochrane Library werden geen potentieel relevante studies gevonden (zie zoekstrategie). Een van de gevonden primaire studies (Staalesen, Olsén en Elander, 2012) was opgenomen in genoemde systematische review. Alle 7 geselecteerde studies heeft de werkgroep opgenomen in de samenvatting van de literatuur.