Uitgangsvraag

Wat is de plaats van histologie middels VATS/thoracoscopie ten opzichte van histologie middels CT-geleid biopt in de diagnostiek van patiënten met pleuravocht en pleurale verdikking?

Aanbeveling

Overweeg in eerste instantie om een CT-geleid biopt te verrichten in plaats van een VATS of medische thoracoscopie bij patiënten met pleuravocht, met een pleurale verdikking en een verdenking op maligniteit.

Inleiding

Cytologie van pleuravocht geeft helaas niet altijd een diagnose. In dit geval wordt vaak gekozen om via histologie een diagnose te verkrijgen. Methodes die hiervoor vaak gebruikt worden zijn VATS en medische thoracoscopie. Als alternatief wordt echter regelmatig een CT-geleid biopt afgenomen. Het is de vraag welke methode de voorkeur geniet. In deze module wordt daarom de diagnostische waarde van VATS/medische thoracoscopie vergeleken met die van CT-geleid biopt. Daarnaast wordt er onderzocht of er verschillen bestaan tussen deze twee technieken met betrekking tot complicaties, kosten en patiëntvoorkeuren.

Conclusies

-

GRADE

De diagnostische opbrengst van medische thoracoscopie varieerde tussen 88% tot 100%. De diagnostische opbrengst van CT-geleid biopt varieerde tussen 80% tot 93%.

 

Bronnen: Mentintas, 2010

 

-

GRADE

Wegens het gebrek aan data is er geen conclusie mogelijk voor de vergelijking tussen medische thoracoscopie en CT-geleid biopt ten aanzien van de uitkomstmaten complicaties, patiëntvoorkeuren, kosten en ligduur bij patiënten met pleuravocht.

 

-
GRADE

Wegens het gebrek aan data is er geen conclusie mogelijk voor de vergelijking tussen VATS en CT-geleid biopt met betrekking tot overlap in diagnostische opbrengst, complicaties, patiëntvoorkeuren, kosten en ligduur bij patiënten met pleuravocht.

Samenvatting literatuur

Vergelijking 1. Histologie middels medische thoracoscopie versus histologie middels CT-geleid biopt

Mentintas (2010) voerde een randomized controlled trial (RCT) uit om de sensitiviteit van medische thoracoscopie te vergelijken met CT-geleid biopt. Volwassen patiënten die een exsudatieve pleurale effusie hadden, waarvoor geen diagnose kon worden vastgesteld via cytologie waren geschikt voor deelname. In totaal werden 124 mensen geïncludeerd. Alvorens de deelnemers gerandomiseerd werden in een van de twee groepen, ondergingen alle deelnemers een CT-thorax met toediening van intraveneus contrast. Na randomisatie zaten er 62 mensen in de thoracoscopiegroep (interventiegroep; gemiddelde leeftijd 61,1 (SD 14,3) jaar) en 62 in de CT-geleid bioptgroep (controlegroep; gemiddelde leeftijd 60,8 (SD 14,8) jaar).

 

De resultaten van patiënten met benigne asbest pleuritis, reumatoïde pleuritis, paramaligne pleurale effusie of pleurale effusie door een virale infectie of radiotherapie werden buiten beschouwing gelaten door de auteurs. Deze beslissing was op basis van directe observatie van de pleura en omdat er een aanzienlijke follow-up nodig was voor het vaststellen van de diagnose. Na de exclusie van deze patiënten bleven er 51 deelnemers in de interventiegroep en 48 deelnemers in de controlegroep over voor evaluatie. Pleurale verdikkingen waren aanwezig bij 94% in de interventiegroep en 98% in de controlegroep. Andere karakteristieken van deze groep werden niet beschreven.

 

Resultaten

Diagnostische opbrengst

Tabel 1 geeft een overzicht van de resultaten uit de studie van Mentintas (2010) over de diagnostische opbrengst van thoracoscopie vergeleken met CT-geleid biopt. Beide methoden hadden een hoge diagnostische opbrengst voor de respectievelijke diagnosen, variërend van 80 tot 100% sensitiviteit. De opbrengst van de methoden verschilden niet van elkaar, de p-waarde van de vergelijking was in alle gevallen >0,05.

 

Tabel 1. Diagnostische opbrengst van thoracoscopie vergeleken met CT-geleid biopt voor verschillende diagnosen, zoals gerapporteerd in de studie van Mentintas (2010)

Diagnose

Thoracoscopie

CT-geleid biopt

P-waarde

Alle maligniteiten

95,2% (40/42)

86,8% (33/38)

0,184

Maligne mesothelioom

94% (17/18)

80% (12/15)

0,308

Maligne pleurale effusie veroorzaakt door longkanker

100% (14/14)

93% (14/15)

1,000

Pleurale metastasen door kanker in andere organen

88% (7/8)

90% (9/10)

1,000

Tuberculose pleuritis

90% (9/10)

89% (8/9)

1,000

 

Patiëntvoorkeuren

Er zijn geen studies gevonden waarin de patiëntvoorkeur als uitkomstmaat is meegenomen.

 

Complicaties

Tabel 2 beschrijft het aantal complicaties dat optrad bij thoracoscopie vergeleken met CT-geleid biopt zoals gerapporteerd in de studie van Mentintas (2010). De resultaten werden alleen beschrijvend gerapporteerd, de auteurs concludeerden dat “het aantal complicaties laag en acceptabel was”. Het aantal complicaties werd niet vergeleken tussen thoracoscopie en CT-geleid biopt.

 

Tabel 2 Het aantal complicaties bij thoracoscopie vergeleken met CT-geleid biopt, zoals gerapporteerd in de studie van Mentintas (2010).

Complicaties

Thoracoscopie (N=62)

CT-geleid biopt (N=62)

Kleine bloeding

2 (3,2%)

2 (3,2%)

Grote bloeding a

0 (0%)

1 (1,6%)

Hypotensie

3 (4,8%)

4 (6,5%)

Vasovagale reactie

0 (0%)

1 (1,6%)

Pijn b

4 (6,5%)

3 (4,8%)

Koorts

2 (3,2%)

0 (0%)

Subcutaan emfyseem

10 (16,1%)

0 (0%)

Persistent luchtlek c

2 (3,2%)

0 (0%)

Pneumothorax

0 (0%)

1 (1,6%)

Oedeem

0 (0%)

2 (3,2%)

Wondinfectie d

1 (1,6%)

0 (0%)

Misselijkheid

1 (1,6%)

0 (0%)

Toelichting: a) Bloeding die thoracostomie via buis en bloedtransfusie vereist; b) Pijn die aanvullende analgetica vereist; c) Lekken van lucht >3 dagen; d) Infectie beperkt tot verwond gebied, wat volledig geneest met antibiotica.

 

Kosten

Er zijn geen studies gevonden waarin kosten als uitkomstmaat zijn meegenomen.

 

Ligduur

Er zijn geen studies gevonden waarin ligduur als uitkomstmaat is meegenomen.

 

Vergelijking 2: Histologie middels VATS versus histologie middels CT-geleid biopt

Er zijn geen studies gevonden waarin een vergelijking is gemaakt tussen histologie middels VATS en histologie middels CT-geleid biopt.

 

Bewijskracht van de literatuur

Voor het beoordelen van de bewijskracht van de literatuur bij diagnostische studies is het belangrijk dat de uitgevoerde testen worden afgezet tegen een referentietest of gouden standaard. Aangezien er in de Mentintas, 2010 geen gouden standaard of referentietest was opgenomen waarmee de diagnostische accuratesse van medische thoracoscopie en CT-geleid biopt kon worden bepaald, is er geen GRADE beoordeling uitgevoerd over de kwaliteit van de studies.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

Wat is de diagnostische waarde van histologie middels VATS/medische thoracoscopie ten opzichte van histologie middels CT-geleid biopt in patiënten met pleuravocht en pleurale verdikking?

 

P: patiënten met pleuravocht en pleurale verdikking;

I: histologie middels VATS/medische thoracoscopie;

C: histologie middels CT-geleid biopt;

O: diagnostische opbrengst, complicaties, kosten, ligduur, patiëntvoorkeuren.

 

Diagnostische eigenschappen

Bij diagnostische studies is het belangrijk dat de uitgevoerde testen worden afgezet tegen een referentietest of gouden standaard. In deze vraag zou de standaardtest histologie middels VATS zijn. In studies waarin de VATS niet is uitgevoerd bij alle patiënten, is het niet mogelijk om de diagnostische accuratesse te controleren. Om die reden kan bij de vergelijking tussen histologie middels medische thoracoscopie en histologie middels CT-geleid biopt, alleen de diagnostische opbrengst (oftewel percentage positieven) van beide interventies worden bepaald. Gezien het ontbreken van de referentietest is de literatuursamenvatting voor deze vergelijking beschrijvend van aard.

 

Voor de vergelijking histologie middels VATS versus histologie middels CT-geleid biopt kan alleen, aangezien VATS gezien wordt als de referentietest, de overlap in diagnostische opbrengst worden bepaald.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte de volgende uitkomstmaten cruciaal: diagnostische opbrengst en complicaties.

 

De werkgroep achtte de volgende uitkomstmaten voor de besluitvorming belangrijk: kosten, ligduur en patiëntvoorkeur.

 

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID) is op 21 augustus 2017 met relevante zoektermen gezocht naar diagnostische studies die tot op dat moment waren gepubliceerd. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 268 treffers op.

 

Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: Diagnostische studies waarin de waarde van histologie middels VATS/thoracoscopie ten opzichte van histologie middels CT-geleid biopt in patiënten met pleuravocht en pleurale verdikking was onderzocht. Daarnaast moest één van de bovenstaande uitkomstmaten zijn geïncludeerd.

 

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 11 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 10 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en 1 studie definitief geselecteerd.

 

Eén onderzoek is opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabel. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabel.

Referenties

  1. Metintas M, Ak G, Dundar E, et al. Medical thoracoscopy vs CT scan-guided Abrams pleural needle biopsyfor diagnosis of patients with pleural effusions: a randomized, controlled trial. Chest. 2010 Jun;137(6):1362-8. doi: 10.1378/chest.09-0884. Epub 2010 Feb 12. PubMed PMID: 20154079.
  2. Sivakumar P, Jayaram D, Rao D, Dhileepan V, Ahmed I, Ahmed L. Ultrasound-guided Abrams pleural biopsy vs CT-guided tru-cut pleural biopsy in malignant pleural disease, a 3-year follow-up study. Lung. 2016;194:911-6.

Evidence tabellen

Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies (cohort studies, case-control studies, case series))

This table is also suitable for diagnostic studies (screening studies) that compare the effectiveness of two or more tests. This only applies if the test is included as part of a test-and-treat strategy – otherwise the evidence table for studies of diagnostic test accuracy should be used.

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Mentintas, 2010

Type of study: RCT

 

Setting: Chest disease department of the medical faculty of Eskisehir Osmangzi University.

 

Country: Turkey

 

Source of funding: This study has been supported by the Research Fund of Eskisehir Osmangazi University (Project Number: 2007-11.008).

Inclusion criteria: patients with evidence of exudative PE for which a specific diagnosis could not be determined by cytologic examination and willingness to participate in the study and undergo an invasive procedure.

 

Exclusion criteria: patients <18 or >85 years old, pleural thickening or a pleural-based mass without PE in radiologic investigation, presence of parapneumonic effusion, any contraindication for pleural biopsy or medical thoracoscopy, or any other systemic disease that could affect CT scan

 

N total at baseline: 124 (58% M)

Intervention: 62 (53% M)

Control: 62 (63% M)

 

Important prognostic factors2:

Mean age ± SD:

I: 61.1 ± 14.3

C: 60.8 ± 14.8

 

Pleural thickening:

Among the patients who were evaluated for diagnosis (N total=99).

I (N=51): N=48 (94.1%)

C (N=48): N=47 (97.9%)

 

Groups were comparable at baseline based on patient characteristics (P>0.05).

All patients underwent contrast enhanced CT scan of the thorax before randomization.

 

Intervention:

In the intervention group, medical thoracoscopy was done with a rigid thoracoscope (Karl Storz; Tuttlingen, Germany) under mild sedation and local anaesthesia. At least six biopsy specimens were taken from abnormal sites of parietal pleura at thoracoscopy. After each procedure, the biopsy specimens were immediately fixed in formalin and sent to the pathology department for histopathology analysis. If suspicion of tuberculous pleurisy was high, then one further biopsy specimen was sent to the laboratory in an isotonic saline solution for bacteriologic investigation, including a search for Mycobacterium tuberculosis.

All patients underwent contrast enhanced CT scan of the thorax before randomization.

 

Control:

Abrams biopsy procedures were performed just after determination of the entry site with the aid of a CT scan, which was obtained before the procedure. The entry site was selected as the most suitable and accessible part of the lesion by looking at the hard copy of the CT scans while patients were in the bronchoscopy room. The distance between the entry site and the target point was measured two-dimensionally by thoracic CT scans.

Measurements were made according to the scale located on CT scans. After taking the measurements described above, the entry site for Abrams needle was marked on the skin of the patient as the corresponding point for the lesion on the CT scan. Four to six biopsy specimens were taken from the parietal pleura using Abrams needle through the same entry point.

Length of follow-up: follow-up did not occur when diagnosis could be established via test (it was a cross-sectional analysis). However, for patients in arm A who had a failed diagnosis by CT-ANPB underwent medical thoracoscopy. Patients for whom a precise diagnosis could not be determined after medical thoracoscopy underwent a second thoracoscopy or diagnostic thoracotomy on their consent. Patients who rejected these options and those with asbestos-related benign pleural disease, TB, or nontuberculous benign causes were followed with a minimum follow-up period of 12 months.

Mean period of follow-up was not reported.

 

Loss-to-follow-up:

The following patients were excluded from evaluation because direct observation of pleura and a considerable time period of follow-up of patients were required for the exact diagnosis.

Intervention:

N=14 (22.6%)

Reasons: patients were excluded from evaluation after diagnosis due to benign asbestos pleurisy (N=11); chronic cardiac PE (N=1); rheumatoid arthritis (N=1); paramalignant PE (N=1).

 

Control:

N=11 (17.7%)

Reasons: patients were excluded from evaluation after diagnosis due to benign asbestos pleurisy (N=2); chronic cardiac PE (N=3); paramalignant PE (N=1); viral related PE (N=1); radiotherapy related PE (N=1); uremic PE (N=1); early death (N=2).

 

Incomplete outcome data:

Not reported.

diagnostic yield was defined as the proportion of diseased individuals with positive test results divided by all diseased.

 

Diagnosis

Intervention: Thoracoscopy

Control:
CT-ANPB

P

All malignant diagnoses

95.2% (40/42)

86.8% (33/38)

0.184

malignant mesothelioma

94% (17/18)

80% (12/15)

0.308

malignant pleural effusion casused by lung cancer

100% (14/14)

93% (14/15)

1.000

pleural metastasis due to other organ carcinomas

88% (7/8)

90% (9/10)

1.000

Tuberculous pleurisy

90% (9/10)

89% (8/9)

1.000

 

 

Complications

Complication rates were only descriptively reported. It was concluded by the authors that “Complication rates were low and acceptable”. See table below for prevalence of complications.

Complications

Intervention: Thoracoscopy (N=62)

Control: CT-ANPB (N=62)

Minor bleeding

2 (3.2%)

2 (3.2%)

Major bleedinga

0 (0%)

1 (1.6%)

Hypotension

3 (4.8%)

4 (6.5%)

Syncope

0 (0%)

1 (1.6%)

Painb

4 (6.5%)

3 (4.8%)

Fever

2 (3.2%)

0 (0%)

Percutaneous emphysema

10 (16.1%)

0 (0%)

Extended air leakagec

2 (3.2%)

0 (0%)

Pneumothorax

0 (0%)

1 (1.6%)

Percutanenous edema

0 (0%)

2 (3.2%)

Wound infectiond

1 (1.6%)

0 (0%)

Nausea

1 (1.6%)

0 (0%)

a Bleeding at a level requiring a tube thoracostomy and blood transfusion.
b Pain requiring additional analgesic.
c Air leakage >3 days.
d Infection limited to the wounded area, which recovers fully with antibiotics.

- The aim of this study was to compare the diagnostic sensitivity and safety of medical thoracoscopy with Abrams needle pleural biopsy under CT scan guidance (CT-ANPB) in patients with pleural effusion who require pleural tissue sampling.

 

Important:

- patient characteristics of those considered for evaluation of diagnosis were not presented. Only for total group (N=124).

 

Risk of bias tabel

Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)

Study reference

 

 

 

(first author, publication year)

Describe method of randomisation

Bias due to inadequate concealment of allocation?

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to loss to follow-up?

 

 

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to violation of

intention to treat analysis?

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Mentintas, 2010

“Randomization was carried out in compliance with the Consolidated Standards of Reporting Trials statement recommendations. A total of 31 envelopes were prepared at once for randomization. In each sequence four cards were prepared, two marked as A and two marked as B, which were then inserted into each envelope. Patients who picked the A card underwent CTANPB, and those who picked B underwent thoracoscopy. After completion of the preceding randomization sequence for four patients, a new envelope was initiated.”

Likely, four patients were randomized based on the contents of one envelope. The odds for each of these patients differs. Also, it is not reported whether the envelopes were opaque or whether the patients drew cards in each others presence.

Likely, patients were not blinded to their treatment allocation as they drew their own allocation by card.

Likely, care providers were not blinded. Different procedures were performed depending on the allocation.

Unclear, it is not reported whether the outcome assessor was blinded to the treatment outcome.

Unlikely, all pre-defined outcomes (sensitivity and complications) were reported.

Unclear, follow-up was only performed in patients with unclear diagnosis. Mean duration of follow-up was unknown, as were other characteristics of this group.

Unclear whether an intention to treat analysis was performed.

 

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Bibby, 2016

Full-tekst niet beschikbaar

Dev, 2016

Narratieve review

Dixon, 2015

Narratieve review

Janssen, 2010

Narratieve review

Koegelenberg, 2011

Narratieve review

Koegelenberg, 2013

Full-tekst niet beschikbaar

Rahman, 2008

Full-tekst niet beschikbaar

Rodriquez-Panadero, 2013

Narratieve review

Shojaee, 2015

Narratieve review

Walters, 2011

Narratieve review

Overwegingen

Aangezien er in de geïncludeerde studie geen gouden standaard of referentietest was opgenomen waarmee de diagnostische accuratesse van medische thoracoscopie en CT-geleid biopt kon worden bepaald, kan de bewijskracht niet gegradeerd worden. Tevens is er geen literatuur beschikbaar waarin VATS wordt vergeleken met CT-geleid biopt.

 

In de studie van Menitintas (2010) is een vergelijking tussen medische thoracoscopie en CT-geleid biopt voor de uitkomstmaat diagnostische opbrengst gemaakt. In deze studie participeerden patiënten waarbij, middels cytologie, geen diagnose van het pleuravocht was verkregen. Men trachtte vervolgens via histologie, middels medische thoracoscopie of CT-geleid biopt, een diagnose te verkrijgen. In deze studie vond men een iets betere diagnostische opbrengst voor medische thoracoscopie dan voor CT-geleid biopt, echter was het verschil tussen de twee technieken niet significant. Een belangrijke kanttekening die bij deze studie gemaakt moet worden is het gebruik van de Abram’s naald. Een pleurabiopt met behulp van de Abrams naald kan zinvol zijn bij patiënten met een diffuse pleurale verdikking en pleuravocht bij wie een CT-geleide biopt technisch niet uitvoerbaar is vanwege onvoldoende massa en een thoracoscopie gecontra-indiceerd is of moeilijk te organiseren. Tegenwoordig wordt er echter vrijwel uitsluitend gebruik gemaakt wordt van tru-cut naalden.

Er zijn geen prospectieve studies gepubliceerd waarin de Abram’s techniek vergeleken werd met de tru-cut techniek. Een retrospectieve studie toonde een vergelijkbare sensitiviteit voor beide technieken (Sivakumar, 2016).

 

Er zijn geen studies gevonden die de cruciale uitkomstmaat complicaties hebben onderzocht. Mentintas (2010) beschrijft wel de complicaties (tabel 2), maar maakt geen vergelijking; hieruit kunnen dus geen conclusies worden getrokken.

 

Er zijn geen studies gevonden die de door de werkgroep voor besluitvorming belangrijke uitkomstmaten worden geacht te weten: kosten, ligduur, patiëntvoorkeur. Het lijkt echter aannemelijk dat een minder invasieve poliklinische ingreep, zijnde CT-geleid biopt, minder tijd kost, geen ligduur heeft en een kostenverlagend effect heeft. Het is dan ook aannemelijk, mede gezien uitkomst met betrekking tot de diagnostische meerwaarde in Mentintas (2010), dat CT-geleid biopt een serieus alternatief is voor een medische thoracoscopie. We verwachten ook dat de meeste patiënten de voorkeur aan deze ingreep (CT-geleid biopt) zullen geven.

 

Wanneer het doel is om alleen histologisch materiaal uit pleuravocht met pleurale verdikking te verkrijgen (dus geen combinatie van diagnostische en therapeutische VATS/medische thoracoscopie), geniet CT-geleid biopteren de voorkeur boven VATS of medische thoracoscopie. Belangrijke overwegingen hierbij zijn de lagere kosten en kortere ligduur bij een vergelijkbare opbrengst.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 09-04-2019

Laatst geautoriseerd : 09-04-2019

Module

Regiehouder(s)

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn

Frequentie van beoordeling op actualiteit

Wie houdt er toezicht op actualiteit

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling

Plaats histologie middels VATS in diagnostiek

NVALT

2018

2023

Elke 5 jaar.

NVALT

Geen, er worden op de korte termijn geen studies verwacht die herbeoordeling noodzakelijk maken.

 

Uiterlijk in 2023 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (http://www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

In deze richtlijn worden aanbevelingen gedaan over diagnostische ingrepen van de pleura, diagnostiek en behandeling van pleura-empyeem, de behandeling van maligne pleuravocht en het uitvoeren van een thoracoscopie. Hiermee wordt een bijdrage geleverd aan een meer eenduidige en doelgerichte behandeling van patiënten met aandoeningen van de pleura. Bovendien kunnen de, door deze richtlijn geïdentificeerde, kennislacunes een aanzet geven tot wetenschappelijk onderzoek om de diagnostiek en behandeling verder te verbeteren.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met aandoeningen van de pleura. Dit betreft voornamelijk longartsen, radiologen, chirurgen, internisten, artsen-microbioloog, pathologen, nucleair geneeskundigen, SEH-artsen, intensivisten, cardiologen, oncologen, huisartsen en verpleegkundigen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2016 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die met aandoeningen van de pleura te maken hebben. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep:

  • dr. J.M.A. Daniels, longarts, werkzaam in het Amsterdam UMC, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose, voorzitter
  • dr. R.C. Boshuizen, arts in opleiding tot specialist longziekten, werkzaam in het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis te Amsterdam, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (per 1 mei 2019 geregistreerd longarts en werkzaam in het Deventer Ziekenhuis)
  • dr. I. Bronsveld, longarts, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Utrecht, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • dr. J.A. Burgers, longarts, werkzaam in het Antoni van Leeuwenhoek te Amsterdam, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • dr. W.A. Draaisma, chirurg, werkzaam in het Jeroen Bosch Ziekenhuis te 's-Hertogenbosch, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • dr. M. Heusinkveld, arts-microbioloog, werkzaam in de Gelderse Vallei te Ede, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
  • dr. J.H. von der Thüsen, klinisch patholoog, werkzaam in het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • drs. H.P.M. Verhees, radioloog, werkzaam in het Catharina Ziekenhuis te Eindhoven, Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • dr. E.R. van der Vorm, arts-microbioloog, werkzaam in het Reinier de Graaf Ziekenhuis te Delft, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
  • drs. D.N.J. Wyndaele, nucleair geneeskundige, werkzaam in het Catharina Ziekenhuis te Eindhoven, Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde

 

Met ondersteuning van:

  • dr. E.M.E. den Breejen, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot september 2017)
  • dr. S. Persoon MSc, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

 

Met dank aan:

  • M.E. Wessels MSc, Medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • A. Gallmann, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door “belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Boshuizen

AIOS longgeneeskunde

Arts-onderzoeker thoraxoncologie (AVL)

Promotieonderzoek naar behandeling van maligne pleuravocht

 

Eerste auteur NVALT14 studie (talkpleurodese vs IPC). Studie gesponsord door NUTS-OHRA, en KWF. Materialen werden verschaft door Rocket medical.

Geen actie

 

Burgers

Longarts Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis

Consultant bij Roche, AstraZeneca en Boehringer Ingelheim. Hiervoor zijn vergoedingen betaald aan het Nederlands Kanker Instituut – Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis. Geen persoonlijke vergoedingen ontvangen.

 

Voorzitter van de sectie Asbest-Gerelateerde Aandoeningen van de NVALT (onbezoldigd)

-Medisch consulent van de patiëntenvereniging voor Asbestslachtoffers en voor het Instituut Asbestslachtoffers (beide onbezoldigd).

 

Geen actie

De onderwerpen van de consultfuncties vallen buiten de afbakening van de richtlijn.

Bronsveld

Longarts

NVALT en ECFS commissies (onbetaald)

-

Geen actie

Daniels

Longarts VUmc

Lid programmacommissie longartsenweek

- Lid sectie pulmonale interventies NVALT

- Cursusleider School of Respirology (http://www.bronchoscopy.nl)

 -

Geen actie

Draaisma

Oncologisch en longchirurg

-

-

Geen actie

Heusinkveld

Arts-microbioloog Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede 0.8 FTE

Ziekenhuis Rieverenland, Tiel 0.2 FTE

-

-

Geen actie

Van der Vorm

Arts-microbioloog

-

-

Geen actie

Verhees

Radioloog

Lid commissie van beroep NVvR (onbetaald)

Bestuurslid thorax sectie NVvR (onbetaald)

Docent Oor onderwijs regio zuid NVvR (onbetaald)

Lid onderwijscommissie NVvR (onbetaald)

Lid sandwichcommissie NVvR (onbetaald)

-

Geen actie

Von der Thüsen

Patholoog, Erasmus MC/MC Haaglanden

-

-

Geen actie

Wyndaele

 

Nucleair geneeskundige, Catharina Ziekenhuis Eindhoven

 

-

Geen actie

Persoon

Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Gastvrijheidsaanstelling afdeling Revalidatie Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, in verband met promotietraject. Project: Physical fitness to improve fitness and combat fatigue in patients with multiple myeloma or lymphoma treated with high dose chemotherapy.

 

April 2018 t/m augustus2018: Docent Team Technologie, Fontys Paramedische Hogeschool. Begeleiden van studenten bij afstudeerstages. Max 1 dag in de week, betaald.

Geen,

promotieonderzoek werd gefinancierd door KWF, financier had geen invloed op uitkomsten onderzoek of op huidige werkzaamheden.

Geen actie

Den Breejen

Senior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Lid commissie kwaliteitsdocumenten NVOG (onbetaald)

Secretaris Commissie richtlijnen fertiliteit (onbetaald)

Promovendus thesis shared guideline making in fertility care (richtlijnen en patiëntparticipatie, onbetaald.

Tool voor patiëntenparticipatie in richtlijnen, maar geen belang in vermarkting, NVOG cie kwaliteitsdocumenten en richtlijnen fertiliteit (reputatiemanagement).

Extern gefinancierd onderzoek ZonMW, geen belangen, onafhankelijke financiering.

Geen actie

Wessels

Medisch informatiespecialist

Secretaris Stichting Groene Juliana, onbetaald.

-

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er is binnen deze richtlijn getracht om aandacht te besteden aan het patiëntenperspectief door het organiseren van een focusgroep. De werkgroep heeft voor de werving van patiënten hulp gevraagd aan de patiëntverenigingen Borstkankervereniging Nederland en Longkanker Nederland. Helaas waren er geen aanmeldingen, waardoor de focusgroep niet door kon gaan. De conceptrichtlijn is ter commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en aan Longkanker Nederland (via Patiëntenfederatie Nederland).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren, die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De implementatietabellen zijn te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft tevens een interne kwaliteitsindicator ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (zie Indicatorontwikkeling).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door NVALT, NVT, NVVC, NVVR en ZINL via een schriftelijke stakeholderraadpleging. Een overzicht van de aangedragen knelpunten/vragen en de reactie van de werkgroep is opgenomen als aanverwant product.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken, waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de afzonderlijke uitgangsvragen is aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies, aan de hand van de literatuurlijsten, van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de, via de zoekactie, gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met de desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten.

Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. In deze richtlijn is daarnaast een module opgenomen waarin de randvoorwaarden voor het verrichten van medische thoracoscopie worden behandeld.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werd er een interne kwaliteitsindicator ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Er is een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht opgenomen in de aanverwante producten.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.