Abdominoplastiek bij diabetus mellitus
Uitgangsvraag
Hoe om te gaan met patiënten met diabetes mellitus bij een abdominoplastiek?
Aanbeveling
Bespreek met de patiënt de aard van en risico’s op postoperatieve complicaties bij bestaande diabetes mellitus.
Draag er zorg voor dat bij patiënten met diabetes mellitus de internist pre- en postoperatief in consult komt voor optimale glucoseregulatie (indien dit niet al is geregeld via de preoperatieve screening). Indien deze zorg niet geleverd kan worden, wordt geadviseerd de patiënt te verwijzen naar een centrum dat hieraan wel kan voldoen.
Overwegingen
Kwaliteit van bewijs
De kwaliteit van bewijs voor de risico’s op complicaties bij personen met diabetes die een abdominoplastiek hebben ondergaan is laag of zeer laag vanwege beperkingen in de studieopzet en –uitvoering, onvoldoende nauwkeurigheid van de uitkomsten en het de vraag is of de patiëntenpopulatie in de studies extrapoleerbaar is naar de populatie waar de richtlijn over gaat (indirect bewijs).
Waarden en voorkeuren van patiënten
Het betreft hier vooral waarden en voorkeuren met betrekking tot het afwegen van de gewenste uitkomsten tegen mogelijke risico’s op complicaties. Waarschijnlijk bestaat er variatie in de waarden en voorkeuren van goed geïnformeerde patiënten in het afwegen van de baten en de complicaties: sommige patiënten zijn bereid meer risico’s te accepteren dan andere patiënten.
Professioneel perspectief
De operateur dient samen met de patiënt de afweging te maken of de risico’s op complicaties acceptabel zijn.
Balans van gunstige en ongunstige effecten
Over het algemeen lijken de toename van de kwaliteit van leven en de patiënttevredenheid over het cosmetisch resultaat aanzienlijk zwaarder te wegen dan het risico op complicaties (Stuerz et al, 2013; Chowdhry et al, 2015; Tremp et al, 2015).
Aanvaardbaarheid en haalbaarheid
De werkgroep heeft geen evidence verzameld over de aanvaardbaarheid en haalbaarheid van de aanbevelingen. Wat het informeren van de persoon met diabetes over de risico’s op complicaties betreft, is de werkgroep van mening dat de patiënt goed geïnformeerd tot een afweging dient te komen om wel of geen abdominoplastiek te ondergaan. Wat de aanvaardbaarheid en haalbaarheid van een perioperatief glucosebeleid aangaat, meent de werkgroep dat indien een centrum hieraan niet kan voldoen, de persoon met diabetes dient te worden doorverwezen naar een ander centrum.
Rationale voor de aanbeveling
Bij het opstellen van onderstaande aanbeveling is groot gewicht toegekend aan het informeren van personen met diabetes over de (grootte van de) risico’s van postoperatieve complicaties, de beschikbaarheid van een internist en een perioperatief glucosebeleid.
Onderbouwing
Achtergrond
Een abdominoplastiek is een body-contouring ingreep waar steeds meer vraag naar is. Ondanks dat er veel literatuur is over verschillende technieken om een buikwandcorrectie uit te voeren, zijn er maar weinig bruikbare publicaties te vinden over complicaties na abdominoplastieken, specifiek voor patiënten die niet postbariatrisch zijn en diabetes mellitus hebben. In deze module wordt toch getracht een antwoord te geven op de vraag hoe om te gaan met deze specifieke patiënt met een wens tot een correctie van de buikwand.
In de navolgende tekst wordt bij de bewoording “diabetes” “diabetes mellitus” en niet “diabetes insipidus” bedoeld.
Conclusies
|
Zeer laag GRADE |
Ernstige (ernstige hematomen, longembolie, diverticulitis en maagperforatie met sepsis) en minder ernstige (wondinfecties, wonddehiscentie, seroma, en milde hematomen) complicaties Bij niet-rokers met diabetes en/of hypertensie die een abdominoplastiek ondergaan, komen mogelijk bij 58% van hen complicaties voor. Het percentage ernstige complicaties lijkt gering.
Bron Hensel et al, 2000 |
|
Zeer Laag GRADE |
Infecties, tragere wondgenezing en wonddehiscentie Mogelijk ontwikkelen 80% van de personen met diabetes die een abdominoplastiek ondergaan, postoperatieve complicaties zoals infecties, tragere wondgenezing en wonddehiscentie.
Bron Karthikesalingam et al, 2010 |
|
Zeer Laag GRADE |
Ernstige complicaties (complicaties waarvoor chirurgisch ingrijpen, aspiratie, intraveneus of intramusculair toegediende antibiotica, en/of een ziekenhuisopname noodzakelijk waren) of minder ernstige complicaties alle complicaties die als niet ernstig werden beschouwd; niet nader gedefinieerd)
Mogelijk ontwikkelt zich bij 60% van de patiënten met diabetes die een abdominoplastiek ondergaan, een ernstige of minder ernstige complicatie.
Bron Neaman et al, 2007 |
|
Zeer laag GRADE |
Studie met onbekend aantal post-bariatrische patiënten en beperkt aantal patiënten die een andere ingreep dan abdominoplastiek ondergaat.
Wondcomplicaties Mogelijk ontwikkelen zich bij 20% van de patiënten met diabetes die abdominoplastiek ondergaan, chirurgische wondcomplicaties.
Bron Koolen et al, 2014 |
|
Laag GRADE |
Studie met onbekend aantal post-bariatrische patiënten en beperkt aantal patiënten die een andere ingreep dan abdominoplastiek ondergaat.
Minder ernstige wondcomplicaties (wonddehiscentie, oppervlakkige wondinfectie), ernstige chirurgische complicaties (diepe wondinfectie, niet geplande terugkeer naar de OK binnen 30 dagen, verminderde functionele status) en medische complicaties (pneumonie, longembolie/DVT, postoperatieve nierinsufficiëntie (creatinine > 2 mg/dl), urineweginfectie, beroerte, myocardinfarct, sepsis) Mogelijk ontwikkelen zich bij 12-13% van de personen met diabetes die abdominoplastiek ondergaan, minder ernstige complicaties.
Mogelijk ontwikkelen zich bij 20% van de personen met diabetes die abdominoplastiek ondergaan, ernstige complicaties.
Mogelijk ontwikkelen zich bij 6-7% van de personen met diabetes die abdominoplastiek ondergaan, medische complicaties.
Bron Fischer et al, 2013 |
Samenvatting literatuur
Voor de karakteristieken van de studies van Hensel et al (2001) en Karthikesalingam et al (2011) wordt verwezen naar de evidence tabellen.[1]
Hensel et al (2001) analyseerden een serie van opeenvolgende patiënten (190 vrouwen en 9 mannen) met een gemiddelde leeftijd van 44.7 jaar, van wie er 10 diabetes en 27 hypertensie hadden. 118 patiënten ondergingen gelijktijdig een andere ingreep, onder meer liposuctie (n=35), hysterectomie (n=32) of borstverkleining (n=17). Deze auteurs clusterden de afzonderlijke complicaties die optraden tot minder ernstige complicaties (wondinfecties, wonddehiscentie, seroma, en milde hematomen) en ernstige complicaties (ernstige hematomen, longembolie, diverticulitis en maagperforatie met sepsis), en rapporteerden de incidentie van deze clusters voor vier afzonderlijke groepen patiënten. Deze groepen zijn: (I) niet-rokers met diabetes en/of hypertensie (n=24), (II) rokers met diabetes en/of hypertensie (n=8), (III) rokers zonder diabetes en/of hypertensie (n=29), (IV) niet-rokers zonder diabetes en hypertensie (n=138). Er worden dus geen groep onderscheiden met alleen diabetes.
Voor onze vraagstelling is een vergelijking tussen groep I, III en IV relevant (tabel 1). Diabetes en/of hypertensie geven in de studie van Hensel et al (2001) geen consistente verhoging van het risico op complicaties: rokers met diabetes en/of hypertensie hebben een geringere incidentie van (minder) ernstige complicaties dan niet-rokers zonder diabetes en hypertensie. De uitkomsten zijn echter weinig nauwkeurig vanwege de kleine aantallen, en bovendien worden de patiënten met alleen diabetes niet onderscheiden van de personen die hypertensie of beiden hebben.
Tabel 1. Incidentie van complicaties bij abdominoplastiek bij personen met en zonder diabetes (en/of hypertensie)
|
|
Minder ernstige complicaties* |
Ernstige complicaties |
|
niet-rokers met diabetes en/of hypertensie |
58% [14/24] |
0% [0/24] |
|
rokers met diabetes en/of hypertensie |
13% [1/8] |
0% [0/8] |
|
niet-rokers zonder diabetes en hypertensie |
24% [33/138] |
1.4% [2/138] |
* betrouwbaarheidsinterval berekend door de werkgroep op grond van de oorspronkelijke getallen genoemd in de studie van Hensel et al (2001).
Karthikesalingam et al (2010) analyseerden de incidentie van complicaties bij 123 patiënten (97% vrouw, mediane leeftijd 40 jaar) die tussen 2000 en 2007 een abdominoplastiek hadden ondergaan. 28 procent van de patiënten ontwikkelde complicaties: infectie (14.6%), tragere wondgenezing (8.1%) en wonddehiscentie (4.9%). Er waren in totaal vijf patiënten met diabetes, van wie er vier (80%; 95% BI: 37.6 – 96.4%) een van deze complicaties hadden.
Neaman & Hanson (2007) analyseerden een serie van 206 opeenvolgende patiënten (94.2% vrouw met een gemiddelde leeftijd van 43 jaar) die tussen 1995 en 2005 abdominoplastiek ondergingen op het voorkomen van complicaties. 69% onderging een bijkomende procedure, vooral liposuctie, borstvergroting of een borstlift. 17% had eerder een bariatrische chirurgie ondergaan. 16 patiënten hadden diabetes mellitus. Een ernstige complicatie werd gedefinieerd als een complicatie waarvoor chirurgisch ingrijpen, aspiratie, intraveneus of intramusculair toegediende antibiotica, en/of een ziekenhuisopname noodzakelijk waren. Alle andere complicaties werden als minder ernstig aangeduid. 62.5 procent van de patiënten met diabetes had een (ernstige of minder ernstige) complicatie tegen 35.3 procent van de patiënten zonder diabetes. Hoeveel er hiervan ernstig waren, rapporteren de auteurs niet, maar het lijkt vooral om de complicatie seroomvorming te gaan.[2]
De patiënten in Koolen et al (2014) hebben abdominoplastiek en/of panniculectomie ondergaan.[3] Koolen et al (2014) hebben zich tot doel gesteld de incidentie van complicaties te vergelijken tussen patiënten die alleen een abdominoplastiek en/of panniculectomie (n=3135) en patiënten bij wie tevens een navel-, lies- of buikwandbreuk werd hersteld (n=1790). 83% van de eerste groep bestond uit vrouwen in de leeftijd van gemiddeld 46 jaar en 90% van de tweede groep bestond uit vrouwen in de leeftijd van gemiddeld 54 jaar. 7.9 respectievelijk 15.5 procent had diabetes mellitus. Van alle patiënten die alleen abdominoplastiek en/of panniculectomie ondergingen had 4.5% een ernstige complicatie, waarvan 2.8% wegens bloedingen waarvoor bloedtransfusie noodzakelijk werd geacht en 0.7% wegens sepsis. 6.3% had een wondinfectie, waarvan 3.9% een oppervlakkige wondinfectie, 1.1% een diepe wondinfectie en 1.3% wonddehiscentie. 3.5 procent had minder ernstige complicaties, waarvan 6.1% een terugkeer naar de OK behelsde. Het percentage totale complicaties was 9.8. Met behulp van logistische regressie werd de invloed van demografische variabelen en van comorbide condities op postoperatieve uitkomsten nagegaan. Opmerkelijk is dat diabetes mellitus geen significant effect heeft op de incidentie van complicaties bij patiënten die alleen een abdominoplastiek hebben ondergaan; er worden geen odds ratio’s gepresenteerd, zodat berekening van de incidentie bij deze groep onmogelijk is. In de groep die tevens een ingreep vanwege navel-, lies- of buikwandbreuk ondergingen, had diabetes mellitus wel een significant effect op het optreden van wondcomplicaties getuige een odds ratio van 2.18. Bij patiënten die een abdominoplastiek ondergingen en bij wie daarnaast tevens een navel-, lies- of buikwandbreuk werd hersteld had 11.7% een wondcomplicatie. Op grond van deze odds ratio, het aantal personen met diabetes en het aantal wondcomplicaties, becijfert de werkgroep dat bij deze groep ongeveer 19.8% wondcomplicaties optreedt.[4]
In de studie van Fischer et al (2013) was bij 92% van de patiënten sprake van ‘abdominal contouring and/or contouring of the hips and buttocks’. In deze zijn er op een aantal van 1797 patiënten 102 die diabetes mellitus hebben. De auteurs onderscheiden drie categorieën complicaties: ernstige chirurgische complicaties (diepe wondinfectie, niet geplande terugkeer naar de OK binnen 30 dagen, verminderde functionele status), medische complicaties (pneumonie, longembolie/DVT, postoperatieve nierinsufficiëntie (creatinine > 2 mg/dl), urineweginfectie, beroerte, myocardinfarct, sepsis) en minder ernstige wondcomplicaties (wonddehiscentie, oppervlakkige wondinfectie). Tabel 2 geeft een overzicht van de incidentie van deze complicaties bij patiënten met en zonder diabetes mellitus.
Tabel 2. Complicaties in verband met bodycontour herstellende operatie bij patiënten met en zonder diabetes mellitus
|
|
Percentage complicaties bij alle patiënten |
Percentage complicaties bij patiënten met diabetes mellitus* |
|
Minder ernstige wondcomplicaties |
6.3% [114/1797] |
12.7% [13/102] (95% BI: 7.6-20.6%) |
|
Ernstige chirurgische complicaties |
6.8% [122/1797] |
19.6% [20/102] (95% BI: 13.1-28.4%) |
|
Medische complicaties |
2.2% [40/1797] |
6.9% [7/102] (95% BI: 3.4-13.5%) |
Bron: Fischer et al (2013). Betrouwbaarheidsinterval berekend door de werkgroep op grond van de oorspronkelijke getallen genoemd in de studie van Fischer et al (2001).
Alle drie typen complicaties blijken verhoogd bij patiënten met diabetes mellitus. Wanneer echter met behulp van logistische regressie de invloed van demografische variabelen en van comorbide condities op postoperatieve uitkomsten wordt nagegaan, blijkt diabetes mellitus voor geen enkel type complicatie een onafhankelijke voorspellende variabele. Het is mogelijk dat personen met diabetes mellitus vaak nog meer comorbiditeit hebben of een beperkte functionele status. Het hebben van meerdere comorbide condities en een beperkte functionele status blijken statistisch significante voorspellende variabelen te zijn voor minder ernstige wondcomplicaties respectievelijk ernstige chirurgische complicaties.
Alle hiervoor samengevatte studies in ogenschouw nemend valt op dat de definities van de uitkomstmaten nogal uiteenlopen waardoor het combineren van de uitkomsten van deze studies niet goed mogelijk is.
Kwaliteit van bewijs
Bewijs met betrekking tot incidentie van complicaties
Valide, landelijk representatieve data over het vóórkomen van complicaties bij personen met diabetes die in instellingen in Nederland een abdominoplastiek ondergaan, zouden het beste antwoord kunnen geven op de vraag naar de incidentie van complicaties. Een prospectieve (incidentie) studie uitgevoerd in Nederland gebaseerd op een aselecte steekproef van personen met diabetes die voldoende lang (tenminste 30 dagen) worden gevolgd, is hiervoor het beste studieontwerp.[5] Bij ontstentenis van nationale data, zouden grote, prospectieve (incidentie) studies in met Nederland vergelijkbare landen een alternatief zijn.
Tabel 3 geeft een overzicht van de redenen die tot afwaarderen van de kwaliteit hebben geleid. Vanwege de heterogeniteit van de uitkomstmaten is GRADE op het niveau van studie/uitkomstmaat toegepast, en niet op het niveau van body of evidence.
Tabel 3. Beoordeling kwaliteit van bewijs
|
Study ID |
GRADE-criteria |
Quality of evidence |
||
|
|
Risk of bias |
Imprecision |
Indirectness* |
|
|
Hensel 2000 |
-11 |
-12 |
-14 |
Very low |
|
Karthikesalingam 2011 |
-11 |
-22 |
- |
Very Low |
|
Neaman 2007 |
-11 |
-22 |
- |
Very Low |
|
|
|
|
|
|
|
Koolen 2014 |
-11 |
-13 |
-15 |
Very Low |
|
Fischer 2013 |
-11 |
- |
-15 |
Low |
Reason for downgrading:
1. no adequate single (i.e. all were composite) outcome measures reported for persons with diabetes; no description of techniques being used; most studies were retrospective; most studies did not define follow-up duration and were unclear regarding inclusion and exclusion criteria.
2. number of persons with diabetes alone (i.e. without other comorbidities) varied from 5 to 16.
3. number of complications estimated on the basis of adjusted odds ratio’s.
4. number of complications reported for patients with diabetes and/or hypertension.
5. probably (a number of) post bariatric patients were included. Also patients undergoing pannuculectomy or other body contouring procedure were included.
* downgrading because a study was not conducted in the Netherlands, was not considered.
[1] De karakteristieken van de andere studies (Neamen & Hansen, 2001; Koolen et al (2014) en Fischer et al (2013) zijn elders in deze richtlijn beschreven.
[2] Neaman & Hanson (2007; pp. 295 – 296) schrijven: “When all patients with diabetes were analyzed as a group, they showed a tendency towards increased seromas (P=0.028). Next, the diabetic population was stratified based on insulin dependence. Noninsulin-dependent patients with diabetes developed seromas and epidermolysis at a higher rate; however, it failed to be statistically significant (P = 0.054, 0.058)”.
[3] De patiënten bij wie tevens sprake was van behandeling van een buikhernia, worden hier niet besproken.
[4] Er zij op gewezen dat dit percentage is berekend na controle van andere factoren die van invloed zijn op de incidentie van complicaties. Dit percentage is dan ook niet direct vergelijkbaar met percentages waarvoor niet gecontroleerd is op andere factoren.
[5] Een landelijke databank met gegevens over complicaties binnen een bepaald tijdsbestek van allen die een abdominoplastiek hebben ondergaan en met demografische gegevens zou overigens ook valide data kunnen leveren.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht met de volgende PICO-vraagstelling:
Welkeffect heeft een abdominoplastiek bij patiënten met diabetes ten opzichte van patiënten zonder diabetes op de incidentie van postoperatieve complicaties?
Selectie- en exclusiecriteria:
|
Type studies |
- SRs - Oorspronkelijke observationele studies |
|
Type patiënten |
- patiënten die een (lipo-)abdominoplastiek ondergaan |
|
Type uitkomstmaten |
- infectie (belangrijkste) - nabloeding, - wondgenezingsstoornis, - asymmetrie, - tegenvallend cosmetisch resultaat, - hypo-esthesie onderbuik, - huid- en/of navelnecrose, - DVT/LE, - contouronregelmatigheden (bij liposuctie). - Seroom |
|
Type setting |
- ziekenhuis of ZBC |
|
Exclusiecriteria |
- postbariatrische chirurgie en hernia cicatricalis patiënten - publicaties in andere talen dan Nederlands en Engels |
Er is d.d. 29 september 2015 een literatuursearch uitgevoerd in Medline. In de literatuursearch lag het accent op postoperatieve complicaties en op infecties. Op een totaal van 47 studies werden twee studies gevonden die aan de selectiecriteria voldeden (Hensel et al, 2001; Karthikesalingam et al, 2011). Zie zoekstrategie.
De werkgroep checkte eveneens de zoekresultaten van de verrichte searches in de module ‘Abdominoplastiek bij rokende patiënten’ en ‘Abdominoplastiek bij patiënten met obesitas’ op relevante studies. Hierbij werden aanvullend drie studies gevonden: Neaman & Hansen (2007), Koolen et al (2014), Fischer et al (2013).
Samengevat: in totaal werden vijf studies (Hensel et al, 2001; Karthikesalingam et al, 2011; Neaman & Hansen, 2007; Koolen et al, 2014; Fischer et al, 2013) geïncludeerd.
Referenties
- Chowdhry S, Davis J, Boyd T, Choo J, Brooks RM, Kelishadi SS, Tutela JP, Yonick D, Wilhelmi BJ (2015). Safe Tummy Tuck: Anatomy and Strategy to Avoid Injury to the Lateral Femoral Cutaneous Nerve During Abdominoplasty. Eplasty. 2015 Jun 17;15:e22.
- Hensel JM, Lehman JA Jr, Tantri MP, Parker MG, Wagner DS, Topham NS (2001). An outcomes analysis and satisfaction survey of 199 consecutive abdominoplasties. Ann Plast Surg. 46(4):357-63.
- Karthikesalingam A, Kitcat M, Malata CM (2011). Abdominoplasty in patients with and without pre-existing scars: a retrospective comparison. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2011 Mar;64(3):369-74.
- Neaman KC, Hansen JE (2007). Analysis of complications from abdominoplasty: a review of 206 cases at a university hospital. Ann Plast Surg. 58(3):292-8.
- Koolen PG, Ibrahim AM, Kim K, Sinno HH, Lee BT, Schneider BE, Jones DB, Lin SJ (2014). Patient selection optimization following combined abdominal procedures: analysis of 4925 patients undergoing panniculectomy/abdominoplasty with or without concurrent hernia repair. Plast Reconstr Surg. 134(4):539e-50e.
- Fischer JP, Wes AM, Serletti JM, Kovach SJ (2013). Complications in body contouring procedures: an analysis of 1797 patients from the 2005 to 2010 American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program databases. Plast Reconstr Surg. 132(6):1411-20.
- Stuerz K, Piza H, Kinzl JF (2013). The impact of abdominoplasty after massive weight loss: a qualitative study. Ann Plast Surg. 71(5):547-9.
- Tremp M, Delko T, Kraljevic M, Zingg U, Rieger UM, Haug M, Kalbermatten DF (2015). Outcome in body-contouring surgery after massive weight loss: A prospective matched single-blind study. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 68(10):1410-6.
Evidence tabellen
|
Source |
Number of patients |
Study design |
Patient characteristics |
Surgical technique |
Outcome measures |
Outcomes |
|
Setting |
||||||
|
Hensel 2001 |
199 |
Case series |
190 women and 9 men with a mean age of 44.7 years (age range, 16–74 years)
Past Medical History - Negative n=124 - Hypothyroid n=29 - Hypertension n=27 - Diabetes n=10 - Coronary disease n=5 - Asthma n=4 - Mitral valve prolapse n=4 - Obesity n=4 - Bleeding disorder n=3 - Cancer n=2 Deep vein thrombosis n=1 Other n=10 Smoker n=37 |
No details on abdominoplasty technique provided
|
Minor complications: Complications that:
All other complications were defined as major. |
Group 1: 24 nonsmokers with diabetes and/or hypertension Group 2: 29 smokers without diabetes or hypertension Group 3: 8 smokers with diabetes and/or hypertension Group 4 (control): 138 nonsmokers with neither diabetes nor hypertension |
|
Northeastern Ohio Universities College of Medicine, Rootstown, OH, USA. 15-year period (January 1983– December 1997) |
||||||
|
Karthikesalingam, 2011 |
123 |
Case series |
97% female, median age 40 years, range 21-70 years) Seventy percent (87/123) had pre-existing scars (29% single, 71% multiple).
Forty-five per cent of patients (55/ 123) have infraumbilical scars.
A quarter of all patients (32/123) had supra-umbilical scars with or without infraumbilical Scars. |
No details on abdominoplasty technique provided. All patients operated by a single surgeon. |
Wound complications defined as any wound problem requiring medical intervention.
Composite outcome measure included:
|
4 persons with diabetes had wound complications. 1 person with diabetes had no wound complications. |
|
Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Addenbrooke’s Hospital, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Cambridge, United Kingdom (2000-2007) |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 14-09-2016
Laatst geautoriseerd : 14-09-2016
Geplande herbeoordeling : 01-01-2022
Uiterlijk in 2021 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door J. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog en B. Niël-Weise, zelfstandig richtlijnmethodoloog en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
Het doel van de richtlijn is duidelijkheid en uniformiteit te creëren voor behandelaars over de behandeling van patiënten met een abdominaal huid en/of vet surplus met of zonder klachten (functioneel, cosmetisch of medisch).
Specifieke doelen zijn:
- het preoperatief risicomanagement, zoals antibioticaprofylaxe;
- het geven van adequate patiëntenvoorlichting;
- de indicaties voor de verschillende typen abdominoplastieken;
- het verrichten van de ingreep in de correcte klasse operatiekamer;
- de randvoorwaarden om een abdominoplastiek te mogen uitvoeren.
Doelgroep
De richtlijn beoogt een praktisch handvat te bieden aan behandelaars van patiënten met een abdominaal huid en/of vet surplus met of zonder klachten (functioneel, cosmetisch of medisch), zoals (plastisch) chirurgen, dermatologen, microbiologen, infectiologen, anesthesiologen en huisartsen.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die met abdominoplastiek te maken hebben.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende 18 maanden aan de totstandkoming van de richtlijn.
De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
In 2015 tot 2016 hebben de volgende personen deelgenomen aan de ontwikkeling van de richtlijn:
Drs. M.A. van Huizum (voorzitter), plastisch chirurg, Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, 148 Amsterdam
Drs. N. Posch, plastisch chirurg, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
Drs. W.G. van Selm, plastisch chirurg, sint Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam
Dr. S. Klein, plastisch chirurg, Elisabeth Tweesteden Ziekenhuis, Tilburg
Drs. A. van Engeland, plastisch chirurg, Bergman Clinics, Bilthoven
Dr. M. Larsen, plastisch chirurg, MCHaaglanden/Bronovo, Den Haag
Dr. A.T. Bernards, arts-microbioloog, LUMC, Leiden
Meelezers:
Dr. J.A. Otte, internist, ZorgSaam Zeeuws-Vlaanderen, Terneuzen
Dr. C. den Hengst, dermatoloog, UMC, Utrecht; Zuwe Hofpoort Ziekenhuis, Woerden
Dr. S. Nienhuijs, algemeen chirurg, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven
Met ondersteuning van:
Mw. B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (niet praktiserend), zelfstandig richtlijnmethodoloog, Deventer
Dr. ir. J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog, Utrecht
Mw. Drs. H. Deurenberg, SIROSS, informatiespecialist, Oss
In 2017 tot 2018 hebben de volgende personen deelgenomen aan de ontwikkeling van het addendum rectus diastase:
Drs. M.A. van Huizum (voorzitter), plastisch chirurg, Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Amsterdam
Dr. S. Klein, plastisch chirurg, Elisabeth Tweesteden Ziekenhuis, Tilburg
Prof. dr. B. van der Lei, plastisch chirurg, Universitair Medisch Centrum Groningen/Bergman Clinics (Nederland)
Meelezers:
Dr. S. Nienhuijs, algemeen chirurg, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven
R.E. Genders, dermatoloog, LUMC, Leiden
F.E.J.A. Willemssen, radioloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
Met ondersteuning van:
Mw. B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (niet praktiserend), zelfstandig richtlijnmethodoloog, Deventer
Dr. ir. J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog, Utrecht
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie, een overzicht vindt u hieronder:
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Reputatie-management |
Extern gefinancierd onderzoek |
Kennis Valorisatie |
Overige belangen |
|
Van Huizum |
Plastisch chirurg |
Lid Kwaliteitscommissie NVPC (onbetaald); Voorzitter richtlijnen commissie NVPC (onbetaald); Penningmeester Dr. N. Tulp Foundation |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Posch |
Plastisch chirurg |
Lid Kwaliteitscommissie en lid richtlijnencommissie van de NVPC |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Van Selms |
Plastisch chirurg |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Klein |
Plastisch chirurg |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Van Engeland |
Plastisch chirurg |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Larsen |
Plastisch chirurg |
Lid Medisch Ethische ToetsingsCommissie ZuidWest Holland (betaald) |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Bernards |
Arts-microbioloog |
Vakdeskundige (auditor) Raad van Accreditatie (betaald) |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door in de voorbereidende fase Patiëntenfederatie NPCF (NPCF) te vragen om schriftelijke input omtrent knelpunten en aandachtspunten. De NPCF gaf aan dat er geen specifieke patiëntenorganisatie is voor dit onderwerp om input aan te vragen. Er konden dan ook geen knelpunten aangeleverd worden. Wel heeft de NPCF commentaar geleverd in de commentaarfase. Ook is tijdens de commentaarfase beroep gedaan op patiëntreferenten, die geworven zijn via de plastisch chirurgen in de werkgroep. Tevens is er een search gedaan naar het patiëntenperspectief.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren (zie ook het implementatie onder aanverwant).
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreecollaboration.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Deze werden met de werkgroep besproken en vervolgens per mail aan de volgende organisaties voorgelegd met de vraag om input: het Zorginstituut Nederland, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Nederlandse Zorgautoriteit, Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie, Nederlands Huisartsen Genootschap en Zorgverzekeraars Nederland.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen [http://www.g-i-n.net/library/international-guidelines-library; www.guideline.gov] en naar systematische reviews [Cochrane Library; Medline]. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kwaliteit van bewijs (‘quality of evidence’) werd beoordeeld met behulp van GRADE (Guyatt et al., 2008). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een interventie, of voor een risico- of prognostische factor, een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (tabel 1 en 2).
Tabel 1 Indeling van de kwaliteit van bewijs volgens GRADE
|
Hoog |
Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van het geschatte effect. |
|
|
|
|
Matig |
Er is matig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij het geschatte effect, maar er is een mogelijkheid dat het hiervan substantieel afwijkt. |
|
|
|
|
Laag |
Er is beperkt vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillen van het geschatte effect. |
|
|
|
|
Zeer laag |
Er is weinig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van het geschatte effect. |
Tabel 2 De kwaliteit van bewijs wordt bepaald op basis van de volgende criteria
|
Type bewijs |
Voor studies over interventies: RCT start in de categorie ‘hoog’. Observationele studie start in de categorie ‘laag’. Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’.
Voor studies over een risico- of prognostische factor: Prospectieve of retrospectieve cohortstudie start in de categorie ‘hoog’. Voor andere studieontwerpen wordt afgewaardeerd via ‘risk of bias’. |
|
|
|
|
|
|
Afwaarderen |
‘Risk of bias’ |
- 1 Serieus - 2 Zeer serieus |
|
|
|
|
|
|
Inconsistentie |
- 1 Serieus - 2 Zeer serieus |
|
|
|
|
|
|
Indirect bewijs |
- 1 Serieus - 2 Zeer serieus |
|
|
|
|
|
|
Onnauwkeurigheid |
- 1 Serieus - 2 Zeer serieus |
|
|
|
|
|
|
Publicatiebias |
- 1 Waarschijnlijk - 2 Zeer waarschijnlijk |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Opwaarderen |
Groot effect |
+ 1 Groot + 2 Zeer groot |
|
|
|
|
|
|
Dosis-respons relatie |
+ 1 Bewijs voor gradiënt |
|
|
|
|
|
|
Alle plausibele ‘confounding’ |
+ 1 zou een effect kunnen reduceren + 1 zou een tegengesteld effect kunnen suggereren terwijl de resultaten geen effect laten zien. |
Formuleren van de conclusies
Een conclusie verwijst niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence).
Overwegingen
Voor het komen tot een aanbeveling zijn naast de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs over de gewenste en ongewenste effecten van een interventie, of over de effectgrootte van een risico- of prognostische factor, vaak ook nog andere aspecten van belang.
Genoemd kunnen worden:
- kosten,
- waarden, voorkeuren en ervaringen van patiënten en behandelaars met betrekking tot interventies en uitkomsten van zorg,
- aanvaardbaarheid van interventies,
- haalbaarheid van een aanbeveling.
Bij voorkeur wordt ook voor deze aspecten naar wetenschappelijk bewijs gezocht. De werkgroep die deze richtlijn heeft opgesteld, heeft hiervan afgezien omdat de hiervoor benodigde tijd in geen enkele verhouding zou staan tot de verwachte opbrengst. De werkgroep heeft, daar waar dit noodzakelijk werd geacht, op basis van eigen ervaring en expertise de hiervoor genoemde aspecten geïnventariseerd.
Deze aspecten worden besproken na de ‘conclusie’ onder het kopje ‘overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de modules ‘Operatieafdeling per type abdominoplastiek’ en ‘Eisen ziekenhuis/kliniek bij abdominoplastiek’.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de methodiek zoals beschreven in Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009).
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de Kennislacunes.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken wetenschappelijke verenigingen voorgelegd voor commentaar. Tevens werd de richtlijn voorgelegd aan de volgende organisaties ter becommentariëring: het Zorginstituut Nederland, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Nederlandse Zorgautoriteit, Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie, Nederlands Huisartsen Genootschap en Zorgverzekeraars Nederland. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.
Literatuur
Guyatt et al., 2008Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schünemann HJ; GRADE Working Group (2008). GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 336: 924-6.
Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009).
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.