Uitgangsvraag

De uitgangsvraag omvat de volgende twee deelvragen

  1. Wat is de waarde van moleculaire diagnostiek ten opzichte van conventionele diagnostiek (bacteriële kweek) bij een verdenking op pleuraempyeem?
  2. Wat is de waarde van moleculaire diagnostiek ten opzichte van conventionele diagnostiek (bacteriële kweek) bij een verdenking op pleuritis tuberculosa?

Aanbeveling

Stuur bij verdenking op pleuraempyeem ten minste 1 mL vocht in voor een banale kweek naar het medisch microbiologisch laboratorium.

 

Overweeg bij verdenking op pleuraempyeem een target-specifieke PCR bij het negatief blijven van de bacteriële kweek.

 

Vraag bij verdenking tuberculose zowel een kweek als een PCR aan.

Inleiding

Bij (verdenking) pleuraempyeem wordt er pleuravocht afgenomen voor diagnostiek. Onduidelijk is wat de sensitiviteit is van een bacteriële kweek versus moleculaire technieken. Er bestaat praktijkvariatie in volume en afname van het aantal kweken.

Conclusies

-

GRADE

Het verschil in diagnostische opbrengst tussen conventionele kweek en moleculaire/DNA technieken voor de detectie van de verwekker van bacterieel pleuraempyeem is uiteenlopend (van een 12% lagere opbrengst tot 64% hogere opbrengst).

 

-

GRADE

Bij een banaal pleuraempyeem verhoogt specifieke PCR de opbrengst; voor aspecifieke PCR is geen meerwaarde aangetoond.

 

-

GRADE

In een laag endemisch gebied voor tuberculose is de opbrengst van zowel conventionele kweek als moleculaire/DNA technieken zeer laag. PCR lijkt een min of meer vergelijkbare diagnostische opbrengst te hebben.

 

-

GRADE

Er kunnen met betrekking tot de uitkomstmaten kosten, winst in behandeldagen door tijd tot diagnose, en overleving, wegens het ontbreken van data geen conclusies worden getrokken over de waarde van moleculaire/DNA technieken ten opzichte van conventionele kweek. Dit geldt voor het banale bacteriële pleuraempyeem en pleuritis tuberculosa.

Samenvatting literatuur

Banaal pleuraempyeem

Beschrijving studies

In 10 studies werd de detectie van de bacteriële verwekker van pleuravocht in kweek vergeleken met een moleculaire techniek (brede PCR gericht op het 16S-ribosomale eiwit eventueel gevolgd door sequence analyse, species-specifieke PCR of Xpert assay) (Krenke, 2016; Wu, 2015; Menezes-Martins, 2005; Marimon, 2015; Pernica, 2014; Blaschke, 2013; Strachan, 2011; Insa, 2012; Kawanami, 2011; Saglani, 2005). In totaal werden in deze studies 736 samples getest middels beide technieken. Tabel 1 geeft hier een overzicht van en verdere studiedetails zijn beschreven in de evidence-tabellen.

 

Resultaten

De diagnostische opbrengst van pleuravocht analyse middels kweek en moleculaire technieken werd vergeleken in alle 10 geselecteerde artikelen. In deze studies werden kinderen of volwassenen geïncludeerd met een klinische verdenking op pneumonie, empyeem of parapneumonische effusie. De diagnostische opbrengst middels conventionele kweek in deze studies varieerde van 10% tot 55%. Hierbij moet opgemerkt worden dat in de studie van Pernica (2014) ook bloedkweken en daarin gekweekte relevante micro-organismen mee genomen werden in de eindanalyse. De diagnostische opbrengst middels ‘brede’ 16-S PCR techniek varieerde van 12% tot 82%. In alle studies, met uitzondering van de studie van Blaschke (2013), werd middels DNA detectie een hogere detectie van de bacteriële oorzaak gevonden. Opvallend daarbij is dat in de studies waar PCR gebruikt werd met een species-specifiek target, er in een hoger aantal gevallen een verwekker geïdentificeerd werd. Het verschil in diagnostische opbrengst tussen de kweek en moleculaire techniek varieerde van een 12% lagere opbrengst tot 64% hogere opbrengst middels de PCR techniek (zowel brede PCR als species-specifiek).

 

In 4 studies werd beschreven in hoeveel procent van de gevallen met beide methoden dezelfde uitkomsten werden gevonden (overeenkomst of correlatie) (Wu, 2015; Insa, 2012; Kawanami, 2011; Saglani, 2005). De overeenkomst tussen de methodieken varieerde van 44% tot 93%.

 

De variatie in de gerapporteerde opbrengsten in deze studies kan worden toegeschreven aan verschillen tussen de studiepopulaties en designs, almede het analyseprotocol, de timing van de studies en het gebruik van antibiotica tijdens pleuravocht sample collectie.

 

Tabel 1 Diagnostische opbrengst en overeenstemming tussen moleculaire en conventionele kweek technieken voor het vaststellen van bacterieel pleuraempyeem.

Auteur, jaartal

Patiënt populatie

Technieken

Diagnostische opbrengst/ Overeenstemming

Krenke, 2016

 

 

N=64 kinderen met parapneumonische effusie of pleuraempyeem gecompliceerde community-acquired pneumonie

  • Kweek
  • Species-specifieke PCR (6 pathogenen)

Diagnostische opbrengst

Kweek: 17.2% (11/64)

Species-specifieke PCR: 45.3% (29/64)

 

Overeenstemming

NA

Wu, 2015

N=180 kinderen met klinische verdenking op bacteriële pneumonie en empyeem

  • Kweek
  • 16S PCR (14 pathogenen)

Diagnostische opbrengst

Kweek: 11.7% (21/180)

16S-PCR: 17.8% (32/180)

 

Overeenstemming

93% (167/180)

Marimón, 2015

N=60 patiënten (kinderen en volwassenen) met community acquired pneumonie

  • Kweek
  • Species-specifieke PCR (7 pathogenen)
  • LytA PCR
  • Ply PCR

Diagnostische opbrengst

Kweek: 10% (6/60)

Species-specifieke PCR: 53.3% (33/60)*

LytA PCR: 48.3% (30/60)

Ply PCR: 46.7% (28/60) *1 false-positive result, not counted in the percentage.

 

Overeenstemming

NA

Pernica, 2014

N=56 kinderen met de diagnose complicated pneumonie, empyeem of parapneumonische effusie

  • Kweek
  • Species-specifieke PCR (5 pathogenen)

 

Diagnostische opbrengst

Kweek: 25% (14/56)

Species-specifieke PCR: 82% (46/56)

 

Overeenstemming:

NA

Blaschke, 2013

N=25 kinderen en adolescenten opgenomen met complicated pneumonie

  • Kweek
  • 16S PCR
  • Species-specifieke PCR 9 (7 pathogenen)

 

Diagnostische opbrengst

Kweek: 24% (5/25)

16S PCR: 12% (3/25)

Species-specifieke PCR: 88% (22/25)*
*identificatie van tenminste 1 pathogeen

 

Overeenstemming:

NA

Insa, 2012

N=82 samples van patiënten (kinderen en volwassenen) met mogelijk geïnfecteerde bacteriële pleuraempyeem

 

  • Kweek
  • 16S-PCR

 

Diagnostische opbrengst

Kweek: 54.9% (45/82)

16S PCR: 81.7% (67/82)

 

Overeenstemming

67% (55/82)

 

Strachan, 2011

N=174 kinderen met empyeem

  • Kweek
  • Species-specifieke PCR (11 pathogenen)

Diagnostische opbrengst

Kweek: 33% (53/160)

Species specifieke PCR: 64% (93/145)

 

Overeenstemming

NA

Kawanami, 2011

N=26 febriele volwassen patiënten (>37.5⁰C) met hemipleurale effusie

  • Kweek
  • 16S PCR (20 pathogenen)

Diagnostische opbrengst

Kweek: 42.3% (11/26)

PCR: 61.5% (16/26)

 

Overeenstemming

84.6% (21/26)

Saglani, 2005

N=32 kinderen en adolescenten met empyeem

  • Kweek
  • 16S PCR

Diagnostische opbrengst

Kweek: 18.8% (6//32)

16S PCR: 68.8% (22/32)

 

Overeenstemming

43.8% (14/32)

Menezes-Martins, 2005

N=37 kinderen met een klinische of radiologische diagnose pneumonie, geassocieerd met pleurale effusie

  • Kweek
  • Species specifieke PCR (4 pathogenen)

Diagnostische opbrengst

Kweek: 18.9% (7/37)

Species specifieke PCR: 67.6% (25/37)

 

Overeenstemming
NA

 

Bewijskracht van de literatuur

Voor het beoordelen van de bewijskracht van de literatuur bij diagnostische studies is het belangrijk dat de uitgevoerde testen worden afgezet tegen een referentietest of gouden standaard. Omdat er geen gouden standaard of referentietest beschikbaar is die de diagnostische accuratesse van de kweek kan controleren, is er geen GRADE beoordeling uitgevoerd over de kwaliteit van de studies.

 

Tuberculose

Beschrijving studies

In 3 studies werd kweek vergeleken met een Xpert assay voor het vaststellen van tuberculose geassocieerde pleuraempyeem (Porcel, 2013; Tortoli, 2012; Hillemann, 2011). De Xpert assay is een commercieel systeem voor snelle DNA detectie door middel van PCR.

 

In totaal werden in deze studies 476 pleuravocht samples getest middels beide technieken. Tabel 2 geeft hier een overzicht van en verdere studiedetails zijn beschreven in de evidence-tabellen.

 

Resultaten

De diagnostische opbrengst voor het vaststellen van tuberculose geassocieerd pleuraempyeem middels kweek versus Xpert analyse werd gerapporteerd in alle 3 geselecteerde artikelen. De diagnostische opbrengst middels conventionele kweek in deze studies varieerde van 0% tot 16%. De diagnostische opbrengst middels Xpert analyse varieerde van 2% tot 16%.

 

In 2 studies werd beschreven in hoeveel procent van de gevallen met beide methoden dezelfde uitkomsten werden gevonden (overeenkomst of correlatie) (Porcel, 2013; Tortoli, 2012). De overeenkomst tussen de methodieken varieerde van 81% tot 96%.

 

De variatie in de gerapporteerde opbrengsten in deze studies kan worden toegeschreven aan verschillen tussen de studiepopulaties en designs.

 

Tabel 2 Diagnostische opbrengst en overeenstemming tussen moleculaire en conventionele kweek technieken voor het vaststellen van tuberculose geassocieerd pleuraempyeem.

Auteur, jaartal

Patiënt populatie

Technieken

Diagnostische opbrengst/ Overeenstemming

Porcel, 2013

N=33 patiënten met recente diagnose tuberculeuze pleuritis

 

  • Kweek
  • Xpert MTB/RIF assay

 

Diagnostische opbrengst

Kweek: 15.6% (5/32)*

Xpert: 15.6% (5/32)*

*1 missing

 

Overeenstemming

81.3% (26/32)

Tortoli, 2012

N=1068 patiënten, waarvan 330 pleuravocht samples geanalyseerd voor diagnosestelling extrapulmonale tuberculose

 

  • Kweek
  • Xpert assay

Diagnostische opbrengst

Kweek: 4.5% (15/330)

Xpert: 2.4% (8/330)

Overeenstemming

96% (317/330)

Hillemann, 2011

N=113 pleuravocht samples van patiënten met klinische verdenking op M. tuberculosis of niet-tuberculeuze mycobacteriën

 

  • Kweek
  • Xpert assay

Diagnostische opbrengst

Kweek: 0% (0/111)*

Xpert: 2.8% (3/106)*

*missings: 7 Xpert, 2 door contaminatie kweek

 

Overeenstemming

NA

 

Bewijskracht van de literatuur

Voor het beoordelen van de bewijskracht van de literatuur bij diagnostische studies is het belangrijk dat de uitgevoerde testen worden afgezet tegen een referentietest of gouden standaard. Omdat er geen gouden standaard of referentietest beschikbaar is die de diagnostische accuratesse van de kweek kan controleren, is er geen GRADE beoordeling uitgevoerd over de kwaliteit van de studies.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvragen te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

Wat is de diagnostische opbrengst van moleculaire diagnostiek ten opzichte van conventionele diagnostiek (bacteriële kweek) om de bacteriële oorzaak van pleuraempyeem te vinden of pleuritis tuberculose aan te tonen?

 

P: patiënten met unilateraal pleuravocht;

I: moleculaire technieken/DNA detectie;

C: conventionele kweek/bacteriële kweek/mycobacteriële kweek/banale kweek;

O: diagnose ja/nee, kosten (voor de test), winst in behandeldagen door tijd tot diagnose, overleving

 

Diagnostische eigenschappen

De diagnostische eigenschappen van een test geven aan in welke mate een test in staat is om een ziekte aan te tonen. Hiervoor wordt de test vergeleken met een referentietest of gouden standaard. Vanwege het ontbreken van een geschikte referentietest of gouden standaard in het aantonen van de bacteriële verwekker van een pleuraempyeem, zal de diagnostische accuratesse (sensitiviteit/specificiteit) van de moleculaire technieken niet gerapporteerd kunnen worden. Om die reden wordt de diagnostische opbrengst (oftewel percentage positieven) en het percentage overeenstemming (overeenstemming in zowel positieve als negatieve uitslag) van de moleculaire en kweek techniek gerapporteerd. De literatuursamenvatting is daarmee beschrijvend van aard.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte een diagnose Ja/Nee een voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten; en de overige uitkomstmaten voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de database Medline (via OVID) is op 16 maart 2017 met relevante zoektermen gezocht naar diagnostische studies gepubliceerd vanaf 1990. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 497 treffers op. Studies waarin zowel de diagnostische opbrengst van de moleculaire technieken/DNA detectie als conventionele kweek/bacteriële kweek/mycobacteriële kweek/banale kweek werd onderzocht bij patiënten met unilateraal pleuravocht, werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

  • systematische reviews van diagnostische studies/ diagnostische studies;
  • groepsgrootte van ≥20 patiënten;
  • westerse populatie voor de beschrijving van tuberculose patiënten.

 

Tevens werd voorafgaand aan de titel en abstract selectie besloten om studies gepubliceerd vóór 2002 te excluderen omdat de PCR-techniek voor deze datum nog niet volgens de huidige standaarden uitgevoerd en gecontroleerd werd. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 23 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst werden vervolgens 11 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording). Uit de geexcludeerde systematische review van Sehgal (2016) kwam één aanvullende studie naar voren (Tortoli, 2012), welke als relevant werden beschouwd voor de PICO. Deze werd toegevoegd aan de literatuursamenvatting. In totaal werden 13 studies opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabel. Voor de diagnostiek van tuberculose is een Nederlandse richtlijn beschikbaar (richtlijn Mycobacteriële Laboratoriumdiagnostiek, NVMM, 2015). Aangezien in deze richtlijn geen uitspraak gedaan is over de detectie van pleurale TB zonder longtuberculose, heeft de werkgroep besloten een zoekstrategie te includeren naar deze specifieke aandoening. Voor de waarde van PCR bij de diagnostiek van pleurale TB heeft de werkgroep enkel studies geïncludeerd waarin westerse populaties, met een lage incidentie van tuberculose, beschreven zijn. Hiertoe is besloten omdat de a priori kans op de ziekte mee weegt in de waarschijnlijkheid van detectie van de ziekte met een bepaalde techniek.

Referenties

  1. Blaschke AJ, Byington CL, Ampofo K,et al. Species-specific PCR improves detection of bacterial pathogens in parapneumonic empyema compared with 16S PCR and culture. Pediatr Infect Dis J. 2013 Mar;32(3):302-3. doi: 10.1097/INF.0b013e3182784ec1. PubMed PMID: 23558326; PubMed Central PMCID: PMC3618625.
  2. de Greeff SC, Mouton JW. NethMap, 2017: Consumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically important bacteria in the Netherlands/MARAN 2017: Monitoring of antimicrobial resistance and antibiotic usage in animals in the Netherlands in 2016. (2017) Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu.
  3. Hillemann D, Rüsch-Gerdes S, Boehme C, et al. Rapid molecular detection of extrapulmonary tuberculosis by the automated GeneXpert MTB/RIF system. J Clin Microbiol. 2011 Apr;49(4):1202-5. doi: 10.1128/JCM.02268-10. Epub 2011 Jan 26. PubMed PMID: 21270230; PubMed Central PMCID: PMC3122824.
  4. Insa R, Marín M, Martín A, et al. Systematic use of universal 16S rRNA gene polymerase chain reaction (PCR) and sequencing for processing pleural effusions improves conventional culture techniques. Medicine (Baltimore). 2012 Mar;91(2):103-10. doi: 10.1097/MD.0b013e31824dfdb0. PubMed PMID: 22391472.
  5. Kawanami T, Fukuda K, Yatera K, et al. A higher significance of anaerobes: the clone library analysis of bacterial pleurisy. Chest. 2011 Mar;139(3):600-608. doi: 10.1378/chest.10-0460. Epub 2010 Aug 5. PubMed PMID: 20688923.
  6. Krenke K, Sadowy E, Podsiadly E, et al. Etiology of parapneumonic effusion and pleural empyema in children. The role of conventional and molecular microbiological tests. Respir Med. 2016 Jul;116:28-33. doi: 10.1016/j.rmed.2016.05.009. Epub 2016 May 10. PubMed PMID: 27296817.
  7. Marimón JM, Morales M, Cilla G, et al. Detection of bacteria and viruses in the pleural effusion of children and adults with community-acquired pneumonia. Future Microbiol. 2015;10(6):909-15. doi: 10.2217/fmb.14.143. PubMed PMID: 26059615.
  8. Menezes-Martins LF, Menezes-Martins JJ, Michaelsen VS, et al. Diagnosis of parapneumonic pleural effusion by polymerase chain reaction in children. J Pediatr Surg. 2005 Jul;40(7):1106-10. PubMed PMID: 16034753.
  9. Menzies SM, Rahman NM, Wrightson JM, et al. Blood culture bottle culture of pleural fluid in pleural infection. Thorax. 2011 Aug;66(8):658-62. doi: 10.1136/thx.2010.157842. Epub 2011 Apr 1. PubMed PMID: 21459855.
  10. Muñoz-Almagro C, Gala S, Selva L, et al. DNA bacterial load in children and adolescentts with pneumococcal pneumonia and empyema. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2011 Mar;30(3):327-35. doi: 10.1007/s10096-010-1086-9. Epub 2010 Oct 24. PubMed PMID: 20972810.u
  11. Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie. (2015) Richtlijn Mycobacteriële Laboratoriumdiagnostiek. Leeuwarden, NVMM.
  12. Pernica JM, Moldovan I, Chan F, et al. Real-time polymerase chain reaction for microbiological diagnosis of parapneumonic effusions in Canadian children. Can J Infect Dis Med Microbiol. 2014 May;25(3):151-4. PubMed PMID: 25285111; PubMed Central PMCID: PMC4173977.
  13. Porcel JM, Palma R, Valdés L, et al. Xpert® MTB/RIF in pleural fluid for the diagnosis of tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis. 2013 Sep;17(9):1217-9. doi: 10.5588/ijtld.13.0178. Epub 2013 Jul 3. PubMed PMID: 23827859.
  14. Prasad R, Kumari C, Das BK, et al. Nested polymerase chain reaction (PCR)targeting 16S rDNA for bacterial identification in empyema. Paediatr Int Child Health. 2014 May;34(2):125-7. doi: 10.1179/2046905513Y.0000000085. Epub 2013 Dec 6. PubMed PMID: 24621236.
  15. Saglani S, Harris KA, Wallis C, et al. Empyema: the use of broad range 16S rDNA PCR for pathogen detection. Arch Dis Child. 2005 Jan;90(1):70-3. PubMed PMID: 15613518; PubMed Central PMCID: PMC1720100.
  16. Sehgal IS, Dhooria S, Aggarwal AN, et al. Diagnostic Performance of Xpert MTB/RIF in Tuberculous Pleural Effusion: Systematic Review and Meta-analysis. J Clin Microbiol. 2016 Apr;54(4):1133-6. doi: 10.1128/JCM.03205-15. Epub 2016 Jan 27. Review. PubMed PMID: 26818675; PubMed Central PMCID: PMC4809962.
  17. Strachan RE, Cornelius A, Gilbert GL, et al Australian Research Network in Empyema. Bacterial causes of empyema in children, Australia, 2007-2009. Emerg Infect Dis.2011 Oct;17(10):1839-45. doi: 10.3201/eid1710.101825. PubMed PMID: 22000353; PubMed Central PMCID: PMC3310657.
  18. Tortoli E, Russo C, Piersimoni C, et al. Clinical validation of Xpert MTB/RIF for the diagnosis of extrapulmonary tuberculosis. Eur Respir J. 2012 Aug;40(2):442-7. doi: 10.1183/09031936.00176311. Epub 2012 Jan 12. PubMed PMID: 22241741.
  19. Wu YD, Li W, Wei Y, et al. Rapid and Sensitive Identification of Bacterial Infection and Bacteria Gram Types in Pleural Fluid of Children. Glob Pediatr Health. 2015 Jan 30;2:2333794X15569302. doi: 10.1177/2333794X15569302. eCollection 2015. PubMed PMID: 27335942; PubMed Central PMCID: PMC4784618.

Evidence tabellen

Evidence tabel banale pleuraempyeem

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

 

Test of interest

(PCR or Culture)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Krenke, 2016

 

 

Type of study: prospective

 

Setting: Hospital

 

Country: Poland

 

Conflicts of interest: NR

 

Inclusion criteria: consecutive children (1mo-18yrs) with parapneumonic effusion and pleural empyema complicating community acquired pneumonia, who required diagnostic/therapeutic thoracentesis.

 

Exclusion criteria: immunodeficiency, pleural effusion caused by disease other than CAP.

 

N=64

 

Median age (range):

4 (1-15)

 

Sex: n=36 M / n=28 F

Describe index test:

Species-specific PCR to detect:

S Pneumoniae

M Pneumoniae

C Pneumoniae

S Pyogenes

S Aureus

H influenza

Further serotyping of S Pneumoniae positive samples

 

Comparator test: and pleural fluid (collected between 1st-5th day of hospital stay).

Time between tests: unclear, however, both tests performed in pleural fluid sample

 

For how many participants were no complete outcome data available?

None

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available)4:

 

Diagnostic yield:

Culture: 17.2% (11/64)

Species-specific PCR: 45.3% (29/64)

 

 

Majority of patients were treated with antibiotics prior to blood (n=55) and pleural fluid (n=64) sample culture

 

Article also describes culture in blood tests (collected at day of admission)

Wu, 2015

 

Type of study: prospective

 

Setting: hospital

 

Country: China

Conflicts of interest: none reported

 

Inclusion criteria: children clinically suspected to suffer from bacterial pneumonia and empyema

 

Exclusion criteria: none reported

N=180

 

Age range:

7 days to 14 years

 

Sex: n=98 M / n=82 F

 

Describe index test: 16S-PCR, detection of 14 species

 

Comparator test: culture

 

Sample: pleural fluid

 

 

Time between tests: unclear, however, both tests performed in pleural fluid sample

For how many participants were no complete outcome data available? None

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Diagnostic yield:

Culture: 11.7% (21/180) positive

16S-PCR: 17.8% (32/180) positive

 

Percentage agreement:

93% (167/180)

N=19 patients used antibiotics before thoracentesis. Authors report that the effect of antibiotics was sign (p=0.033) in culture in determining positive results.

Marimom, 2015

 

Type of study: case-control

 

Setting: hospital

 

Country: Spain

 

Conflicts of interest: Fondo de Investigación Sanitaria ISCIII, the Spanish Ministry of Science and Innovation (PI13/0178), and from the Education department of the Basque Country Government.

 

Inclusion criteria: patients with community-acquired pneumonia (CAP), as diagnosed on the basis of clinical and radiological criteria. Samples collected between January 2005 and December 2012

 

Exclusion criteria: no selection other than the availability of enough quantity for testing.

 

N=117 samples (adults and children)

CAP=60

Controls=57

 

 

Describe index test: commercial mulitplex PCR for 17 viruses and 7 bacterial pathogens:

S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae, M. catarrhalis, Legionella spp., Mycoplasma pneumoniae and Chlamydophila

pneumoniae.

 

In house PCR for s. pneumoniae

lytA PCR

ply PCR

 

Comparator test: culture

 

Samples: pleural fluid

Time between tests: unclear

 

For how many participants were no complete outcome data available?

No samples missing for pleurafluid in CAP group.

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Diagnostic yield of the CAP patients:

Culture: 10% (6/60)

Bacterial Species specific PCR: 53.3% (33/60)*

Species- specific LytA PCR : 48.3% (30/60)*

Species- specific ply PCR : 46.7% (28/60)*1 false-positive result, not counted in the percentage.

 

Percentage agreement: not reported

Majority (n=49) of patients had received antibiotics before pleurafluid sample was obtained.

Pernica, 2014

 

Type of study: retrospective study

 

Setting: Hospital

 

Country: Canada

 

Conflicts of interest: Physicians’ services incorporated foundation resident grant.

 

Inclusion criteria: pleural fluid samples from children with a diagnosis of complicated pneumonia/ empyema/ parapneumonic effusion between January 2009 and March 2011.

 

Exclusion criteria: Pleural fluids without a diagnosis of complicated CAP.

 

N=56

Describe index test: 5 target species-specific PCR

 

Comparator test: conventional culture

 

Samples: blood and pleural fluid

Time between tests: NR

 

For how many participants were no complete outcome data available?

None

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Diagnostic yield:

Culture: 25% (14/56)

Species-specific PCR: 82% (46/56)

 

Percentage agreement: not reported.

Molecular testing results were not available for the treating clinicians.

Majority of children were treated with antibiotics during the study.

Blaschke, 2013

 

 

Type of study: retrospective study

 

Setting: Hospital

 

Country: USA

 

Conflicts of interest: National institute of Allergy and infectious diseases, National Institute of Child Health and Development, the Centers for Disease Control, the McCabe Fund Advisory Committee, University Research Foundation, University of Pennsylvania, National Center for Research Resources, the National Center for Advancing Translational Sciences, NIH.

 

Inclusion criteria: patients ≤18 yrs, admitted to the hospital between Oct 2007 and March 2010 and diagnosed with complicated pneumonia.

 

Exclusion criteria: chronic medical conditions predisposing them to severe or recurrent pneumonia, such as human immunodeficiency virus, malignancy, and sickle cell disease.

 

N=25

 

 

Describe index test:

16S-PCR

and

Species-specific PCR (7 pathogens)

 

Comparator test: conventional culture

 

Samples: pleural fluid

Time between tests: unclear.

 

For how many participants were no complete outcome data available? None

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Diagnostic yield;

Culture: 20% (5/25)

16S PCR: 12% (3/25)

Species-specific PCR: 88% (22/25)*

 

*identification of at least 1 pathogen.

 

Percentage agreement: not reported.

This article describes a subsample of the CHOP cohort study. Characteristics, inclusion and exclusion criteria are derived from the original publication of Gollomp, 2012.

Insa, 2012

 

 

Type of study: prospective study

 

Setting: hospital

 

Country: Spain

 

Conflicts of interest: Universidad Complutense of Madrid. Analysis partially financed by grants from Fondo de Investigaciones Sanitarias.

 

Inclusion criteria: Pleural fluid samples between July 2007-February 2009. All samples via thoracentesis or during a surgical procedure.

 

Exclusion criteria: tuberculosis or mycobacterial infection, samples obtained from a chest tube not implanted at the time of sample collection, insufficient data to classify the episode.

 

N=82 patients with possible bacterial infection

 

Age range:

2.1-96.7 yrs

 

Describe index test: 16S PCR

Positive samples were followed by sequencing of genera to confirm etiological diagnosis including 17 mircoorganisms.

 

 

 

Comparator test: conventional bacterial culture

 

Samples: pleural fluid

 

Time between tests: both analysis performed in pleural fluid samples.

 

For how many participants were no complete outcome data available?

NR

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Diagnostic yield:

Culture: 54.9% (45/82)
16S PCR: 81.7% (67/82)

Percentage agreement: 67% (55/82)

 

Culture samples tested in two different laboratories.

 

All PCR samples were analysed without knowledge of culture results.

Strachan, 2011

 

Type of study: prospective

 

Setting: Hospital

 

Country: Australia

 

Conflicts of interest: A.J. received an unrestricted grant from GlaxoSmithKline, Belgium

 

Inclusion criteria: children with empyema were prospectively studied over a 2-year period from April 2007-April 2009.

 

Exclusion criteria: children with postoperative effusions were excluded

 

N=174

 

Describe index test:

Species-specific PCR, detecting 11 individual pathogens.

 

Comparator test:

Culture (blood and pleural fluid)

 

Samples: pleural fluid

Time between both tests: unclear

 

For how many participants were no complete outcome data available?

Culture results were available for 172 patients, of which 160 had pleural fluid samples. PCR was performed on 145 pleural fluid samples. Reasons for missing samples not reported.

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Diagnostic yield

Culture: 33% (53/160)

PCR: 64% (93/145)

 

Percentage agreement: not applicable

Authors also report on blood culture.

Kawanami, 2011

 

Type of study: prospective

 

Setting: Hospital

 

Country: Japan

 

Conflicts of interest: none reported

 

Inclusion criteria: febrile (>37.5⁰C) patients who visited between January 2006 and February 2009. Patients showed hemipleural effusion and elevated levels of C-reactive protein.

 

Exclusion criteria: none reported

 

N= 26 patients

 

Mean age (range): 42 (31-88 yrs)

 

Sex: n=31 M / n=11

 

Describe index test: 16S PCR (inclusief clonal microflora analysis to distinguish 20 phylotypes.

 

 

Comparator test: conventional culture

 

Samples: pleural effusion specimens

Time between both tests: unclear

 

For how many participants were no complete outcome data available?

None

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Diagnostic yield:

Culture: 42.3% (11/26)

PCR: 61.5% (16/26)

 

Percentage agreement:

84.6% (21/26)

N=26 samples were bacterial pleural effusions, these results reported in evidence table.

 

Especially anaerobic flora was detected by PCR in samples with negative culture.

 

Authors report that antibiotics were used by two patients for 3 and 14 days.

Saglani, 2005

 

 

Type of study: cross-sectional

 

Setting: hospital

 

Country: England

 

Conflicts of interest: not reported

 

Inclusion criteria: children with empyema where pleural fluid had been collected and sent for both microbiological analysis and assessment by 16S PCR between January 2000 and February 2002

 

Exclusion criteria:

None reported

N=32 patients

 

Median age (range): 2.9 (1mo-16yrs)

 

 

Describe index test:

16S PCR followed by sequence analysis

 

Comparator test: culture

 

Samples: pleural fluids

Time between both tests: unclear

 

For how many participants were no complete outcome data available?

None

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available)

 

Diagnostic yield:

Culture: 18.8% (6/32)

PCR: 68.8% (22/32)

 

Percentage agreement:

43.8% (14/32)

Patients had received for a median of 8 days (range 1-42 days) antibiotic therapy prior to fluid aspiration at the study centre.

Menezes-Martins, 2005

 

Type of study: cross-sectional

 

Setting: Hospital

 

Country: Brazil

 

Conflicts of interest: not reported

 

Inclusion criteria: samples obtained from paediatric patients with a clinical and radiological diagnosis of pneumonia associated with pleural effusion, admitted and submitted for thoracentesis for 25 consecutive months.

 

Exclusion criteria: patients with abdominal illness, chronic lung disease, esophageal rupture, severe coagulopathy that contraindicates thoracentesis, immunodeficiency, abdominal or thoracic surgery, aspiration pneumonia, admission for the last 4 weeks, and an insufficient amount of pleural effusion to perform biochemical, microbiologic, and molecular analysis.

 

N=37

 

Ages 1-12 years, 62% girls

 

Describe index test:

PCR detection of 4 pathogens

 

Comparator test:

Culture test of 4 pathogens

 

S Pneumonia, H influenza infections

Time between both tests: unclear

 

For how many participants were no complete outcome data available?

None

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Diagnostic yield:

CPE cases (complicated pleural effusion):

Culture: 33.3% (7/21)

PCR: 95.2% (20/21)

 

UCPE cases (uncomplicated pleural effusion):

Culture: 0% (0/16)

PCR: 31.3% (5/16)

 

Total sample:

Culture: 18.9% (7/37)

PCR: 67.6% (25/37)

 

Percentage agreement:

Not reported

The majority of patients (75.6%) received antibiotics before thoracentesis.

 

Evidence tabel tuberculose

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

 

Test of interest

(PCR or Culture)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Porcel, 2013

 

 

Type of study: case-control

 

Setting: Hospital

 

Country: Spain

 

Conflicts of interest: NR

 

Inclusion criteria: consecutive sample of patients with newly diagnosed tuberculosous pleuritis from September 2010 to March 2012

 

Exclusion criteria: NR

 

N=67 (of which n=33 with tuberculous pleuritis, and 24 with non-tuberculous effusions)

 

Describe index test: Xpert analysis

 

Comparator test: culture

 

Samples: pleural fluids

 

Time between both tests: unclear

 

For how many participants were no complete outcome data available?

Pleural fluid samples were missing for 1 patient.

 

Reasons for incomplete outcome data described? NR

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available)4:

 

Of the n=32 cases with TB:

Diagnostic yield:

Culture: 15.6% (5/32)

Xpert: 15.6% (5/32)

 

Percentage agreement:

81.3% (26/32)

 

Technician was blinded to the clinical diagnosis.

 

Diagnosis of tuberculous pleuritis was established when any of the following criteria were present:

- identification of bacilli in pleural fluid, sputum or biopsy

- presence of granuloma in pleural biopsy tissue

- lymphocytic exudate with adenosine deaminase levels >35U/l.

Hillemann, 2011

 

 

Type of study: cross-sectional

 

Setting: laboratory

 

Country: Germany

 

Conflicts of interest: Cepheid provided cartridges for the study.

 

Inclusion criteria: all nonrespiratory specimens that were submitted to the laboratory from May 2009-August 2010. Specimens originated from patients with suspected M tuberculosis or nontuberculosis mycobacterial infection on the basis of clinical criteria or to rule out these infections.

 

Exclusion criteria: none

 

N=513 samples (of which 113 pleurafluid samples)

 

Describe index test: Xpert assay

 

 

Comparator test: culture

 

Samples: pleurafluid to test for M tuberculosis or nontuberculosis

 

Time between both tests: unclear

 

For how many participants were no complete outcome data available?

7 excluded because Xpert assay interdeterminate

 

1 pleurafluid sample was contaminated for culture

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available)4:

 

Diagnostic yield:

Culture: 0% (0/111)

Xpert: 2.8% (3/106)

 

Percentage agreement:

NA

Paper also describes stool, tissue, CSF, urine and gastric fluid samples.

Tortoli, 2012

 

Type of study: retrospective

 

Setting: hospital

 

Country: Italy

 

Conflicts of interest: partially supported by European Community’s Seventh Framework Programme.

 

Inclusion criteria: consecutive extrapulmonary specimens accepted for the diagnosis of extrapulmonary tuberculosis.

 

Exclusion criteria: only samples of at least 0.5mL o concentrated specimen was available for Xpert test

 

N=1493 samples corresponding to 1068 patients (of these n=330 pleurafluid samples)

 

Describe index test:

Xpert analysis

 

 

 

Comparator test:

Culture

 

Samples: pleural fluids

 

 

Time between both tests: unclear

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N=17 (1.1%) of samples was indeterminate for Xpert analysis.

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available)4:

 

Diagnostic yield:

Culture total: 20.3% (299/1476)*

Xpert total: 15% (222/1476)

 

Culture pleurafluid: 4.5% (15/330)

Xpert pleurafluid: 2.4% (8/330)

 

*including both nontuberculous mycobacterium and mycobacterium tuberculosis complex

 

Percentage agreement:

96% (317/330)

Personnel involved in performing and reporting of Xpert were blind to the results of microscopy and cultures.

 

Low prevalence of TBC sample.

 

Article also describes specimens of biopsies, pus, cerebrospinal fluid, cavitary fluids and gastric aspirates.

 

Risk of bias table assessment diagnostic accuracy studies (QUADAS II, 2011)

Research question: banale pleura empyeem

Study reference

Patient selection

 

 

Index test

There is no golden standard or ‘reference test’ available to compare results from culture and PCR. This form of bias could therefore not be assessed.

Reference standard

There is no golden standard or ‘reference test’ available to compare results from culture and PCR. This form of bias could therefore not be assessed.

Flow and timing

There is no golden standard or ‘reference test’ available to compare results from culture and PCR. This form of bias could therefore not be assessed.

Comments with respect to applicability

Krenke 2016

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Yes, consecutive sample.

 

Was a case-control design avoided?

Yes

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Yes

 

 

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Not assessed

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

Not applicable

 

 

 

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Not assessed

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Not assessed

 

 

 

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Not assessed

 

Did all patients receive a reference standard?

Not assessed

 

Did patients receive the same reference standard?

Not assessed

 

Were all patients included in the analysis?

Yes

 

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

No

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

No

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

No

 

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

 

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: NOT ASSESSED

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: NOT ASSESSED

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: NOT ASSESSED

Wu, 2015

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Unclear

 

Was a case-control design avoided?

Yes

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Unclear

 

 

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Not assessed

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

Not applicable

 

 

 

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Not assessed

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Not assessed

 

 

 

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Not assessed

 

Did all patients receive a reference standard?

Not assessed

 

Did patients receive the same reference standard?

Not assessed

 

Were all patients included in the analysis?

Yes

 

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

No

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

No

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

No

 

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

 

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: NOT ASSESSED

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: NOT ASSESSED

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: NOT ASSESSED

Marimon, 2015

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Unclear

 

Was a case-control design avoided?

No

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Unclear

 

 

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Not assessed

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

Not applicable

 

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Not assessed

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Not assessed

 

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Not assessed

 

Did all patients receive a reference standard?

Not assessed

 

Did patients receive the same reference standard?

Not assessed

 

Were all patients included in the analysis?

Yes

 

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

No

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

No

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

No

 

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

 

RISK: HIGH

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: NOT ASSESSED

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: NOT ASSESSED

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: NOT ASSESSED

Pernica, 2014

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

No, convenience sample

 

Was a case-control design avoided?

Yes

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Unclear

 

 

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Not assessed

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

Not applicable

 

 

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Not assessed

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Not assessed

 

 

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Not assessed

 

Did all patients receive a reference standard?

Not assessed

 

Did patients receive the same reference standard?

Not assessed

 

Were all patients included in the analysis?

Yes

 

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

No

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

No

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

No

 

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

 

RISK: HIGH

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: NOT ASSESSED

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: NOT ASSESSED

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: NOT ASSESSED

Blaschke, 2013

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Unclear

 

Was a case-control design avoided?

Yes

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Unclear

 

 

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Not assessed

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

Not applicable

 

 

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Not assessed

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Not assessed

 

 

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Not assessed

 

Did all patients receive a reference standard?

Not assessed

 

Did patients receive the same reference standard?

Not assessed

 

Were all patients included in the analysis?

Yes

 

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

No

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

No

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

No

 

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

 

RISK: Unclear

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: NOT ASSESSED

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: NOT ASSESSED

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: NOT ASSESSED

Insa, 2012

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Unclear

 

Was a case-control design avoided?

Yes

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Unclear

 

 

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Not assessed

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

Not applicable

 

 

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Not assessed

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Not assessed

 

 

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Not assessed

 

Did all patients receive a reference standard?

Not assessed

 

Did patients receive the same reference standard?

Not assessed

 

Were all patients included in the analysis?

Unclear

 

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

No

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

No

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

No

 

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

 

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: NOT ASSESSED

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: NOT ASSESSED

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: NOT ASSESSED

Strachan, 2011

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Unclear

 

Was a case-control design avoided?

Yes

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Yes

 

 

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Not assessed

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

Not applicable

 

 

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Not assessed

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Not assessed

 

 

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Not assessed

 

Did all patients receive a reference standard?

Not assessed

 

Did patients receive the same reference standard?

Not assessed

 

Were all patients included in the analysis?

No

 

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

No

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

No

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

No

 

 

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

 

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: NOT ASSESSED

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: NOT ASSESSED

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: NOT ASSESSED

 

Kawanami, 2011

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Unclear

 

Was a case-control design avoided?

Yes

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Unclear

 

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Not assessed

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

Not applicable

 

 

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Not assessed

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Not assessed

 

 

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Not assessed

 

Did all patients receive a reference standard?

Not assessed

 

Did patients receive the same reference standard?

Not assessed

 

Were all patients included in the analysis?

Yes

 

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

No

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

No

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

No

 

 

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

 

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: NOT ASSESSED

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: NOT ASSESSED

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: NOT ASSESSED

 

Saglani, 2005

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Yes

 

Was a case-control design avoided?

Yes

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Unclear

 

 

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Not assessed

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

Not applicable

 

 

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Not assessed

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Not assessed

 

 

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Not assessed

 

Did all patients receive a reference standard?

Not assessed

 

Did patients receive the same reference standard?

Not assessed

 

Were all patients included in the analysis?

Yes

 

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

No

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

No

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

No

 

 

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

 

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: NOT ASSESSED

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: NOT ASSESSED

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: NOT ASSESSED

 

Menezes-Martins, 2005

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Yes

 

Was a case-control design avoided?

Yes

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Yes

 

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Not assessed

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

Not applicable

 

 

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Not assessed

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Not assessed

 

 

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Not assessed

 

Did all patients receive a reference standard?

Not assessed

 

Did patients receive the same reference standard?

Not assessed

 

Were all patients included in the analysis?

Yes

 

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

No

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

No

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

No

 

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

 

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: NOT ASSESSED

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: NOT ASSESSED

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: NOT ASSESSED

 

 

Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Sehgal, 2016

Review includeert Aziatische populaties. Individuele studies van Tortoli, 2012; Moure, 2012, Hilleman, 2011 en Porcel, 2013 zijn wel als relevant beoordeeld en uitgewerkt in de literatuursamenvatting.

Perez, 2016

Voldoet niet aan de PICO (BinaxNow test).

Rufai, 2015

Betreft een Aziatische populatie met tuberculose.

Bicmen, 2015

Geen vergelijkende studie, slechts n=11 pleuravocht patiënten.

Denkinger, 2014

Review includeert Aziatische populaties. Individuele studies van Tortili, 2012; Hilleman, 2011 en Porcel, 2013 zijn wel als relevant beoordeeld en uitgewerkt in de literatuursamenvatting.

Gill, 2013

Betreft een Aziatische populatie met tuberculose.

Strachan, 2011(b)

Geen vergelijking met conventionele kweek.

Pai, 2004

Review includeert enkel publicaties vóór 2002.

Munoz-Almagro, 2011

Enkel inclusie van positieve samples voor pneumokokken.

Prasad, 2014

Nested PCR techniek niet meer in gebruik in dagelijkse praktijk.

Moure, 2012

Betreft een voorgeselecteerde populatie.

Overwegingen

Uit de analyse van de artikelen komt naar voren dat de banale bacteriële kweek een zeer lage diagnostische opbrengst kent voor de detectie van het veroorzakend micro-organisme van pleuraempyeem (10 tot 40%). Uit de artikelen komt geen duidelijke kweek methode naar voren die de opbrengst verhoogt. Er is mogelijk meerwaarde voor het kweken van vloeistof in bloedkweekflesjes direct na afname (Menzies, 2011). Welke kweekmethode geschikt is in het ziekenhuis moet gevalideerd worden door het plaatselijke laboratorium.

 

De minimale hoeveelheid vocht om een bacteriële kweek op uit te voeren is ~1 ml, maar een groter volume verhoogt de kans op detectie van bacteriën en men moet dus streven naar zo veel mogelijk materiaal om in te sturen naar het laboratorium.

 

Voor elke kweekmethode geldt dat een snelle verwerking van de materialen de kweekopbrengst verhoogt. Het is dus aan te bevelen om het pleuravocht met spoed naar het laboratorium te sturen, waarbij een maximale vertraging van 12 uren niet moet worden overschreden.

 

Detectie van DNA van bacteriën leverde in op één na alle studies meer diagnoses op, en dit leek niet afhankelijk van het gebruik van antibiotica op het moment van afname van pleuravocht. In de studie waar de ‘pan-bacteriële-PCR’ (een PCR gericht op alle verschillende bacterie species) met het 16S target werd vergeleken met pathogeen specifieke PCR, deed de laatste het beduidend beter, maar werd een klein aantal patiënten getest (Blaschke, 2013). De studies die 16S en sequencing gebruikten meldden een diagnostische opbrengst van 12 tot 68,8%. De studies die PCR gericht of species specifieke genen gebruikten rapporteerden een sensitiviteit van 45,3 tot 88% en lieten daarmee een hogere sensitiviteit zien. In de dagelijkse praktijk kan men overwegen om een ruime hoeveelheid vocht te sturen naar het laboratorium en een deel van het materiaal op te slaan in de vriezer, zodat er gericht een PCR gedaan kan worden als de kweek negatief blijft. Hiervoor is validatie van de lokale moleculaire testen op pleuravocht aangewezen.

 

Alle studies beschreven enkel community-onset pleuraempyeem en/of vergelijkbare uitkomsten gevonden worden in nosocomiale pleura infecties is niet duidelijk.

 

In deze selectie van studies zijn geen nosocomiale infecties beschreven. De meerwaarde van de kweek is dat er bij groei van de bacterie een resistentie bepaling gedaan wordt, zodat gerichte antibiotische therapie gegeven kan worden. Dit laatste is vooral bij een nosocomiale infectie van belang, maar ook voor de S. pneumoniae is resistentie beschreven voor amoxicilline in de Nederlandse populatie (RIVM, 2017).

 

Een target specifieke PCR moet gericht zijn op S. pneumoniae en in tweede instantie op S. pyogenes, viridans streptokokken en S. aureus, omdat dit de meest voorkomende verwekkers zijn. Bij de afweging is echter ook het specifieke verhaal van de patiënt belangrijk om tot een inschatting van de meest waarschijnlijke verwekker te komen.

 

Een schatting van de laboratorium kosten is te maken op basis van de geldende NZA tarieven. Een bacteriële kweek kost 30-40 euro en bij een positieve bevinding worden er extra kosten berekend, extra voor het bepalen van de gevoeligheid van de bacterie. Hoeveel de kosten zijn hangt af van het aantal middelen dat getest wordt. Een specifieke PCR kost 70 tot 80 euro, waarbij de verwachting is dat deze prijs zal dalen in de komende jaren. Ook als een PCR bepaling in de toekomst goedkoper is geworden dan de banale kweek, dan blijft er een belangrijke plaats voor de banale kweek om de resistentie tegen antibiotica te bepalen.

 

In deze richtlijn werd de waarde van de pneumokokken-antigeen test op pleuravocht niet onderzocht. Deze test is niet geregistreerd voor gebruik op pleuravocht en toepassing in de praktijk zal afhangen van validatie in lokale laboratorium op eigen materialen. De artikelen die deze test ook meenamen in de analyse vonden een hoge diagnostische opbrengst, maar ook enkele aspecifieke reacties.

 

Hoewel de sensitiviteit van kweek en PCR voor de tuberculeuze pleuritis zeer laag is, zijn de consequenties voor een juiste behandeling zo groot dat toch beide testen ingezet moeten worden bij een reële verdenking op deze verwekker. Negatieve kweek en PCR uitslagen sluiten TB niet uit en bij aanhoudende verdenking moet de diagnostiek herhaald worden. In deze richtlijn is de waarde van het bepalen van adenosine deaminase (ADA) voor de diagnose TB pleuritis niet onderzocht. Hoge ADA spiegels in pleuravocht passen bij een infectie met tuberculose.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 09-04-2019

Laatst geautoriseerd : 09-04-2019

Module

Regiehouder(s)

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn

Frequentie van beoordeling op actualiteit

Wie houdt er toezicht op actualiteit

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling

Waarde moleculaire technieken versus conventionele kweek

NVALT

2018

2023

Elke 5 jaar

NVALT

Ons niet bekend.

 

Uiterlijk in 2023 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (http://www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

In deze richtlijn worden aanbevelingen gedaan over diagnostische ingrepen van de pleura, diagnostiek en behandeling van pleura-empyeem, de behandeling van maligne pleuravocht en het uitvoeren van een thoracoscopie. Hiermee wordt een bijdrage geleverd aan een meer eenduidige en doelgerichte behandeling van patiënten met aandoeningen van de pleura. Bovendien kunnen de, door deze richtlijn geïdentificeerde, kennislacunes een aanzet geven tot wetenschappelijk onderzoek om de diagnostiek en behandeling verder te verbeteren.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met aandoeningen van de pleura. Dit betreft voornamelijk longartsen, radiologen, chirurgen, internisten, artsen-microbioloog, pathologen, nucleair geneeskundigen, SEH-artsen, intensivisten, cardiologen, oncologen, huisartsen en verpleegkundigen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2016 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die met aandoeningen van de pleura te maken hebben. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep:

  • dr. J.M.A. Daniels, longarts, werkzaam in het Amsterdam UMC, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose, voorzitter
  • dr. R.C. Boshuizen, arts in opleiding tot specialist longziekten, werkzaam in het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis te Amsterdam, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (per 1 mei 2019 geregistreerd longarts en werkzaam in het Deventer Ziekenhuis)
  • dr. I. Bronsveld, longarts, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Utrecht, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • dr. J.A. Burgers, longarts, werkzaam in het Antoni van Leeuwenhoek te Amsterdam, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • dr. W.A. Draaisma, chirurg, werkzaam in het Jeroen Bosch Ziekenhuis te 's-Hertogenbosch, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • dr. M. Heusinkveld, arts-microbioloog, werkzaam in de Gelderse Vallei te Ede, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
  • dr. J.H. von der Thüsen, klinisch patholoog, werkzaam in het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • drs. H.P.M. Verhees, radioloog, werkzaam in het Catharina Ziekenhuis te Eindhoven, Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • dr. E.R. van der Vorm, arts-microbioloog, werkzaam in het Reinier de Graaf Ziekenhuis te Delft, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
  • drs. D.N.J. Wyndaele, nucleair geneeskundige, werkzaam in het Catharina Ziekenhuis te Eindhoven, Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde

 

Met ondersteuning van:

  • dr. E.M.E. den Breejen, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot september 2017)
  • dr. S. Persoon MSc, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

 

Met dank aan:

  • M.E. Wessels MSc, Medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • A. Gallmann, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door “belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Boshuizen

AIOS longgeneeskunde

Arts-onderzoeker thoraxoncologie (AVL)

Promotieonderzoek naar behandeling van maligne pleuravocht

 

Eerste auteur NVALT14 studie (talkpleurodese vs IPC). Studie gesponsord door NUTS-OHRA, en KWF. Materialen werden verschaft door Rocket medical.

Geen actie

 

Burgers

Longarts Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis

Consultant bij Roche, AstraZeneca en Boehringer Ingelheim. Hiervoor zijn vergoedingen betaald aan het Nederlands Kanker Instituut – Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis. Geen persoonlijke vergoedingen ontvangen.

 

Voorzitter van de sectie Asbest-Gerelateerde Aandoeningen van de NVALT (onbezoldigd)

-Medisch consulent van de patiëntenvereniging voor Asbestslachtoffers en voor het Instituut Asbestslachtoffers (beide onbezoldigd).

 

Geen actie

De onderwerpen van de consultfuncties vallen buiten de afbakening van de richtlijn.

Bronsveld

Longarts

NVALT en ECFS commissies (onbetaald)

-

Geen actie

Daniels

Longarts VUmc

Lid programmacommissie longartsenweek

- Lid sectie pulmonale interventies NVALT

- Cursusleider School of Respirology (http://www.bronchoscopy.nl)

 -

Geen actie

Draaisma

Oncologisch en longchirurg

-

-

Geen actie

Heusinkveld

Arts-microbioloog Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede 0.8 FTE

Ziekenhuis Rieverenland, Tiel 0.2 FTE

-

-

Geen actie

Van der Vorm

Arts-microbioloog

-

-

Geen actie

Verhees

Radioloog

Lid commissie van beroep NVvR (onbetaald)

Bestuurslid thorax sectie NVvR (onbetaald)

Docent Oor onderwijs regio zuid NVvR (onbetaald)

Lid onderwijscommissie NVvR (onbetaald)

Lid sandwichcommissie NVvR (onbetaald)

-

Geen actie

Von der Thüsen

Patholoog, Erasmus MC/MC Haaglanden

-

-

Geen actie

Wyndaele

 

Nucleair geneeskundige, Catharina Ziekenhuis Eindhoven

 

-

Geen actie

Persoon

Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Gastvrijheidsaanstelling afdeling Revalidatie Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, in verband met promotietraject. Project: Physical fitness to improve fitness and combat fatigue in patients with multiple myeloma or lymphoma treated with high dose chemotherapy.

 

April 2018 t/m augustus2018: Docent Team Technologie, Fontys Paramedische Hogeschool. Begeleiden van studenten bij afstudeerstages. Max 1 dag in de week, betaald.

Geen,

promotieonderzoek werd gefinancierd door KWF, financier had geen invloed op uitkomsten onderzoek of op huidige werkzaamheden.

Geen actie

Den Breejen

Senior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Lid commissie kwaliteitsdocumenten NVOG (onbetaald)

Secretaris Commissie richtlijnen fertiliteit (onbetaald)

Promovendus thesis shared guideline making in fertility care (richtlijnen en patiëntparticipatie, onbetaald.

Tool voor patiëntenparticipatie in richtlijnen, maar geen belang in vermarkting, NVOG cie kwaliteitsdocumenten en richtlijnen fertiliteit (reputatiemanagement).

Extern gefinancierd onderzoek ZonMW, geen belangen, onafhankelijke financiering.

Geen actie

Wessels

Medisch informatiespecialist

Secretaris Stichting Groene Juliana, onbetaald.

-

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er is binnen deze richtlijn getracht om aandacht te besteden aan het patiëntenperspectief door het organiseren van een focusgroep. De werkgroep heeft voor de werving van patiënten hulp gevraagd aan de patiëntverenigingen Borstkankervereniging Nederland en Longkanker Nederland. Helaas waren er geen aanmeldingen, waardoor de focusgroep niet door kon gaan. De conceptrichtlijn is ter commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en aan Longkanker Nederland (via Patiëntenfederatie Nederland).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren, die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De implementatietabellen zijn te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft tevens een interne kwaliteitsindicator ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (zie Indicatorontwikkeling).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door NVALT, NVT, NVVC, NVVR en ZINL via een schriftelijke stakeholderraadpleging. Een overzicht van de aangedragen knelpunten/vragen en de reactie van de werkgroep is opgenomen als aanverwant product.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken, waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de afzonderlijke uitgangsvragen is aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies, aan de hand van de literatuurlijsten, van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de, via de zoekactie, gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met de desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten.

Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. In deze richtlijn is daarnaast een module opgenomen waarin de randvoorwaarden voor het verrichten van medische thoracoscopie worden behandeld.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werd er een interne kwaliteitsindicator ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Er is een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht opgenomen in de aanverwante producten.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.