Aanhoudende klachten na Licht Traumatisch Hoofd/Hersenletsel

Initiatief: Cluster Acute neurologie inclusief gerelateerde lange termijneffecten Aantal modules: 12

Exposure

Uitgangsvraag

Wat is de plaats van exposure bij aanhoudende klachten na licht THL?

Aanbeveling

Overweeg exposure-in-vivo in te zetten bij patiënten met aanhoudende klachten na licht THL die angstig zijn in relatie tot hun klachten en activiteiten vermijden uit angst voor toename van klachten of verdere schade.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

De systematische literatuursearch heeft geen bewijs opgeleverd voor het effect van exposure in vivo bij patiënten met aanhoudende klachten na licht THL op kwaliteit van leven, symptoomlast, participatie en dagelijkse activiteiten. Hier ligt een duidelijke kennislacune. Onderzoeken gericht op de onderzoeksvraag werden niet gevonden. Tegelijkertijd is er echter een sterke behoefte aan onderzoek naar de effecten van exposure (inclusief de intensieve variant ‘flooding’), bij deze populatie. Er vinden in de kliniek regelmatig interventies plaats die verwantschap hebben, of zelfs overeenkomen met exposure behandelingen.

 

Op basis van literatuur over het werkingsmechanisme van aanhoudende klachten na licht THL en de parallellen hierin met de chronische pijn literatuur, zijn er voldoende redenen om exposuretherapie te overwegen. Bij zowel aanhoudende of chronische pijn als aanhoudende klachten na licht THL blijkt dat psychologische factoren een belangrijke rol spelen. Angst, catastroferen, een psychologische voorgeschiedenis en een passieve coping zijn voorspellend voor aanhoudende invaliderende klachten, een verminderde kwaliteit van leven en beperkingen op gebied van participatie na licht THL (van der Naalt, 2017). Recent onderzoek laat zien dat het vrees-vermijdingsmodel, een bekend verklaringsmodel voor chronische pijn, ook toegepast kan worden bij aanhoudende klachten na licht THL (Silverberg, 2018). Het uitgangspunt van dit model is dat een deel van de mensen angstig reageert op hun lichamelijke of cognitieve klachten, catastrofeert en activiteiten die klachten veroorzaken gaat vermijden, waardoor herstel uitblijft. Op basis van dit model is exposure een passende interventie. Bij exposuretherapie worden mensen blootgesteld aan activiteiten die uit angst worden vermeden, waarbij bijbehorende angstige verwachtingen worden uitgedaagd. Exposure is een zeer effectieve interventie bij angstklachten (o.a. paniekstoornis, specifieke fobie, sociale fobie) en is daarom een eerste keus behandeling binnen verschillende GGZ-standaarden en richtlijnen.

 

De laatste decennia is de effectiviteit van exposure in vivo bij chronische pijn ook aangetoond (Timmers, 2019) en inmiddels wordt deze behandeling veelvuldig toegepast in de eerste lijn en in expertisecentra. Vanwege de parallellen met chronische pijn is exposure in vivo ook bij mensen met aanhoudende klachten na licht THL toegepast in de klinische praktijk, met positieve ervaringen. Momenteel worden de eerste wetenschappelijke onderzoeken naar de effecten van exposurebehandeling bij licht THL uitgevoerd. Recent is een eerste studie gepubliceerd naar de haalbaarheid van graduele exposure bij mensen met aanhoudende klachten na licht THL en een vrees-vermijdingspatroon (Silverberg, 2022). Dit onderzoek laat zien dat patiënten positief zijn over de behandeling en dat zij exposure ook tolereren, ondanks dat de symptomen door blootstelling aan prikkels tijdelijk toenemen. Na afloop van de behandeling rapporteren patiënten een afname in hun vermijdingsgedrag. Op basis van deze bevindingen volgt verder onderzoek naar de effectiviteit van exposure binnen deze doelgroep. 

 

Flooding is een intensieve vorm van exposure in vivo, waarbij een patiënt in een kort tijdsbestek wordt blootgesteld aan zeer veel en sterke angstopwekkende situaties, om zo in een korte tijd de angstige verwachting te corrigeren. Flooding wordt in toenemende mate toegepast bij angststoornissen, waarbij onderzoek laat zien dat het intensiveren van exposuretherapie leidt tot betere en snellere therapie-effecten dan reguliere wekelijkse sessies met een geleidelijke opbouw in angstopwekkende situaties. Voor de doelgroep licht THL is hier geen onderzoek naar gedaan. Bij chronische pijn is de meeste evidentie voor graduele exposure, waarbij angstopwekkende situaties geleidelijk worden opgebouwd. Er is geen evidentie voor de effecten van flooding bij chronische pijn. De werkgroepleden adviseren daarom om al dan niet graduele exposure te overwegen bij mensen met aanhoudende klachten na licht THL. De werkgroepleden zijn van mening dat er eerst verder onderzoek gedaan moet worden naar de effecten van flooding, alvorens deze intensieve exposure variant toe te passen in de klinische praktijk.  

 

Bijwerkingen

De aard, ernst en duur van bijwerkingen na exposure in vivo bij licht THL zijn nog niet systematisch onderzocht, maar op basis van de ervaringen uit de klinische praktijk, worden deze als aanvaardbaar geacht. Op basis van literatuur naar effecten van exposure in vivo bij angststoornissen of chronische pijn zijn er geen ernstige bijwerkingen bekend. Exposure is niet schadelijk en kan laagdrempelig worden toegepast. In de klinische praktijk zien we dat de klachten van cliënten tijdelijk toenemen bij blootstelling aan vermeden prikkels en activiteiten. Bij toename klachten kan gedacht worden aan hoofdpijn, vermoeidheid, duizeligheid, misselijkheid of overgevoeligheid voor licht en/of geluid. Deze toename is tijdelijk van aard en vindt plaats tijdens of kort na de sessies. Op langere termijn wordt juist een afname van klachten verwacht.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Een voorwaarde voor exposure in vivo behandeling is dat er sprake is van angstige verwachtingen in relatie tot blootstelling aan prikkels of activiteiten in combinatie met het vermijden van activiteiten. De angstige verwachtingen worden tijdens exposure onder begeleiding van een therapeut getoetst en ontkracht, waardoor de angst kan afnemen en activiteiten weer (met minder angst) kunnen worden uitgevoerd. Iemand leert bijvoorbeeld dat een drukke winkelstraat niet leidt tot extra hersenschade met blijvend disfunctioneren, waardoor diegene na de exposurebehandeling weer durft te winkelen. Exposure is niet geïndiceerd voor mensen die geen angstige verwachtingen hebben en zichzelf bijvoorbeeld overbelasten. Het is niet bekend in hoeverre exposure behandeling effectief is bij verschillende subgroepen patiënten op basis van type of ernst van klachten (bijv. duizeligheid, hoofdpijn of cognitieve klachten). Hiervoor is nader onderzoek nodig.

Het is van belang dat een patiënt open staat voor een psychologische behandeling voor zijn of haar lichamelijke-/cognitieve klachten. Voorafgaand aan exposure behandeling wordt psycho-educatie over aanhoudende klachten na licht THL geadviseerd met specifieke uitleg over de rol van angst en vermijding.

 

Het is daarnaast van belang om te controleren op een post-traumatische stressstoornis (PTSS). PTSS komt meer dan gemiddeld voor bij mensen met aanhoudende klachten na licht THL en leidt ook tot angst en vermijding, net als in het vrees-vermijdingsmodel (Kennedy, 2007). Wanneer de angst en vermijding echter samenhangen met een traumatische ervaring (bijvoorbeeld het ongeval) en herbelevingen oproepen, is traumabehandeling geïndiceerd. Conform de richtlijn voor PTSS bestaat traumabehandeling bij voorkeur uit EMDR of imaginaire exposure (blootstelling aan de traumatische herinnering). Indien na traumabehandeling angstige verwachtingen en vermijding van activiteiten blijven bestaan kan gekozen worden voor aanvullende exposure in vivo behandeling.

 

In verband met gebrek aan wetenschappelijk onderzoek naar exposure-in-vivo is er geen informatie bekend over de ervaringen en voorkeuren van patiënten, waaronder bijvoorbeeld redenen om met de behandeling te stoppen.

 

Om als patiënt een goed onderbouwde keuze te kunnen maken om deze vooralsnog experimentele behandeling aan te gaan is het van belang om informatie te krijgen over het doel en de werking van exposure-in-vivo. Het doel is om de vermeden activiteiten weer aan te gaan (en participatie te vergroten) en te leren dat de angstige verwachting niet uitkomt, waardoor angst- en klachtenreductie kan optreden. Het is relevant te bespreken dat tijdelijke klachttoename tijdens de behandeling verwacht kan worden, hoewel het onbekend is in welke mate en bij hoeveel patiënten dit voorkomt.

 

Kosten (middelenbeslag)

Momenteel ontbreekt wetenschappelijk onderzoek naar de effectiviteit en kosteneffectiviteit van exposure-in-vivo bij deze doelgroep. Het aantal en de frequentie van de therapiesessies, evenals de gewenste intensiteit van de behandeling, zijn onbekend, waardoor nog geen inschatting gemaakt kan worden van de kosten(effectiviteit).

 

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Een eerste onderzoek naar de aanvaardbaarheid en haalbaarheid van graduele exposure-in-vivo bij mensen met langdurige klachten na NAH is positief (Silverberg, 2022). Deelnemers konden de behandeling voldoende volhouden en verdragen, ondanks tijdelijke toename van klachten door blootstelling aan vaak prikkelrijke activiteiten. Er is nog geen onderzoek gedaan naar de implementatie van exposure-in-vivo bij mensen met langdurige klachten na licht THL. Het is bijvoorbeeld niet bekend in welke setting deze behandeling het beste gegeven kan worden (bijv. GGZ of revalidatie) en hoe deze behandeling eventueel multidisciplinair toegepast kan worden. Voor de uitvoering van exposure-in-vivo is een GZ-psycholoog vereist met ervaring in de cognitieve gedragstherapie (CGT). De implementatie van exposure-in-vivo is voornamelijk afhankelijk van de beschikbaarheid van GZ-psychologen.

 

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Bij gebrek aan onderzoek en daarmee bewijs voor de effecten van exposure-in-vivo bij mensen met aanhoudende klachten na licht THL is er gekeken naar het onderliggende werkingsmechanisme. Recent onderzoek laat zien dat het vrees-vermijdingsmodel, een bekend verklaringsmodel voor chronische pijn, toepasbaar is bij mensen met aanhoudende klachten na licht THL. Het uitgangspunt van dit model is dat een deel van de mensen angstig reageert op hun lichamelijke of cognitieve klachten, catastrofeert en activiteiten die klachten veroorzaken gaat vermijden, waardoor herstel uitblijft. Onder vermijden verstaan we het uit de weg gaan van activiteiten, maar ook het (voortdurend) dempen van omgevingsprikkels met behulp van bijvoorbeeld een koptelefoon of zonnebril kan worden gezien als vermijdingsgedrag. Op basis van dit model is exposure-in-vivo een passende interventie. Bij angst in relatie tot chronische pijnklachten is exposure al een effectieve en haalbare interventie gebleken, met weinig tot geen bijwerkingen. Een eerste studie naar de haalbaarheid van exposure bij mensen met licht THL bevestigt dit. Op dit moment wordt er wetenschappelijk onderzoek gedaan naar de effectiviteit en haalbaarheid van exposure bij mensen met aanhoudende klachten na licht THL. In de klinische praktijk zijn de ervaringen met exposure overwegend positief. Op basis van het onderliggende werkingsmechanisme en de eerste positieve ervaringen met exposure wordt daarom geadviseerd om exposure-in-vivo te overwegen bij mensen met aanhoudende klachten na licht THL indien er sprake is van angst en vermijding in relatie tot hun klachten. 

Onderbouwing

In de laatste jaren is er opnieuw aandacht gekomen voor het idee dat het blootstellen aan eerder vermeden prikkels en activiteiten zorgt voor een vermindering van aanhoudende klachten na licht THL. Hierbij zijn er verschillende therapiemogelijkheden beschikbaar, waaronder graded activity, exposure-in-vivo of ‘flooding’. Graded activity is erop gericht om het activiteitenniveau geleidelijk te vergroten door het aantal behandelingen of de duur van behandeling qua activiteiten uit te breiden. Wanneer er sprake is van angst in relatie tot het uitvoeren van deze activiteiten ligt exposure meer voor de hand. Exposure-in-vivo is een effectieve vorm van cognitieve gedragstherapie waarbij cliënten systematisch hun angstige verwachtingen onderzoeken en de gevreesde situatie (of activiteit) opzoeken in plaats van vermijden. Tijdens exposure stelt de patiënt zich herhaaldelijk bloot aan situaties die angst oproepen terwijl de gevreesde gevolgen daarbij uitblijven. Hierbij wordt ook het activiteitenniveau vergroot, gecombineerd met een afname van angst en vermijding. Exposure is een bewezen effectieve behandelvorm en tevens opgenomen als voorkeursbehandeling in richtlijnen voor mensen met verschillende type angststoornissen, o.a. paniekstoornis, sociale angst, specifieke fobie, obsessieve-compulsieve stoornis of posttraumatische stressstoornis. Flooding is een specifieke uitwerking van ‘exposure’ therapie, waarbij cliënten direct en aanhoudend worden blootgesteld aan hun grootste angst, totdat zij voldoende corrigerende ervaringen hebben opgedaan om de angst te laten uitdoven. Het idee binnen deze intensieve en extreme vorm van exposure is dat het moeilijker is om te vermijden of om veiligheidsgedrag in te zetten, waardoor het leereffect wordt vergroot en de angst sneller afneemt.

Tot op heden is het niet duidelijk in welke mate exposure therapie ook effectief is voor mensen met aanhoudende klachten na licht THL.

Met een overzicht van evidence-based practice zou er meer duidelijkheid kunnen ontstaan over de wetenschappelijke evidentie van deze op exposure gebaseerde interventies in de dagelijkse klinische praktijk.

No GRADE

No evidence was found regarding the effect of exposure in vivo (or ‘flooding’) on participation, quality of life, or symptom reduction in patients with remaining complains at least three months after mild traumatic brain injury.

 

Sources: -

No studies were included in the analysis of the literature.

A systematic review of the literature was performed to answer the following question: What is the effect of exposure after mild traumatic brain injury in patients with remaining complaints after three months on quality of life, symptom burden, participation and daily activities?

 

P: Patients with remaining complains after mild traumatic brain injury after three months;

I: Exposure;

C: Placebo, usual care;

O: Quality of life, symptom burden, participation and daily activities.

 

Relevant outcome measures

The guideline development group considered quality of life as a critical outcome measure for decision making; symptom burden, participation and daily activities as important outcome measures for decision making.

 

The working group defined the outcome measures as follows:

  • Quality of life: Quality of life (QoL), EQ5D, Short-Form 36 (SF-36);
  • Symptom burden: seriousness and/or number of symptoms;
  • Participation: USER-P, CIQ, modified Rankin Scale (mRS);
  • Daily activities: Activities of daily living (ADL).

The working group defined a 10% difference for continuous outcome measures, 20% for dichotomous outcome measures informing on relative risk (0.8 ≤ RR ≥ 1.25), and 0.5 for Cohen’s d in standardized mean difference (-0.5 ≤ SMD ≥ 0.5) as minimal clinically (patient) important differences.

 

Search and select (Methods)

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from 1995 until September 29th,  2021.The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 218 hits. Studies were selected based on the following criteria:

  • Systematic review and/or meta-analysis, randomized controlled trial (RCT) and other study designs;
  • Included adult patients (18+);
  • Described exposure as an intervention;
  • Described placebo or usual care as a comparison;
  • Described at least one of the outcome measures as prescribed in the PICO;

Seven studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, all studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods).

 

Results

No studies were included in the analysis of the literature.

  1. Kennedy JE, Jaffee MS, Leskin GA, Stokes JW, Leal FO, Fitzpatrick PJ. Posttraumatic stress disorder and posttraumatic stress disorder-like symptoms and mild traumatic brain injury. J Rehabil Res Dev. 2007;44(7):895-920. doi: 10.1682/jrrd.2006.12.0166. PMID: 18075948.
  2. van der Naalt J, Timmerman ME, de Koning ME, van der Horn HJ, Scheenen ME, Jacobs B, Hageman G, Yilmaz T, Roks G, Spikman JM. Early predictors of outcome after mild traumatic brain injury (UPFRONT): an observational cohort study. Lancet Neurol. 2017 Jul;16(7):532-540. doi: 10.1016/S1474-4422(17)30117-5. Epub 2017 Jun 13. PMID: 28653646.
  3. Silverberg ND, Cairncross M, Brasher PMA, Vranceanu AM, Snell DL, Yeates KO, Panenka WJ, Iverson GL, Debert CT, Bayley MT, Hunt C, Baker A, Burke MJ; Canadian Traumatic Brain Injury Research Consortium (CTRC). Feasibility of Concussion Rehabilitation Approaches Tailored to Psychological Coping Styles: A Randomized Controlled Trial. Arch Phys Med Rehabil. 2022 Aug;103(8):1565-1573.e2. doi: 10.1016/j.apmr.2021.12.005. Epub 2021 Dec 28. PMID: 34971596.
  4. Silverberg ND, Panenka WJ, Iverson GL. Fear Avoidance and Clinical Outcomes from Mild Traumatic Brain Injury. J Neurotrauma. 2018 Aug 15;35(16):1864-1873. doi: 10.1089/neu.2018.5662. PMID: 29665736.
  5. Timmers I, de Jong JR, Goossens M, Verbunt JA, Smeets RJ, Kaas AL. Exposure in vivo Induced Changes in Neural Circuitry for Pain-Related Fear: A Longitudinal fMRI Study in Chronic Low Back Pain. Front Neurosci. 2019 Sep 17;13:970. doi: 10.3389/fnins.2019.00970. PMID: 31607840; PMCID: PMC6758595.

Table of excluded studies

Author and year

Reason for exclusion

Cooper DB, Bunner AE, Kennedy JE, Balldin V, Tate DF, Eapen BC, Jaramillo CA. Treatment of persistent post-concussive symptoms after mild traumatic brain injury: a systematic review of cognitive rehabilitation and behavioral healicht THL interventions in military service members and veterans. Brain Imaging Behav. 2015 Sep;9(3):403-20. doi: 10.1007/s11682-015-9440-2. PMID: 26330376.

Wrong interventions included (psycho-education, cognitive rehablitation, psychotherapy, integrated behavioral healicht THL intervention)

Heslot C, Cogné M, Guillouët E, Perdrieau V, Lefevre-Dognin C, Glize B, Bonan I, Azouvi P. Management of unfavorable outcome after mild traumatic brain injury: Review of physical and cognitive rehabilitation and of psychological care in post-concussive syndrome. Neurochirurgie. 2021 May;67(3):283-289. doi: 10.1016/j.neuchi.2020.09.001. Epub 2020 Oct 10. PMID: 33049290.

Wrong intervention (cognitive rehabliation)

Manivannan S, Al-Amri M, Postans M, Westacott LJ, Gray W, Zaben M. The Effectiveness of Virtual Reality Interventions for Improvement of Neurocognitive Performance After Traumatic Brain Injury: A Systematic Review. J Head Trauma Rehabil. 2019 Mar/Apr;34(2):E52-E65. doi: 10.1097/HTR.0000000000000412. PMID: 30045223.

Wrong population (acute phase after TBI)

Mikolić A, Polinder S, Retel Helmrich IRA, Haagsma JA, Cnossen MC. Treatment for posttraumatic stress disorder in patients with a history of traumatic brain injury: A systematic review. Clin Psychol Rev. 2019 Nov;73:101776. doi: 10.1016/j.cpr.2019.101776. Epub 2019 Oct 31. PMID: 31707182.

Wrong population (also diagnosed with PTSD)

Minen M, Jinich S, Vallespir Ellett G. Behavioral Therapies and Mind-Body Interventions for Posttraumatic Headache and Post-Concussive Symptoms: A Systematic Review. Headache. 2019 Feb;59(2):151-163. doi: 10.1111/head.13455. Epub 2018 Dec 1. PMID: 30506568.

Wrong intervention (behavioral therapies and mind-body inerventions)

Misch MR, Raukar NP. Sports Medicine Update: Concussion. Emerg Med Clin North Am. 2020 Feb;38(1):207-222. doi: 10.1016/j.emc.2019.09.010. PMID: 31757251.

Wrong study design (descriptive review)

Snell DL, Siegert RJ, Debert C, Cairncross M, Silverberg ND. Evaluation of the Fear Avoidance Behavior after Traumatic Brain Injury Questionnaire. J Neurotrauma. 2020 Jul 1;37(13):1566-1573. doi: 10.1089/neu.2019.6729. Epub 2020 Apr 2. PMID: 32041472.

Wrong study goal (validation of the fear avoidance behavior questionnaire)

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 11-03-2024

Laatst geautoriseerd  : 11-03-2024

Geplande herbeoordeling  : 11-03-2025

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Cluster Acute neurologie inclusief gerelateerde lange termijneffecten
Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Vereniging voor Sportgeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
  • Ergotherapie Nederland
  • Nederlands Instituut van Psychologen
  • Hersenletsel.nl

Algemene gegevens

In samenwerking met het Nederlands Huisartsen Genootschap.

 

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Doel en doelgroep

De richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de diagnostiek, advisering of behandeling bij mensen met langer bestaande klachten (3 maanden) na licht traumatisch hoofd/hersenletsel, met name voor neurologen, revalidatieartsen en paramedici. De NHG-standaard Hoofdtrauma is leidend voor de huisartsen. Naast deze professionals is het van groot belang dat patiënten zelf ook weten waar ze in welk stadium met welke klachten terecht kunnen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten aanhoudende klachten na licht THL.

 

Werkgroep

  • drs. E.W.J. Agterhof, revalidatiearts, VRA
  • drs. A. Baars, ergotherapeut, EN
  • prof. dr. C.A.M van Bennekom, revalidatiearts/manager, VRA
  • dr. N.L. Frankenmolen, i.o. tot klinisch neuropsycholoog, NIP
  • drs. P.A.W. Frima-Verhoeven, neuroloog BreinPoli, NVN
  • drs. E.A. Goedhart, bondsarts/manager sportgeneeskunde, VSG
  • drs. R. Grond, revalidatiearts, VRA
  • drs. A. Hansma, huisarts, NHG
  • drs. E. Jagersma, revalidatiearts, VRA
  • prof. dr. G. Kwakkel, hoogleraar Neurorevalidatie AUMC, KNGF
  • drs. S.M. de Lange, bedrijfsarts, NVAB
  • mr. M.A.C. Lindhout, Beleidsmedewerker patiëntenvereniging Hersenletstel.nl
  • prof. dr. J. van der Naalt, neuroloog, NVN
  • prof. dr. R.W.H.M. Ponds, klinisch neuropsycholoog, NIP
  • drs. J.M. Schuurman, revalidatiearts, VRA
  • prof. dr. J.M. Spikman, klinisch neuropsycholoog, hoogleraar klinische neuropsychologie, NIP
  • dr. Melloney Wijenberg, GZ-psycholoog i.o., afdeling neurologie, Adelante, NIP

Met ondersteuning van:

  • drs. F. Ham, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • drs. A.A. Lamberts, senior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Bennekom, van

Revalidatiearts/ manager R&D, revalidatiecentrum Heliomare te Wijk aan Zee

Bijzonder hoogleraar revalidatie en arbeid, AUMC te Amsterdam, lid WHR (onbetaald)

Geen.

Geen.

Schuurman

Revalidatiearts  Stichting Klimmendaal Revalidatiespecialisten

Lid WHR (onbetaald)

Geen.

Geen.

Jagersma

Revalidatiearts, Basalt Den Haag

Voorzitter Werkgroep Hersenletsel Revalidatie (WHR) van de VRA (onbetaalde nevenfunctie)

Geen.

Geen.

Agterhof

Revalidatiearts en medisch manager (0,6 en 0,2) bij de Hoogstraat Revalidatie

Lid WHR (onbetaald)

Geen.

Geen.

Grond

Revalidatiearts Basalt en HMC (0,4 fte en 0,4 fte). Gedetacheerd vanuit Basalt naar HMC

Lid stafbestuur Basalt (onbetaald), Lid WHR (onbetaald)

Geen.

Geen.

Naalt

Neuroloog Universitair Medisch Centrum Groningen

Vanuit expertise in de neurotraumatologie lid van diverse regionale en landelijke commissies, allen onbezoldigd.

- Expert Panel American Congress of Rehabilitation Medicine on mild traumatic brain injury (2020-)

- Gezondheidsraad commissie rijgeschiktheid (2020- )

- Kennisnetwerk Niet-aangeboren Hersenletsel (NAH) 'Gewoon Bijzonder (2017-)

- Adviesraad Brain Protect studie (onderzoek naar prehospitale zorg van traumapatienten) (2017-)

- Scientific committee International Brain lnjury Association (IBIA) (2016-)

-  Hersenletsel-centrum Noord-Nederland (adviseur 2e schil) (2010-)

Er is geen financier die belangen heeft bij de uitkomst van de richtlijn. Lopend onderzoek gefinancierd onderzoek door derden betreft:

 

T-Scemo4all gesubsidieerd door de Hersenstichting: Sociale cognitie en sociaal gedrag verbeteren bij diverse hersenaandoeningen (start 2020). Rol: Medeaanvrager UMCG, nationale multicenter studie.

 

BRAIN-ReADAPT studie naar het effect van veroudering bij NAH- patienten gesubsidieerd door Zon-MW (start 2021).

Rol: PI UMCG, nationale multicenter studie.

Geen.

Frima-Verhoeven

Neuroloog bij stichting BreinPoli

Advies opdrachten bij het CCE, gemiddeld één per anderhalf jaar, betaald.
Het betreft mensen met een hersenletsel en probleemgedrag.

Geen.

Geen.

Goedhart

Bondarts/ Manager sportgeneeskunde KNVB

Adviseur Stichting Hersenschudding - onbetaald

Geen.

Geen.

Lindhout

Beleidsmedewerker bij patiëntenvereniging Hersenletstel.nl

Bestuurslid bij CVA-Kennisnetwerk, onbetaald

Geen.

Geen.

Kwakkel

* Hoogleraar Neurorevalidatie AUMC
* Hoofd onderzoek NAH revalidatiecentrum Reade

Geen

Geen.

Geen.

Hansma

Huisarts

Geen

Geen.

Geen.

Lange, de

AIOS bedrijfsgeneeskunde vierde jaar SGBO

ZZP er: De Lange bedrijfsmedisch advies

Geen

Geen.

 

Baars

Ergotherapeut en mede-eigenaar Plan4 (ergotherapie praktijk in de 1e lijn)

Voorzitter werkgroep ergotherapie en hersenletsel van Ergotherapie Nederland
Werkzaamheden: zichtbaar ergotherapie en hersenletsel vergroten, kennis bundelen en
delen voor ergotherapeuten
Onbetaald. Lid beoordelingscommissie society for cognitive rehabilitation.
Werkzaamheden: Beoordeling casus en video gericht op certificering van therapeuten die
kunnen aantonen te beschikken over voldoende kennis en vaardigheden om cognitieve
revalidatie therapie te kunnen uitvoeren binnen hun discipline. Zij krijgen dan het
certificaat certified in the practice of cogniteve rehabilitation therapy (CPCRT).
Onbetaald

Geen.

Geen.

Wijenberg

* Psycholoog, Afdeling Neurologie/ NAH, Adelante Revalidatiecentrum., Hoensbroek 0,8 fte

* Docent, Faculty of Psychology and Neuroscience (PFN), Maastrciht University, Maastricht, 0,2 fte

Bestuurslid Sectie Revalidatie, Nederlands Instituut van Psychologen (NIP), onbetaald

 

Ik geef les over neuropsychologische onderwerpen vanuit mijn functie als psycholoog bij Adelante (Adelante ontvangt hier een compensatie voor). Dit verricht ik voor meerdere partijen w.o. RINO Zuid, Pro-Education, Maastiricht Univeristy

Geen.

Geen.

Frankenmolen

* GZ-psycholoog in opleiding tot klinisch neuropsycholoog, Klimmendaal Revalidatiespecialisten - 27 uur per week.

* Senior onderzoeker, Klimmendaal Revalidatiespecialisten - 8 uur per week

* Docent Praktijkresearch voor de KP-opleiding bij het RCSW, Nijmegen (betaald)

* Gastdocent 'Pain and Psychology' voor de opleiding psychologie van de Radboud Universiteit Nijmegen (betaald)

* Lid werkgroep Onderzoek binnen de sectie Revalidatie van het NIP (onbetaald)

Geen.

Geen.

Ponds

* klinisch neuropsycholoog

* Hoogleraar Medische Psychologie, VU

* Hoofd afdeling Medische Psychologie, Amsterdam UMC

* Voorzitter Nederlandse Vereniging voor Gezondheidszorgpsychologie (NVGzP), maandvergoeding

* Bestuurslid TOP opleidingsplaatse, vacatiegeld

* Bestuurslid PAON (post-acad. Opleiding klinisch neuropscycholoog), geen vergoeding

* Bestuurslid P3NL, vacatiegeld

Extern gefinancierd onderzoek: Hersenstichting - PsyMate: e-healicht THL interventue vermoeidheid na hersenletsel – projectleider

Geen.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de patiëntvereniging Hersenletsel.nl te betrekken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen (zie kop “Waarden en voorkeuren van patiënten”). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Patiëntenfederatie Nederland en Stichting hersenschudding.

 

 

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

 

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

 

Module

Uitkomst raming

Toelichting

Symptoomclusters en diagnostiek

Geen financiële gevolgen

Gebruikmakend van het stroomschema komt de module uit op uitkomst 2 (geen financiele gevolgen). De omvang van de patiëntenpopulatie ligt tussen de 5.000 en 40.000. Er zijn voor de voorgestelde aanpassingen geen substantiële financiele investeringen nodig.

Beïnvloedbare factoren

Geen financiële gevolgen

Gebruikmakend van het stroomschema komt de module uit op uitkomst 2 (geen financiele gevolgen). De omvang van de patiëntenpopulatie ligt tussen de 5.000 en 40.000. Er zijn voor de voorgestelde aanpassingen geen substantiële financiele investeringen nodig.

Psycho-educatie

Geen financiële gevolgen

Gebruikmakend van het stroomschema komt de module uit op uitkomst 2 (geen financiele gevolgen). De omvang van de patiëntenpopulatie ligt tussen de 5.000 en 40.000. Er zijn voor de voorgestelde aanpassingen geen substantiële financiele investeringen nodig.

Psychotherapie

Geen financiële gevolgen

Gebruikmakend van het stroomschema komt de module uit op uitkomst 2 (geen financiele gevolgen). De omvang van de patiëntenpopulatie ligt tussen de 5.000 en 40.000. Er zijn voor de voorgestelde aanpassingen geen substantiële financiele investeringen nodig.

(Graded) physical activity

Geen financiële gevolgen

Gebruikmakend van het stroomschema komt de module uit op uitkomst 2 (geen financiele gevolgen). De omvang van de patiëntenpopulatie ligt tussen de 5.000 en 40.000. Er zijn voor de voorgestelde aanpassingen geen substantiële financiele investeringen nodig.

Exposure

Geen financiële gevolgen

Gebruikmakend van het stroomschema komt de module uit op uitkomst 2 (geen financiele gevolgen). De omvang van de patiëntenpopulatie ligt tussen de 5.000 en 40.000. Er zijn voor de voorgestelde aanpassingen geen substantiële financiele investeringen nodig.

Vestibulaire therapie en visuele training

Geen financiële gevolgen

Gebruikmakend van het stroomschema komt de module uit op uitkomst 2 (geen financiele gevolgen). De omvang van de patiëntenpopulatie ligt tussen de 5.000 en 40.000. Er zijn voor de voorgestelde aanpassingen geen substantiële financiele investeringen nodig.

Sensorische integratie interventies

Geen financiële gevolgen

Gebruikmakend van het stroomschema komt de module uit op uitkomst 2 (geen financiele gevolgen). De omvang van de patiëntenpopulatie ligt tussen de 5.000 en 40.000. Er zijn voor de voorgestelde aanpassingen geen substantiële financiele investeringen nodig.

Terugkeer naar werk

Geen financiële gevolgen

Gebruikmakend van het stroomschema komt de module uit op uitkomst 2 (geen financiele gevolgen). De omvang van de patiëntenpopulatie ligt tussen de 5.000 en 40.000. Er zijn voor de voorgestelde aanpassingen geen substantiële financiele investeringen nodig.

Interdisciplinaire revalidatie

Geen financiële gevolgen

Gebruikmakend van het stroomschema komt de module uit op uitkomst 2 (geen financiele gevolgen). De omvang van de patiëntenpopulatie ligt tussen de 5.000 en 40.000. Er zijn voor de voorgestelde aanpassingen geen substantiële financiele investeringen nodig.

Organisatie van zorg

Geen financiële gevolgen

Gebruikmakend van het stroomschema komt de module uit op uitkomst 2 (geen financiele gevolgen). De omvang van de patiëntenpopulatie ligt tussen de 5.000 en 40.000. Er zijn voor de voorgestelde aanpassingen geen substantiële financiele investeringen nodig.

Implementatie

Inleiding

Dit plan is opgesteld ter bevordering van de implementatie van de richtlijn aanhoudende klacht na licht THL. Voor het opstellen van dit plan is een inventarisatie gedaan van de mogelijk bevorderende en belemmerende factoren voor het toepassen en naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de richtlijncommissie een advies uitgebracht over het tijdspad voor implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die voor verschillende partijen ondernomen dienen te worden.

 

Werkwijze

De werkgroep heeft per aanbeveling geïnventariseerd:

•          per wanneer de aanbeveling overal geïmplementeerd moet kunnen zijn;

•          de verwachtte impact van implementatie van de aanbeveling op de zorgkosten;

•          randvoorwaarden om de aanbeveling te kunnen implementeren;

•          mogelijk barrières om de aanbeveling te kunnen implementeren;

•          mogelijke acties om de implementatie van de aanbeveling te bevorderen;

•          verantwoordelijke partij voor de te ondernemen acties.

 

Voor iedere aanbevelingen is nagedacht over de hierboven genoemde punten. Echter niet voor iedere aanbeveling kon ieder punt worden beantwoord. Er kan een onderscheid worden gemaakt tussen “sterk geformuleerde aanbevelingen” en “zwak geformuleerde aanbevelingen”. In het eerste geval doet de richtlijncommissie een duidelijke uitspraak over iets dat zeker wel of zeker niet gedaan moet worden. In het tweede geval wordt de aanbeveling minder zeker gesteld (bijvoorbeeld “Overweeg om …”) en wordt dus meer ruimte gelaten voor alternatieve opties. Voor “sterk geformuleerde aanbevelingen” zijn bovengenoemde punten in principe meer uitgewerkt dan voor de “zwak geformuleerde aanbevelingen”. Bij elke module is onderstaande tabel opgenomen.

 

Aanbeveling

Tijdspad voor implementatie:
< 1 jaar,

1 tot 3 jaar of

> 3 jaar

Verwacht effect op kosten

Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad)

Mogelijke barrières voor implementatie1

Te ondernemen acties voor implementatie2

Verantwoordelijken voor acties3

Overige opmerkingen

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1 Barrières kunnen zich bevinden op het niveau van de professional, op het niveau van de organisatie (het ziekenhuis) of op het niveau van het systeem (buiten het ziekenhuis). Denk bijvoorbeeld aan onenigheid in het land met betrekking tot de aanbeveling, onvoldoende motivatie of kennis bij de specialist, onvoldoende faciliteiten of personeel, nodige concentratie van zorg, kosten, slechte samenwerking tussen disciplines, nodige taakherschikking, et cetera.

2 Denk aan acties die noodzakelijk zijn voor implementatie, maar ook acties die mogelijk zijn om de implementatie te bevorderen. Denk bijvoorbeeld aan controleren aanbeveling tijdens kwaliteitsvisitatie, publicatie van de richtlijn, ontwikkelen van implementatietools, informeren van ziekenhuisbestuurders, regelen van goede vergoeding voor een bepaald type behandeling, maken van samenwerkingsafspraken.

3 Wie de verantwoordelijkheden draagt voor implementatie van de aanbevelingen, zal tevens afhankelijk zijn van het niveau waarop zich barrières bevinden. Barrières op het niveau van de professional zullen vaak opgelost moeten worden door de beroepsvereniging. Barrières op het niveau van de organisatie zullen vaak onder verantwoordelijkheid van de ziekenhuisbestuurders vallen. Bij het oplossen van barrières op het niveau van het systeem zijn ook andere partijen, zoals de NZA en zorgverzekeraars, van belang. Echter, aangezien de richtlijn vaak enkel wordt geautoriseerd door de (participerende) wetenschappelijke verenigingen is het aan de wetenschappelijke verenigingen om deze problemen bij de andere partijen aan te kaarten.

 

Implementatietermijnen

Voor “sterk geformuleerde aanbevelingen” geldt dat zij zo spoedig mogelijk geïmplementeerd dienen te worden. Voor de meeste “sterk geformuleerde aanbevelingen” betekent dat dat zij komend jaar direct geïmplementeerd moeten worden en dat per 2023 dus iedereen aan deze aanbevelingen dient te voldoen.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met aanhoudende klachten na licht THL in de chronische fase. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, Koepels van zorginstellingen, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland, Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen, Nederlandse Associate Physician Assistants, Zorginstituut Nederland, Zorgverzekeraars Nederland, Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mesendieck, CZ en Zilveren Kruis via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. 

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. 

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healicht THLcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healicht THLcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in healicht THL care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for healicht THL professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Vestibulaire therapie en visuele training