Abdominoplastiek bij antibiotica profylaxe

Beoordeeld: 14-09-2016

Uitgangsvraag

Hoe om te gaan met antibiotica profylaxe bij een abdominoplastiek?

Aanbeveling

De werkgroep geeft geen advies over het wel of niet geven van antibioticaprofylaxe.

Overwegingen

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van bewijs voor het verminderen van het risico op postoperatieve (wond-)infecties bij buikwandcorrecties (abdominoplastiek) door antibioticaprofylaxe is zeer laag.

Balans van gunstige en ongunstige effecten van antibioticaprofylaxe

Er is misschien sprake van een relatief groot gunstig effect, maar het is ook mogelijk dat er geen of zelfs een ongunstig effect uitgaat van antibioticaprofylaxe op postoperatieve (wond-)infecties. Aan de bijwerkingen van antibiotica werd in de enige klinische trial waarin toediening bij buikwandcorrecties (abdominoplastiek) werd geëvalueerd, geen aandacht besteed.

Waarden en voorkeuren van patiënten
Tegengaan van antimicrobiële resistentie is zowel voor het individu als instellingen en samenleving van belang. Echter, ten opzichte van het overig gebruik van antibiotica in het algemeen is de invloed van éénmalige antibiotische profylaxe toediening pre-abdominoplastiek op de antimicrobiële resistentieontwikkeling verwaarloosbaar.

Professionele perspectief

De werkgroep gaat ervan uit dat de meeste patiënten die een abdominoplastiek ondergaan profylactisch antibiotica krijgen. Het tegengaan van antimicrobiële resistentie wordt daarbij niet overwogen.

Aanvaardbaarheid en haalbaarheid

De werkgroep meent dat het niet standaard toepassen van antibioticaprofylaxe bij abdominoplastiek aanvaardbaar en haalbaar is.

Rationale voor de aanbeveling

Bij het opstellen van onderstaande aanbeveling is groot gewicht toegekend aan het ontbreken van matige of hoge kwaliteit van bewijs voor het verminderen van het individuele risico op postoperatieve wondinfecties (POWI) bij abdominoplastiek en aan het voorhanden zijn van een landelijke richtlijn antimicrobiële profylaxe (SWAB). De incidentie van ‘post-abdominoplastiek‘ wondinfecties in Nederland is onbekend en omdat meestal profylaxe wordt toegediend (informatie werkgroepleden) zal de incidentie zonder gebruik ervan niet bekend worden, tenzij hiernaar onderzoek wordt gedaan. De in de literatuur gevonden percentages bij patiënten, die geen profylaxe kregen toegediend, variëren sterk (1.0 – 14.5%) en zijn soms hoger dan die, welke volgens de SWAB in de categorie ‘schone’ ingrepen (2 – 5%) vallen. Abdominoplastiek is een electieve ingreep, niet traumatisch, niet geïnfecteerd, waarbij het spijsverteringskanaal niet wordt geopend. Op grond van deze gegevens valt de operatie in de categorie ‘schoon’ en beveelt de SWAB aan geen profylaxe toe te dienen. De evidence over het effect van antibioticaprofylaxe is zeer zwak. Daarom ziet de werkgroep geen reden voor een aanbeveling die de intentie heeft om bestaande praktijkvariatie in antibioticaprofylaxe te wijzigen, en ziet dan ook af van het formuleren van een aanbeveling. Uitgangspunt is hierbij wel dat profylaxe alleen tijdens de ingreep gegeven dient te worden en niet verlengd wordt tot meerdaagse toediening. De werkgroep heeft het onderwerp antibioticaprofylaxe bij abdominoplastiek als onderzoekshiaat geïdentificeerd.

Onderbouwing

Achtergrond

Antibiotica worden wereldwijd in grote hoeveelheden gebruikt. Parallel hieraan neemt de bezorgdheid over antimicrobiële resistentie toe. De eventuele voordelen van antibioticaprofylaxe in termen van preventie van postoperatieve wondinfecties moeten dan ook kritisch afgewogen worden tegen de risico’s van antimicrobiële resistentie.

In 2000 beval de SWAB-richtlijn (Van Kasteren et al) het volgende aan: “Voor ingrepen waarbij men vooraf een schone wond verwacht (met een postoperatief infectierisico van normaal minder dan 2-5%), is profylaxe in het algemeen niet geïndiceerd. Voorbeelden hiervan zijn de meeste plastisch-chirurgische ingrepen, chirurgie aan de perifere vaten zonder kunstmateriaal en zonder liesincisie, en ingrepen aan het oor of de neus (geen implantaten)”.

Conclusies

Zeer laag

GRADE

De (niet-significante) odds-ratio van het risico op postoperatieve infecties na antibioticaprofylaxe bij abdominoplastiek was 0.47 (95% BI: 0.18 – 1.23).

Bron Ariyan et al, 2015; Sevin et al, 2007

Samenvatting literatuur

De studie van Sevin et al (2007) betrof een niet-adequaat gerandomiseerde, gecontroleerde klinische trial van 207 patiënten die een abdominoplastiek ondergingen.[1] Bij negen patiënten werd tevens liposuctie verricht. Deze studie werd uitgevoerd in een groot ziekenhuis in Ankara (Turkije). In- en exclusiecriteria worden niet vermeld door de auteurs. De gemiddelde BMI van de patiënten was 35 kg/m², de gemiddelde leeftijd was ca. 36 jaar, 28 patiënten waren rokers, aan wie was gevraagd ten minste zes weken voor de ingreep te stoppen, en zes patiënten hadden diabetes mellitus. Uitkomstmaat in deze studie waren infecties, gedefinieerd als cellulitis, etterige afscheiding, geïnfecteerd hematoom, geïnfecteerd seroom of abces. Naast de groep die geen antibiotica kreeg was er één groep die preoperatief eenmalig 1 gram cefalosporine (niet nader geduid) intraveneus kreeg toegediend, en één groep die na de eenmalige toediening, postoperatief drie dagen achtereen hetzelfde cefalosporine kreeg. In geval van allergie voor cefalosporines werd levofloxacine gegeven.

In de twee groepen die preoperatief of perioperatief antibioticaprofylaxe kregen, had gemiddeld 6.5% een infectie vergeleken met 13% in de controlegroep die geen antibiotica kreeg. De (niet-significante) odds-ratio was 0.47 (95% BI: 0.18 – 1.23). Vergelijken we de ‘preoperatieve’ groep met de controlegroep dan bedraagt de odds ratio 0.32 (95% BI: 0.08 – 1.23). Vergelijken we de ‘perioperatieve groep’ met de controlegroep dan bedraagt de odds-ratio 0.63 (95% BI: 0.21-1.89). ^{^[2]}

De opstellers van ‘Antibiotic Prophylaxis (AP) for Preventing Surgical Site Infection in Plastic Surgery’ menen dat “No evidence-based statement can be provided since no randomized trials of AP of abdominoplasty have been performed (and even the only available pseudo-randomized study addressing this population was underpowered), en concluderen hieruit dat (…) “Antibiotic prophylaxis is not recommended for clean abdominoplasty”.

De opstellers van ‘Antibiotic Prophylaxis for Preventing Surgical Site Infection in Plastic Surgery’ hebben antibioticaprofylaxe in studies van andere schone plastische en reconstructieve ingrepen eveneens geëvalueerd door middel van een meta-analyse. De resultaten hiervan zijn in onderstaande tabel weergegeven.

Tabel 1. Resultaten van meta-analyse van studies waarin het effect van antibioticaprofylaxe op infecties werd onderzocht in verschillende schone plastische en reconstructieve ingrepen

	Antibiotics Group SSI* Event Rate (unweighted)	*Control Group SSI Event Rate (unweighted)**	OR (95%CI) (weighted)	p-value	Kwaliteit van bewijs**
Breast Surgery (Clean Surgery)
RCTs (3 RCTs, 224 patients)	2.5%	11.4%	0.16 (0.04-0.61)	0.01	Laag
Hand Surgery (Clean)
RCTs (1 RCT; 157 patients)	8.8%	14.5%	0.57 (0.21-1.57)	0.28	Laag
Head & Neck Surgery (Clean)
RCTs (4 RCTs; 591 patients)	1.0%	1.0%	0.77 ([0.13-4.65]	0.77	Zeer laag
Skin Surgery (Clean)
RCTs (4 RCTs; 1782 patients)	1.3%	4.5%	0.55 (0.13-2.38)	0.42	Zeer laag

* SSI: zie SSI-overzicht ander aanverwant voor definitie van surgical site infection (SSI)
** zie evidence tabellen voor een toelichting op de beoordeling van de kwaliteit van bewijs
Bron: Antibiotic Prophylaxis for Preventing Surgical Site Infection in Plastic Surgery’, Plast Reconstr Surg. 2015 Feb 20.

Alleen in geval van borstchirurgie is er sprake van een statistisch significant effect. Niettemin is er getuige de lage kwaliteit van bewijs grote onzekerheid over de precieze grootte van het effect. Voor de andere plastische en reconstructieve ingrepen zou vermindering van het aantal infecties uiteenlopen van 2 tot 57 per 1.000, als we aannemen dat de puntschatters van de odds ratio’s en de prevalenties in de controlegroep in Tabel 1 de werkelijkheid weerspiegelen.

Zhang et al (2007) trekken een andere conclusie, namelijk dat in geval van abdominoplastiek antibioticaprofylaxe zinvol is. Deze conclusie is echter gebaseerd op een meta-analyse waarin andere typen van schone plastische chirurgie (mammoplastiek) dan abdominoplastiek werden betrokken. Om deze typen schone chirurgie te combineren, is echter dubieus gezien de in Tabel 1 gepresenteerde en hiervoor toegelichte resultaten. Zij berekenden overigens voor 610 patiënten (361 in de interventiegroep en 249 in de controlegroep) een (significante) odds-ratio van 0.35 (95% BI: 0.21 – 0,61).

Hurvitz et al (2014) trekken dezelfde conclusie als Zhang et al (2014): “These results emphasize the need for prophylactic preoperative antibiotic administration in abdominoplasty surgery; however, there is no consensus as to the duration or choice of antibiotics to be given”. Hurvitz et al (2014) gaan er echter aan voorbij dat de kwaliteit van bewijs zeer laag is voor antibioticaprofylaxe.

Kwaliteit van bewijs

De opstellers van ‘Antibiotic Prophylaxis for Preventing Surgical Site Infection in Plastic Surgery’ classificeerden de kwaliteit van bewijs voor vermindering van infectierisico’s door antibioticaprofylaxe als ‘zeer laag’. Hoewel daartoe GRADE werd gebruikt, is niet helemaal duidelijk op basis waarvan de opstellers van het consensusdocument uitkomen op ‘zeer laag’. Terecht werd alleen de studie van Sevin et al (2007) gebruikt voor het beoordelen van de kwaliteit van bewijs. Zeer waarschijnlijk werd in ieder geval afgewaardeerd voor het feit dat het geen gerandomiseerde studie betrof. Voorts meent de werkgroep dat er sprake is van zeer grote onnauwkeurigheid (het betrouwbaarheidsinterval rond de odds-ratio [0.18 en 1.23] wijst zowel op een zeer grote reductie van het risico op een postoperatieve infectie als op een klinisch relevante toename [bijna 25%] van het risico hierop) en waardeert de kwaliteit van bewijs nog eens met twee niveaus af. Het criterium inconsistentie is niet te beoordelen omdat er slechts één studie is. Van indirect bewijs is geen sprake. Er zijn geen aanwijzingen voor publicatiebias gevonden. Evenals de opstellers van het consensusdocument komt de werkgroep uit op zeer lage kwaliteit van bewijs.

De kwaliteit van bewijs van studies waarin andere schone plastische en reconstructieve ingrepen zijn geëvalueerd op vermindering van infectierisico’s door antibioticaprofylaxe, is laag tot zeer laag, wat grote onzekerheid over de grootte van een effect van antibioticaprofylaxe weerspiegelt. Alleen bij borstchirurgie lijkt antibioticaprofylaxe effectief infectierisico’s te verminderen (tabel 1; evidence tabellen).

[1] De toewijzing aan de drie onderscheiden groepen gebeurde alternerend: de eerste patiënt in groep 1, de tweede patiënt aan groep 2, de derde patiënt aan groep 3 enzovoorts. Probleem met deze manier van toewijzing is dat de onderzoeker weet in welke groep de eerstvolgende patiënt komt. Dit is in strijd met adequate randomisatie. Die moet er juist voor zorgen dat de toewijzing ‘blind’ gebeurt.

[2] Berekening werkgroep.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht met de volgende vraagstelling:

Wat is het effect van antibioticaprofylaxe versus geen antibioticaprofylaxe op het optreden van postoperatieve wondinfecties bij patiënten die een abdominoplastiek ondergaan?

De American Association of Plastic Surgeons publiceerde in 2015 een Evidence Based Consensus Conference Statement ‘Antibiotic Prophylaxis for Preventing Surgical Site Infection in Plastic Surgery’ (Ariyan et al, 2015). Dit statement is het uitgangspunt voor bespreking van de wetenschappelijke literatuur. Voor de wetenschappelijke onderbouwing van dit statement werd systematisch gezocht in Medline, de Cochrane Library en Embase tot februari 2013. Bij wijze van update werd door de opstellers van dit statement nog gezocht naar literatuur gepubliceerd in Pubmed tot januari 2014.

Voor de onderhavige richtlijn werden, bij wijze van update van het hiervoor genoemde statement, systematische reviews van RCTs, en gecontroleerde klinische trials (CCTs) gezocht die zijn gepubliceerd vanaf 2013 in Medline en de Cochrane Library.^{^[1]}

Belangrijke trefwoorden voor de zoekstrategie waren: ‘Abdomen’ of ‘Abdominal wall’ gecombineerd met ‘Surgery, Plastic’, ‘Cosmetic Techniques’ of ‘Abdominoplasty’, en ‘anti-bacterial agents’, antibiotic* of antimicrobia* prophylaxis. Zie de zoekstrategie.

Selectie- en exclusiecriteria:

Type studies	- SRs - RCTs - CCTs
Type patiënten	- patiënten die een buikwandcorrectie ondergaan
Type uitkomstmaten	- postoperatieve wondinfectie
Type setting	- ziekenhuis of ZBC
Exclusiecriteria	- post-bariatrische chirurgie en hernia cicatricalis patiënten - publicaties in andere talen dan Nederlands en Engels

Er werden in Medline 73, en in de Cochrane Library 3 potentieel relevante studies gevonden. Van deze studies voldeed alleen de systematische review van Zhang et al (2014) aan de selectie- en inclusiecriteria. Via de werkgroep werd nog een andere systematische review aangedragen (Hurvitz et al, 2014). Het onderwerp van de systematische review van Zhang et al (2014) betreft niet alleen abdominoplastiek, maar alle “Clean and Clean-Contaminated Plastic and Reconstructive Surgery”. Er werd in deze review één studie (Sevin et al, 2007) geïncludeerd die betrekking had op abdominoplastiek. Hurvitz et al (2014) includeerden dezelfde studie. Per saldo werden er dus geen meer recente, relevante studies gevonden dan in ‘Antibiotic Prophylaxis for Preventing Surgical Site Infection in Plastic Surgery’ (Ariyan et al, 2015). Naast de studie van Sevin et al (2007) wordt hierin één studie (Baran et al, 1999) besproken waarin een deel van de patiënten abdominoplastiek onderging en een ander deel een ander type schone plastische chirurgie. De resultaten van deze beide groepen werden niet separaat gerapporteerd.

[1] De zoekstrategie die de opstellers van Evidence Based Consensus Conference Statement ‘Antibiotic Prophylaxis for Preventing Surgical Site Infection in Plastic Surgery’ hanteerden, werd niet specifiek beschreven: “All synonyms for antibiotics were combined with terms for relevant plastic surgery procedures. The searches were not limited by language, and included all study designs. In addition, supplemental hand searches were performed of bibliographies of relevant papers, and extensive ‘related articles’”.

Referenties

Ariyan S., Martin J., Lal A., Cheng D., Borah G.L., Chung K.C., Conly J., Havlik R., Lee W.P., McGrath M.H., Pribaz J., Young V.L. (2015). Antibiotic Prophylaxis for Preventing Surgical Site Infection in Plastic Surgery: An Evidence Based Consensus Conference Statement from the American Association of Plastic Surgeons. Plastic and reconstructive surgery, 135, 1723-39.
Baran C.N., Sensöz O., Ulusoy M.G. (1999). Prophylactic antibiotics in plastic and reconstructive surgery. Plastic and reconstructive surgery, 103, 1561-6.
Hurvitz K.A., Olaya W.A., Nguyen A., Wells J.H. (2014). Evidence-based medicine: Abdominoplasty. Plastic and reconstructive surgery, 133, 1214-21.
Kasteren, M.E.E. van, Gyssens I.C., Kullberg, B.J., Bruining, H.A., Stobberingh, E.E., Goris, R.J.A. (2000). Optimaliseren van het antibioticabeleid in Nederland. V. SWAB-richtlijnen voor perioperatieve antibiotische profylaxe. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 144, 2049 2055.
Sevin A., Senen D., Sevin K., Erdogan B., Orhan E. (2007). Antibiotic use in abdominoplasty: prospective analysis of 207 cases. Journal of plastic, reconstructive & aesthetic surgery 60, 379-82.
Zhang Y., Dong J., Qiao Y., He J., Wang T., Ma S. (2014). Efficacy and safety profile of antibiotic prophylaxis usage in clean and clean-contaminated plastic and reconstructive surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. Annals of Plastic Surgery, 72, 121-30.

Evidence tabellen

Quality assessment							% Events		Effect		Quality of evidence
No of studies	Design	Risk of bias	Inconsistency	Indirectness	Imprecision	Other considerations	Routine antibiotic prophylaxis	No antibiotic prophylaxis	Relative (95% CI)	Absolute	Quality of evidence
BREAST Surgery (Clean)
3	Randomised trials	Very serious^1,2,3,4	no serious inconsistency⁵	serious^6,7	no serious imprecision	Strong association⁸	2.5%	11.4%	OR 0.16 (0.04 to 0.61)	94 fewer per 1000 (from 41 fewer to 109 fewer)¹⁰	LOW
HAND Surgery (Clean)
1	Randomised trials	serious¹¹	no serious inconsistency⁵	no serious indirectness	serious¹²	none⁹	8.8%	14.5%	OR 0.57 (0.21 to 1.57)	57 fewer per 1000 (from 111 fewer to 65 more)	LOW
HEAD & NECK Surgery (Clean)
4	Randomised trials	Very serious^4,13,14,15	no serious inconsistency	no serious indirectness¹⁶	serious¹²	none⁹	1%	1%	OR 0.77 (0.13 to 4.65)	2 fewer per 1000 (from 9 fewer to 36 more)	VERY LOW
SKIN Surgery (Clean)
4	Randomised trials	serious^4,13,14	serious¹⁷	serious^16,18	serious¹²	none⁹	1.3%	4.5%	OR 0.55 (0.13 to 2.38)	20 fewer per 1000 (from 39 fewer to 56 more)	VERY LOW

¹ Loss to follow-up in Amland 1983 (more patients lost to follow-up than had an SSI, suggesting that if all patients had been followed up, the conclusions might have differed significantly).

² Gylbert was the largest study, and reported zero events (hence, doesn't contribute to pooled estimate of risk).

³Platt 1990 did not describe loss to follow-up

⁴A number of these were small subgroups reported within a larger study (ie, Amland 1995, Eschelman 1971)

⁵ No statistical heterogeneity across RCTs.

⁶ Gylbert did not provide definition for infection

⁷Platt and Gylbert recruited patients in the 1980s, and Amland in the early 1990s, which may not reflect contemporary practice

⁸ 80% reduction in odds of infection (35% to 95%)

⁹Low power to detect publication bias

¹⁰Absolute risk given for ease of interpretation, though OR is more reliable statistically for this meta-analysis

¹¹In Whittaker 2005, 13 patients were excluded and 5 lost to follow-up for unknown reasons

¹² Large 95%CI, ranging from important reduction in SSI risk to important increase in SSI risk.

¹³Eschelman 1971 discontinued early, due to large difference between groups (ie, stopped early, when only 9 patients in the H&N Surgery subgroup)

¹⁴Amland 1995 excluded 25 patients (because they received antibiotics off-protocol). This exclusion supersedes the small number of outcomes reported, and introduces large risk of

bias.

¹⁵ Mailler-Savage 2008 did not describe randomization process, and a few patients were lost to follow-up

¹⁶ In Eschelman 1971, patients recruited in 1960s, and may not reflect contemporary practice.

¹⁷Different magnitude and direction of effect size (high heterogeneity across studies)

¹⁸ Bencini 1991 and Ma 1989 recruited patients in the 1980s, and may not reflect contemporary practice

CI: Confidence interval; OR: Odds ratio

**GRADE Working Group grades of evidence

High quality: Further research is very unlikely to change our confidence in the estimate of effect.

Moderate quality: Further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate.

Low quality: Further research is very likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and is likely to change the estimate.

Very low quality: We are very uncertain about the estimate.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 14-09-2016

Laatst geautoriseerd : 14-09-2016

Geplande herbeoordeling : 01-01-2022

Uiterlijk in 2021 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door J. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog en B. Niël-Weise, zelfstandig richtlijnmethodoloog en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van de richtlijn is duidelijkheid en uniformiteit te creëren voor behandelaars over de behandeling van patiënten met een abdominaal huid en/of vet surplus met of zonder klachten (functioneel, cosmetisch of medisch).

Specifieke doelen zijn:

het preoperatief risicomanagement, zoals antibioticaprofylaxe;
het geven van adequate patiëntenvoorlichting;
de indicaties voor de verschillende typen abdominoplastieken;
het verrichten van de ingreep in de correcte klasse operatiekamer;
de randvoorwaarden om een abdominoplastiek te mogen uitvoeren.

Doelgroep

De richtlijn beoogt een praktisch handvat te bieden aan behandelaars van patiënten met een abdominaal huid en/of vet surplus met of zonder klachten (functioneel, cosmetisch of medisch), zoals (plastisch) chirurgen, dermatologen, microbiologen, infectiologen, anesthesiologen en huisartsen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die met abdominoplastiek te maken hebben.

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende 18 maanden aan de totstandkoming van de richtlijn.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

In 2015 tot 2016 hebben de volgende personen deelgenomen aan de ontwikkeling van de richtlijn:

Drs. M.A. van Huizum (voorzitter), plastisch chirurg, Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, 148 Amsterdam

Drs. N. Posch, plastisch chirurg, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam

Drs. W.G. van Selm, plastisch chirurg, sint Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam

Dr. S. Klein, plastisch chirurg, Elisabeth Tweesteden Ziekenhuis, Tilburg

Drs. A. van Engeland, plastisch chirurg, Bergman Clinics, Bilthoven

Dr. M. Larsen, plastisch chirurg, MCHaaglanden/Bronovo, Den Haag

Dr. A.T. Bernards, arts-microbioloog, LUMC, Leiden

Meelezers:

Dr. J.A. Otte, internist, ZorgSaam Zeeuws-Vlaanderen, Terneuzen

Dr. C. den Hengst, dermatoloog, UMC, Utrecht; Zuwe Hofpoort Ziekenhuis, Woerden

Dr. S. Nienhuijs, algemeen chirurg, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven

Met ondersteuning van:

Mw. B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (niet praktiserend), zelfstandig richtlijnmethodoloog, Deventer

Dr. ir. J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog, Utrecht

Mw. Drs. H. Deurenberg, SIROSS, informatiespecialist, Oss

In 2017 tot 2018 hebben de volgende personen deelgenomen aan de ontwikkeling van het addendum rectus diastase:

Drs. M.A. van Huizum (voorzitter), plastisch chirurg, Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Amsterdam

Dr. S. Klein, plastisch chirurg, Elisabeth Tweesteden Ziekenhuis, Tilburg

Prof. dr. B. van der Lei, plastisch chirurg, Universitair Medisch Centrum Groningen/Bergman Clinics (Nederland)

Meelezers:

Dr. S. Nienhuijs, algemeen chirurg, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven

R.E. Genders, dermatoloog, LUMC, Leiden

F.E.J.A. Willemssen, radioloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam

Met ondersteuning van:

Mw. B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (niet praktiserend), zelfstandig richtlijnmethodoloog, Deventer

Dr. ir. J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog, Utrecht

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie, een overzicht vindt u hieronder:

*Werkgroeplid*	*Functie*	*Nevenfuncties*	*Persoonlijke financiële belangen*	*Persoonlijke relaties*	*Reputatie-management*	*Extern gefinancierd onderzoek*	*Kennis* *Valorisatie*	*Overige belangen*
*Van Huizum*	Plastisch chirurg	Lid Kwaliteitscommissie NVPC (onbetaald); Voorzitter richtlijnen commissie NVPC (onbetaald); Penningmeester Dr. N. Tulp Foundation	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Posch*	Plastisch chirurg	Lid Kwaliteitscommissie en lid richtlijnencommissie van de NVPC	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Van Selms*	Plastisch chirurg	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Klein*	Plastisch chirurg	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Van Engeland*	Plastisch chirurg	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Larsen*	Plastisch chirurg	Lid Medisch Ethische ToetsingsCommissie ZuidWest Holland (betaald)	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*Bernards*	Arts-microbioloog	Vakdeskundige (auditor) Raad van Accreditatie (betaald)	geen	geen	geen	geen	geen	geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door in de voorbereidende fase Patiëntenfederatie NPCF (NPCF) te vragen om schriftelijke input omtrent knelpunten en aandachtspunten. De NPCF gaf aan dat er geen specifieke patiëntenorganisatie is voor dit onderwerp om input aan te vragen. Er konden dan ook geen knelpunten aangeleverd worden. Wel heeft de NPCF commentaar geleverd in de commentaarfase. Ook is tijdens de commentaarfase beroep gedaan op patiëntreferenten, die geworven zijn via de plastisch chirurgen in de werkgroep. Tevens is er een search gedaan naar het patiëntenperspectief.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren (zie ook het implementatie onder aanverwant).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreecollaboration.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Deze werden met de werkgroep besproken en vervolgens per mail aan de volgende organisaties voorgelegd met de vraag om input: het Zorginstituut Nederland, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Nederlandse Zorgautoriteit, Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie, Nederlands Huisartsen Genootschap en Zorgverzekeraars Nederland.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen [http://www.g-i-n.net/library/international-guidelines-library; www.guideline.gov] en naar systematische reviews [Cochrane Library; Medline]. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kwaliteit van bewijs (‘quality of evidence’) werd beoordeeld met behulp van GRADE (Guyatt et al., 2008). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een interventie, of voor een risico- of prognostische factor, een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (tabel 1 en 2).

Tabel 1 Indeling van de kwaliteit van bewijs volgens GRADE

Hoog	Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van het geschatte effect.

Matig	Er is matig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij het geschatte effect, maar er is een mogelijkheid dat het hiervan substantieel afwijkt.

Laag	Er is beperkt vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillen van het geschatte effect.

Zeer laag	Er is weinig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van het geschatte effect.

Tabel 2 De kwaliteit van bewijs wordt bepaald op basis van de volgende criteria

Type bewijs	Voor studies over interventies: RCT start in de categorie ‘hoog’. Observationele studie start in de categorie ‘laag’. Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’. Voor studies over een risico- of prognostische factor: Prospectieve of retrospectieve cohortstudie start in de categorie ‘hoog’. Voor andere studieontwerpen wordt afgewaardeerd via ‘risk of bias’.

Afwaarderen	‘Risk of bias’	- 1 Serieus - 2 Zeer serieus

	Inconsistentie	- 1 Serieus - 2 Zeer serieus

	Indirect bewijs	- 1 Serieus - 2 Zeer serieus

	Onnauwkeurigheid	- 1 Serieus - 2 Zeer serieus

	Publicatiebias	- 1 Waarschijnlijk - 2 Zeer waarschijnlijk


Opwaarderen	Groot effect	+ 1 Groot + 2 Zeer groot

	Dosis-respons relatie	+ 1 Bewijs voor gradiënt

	Alle plausibele ‘confounding’	+ 1 zou een effect kunnen reduceren + 1 zou een tegengesteld effect kunnen suggereren terwijl de resultaten geen effect laten zien.

Formuleren van de conclusies

Een conclusie verwijst niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence).

Overwegingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn naast de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs over de gewenste en ongewenste effecten van een interventie, of over de effectgrootte van een risico- of prognostische factor, vaak ook nog andere aspecten van belang.

Genoemd kunnen worden:

kosten,
waarden, voorkeuren en ervaringen van patiënten en behandelaars met betrekking tot interventies en uitkomsten van zorg,
aanvaardbaarheid van interventies,
haalbaarheid van een aanbeveling.

Bij voorkeur wordt ook voor deze aspecten naar wetenschappelijk bewijs gezocht. De werkgroep die deze richtlijn heeft opgesteld, heeft hiervan afgezien omdat de hiervoor benodigde tijd in geen enkele verhouding zou staan tot de verwachte opbrengst. De werkgroep heeft, daar waar dit noodzakelijk werd geacht, op basis van eigen ervaring en expertise de hiervoor genoemde aspecten geïnventariseerd.

Deze aspecten worden besproken na de ‘conclusie’ onder het kopje ‘overwegingen’.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de modules ‘Operatieafdeling per type abdominoplastiek’ en ‘Eisen ziekenhuis/kliniek bij abdominoplastiek’.

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de methodiek zoals beschreven in Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009).

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de Kennislacunes.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken wetenschappelijke verenigingen voorgelegd voor commentaar. Tevens werd de richtlijn voorgelegd aan de volgende organisaties ter becommentariëring: het Zorginstituut Nederland, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Nederlandse Zorgautoriteit, Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie, Nederlands Huisartsen Genootschap en Zorgverzekeraars Nederland. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Literatuur

Guyatt et al., 2008Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schünemann HJ; GRADE Working Group (2008). GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 336: 924-6.

Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009).

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.