Terug naar zoekresultaten

Aanhoudende klachten na Licht Traumatisch Hoofd/Hersenletsel

Volgen
Initiatief: Cluster Acute neurologie inclusief gerelateerde lange termijneffecten Aantal modules: 12
Bijlagen
Download richtlijn

Vestibulaire therapie en visuele training

Beoordeeld: 11-03-2024

Uitgangsvraag

Wat is de plaats van vestibulaire therapie en visuele training bij aanhoudende klachten na licht THL?

Aanbeveling

Overweeg vestibulaire revalidatie bij patiënten met aanhoudende klachten na licht THL duidelijke vestibulo(-oculaire) symptomen ervaren.

 

Wees er daarbij van bewust dat vermindering van vestibulo-oculaire symptomen nog geen verbetering van functioneren of van participatie hoeft te betekenen.

 

Wees terughoudend met het toepassen van visuele training bij patiënten met aanhoudende klachten na licht THL.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Het doel van deze uitgangsvraag was om te achterhalen wat de toegevoegde waarde van visuele training en/of vestibullaire interventies bij patiënten met aanhoudende klachten na licht THL. De evidentie bestaat uit een systematische review over alleen vestibulo-oculaire interventies met twee geschikte RCTs, en een RCT die na de oorspronkelijke zoekperiode werd toegevoegd. Binnen deze studies werden verschillende vestibulo-oculaire interventies toegepast, gedurende minimaal 6 tot maximaal 8 weken met een maximale follow-up duur van 6 maanden, waardoor er geen duidelijke uitspraken over lange-termijn effecten kunnen worden gedaan.

 

Bewijs voor de cruciale uitkomstmaat symptom burden was laag vanwege beperkingen in studieopzet (risk-of-bias) en kleine studiepopulaties. Ook was de uitkomstmaat voor symptom burden indicatief voor het totaal aantal klachten, maar niet specifiek voor vestibulo-oculaire klachten. Het bewijs voor de belangrijke uitkomstmaten functioneren en participatie was laag tot zeer laag. Daarom kunnen er op basis van de literatuur geen harde conclusies geformuleerd worden over de effecten van vestibulaire therapie en visuele training.

 

Het verband tussen de stoornissen in het vestibulo-oculaire systeem en de klachten en de beperkingen die patiënten in functioneren en participatie ervaren, is nog niet duidelijk in de literatuur omschreven. Wel is waarschijnlijk dat er mogelijk ook andere factoren hierbij een rol spelen (zie module beïnvloedende factoren).

 

Visuele training

Er werden geen geschikte studies gevonden naar het effect van visuele training. In een aantal observationele en beschrijvende studies (die om die reden niet zijn meegenomen in de literatuursamenvatting) wordt wel een effect beschreven van visuele training. Dit betreffen echter kleine studies waarin vaak niet is beschreven hoe de gevonden verbetering gerelateerd is aan een klinisch relevant effect. Zo toonde Ciuffreda (2008) in een observationele studie aan dat 90% van de patiënten met een licht THL (n=30) minder symptomen rapporteerden samen met een beter leesvermogen na een visuele training (van variabele duur). Daarnaast liet Thiagarajan (2014) in een cross-over experimentele studie (n=12 licht THL en PCS in chronische fase 1 jaar na trauma) het effect zien van een computer-based training (2 keer per week gedurende 6 weken) van diverse oculomotore componenten op aanwezige klachten. In andere afgeleide publicaties werd separaat het effect van dezelfde training op de accommodatie en oogvolgbewegingen bij dezelfde groep beschreven (Ciuffreda, 2017; Thiagarajan, 2014). De klinische relevantie van de bevindingen bij deze kleine groep zijn echter niet duidelijk.

 

In een recenter review (Watabe, 2019) werd geconcludeerd dat oculomotore training mogelijk enig effect kan hebben maar dat er weinig studies zijn waarbij de behandeling specifiek is gericht op de verschillende oogbewegingsstoornissen die aanwezig kunnen zijn (zoals beperkingen bij de fixatie, saccades, volgbewegingen en accommodatie). Ook de samenhang van dergelijke oogbewegingsstoornissen met de klachten van patiënten is onvoldoende uitgezocht. In de praktijk worden naast inzet van visuele training ook andere interventies, zoals inzet (prisma)bril toegepast. In de literatuur werd voor deze interventie geen evidentie gevonden.

 

Concluderend is er onvoldoende bewijs voor het toepassen van visuele training. Het is van belang om de verschillende componenten waar oogbewegingsstoornissen uit kunnen bestaan meer systematisch te determineren om daarmee ook vast te stellen welke stoornis verantwoordelijk is voor de aanwezige klachten van de patiënten. Alleen dan is het mogelijk om in een grotere gerandomiseerde studies het effect van een interventie objectief te kunnen vaststellen.

 

Vestibulaire therapie

Vestibulaire therapie is voornamelijk gericht op klachten van duizeligheid en balans stoornissen. De behandeling van duizeligheid heeft verschillende invalshoeken door het toepassen van habituatie (blootstelling aan symptoom uitlokkende stimuli), adaptatie (training van niet aangedane onderdelen van het vestibulaire systeem) en substitutie (oefeningen met compensatoire oogbewegingen) (Nagib, 2019). Vaak worden in studies combinaties van verschillende behandelingswijzen toegepast.

De studies uit de literatuursamenvatting pasten allen (fysiek) vestibulaire therapie toe, gedurende maximaal 8 weken.

 

Naast de fysieke interventies gericht op verbetering van duizeligheid en balans zijn er ook recentere studies die gebruik maken van virtual/augmented reality als onderdeel van een interventie bij balansklachten. Echter is het bewijs hiervan nog erg onzeker. Zo bleken in de vroege fase na licht THL-balansproblemen na een met op virtual reality gebaseerde interventie vergeleken met fysiek balanstraining in beide groepen significant te verbeteren (Cuthbert 2014), wat mogelijk ook een deel spontaan herstel suggereert. Vergelijkbare bevindingen in de chronische fase werden gevonden door Straudi (2017), die video-gaming therapie vergeleek met balansplatform therapie en Tefertiller (2022), die virtual reality games met inspanningstraining (treadmill training) vergeleek met inspanningstraining alleen en standaardzorg. In de laatste twee studies werd ernst van licht THL echter niet gespecificeerd. Ook bestaat de mogelijkheid tot het zelfstandig uitvoeren van vestibulaire revalidatie, zonder begeleiding, conform de aanbeveling in de NHG standaard duizeligheid. Dit geldt specifiek voor klachten van draaiduizeligheid, die langer dan 1 maand duren.

 

Er zijn relatief veel studies in specifieke subcategorieën van traumatisch hersenletsel verricht zoals sporters of militairen. Hoewel de oorzaak van licht THL bij sporters (subconcussive impact) en militairen (blast injury) anders kan zijn dan bij licht THL in de algemene bevolking (door val of verkeer), en zowel sporters als militairen vaak een jongere leeftijd en ander fysiek uitgangsniveau hebben dan de algemene categorie van licht THL, kunnen studies in deze subgroepen relevante informatie opleveren voor het toepassen van therapieën. Er zijn echter weinig goed verrichte RCT’s op dit gebied. In een retrospectieve studie

onderzocht Alsalaheen (2010) het effect van vestibulaire revalidatie op duizeligheidheidsklachten na een licht THL bij 114 sporters (leeftijd 8-73 jaar). Er was een effect aantoonbaar op de klachten van balans en duizeligheid (maar het aantal sessies varieerde erg sterk).

 

Concluderend kan gesteld worden dat naast de vestibulaire revalidatie door middel van fysieke vestibulaire therapie, zoals interventies binnen de fysiotherapie, ook nieuwe toepassingen, zoals virtual/augmented reality, een effect kunnen hebben op zowel klachten van duizeligheid als balansstoornissen.

Over het effect van vestibulaire therapie op kwaliteit van leven is nog weinig bekend. Onlangs werd in een RCT bij patiënten met mild-moderate THL (n=65) met duizeligheids- en balansproblemen aangetoond dat vestibulaire revalidatie een duidelijke verbetering van kwaliteit van leven gaf (Søberg, 2021). Opvallend is dat het niet alleen fysieke oefeningen betrof, maar een combinatie van fysieke oefeningen met interventies gericht op coping met de duizeligheids- en balansproblemen. Dit suggereert dat er nog andere mechanismen bijdragen aan herstel, wat ondersteund wordt door hun bevinding dat ook de mate van psychologische stress en het aantal symptomen bij aanvang van de studie bijdroegen aan de verbetering van kwaliteit van leven.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Duidelijk is dat vestibulaire, oculaire en vestibulo-oculaire symptomen veel voorkomen na licht THL in de chronische fase en hun duidelijke weerslag op het functioneren van patiënten hebben (Xiang, 2022). Juist het vrijwel ontbreken van een wetenschappelijk onderbouwde behandeling maakt dat er momenteel veel verschillende interventie door verschillende zorgprofessionals wordt aangeboden, waarvan het effect niet bewezen is en waarover dan ook geen duidelijk advies door de zorgverlener kan worden gegeven aan de patiënt.

Belangrijk is dat patiënten weten dat de evidentie voor veel verschillende behandelingen er momenteel nog niet is en dat de vooruitgang die patiënten aangeven nog niet goed is te meten of te relateren aan de specifieke interventies. Wel is het waarschijnlijk dat er ook andere factoren bij potentiële (ervaren) verbetering een rol spelen. Het is daarom wenselijk dat de interventie onderdeel is van een bredere behandeling die gericht is op meerdere mechanismen van herstel.

 

Kosten (middelenbeslag)

De kosten die verbonden zijn aan het verminderd functioneren van patiënten met aanhoudende klachten na licht THL (toename van zorgconsumptie en verminderde participatie, in het bijzonder werkhervatting), kunnen hierbij worden afgezet tegen de kosten van inzet van fysieke therapie door een zorgprofessional, danwel met behulp van virtual augmented reality.

 

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Voor vestibulaire revalidatie bestaat momenteel enig bewijs. Er bestaat echter nog geen exacte beschrijving van de inhoud van vestibulaire revalidatie. Er worden in de literatuur verschillende vestibulo-oculaire interventies toegepast, over het algemeen 1-2 keer per week, gedurende 6 tot maximaal 8 weken, en zowel individueel als in groepsverband. De vestibulaire therapie moet worden toegepast door een zorgprofessional, bijvoorbeeld een fysiotherapeut, met voldoende expertise op dit vlak (zowel wat betreft kennis van het vestibulaire systeem, als kennis van verschillende interventies), waarbij de inzet van visual/augmented reality zeer waarschijnlijk van toegevoegde waarde is/gaat zijn. Hiervoor is dan wel scholing en afspraken nodig om een geprotocolleerde behandeling toe te passen. Gezien het feit dat er ook andere factoren een rol spelen bij de (ervaren) verbetering dan enkel de vestibulo-oculaire interventies, is het wenselijk dat de interventie onderdeel uitmaakt van een bredere, multidisciplinaire behandeling. Dit kan ook onderdeel zijn van een matched-care benadering.

 

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Op basis van de huidige literatuur is er slechts beperkt plaats voor interventies gericht op visuele en vestibulaire klachten, of een combinatie van deze aanhoudende klachten na licht THL. In de studies worden verschillende vestibulaire interventies toegepast, waarbij er in de toekomst mogelijk een rol lijkt te zijn weggelegd voor virtual/augmented reality als aanvulling op de huidige fysieke therapie.

 

Vestibulaire therapie kan de vestibulo(-oculaire) symptomen doen verminderen, maar de relatie met, of de invloed ervan op functioneren en participatie van de patiënten is nog niet goed onderzocht. In één subgroep, de sport-gerelateerde licht THL, is deze relatie met herstel van sportbeoefening wel duidelijk.

 

Op basis van de huidige literatuur is er vooralsnog geen plaats voor visuele training na een licht traumatisch (hoofd) hersenletsel in de chronische fase. Ook hier verdient de relatie tussen de visuele stoornissen (onder meer determinatie oogbewegingsstoornissen) en ervaren klachten meer aandacht in de literatuur voordat een gedegen uitspraak kan worden gedaan.

Onderbouwing

Er is toenemend bewijs dat visuele en vestibulaire symptomen blijven bestaan na licht traumatisch hersenletsel. Voor balansprobelmatiek en duizeligheid wordt een incidentie van 80-30% genoemd, welke afneemt in de chronische fase (Xiang 2022). Specifieke visuele klachten zijn bijvoorbeeld wazig zien, moeite met lezen of kijken naar een beeldscherm. Daarnaast kunnen klachten aanwezig zijn van bijvoorbeeld accommodatie- of convergentiestoornissen en fotosensitiviteit. Vestibulaire klachten betreffen duizeligheid en balansstoornissen. Ook kunnen deze klachten gezamenlijk aanwezig zijn, dan is sprake van vestibulo-oculaire klachten.

 

Figuur 1. Ervaren visuele en vestibulaire klachten na licht THL (gebaseerd op figuur uit artikel van Xiang (2022)).

 

Het vestibulaire systeem (bestaande uit een vestibulo-spinale en een vestibulo-oculaire component) (Kontos, 2017; Maskell, 2006) speelt een belangrijke rol bij het handhaven van de balans en de visuele en ruimtelijke oriëntatie Er vindt integratie plaats van perifere prikkeling via het binnenoor en evenwichtsorgaan naar de centrale kernen die signalen integreren voor een optimale houding en balans. Het vestibulaire systeem is ook betrokken bij de oogbewegingen waarvan de vestibulo-oculaire reflex (VOR) een van de belangrijkste is. De samenwerking tussen vestibulaire en visuele systeem draagt bij aan het handhaven van blik- en houdingsstabiliteit tijdens bewegingen, door het voortdurend voorzien van feedback over positie in de ruimte.

Onderzoek naar de visus en balans is onderdeel van het algemeen neurologisch onderzoek en wanneer dit niet afwijkend is, kan diagnostisch onderzoek met behulp van gezichtsveldonderzoek, VOR-screening, onderzoek van de balans of een Dix-Hallpike manoevre aanvullende informatie geven. Dit wordt echter niet standaard toegepast (Crampton, 2021). Bij lichamelijk onderzoek wordt niet altijd een verklaring gevonden voor de ervaren klachten van patiënten.

Wanneer er vestibulaire stoornissen aantoonbaar zijn, is revalidatie gericht op perifere of centrale vestibulaire stoornissen mogelijk (Hillier, 2007; Gurley, 2013). Interventies kunnen worden toegepast door een gespecialiseerde zorgprofessional met als doel het vestibulaire systeem te optimaliseren door de oog- hoofd- en lichaamsbewegingen te coördineren om de balans te verbeteren.

Er zijn effecten van zowel vestibulaire therapie als van visuele training beschreven maar er is weinig informatie beschikbaar over de toepassing in de praktijk of van het effect van deze interventies op het algemene functioneren van patiënten. Als gevolg hiervan is er momenteel onvoldoende informatie aanwezig over de beschikbaarheid van een gestandaardiseerde behandeling van visuele klachten en vestibulaire klachten bij patiënten met aanhoudende klachten na licht THL.

1.1 Symptom burden

Low GRADE

Vestibular rehabilitation may improve symptom burden when compared with no treatment, in patients with mTBI.

 

Sources: Rytter, 2021 (Kleffelgaard, 2019); Langevin, 2022

 

1.2 Functioning

Very low GRADE

The evidence is very uncertain about the effect of vestibular rehabilitation on functioning when compared with no treatment in patients with mTBI.

 

Sources: Rytter, 2021 (Kleffelgaard, 2019); Gotshall, 2010; Langevin, 2022

 

1.3 Participation

Low GRADE

Vestibular rehabilitation may improve participation (return to sport) when compared with no treatment, in patients with sport-related concussion, a subgroup of mTBI.

 

Sources: Rytter, 2021 (Schneider, 2014)

Description of studies (summarized in table 1)

 

1. Vestibular rehabilitation

Rytter (2021) described a systematic review with meta-analysis and guideline recommendation about the effects of nonpharmacological treatment of persistent postconcussion symptoms in adults. A systematic literature search was performed in Embase, Medline, PsycINFO, CINAHL, PEDro, OTseeker and Cochrande Revies (via MEDLINE and Embase) from inception to March 3, 2020. Systematic reviews and primary intervention studies were included if 1) patients were adults with persistent postconcussion symptoms; 2) a control group was included. A total of 19 RCTs were included in the review of Rytter (2021). To answer the PICO of this module, only 2 RCTs (Kleffelgaard, 2019; Schneider, 2014) were eligible since the other RCTs described the effects of systematically offered information and advice, graded physical exercise, spinal manual therapy, psychological treatment or interdisciplinary coordinated rehabilitative treatment. The effects on dizziness, physical functioning, return to sport, anxiety, depression were assessed at the end of treatment and/or after two months of follow-up.

 

Gottshall (2010) described an observational study about the effects of a vestibular physical therapy program in patients with blast-induced mild traumatic brain injury. A total of 82 soldiers (3,7% women; mean age 24y) who had mTBI secondary to blast injuries and no other associated physical injuries were included in the analysis. Patients were included if they had one of four vestibular disorders (benign paroxysmal positional vertigo, exertion-induced dizziness, blast-induced disequilibrium and blast-induced disequilibrium with vertigo). All patients underwent a vestibular physical therapy program, which consisted of exercise procedures that targeted the vestibo-ocular reflex, cervico-ocular reflex, depth perception, somatosensory retraining, dynamic gait and aerobic function. The training was executed twice weekly for one hour in addition to exercises at home on the other days for 8 weeks. The effects were evaluated on perception time, target acquisition, target following, dynamic visual activity and gaze stabilization after 12 weeks.

 

Langevin (2022) described a randomized controlled trial about the effects of cervicovestibular rehabilitation in adults with mild traumatic brain injury. A total of 60 adults with persistent symptoms after mTBI were randomly allocated to receive a six-week symptom-limited aerobic exercise (SLAE) program (n=30; mean age 38.9y; 67% women) or a six week cervicovestibualr rehabilitation program combined with a SLAE program (n=30; mean age 39.07y; 70% women). Patients received eight supervised treatment sessions in six weeks. Effects were evaluated on the post-concussion symptoms scale (PCSS), the neck disability index (NDI), the headache disability inventory (DHI), the dizziness handicap inventory (DHI), the headache and neck pain numerical pain rating scale (NPRS), the global rating of change (GRC), clearance to return to function and objective measures of cervical range of motion. Five evaluation sessions over 26 weeks (baseline, week 3, 6, 12 and 26) were executed.

 

Table 1. Study characteristics

Study

Design

Population

Intervention

Control

Outcome measures

 

Kleffelgaard, 2019

RCT

patients with TBI, aged 16– 60 years who reported feelings of dizziness on the Rivermead Post-

Concussion Symptoms Questionnaire13 (dizziness score ⩾ 2) and/or had a positive Romberg’s test.

A group-based vestibular rehabilitation intervention

twice weekly for eight weeks and the usual multidisciplinary

outpatient rehabilitation comprising clinical

examinations by a physiatrist and assessments and

follow-ups by a multidisciplinary team if needed (n=33).

The control group did only receive the usual multidisciplinary

outpatient rehabilitation comprising clinical

examinations by a physiatrist and assessments and

follow-ups by a multidisciplinary team if needed (n=31).

Specific symptoms and function at the end of treatment and after 2 months of FU.

 

Schneider, 2014

RCT

Patients with persistent symptoms of dizziness, neck pain and/or headaches following a sport-related concussion 12-30 years).

Cervical spine and vestibular rehabilitation weekly for 8 weeks with care as usual (n=15).

8 weeks of care as usual (comprising physiotherapy, postural education, range of motion exercises and cognitive and physical rest) (n=14).

Participation (resumption of sport) at the end of treatment.

 

Gottshall, 2010

OBS

82 soldiers with mTBI secondary to blast injuries and no other associated physical injuries.

Vestibular physical therapy program (exercise targeting the vestibo-ocular reflex, cervico-ocular reflex, depth perception, somatosensory retraining, dynamic gait and aerobic function). Twice weekly for one hour in addition to exercises at home on the other days for 8 weeks.

n.a.

Functioning after 4, 8 or 12 weeks of FU. 

 

Langevin, 2022

RCT

60 adults with persistent symptoms after mTBI

A six week cervicovestibualr rehabilitation program combined with a SLAE program (n=30)

a six week symptom-limited aerobic exercise (SLAE) program (n=30)

PCSS, NDI, DHI, NPRS, GRC, clearance to return to function and objective measures of cervical range of motion. Five evaluation sessions over 26 weeks (baseline, week 3, 6, 12 and 26).

 

Abbreviations:

RCT; randomized controlled trial, mTBI; mild traumatic brain injury; TBI; traumatic brain injury, FU; follow-up, OBS; observational study, n.a.; not applicable, PCSS; post-concussion symptoms scale, NDI; neck disability index, DHI; headache disability index, NPRS; headache and neck pain numerical pain rating scale, GRC; global rating of change, ABC; Activities-Specific Balance Confidence Scale, LEFS; Lower Extremity Functional Scale.

 

2. Visual training

No studies were found regarding the effect of visual training.

 

Results

1.1 Symptom burden

The RCT of Kleffelgaard (2019; n=64) assessed symptom burden by the dizziness handicap inventory (range 0-100, lower score means better outcome). At the end of treatment, data resulted in a mean (standard deviation) score of 32.9 (21.3) in the intervention group and 36.4 (22.7) in the control group. After two months of follow-up data resulted in a mean (standard deviation) score of 32.1 (20.7) in the intervention group and 30.0 (24.3) in the control group. This difference was not considered clinically relevant. 

 

The RCT of Langevin (2022; n=60) assessed symptom burden by the total score of Post-Concussion Symptoms Scale (PCSS; range 0-132; lower score means better outcome) Score is indicative of the total number of complaints but not specifically for oculo-vestibular symptoms. In the intervention group, the score decreased from 62.83 (SD 23.69) at baseline down to 17.21 (SD 13.25), 16.46 (SD 16.12) and 13.96 (SD 12.63) after 6, 12 and 26 weeks respectively. In the control group, the score decreased from 61.77 (SD 22.59) at baseline down to 23.85 (SD 19.98), 16.18 (SD 14.45) and 14.67 (SD 16.85) after 6, 12 and 26 weeks respectively. These differences were not considered clinically relevant. Furthermore, they are indicative of the total number of complaints but not specifically for oculo-vestibular symptoms.

 

Level of evidence of the literature

The level of evidence regarding the outcome measure symptom burden started at high because it was based on RCTs, but was downgraded by two levels to low because of lack of concealment allocation and presence of comorbidities related to eligibility criteria (-1, risk of bias); and a low number of included patients (-1, imprecision).

 

1.2 Functioning

The RCT of Kleffelgaard (2019; n=64) assessed functioning by the high level mobility assessment tool for traumatic brain injury (range 0-54; higher score means better outcome). At the end of treatment, data resulted in a mean (standard deviation) score of 47.6 (7.0) in the intervention group and 41.2 (12.3) in the control group. After two months of follow-up, data resulted in a mean (standard deviation) score of 47.3 (8.2) in the intervention group and 44.3 (9.6) in the control group. Only at the end of treatment, the difference was clinically relevant in favor of the intervention group.

 

The observational study of Gotshall (2010; n=82) assessed functioning by the Neurocom in Vision Tunnel in which vestibular-visual-cognitive battery tests were performed in a darkened room with a viewing distance of 10 feet. Participants were military with blast induced mTBI. For target following, data resulted in an improvement from 9 degrees/second pre-intervention to 13 degrees/second post-intervention, which is better than normative levels (12 degrees/second). For dynamic visual acuity, data (presented as logMAR) resulted in an improvement from 0.27-0.33 pre-intervention to 0.18-0.20 post-intervention, which is lower than normative levels (≤ 0.2). These differences were clinically relevant in favor of the intervention group.

 

The RCT of Langevin (2022; n=60) assessed functioning by the Vestibula Ocular Motor Scale (VOMS; range 0-10; lower score means better outcome), the Head Impulse Test (HIT; % positive; lower score means better outcome) and the Flexion-Rotation Test (FRT (right-left difference; lower score means better outcome). From the VOMS, different subscales were extracted (near point convergence (NPC) distance, horizontal vestibular ocular reflex (H-VOR), visual motion sensitivity test (V-VOR).

At six weeks, all subscales distracted from the VOMS, as well as the HIT and FRT, improved in the intervention group compared to the control group (see Table 1). These differences were clinically relevant in favor of the intervention group.

However, at 12 weeks the clinically relevant differences for the VOMS did not last. Still, the HIT improved clinical relevantly in favor of the intervention (37% to 0% in the intervention  group (-27%) compared to 63% to 44%  in the control group (-19%)). Also, the FRT improved clinically relevantly in favor of the intervention (12.73 (SD 8.89) to 2.68 (SD 5.40) in the intervention group (-10,05), compared to 10.27 (SD 9.12) to 11.16 (SD 10.02) in the control group (+0,89).

 

Level of evidence of the literature

The level of evidence regarding the outcome measure functioning started at low because it was based on two RCTs and an observational study, but was downgraded to very low because lack of concealment allocation and presence of comorbidities related to eligibility criteria (-1, risk of bias).

 

1.3 Participation

The RCT of Schneider (2014; n=31) assessed participation by the number of patients assessed ready to return to sport. At the end of treatment, 11/15 (73.3%) patients returned to sport in the intervention group and 1/14 (7.1%) returned to sport in the control group. This difference was clinically relevant in favor of the intervention.

 

Level of evidence of the literature

The level of evidence regarding the outcome measure function started at high because it was based on an RCT, but was downgraded by two levels to low because of low number of included patients (-2, imprecision).

A systematic review of the literature was performed to answer the following question: What is the effect of vestibular rehabilitation, visual training or vestibo-ocular training after mild traumatic brain injury in patients with remaining complaints after three months on symptom burden, functioning, mood, anxiety and participation?

 

P: Patients with remaining complains after mild traumatic brain injury after three months;

I: Vestibular rehabilitation, visual training, vestibulo-ocular training;

C: Rest, no intervention;

O: Symptom burden, functioning, participation. 

 

Relevant outcome measures

The guideline development group considered symptom burden as a critical outcome measure for decision making; and functioning, and participation as important outcome measures for decision making.

 

A priori, the working group defined the outcome measures as follows:

  1. Symptom burden: Visual and/or vestibular symptoms.
  2. Functioning: Visual and/or vestibular functioning.
  3. Participation: Return to activities of daily living, work of sport.

For all outcome measures, the working group defined an absolute difference of 10% on each test scale between the intervention and the control group as a minimal clinically (patient) important differences.

 

Search and select (Methods)

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from 2000 until November12th, 2021. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 198 hits. Studies were selected based on the following criteria:

  • Systematic review and/or meta-analysis, randomized controlled trial (RCT) and observational studies;
  • Included adult patients (18+);
  • Described vestibular rehabilitation, visual training or vestibular-ocular training as an intervention;
  • Described rest or no intervention as a comparison;
  • Described at least one of the outcome measures as prescribed in the PICO;
  • Included at least 10 patients per treatment arm.

32 studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 29 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and four studies were included. Furthermore, one RCT was added to the analysis, this it was published after the search date (Langevin, 2022).

 

Results

Three studies were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.

 

The following intervention types were defined by the working group:

  1. Vestibular rehabilitation (n=3);
  2. Visual therapy (n=0)
  1. Alsalaheen BA, Mucha A, Morris LO, Whitney SL, Furman JM, Camiolo-Reddy CE, Collins MW, Lovell MR, Sparto PJ. Vestibular rehabilitation for dizziness and balance disorders after concussion. J Neurol Phys Ther. 2010 Jun;34(2):87-93. doi:10.1097/NPT.0b013e3181dde568. PMID: 20588094.
  2. Ciuffreda KJ, Rutner D, Kapoor N, Suchoff IB, Craig S, Han ME. Vision therapy for oculomotor dysfunctions in acquired brain injury: a retrospective analysis. Optometry. 2008 Jan;79(1):18-22. doi: 10.1016/j.optm.2007.10.004. PMID: 18156092.
  3. Ciuffreda KJ, Yadav NK, Thiagarajan P, Ludlam DP. A Novel Computer Oculomotor Rehabilitation (COR) Program for Mild Traumatic Brain Injury (mTBI). Brain Sci. 2017 Aug 9;7(8):99. doi: 10.3390/brainsci7080099. PMID: 28792451; PMCID: PMC5575619.
  4. Cohen A. The role of optometry in the management of vestibular disorders. Brain Injury Professional. 2005;2(3):8-10.
  5. Crampton A, Teel E, Chevignard M, Gagnon I. Vestibular-ocular reflex dysfunction following mild traumatic brain injury: A narrative review. Neurochirurgie. 2021 May;67(3):231-237. doi: 10.1016/j.neuchi.2021.01.002. Epub 2021 Jan 19. PMID: 33482235.
  6. Cuthbert JP, Staniszewski K, Hays K, Gerber D, Natale A, O'Dell D. Virtual reality-based therapy for the treatment of balance deficits in patients receiving inpatient rehabilitation for traumatic brain injury. Brain Inj. 2014;28(2):181-8. doi: 10.3109/02699052.2013.860475. PMID: 24456057.
  7. Gottshall KR, Hoffer ME. Tracking recovery of vestibular function in individuals with blast-induced head trauma using vestibular-visual-cognitive interaction tests. J Neurol Phys Ther. 2010 Jun;34(2):94-7. doi: 10.1097/NPT.0b013e3181dead12. PMID: 20588095.
  8. Green W, Ciuffreda KJ, Thiagarajan P, Szymanowicz D, Ludlam DP, Kapoor N. Accommodation in mild traumatic brain injury. J Rehabil Res Dev. 2010;47(3):183-99. doi: 10.1682/jrrd.2009.04.0041. PMID: 20665345.
  9. Gurley JM, Hujsak BD, Kelly JL. Vestibular rehabilitation following mild traumatic brain injury. NeuroRehabilitation. 2013;32(3):519-28. doi: 10.3233/NRE-130874. PMID: 23648606.
  10. Fox SM, Koons P, Dang SH. Vision Rehabilitation After Traumatic Brain Injury. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2019 Feb;30(1):171-188. doi: 10.1016/j.pmr.2018.09.001. Epub 2018 Oct 31. PMID: 30470420.
  11. Hillier SL, Hollohan V. Vestibular rehabilitation for unilateral peripheral vestibular dysfunction. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17;(4):CD005397. doi: 10.1002/14651858.CD005397.pub2. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2011;(2):CD005397. PMID: 17943853.
  12. Hillier C. Vision rehabilitation following acquired brain injury: A case series. Brain InjuryProfessional. 2005;2(3):30-32.
  13. Kleffelgaard I, Soberg HL, Tamber AL, Bruusgaard KA, Pripp AH, Sandhaug M, Langhammer B. The effects of vestibular rehabilitation on dizziness and balance problems in patients after traumatic brain injury: a randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2019 Jan;33(1):74-84. doi: 10.1177/0269215518791274. Epub 2018 Jul 30. PMID: 30056743. Kontos AP, Deitrick JM, Collins MW, Mucha A. Review of Vestibular and Oculomotor Screening and Concussion Rehabilitation. J Athl Train. 2017 Mar;52(3):256-261. doi: 10.4085/1062-6050-51.11.05. PMID: 28387548; PMCID: PMC5384823.
  14. Langevin P, Frémont P, Fait P, Dubé MO, Bertrand-Charette M, Roy JS. Cervicovestibular Rehabilitation in Adults with Mild Traumatic Brain Injury: A Randomized Clinical Trial. J Neurotrauma. 2022 Apr;39(7-8):487-496. doi: 10.1089/neu.2021.0508. PMID: 35102743.
  15. Maskell F, Chiarelli P, Isles R. Dizziness after traumatic brain injury: overview and measurement in the clinical setting. Brain Inj. 2006 Mar;20(3):293-305. doi: 10.1080/02699050500488041. PMID: 16537271.
  16. Nagib S, Linens SW. Vestibular Rehabilitation Therapy Improves Perceived Disability Associated With Dizziness Postconcussion. J Sport Rehabil. 2019 Sep 1;28(7):764-768. doi: 10.1123/jsr.2018-0021. PMID: 30040008.
  17. Rytter HM, Graff HJ, Henriksen HK, Aaen N, Hartvigsen J, Hoegh M, Nisted I, Næss-Schmidt ET, Pedersen LL, Schytz HW, Thastum MM, Zerlang B, Callesen HE. Nonpharmacological Treatment of Persistent Postconcussion Symptoms in Adults: A Systematic Review and Meta-analysis and Guideline Recommendation. JAMA Netw Open. 2021 Nov 1;4(11):e2132221. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.32221. PMID: 34751759; PMCID: PMC8579233.
  18. Schneider KJ, Meeuwisse WH, Nettel-Aguirre A, Barlow K, Boyd L, Kang J, Emery CA. Cervicovestibular rehabilitation in sport-related concussion: a randomised controlled trial. Br J Sports Med. 2014 Sep;48(17):1294-8. doi: 10.1136/bjsports- 2013-093267. Epub 2014 May 22. PMID: 24855132.
  19. Søberg HL, Andelic N, Langhammer B, Tamber AL, Bruusgaard KA, Kleffelgaard I. Effect of vestibular rehabilitation on change in healicht THL-related quality of life in patients with dizziness and balance problems after traumatic brain injury: A randomized controlled trial. J Rehabil Med. 2021 Apr 21;53(4):jrm00181. doi: 10.2340/16501977-2823. PMID: 33842981; PMCID: PMC881483
  20. Straudi S, Severini G, Sabbagh Charabati A, Pavarelli C, Gamberini G, Scotti A, Basaglia N. The effects of video game therapy on balance and attention in chronic ambulatory traumatic brain injury: an exploratory study. BMC Neurol. 2017 May 10;17(1):86. doi: 10.1186/s12883-017-0871-9. PMID: 28490322; PMCID: PMC5424286.
  21. Tefertiller C, Hays K, Natale A, O'Dell D, Ketchum J, Sevigny M, Eagye CB, Philippus A, Harrison-Felix C. Results From a Randomized Controlled Trial to Address Balance Deficits After Traumatic Brain Injury. Arch Phys Med Rehabil. 2019 Aug;100(8):1409- 1416. doi: 10.1016/j.apmr.2019.03.015. Epub 2019 Apr 19. PMID: 31009598; PMCID: PMC8594144.
  22. Thiagarajan P, Ciuffreda KJ. Effect of oculomotor rehabilitation on accommodative responsivity in mild traumatic brain injury. J Rehabil Res Dev. 2014;51(2):175-91. doi:10.1682/JRRD.2013.01.0027. PMID: 24933717.
  23. Thiagarajan P, Ciuffreda KJ. Versional eye tracking in mild traumatic brain injury (mTBI): effects of oculomotor training (OMT). Brain Inj. 2014;28(7):930-43. doi: 10.3109/02699052.2014.888761. Epub 2014 Mar 21. PMID: 24826956.
  24. Watabe T, Suzuki H, Abe M, Sasaki S, Nagashima J, Kawate N. Systematic review of visual rehabilitation interventions for oculomotor deficits in patients with brain injury. Brain Inj. 2019;33(13-14):1592-1596. doi: 10.1080/02699052.2019.1658225. Epub 2019 Aug 27. PMID: 31455098.
  25. Xiang L, Bansal S, Wu AY, Roberts TL. Pathway of care for visual and vestibular rehabilitation after mild traumatic brain injury: a critical review. Brain Inj. 2022 Jul 3;36(8):911-920. doi: 10.1080/02699052.2022.2105399. Epub 2022 Aug 2. PMID: 35918848.

Systematic review

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

 

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Rytter, 2021

SR and meta-analysis of  SR and primary intervention studies

 

Literature search up to March 2020

 

A: Kleffelgaard, 2019

B: Schneider, 2014

 

Study design:

A: RCT

B: RCT

 

Setting and Country:

A: Norway

B: Canada

 

Source of funding and conflicts of interest:

Any potential conflicts of interests were declared before initiating the work and can be accessed online in Danish.22 The draft of the clinical guideline was peer reviewed by 2 external reviewers as well as in a public hearing.

Inclusion criteria SR:

1) be intervention studies within the areas of the predefined clinical questions, (2) include a control group, and (3) focus on symptoms after concussion or mTBI. Studies including both concussion or mTBI and moderate to severe TBI were only included if it was possible to extract separate data for the concussion/mTBI population. Participants had to be aged 18 years or older and be diagnosed with concussion or mTBI. Consent (written or oral) from the participants was not obtained, as the study only used data from previously published studies. Studies including adolescents were included only if adolescent participants represented a minority of the study sample.

 

19 RCTs  included

 

 

Important patient characteristics at baseline:

 

N, mean age

A: 64 patients, 39.4 yrs

B: 31 patients

 

Sex:

A: 29.7% Male

B: 58.1% Male

 

Groups comparable at baseline? Yes

Describe intervention:

 

A: group-based vestibular rehabilitation intervention

twice weekly for eight weeks and the usual multidisciplinary

outpatient rehabilitation comprising clinical

examinations by a physiatrist and assessments and follow-ups by a multidisciplinary team if needed.

B: Patients in the intervention group

received customized VRT and cervical spine therapy and weekly treatment sessions for up to 8 wk.

 

Describe  control:

 

A: The control group did not receive any rehabilitation

intervention in place of the group-based vestibular

rehabilitation intervention and the usual multidisciplinary

outpatient rehabilitation comprising clinical

examinations by a physiatrist and assessments and follow-ups by a multidisciplinary team if needed.

B: Patients in

the control group only received cervical spine therapy and weekly

treatment sessions for up to 8 wk.

 

End-point of follow-up:

 

A: 2 Months after treatment.

B: End of treatment.

 

 

For how many participants were no complete outcome data available?

(intervention/control)

A: End of treatment: 1/0

2 months follow-up: 5/3

B: n.r.

 

 

 

Symptom burden

Defined as dizziness measured by the dizziness handicap inventory (range 0-11; lower is better)

 

Effect measure: mean difference [95% CI]:

A: End of treatment:
-3.5 [-14.38 – 7.38] favoring vestibular rehabilitation.

2 Months after treatment:

2.10 [-9.82 – 14.02] favoring control.

B: n.r.

 

Functioning

Defined as the level of mobility by the high level mobility assessment tool for traumatic brain injury (range 0-54; higher is better).

 

Effect measure: mean difference [95% CI]:

A: End of treatment:
-6.40 [-11.36 – 1.44] favoring vestibular rehabilitation.

2 Months after treatment:
-3.0 [-7.71 – 1.71] favoring vestibular rehabilitation.

B: n.r.

 

Participation

Defined as the number of patients who returned to sport.

 

Effect measure: risk ratio [95% CI]:

A: n.r.
B: 0.29 [0.12 – 0.67] favoring vestibular rehabilitation.

 

Autor’s conclusion

There is an urgent need for more methodologically robust research evaluating the outcomes of nonpharmacological treatments for persistent symptoms after concussion or mTBI. Given the best available evidence to date, and based on the findings of this systematic review and meta-analysis, active management and treatment of PPCS is recommended, both through individual disciplines targeting specific problems and through interdisciplinary rehabilitation. There was agreement on this recommendation across the available guidelines, including the one presented here, regardless of their applied methodology.

Randomized controlled trials

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Comparison / control (C) 3

 

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

Langevin, 2022

Type of study:

A Randomized Clinical Trial.

 

Setting and country:

Canada

 

Funding and conflicts of interest:

The authors declare that they have no competing interests.

Alicht THLough PL (20%) and Pfa (12%) are the owners of a private Concussion Clinic involved in the treatment of patients in this trial. The clinic and the authors did not

financially support the project nor did they gain or lose financially from the publication of this article.

 

Funding was provided by the Re´seau Provincial de

Recherche en Adaptation-Re´adaptation (REPAR) and by the Ordre Professionnel de la physiothe´rapie du

Que´bec (OPPQ). Trial sponsors are REPAR (repar .irglm@ssss.gouv.qc.ca) and OPPQ (physio@oppq

.qc.ca). The funding agency/sponsor had no role in the study design, writing the manuscript, or in the decision

to submit for publication.

Inclusion criteria:

(1) TBI in the past three to 12 weeks with ongoing symptoms

including at least dizziness, neck pain, and/or headaches

that started 72 h or less after the trauma; (2) at least one of the following cognitive symptoms: feeling slowed down, feeling like in a fog, ‘‘don’t feel right,’’ difficulty

concentrating, difficulty remembering, and confusion that

started 72 h or less after the trauma; (3) at least one abnormality

during the cervical physical examination (e.g., tenderness/spasm/pain on segmental testing, or reduced

motion), vestibular evaluation (e.g., Dix hallpike or

vestibulo-ocular reflex [VOR] tests), or ocular motor evaluation

(e.g., convergence, smooth pursuits, or saccades).

 

Exclusion criteria:

(1) >30 min of loss of consciousness; (2) more than 24 h of

post-traumatic amnesia; (3) Glasgow Coma Scale score

lower than 13 more than 30 min after the injury; (4) radiological

evidence of subdural hemorrhage, epidural hemorrhage,

intraparenchymal hemorrhage, and cerebral or

cerebellar contusion; (5) post-injury hospitalization for

more than 48 h; (6) fracture; (7) neurological condition

other than mTBI; (8) comorbidities of cardiovascular

or respiratory systems; (9) received compensation from

a third party payer.

 

N total at baseline:

Intervention: 30

Control: 30

 

Important prognostic factors2:

age (SD):

I: 38.9 (14.56)

C: 39.07 (12.63)

 

Sex:

I: 675 F

C: 70% F

 

Groups comparable at baseline?

Yes

Intervention: canalith repositioning maneuver, vestibular adaptation, ocular

motor exercises, balance and/or habituation exercises combined with the intervention in the control group.

General advice by all clinicians (counselling and individual recommendation on activation), neuropsychology (two sessions of clinial neuropsychologist testing and advice and recommendations about cognitive activation and activity of daily living), one session of kinesiology (clinial evaluation of symptomatic response to aerobic exertion on a stationary bike), 8 sessions of physiotherapy.

 

Length of follow-up:

3, 6, 12 and 26 weeks.

 

Loss-to-follow-up:

Intervention: 2 (6.7%)

Reason: Treatment site too far from home and COVID 2020 lockdown.

 

Control: 2 (6.7%)

Reason: COVID 2020 lockdown.

 

Incomplete outcome data:

6-week

Intervention 4 (12.3%)

Control: 9 (32.1%

 

12-week
Intervention: 7 (29.2%)

Control: 12 (63.2%)

 

Reason: objective physical evaluation was not performed.

 

 

Symptom burden

Defined by the Post-Concussion Symptoms Scale (PCSS; range 0-132; lower score means better outcome).

Effect measure: mean (SD) intervention/mean (SD) control

6 weeks: 17.21 (13.25)/ 23.85 (19.98)

 

12 weeks: 16.46 (16.12)/ 16.18 (14.45)

 

26 weeks: 13.96 (12.63)/ 14.67 (16.85)

 

 

Functioning

n.r.

 

Participation

n.r.

 

Author’s conclusion

Prophylactic use of LEV in the

perioperative period is recommended because it is safe and significantly reduces the incidence of seizures in this

period.

Gotshall, 2010

Type of study:

Cohort study.

 

Setting and country:

n.r.

 

Funding and conflicts of interest:

n.r.

Inclusion criteria:

All participants were soldiers who

had mTBI secondary to blast injuries sustained in Iraq or

Afghanistan, with no other associated physical injuries. The

participants were diagnosed as having 1 of 4 vestibular

disorders: (1) benign paroxysmal positional vertigo, (2) exertion-

induced dizziness, (3) blast-induced disequilibrium,

and (4) blast-induced disequilibrium with vertigo.

 

Exclusion criteria:

n.r.

 

N total at baseline:

82

 

Important prognostic factors2:

age (range):

24 (19-34)

 

Sex:

3.7% F

 

Groups comparable at baseline?

Yes

 

The VPT program consisted of exercise procedures that

targeted the vestibulo-ocular reflex, cervico-ocular reflex, depth perception, somatosensory retraining, dynamic gait, and aerobic function. The vestibulo-ocular reflex, cervicoocular

reflex, and depth  perception exercises were graded in difficulty, based on velocity of head and object motion, and

progression of body positioning from sitting to standing to

walking. The SS exercises were graded in difficulty by

narrowing the base of support, making the surface uneven, or changing the surface from firm to soft. Walking exercises

were graded in difficulty by changing direction, performing with the eyes closed, increasing speed, walking on soft

surfaces, or navigating stairs. The aerobic exercise home program was progressively increased by adjusting the time,

speed, or distance. All subjects were encouraged to work at their maximum tolerance while performing the VPT. These exercises have been described in detail elsewhere.7 Participants attended VPT twice weekly for 1-hour sessions and were instructed to perform the exercises on a home program basis the other days.

Group mean pretreatment scores on SOT, MCT, DGI,

PT, TA, TF, DVA, and GST were compared with group mean posttreatment scores using a 2-way analysis of variance with standard statistical software (GB-STAT). Significance was

defined as P  .01.

Length of follow-up:

4 weeks

 

Loss-to-follow-up:

n.r.

 

Incomplete outcome data:

n.r.

 

Symptom burden

n.r.

 

Functioning

Defined by Neurocom in Vision Tunnel in which vestibular-visual-cognitive battery tests were performed in a darkened room with a viewing distance of 10 feet (table 3).

 

Effect measure: Improvement pre-post intervention

 

Target following

9 to 13 degrees/second

 

Dynamic visual acuity (logMAR)

0.27-0.33 to 0.18 – 0.20

 

Participation

n.r.

 

Author’s conclusion

In soldiers with mTBI and vestibular disorders caused

by blast injuries, many aspects of vestibular-visual-cognitive function recover with VPT. The time course of recovery

varies for different aspects of vestibular function. A battery of vestibular-visual-cognitive tests is valuable for establishing

initial functional levels and can be used to document improvement. These outcome measures may also be useful to

determine return to duty/work status as well as return to physical activity status for military personnel.

Notes:

  1. Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures
  2. Provide data per treatment group on the most important prognostic factors [(potential) confounders]
  3. For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls
  4. For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders

Risk-of-bias table for systematic reviews of RCTs and observational studies

Based on AMSTAR checklist (Shea et al.; 2007, BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist  (Moher et al 2009, PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)

 

Study

 

 

 

 

First author, year

Appropriate and clearly focused question?1

 

 

 

Yes/no/unclear

Comprehensive and systematic literature search?2

 

 

 

Yes/no/unclear

Description of included and excluded studies?3

 

 

 

Yes/no/unclear

Description of relevant characteristics of included studies?4

 

 

Yes/no/unclear

Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5

 

 

Yes/no/unclear/notapplicable

Assessment of scientific quality of included studies?6

 

 

Yes/no/unclear

Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7

 

Yes/no/unclear

Potential risk of publication bias taken into account?8

 

 

Yes/no/unclear

Potential conflicts of interest reported?9

 

 

 

Yes/no/unclear

Rytter, 2021

Yes

Yes

Yes

Yes

Not applicable

Yes

Yes

Yes

Yes

 

  1. Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined
  2. Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched
  3. Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons
  4. Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported
  5. Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCTs)
  6. Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table etc.)
  7. Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (e.g. Chi-square, I2)?
  8. An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (e.g., funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (e.g., Egger regression test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.
  9. Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.

Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials; based on Cochrane risk of bias tool and suggestions by the CLARITY Group at McMaster University)

Study reference

 

(first author, publication year)

Was the allocation sequence adequately generated? a

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Definitely yes

Probably yes

Probably no

Definitely no

Was the allocation adequately concealed?b

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Definitely yes

Probably yes

Probably no

Definitely no

Blinding: Was knowledge of the allocated

interventions adequately prevented?c

 

Were patients blinded?

 

Were healicht THLcare providers blinded?

 

Were data collectors blinded?

 

Were outcome assessors blinded?

 

Were data analysts blinded?

 

Definitely yes

Probably yes

Probably no

Definitely no

Was loss to follow-up (missing outcome data) infrequent?d

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Definitely yes

Probably yes

Probably no

Definitely no

Are reports of the study free of selective outcome reporting?e

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Definitely yes

Probably yes

Probably no

Definitely no

Was the study apparently free of other problems that could put it at a risk of bias?f

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Definitely yes

Probably yes

Probably no

Definitely no

Overall risk of bias

If applicable/necessary, per outcome measureg

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

LOW

Some concerns

HIGH

 

Langevin, 2022

Definitely yes;

 

Reason: Blocked randomization

(block sizes of 2, 4, and 6) was used. Stratification

was performed according to sex to ensure women and

men were equally represented in each group as it has been shown that women recover more slowly from mTBI

Definitely yes;

 

Reason: Group allocations were concealed in sealed, opaque,

and sequentially numbered envelopes.

Probably yes;

 

Reason: The evaluators and statistician were blinded to treatment groups. The randomisation envelopes were opened at the treatment site by a research assistant. No information was provided about the blinding of participants.

Definitely yes;

 

Reason: 4/60 (6.6%) patients were loss to follow-up.

Definitely yes;

 

Reason: Results of all predefined outcome measures were reported. 

Definitely no;

 

Reason: The higher cointervention rate in the CTRG introduces

a limitation in the study that could have contributed to

the lack of group-by-time interaction; Other mTBI prognosis features include comorbidities

(i.e., mental healicht THL, anxiety/depression), and those

comorbidities are more prevalent in the older population

44 versus younger athletes. Apart from comorbidities

related to eligibility criteria such as cardiovascular

conditions, comorbidities were not systematically documented.

Some concerns

 

  1. Randomization: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.
  2. Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomization process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomization (performed at a site remote from trial location). Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomization procedures or open allocation schedules..
  3. Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments, but this should not affect the risk of bias judgement. Blinding of those assessing and collecting outcomes prevents that the knowledge of patient assignment influences the process of outcome assessment or data collection (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death,  blinding of outcome assessment is usually not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary. Finally, data analysts should be blinded to patient assignment to prevents that knowledge of patient assignment influences data analysis.
  4. If the percentage of patients lost to follow-up or the percentage of missing outcome data is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up or missing outcome data differ between treatment groups, bias is likely unless the proportion of missing outcomes compared with observed event risk is not enough to have an important impact on the intervention effect estimate or appropriate imputation methods have been used.
  5. Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available (in publication or trial registry), then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.
  6. Problems may include: a potential source of bias related to the specific study design used (e.g. lead-time bias or survivor bias); trial stopped early due to some data-dependent process (including formal stopping rules); relevant baseline imbalance between intervention groups; claims of fraudulent behavior; deviations from intention-to-treat (ITT) analysis; (the role of the) funding body. Note: The principles of an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.
  7. Overall judgement of risk of bias per study and per outcome measure, including predicted direction of bias (e.g. favors experimental, or favors comparator). Note: the decision to downgrade the certainty of the evidence for a particular outcome measure is taken based on the body of evidence, i.e. considering potential bias and its impact on the certainty of the evidence in all included studies reporting on the outcome.  

Risk of bias table for interventions studies (cohort studies based on risk of bias tool by the CLARITY Group at McMaster University)

 

Author, year

Selection of participants

 

Was selection of exposed and non-exposed cohorts drawn from the same population?

 

 

 

 

 

 

 

Exposure

 

 

Can we be confident in the assessment of exposure?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Outcome of interest

 

Can we be confident that the outcome of interest was not present at start of study?

Confounding-assessment

 

Can we be confident in the assessment of confounding factors? 

 

Confounding-analysis

 

Did the study match exposed and unexposed for all variables that are associated with the outcome of interest or did the statistical analysis adjust for these confounding variables?

Assessment of outcome

 

Can we be confident in the assessment of outcome?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Follow up

 

 

Was the follow up of cohorts adequate? In particular, was outcome data complete or imputed?

 

 

Co-interventions

 

Were co-interventions similar between groups?

 

 

 

 

 

Overall Risk of bias

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no

Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no

Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no

Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no

Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no

Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no

Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no

Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no

Low, Some concerns, High

Gotshall, 2010

Definitely no;

 

Group mean

values were compared with normative data previously collected

in the laboratory (but not previously published) as part

of another study of individuals without vestibular dysfunction.

Probably no;

 

Normative

data were obtained from 80 participants without vestibular dysfunction.

Definitely yes;

 

Normative data for vestibular function tests as a function of age range was presented and was different from the outcome data. 

No information.

 

No information.

Probably yes;

 

The testing and VPT were the same for all participants

regardless of diagnosis.

Definitely yes;

 

We applied a standardized battery of tests at baseline and follow-up for all participants referred for

VPT after blast injury.

Definitely yes;

 

We applied a standardized battery of tests at baseline and follow-up for all participants referred for

VPT after blast injury.

High

 

Table of excluded studies

Author and year

Reason for exclusion

American Medical Society for Sports Medicine, 23rd Annual Meeting, New Orleans, LA, April 5-9, 2014, Clinical Journal of Sport Medicine: March 2014 - Volume 24 - Issue 2 - p e1-e21

doi: 10.1097/JSM.0000000000000087

Wrong study design: research presentation abstracts

Alashram AR, Annino G, Raju M, Padua E. Effects of physical therapy interventions on balance ability in people with traumatic brain injury: A systematic review. NeuroRehabilitation. 2020;46(4):455-466. doi: 10.3233/NRE-203047. PMID: 32508337.

Wrong population: severity of TBI not specified

Barton JJS, Ranalli PJ. Vision therapy: Occlusion, prisms, filters, and vestibular exercises for mild traumatic brain injury. Surv Ophthalmol. 2021 Mar-Apr;66(2):346-353. doi: 10.1016/j.survophthal.2020.08.001. Epub 2020 Aug 19. PMID: 32827496.

Wrong study design: descriptive review

Carrick FR, Clark JF, Pagnacco G, Antonucci MM, Hankir A, Zaman R and Oggero E (2017) Head–Eye Vestibular Motion Therapy Affects the Mental and Physical Healicht THL of Severe Chronic Postconcussion Patients. Front. Neurol. 8:414. doi: 10.3389/fneur.2017.00414

Wrong study design: observational study

Cuthbert JP, Staniszewski K, Hays K, Gerber D, Natale A, O'Dell D. Virtual reality-based therapy for the treatment of balance deficits in patients receiving inpatient rehabilitation for traumatic brain injury. Brain Inj. 2014;28(2):181-8. doi: 10.3109/02699052.2013.860475. PMID: 24456057.

Wrong control group: both received an intervention

Damiano, D. L., Zampieri, C., Ge, J., Acevedo, A., & Dsurney, J. (2016). Effects of a rapid-resisted elliptical training program on motor, cognitive and neurobehavioral functioning in adults with chronic traumatic brain injury. Experimental brain research, 234(8), 2245–2252. https://doi.org/10.1007/s00221-016-4630-8

Wrong intervention: Elliptical training

Doble JE, Feinberg DL, Rosner MS, Rosner AJ. Identification of binocular vision dysfunction (vertical heterophoria) in traumatic brain injury patients and effects of individualized prismatic spectacle lenses in the treatment of postconcussive symptoms: a retrospective analysis. PM R. 2010 Apr;2(4):244-53. doi: 10.1016/j.pmrj.2010.01.011. PMID: 20430325.

Wrong study design: observational study

Felipe, Lilian et al. "Virtual reality as a vestibular rehabilitation tool for athletes after concussion: a literature review." Advances in Rehabilitation, vol. 34, no. 2, 2020, pp. 42-48. doi:10.5114/areh.2020.94735.

Wrong study design: no meta-analysis

Gallaway M, Scheiman M, Mitchell GL. Vision Therapy for Post-Concussion Vision Disorders. Optom Vis Sci. 2017 Jan;94(1):68-73. doi: 10.1097/OPX.0000000000000935. PMID: 27505624.

Wrong population: also acute TBI patients included

Gottshall K, Gray N, Drake AI. A unique collaboration of female medical providers within the United States Armed Forces: rehabilitation of a marine with post-concussive vestibulopathy. Work. 2005;24(4):381-6. PMID: 15920313.

Wrong study design: case study

Hammerle M, Swan AA, Nelson JT, Treleaven JM. Retrospective Review: Effectiveness of Cervical Proprioception Retraining for Dizziness After Mild Traumatic Brain Injury in a Military Population With Abnormal Cervical Proprioception. J Manipulative Physiol Ther. 2019 Jul;42(6):399-406. doi: 10.1016/j.jmpt.2018.12.002. Epub 2019 Jul 27. PMID: 31362829.

Wrong study design: retrospective review

Hoffer ME, Gottshall KR, Moore R, Balough BJ, Wester D. Characterizing and treating dizziness after mild head trauma. Otol Neurotol. 2004 Mar;25(2):135-8. doi: 10.1097/00129492-200403000-00009. PMID: 15021772.

Wrong study design: lack of comparison

Hoffer ME, Schubert MC, Balaban CD. Early Diagnosis and Treatment of Traumatic Vestibulopathy and Postconcussive Dizziness. Neurol Clin. 2015 Aug;33(3):661-8, x. doi: 10.1016/j.ncl.2015.04.004. Epub 2015 Jun 12. PMID: 26231278.

Wrong study design: prospective patient registry

Hurtado JE, Heusel-Gillig L, Risk BB, Trofimova A, Abidi SA, Allen JW, Gore RK. Technology-enhanced visual desensitization home exercise program for post-concussive visually induced dizziness: a case series. Physiother Theory Pract. 2020 Sep 21:1-10. doi: 10.1080/09593985.2020.1815259. Epub ahead of print. PMID: 32955968.

Wrong study design: case series

Kleffelgaard I, Soberg HL, Tamber AL, Bruusgaard KA, Pripp AH, Sandhaug M, Langhammer B. The effects of vestibular rehabilitation on dizziness and balance problems in patients after traumatic brain injury: a randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2019 Jan;33(1):74-84. doi: 10.1177/0269215518791274. Epub 2018 Jul 30. PMID: 30056743.

Study was already included in the review from Rytter (2021)

Murray DA, Meldrum D, Lennon O. Can vestibular rehabilitation exercises help patients with concussion? A systematic review of efficacy, prescription and progression patterns. Br J Sports Med. 2017 Mar;51(5):442-451. doi: 10.1136/bjsports-2016-096081. Epub 2016 Sep 21. PMID: 27655831.

Wrong study design: no meta-analysis

Murray NP, Hunfalvay M, Roberts CM, Tyagi A, Whittaker J, Noel C. Oculomotor Training for Poor Saccades Improves Functional Vision Scores and Neurobehavioral Symptoms. Arch Rehabil Res Clin Transl. 2021 Mar 31;3(2):100126. doi: 10.1016/j.arrct.2021.100126. PMID: 34179762; PMCID: PMC8212010.

Wrong population: unclear description

Nagib S, Linens SW. Vestibular Rehabilitation Therapy Improves Perceived Disability Associated With Dizziness Postconcussion. J Sport Rehabil. 2019 Sep 1;28(7):764-768. doi: 10.1123/jsr.2018-0021. PMID: 30040008.

Review did not provide additional RCTs to the RCTs included in the review from Rytter (2021)

Rowe FJ, Hanna K, Evans JR, Noonan CP, Garcia-Finana M, Dodridge CS, Howard C, Jarvis KA, MacDiarmid SL, Maan T, North L, Rodgers H. Interventions for eye movement disorders due to acquired brain injury. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Mar 5;3(3):CD011290. doi: 10.1002/14651858.CD011290.pub2. PMID: 29505103; PMCID: PMC6494416.

Wrong study design: no meta-analysis

Simpson-Jones ME, Hunt AW. Vision rehabilitation interventions following mild traumatic brain injury: a scoping review. Disabil Rehabil. 2019 Sep;41(18):2206-2222. doi: 10.1080/09638288.2018.1460407. Epub 2018 Apr 10. PMID: 29631511.

Wrong study design: scoping review

Søberg HL, Andelic N, Langhammer B, Tamber AL, Bruusgaard KA, Kleffelgaard I. Effect of vestibular rehabilitation on change in healicht THL-related quality of life in patients with dizziness and balance problems after traumatic brain injury: A randomized controlled trial. J Rehabil Med. 2021 Apr 21;53(4):jrm00181. doi: 10.2340/16501977-2823. PMID: 33842981; PMCID: PMC8814830.

Results of the intervention- and control group were not separately presented.

Sveistrup H, McComas J, Thornton M, Marshall S, Finestone H, McCormick A, Babulic K, Mayhew A. Experimental studies of virtual reality-delivered compared to conventional exercise programs for rehabilitation. Cyberpsychol Behav. 2003 Jun;6(3):245-9. doi: 10.1089/109493103322011524. PMID: 12855079.

Wrong population (frozen shoulder due to musculoskeletal pathology)

Straudi S, Severini G, Sabbagh Charabati A, Pavarelli C, Gamberini G, Scotti A, Basaglia N. The effects of video game therapy on balance and attention in chronic ambulatory traumatic brain injury: an exploratory study. BMC Neurol. 2017 May 10;17(1):86. doi: 10.1186/s12883-017-0871-9. PMID: 28490322; PMCID: PMC5424286.

Wrong control group: both received an intervention

Thiagarajan P, Ciuffreda KJ. Effect of oculomotor rehabilitation on vergence responsivity in mild traumatic brain injury. J Rehabil Res Dev. 2013;50(9):1223-40. doi: 10.1682/JRRD.2012.12.0235. PMID: 24458963.

Population too small (<10 per treatment arm)

Thiagarajan P, Ciuffreda KJ. Effect of oculomotor rehabilitation on accommodative responsivity in mild traumatic brain injury. J Rehabil Res Dev. 2014;51(2):175-91. doi: 10.1682/JRRD.2013.01.0027. PMID: 24933717.

Wrong study design: observational study

Thiagarajan P, Ciuffreda KJ, Capo-Aponte JE, Ludlam DP, Kapoor N. Oculomotor neurorehabilitation for reading in mild traumatic brain injury (mTBI): an integrative approach. NeuroRehabilitation. 2014;34(1):129-46. doi: 10.3233/NRE-131025. PMID: 24284470.

Population too small (<10 per treatment arm)

Thiagarajan P, Ciuffreda KJ. Versional eye tracking in mild traumatic brain injury (mTBI): effects of oculomotor training (OMT). Brain Inj. 2014;28(7):930-43. doi: 10.3109/02699052.2014.888761. Epub 2014 Mar 21. PMID: 24826956.

Population too small (<10 per treatment arm)

Thornton M, Marshall S, McComas J, Finestone H, McCormick A, Sveistrup H. Benefits of activity and virtual reality based balance exercise programmes for adults with traumatic brain injury: perceptions of participants and their caregivers. Brain Inj. 2005 Nov;19(12):989-1000. doi: 10.1080/02699050500109944. PMID: 16263641.

Wrong population (moderate-severe TBI)

Watabe T, Suzuki H, Abe M, Sasaki S, Nagashima J, Kawate N. Systematic review of visual rehabilitation interventions for oculomotor deficits in patients with brain injury. Brain Inj. 2019;33(13-14):1592-1596. doi: 10.1080/02699052.2019.1658225. Epub 2019 Aug 27. PMID: 31455098.

Wrong study design: observational study

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 11-03-2024

Laatst geautoriseerd  : 11-03-2024

Geplande herbeoordeling  : 11-03-2025

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Cluster Acute neurologie inclusief gerelateerde lange termijneffecten
Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Vereniging voor Sportgeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
  • Ergotherapie Nederland
  • Nederlands Instituut van Psychologen
  • Hersenletsel.nl

Algemene gegevens

In samenwerking met het Nederlands Huisartsen Genootschap.

 

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Doel en doelgroep

De richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de diagnostiek, advisering of behandeling bij mensen met langer bestaande klachten (3 maanden) na licht traumatisch hoofd/hersenletsel, met name voor neurologen, revalidatieartsen en paramedici. De NHG-standaard Hoofdtrauma is leidend voor de huisartsen. Naast deze professionals is het van groot belang dat patiënten zelf ook weten waar ze in welk stadium met welke klachten terecht kunnen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten aanhoudende klachten na licht THL.

 

Werkgroep

  • drs. E.W.J. Agterhof, revalidatiearts, VRA
  • drs. A. Baars, ergotherapeut, EN
  • prof. dr. C.A.M van Bennekom, revalidatiearts/manager, VRA
  • dr. N.L. Frankenmolen, i.o. tot klinisch neuropsycholoog, NIP
  • drs. P.A.W. Frima-Verhoeven, neuroloog BreinPoli, NVN
  • drs. E.A. Goedhart, bondsarts/manager sportgeneeskunde, VSG
  • drs. R. Grond, revalidatiearts, VRA
  • drs. A. Hansma, huisarts, NHG
  • drs. E. Jagersma, revalidatiearts, VRA
  • prof. dr. G. Kwakkel, hoogleraar Neurorevalidatie AUMC, KNGF
  • drs. S.M. de Lange, bedrijfsarts, NVAB
  • mr. M.A.C. Lindhout, Beleidsmedewerker patiëntenvereniging Hersenletstel.nl
  • prof. dr. J. van der Naalt, neuroloog, NVN
  • prof. dr. R.W.H.M. Ponds, klinisch neuropsycholoog, NIP
  • drs. J.M. Schuurman, revalidatiearts, VRA
  • prof. dr. J.M. Spikman, klinisch neuropsycholoog, hoogleraar klinische neuropsychologie, NIP
  • dr. Melloney Wijenberg, GZ-psycholoog i.o., afdeling neurologie, Adelante, NIP

Met ondersteuning van:

  • drs. F. Ham, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • drs. A.A. Lamberts, senior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Bennekom, van

Revalidatiearts/ manager R&D, revalidatiecentrum Heliomare te Wijk aan Zee

Bijzonder hoogleraar revalidatie en arbeid, AUMC te Amsterdam, lid WHR (onbetaald)

Geen.

Geen.

Schuurman

Revalidatiearts  Stichting Klimmendaal Revalidatiespecialisten

Lid WHR (onbetaald)

Geen.

Geen.

Jagersma

Revalidatiearts, Basalt Den Haag

Voorzitter Werkgroep Hersenletsel Revalidatie (WHR) van de VRA (onbetaalde nevenfunctie)

Geen.

Geen.

Agterhof

Revalidatiearts en medisch manager (0,6 en 0,2) bij de Hoogstraat Revalidatie

Lid WHR (onbetaald)

Geen.

Geen.

Grond

Revalidatiearts Basalt en HMC (0,4 fte en 0,4 fte). Gedetacheerd vanuit Basalt naar HMC

Lid stafbestuur Basalt (onbetaald), Lid WHR (onbetaald)

Geen.

Geen.

Naalt

Neuroloog Universitair Medisch Centrum Groningen

Vanuit expertise in de neurotraumatologie lid van diverse regionale en landelijke commissies, allen onbezoldigd.

- Expert Panel American Congress of Rehabilitation Medicine on mild traumatic brain injury (2020-)

- Gezondheidsraad commissie rijgeschiktheid (2020- )

- Kennisnetwerk Niet-aangeboren Hersenletsel (NAH) 'Gewoon Bijzonder (2017-)

- Adviesraad Brain Protect studie (onderzoek naar prehospitale zorg van traumapatienten) (2017-)

- Scientific committee International Brain lnjury Association (IBIA) (2016-)

-  Hersenletsel-centrum Noord-Nederland (adviseur 2e schil) (2010-)

Er is geen financier die belangen heeft bij de uitkomst van de richtlijn. Lopend onderzoek gefinancierd onderzoek door derden betreft:

 

T-Scemo4all gesubsidieerd door de Hersenstichting: Sociale cognitie en sociaal gedrag verbeteren bij diverse hersenaandoeningen (start 2020). Rol: Medeaanvrager UMCG, nationale multicenter studie.

 

BRAIN-ReADAPT studie naar het effect van veroudering bij NAH- patienten gesubsidieerd door Zon-MW (start 2021).

Rol: PI UMCG, nationale multicenter studie.

Geen.

Frima-Verhoeven

Neuroloog bij stichting BreinPoli

Advies opdrachten bij het CCE, gemiddeld één per anderhalf jaar, betaald.
Het betreft mensen met een hersenletsel en probleemgedrag.

Geen.

Geen.

Goedhart

Bondarts/ Manager sportgeneeskunde KNVB

Adviseur Stichting Hersenschudding - onbetaald

Geen.

Geen.

Lindhout

Beleidsmedewerker bij patiëntenvereniging Hersenletstel.nl

Bestuurslid bij CVA-Kennisnetwerk, onbetaald

Geen.

Geen.

Kwakkel

* Hoogleraar Neurorevalidatie AUMC
* Hoofd onderzoek NAH revalidatiecentrum Reade

Geen

Geen.

Geen.

Hansma

Huisarts

Geen

Geen.

Geen.

Lange, de

AIOS bedrijfsgeneeskunde vierde jaar SGBO

ZZP er: De Lange bedrijfsmedisch advies

Geen

Geen.

 

Baars

Ergotherapeut en mede-eigenaar Plan4 (ergotherapie praktijk in de 1e lijn)

Voorzitter werkgroep ergotherapie en hersenletsel van Ergotherapie Nederland
Werkzaamheden: zichtbaar ergotherapie en hersenletsel vergroten, kennis bundelen en
delen voor ergotherapeuten
Onbetaald. Lid beoordelingscommissie society for cognitive rehabilitation.
Werkzaamheden: Beoordeling casus en video gericht op certificering van therapeuten die
kunnen aantonen te beschikken over voldoende kennis en vaardigheden om cognitieve
revalidatie therapie te kunnen uitvoeren binnen hun discipline. Zij krijgen dan het
certificaat certified in the practice of cogniteve rehabilitation therapy (CPCRT).
Onbetaald

Geen.

Geen.

Wijenberg

* Psycholoog, Afdeling Neurologie/ NAH, Adelante Revalidatiecentrum., Hoensbroek 0,8 fte

* Docent, Faculty of Psychology and Neuroscience (PFN), Maastrciht University, Maastricht, 0,2 fte

Bestuurslid Sectie Revalidatie, Nederlands Instituut van Psychologen (NIP), onbetaald

 

Ik geef les over neuropsychologische onderwerpen vanuit mijn functie als psycholoog bij Adelante (Adelante ontvangt hier een compensatie voor). Dit verricht ik voor meerdere partijen w.o. RINO Zuid, Pro-Education, Maastiricht Univeristy

Geen.

Geen.

Frankenmolen

* GZ-psycholoog in opleiding tot klinisch neuropsycholoog, Klimmendaal Revalidatiespecialisten - 27 uur per week.

* Senior onderzoeker, Klimmendaal Revalidatiespecialisten - 8 uur per week

* Docent Praktijkresearch voor de KP-opleiding bij het RCSW, Nijmegen (betaald)

* Gastdocent 'Pain and Psychology' voor de opleiding psychologie van de Radboud Universiteit Nijmegen (betaald)

* Lid werkgroep Onderzoek binnen de sectie Revalidatie van het NIP (onbetaald)

Geen.

Geen.

Ponds

* klinisch neuropsycholoog

* Hoogleraar Medische Psychologie, VU

* Hoofd afdeling Medische Psychologie, Amsterdam UMC

* Voorzitter Nederlandse Vereniging voor Gezondheidszorgpsychologie (NVGzP), maandvergoeding

* Bestuurslid TOP opleidingsplaatse, vacatiegeld

* Bestuurslid PAON (post-acad. Opleiding klinisch neuropscycholoog), geen vergoeding

* Bestuurslid P3NL, vacatiegeld

Extern gefinancierd onderzoek: Hersenstichting - PsyMate: e-healicht THL interventue vermoeidheid na hersenletsel – projectleider

Geen.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de patiëntvereniging Hersenletsel.nl te betrekken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen (zie kop “Waarden en voorkeuren van patiënten”). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Patiëntenfederatie Nederland en Stichting hersenschudding.

 

 

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

 

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

 

Module

Uitkomst raming

Toelichting

Symptoomclusters en diagnostiek

Geen financiële gevolgen

Gebruikmakend van het stroomschema komt de module uit op uitkomst 2 (geen financiele gevolgen). De omvang van de patiëntenpopulatie ligt tussen de 5.000 en 40.000. Er zijn voor de voorgestelde aanpassingen geen substantiële financiele investeringen nodig.

Beïnvloedbare factoren

Geen financiële gevolgen

Gebruikmakend van het stroomschema komt de module uit op uitkomst 2 (geen financiele gevolgen). De omvang van de patiëntenpopulatie ligt tussen de 5.000 en 40.000. Er zijn voor de voorgestelde aanpassingen geen substantiële financiele investeringen nodig.

Psycho-educatie

Geen financiële gevolgen

Gebruikmakend van het stroomschema komt de module uit op uitkomst 2 (geen financiele gevolgen). De omvang van de patiëntenpopulatie ligt tussen de 5.000 en 40.000. Er zijn voor de voorgestelde aanpassingen geen substantiële financiele investeringen nodig.

Psychotherapie

Geen financiële gevolgen

Gebruikmakend van het stroomschema komt de module uit op uitkomst 2 (geen financiele gevolgen). De omvang van de patiëntenpopulatie ligt tussen de 5.000 en 40.000. Er zijn voor de voorgestelde aanpassingen geen substantiële financiele investeringen nodig.

(Graded) physical activity

Geen financiële gevolgen

Gebruikmakend van het stroomschema komt de module uit op uitkomst 2 (geen financiele gevolgen). De omvang van de patiëntenpopulatie ligt tussen de 5.000 en 40.000. Er zijn voor de voorgestelde aanpassingen geen substantiële financiele investeringen nodig.

Exposure

Geen financiële gevolgen

Gebruikmakend van het stroomschema komt de module uit op uitkomst 2 (geen financiele gevolgen). De omvang van de patiëntenpopulatie ligt tussen de 5.000 en 40.000. Er zijn voor de voorgestelde aanpassingen geen substantiële financiele investeringen nodig.

Vestibulaire therapie en visuele training

Geen financiële gevolgen

Gebruikmakend van het stroomschema komt de module uit op uitkomst 2 (geen financiele gevolgen). De omvang van de patiëntenpopulatie ligt tussen de 5.000 en 40.000. Er zijn voor de voorgestelde aanpassingen geen substantiële financiele investeringen nodig.

Sensorische integratie interventies

Geen financiële gevolgen

Gebruikmakend van het stroomschema komt de module uit op uitkomst 2 (geen financiele gevolgen). De omvang van de patiëntenpopulatie ligt tussen de 5.000 en 40.000. Er zijn voor de voorgestelde aanpassingen geen substantiële financiele investeringen nodig.

Terugkeer naar werk

Geen financiële gevolgen

Gebruikmakend van het stroomschema komt de module uit op uitkomst 2 (geen financiele gevolgen). De omvang van de patiëntenpopulatie ligt tussen de 5.000 en 40.000. Er zijn voor de voorgestelde aanpassingen geen substantiële financiele investeringen nodig.

Interdisciplinaire revalidatie

Geen financiële gevolgen

Gebruikmakend van het stroomschema komt de module uit op uitkomst 2 (geen financiele gevolgen). De omvang van de patiëntenpopulatie ligt tussen de 5.000 en 40.000. Er zijn voor de voorgestelde aanpassingen geen substantiële financiele investeringen nodig.

Organisatie van zorg

Geen financiële gevolgen

Gebruikmakend van het stroomschema komt de module uit op uitkomst 2 (geen financiele gevolgen). De omvang van de patiëntenpopulatie ligt tussen de 5.000 en 40.000. Er zijn voor de voorgestelde aanpassingen geen substantiële financiele investeringen nodig.

Implementatie

Inleiding

Dit plan is opgesteld ter bevordering van de implementatie van de richtlijn aanhoudende klacht na licht THL. Voor het opstellen van dit plan is een inventarisatie gedaan van de mogelijk bevorderende en belemmerende factoren voor het toepassen en naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de richtlijncommissie een advies uitgebracht over het tijdspad voor implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die voor verschillende partijen ondernomen dienen te worden.

 

Werkwijze

De werkgroep heeft per aanbeveling geïnventariseerd:

•          per wanneer de aanbeveling overal geïmplementeerd moet kunnen zijn;

•          de verwachtte impact van implementatie van de aanbeveling op de zorgkosten;

•          randvoorwaarden om de aanbeveling te kunnen implementeren;

•          mogelijk barrières om de aanbeveling te kunnen implementeren;

•          mogelijke acties om de implementatie van de aanbeveling te bevorderen;

•          verantwoordelijke partij voor de te ondernemen acties.

 

Voor iedere aanbevelingen is nagedacht over de hierboven genoemde punten. Echter niet voor iedere aanbeveling kon ieder punt worden beantwoord. Er kan een onderscheid worden gemaakt tussen “sterk geformuleerde aanbevelingen” en “zwak geformuleerde aanbevelingen”. In het eerste geval doet de richtlijncommissie een duidelijke uitspraak over iets dat zeker wel of zeker niet gedaan moet worden. In het tweede geval wordt de aanbeveling minder zeker gesteld (bijvoorbeeld “Overweeg om …”) en wordt dus meer ruimte gelaten voor alternatieve opties. Voor “sterk geformuleerde aanbevelingen” zijn bovengenoemde punten in principe meer uitgewerkt dan voor de “zwak geformuleerde aanbevelingen”. Bij elke module is onderstaande tabel opgenomen.

 

Aanbeveling

Tijdspad voor implementatie:
< 1 jaar,

1 tot 3 jaar of

> 3 jaar

Verwacht effect op kosten

Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad)

Mogelijke barrières voor implementatie1

Te ondernemen acties voor implementatie2

Verantwoordelijken voor acties3

Overige opmerkingen

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1 Barrières kunnen zich bevinden op het niveau van de professional, op het niveau van de organisatie (het ziekenhuis) of op het niveau van het systeem (buiten het ziekenhuis). Denk bijvoorbeeld aan onenigheid in het land met betrekking tot de aanbeveling, onvoldoende motivatie of kennis bij de specialist, onvoldoende faciliteiten of personeel, nodige concentratie van zorg, kosten, slechte samenwerking tussen disciplines, nodige taakherschikking, et cetera.

2 Denk aan acties die noodzakelijk zijn voor implementatie, maar ook acties die mogelijk zijn om de implementatie te bevorderen. Denk bijvoorbeeld aan controleren aanbeveling tijdens kwaliteitsvisitatie, publicatie van de richtlijn, ontwikkelen van implementatietools, informeren van ziekenhuisbestuurders, regelen van goede vergoeding voor een bepaald type behandeling, maken van samenwerkingsafspraken.

3 Wie de verantwoordelijkheden draagt voor implementatie van de aanbevelingen, zal tevens afhankelijk zijn van het niveau waarop zich barrières bevinden. Barrières op het niveau van de professional zullen vaak opgelost moeten worden door de beroepsvereniging. Barrières op het niveau van de organisatie zullen vaak onder verantwoordelijkheid van de ziekenhuisbestuurders vallen. Bij het oplossen van barrières op het niveau van het systeem zijn ook andere partijen, zoals de NZA en zorgverzekeraars, van belang. Echter, aangezien de richtlijn vaak enkel wordt geautoriseerd door de (participerende) wetenschappelijke verenigingen is het aan de wetenschappelijke verenigingen om deze problemen bij de andere partijen aan te kaarten.

 

Implementatietermijnen

Voor “sterk geformuleerde aanbevelingen” geldt dat zij zo spoedig mogelijk geïmplementeerd dienen te worden. Voor de meeste “sterk geformuleerde aanbevelingen” betekent dat dat zij komend jaar direct geïmplementeerd moeten worden en dat per 2023 dus iedereen aan deze aanbevelingen dient te voldoen.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met aanhoudende klachten na licht THL in de chronische fase. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, Koepels van zorginstellingen, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland, Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen, Nederlandse Associate Physician Assistants, Zorginstituut Nederland, Zorgverzekeraars Nederland, Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mesendieck, CZ en Zilveren Kruis via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog
  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk
  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag
  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag
  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. 

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. 

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healicht THLcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healicht THLcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in healicht THL care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for healicht THL professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Sensorische integratie interventies