Uitgangsvraag

Wat is de plaats van (herhaalde) cytologie ten opzichte van histologie in de diagnostiek van patiënten met pleuravocht?

Aanbeveling

Overweeg bij verdenking op maligniteit bij patiënten met pleuravocht te starten met (een) cytologische punctie(s) voor het stellen van de diagnose.

 

Overweeg bij verdenking op maligniteit bij patiënten met pleurale verdikkingen, waarbij er na twee cytologische puncties geen diagnose is gevonden, een histologisch biopt uit te voeren voor het stellen van de diagnose.

Inleiding

Diagnostiek van pleuravocht is vaak lastig omdat regelmatig het niet mogelijk is om met één punctaat een diagnose te stellen. De standaard is de aspiratie van pleuravocht met cytologische beoordeling. Herhaling van de punctie kan leiden tot toename van de sensitiviteit. Alternatief is een thoracoscopische procedure, waarbij onder zicht eventuele bij beeldvorming niet detecteerbare afwijkingen op de pleura of long kunnen worden gebiopteerd ten behoeve van histologie. Dit moet worden afgewogen tegen risico’s van een thoracoscopische procedure en hersteltijd.

Conclusies

-

GRADE

Er zijn aanwijzingen dat de diagnostische opbrengst voor de diagnose maligniteiten bij patiënten met pleuravocht varieert tussen de 30 tot 79% voor cytologie en tussen de 45 tot 90% voor biopt.

 

Bronnen: Heidari, 2007; Koegelenberg, 2015; Kumar, 1995; Nance, 1991; Pereyra, 2013; Suri, 1991

 

-

GRADE

Er zijn aanwijzingen dat de diagnostische opbrengst voor de diagnose maligniteit bij patiënten met pleuravocht varieert tussen de 81 tot 91% wanneer cytologie en biopt worden gecombineerd.

 

Bronnen: Heidari, 2007; Koegelenberg, 2015; Nance, 1991; Suri, 1991.

 

-

GRADE

Er zijn aanwijzingen dat de diagnostische opbrengst voor de diagnose tuberculose bij patiënten met pleuravocht varieert tussen de 33 tot 98% voor punctie en tussen de 49 tot 84% voor biopt.

 

Bronnen: Heidari, 2007; Koegelenberg, 2015; Kumar, 1995; Nance, 1991; Suri, 1991.

 


-

GRADE

Er zijn aanwijzingen dat de diagnostische opbrengst voor de diagnose tuberculose bij patiënten met pleuravocht varieert tussen de 75 tot 97% wanneer punctie en biopt worden gecombineerd.

 

Bronnen: Heidari, 2007; Koegelenberg, 2015; Nance, 1991.

 

Geen

GRADE

Wegens het gebrek aan data is er geen conclusie mogelijk voor de vergelijking tussen herhaalde (cytologische) punctie en histologie ten aanzien van de uitkomstmaten complicaties, patiëntvoorkeuren en ligduur bij patiënten met pleuravocht.

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

In totaal werden zes observationele studies geselecteerd. Het is belangrijk om een aantal zaken op voorhand te benoemen. Ten eerste, bij vier van de zes studies was het onduidelijk of de patiënten uni- of bilateraal pleuravocht hadden (Koegelenberg, 2015; Kumar, 1995; Nance, 1991; Suri, 1991). Bij de studie van Heidari (2007) had 95% van de patiënten unilateraal pleuravocht en 5% van de patiënten bilateraal pleuravocht. Bij de studie van Pereyra (2013) had 90,3% van de patiënten unilateraal pleuravocht en 9,7% van de patiënten bilateraal pleuravocht. Vanwege deze lage percentages bilateraal pleuravocht werden deze twee studies alsnog meegenomen. Ten tweede, is het belangrijk om op te merken dat in slechts één van de zes studies onderscheid werd gemaakt tussen patiënten met en zonder pleurale verdikking (Koegelenberg, 2015). De studie van Suri (1991) rapporteerde wel dat 7% pleurale verdikkingen hadden, maar de analyses werden niet gestratificeerd. In de andere vier studies was het onduidelijk of patiënten pleurale verdikkingen hadden of niet (Heidari, 2007; Kumar, 1995; Nance, 1991; Pereyra, 2013). Ten derde, in slechts één van de zes studies was beschreven dat het ging om patiënten die een herhaalde punctie kregen (Koegelenberg, 2015), bij de vier andere studies was dit niet beschreven (Heidari, 2007; Kumar, 1995; Nance, 1991; Pereyra, 2013). In de studie van Suri (1991) werd wel vermeld dat er herhaalde cytologie kon worden uitgevoerd, maar de resultaten werden niet gerapporteerd. Ten vierde, in twee van de zes studies was het type biopt niet gespecificeerd (Heidari, 2007; Nance, 1991). In de studie van Koegelenberg (2015) ging het om een echogeleid biopt en in de studies van Kumar (1995), Pereyra (2013) en Suri (1991) ging het om een blind (gesloten) biopt. Ten vijfde, drie studies hadden ook patiënten <18 jaar geïncludeerd (Heidari, 1997; Nance, 1991; Pereyra, 2013). De leeftijd van de deelnemers in de studie van Suri (1991) was onbekend. Als laatste moet opgemerkt worden dat in alle zes de studies de procedures van de cyto- en histopathologische onderzoeken van de samples niet of nauwelijks werden beschreven (Heidari, 2007; Koegelenberg, 2015; Kumar, 1995; Nance, 1991; Pereyra, 2013; Suri, 1991).

 

Heidari (2007) voerde een (vermoedelijk) retrospectieve observationele cohortstudies uit bij patiënten in Iran, die met exsudatieve pleurale effusie waren opgenomen in het ziekenhuis. In totaal werden 100 patiënten (gemiddelde leeftijd 57 (±17) jaar) geïncludeerd. Bij alle patiënten werd het pleuravocht cytologisch onderzocht. Tevens werd bij alle patiënten een pleura biopt afgenomen. De diagnostische opbrengst van cytologie en biopsie werd vergeleken voor de diagnose van maligniteiten en tuberculose.

 

Koegelenberg (2015) voerde een cross-sectionele observationele cohortstudie uit bij volwassen patiënten in Zuid-Afrika met exsudatieve pleurale effusie op basis van eerdere pleurapunctie. In totaal werden 100 patiënten (gemiddelde leeftijd 51,4 jaar (±16)) geïncludeerd, waarvan N=24 met pleurale verdikkingen en N=65 zonder pleurale verdikkingen. Elf mensen met pleural-based mass lesion worden door ons in deze literatuursamenvatting buiten beschouwing gelaten, omdat deze patiënten niet in alle gevallen een biopt kregen. Van de N=89 mensen kreeg iedereen een echogeleide punctie op basis waarvan cytopathologisch onderzoek werd gedaan. Dit betrof dus een herhaalde punctie. Tevens ondergingen alle patiënten een echogeleide biopt. De diagnostische opbrengst van cytologie en biopt werd vergeleken voor de diagnose van maligniteiten en tuberculose, gestratificeerd voor patiënten met en zonder pleurale verdikkingen. Daarnaast werden de complicaties onder patiënten per test beschreven.

 

Kumar (1995) voerde een (vermoedelijk) retrospectieve observationele cohortstudie uit bij patiënten in India met pleurale effusie met twee jaar aan follow-up data. In totaal werden 65 patiënten (gemiddelde leeftijd niet gerapporteerd) geïncludeerd. Bij alle patiënten werd het pleuravocht cytologisch onderzocht. Tevens ondergingen alle patiënten een gesloten pleura biopt. De diagnostische opbrengst van cytologie en biopt werd vergeleken voor de diagnose van maligniteiten.

 

Nance (1991) voerde een retrospectieve observationele cohortstudie uit bij patiënten in de Verenigde Staten bij wie een pleura biopt en puncties waren afgenomen en die meer dan twee jaar aan follow-up data hadden. In totaal werden 385 patiënten (gemiddelde leeftijd 56 jaar (standaarddeviatie onbekend), range 4 tot 92) geïncludeerd. Bij alle patiënten werden één of meerdere puncties van het pleuravocht afgenomen voor cytologisch onderzoek. Tegelijkertijd werden bij alle patiënten één of meerdere pleura biopten afgenomen. De diagnostische opbrengst van cytologie en biopt werd vergeleken voor de diagnose van maligniteiten en tuberculose.

 

Pereyra (2013) voerde een retrospectieve observationele cohortstudie uit bij patiënten in Spanje die een gesloten (‘blind’) pleura biopt hadden ondergaan. Mensen die een echo- of CT-geleid pleura biopt hadden ondergaan werden geëxcludeerd omdat dit niet bij het doel van de studie aansloot. In totaal werden 575 patiënten (gemiddelde leeftijd 65 jaar (±18), range 15 tot 95) geïncludeerd. Bij alle patiënten werden één of meerde biopten en een punctie afgenomen. De diagnostische opbrengst van cytologie en biopt werd vergeleken voor de diagnose van maligniteiten.

 

Suri (1991) voerde een (vermoedelijk) retrospectieve observationele cohortstudie uit bij patiënten in India met pleurale effusie. In totaal werden 155 patiënten (gemiddelde leeftijd onbekend) geïncludeerd. Zeven procent van de deelnemers had pleurale verdikkingen. Mensen met en zonder pleurale verdikking werden tezamen geanalyseerd. Bij alle patiënten werden één of meerdere puncties van het pleuravocht afgenomen voor cytologisch onderzoek. Daarnaast werden bij alle patiënten één of meerdere pleura biopten afgenomen. De diagnostische opbrengst van cytologie en biopsie werd vergeleken voor de diagnosen maligniteiten en tuberculose.

 

Resultaten

Diagnostische opbrengst: diagnose maligniteit

Tabel 1 geeft een overzicht van de resultaten per studie. De diagnostische opbrengst van cytologie voor de diagnose van maligniteiten varieerde tussen 30 tot 79% (Heidari, 2007; Koegelenberg, 2015; Kumar, 1995; Nance, 1991; Pereyra, 2013; Suri, 1991). De diagnostische opbrengst van een biopt voor de diagnose van maligniteiten varieerde tussen de 45 tot 90% (Heidari, 2007; Koegelenberg, 2015; Kumar, 1995; Nance, 1991; Pereyra, 2013; Suri, 1991). De diagnostische opbrengst van gecombineerde cytologie met biopt voor de diagnose van maligniteiten varieerde tussen de 81 tot 91% (Heidari, 2007; Koegelenberg, 2015; Nance, 1991; Suri, 1991).

 

Tabel 1 Diagnostische opbrengst van cytologie, biopt en gecombineerde methode voor diagnose maligniteit

Studie

Cytologie

Biopt

Cytologie + biopt

Heidari (2007)

70%

54%

91%

Koegelenberg (2015)*

- Pleurale verdikking

- Geen verdikking

 

30%

41%

 

90%

89%

 

90%

89%

Kumar (1995)

71%

54%

Niet bekeken

Nance (1991)

79%

45%

82%

Pereyra (2013)

69%

59%

Niet bekeken

Suri (1991)

62%

43%

81%

* In de studie door Koegelenberg (2015) gaat het in alle patiënten om herhaalde cytologie.

 

Diagnostische opbrengst: diagnose tuberculose

Tabel 2 geeft een overzicht van de resultaten per studie. De diagnostische opbrengst van punctie voor de diagnose tuberculose varieerde tussen 33 tot 98% (Heidari, 2007; Koegelenberg, 2015; Kumar, 1995; Nance, 1991; Suri, 1991). De diagnostische opbrengst van een biopt voor de diagnose tuberculose varieerde tussen de 49 tot 84% (Heidari, 2007; Koegelenberg, 2015; Kumar, 1995; Nance, 1991; Suri, 1991). De diagnostische opbrengst van gecombineerde punctie met biopt voor de diagnose tuberculose varieerde tussen de 75 tot 97% (Heidari, 2007; Koegelenberg, 2015; Nance, 1991).

 

Tabel 2 Diagnostische opbrengst van punctie, biopt en gecombineerde methode voor diagnose tuberculose

Studie

Punctie

Biopt

Punctie + biopt

Heidari (2007)

33%

70%

97%

Koegelenberg (2015)*

- Pleurale verdikking

- Geen verdikking

 

50%

81%

 

75%

84%

 

75%

91%

Kumar (1995)

98%

76%

Niet bekeken

Nance (1991)

68%

49%

83%

Suri (1991)

52%

94%

Niet bekeken

* In de studie door Koegelenberg (2015) gaat het in alle patiënten om herhaalde punctie.

 

Complicaties

Complicaties werden alleen beschrijvend gerapporteerd en niet vergeleken tussen cytologie en biopsie.

 

Koegelenberg (2015) rapporteerde dat er geen complicaties waren met de puncties. Voor de biopten werden drie complicaties gerapporteerd (3,4%), waaronder milde hemoptoë (N=1), pneumothorax (zonder dat interventie nodig was (N=1)) en lokale bloeding (N=1).

 

Nance (1991) rapporteerde dat er zes complicaties waren met de puncties (1,6%), waaronder kleine pneumothorax (N=4) en grote pneumothorax (N=2).

Voor de biopten werden 53 complicaties gerapporteerd (13,8%), waaronder kleine pneumothorax (N=32), grote pneumothorax (N=15), hemothorax (N=3) waarvan N=2 met dood als gevolg, leverbiopt (N=2) en nierbiopt (N=1).

 

Pereyra (2013) gaf geen informatie over complicaties ten gevolge van thoracocentesis. Voor biopsie werden tijdens 95 handelingen (14,4%) in totaal 126 complicaties gerapporteerd, waaronder pneumothorax N=62 (9,4%) intense pijn op de borst N=37 (5,6%), vasovagale syncope N=27 (4,1%).

 

Patiëntvoorkeuren

Er zijn geen studies gevonden waarin de patiëntvoorkeur als uitkomstmaat is meegenomen.

 

Ligduur

Er zijn geen studies gevonden waarin de ligduur bij herhaalde puncties werd vergeleken met de ligduur bij een VAT’s, medische thoracoscopie of CT-geleid biopt.

 

Bewijskracht van de literatuur

Voor het beoordelen van de bewijskracht van de literatuur bij diagnostische studies is het belangrijk dat de uitgevoerde testen worden afgezet tegen een referentietest of gouden standaard. Aangezien er in de geïncludeerde studies geen gouden standaard of referentietest beschikbaar was waarmee die de diagnostische accuratesse van punctie (+ cytologie) en biopt kon worden bepaald, is er geen GRADE beoordeling uitgevoerd over de kwaliteit van de studies.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

Wat is de diagnostische waarde van herhaalde puncties en bijbehorende cytologie ten opzichte van histologie middels VATS/medische thoracoscopie of CT-geleid biopt bij patiënten met pleuravocht?

 

P: patiënten met pleuravocht;

I: cytologie;

C: histologie middels VATS, medische thoracoscopie, CT-geleid biopt;

O: diagnostische accuratesse, complicaties, patiëntvoorkeuren, ligduur.

 

Diagnostische eigenschappen

De diagnostische eigenschappen van een test geven aan in welke mate een test in staat is om een ziekte aan te tonen. Hiervoor wordt de test vergeleken met een referentietest of gouden standaard. De werkgroep definieerde niet a priori een referentietest, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities. Het was daarbij van belang dat de referentietest bij elke patiënt was afgenomen.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte diagnostische accuratesse en complicaties voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten; en patiëntvoorkeuren en ligduur voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

 

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de database Medline (via OVID) is op 22 mei 2017 met relevante zoektermen gezocht naar diagnostische studies die tot op dat moment waren gepubliceerd. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 390 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: Diagnostische studie waarin een vergelijking werd gemaakt tussen de resultaten van cytologie en histologie middels VATS/medische thoracoscopie of een CT-geleid biopt bij patiënten met unilateraal pleuravocht. Daarnaast moest één van de bovenstaande uitkomstmaten zijn geïncludeerd.

 

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 26 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 20 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en zes studies definitief geselecteerd.

 

Zes onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.

 

In de geïncludeerde studies was helaas geen gouden standaard of referentietest opgenomen waarmee de diagnostische accuratesse van punctie (+ cytologie) en biopt kon worden bepaald. Daardoor kan de diagnostische accuratesse (sensitiviteit/specificiteit) niet gerapporteerd worden, en wordt hier alleen de diagnostische opbrengst (oftewel percentage positieven) van de punctie (+cytologie) en biopt gerapporteerd. De literatuursamenvatting is daarmee beschrijvend van aard.

Referenties

  1. Garcia LW, Ducatman BS, Wang HH. The value of multiple fluid specimens in the cytological diagnosis of malignancy. Mod Pathol. 1994 Aug;7(6):665-8. PubMed PMID: 7991525.
  2. Heidari B, Bijani K, Eissazadeh M, et al. Exudative pleural effusion: effectiveness of pleural fluid analysis and pleural biopsy. East Mediterr Health J. 2007;13(4):765-73.
  3. Koegelenberg CF, Irusen EM, von Groote-Bidlingmaier F, et al.The utility of ultrasound-guided thoracentesis and pleural biopsy in undiagnosed pleural exudates. Thorax. 2015;70(10):995-7.
  4. Kumar ND, Bhatia A, Misra K, et al Comparison of pleural fluid cytology and pleural biopsy in the evaluation of pleural effusion. J Indian Med Assoc. 1995;93(8):307-9.
  5. Nance KV, Shermer RW, Askin FB. Diagnostic efficacy of pleural biopsy as compared with that of pleural fluid examination. Mod Pathol. 1991;4(3):320-4.
  6. Pereyra MF, San-Jose E, Ferreiro L, et al. Role of blind closed pleural biopsy in the managment of pleural exudates. Can Respir J. 2013;20(5):362-6.
  7. Suri JC, Goel A, Gupta DK, et al Role of serial pleural biopsies in the diagnosis of pleural effusions. Indian J Chest Dis Allied Sci. 1991;33(2):63-7.

Evidence tabellen

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Index test

(test of interest)

Comparator test

 

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Heidari (2007)

Type of study: retrospective observational cohort study.

 

Setting: hospital inpatients, single centre study.

 

Country: Iran.

 

Conflicts of interest: not reported.

 

Inclusion criteria: consecutive patients with exudative PE admitted to pulmonary department.

 

Exclusion criteria: not reported.

 

N total at baseline: 100 (62% male)

 

Mean age 57 years (± 17), range 12-82.

 

Prevalence:

- Malignancy: N=43 (43%), including 2 patients with both malignancy and TB.

- TB: N=33 (33%).

- Other: N=24 (24%).

 

Other important characteristics:

- Unilateral PE: N=95 (95%).

- Bilateral PE: N=5 (5%).

- Number of patients with pleural thickening was not reported.

Cytology: cytologic study for tumour cells. Procedures for obtaining pleural fluid or cytological analysis not specified. Pleural fluid analysis was also performed for protein concentration, lactic dehydrogenase, and cultures.

Biopsy: type of biopsy not specified. It was performed with Abrams needle.

Procedures for histopathological analysis were not specified.

Time between the index and comparator test: not reported.

 

No follow-up.

Diagnostic yield: was defined as the proportion of diseased individuals with positive test results divided by all diseased.

 

Malignancy

Confirmed by identification of tumour cells from cytology or biopsy.

 

All patients N=43:

- Cytology: 70%

- Pleural biopsy: 54%

- Combined cytology + pleural biopsy: 91%

 

TB

Confirmed by identification of acid-fast bacilli from cultures of the pleural fluid, bronchoalveolar lavage fluid, or from the pleural biopsy samples by direct examination. Presence of granulomas with caseous necrosis in biopsy specimens was confirmative of TB if clinical and radiological findings of TB were also available.

 

All patients N=33:

- Cytology: 33%

- Pleural biopsy: 70%

- Combined cytology + pleural biopsy: 97%

- Aim of the study was to assess the effectiveness of pleural fluid analysis and pleural biopsy and the efficacy of combining both procedures in the diagnosis of TB and malignancy in patients with exudative PE.

 

Important:

- Type of observational study was not specified. Presumably, this was a retrospective study.

- Based on the age-range, children were included.

- Pleural biopsy was performed in all patients, except those with an obvious clinical diagnosis of congestive heart failure or bacterial pneumonia.

 

Koegelenberg (2015)

Type of study: cross-sectional observational cohort study

 

Setting: hospital inpatients, single centre.

 

Country: South Africa.

 

Conflicts of interest: none declared.

 

Inclusion criteria: ≥18-year-old consecutive patients referred to hospital with at least one prior thoracentesis confirmed an exudate, a diagnosis could not be ascertained and an effusion of ≥10 mm was confirmed on ultrasound.

 

Exclusion criteria: patients with known coagulopathy.

 

N total at baseline: 100 (68% male)

 

Mean age 51.4 years (±16).

 

Prevalence:

- Malignancy: N=58 (58%)

- TB: N=36 (36%)

- Other: N=6 (6%)

 

Other important characteristics:

- Number of patients with uni-/bi-lateral PE was not reported.

- Pleural thickening (≥10 mm): N=24 (24%)

- No pleural thickening: N=65 (65%)

- Pleural-based mass lesion: N=11 (11%). This patient population is excluded from our analysis, as biopsy was not performed in all patients.

Cytology: ultrasound-guided thoracentesis was performed to obtain pleural fluid. All aspirations were performed ‘freehand’ (not under direct ultrasound guidance). Procedures for cytological analysis not specified

 

Pleural fluid analysis: samples were obtained for pH analysis, chemistry (pleural fluid adenosine deaminase levels), microbiology (routine gram stains and cultures, as well as stains for acid-fast bacilli and TB cultures), and cell counts (lymphocytic predominant effusion was defined as >75% lymphocytes and/or a lymphocyte-neutrophil ratio of >0.75).

 

Biopsy: ultrasound-guided biopsy was performed in all patients with or without pleural thickening. All biopsies were performed ‘freehand’ (not under direct ultrasound guidance).

 

In patient with pleural thickening, biopsy was performed with an Abrams (10-24 mm thickening) or a Tru-cut needle (≥25 mm thickening). In absence of overt pleural abnormalities, biopsy of basal pleura was performed with Abrams needle. A total of six macroscopically satisfactory specimens were obtained and transported in 4% formalin (five) and 0.9% saline (one).

 

Procedures for histopathological analysis were not specified.

Time between the index and comparator test: biopsy was performed immediately after thoracentesis.

 

No follow-up.

Diagnostic yield: was defined as the proportion of diseased individuals with positive test results divided by all diseased.

 

Malignancy

Confirmed by definitive cytology or histology.

 

Pleural thickening N=24:

- Repeat cytology: 30.0%

- Pleural biopsy: 90.0%

- Combined cytology + pleural biopsy: 90.0%

 

No pleural thickening N=65:

- Repeat cytology: 40.7%

- Pleural biopsy: 88.9%

- Combined cytology + pleural biopsy: 88.9%

 

TB

Confirmed by the presence of lymphocytic effusions with an adenosine deaminase levels of >50 IU, if acid-fast bacilli were present, if Mycobacterium tuberculosis could be cultured (from pleural fluid or tissue) or if the histology yielded caseating granulomata.

 

Pleural thickening N=24:

- Repeat cytology: 50.0%

- Pleural biopsy: 75.0%

- Combined cytology + pleural biopsy: 75.0%

 

No pleural thickening N=65:

- Repeat cytology: 81.3%

- Pleural biopsy: 84.4%

- Combined cytology + pleural biopsy: 90.6%.

 

Complications:

 

Cytology: no complications were reported after aspirations.

 

Biopsy, N=3 (3.4%).

- mild haemoptysis (N=1)

- pneumothorax, not requiring intervention (N=1)

- local haemorrhage (N=1).

 

 

- Aim of the study was to investigate whether transthoracic ultrasound could guide the selection of closed pleural biopsy technique and site and to assess the respective contributions of repeat thoracentesis and closed pleural biopsy to the diagnostic yield in a cohort representative of everyday clinical practice.

 

Important:

- In a subsample that remained undiagnosed, medical thorascopy was performed during follow-up to establish a diagnosis. As this concerned a subsample of patients, we did not consider this population in our analyses. We therefore consider this study to be of cross-sectional instead of prospective nature.

- Patients are presumably inpatients.

- Patients received repeat thoracentesis (patients already had at least one prior thoracentesis).

- Because biopsy was not performed in all patients with pleural-based mass lesions (N=11), this subsample is not included here.

 

Kumar (1995)

Type of study: retrospective observational cohort study.

 

Setting: unclear, presumably single centre.

 

Country: India.

 

Conflicts of interest: not reported.

 

Inclusion criteria: Patients with PE with a 2-year follow-up.

 

Exclusion criteria: not reported.

 

N total at baseline: 65 (% male not reported).

 

Mean age ± SD: not reported.

 

Prevalence:

- Malignancy: N=24 (36.9%).

- Non-malignant condition: N=41 (63.1%).

 

Other important characteristics:

- Number of patients with uni-/bi-lateral PE was not reported.

- Number of patients with pleural thickening was not reported.

Cytology: pleural fluid was collected in heparin (10-30 mL) and centrifuged at 1,500 rpm for 30 minutes. Sediment smears were fixed immediately in 95% ethyl alcohol for Papanicolaou stain and air-dried smears were subjected to May-Gruenwald and Giemsa stain. Procedures for cytopathological analysis were not further specified.

Biopsy: closed needle biopsy, whereby percutaneous needle biopsy of pleura was performed. Biopsies were fixed in 10% buffered formalin. Multiple thick sections were cut and stained with haematoxylin and eosin stain. Procedures for histopathological analysis were not further specified.

Time between the index and comparator test: not reported.

 

For how many participants were no complete outcome data available?

Not reported.

 

Reasons for incomplete outcome data described? Not reported.

Diagnostic yield: was defined as the proportion of diseased individuals with positive test results divided by all diseased.

 

Malignancy

Confirmed by unresponsiveness to antibiotic therapy with either pleural fluid cytology or biopsy positive for tumour, or by death due to tumour or widespread metastasis within 2 years.

 

All patients N=24

- Cytology: 70.8%

- Biopsy: 54.1%

- Aim of the study was to compare the efficacy of pleural fluid cytology and closed needle biopsy of pleura in establishing a diagnosis in pleural effusion.

 

Notes:

- Cytologic and histologic diagnosis were made unbiased and correlated.

 

Important:

- Type of study was not specified. Presumably, it was a retrospective observational cohort study where patients with 2-year follow-up of medical data were included.

Nance (1991)

Type of study: retrospective observational cohort study.

 

Setting: review of surgical pathology and cytology files of University of North Carolina Hospitals. Number and type of hospitals not reported.

 

Country: USA.

 

Conflicts of interest: not reported.

 

Inclusion criteria: patients who underwent pleural biopsy and concurrent fluid examination with at least 2 years of follow-up data.

 

Exclusion criteria: not reported.

 

N total at baseline: 385 (61% male).

 

Mean age 56 years (range 4-92).

 

Prevalence:

- Malignancy: N=109 (28.3%)

- TB: N=71 (18.4%).

- In an additional 22 (5.7%) patients, clinical evidence strongly suggested TB.

- Non-neoplastic disease: N=205 (53.2%)

 

Other important characteristics:

- Number of patients with uni-/bi-lateral PE was not reported.

- Number of patients with pleural thickening was not reported.

 

- N=356/385 (92.5%) had exudative effusions.

 

- Biopsied twice: N=28 (7.3%)

- Biopsied three times: N=1 (0.3%)

- Pleural fluid examined twice: N=72 (18.7%)

- Pleural fluid examined three or more times: N=29 (7.5%).

Cytology: includes both patients with one or multiple pleural fluid examinations. Procedures for obtaining pleural fluid or cytological analysis not specified.

Biopsy: type of biopsy not specified. Includes both patients with one or multiple pleural biopsies. Procedures for histopathological analysis were not specified.

Time between the index and comparator test: biopsy and cytology were examined at the same time.

 

For how many participants were no complete outcome data available?

Not reported.

 

Reasons for incomplete outcome data described? Not reported.

Diagnostic yield: was defined as the proportion of diseased individuals with positive test results divided by all diseased.

 

Malignancy

Confirmed by histology or convincing clinical evidence.

 

All patients N=109:

- cytology: 79%

- biopsy: 45%

- combined biopsy and cytology: 82%.

 

TB

Confirmed when the appropriate clinical setting was combined with demonstration of acid-fast bacilli and/or culture of Mycobacterium tuberculosis.

 

All patients N=71:

- cytology: 68%

- biopsy: 49%

- combined biopsy and cytology: 83%.

 

Complications

 

Cytology (as reported after aspirations), N=6 (1.6%):

- Small pneumothorax (N=4)

- Large pneumothorax (N=2)

 

Biopsy, N=53 (13.8%):

- Small pneumothorax (N=32)

- Large pneumothorax (N=15)

- Hemothorax (N=3), leading to N=2 deaths.

- Liver biopsy (N=2)

- Kidney biopsy (N=1)

 

- Aim of this study was to make a retrospective comparison of pleural fluid cytology with pleural biopsy, including information obtained from a combination of all diagnostic tests performed on each specimen.

 

Important:

- Based on the age-range, children were included.

- Diagnostic yield of cytology and biopsy was reported for patients with and without repeated cytology and biopsy together.

- In 5/72 (7%) of the patients with two fluid samples a malignant diagnose was rendered on the second specimen.

- In 3/29 (10%) of the patients with three or more fluid examinations, a malignant diagnosis was rendered on or after the third specimen.

- None of the repeat biopsies yielded an additional diagnosis.

Pereyra (2013)

Type of study: retrospective observational cohort study.

 

Setting: single centre.

 

Country: Spain.

 

Conflicts of interest: none declared.

 

Inclusion criteria: patients who underwent BCPB

 

Exclusion criteria: cases where image-guided pleural biopsy was performed.

 

N total at baseline: 575 (64.3% male)

 

Mean age 65 years (± 18) (range 15-95).

 

Prevalence:

- Malignancy: N=201 (35%).

- TB: N=113 (19.7%).

- Other: N=206 (35.8%).

- No disease demonstrated: N=55 (9.6%)

Other important characteristics:

- Unilateral PE: N=519 (90.3%).

- Bilateral PE: N=56 (9.7%).

- Number of patients with pleural thickening was not reported.

- Biopsied twice: N=83 (14.4%).

- Biopsied three times: N=3 (0.5%).

- Biopsied four times: N=2 (0.3%).

- Pleural tissue was not obtained in N=68 (10.3%) patient samples.

 

Cytology: procedures not described. Presumably via thoracocentesis.

 

Pleural fluid analysis: included Ziehl-Neelsen stains and Lowenstein cultures of the effusions and of the sputum samples; lymphocyte count.

Biopsy: blind closed pleural biopsy, performed with Cope or Abrams needles. Procedures for histopathological analysis were not further specified.

Time between the index and comparator test: not specified; “BCPB was occasionally performed at the same time as thoracocentesis, if preclinical suspicion was TB or malignancy and an empyema or chylothorax was ruled out”.

 

For how many participants were no complete outcome data available?

Not reported.

 

Reasons for incomplete outcome data described? Not reported.

Diagnostic yield: was defined as the proportion of diseased individuals with positive test results divided by all diseased.

 

Malignancy

Confirmed by positive cytology or pleural biopsy.

 

All patients N=201:

- cytology: 69.2%

- biopsy: 59.2%

 

Complications

Cytology: not reported for thoracocentesis.

 

Biopsy, during 95 (14.4%) procedures N=126 complications were reported:

- pneumothorax N=62 (9.4%)

- intense chest pain N=37 (5.6%)

- vagal reaction N=27 (4.1%).

No haemorrhage, sepsis or death.

- Aim of the study was to determine the diagnostic yield of BCPB in clinical practice in our region, and to assess whether this technique still has a relevant role in the study of pleural exudates.

 

Important:

- Based on the age-range, children were included.

- Pleural biopsy via image-guided techniques were excluded on forehand as the aim of the study was to explicitly examine the role of CBPB.

- There was no change in the diagnosis throughout the follow-up period.

- There was ‘at least 1 year follow-up since diagnosis’, mean not specified.

- Sensitivity for TB diagnosis not reported for cytology versus biopsy.

 

Suri (1991)

Type of study: retrospective observational cohort study.

Setting: single centre.

 

Country: India.

 

Conflicts of interest: none declared.

Inclusion criteria: patients with PE.

 

Exclusion criteria: not reported.

 

N total at baseline: 115 (66.5%)

 

Mean age: not reported.

 

Prevalence:

- Malignancy: N=42 (27.1%)

- TB: N=92 (59.4%)

- Other: N=21 (13.5%).

 

Other important characteristics:

- Number of patients with uni-/bi-lateral PE was not reported.

- Pleural thickening: N=7 (4.5%)

- No pleural thickening: N=148 (95.5%)

Cytology: procedures not described.

Biopsy: blind closed diagnostic pleural biopsy with a Cope needle.

 

Area of maximum dullness in the posterior axillary line was chosen as the site for biopsy. After pre-medication with atropine, the biopsy site was anesthetized with 2% lignocaine solution from skin down to the pleura. Free flow of pleural fluid during local anaesthesia provided a measure of length of the Cope needle required for biopsy. Following a 3-millimetre incision in the skin at the upper border of the rib, an adequately guarded Cope needle was gently introduced into the pleural space. Three biopsies were taken from 3,6, and 9 o’clock positions, respectively. Following biopsy, the patient was given a course of 250 mg ampicillin four times daily for one week.

Time between the index and comparator test: not reported.

For how many participants were no complete outcome data available?

Not reported.

 

Reasons for incomplete outcome data described? Not reported.

Diagnostic yield: was defined as the proportion of diseased individuals with positive test results divided by all diseased.

 

Malignancy

Confirmed by positive cytology or pleural biopsy.

 

All patients N=42:

- cytology: 61.9%

- biopsy: 42.86%

- combined: 80.95%

 

TB

Confirmed by positive cytology (only presumptive diagnosis) or pleural biopsy.

 

All patients N=92:

- cytology: 52.2%

- biopsy: 93.5%

- combined: not reported.

 

Aim of the study was not specified by the authors.

 

Important:

- Presumably, this was a retrospective cohort study, but this was not specified by the authors.

- In case of inconclusive result, biopsy was repeated for a maximum of three times. Pleural fluid aspiration was only repeated in cases of suspected malignant PE with an indeterminate outcome from initial studies.

Abbreviations: BCPB: blind closed pleural biopsy; PE: pleural effusions; TB: tuberculosis.

 

Risk of bias tabel

Risk of bias assessment diagnostic accuracy studies (QUADAS II, 2011)

Study reference

Patient selection

 

 

Index test

There is no golden standard or ‘reference test’ available to compare results from cytology and biopsy to. This form of bias could therefore not be assessed.

Reference standard

There is no golden standard or ‘reference test’ available to compare results from cytology and biopsy to. This form of bias could therefore not be assessed.

Flow and timing

There is no golden standard or ‘reference test’ available to compare results from cytology and biopsy to. This form of bias could therefore not be assessed.

Comments with respect to applicability

Heidari (2007)

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Yes, consecutive sample.

 

Was a case-control design avoided?

Yes

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Yes, no exclusions reported.

 

 

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Not assessed

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

Not applicable

 

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Not assessed

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Not assessed

 

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Not assessed

 

Did all patients receive a reference standard?

Not assessed

 

Did patients receive the same reference standard?

Not assessed

 

Were all patients included in the analysis?

Yes

 

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

Yes, Iranian population is less comparable to Dutch population with a higher prevalence of tuberculosis.

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

Unclear, cytology procedures were not specified

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

Not assessed

 

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

 

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: NOT ASSESSED

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: NOT ASSESSED

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: NOT ASSESSED

Koegelenberg (2015)

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Yes, consecutive sample.

 

Was a case-control design avoided?

Yes

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Yes, patients with coagulopathy were excluded (= contraindication thoracentesis).

 

 

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Not assessed

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

Not applicable

 

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Not assessed

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Not assessed

 

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Not assessed

 

Did all patients receive a reference standard?

Not assessed

 

Did patients receive the same reference standard?

Not assessed

 

Were all patients included in the analysis?

Yes

 

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

No

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

Unclear, cytology procedures were not specified.

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

Not assessed

 

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

 

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: NOT ASSESSED

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: NOT ASSESSED

Kumar (1995)

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Unclear

 

Was a case-control design avoided?

Unclear

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Unclear

 

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Not assessed

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

Not applicable

 

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Not assessed

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Not assessed

 

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Not assessed

 

Did all patients receive a reference standard?

Not assessed

 

Did patients receive the same reference standard?

Not assessed

Were all patients included in the analysis?

Yes

 

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

Unclear, no data on patient characteristics reported.

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

Unclear

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

Not assessed

 

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

 

RISK: HIGH

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: NOT ASSESSED

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: NOT ASSESSED

Nance (1991)

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Unclear

 

Was a case-control design avoided?

Unclear

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Unclear

 

 

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Not assessed

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

Not applicable

 

 

 

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Not assessed

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Not assessed

 

 

 

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Not assessed

 

Did all patients receive a reference standard?

Not assessed

 

Did patients receive the same reference standard?

Not assessed

 

Were all patients included in the analysis?

Yes

 

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

Yes, inclusion of patients aged 4-96 years, which includes children as well.

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

Unclear, no data provided how tests were performed.

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

Not assessed

 

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

 

RISK: HIGH

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: NOT ASSESSED

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: NOT ASSESSED

Pereyra (2013)

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Unclear

 

Was a case-control design avoided?

Unclear

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

No, patients with image-guided pleural biopsies were excluded due to the aim of the study.

 

 

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Not assessed

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

Not applicable

 

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Not assessed

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Not assessed

 

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Not assessed

 

Did all patients receive a reference standard?

Not assessed

 

Did patients receive the same reference standard?

Not assessed

 

Were all patients included in the analysis?

Yes

 

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

Yes, inclusion of patients aged 15-95 years, which includes children as well.

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

Unclear, no data provided how tests were performed.

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

Not assessed

 

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

 

RISK: HIGH

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: NOT ASSESSED

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: NOT ASSESSED

Suri (1991)

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Unclear.

 

Was a case-control design avoided?

Unclear.

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Unclear, exclusion criteria were not reported.

 

 

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Not assessed

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

Not applicable

 

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Not assessed

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Not assessed

 

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Not assessed

 

Did all patients receive a reference standard?

Not assessed

 

Did patients receive the same reference standard?

Not assessed

 

Were all patients included in the analysis?

Yes

 

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

Yes, in- and exclusion criteria were not explicitly formulated.

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

Unclear, no data provided how cytology was performed.

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

Not assessed

 

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

 

RISK: HIGH

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: NOT ASSESSED

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: NOT ASSESSED

 

Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Biswas, 2016

Alleen beschrijvende informatie, geen vergelijking tussen twee testen.

Dixon, 2015

Beschrijvende review, niet systematisch.

Heffner, 2008

Beschrijvende review, niet systematisch.

Henderson, 2013

Beschrijvende review, niet systematisch.

Hsu, 1987

Alle patiënten kregen cytologie, alleen een subgroep kreeg een biopt, is geen goede vergelijking.

Kiani, 2015

Alleen beschrijvende informatie over één test.

Koegelenberg, 2013

Beschrijvende review, niet systematisch.

Lovrenski, 2012

Alle patiënten kregen biopt, alleen een subgroep kreeg cytologie, is geen goede vergelijking.

Martinez Garcia, 2003,

Alleen beschrijvende informatie over één test.

Maturu, 2015

Werd geen vergelijking met cytologisch onderzoek na punctie gedaan, maar tussen thorascopie en biopt.

Motherby, 1999

Alle patiënten kregen cytologie, alleen een subgroep kreeg biopt, geen goede vergelijking.

Ong, 2000

Alle patiënten kregen cytologie, alleen een subgroep kreeg biopt, geen goede vergelijking.

Prakash, 1985

Alle patiënten kregen cytologie, alleen een subgroep kreeg biopt, geen goede vergelijking.

Renshaw, 1997

Alleen informatie over één test (cytologie), informatie over resultaten uit biopsie worden niet getoond.

Rooper, 2014

Alle patiënten kregen cytologie, alleen een subgroep kreeg biopt, geen goede vergelijking.

Salyer, 1980

Letter to the editor

Sears, 1987

Alleen informatie over één test (cytologie), geen vergelijking met biopt.

Segal, 2013

Alle patiënten kregen biopt, alleen een subgroep kreeg cytologie, geen goede vergelijking.

Woenckhaus, 2005

Alle patiënten kregen cytologie, alleen een subgroep kreeg biopt, geen goede vergelijking.

Zuberi, 2016

Alle patiënten kregen cytologie en biopt. Echter, er werd alleen data over diagnostische accuratesse getoond van biopt. Hieruit bleek dat 2 deelnemers uit de analyses waren gelaten zonder reden of achtergrondinformatie over welke patiënten dit ging. Hierdoor is het onmogelijk te achterhalen wat de diagnostische accuratesse was van cytologie en dus kan er geen vergelijking worden gemaakt met biopsie.

Overwegingen

Er zijn slechts zes onderzoeken van zeer lage kwaliteit gevonden die hebben gekeken naar de diagnostische opbrengst van cytologie ten opzichte van histologie middels biopt bij mensen met pleuravocht. Er werden geen studies gevonden die naar andere uitkomstmaten keken, zoals patiëntvoorkeuren of ligduur. Complicaties werden alleen beschrijvend gerapporteerd.

 

In het algemeen kan echter worden verondersteld dat een punctie voor de patiënt minder ingrijpend is dan een biopt. Daarnaast heeft een punctie tevens therapeutische waarde in geval van ontlasting van grotere hoeveelheden pleuravocht, dit in tegenstelling tot het nemen van een biopt. Redelijkerwijs zou derhalve, vanuit het patiëntenperspectief, doorgaans een punctie initieel de voorkeur verdienen.

 

Er zijn geen relevante vergelijkende studies gevonden waarin het aantal puncties dat dient te worden uitgevoerd bij uitblijven van een classificerende diagnose met behulp van cytologie alvorens naar een biopt wordt overgegaan, is onderzocht. In een retrospectieve, single-center studie van Garcia (1994) was de diagnostische opbrengst van meer dan twee keer prikken echter beperkt. De eerste punctie gaf een diagnostische opbrengst van 65%, de tweede een aanvullende 27% en de derde slechts 5%. Meer dan twee keer puncteren ten behoeve van cytologie is derhalve mogelijk van beperkte meerwaarde met betrekking tot de diagnostische opbrengst, maar kan uiteraard wel van therapeutisch nut zijn.

 

Na (herhaalde) punctie zonder diagnose kan een (CT-geleid) biopt worden overwogen, aangezien het erop lijkt dat een biopt in 10 tot 20% van gevallen alsnog een diagnose oplevert. Hierbij dient echter te worden opgemerkt dat de werkwijze van puncteren en biopteren in de verschillende studies niet werd vermeld, hetgeen tot een onderschatting van de sensitiviteit van de hedendaagse beeldvorming gestuurde biopt zou kunnen leiden. Hoewel we hier geen literatuur voor hebben gevonden, is het ook waarschijnlijk dat de diagnostische opbrengst afhankelijk is van het type maligniteit (Loveland, 2018).

 

Ten aanzien van de kosten kan worden verondersteld dat deze lager liggen bij punctiecytologie, door de (1) techniek van de ingreep, (2) de benodigde bewerking van het materiaal en (3) het lagere aantal complicaties (mits echogeleid uitgevoerd).

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 09-04-2019

Laatst geautoriseerd : 09-04-2019

Module

Regiehouder(s)

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn

Frequentie van beoordeling op actualiteit

Wie houdt er toezicht op actualiteit

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling

Plaats punctiecytologie in diagnostiek

NVALT

2018

2023

Eens per 5 jaar

NVALT

-

 

Uiterlijk in 2023 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (http://www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

In deze richtlijn worden aanbevelingen gedaan over diagnostische ingrepen van de pleura, diagnostiek en behandeling van pleura-empyeem, de behandeling van maligne pleuravocht en het uitvoeren van een thoracoscopie. Hiermee wordt een bijdrage geleverd aan een meer eenduidige en doelgerichte behandeling van patiënten met aandoeningen van de pleura. Bovendien kunnen de, door deze richtlijn geïdentificeerde, kennislacunes een aanzet geven tot wetenschappelijk onderzoek om de diagnostiek en behandeling verder te verbeteren.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met aandoeningen van de pleura. Dit betreft voornamelijk longartsen, radiologen, chirurgen, internisten, artsen-microbioloog, pathologen, nucleair geneeskundigen, SEH-artsen, intensivisten, cardiologen, oncologen, huisartsen en verpleegkundigen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2016 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die met aandoeningen van de pleura te maken hebben. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep:

  • dr. J.M.A. Daniels, longarts, werkzaam in het Amsterdam UMC, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose, voorzitter
  • dr. R.C. Boshuizen, arts in opleiding tot specialist longziekten, werkzaam in het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis te Amsterdam, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (per 1 mei 2019 geregistreerd longarts en werkzaam in het Deventer Ziekenhuis)
  • dr. I. Bronsveld, longarts, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Utrecht, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • dr. J.A. Burgers, longarts, werkzaam in het Antoni van Leeuwenhoek te Amsterdam, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • dr. W.A. Draaisma, chirurg, werkzaam in het Jeroen Bosch Ziekenhuis te 's-Hertogenbosch, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • dr. M. Heusinkveld, arts-microbioloog, werkzaam in de Gelderse Vallei te Ede, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
  • dr. J.H. von der Thüsen, klinisch patholoog, werkzaam in het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • drs. H.P.M. Verhees, radioloog, werkzaam in het Catharina Ziekenhuis te Eindhoven, Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • dr. E.R. van der Vorm, arts-microbioloog, werkzaam in het Reinier de Graaf Ziekenhuis te Delft, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
  • drs. D.N.J. Wyndaele, nucleair geneeskundige, werkzaam in het Catharina Ziekenhuis te Eindhoven, Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde

 

Met ondersteuning van:

  • dr. E.M.E. den Breejen, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot september 2017)
  • dr. S. Persoon MSc, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

 

Met dank aan:

  • M.E. Wessels MSc, Medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • A. Gallmann, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door “belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Boshuizen

AIOS longgeneeskunde

Arts-onderzoeker thoraxoncologie (AVL)

Promotieonderzoek naar behandeling van maligne pleuravocht

 

Eerste auteur NVALT14 studie (talkpleurodese vs IPC). Studie gesponsord door NUTS-OHRA, en KWF. Materialen werden verschaft door Rocket medical.

Geen actie

 

Burgers

Longarts Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis

Consultant bij Roche, AstraZeneca en Boehringer Ingelheim. Hiervoor zijn vergoedingen betaald aan het Nederlands Kanker Instituut – Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis. Geen persoonlijke vergoedingen ontvangen.

 

Voorzitter van de sectie Asbest-Gerelateerde Aandoeningen van de NVALT (onbezoldigd)

-Medisch consulent van de patiëntenvereniging voor Asbestslachtoffers en voor het Instituut Asbestslachtoffers (beide onbezoldigd).

 

Geen actie

De onderwerpen van de consultfuncties vallen buiten de afbakening van de richtlijn.

Bronsveld

Longarts

NVALT en ECFS commissies (onbetaald)

-

Geen actie

Daniels

Longarts VUmc

Lid programmacommissie longartsenweek

- Lid sectie pulmonale interventies NVALT

- Cursusleider School of Respirology (http://www.bronchoscopy.nl)

 -

Geen actie

Draaisma

Oncologisch en longchirurg

-

-

Geen actie

Heusinkveld

Arts-microbioloog Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede 0.8 FTE

Ziekenhuis Rieverenland, Tiel 0.2 FTE

-

-

Geen actie

Van der Vorm

Arts-microbioloog

-

-

Geen actie

Verhees

Radioloog

Lid commissie van beroep NVvR (onbetaald)

Bestuurslid thorax sectie NVvR (onbetaald)

Docent Oor onderwijs regio zuid NVvR (onbetaald)

Lid onderwijscommissie NVvR (onbetaald)

Lid sandwichcommissie NVvR (onbetaald)

-

Geen actie

Von der Thüsen

Patholoog, Erasmus MC/MC Haaglanden

-

-

Geen actie

Wyndaele

 

Nucleair geneeskundige, Catharina Ziekenhuis Eindhoven

 

-

Geen actie

Persoon

Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Gastvrijheidsaanstelling afdeling Revalidatie Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, in verband met promotietraject. Project: Physical fitness to improve fitness and combat fatigue in patients with multiple myeloma or lymphoma treated with high dose chemotherapy.

 

April 2018 t/m augustus2018: Docent Team Technologie, Fontys Paramedische Hogeschool. Begeleiden van studenten bij afstudeerstages. Max 1 dag in de week, betaald.

Geen,

promotieonderzoek werd gefinancierd door KWF, financier had geen invloed op uitkomsten onderzoek of op huidige werkzaamheden.

Geen actie

Den Breejen

Senior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Lid commissie kwaliteitsdocumenten NVOG (onbetaald)

Secretaris Commissie richtlijnen fertiliteit (onbetaald)

Promovendus thesis shared guideline making in fertility care (richtlijnen en patiëntparticipatie, onbetaald.

Tool voor patiëntenparticipatie in richtlijnen, maar geen belang in vermarkting, NVOG cie kwaliteitsdocumenten en richtlijnen fertiliteit (reputatiemanagement).

Extern gefinancierd onderzoek ZonMW, geen belangen, onafhankelijke financiering.

Geen actie

Wessels

Medisch informatiespecialist

Secretaris Stichting Groene Juliana, onbetaald.

-

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er is binnen deze richtlijn getracht om aandacht te besteden aan het patiëntenperspectief door het organiseren van een focusgroep. De werkgroep heeft voor de werving van patiënten hulp gevraagd aan de patiëntverenigingen Borstkankervereniging Nederland en Longkanker Nederland. Helaas waren er geen aanmeldingen, waardoor de focusgroep niet door kon gaan. De conceptrichtlijn is ter commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en aan Longkanker Nederland (via Patiëntenfederatie Nederland).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren, die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De implementatietabellen zijn te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft tevens een interne kwaliteitsindicator ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (zie Indicatorontwikkeling).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door NVALT, NVT, NVVC, NVVR en ZINL via een schriftelijke stakeholderraadpleging. Een overzicht van de aangedragen knelpunten/vragen en de reactie van de werkgroep is opgenomen als aanverwant product.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken, waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de afzonderlijke uitgangsvragen is aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies, aan de hand van de literatuurlijsten, van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de, via de zoekactie, gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met de desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten.

Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. In deze richtlijn is daarnaast een module opgenomen waarin de randvoorwaarden voor het verrichten van medische thoracoscopie worden behandeld.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werd er een interne kwaliteitsindicator ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Er is een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht opgenomen in de aanverwante producten.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.