(Graded) physical activity
Uitgangsvraag
Wat is het effect van (graded) physical activity bij aanhoudende klachten na licht THL?
Aanbeveling
Overweeg inpassen van gedoseerde fysieke inspanning als onderdeel van het behandelplan bij aanhoudende klachten na licht THL.
De voorgeschreven gedoseerde fysieke inspanning:
- kan verwerkt worden, zonder langdurige, versterkte toename van klachten
- wordt geleidelijk opgebouwd
- is conform de wens van de patiënt
- is goed inpasbaar qua aanwezig materiaal en organisatie
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Gekeken naar de conclusies met betrekking tot de cruciale uitkomstmaten cognitief functioneren, dagelijkse activiteiten en stemming was er geen sprake van een klinisch relevant effect in het voor- of nadeel van ‘(graded) physical activity’ ten opzichte van standaardzorg. De bewijskracht voor deze bevindingen was zeer laag vanwege het feit dat de geïncludeerde interventies niet volledig voldeden aan de vooraf beschreven interventie (indirectheid) en de lage patiënten aantallen (imprecisie). Dit maakt de overall bewijskracht van de conclusies ook zeer laag, waardoor de literatuursamenvatting geen richting kan geven aan welke interventie (‘(graded) physical activity’ of standaardzorg) de voorkeur heeft. Ook kunnen de belangrijke uitkomstmaten (vermoeidheid en kwaliteit van leven) geen richting geven aan de besluitvorming. Hier werden ook geen klinische relevante effecten gevonden in het voor- of nadeel van ‘(graded) physical activity’ met een zeer lage bewijskracht. Het ontbreken van goed wetenschappelijk onderzoek beperkt de mogelijkheid voor een gefundeerd advies over de inzet van graded activity, waaronder fysieke inspanning.
Noemenswaardig is wel dat het geleidelijk opbouwen van activiteiten ((graded) physical activity) in de huidige praktijk al een vaste plaats heeft in de behandeling van patiënten met aanhoudende klachten na licht THL. In toenemende mate maken exercise-based interventies namelijk onderdeel uit van het revalidatieprogramma, zoals dat ook bij andere chronische aandoeningen in het hersteltraject wordt ingezet (Larun, 2019; Janssen Daalen, 2022).
Bij kinderen en adolescenten is er wel meer wetenschappelijk bewijs beschikbaar, waaruit blijkt dat kinderen mogelijk meer baat bij (graded) physical activity hebben. De studies zijn retrospectief (Coslick, 2020; Lawrence, 2018,) en in de prospectieve onderzoeken, waaronder ook RCTs is de interventie soms al voor 3 maanden na ontstaan van het letsel ingezet (Leddy, 2019). Kurowski (2018) vond bij een RCT (n=30) een positief effect van aerobe inspanning bij adolescenten die 4-16 weken na het licht THL nog klachten hadden. Het bewijs is kwalitatief gezien nog mager, maar de tendens van de uitkomsten is zodanig positief, dat fysieke inspanning als interventie bij herstel na licht THL is een gunstig effect heeft op afname van klachten, verbetering lichamelijk functioneren, lichamelijke fitheid, toename van dagelijkse activiteiten, kwaliteit van leven, welzijn en participatie.
Bij een aanwezige angst voor hervatten van de activiteit, waarbij het licht THL ontstaan is, zijn alternatieve activiteiten of interventies inzetbaar. Het bepalen van de gewenste intensiteit van de activiteit is op voorhand een uitdaging. Hoewel in individuele gevallen een geringe toename van klachten tijdens en/of na inspanning acceptabel is, geldt als vuistregel, dat de fysieke activiteiten op een zodanige intensiteit en niveau plaats vinden, dat geen toename van klachten ontstaat. Bepaling van deze zogenaamde “sub-symproms theshold of exercise” kan via een stapsgewijs ophogen van de activiteit tot aan ontstaan van klachten, volgens een vast protocol met indicatie van hartslagzones om in te bewegen (zoals bijvoorbeeld de Buffalo Concussion test, zowel voor loopband als fietsergometer beschikbaar). Een meer laagdrempelige variant is het bepalen van een het inspanningsniveau waar de patiënt klachten gaat ontwikkelen en daar qua inspanningsintensiteit en -volume onder blijft. Aerobe, steady state activiteiten hebben, zeker in het begin van een interventieprogramma, de voorkeur vanwege geringere belasting.
Bij het toepassen van (graded) physical activity is maatwerk van groot belang. Een te hoge intensiteit kan bijvoorbeeld leiden tot een gevoel van overprikkeling en daarmee een toename van klachten. Maatwerk houdt ten eerste in dat er rekening gehouden wordt met de intensiteit (al of niet met hartslagzones), type bewegingsvorm en omgeving waarin de activiteit plaats vindt en de symptoomclusters waarbinnen de patiënt klachten ervaart.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Gezien de positieve effecten van fysieke inspanning op cognitief functioneren en mentaal welzijn, zoals aanwezig bij het normaal functionerend brein, is het niet onaannemelijk dat de effecten van deze interventie ook bij patiënten met aanhoudende klachten na LICHT THL optreden. Dit hoeft niet beperkt te zijn tot activiteiten op een lage intensiteit, zoals wandelen. Juist bij de groep, die gewend is aan regelmatige beoefenen van een bepaalde sportactiviteit, kan het gedoseerd hervatten en opbouwen een gunstig effect hebben op het ervaren herstel.
De keuze voor een activiteit zal gebaseerd zijn op de wens van de patiënt en de mogelijkheden in relatie tot de aanwezige klachten. Bij voorkeur zullen dit (sportieve) activiteiten zijn, die ook voorheen beoefend werden.
Kosten (middelenbeslag)
Door de reeds aanwezige beschikbaarheid van de noodzakelijke materialen en de eventueel noodzakelijke organisatie door sportverenigingen van de activiteiten, zijn deze laagdrempelig en zonder veel extra kosten uitvoerbaar. Wanneer patiënten begeleiding van een fysiotherapeut of ergotherapeut krijgen, zijn er wel extra zorgkosten nodig. Er zijn geen doelmatigheidsstudies gedaan naar (graded) physical activity.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Er is geen kwantitatief of kwalitatief onderzoek gedaan naar de aanvaardbaarheid en haalbaarheid van (graded) physical activity. In de praktijk blijkt dat het juist doseren van de inspanning een uitdaging is. Belangrijk hierbij is om te doseren op basis van de klacht, hartslagzones of bestaande opbouwprogramma’s die op diverse sites (zoals Sportzorg.nl) te achterhalen zijn.
De meeste aerobe, steady state activiteiten kunnen op eenvoudige wijze worden gestart. Zo zijn wandelen en fietsen laagdrempelig beschikbaar. Deelname aan de reeds beoefende sportactiviteiten is qua organisatie niet veel anders dan voordat het licht THL ontstond. Coaching door ergotherapeut, fysiotherapeut na inspanningsprescriptie door een ter zake kundig arts is aan te bevelen, om de compliance te waarborgen. De toestand van de patiënt moet wel zodanig zijn, dat enige prikkelverwerking getolereerd wordt, zodat fysieke activiteit ook daadwerkelijk gerealiseerd kan worden.
Als de fysieke status van de patiënt met chronische klachten na licht THL fysieke inspanning toelaat, is het gedoseerd opbouwen mogelijk via zowel beschikbare standaard trainingsprogramma’s als meer individueel gerichte trainingsprescriptie, bijvoorbeeld in de vorm van hartslagzones. De wensen en mogelijkheden van de patiënt zijn hierbij leidend om een zo goed mogelijke compliance van de interventie te waarborgen. Hierbij wordt aanbevolen gebruik te maken van begeleiding van een ergotherapeut of fysiotherapeut op basis van een inspanningsprescriptie door een ervaren arts en/of andere (paramedische) zorgverlener
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Het aanwezige wetenschappelijke onderzoek naar het toepassen van (graded) physical activity bij patiënten met aanhoudende klachten na licht THL is beperkt en omvat slechts een klein aantal onderzoeken met relatief kleine onderzoekspopulaties. Hierdoor is er wetenschappelijk gezien geen tot een klein effect op verbetering van cognitie, dagelijkse activiteiten, mentale status, vermoeidheid en gezondheid gerelateerde kwaliteit van leven. Desondanks zijn er in toenemende mate wel signalen dat inpassen van fysieke inspanning een gunstig effect kan hebben op het herstel. Dit betreft echter vooral de populatie kinderen en adolescenten. Er is echter geen reden om aan te nemen, dat deze effecten niet ook bij volwassenen kunnen optreden. Mede gezien het in de praktijk al toepassen van de (graded) physical activity met fysieke inspanning als integraal onderdeel, ziet de werkgroep hierom wel een rol weggelegd voor fysieke inspanning als interventie voor patiënten met aanhoudende klachten na licht THL.
Onderbouwing
Achtergrond
Evidence-based interventies voor een verbetering van de klinische conditie zijn nog beperkt aanwezig. Een in de praktijk gehanteerd principe is de graded activity: een geleidelijke opbouw van activiteiten, waarbij de belasting vanaf de start wordt opgebouwd door een continue, stapsgewijze aanpassing aan de veranderende belastbaarheid van de patiënt. Bij het inzetten van lichamelijke inspanning als speciale vorm van activiteit, is er sprake van graded physical activity. Waar in het verleden altijd rust is voorgeschreven, is nu een trend aanwezig om al in een vroeg stadium (sportief) bewegen in het herstelprogramma te incorporeren. Onderbouwing van dit principe en bepaling van de effectiviteit vanuit de literatuur is daarom gewenst.
Conclusies
1. Cognitive complaints (critical)
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of (graded) physical activity on cognitive complaints when compared to usual care in patients with remaining complains after mild traumatic brain injury.
Sources: Hwang, 2020 |
2. Activities of daily living (critical)
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of (graded) physical activity on activities of daily living when compared to usual care in patients with remaining complains after mild traumatic brain injury.
Sources: Hwang, 2020 |
3. Mood (critical)
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of (graded) physical activity on mood when compared to usual care in patients with remaining complains after mild traumatic brain injury.
Sources: Hwang, 2020 |
4. Fatigue (important)
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of (graded) physical activity on fatigue when compared to usual care in patients with remaining complains after mild traumatic brain injury.
Sources: Ali, 2021 (Driver, 2009; Rytter, 2018) |
6. Healicht THL-related quality of life (important)
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of (graded) physical activity on healicht THL-related quality of life when compared to usual care in patients with remaining complains after mild traumatic brain injury.
Sources: Ali, 2021 (Gemmell, 2006) |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Ali (2021) described a systematic review about the effect of interventions targeting post-TBI fatigue. A systematic literature review was performed in OneSearch (22 databases) and PubMed (3 databases) in May 2019. Articles were included if 1) an intervention was investigated; 2) participants with TBI were included; 3) fatigue outcome data was reported; 4) articles were available in English, Spanish, French, German, African or Dutch. In total, 37 studies were included, and interventions were categorized in pharmacological (n=13), psychological (n=9), exercise-based (n=4), complementary alternative medicine (n=5), electrotherapeutic (n=3) and multimodal interventions (n=3). In order to answer the clinical question of this module, only three publications about exercise-based (n=2) and multimodal interventions (n=1) were selected for further analyses (Driver, 2009; Gemmell, 2006; Rytter, 2018). The effects were evaluated on fatigue and healicht THL-related quality of life.
Hwang (2020) described a randomized controlled trial about the effects of computerized cognitive training and Tai Chi on cognitive performance in older adults with traumatic brain injury. A total of 96 patients (mean age 66.6y; 55.2% female) were randomly allocated to receive computerized cognitive training (n=32), Tai Chi (n=32) or usual care (n=32). The effects were evaluated on cognitive complaints, activities of daily living and mood. All outcome measures were evaluated after two months of follow-up of the 6-months intervention and after 6-months follow-up. 71 patients (74.0%) completed both follow-ups.
Results
1. Cognitive complaints (critical)
One RCT assessed the cognitive complaints as an outcome by the change of the speed (seconds) on the Trail Making Test part A (TMT-A) from baseline to six months follow-up and from baseline to 12 months follow-up (Hwang, 2020; n=64). During this test, patients were asked to connect a series of 25 encircled numbers in sequential order, so a higher speed or a reduction in time means better outcome. Results are shown in table 1. Differences were not clinically relevant.
Table 1. Effects of Tai Chi versus usual care on cognitive complaints (TMT-A)
|
|
Tai Chi |
Usual care |
|
Baseline speed, s (SD) |
55.0 (46.6) |
65.8 (56.4) |
|
|
||
|
Speed change at 6 months, s (SD) |
-2.8 (16.2) |
2.7 (20.5) |
|
SMD (95% CI) at 6 months |
0.23 (-0.26 to 0.72) favoring Tai Chi |
|
|
|
||
|
Speed change at 12 months, s (SD) |
-2.1 (16.8) |
1.2 (33) |
|
SMD (95% CI) |
0.12 (-0.37 to 0.61) favoring Tai Chi |
|
Abbreviations: s, seconds; SD, standard deviation; SMD, standardized mean difference; CI, confidence interval
2. Activities of daily living (critical)
One RCT assessed activities of daily living by the change on the activities of daily living (ADL) test score (range 0-28; higher score means better outcome), from baseline to six months follow-up and from baseline to 12 months follow-up (Hwang, 2020; n=64). Results are shown in table 2. Differences were not clinically relevant.
Table 2. Effects of Tai Chi versus usual care on activities of daily living (ADL)
|
|
Tai Chi |
Usual care |
|
Baseline, score (SD) |
24.1 (5.5) |
23.6 (5.7) |
|
|
||
|
Change at 6 months, score (SD) |
1.7 (5.3) |
0.6 (2.2) |
|
SMD (95% CI) at 6 months |
0.27 (-0.22 to 0.76) favoring Tai Chi |
|
|
|
||
|
Change at 12 months, score (SD) |
2.1 (4.9) |
0.7 (4.0) |
|
SMD (95% CI) |
0.31 (-0.18 to 0.80) favoring Tai Chi |
|
Abbreviations: SD, standard deviation; SMD, standardized mean difference; CI, confidence interval
3. Mood (critical)
One RCT assessed mood as an outcome by the change on the Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D) score (range 0-60; lower score means better outcome) from baseline to six months follow-up and from baseline to 12 months follow-up (Hwang, 2020; n=64). Results are shown in table 3. Differences were not clinically relevant.
Table 3. Effects of Tai Chi versus usual care on mood (CES-D)
|
|
Tai Chi |
Usual care |
|
Baseline, score (SD) |
13.4 (9.1) |
15.3 (10.5) |
|
|
||
|
Change at 6 months, score (SD) |
-1.5 (7.0) |
-3.5 (8.8) |
|
SMD (95% CI) at 6 months |
-0.22 (-0.72 to 0.27) favoring usual care |
|
|
|
||
|
Change at 12 months, score (SD) |
-2.2 (9.5) |
-3.3 (10.1) |
|
SMD (95% CI) |
-0.11 ( -0.60 to 0.38) favoring usual care |
|
Abbreviations: SD, standard deviation; SMD, standardized mean difference; CI, confidence interval
4. Fatigue (important)
Two RCTs assessed fatigue as an outcome (Driver, 2009; Rytter, 2018; n=105).
4.1 Physical aquatic program versus vocational rehabilitation
Driver (2009) assessed fatigue by the fatigue subscale of the Profile of Mood States (POMS-F; range 0-28; lower score means better outcome) after the intervention. Data resulted in a mean score of 1.36 (SD 1.13) in the intervention group receiving a physical aquatic program (n=8), compared to a mean score of 1.29 (SD 0.57) in the control group receiving a vocational rehabilitation class (n=8). This difference was not clinically relevant.
4.2 Multimodal intervention versus standard rehabilitation
Rytter (2018) assessed (mental) fatigue by the multidimensional fatigue inventory (MFI-20; range 20-100; lower score means better outcome) immediately after the intervention and after 6 months of follow-up. Immediately after treatment, data resulted in a mean score of 65.11 (SD 16.36) in the intervention group receiving an individual and group-based neuropsychologic treatment with exercise therapy and specialist interdisciplinary active rehabilitation with physiotherapeutic coaching (n=45), compared to a mean score of 72.16 (SD 17.23) in the control group receiving standard rehabilitation (n=44). After 6 months of follow-up, data resulted in a mean score of 62.00 (SD 19.32) in the intervention group, compared to 68.89 (SD 13.75) in the control group. Both differences were not clinically relevant.
5. Healicht THL-related quality of life (important)
One RCT assessed healicht THL-related quality of life as an outcome (Gemmell, 2006; n=18).
6.1 Tai Chi versus waitlist control
Gemmell (2006) assessed healicht THL-related quality of life by the medical outcome scale short form 36 (MOS-SF-36; range 0 - 100; higher score means better outcome) – Vitalty after the intervention. Data resulted in a mean score of 40.71 (SD 22.25) in the intervention group receiving Tai Chi for six weeks twice weekly for 45 minutes (n=9), compared to a mean score of 38.75 (SD 4.43) in the waitlist control group (n=9). This difference was not clinically relevant.
The level of evidence in the literature
The level of evidence regarding all outcomes started at high because it was based on randomized controlled trials, but was downgraded by three levels due to indirect evidence for (graded) physical activity (indirectness, -1) and limited number of included patients (imprecision, -2). The final level is very low.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question: What is the effect of (graded) physical activity after mild traumatic brain injury in patients with remaining complaints three months after mTBI on cognitive complaints, activities of daily living, mood, fatigue and health-related quality of life?
P: Patients with remaining complains after mild traumatic brain injury after three months;
I: (graded) physical activity;
C: Placebo, usual care, rest;
O: Cognitive complaints, activities of daily living, mood, fatigue and health-related quality of life.
Relevant outcome measures
The guideline development group considered cognitive complaints, activities of daily living and mood as critical outcome measures for decision making; and fatigue and healicht THL-related quality of life as important outcome measures for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the study.
The working group defined the following difference as a minimal clinically (patient) important differences:
- Cognitive complaints: A standardized mean difference (SMD) of <-0.5 or >0.5 between the change scores after the intervention;
- Activities of daily living: A standardized mean difference (SMD) of <-0.5 or >0.5 between the change scores after the intervention;
- Mood: A standardized mean difference (SMD) of <-0.5 or >0.5 between the change scores after the intervention on the Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D);
- Fatigue: A mean difference of 11.5 to 13.3 on the multidimensional fatigue inventory (MFI-20) between the post-intervention scores or a mean difference of 5.6 on the Profile of Mood States (POMS-F) (Nordin, 2016);
- Healicht THL-related quality of life: A mean difference of 3-5 points on the medical outcome scale short form 36 (MOS-SF-36) between the post-intervention scores (Hays, 2001).
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from 2000 until November 23rd, 2021.The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 423 hits. Studies were selected based on the following criteria:
- Systematic review and/or meta-analysis, randomized controlled trial (RCT) and observational studies;
- Included adult patients (18+);
- Described (graded) physical activity as an intervention;
- Described placebo, usual care or rest as a comparison;
- Described at least one of the outcome measures as prescribed in the PICO.
Eight studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, six studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and two studies were included.
Results
One systematic review, from which three RCTs and one additional RCT were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Ali A, Morfin J, Mills J, Pasipanodya EC, Maas YJ, Huang E, Dirlikov B, Englander J, Zedlitz A. Fatigue After Traumatic Brain Injury: A Systematic Review. J Head Trauma Rehabil. 2021 Aug 4. doi: 10.1097/HTR.0000000000000710. Epub ahead of print. PMID: 34354018.
- Bloem BR, Okun MS, Klein C. Parkinson's disease. Lancet. 2021 Jun 12;397(10291):2284- 2303. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00218-X. Epub 2021 Apr 10. PMID: 33848468.
- Coslick AM, Chin KE, Kalb LG, Slomine BS, Suskauer SJ. Participation in Physical Activity at Time of Presentation to a Specialty Concussion Clinic Is Associated With Shorter Time to Recovery. PM R. 2020 Dec;12(12):1195-1204. doi: 10.1002/pmrj.12443. Epub 2020 Sep 3. PMID: 32578944; PMCID: PMC8258833.
- Hays RD, Morales LS. The RAND-36 measure of healicht THL-related quality of life. Ann Med. 2001 Jul;33(5):350-7. doi: 10.3109/07853890109002089. PMID: 11491194.
- Hwang HF, Chen CY, Wei L, Chen SJ, Yu WY, Lin MR. Effects of Computerized Cognitive Training and Tai Chi on Cognitive Performance in Older Adults With Traumatic Brain Injury. J Head Trauma Rehabil. 2020 May/Jun;35(3):187-197. doi: 10.1097/HTR.0000000000000533. PMID: 31479083.
- Janssen Daalen JM, Schootemeijer S, Richard E, Darweesh SKL, Bloem BR. Lifestyle Interventions for the Prevention of Parkinson Disease: A Recipe for Action. Neurology. 2022 Aug 16;99(7 Suppl 1):42-51. doi: 10.1212/WNL.0000000000200787. PMID: 35970584.
- Larun L, Brurberg KG, Odgaard-Jensen J, Price JR. Exercise therapy for chronic fatigue syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Oct 2;10(10):CD003200. doi: 10.1002/14651858.CD003200.pub8. Epub ahead of print. PMID: 31577366; PMCID: PMC6953363.
- Lawrence DW, Richards D, Comper P, Hutchison MG. Earlier time to aerobic exercise is associated with faster recovery following acute sport concussion. PLoS One. 2018 Apr 18;13(4):e0196062. doi: 10.1371/journal.pone.0196062. PMID: 29668716; PMCID: PMC5905975.
- Leddy JJ, Haider MN, Hinds AL, Darling S, Willer BS. A Preliminary Study of the Effect of Early Aerobic Exercise Treatment for Sport-Related Concussion in Males. Clin J Sport Med. 2019 Sep;29(5):353-360. doi: 10.1097/JSM.0000000000000663. PMID: 30239422; PMCID: PMC6424660.
- Nordin Å, Taft C, Lundgren-Nilsson Å, Dencker A. Minimal important differences for fatigue patient reported outcome measures-a systematic review. BMC Med Res Methodol. 2016 May 26;16:62. doi: 10.1186/s12874-016-0167-6. PMID: 27387456; PMCID: PMC4937582.
Evidence tabellen
Evidence tables
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C)
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Ali, 2021 |
SR and meta-analysis of (non-RCTs)
Literature search up to May, 2019
A: Driver, 2009 B: Gemmell, 2006 C: Rytter, 2018
Study design: RCTs
Setting and Country: n.r.
Source of funding and conflicts of interest: The authors declare no conflicts of interest. |
Inclusion criteria SR: 1) an investigation of an intervention, (2) participant sample including individuals with TBI, (3) report of fatigue outcome data among individuals with TBI, and (4) articles available in English, Spanish, French, German, Afrikaans, or Dutch.
Exclusion criteria SR: n.r.
3 studies included
Important patient characteristics at baseline:
N, mean age A: 16 patients, 38.2 yrs B: 18 patients, 46.2 yrs C: 89 patients, n.r.
Sex: A: n.r. B: 50% Male C: 33.7% Male
Groups comparable at baseline? |
A: Physical activity aquatic program (3 sessions/week for 8 weeks) B: Tai Chi (45 min, 2 sessions/week for 6 weeks) C: Individual and group-based neuropsych treatment with exercise therapy and specialized, interdisciplinary, active rehabilitation programme (S-REHAB) physiotherapeutic coaching (22 weeks)
|
A: vocational rehab class (3 sessions/week for 8 weeks) B: Waitlist C: Standard care
|
End-point of follow-up:
A: posttreatment (8 weeks) B: posttreatment (6 weeks) C: posttreatment (22 weeks) and 6 months follow-up
For how many participants were no complete outcome data available? (intervention/control) n.r.
|
Cognitive complaints N.r.
Activities of daily living n.r.
Mood n.r.
Fatigue Measured with POMS-F (A) or MFI-20 (B).
Effect measure: mean (standard deviation)
A: I: 1.26 (1.13) / C: 1.29 (.57) B: n.r. I: 65.11 (16.26) / C: 72.16 (72.16) 6-month follow-up I: 62.00 (19.32) / C: 68.89 (13.75)
Healicht THL-related quality of life Measured with MOS-SF-36
Effect measure: mean (standard deviation)
A: n.r.
|
Author’s conclusion: More research is required to further our understanding of PTBIF and effective interventions to ameliorate it. As a result of limited high-quality research investigating PTBIF, there is a paucity of unequivocal evidence to support specific treatments. Alicht THLough methylphenidate can be effective, prescription should be in consideration of patient reliability characteristics. However, exercise and over-the-counter treatments to address PTBIF related to sleep disturbances, such as melatonin, represent low-risk options with several studies reporting efficacy. As PTBIF is multifaceted, multimodal clinical treatment approaches that include sustainable levels of exercise,judicious medication prescription, and/or behavioral therapy provided by a multidisciplinary rehabilitation team is recommended untilmore specific fatigue-related mechanisms/treatments are identified. |
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) 3
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
|
Hwang, 2020 |
Type of study: Randomized controlled trial.
Setting and country: Hospitalizations and emergency departments in 3 university-affiliated hospitals (Wan-Fang Hospital, Taipei Medical University Hospital, and Shuang- Ho Hospital) in Taipei and New Taipei City, Taiwan.
Funding and conflicts of interest: This work was funded by the National Healicht THL Research Institutes (NHRIEX106- 10317PI and NHRI-EX108-10804PI) and the Ministry of Science and Technology (MOST103-2314-B-038-012-MY3 and MOST106-2314- B-038-046-MY3), Taiwan. No commercial organization with a direct or indirect interest in the content of this study conferred a benefit on the authors or on any organization with which the authors are associated. This study has not previously been presented in any form. This study was funded by theNational Healicht THL Research Institutes (NHRI-EX106-10317PI and NHRI-EX108-10804PI) and the Ministry of Science and Technology (MOST105-2627-M-038-001 and MOST106- 2314-B-038-046-MY3), Taiwan.
|
Inclusion criteria: Eligibility criteria included an age of 55 years or older; a primary diagnosis of a TBI requiring admission to the inpatient neurosurgery, neurology, or rehabilitation unit; presence of cognitive impairment, that is, with a modified Telephone Interview for Cognitive Status (TICS-M) score of 38 or less16; and intact finger-hand function to be able to use interactive computer programs.
Exclusion criteria: Persons who had been diagnosed with dementia or had any indication of cognitive impairment before the injury, had no computer connection to the Internet at home, could not communicate with researchers, or had major unstable cardiopulmonary diseases or contraindications to physical exercise were excluded.
N total at baseline: CCT: 32 TC: 32 UC: 32
Important prognostic factors2: age (SD): CCT: 65.8 (10.7) TC: 65.8 (9.9) UC: 68.1 (11.4)
Sex: CCT: 53.1% M TC: 43.8% M UC: 37.5%
Groups comparable at baseline? No significant differences in the distributions of any of baseline characteristics were detected between nonparticipants and participants, with the exception of lower Glasgow Coma Scale scores in nonparticipants (P=.023) |
CCT program: Provided by RehaCom software (HASOMED, Magdeburg, Germany), was applied via computer and Internet usage. We adapted the program as 4-domain cognitive training of attention, memory, speed of processing, and executive functioning, in which there were more than 20 different therapeutic activities for activation and stimulation, with task difficulty levels for each domain automatically increasing as the subject successfully executed simpler tasks. The CCT took place with a study nurse at each subject’s residence once a week for 6 months, with each session lasting 45 minutes. The study nurse provided individualized instruction as needed in the use of the program. Participants were asked to self-practice the program at least 3 times a week.
TC exercise The 8-form Yang-style TC exercise took place with a TC instructor at each subject’s residence once a week for 6 months; each session lasted 50 minutes and consisted of a 5-minute warm-up, 40 minutes of TCpractice, and a 5-minute cooldown. Each instructor had practiced TC for more than 10 years. The intensity and complexity of the TC exercise increased over the intervention period. One to 2 forms were taught each session for the initial 8 weeks, and the complete forms were practiced for the remaining time period. Participants were instructed to practice TC at least 3 times a week on their own.
|
A study nurse visited each subject in the UC group every 2 weeks for 6 months to control for potential effects of social interactions in the CCT and TC groups. Monthly telephone contacts also took place for the UC group, the same as in the other 2 intervention groups.
|
Length of follow-up: 6 months and 12 months after intervention
Loss-to-follow-up: At 6 months CCT: 1 (4.3%) TC: 1 (4.2%) UC: 3 (9.7%)
Reasons: Declined to continue, relocated, hospitalized.
At 12 months CCT: 3 (13.6%) TC: 2 (8.7%) UC: 2 (7.1%)
Reason: Declined to continue, relocated
Incomplete outcome data: n.r.
|
Cognitive complaints Measured with the TMT-A (TC versus UC)
Effect measure: standardized mean difference [95% CI]
At 6 months 0.23 [-0.16 – 0.72] favoring TC
At 12 months 0.12 [-0.37 – 0.61] favoring TC
Activities of daily living Measured with ADL (TC versus UC)
Effect measure: standardized mean difference [95% CI]
At 6 months 0.27 [-0.22 – 0.76] favoring TC
At 12 months 0.31 [-0.18 – 0.80] favoring TC
Mood Measured with CES-D (TC versus UC)
At 6 months -0.22 [-0.72 – 0.27] favoring UC
At 12 months -0.11 [-0.60 – 0.38] favoring UC
Fatigue n.r.
Healicht THL-related quality of life n.r.
|
Author’s conclusion Both CCT and TC may have impacts on global cognition and different specific cognitive domains in older people with a post–acute TBI, and the effect of TC on global cognition and executive functioning may last for at least additional 6 months. Older adults after a TBI may still retain neuroplasticity and compensatory processes, and thus, cognitive interventions for older TBI adults could be more aggressive. |
Notes:
- Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures
- Provide data per treatment group on the most important prognostic factors [(potential) confounders]
- For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls
- For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders
Risk-of-bias tables
Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies
Based on AMSTAR checklist (Shea et al.; 2007, BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher et al 2009, PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)
|
Study
First author, year |
Appropriate and clearly focused question?1
Yes/no/unclear |
Comprehensive and systematic literature search?2
Yes/no/unclear |
Description of included and excluded studies?3
Yes/no/unclear |
Description of relevant characteristics of included studies?4
Yes/no/unclear |
Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5
Yes/no/unclear/notapplicable |
Assessment of scientific quality of included studies?6
Yes/no/unclear |
Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7
Yes/no/unclear |
Potential risk of publication bias taken into account?8
Yes/no/unclear |
Potential conflicts of interest reported?9
Yes/no/unclear |
|
Ali, 2021 |
Yes |
Yes |
Yes |
No |
Not applicable |
Yes |
No |
No |
Yes |
- Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined
- Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched
- Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons
- Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported
- Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCTs)
- Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table etc.)
- Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (e.g. Chi-square, I2)?
- An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (e.g., funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (e.g., Egger regression test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.
- Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.
Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials; based on Cochrane risk of bias tool and suggestions by the CLARITY Group at McMaster University)
|
Study reference
(first author, publication year) |
Was the allocation sequence adequately generated? a
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the allocation adequately concealed?b
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Blinding: Was knowledge of the allocated interventions adequately prevented?c
Were patients blinded?
Were healicht THLcare providers blinded?
Were data collectors blinded?
Were outcome assessors blinded?
Were data analysts blinded?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was loss to follow-up (missing outcome data) infrequent?d
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Are reports of the study free of selective outcome reporting?e
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the study apparently free of other problems that could put it at a risk of bias?f
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Overall risk of bias If applicable/necessary, per outcome measureg
LOW Some concerns HIGH
|
|
Hwang, 2020 |
Definitely yes; Reason: Patients were randomized in blocks of 6 into 1 of 3 intervention groups (CCT, TC, or UC), using computergenerated random numbers with an allocation ratio of 1:1:1. |
Probably yes;
Reason: Outcome assessors were blinded to the group assignment. |
Probably yes;
Reason: Outcome assessors were blinded to the group assignment. No information was provided about the blinding of patients, healicht THLcare providers, data collectors and data analysts. |
Probably yes;
Reason: 74% completed the two follow-ups. |
Definitely yes;
Reason: All pre-identified outcome measures were reported. |
Probably no;
Reason: Home visits occurred less in the treatment group compared to the usual care group, both groups were not provided with the same educational information, and cognitive problems could have been caused by age-related factors or other factors. |
LOW |
- Randomization: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.
- Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomization process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomization (performed at a site remote from trial location). Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomization procedures or open allocation schedules..
- Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments, but this should not affect the risk of bias judgement. Blinding of those assessing and collecting outcomes prevents that the knowledge of patient assignment influences the process of outcome assessment or data collection (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is usually not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary. Finally, data analysts should be blinded to patient assignment to prevents that knowledge of patient assignment influences data analysis.
- If the percentage of patients lost to follow-up or the percentage of missing outcome data is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up or missing outcome data differ between treatment groups, bias is likely unless the proportion of missing outcomes compared with observed event risk is not enough to have an important impact on the intervention effect estimate or appropriate imputation methods have been used.
- Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available (in publication or trial registry), then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.
- Problems may include: a potential source of bias related to the specific study design used (e.g. lead-time bias or survivor bias); trial stopped early due to some data-dependent process (including formal stopping rules); relevant baseline imbalance between intervention groups; claims of fraudulent behavior; deviations from intention-to-treat (ITT) analysis; (the role of the) funding body. Note: The principles of an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.
- Overall judgement of risk of bias per study and per outcome measure, including predicted direction of bias (e.g. favors experimental, or favors comparator). Note: the decision to downgrade the certainty of the evidence for a particular outcome measure is taken based on the body of evidence, i.e. considering potential bias and its impact on the certainty of the evidence in all included studies reporting on the outcome.
Table of excluded studies
|
Author and year |
Reason for exclusion |
|
Blake H, Batson M. Exercise intervention in brain injury: a pilot randomized study of Tai Chi Qigong. Clin Rehabil. 2009 Jul;23(7):589-98. doi: 10.1177/0269215508101736. Epub 2009 Feb 23. PMID: 19237436. |
Wrong population (also included moderate and severe mTBI patients) |
|
Carter KM, Pauhl AN, Christie AD. The Role of Active Rehabilitation in Concussion Management: A Systematic Review and Meta-analysis. Med Sci Sports Exerc. 2021 Sep 1;53(9):1835-1845. doi: 10.1249/MSS.0000000000002663. PMID: 33787531. |
Wrong population (also acute mTBI patients) and lack of control groups. |
|
Driver S, Ede A. Impact of physical activity on mood after TBI. Brain Inj. 2009 Mar;23(3):203-12. doi: 10.1080/02699050802695574. PMID: 19205956. |
RCT was already included in the review of Ali (2021) |
|
Kolakowsky-Hayner SA, Bellon K, Toda K, Bushnik T, Wright J, Isaac L, Englander J. A randomised control trial of walking to ameliorate brain injury fatigue: a NIDRR TBI model system centre-based study. Neuropsychol Rehabil. 2017 Oct;27(7):1002-1018. doi: 10.1080/09602011.2016.1229680. Epub 2016 Oct 13. PMID: 27733079. |
Wrong population (severe mTBI patients) |
|
Lal A, Kolakowsky-Hayner SA, Ghajar J, Balamane M. The Effect of Physical Exercise After a Concussion: A Systematic Review and Meta-analysis. Am J Sports Med. 2018 Mar;46(3):743-752. doi: 10.1177/0363546517706137. Epub 2017 Jun 1. PMID: 28570092. |
Wrong population (acute mTBI) |
|
Thastum MM, Rask CU, Næss-Schmidt ET, Tuborgh A, Jensen JS, Svendsen SW, Nielsen JF, Schröder A. Novel interdisciplinary intervention, GAIN, vs. enhanced usual care to reduce high levels of post-concussion symptoms in adolescents and young adults 2-6 months post-injury: A randomised trial. EClinicalMedicine. 2019 Dec 16;17:100214. doi: 10.1016/j.eclinm.2019.11.007. PMID: 31891145; PMCID: PMC6933237. |
Wrong population (high levels of PCS: >20 on the Rivermead Post Concussion Symptoms Questionnaire) |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 11-03-2024
Laatst geautoriseerd : 11-03-2024
Geplande herbeoordeling : 11-03-2025
Algemene gegevens
In samenwerking met het Nederlands Huisartsen Genootschap.
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Doel en doelgroep
De richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de diagnostiek, advisering of behandeling bij mensen met langer bestaande klachten (3 maanden) na licht traumatisch hoofd/hersenletsel, met name voor neurologen, revalidatieartsen en paramedici. De NHG-standaard Hoofdtrauma is leidend voor de huisartsen. Naast deze professionals is het van groot belang dat patiënten zelf ook weten waar ze in welk stadium met welke klachten terecht kunnen.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten aanhoudende klachten na licht THL.
Werkgroep
- drs. E.W.J. Agterhof, revalidatiearts, VRA
- drs. A. Baars, ergotherapeut, EN
- prof. dr. C.A.M van Bennekom, revalidatiearts/manager, VRA
- dr. N.L. Frankenmolen, i.o. tot klinisch neuropsycholoog, NIP
- drs. P.A.W. Frima-Verhoeven, neuroloog BreinPoli, NVN
- drs. E.A. Goedhart, bondsarts/manager sportgeneeskunde, VSG
- drs. R. Grond, revalidatiearts, VRA
- drs. A. Hansma, huisarts, NHG
- drs. E. Jagersma, revalidatiearts, VRA
- prof. dr. G. Kwakkel, hoogleraar Neurorevalidatie AUMC, KNGF
- drs. S.M. de Lange, bedrijfsarts, NVAB
- mr. M.A.C. Lindhout, Beleidsmedewerker patiëntenvereniging Hersenletstel.nl
- prof. dr. J. van der Naalt, neuroloog, NVN
- prof. dr. R.W.H.M. Ponds, klinisch neuropsycholoog, NIP
- drs. J.M. Schuurman, revalidatiearts, VRA
- prof. dr. J.M. Spikman, klinisch neuropsycholoog, hoogleraar klinische neuropsychologie, NIP
- dr. Melloney Wijenberg, GZ-psycholoog i.o., afdeling neurologie, Adelante, NIP
Met ondersteuning van:
- drs. F. Ham, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- drs. A.A. Lamberts, senior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Bennekom, van |
Revalidatiearts/ manager R&D, revalidatiecentrum Heliomare te Wijk aan Zee |
Bijzonder hoogleraar revalidatie en arbeid, AUMC te Amsterdam, lid WHR (onbetaald) |
Geen. |
Geen. |
|
Schuurman |
Revalidatiearts Stichting Klimmendaal Revalidatiespecialisten |
Lid WHR (onbetaald) |
Geen. |
Geen. |
|
Jagersma |
Revalidatiearts, Basalt Den Haag |
Voorzitter Werkgroep Hersenletsel Revalidatie (WHR) van de VRA (onbetaalde nevenfunctie) |
Geen. |
Geen. |
|
Agterhof |
Revalidatiearts en medisch manager (0,6 en 0,2) bij de Hoogstraat Revalidatie |
Lid WHR (onbetaald) |
Geen. |
Geen. |
|
Grond |
Revalidatiearts Basalt en HMC (0,4 fte en 0,4 fte). Gedetacheerd vanuit Basalt naar HMC |
Lid stafbestuur Basalt (onbetaald), Lid WHR (onbetaald) |
Geen. |
Geen. |
|
Naalt |
Neuroloog Universitair Medisch Centrum Groningen |
Vanuit expertise in de neurotraumatologie lid van diverse regionale en landelijke commissies, allen onbezoldigd. |
Er is geen financier die belangen heeft bij de uitkomst van de richtlijn. Lopend onderzoek gefinancierd onderzoek door derden betreft:
T-Scemo4all gesubsidieerd door de Hersenstichting: Sociale cognitie en sociaal gedrag verbeteren bij diverse hersenaandoeningen (start 2020). Rol: Medeaanvrager UMCG, nationale multicenter studie.
BRAIN-ReADAPT studie naar het effect van veroudering bij NAH- patienten gesubsidieerd door Zon-MW (start 2021). Rol: PI UMCG, nationale multicenter studie. |
Geen. |
|
Frima-Verhoeven |
Neuroloog bij stichting BreinPoli |
Advies opdrachten bij het CCE, gemiddeld één per anderhalf jaar, betaald. |
Geen. |
Geen. |
|
Goedhart |
Bondarts/ Manager sportgeneeskunde KNVB |
Adviseur Stichting Hersenschudding - onbetaald |
Geen. |
Geen. |
|
Lindhout |
Beleidsmedewerker bij patiëntenvereniging Hersenletstel.nl |
Bestuurslid bij CVA-Kennisnetwerk, onbetaald |
Geen. |
Geen. |
|
Kwakkel |
* Hoogleraar Neurorevalidatie AUMC |
Geen |
Geen. |
Geen. |
|
Hansma |
Huisarts |
Geen |
Geen. |
Geen. |
|
Lange, de |
AIOS bedrijfsgeneeskunde vierde jaar SGBO |
Geen |
Geen. |
|
|
Baars |
Ergotherapeut en mede-eigenaar Plan4 (ergotherapie praktijk in de 1e lijn) |
Voorzitter werkgroep ergotherapie en hersenletsel van Ergotherapie Nederland |
Geen. |
Geen. |
|
Wijenberg |
* Psycholoog, Afdeling Neurologie/ NAH, Adelante Revalidatiecentrum., Hoensbroek 0,8 fte * Docent, Faculty of Psychology and Neuroscience (PFN), Maastrciht University, Maastricht, 0,2 fte |
Bestuurslid Sectie Revalidatie, Nederlands Instituut van Psychologen (NIP), onbetaald
Ik geef les over neuropsychologische onderwerpen vanuit mijn functie als psycholoog bij Adelante (Adelante ontvangt hier een compensatie voor). Dit verricht ik voor meerdere partijen w.o. RINO Zuid, Pro-Education, Maastiricht Univeristy |
Geen. |
Geen. |
|
Frankenmolen |
* GZ-psycholoog in opleiding tot klinisch neuropsycholoog, Klimmendaal Revalidatiespecialisten - 27 uur per week. * Senior onderzoeker, Klimmendaal Revalidatiespecialisten - 8 uur per week |
* Docent Praktijkresearch voor de KP-opleiding bij het RCSW, Nijmegen (betaald) * Gastdocent 'Pain and Psychology' voor de opleiding psychologie van de Radboud Universiteit Nijmegen (betaald) * Lid werkgroep Onderzoek binnen de sectie Revalidatie van het NIP (onbetaald) |
Geen. |
Geen. |
|
Ponds |
* klinisch neuropsycholoog * Hoogleraar Medische Psychologie, VU * Hoofd afdeling Medische Psychologie, Amsterdam UMC |
* Voorzitter Nederlandse Vereniging voor Gezondheidszorgpsychologie (NVGzP), maandvergoeding * Bestuurslid TOP opleidingsplaatse, vacatiegeld * Bestuurslid PAON (post-acad. Opleiding klinisch neuropscycholoog), geen vergoeding * Bestuurslid P3NL, vacatiegeld |
Extern gefinancierd onderzoek: Hersenstichting - PsyMate: e-healicht THL interventue vermoeidheid na hersenletsel – projectleider |
Geen. |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de patiëntvereniging Hersenletsel.nl te betrekken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen (zie kop “Waarden en voorkeuren van patiënten”). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Patiëntenfederatie Nederland en Stichting hersenschudding.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Symptoomclusters en diagnostiek |
Geen financiële gevolgen |
Gebruikmakend van het stroomschema komt de module uit op uitkomst 2 (geen financiele gevolgen). De omvang van de patiëntenpopulatie ligt tussen de 5.000 en 40.000. Er zijn voor de voorgestelde aanpassingen geen substantiële financiele investeringen nodig. |
|
Beïnvloedbare factoren |
Geen financiële gevolgen |
Gebruikmakend van het stroomschema komt de module uit op uitkomst 2 (geen financiele gevolgen). De omvang van de patiëntenpopulatie ligt tussen de 5.000 en 40.000. Er zijn voor de voorgestelde aanpassingen geen substantiële financiele investeringen nodig. |
|
Psycho-educatie |
Geen financiële gevolgen |
Gebruikmakend van het stroomschema komt de module uit op uitkomst 2 (geen financiele gevolgen). De omvang van de patiëntenpopulatie ligt tussen de 5.000 en 40.000. Er zijn voor de voorgestelde aanpassingen geen substantiële financiele investeringen nodig. |
|
Psychotherapie |
Geen financiële gevolgen |
Gebruikmakend van het stroomschema komt de module uit op uitkomst 2 (geen financiele gevolgen). De omvang van de patiëntenpopulatie ligt tussen de 5.000 en 40.000. Er zijn voor de voorgestelde aanpassingen geen substantiële financiele investeringen nodig. |
|
(Graded) physical activity |
Geen financiële gevolgen |
Gebruikmakend van het stroomschema komt de module uit op uitkomst 2 (geen financiele gevolgen). De omvang van de patiëntenpopulatie ligt tussen de 5.000 en 40.000. Er zijn voor de voorgestelde aanpassingen geen substantiële financiele investeringen nodig. |
|
Exposure |
Geen financiële gevolgen |
Gebruikmakend van het stroomschema komt de module uit op uitkomst 2 (geen financiele gevolgen). De omvang van de patiëntenpopulatie ligt tussen de 5.000 en 40.000. Er zijn voor de voorgestelde aanpassingen geen substantiële financiele investeringen nodig. |
|
Vestibulaire therapie en visuele training |
Geen financiële gevolgen |
Gebruikmakend van het stroomschema komt de module uit op uitkomst 2 (geen financiele gevolgen). De omvang van de patiëntenpopulatie ligt tussen de 5.000 en 40.000. Er zijn voor de voorgestelde aanpassingen geen substantiële financiele investeringen nodig. |
|
Sensorische integratie interventies |
Geen financiële gevolgen |
Gebruikmakend van het stroomschema komt de module uit op uitkomst 2 (geen financiele gevolgen). De omvang van de patiëntenpopulatie ligt tussen de 5.000 en 40.000. Er zijn voor de voorgestelde aanpassingen geen substantiële financiele investeringen nodig. |
|
Terugkeer naar werk |
Geen financiële gevolgen |
Gebruikmakend van het stroomschema komt de module uit op uitkomst 2 (geen financiele gevolgen). De omvang van de patiëntenpopulatie ligt tussen de 5.000 en 40.000. Er zijn voor de voorgestelde aanpassingen geen substantiële financiele investeringen nodig. |
|
Interdisciplinaire revalidatie |
Geen financiële gevolgen |
Gebruikmakend van het stroomschema komt de module uit op uitkomst 2 (geen financiele gevolgen). De omvang van de patiëntenpopulatie ligt tussen de 5.000 en 40.000. Er zijn voor de voorgestelde aanpassingen geen substantiële financiele investeringen nodig. |
|
Organisatie van zorg |
Geen financiële gevolgen |
Gebruikmakend van het stroomschema komt de module uit op uitkomst 2 (geen financiele gevolgen). De omvang van de patiëntenpopulatie ligt tussen de 5.000 en 40.000. Er zijn voor de voorgestelde aanpassingen geen substantiële financiele investeringen nodig. |
Implementatie
Inleiding
Dit plan is opgesteld ter bevordering van de implementatie van de richtlijn aanhoudende klacht na licht THL. Voor het opstellen van dit plan is een inventarisatie gedaan van de mogelijk bevorderende en belemmerende factoren voor het toepassen en naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de richtlijncommissie een advies uitgebracht over het tijdspad voor implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die voor verschillende partijen ondernomen dienen te worden.
Werkwijze
De werkgroep heeft per aanbeveling geïnventariseerd:
• per wanneer de aanbeveling overal geïmplementeerd moet kunnen zijn;
• de verwachtte impact van implementatie van de aanbeveling op de zorgkosten;
• randvoorwaarden om de aanbeveling te kunnen implementeren;
• mogelijk barrières om de aanbeveling te kunnen implementeren;
• mogelijke acties om de implementatie van de aanbeveling te bevorderen;
• verantwoordelijke partij voor de te ondernemen acties.
Voor iedere aanbevelingen is nagedacht over de hierboven genoemde punten. Echter niet voor iedere aanbeveling kon ieder punt worden beantwoord. Er kan een onderscheid worden gemaakt tussen “sterk geformuleerde aanbevelingen” en “zwak geformuleerde aanbevelingen”. In het eerste geval doet de richtlijncommissie een duidelijke uitspraak over iets dat zeker wel of zeker niet gedaan moet worden. In het tweede geval wordt de aanbeveling minder zeker gesteld (bijvoorbeeld “Overweeg om …”) en wordt dus meer ruimte gelaten voor alternatieve opties. Voor “sterk geformuleerde aanbevelingen” zijn bovengenoemde punten in principe meer uitgewerkt dan voor de “zwak geformuleerde aanbevelingen”. Bij elke module is onderstaande tabel opgenomen.
|
Aanbeveling |
Tijdspad voor implementatie: 1 tot 3 jaar of > 3 jaar |
Verwacht effect op kosten |
Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad) |
Mogelijke barrières voor implementatie1 |
Te ondernemen acties voor implementatie2 |
Verantwoordelijken voor acties3 |
Overige opmerkingen |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 Barrières kunnen zich bevinden op het niveau van de professional, op het niveau van de organisatie (het ziekenhuis) of op het niveau van het systeem (buiten het ziekenhuis). Denk bijvoorbeeld aan onenigheid in het land met betrekking tot de aanbeveling, onvoldoende motivatie of kennis bij de specialist, onvoldoende faciliteiten of personeel, nodige concentratie van zorg, kosten, slechte samenwerking tussen disciplines, nodige taakherschikking, et cetera.
2 Denk aan acties die noodzakelijk zijn voor implementatie, maar ook acties die mogelijk zijn om de implementatie te bevorderen. Denk bijvoorbeeld aan controleren aanbeveling tijdens kwaliteitsvisitatie, publicatie van de richtlijn, ontwikkelen van implementatietools, informeren van ziekenhuisbestuurders, regelen van goede vergoeding voor een bepaald type behandeling, maken van samenwerkingsafspraken.
3 Wie de verantwoordelijkheden draagt voor implementatie van de aanbevelingen, zal tevens afhankelijk zijn van het niveau waarop zich barrières bevinden. Barrières op het niveau van de professional zullen vaak opgelost moeten worden door de beroepsvereniging. Barrières op het niveau van de organisatie zullen vaak onder verantwoordelijkheid van de ziekenhuisbestuurders vallen. Bij het oplossen van barrières op het niveau van het systeem zijn ook andere partijen, zoals de NZA en zorgverzekeraars, van belang. Echter, aangezien de richtlijn vaak enkel wordt geautoriseerd door de (participerende) wetenschappelijke verenigingen is het aan de wetenschappelijke verenigingen om deze problemen bij de andere partijen aan te kaarten.
Implementatietermijnen
Voor “sterk geformuleerde aanbevelingen” geldt dat zij zo spoedig mogelijk geïmplementeerd dienen te worden. Voor de meeste “sterk geformuleerde aanbevelingen” betekent dat dat zij komend jaar direct geïmplementeerd moeten worden en dat per 2023 dus iedereen aan deze aanbevelingen dient te voldoen.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met aanhoudende klachten na licht THL in de chronische fase. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, Koepels van zorginstellingen, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland, Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen, Nederlandse Associate Physician Assistants, Zorginstituut Nederland, Zorgverzekeraars Nederland, Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mesendieck, CZ en Zilveren Kruis via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healicht THLcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healicht THLcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in healicht THL care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for healicht THL professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.