Slaapstoornissen bij 22q13DS
Uitgangsvraag
Naar aanleiding van een knelpunteninventarisatie in de richtlijnwerkgroep en een enquête onder patiëntvertegenwoordigers zijn de volgende uitgangsvragen geformuleerd:
- Hoe vaak komen slaapproblemen voor bij 22q13DS en zijn dit een bepaald type slaapstoornissen?
- Hoe kunnen slaapproblemen bij 22q13DS begeleid en behandeld worden?
Aanbeveling
De hieronder gegeven aanbevelingen zijn grotendeels gebaseerd op het NVK werkboek Zorg voor kinderen met een ernstige meervoudige beperking, hoofdstuk slaapstoornissen (NVK, versie juni 2016) Zie ook de Samenvatting Literatuur.
Bij slaapproblemen dienen somatische oorzaken te worden uitgesloten.
Zorg voor een goede slaaphygiëne en gestructureerde aanpak (gedragsproblemen) bij slaapproblemen.
Overweeg een slaap-EEG bij nachtelijke onrust.
Breng het slaappatroon in kaart met behulp van een slaapdagboek of aanvullend onderzoek (actigrafie, polysomnografie).
Overweeg verwijzing naar een specialist met ervaring met slaapproblemen (kinderarts-EAA , AVG, psychiater) voor medicamenteuze behandeling (melatonine, clonidine).
Overweeg een speekseltest naar de endogene melatonineproductie, met name indien een proefbehandeling met melatonine niet het gewenste effect heeft.
Overweeg een verwijzing naar een gespecialiseerd slaapcentrum: www.slaapstoornissen.nl
Overwegingen
Slaapproblemen zijn van grote invloed op gezondheid, gedrag en functioneren van de persoon met 22q13DS en zijn/haar naaste omgeving. Instructies rondom slaaphygiëne zijn belangrijk en diagnostiek en behandeling van slaapstoornissen zijn daarom van groot belang. Hierbij dienen somatische oorzaken (waaronder epilepsie) te worden uitgesloten. Ook gedrag, stemming, epilepsie en motoriek kunnen door behandeling van het slaapprobleem verbeteren.
Melatonine wordt veel gebruikt bij de behandeling van slaapproblemen en is een veilig middel gebleken. Het starten van een proefbehandeling in een lage startdosering, met een goede effectevaluatie geeft vaak al het gewenste effect. Indien onvoldoende of averechts effect bereikt wordt, kan onderzoek van het biologische melatonine-ritme in speeksel of bloed plaatsvinden.
Het verdient de voorkeur om melatonine te laten voorschrijven door artsen met ervaring met slaapproblemen (kinderartsen-EAA , AVG, psychiaters).
Onderbouwing
Achtergrond
In deze richtlijn wordt de term 22q13 deletiesyndroom (22q13DS) gehanteerd, dit wordt ook wel Phelan-McDermid syndroom (PMS) genoemd.
Slaapproblemen komen frequent voor bij personen met een verstandelijke beperking. De prevalentiecijfers variëren van 15 tot 88%, afhankelijk van studieopzet en gebruikte definities. Bij 9,2% komen ernstige slaapstoornissen voor. Slaapproblemen komen ook vaker voor bij kinderen en volwassenen met epilepsie, visusstoornis, een autismespectrumstoornis (ASS) of ADHD. Hierbij kan het slaappatroon verstoord zijn of de slaapefficiëntie inadequaat. Biologische klokstoornissen, waarbij de melatonineproductie verstoord is, kunnen problemen veroorzaken bij in- of doorslapen. Dit kan resulteren in een vervroegde slaapfase stoornis (vroeg moe, vroeg wakker) een vertraagde slaapfase stoornis (laat inslapen en lang uitslapen) of een verstoord slaappatroon (korte dutjes zowel ‘s nachts als overdag). Overige slaapstoornissen zijn problemen rondom het naar bed gaan, parasomnieën (onwillekeurige bewegingen tijdens de slaap), slaapapneu syndroom (ademhalingsstoornis) en narcolepsie (overmatig slapen)(van de Wouw et al. 2012).
Slaapstoornissen hebben niet alleen grote impact op de gezondheid, het gedrag, functioneren en leermogelijkheden van die personen, maar ook op het welbevinden en de draagkracht van de ouders of verzorgers.
Conclusies
|
Slaapproblemen komen bij een substantieel deel van de personen met 22q13DS voor (Soorya et al. 2013; Sarasua et al. 2014; Bro et al. 2017). |
|
Er zou een verband kunnen bestaan tussen epilepsie en slaapproblemen bij personen met 22q13DS , maar niet duidelijk is of dit een causaal verband betreft en verder onderzoek naar deze relatie is nodig (Figura et al. 2014). |
|
Zowel inslaap- als doorslaapstoornissen komen voor bij personen met 22q13DS. Er is echter weinig informatie uit formeel slaaponderzoek beschikbaar (Bro et al. 2017). |
|
De belangrijkste elementen van begeleiding/behandeling zijn: uitsluiten somatische problematiek, goede slaaphygiëne, behandelen gedragsproblemen (eventueel met hulp van een Slaapcentrum) en zo nodig medicamenteuze behandeling (melatonine, clonidine) (Braam, 2014; NVK werkboek hoofdstuk slaapstoornissen). |
Samenvatting literatuur
Voorkomen van slaapproblemen bij 22q13DS en type slaapstoornissen
Studies gericht op slaapproblemen bij 22q13DS zijn beperkt. In een grote cohortstudie van 201 personen met 22q13DS (mediane leeftijd 6,2 jaar, leeftijdsrange 0,4-64,2 jaar), zijn gegevens slechts beschikbaar voor 26 personen. Slaapproblemen komen voor bij 12 van de 26 (46%), waarbij het geen slaapapneu betrof maar verder niet vermeld wordt of het hier om in- of door-slaapproblemen gaat(Sarasua et al. 2014). In een andere cohortstudie wordt benoemd dat 13 van de 32 (41%) personen slaapstoornissen hebben`(Soorya et al. 2013). Ook zij gaan niet verder in op het type slaapstoornissen. De prevalentie van deze studies samen geven dus een prevalentie van 25/58 (43%). Dit percentage komt niet overeen met een recentere vragenlijststudie onder 193 verzorgers van personen met 22q13DS. Met de Children’s Sleep Habits Questionnaire (CSHQ), stelden zij vast dat 90% van de personen met 22q13DS slaapstoornissen had (mediane leeftijd 8 jaar, range <1 tot >40 jaar). Slechts 22% had echter een slaaponderzoek gehad en bij 17% was de formele diagnose slaapstoornis gesteld(Bro et al. 2017). Opgemerkt moet worden dat de vragenlijst was uitgezet onder 1035 leden van een 22q13DS oudervereniging en de respons slechts 19% bedroeg. Er is dus mogelijk sprake van reporting bias.
Belangrijk is dat deze studie wel gekeken heeft naar het type slaapstoornissen. Dit bleek het hele spectrum te bevatten. Ongeveer de helft (40%) heeft inslaapproblemen, waarbij vaak een ouder aanwezig moest zijn bij het inslapen. Het merendeel van de personen met 22q13DS slaapt niet binnen 20 minuten. Doorslaapproblemen komen bij iets meer dan de helft (59%) voor, waarbij zij vaak langer dan 15 minuten wakker zijn. Opvallend was dat kinderen vaak (70%) onrustig zijn in hun slaap, nachtelijk incontinent (67%) zijn en tandenknarsen (54%). Het slaaponderzoek bij de 17% (n=32) met een formele diagnose slaapstoornis leverde de volgende informatie op: 20/32(63%) slaapapneu en 6/32 (19%) insomnia. Verder bleek uit dit onderzoek dat een toename van slaapstoornissen bij het kind correleerden met een toename van slaapstoornissen en slaperigheid overdag bij de ouder (Parents Sleep Habits Questionnaire)(Bro et al. 2017).
In een kleine studie bij 6 personen met 22q13DS (mediane leeftijd 19,5, range 11-20 jaar) is onderzoek gedaan naar EEG-patronen tijdens waken en inslapen. Drie personen hadden relatief mild verlopende myoclone of tonisch-clonische aanvallen en paroxysmale EEG-afwijkingen, met name fronto-temporaal, die toenamen tijdens slaap. De auteurs geven aan dat de epilepsie ook subklinisch kan zijn. Een relatie tussen epilepsie en slaapstoornissen wordt niet benoemd, maar is in theorie wel mogelijk(Figura et al. 2014).
Behandeling en begeleiding van slaapproblemen bij personen met 22q13DS
Uit de vragenlijststudie onder 193 verzorgers van personen met 22q13DS wordt geconcludeerd dat screening op en het evalueren van slaapproblemen bij personen met 22q13DS belangrijk is en een lange termijn impact kan hebben op het welbevinden van deze personen en hun verzorgers. Verder krijgt ongeveer 1/3 van de personen slaapmedicatie waarbij melatonine (76%) en clonidine (18%) het vaakst werden gegeven (Bro et al. 2017)
Melatonine wordt vaak gebruikt bij slaapproblemen bij kinderen met een autismespectrumstoornis. 85% van de ouders in deze groep rapporteerden een verbetering van het slaappatroon met gebruik van melatonine(Andersen et al. 2008). Alhoewel dit nog niet systematisch onderzocht is bij 22q13DS, wordt ook bij deze groep melatonine het meest frequent voorgeschreven.
Op basis van een meta-analyse van studies met personen met een verstandelijke beperking wordt geconcludeerd dat melatonine effectief en veilig is bij de behandeling van slaapproblemen(Braam et al. 2009). Omdat er nog weinig informatie is over de veiligheid bij langdurig gebruik, stelt Braam wel voor om melatonine bij voorkeur pas te geven als met onderzoek in bijvoorbeeld speeksel een verstoord biologisch melatonine-ritme is vastgesteld(Pandi-Perumal et al. 2007).
Er bestaat (nog) geen Nederlandse richtlijn voor de behandeling van slaapstoornissen bij verstandelijke beperking. Er is wel een hoofdstuk slaapstoornissen in het boek Medische zorg voor patiënten met een verstandelijke beperking (Braam, 2014). Zie ook het NVK werkboek Zorg voor kinderen met een ernstige meervoudige beperking, hoofdstuk slaapstoornissen (NVK, versie juni 2016)
Belangrijke aandachtspunten uit het online werkboek en het hoofdstuk slaapstoornissen zijn:
- Sluit somatische oorzaken uit (reflux, aspiratie, hoesten, (subklinische) epilepsie (Figura et al. 2014), slaapapneu, spasticiteit, pijn, spasmen, heupdislocatie, obstipatie, enuresis, allergie, houdingsbeperkingen).
- Besteed aandacht aan de slaapomgeving (geluiden, omgevingslicht, kamertemperatuur, matras, beddengoed etc).
- Optimaliseer slaaphygiëne en daarmee de biologische klok (vaste en passende bedtijden, rustgevende routine voor het naar bed gaan, reduceer cafeïne of cafeïne houdende dranken).
- Behandel zo nodig psychische stoornissen (ADHD, ASS).
- Behandel problematisch slaapgedrag, door een ervaren gedragsdeskundige. Bedtime fading, extinction en gradual distancing zijn evidence-based behandelingen bij mensen met een verstandelijke beperking(Richdale and Wiggs 2005), die gegeven kunnen worden in een slaapcentrum.
- Onderzoek of er een stoornis in het circadiaan melatonine-ritme is. De endogene melatonine productie kan middels speekseltesten op verschillende momenten worden gemeten (www.slaapstoornissen.nl; www.melatoninecheck.nl).
- Overig onderzoek naar het slaappatroon kan bestaan uit het bijhouden van een slaapdagboek, videoregistraties, het maken van een actigrafie (meten van beweging tijdens de slaap) of polysomnografie. Hiervoor kan verwezen worden naar een gespecialiseerd slaapcentrum.
- Lichttherapie (minimaal 3000 lux, gedurende minimaal 15 minuten) kan ingezet worden om de lichaamseigen melatonine productie te beïnvloeden. De melatonine productie kan hiermee zowel naar voren als naar achteren worden verschoven.
- Medicamenteuze behandeling van slaapproblemen is afhankelijk van het onderliggend probleem.
- Bij een aangetoond of vermoeden van verschuiving van het circadiaan ritme kan gestart worden met een proefbehandeling melatonine (begin met 0,5-1mg bij kinderen en volwassenen en hoog dit geleidelijk op tot maximaal 3mg bij kinderen en maximaal 5mg bij volwassenen), evalueer het effect per week bij kinderen en per 2 weken bij volwassenen.
- Overige medicamenteuze therapie bestaat met name uit clonidine, sederende antidepressiva, atypische neuroleptica en antihistaminica.
Zoeken en selecteren
Aangezien 22q13DS een zeldzame aandoening is (1 op 30.000 levendgeborenen) is er bij deze richtlijn voor gekozen om één generieke search op Phelan-McDermid syndroom uit te voeren. Vervolgens is de literatuur geselecteerd en verdeeld over de vooraf opgestelde uitgangsvragen (zie de Zoekverantwoording).
- Uit de generieke search zijn twee artikelen geselecteerd voor deze module(Figura et al. 2014; Bro et al. 2017).
- Tevens is gebruik gemaakt van gevonden case series(Soorya et al. 2013; Sarasua et al. 2014) en review (Kolevzon et al. 2014).
Daarnaast is gebruik gemaakt van het hoofdstuk Slaapstoornissen in het online werkboek Zorg voor kinderen met een ernstige meervoudige beperking van de sectie erfelijke en aangeboren aandoeningen (EAA) van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK).
Bij de formulering van de aanbevelingen werd rekening gehouden met de mate waarin wetenschappelijke onderbouwing aanwezig was.
Referenties
- Andersen IM, Kaczmarska J, McGrew SG, Malow BA. Melatonin for insomnia in children with autism spectrum disorders. Journal of Child Neurology. 4 ed. SAGE PublicationsSage CA: Los Angeles, CA; 2008 May;23(5):4825.
- Braam W, Smits MG, Didden R, Korzilius H, Van Geijlswijk IM, Curfs LMG. Exogenous melatonin for sleep problems in individuals with intellectual disability: a meta-analysis. Dev Med Child Neurol. Blackwell Publishing Ltd; 2009 May;51(5):3409.
- Braam W, Duinen-Maas MJ van, Festen DAM, Gelderen I van, Huisman SA, Tonino MAM. Medische zorg voor patiënten met een verstandelijke beperking. Houten: Prelum; 2014. pp. 125-38.
- Bro D, O'Hara R, Primeau M, Hanson-Kahn A, Hallmayer J, Bernstein JA. Sleep Disturbances in Individuals With Phelan-McDermid Syndrome: Correlation With Caregivers' Sleep Quality and Daytime Functioning. Sleep. 2017 Feb 1;40(2).
- Figura MG, Coppola A, Bottitta M, Calabrese G, Grillo L, Luciano D, et al. Seizures and EEG pattern in the 22q13.3 deletion syndrome: Clinical report of six Italian cases. Seizure. Elsevier; 2014 Oct;23(9):7749.
- Kolevzon A, Angarita B, Bush L, Wang AT, Frank Y, Yang A, et al. Phelan-McDermid syndrome: a review of the literature and practice parameters for medical assessment and monitoring. J Neurodev Disord. BioMed Central Ltd; 2014;6(1):39.
- Pandi-Perumal SR, Smits M, Spence W, Srinivasan V, Cardinali DP, Lowe AD, et al. Dim light melatonin onset (DLMO): A tool for the analysis of circadian phase in human sleep and chronobiological disorders. Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry. 2007 Jan;31(1):111.
- Richdale A, Wiggs L. Behavioral approaches to the treatment of sleep problems in children with developmental disorders: What is the state of the art? International Journal of Behavioral Consultation and Therapy. 2005;1(3):16590.
- Sarasua SM, Boccuto L, Sharp JL, Dwivedi A, Chen C-F, Rollins JD, et al. Clinical and genomic evaluation of 201 patients with Phelan-McDermid syndrome. Hum Genet. 2014 Jul;133(7):84759.
- Soorya L, Kolevzon A, Zweifach J, Lim T, Dobry Y, Schwartz L, et al. Prospective investigation of autism and genotype-phenotype correlations in 22q13 deletion syndrome and SHANK3 deficiency. Mol Autism. 2013;4(1):18.
- van de Wouw E, Evenhuis HM, Echteld MA. Prevalence, associated factors and treatment of sleep problems in adults with intellectual disability: a systematic review. Research in Developmental Disabilities. 2012 Jul;33(4):131032.
- NVK werkboek Zorg voor kinderen met een ernstige meervoudige beperking, hoofdstuk slaapstoornissen (NVK, versie juni 2016).
- Samenwerkende Nederlandse Slaapcentra: www.slaapstoornissen.nl
- Melatoninecheck: www.melatoninecheck.nl
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 29-10-2018
Laatst geautoriseerd : 29-10-2018
Geplande herbeoordeling : 01-01-2023
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn wordt de werkgroep niet in stand gehouden.
Uiterlijk in 2022 bepaalt het bestuur van de Vereniging Klinische Genetica Nederland in overleg met het expertisecentrum Zeldzame Chromosoomaandoeningen UMCG of deze richtlijn of module nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Vereniging Klinische Genetica Nederland is als houder van deze richtlijn(module) de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
Met ondersteuning van
Vereniging Samenwerkende Ouder- en Patiëntenorganisaties (VSOP)
Financiering
De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de VIMP subsidie van ZonMw (VIMP-80-83600-98-50003 in het kader van het programma Goed Gebruik Geneesmiddelen).
Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd mede gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.
Doel en doelgroep
Doel
Doel van de richtlijn is om aanbevelingen te geven voor in de praktijk ervaren knelpunten en zo te komen tot meer uniforme en beter afgestemde zorgverlening. De aanbevelingen zijn gebaseerd op een zorgvuldige weging van de laatste wetenschappelijke inzichten, expert opinion en patiëntenvoorkeuren. De richtlijn ondersteunt zorgprofessionals in hun klinische besluitvorming en biedt transparantie naar patiënten en derden.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor personen met 22q13 deletiesyndroom (Phelan-McDermid syndroom).
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld. De werkgroepleden zijn door hun beroepsvereniging gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
- Mw. J.M. Carbin, patiëntvertegenwoordiger;
- Dr. I.F.M. de Coo, neuroloog, Coördinator NeMo expertise centrum;
- Mw. Drs. M.E. Doornbos, kinderarts EEA, Albert Schweitzer Ziekenhuis Dordrecht, NVK;
- Mw. Dr. S.G. Kant, klinisch geneticus, Leids Universitair Medisch Centrum, VKGN;
- Mw. E. Kuiper, patiëntvertegenwoordiger;
- Mw. C. Navis, klinisch preverbaal logopedist, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, NVLF;
- Dr. P.F.A. de Nijs, kinder- en jeugdpsychiater, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, NVvP;
- Mw. Prof. Dr. C.M.A. van Ravenswaaij, klinisch geneticus, Universitair Medisch Centrum Groningen, VKGN (voorzitter);
- Mw. Drs. D. Stemkens, beleidsmedewerker VSOP;
- Mw. Drs. M.J. Walinga, arts voor verstandelijk gehandicapten, Paterswolde, NVAVG;
- Mw. Drs. R.J. Zwanenburg, klinisch geneticus i.o., Universitair Medisch Centrum Groningen, VKGN.
Aan de ontwikkeling van de submodule taal- en spraakproblemen heeft bijgedragen:
- Mw. Anne Marie van de Zande, logopedist/klinisch linguïst, Rijndam kinderrevalidatie.
Belangenverklaringen
De code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd.
Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij de VSOP, een overzicht vindt u hieronder:
|
Naam werkgroeplid |
Belangen, ja / nee |
Toelichting |
|
Mw. J.M. Carbin |
Nee |
Moeder van dochter met 22q13DS |
|
Dr. I.F.M. de Coo |
Nee |
N.v.t. |
|
Mw. Drs. M.E. Doornbos |
Nee |
N.v.t. |
|
Mw. Dr. S.G. Kant |
Nee |
N.v.t. |
|
Mw. E. Kuiper |
Nee |
Moeder van dochter met 22q13DS; Bestuurslid VG-Netwerken Beheerder facebookgroep Phelan-McDermid syndroom |
|
Mw. C. Navis |
|
N.v.t. |
|
Dr. P.F.A. de Nijs |
Nee |
Werkgever (Erasmus MC, Afdeling Kinder- en Jeugdpsychiatrie/psychologie) verkoopt de ASEBA-vragenlijsten (CBCL, TRF, YSR enz.) in Nederland en België. |
|
Mw. Prof. Dr. C.M.A. van Ravenswaaij |
Nee |
De richtlijn is deels gebaseerd op eerder onderzoek dat wij verricht hebben bij een grote groep patiënten met het Phelan-McDermid syndroom. Echter de literatuur is systematisch gezocht en voor de module medicamenteuze behandeling systematisch beoordeeld. Hierdoor is een objectieve afweging gemaakt om te komen tot een gefundeerd advies met vermelding van de mate van evidence. Het is mogelijk dat een advies direct betrekking kan hebben op bepaalde expertisecentra, waaronder het expertisecentrum zeldzame chromosoomaandoeningen van het UMCG (bijvoorbeeld centrale monitoring en evaluatie van de adviezen gegeven in de richtlijn). |
|
Mw. Drs. D. Stemkens |
Nee |
N.v.t. |
|
Mw. Drs. M.J. Walinga |
Nee |
N.v.t. |
|
Mw. Drs. R.J. Zwanenburg |
Nee |
De richtlijn wordt deels gefinancierd met behulp van een ZonMw VIMP subsidie. Deze subsidie heeft tot doel de implementatie van bevindingen uit eerder onderzoek te bevorderen. Hier heeft ZonMw geen primair belang bij. |
Inbreng patiëntenperspectief
Voor de knelpuntenanalyse is een digitale enquête uitgezet onder patiëntvertegenwoordigers. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. Tevens werd bij de ontwikkeling van de richtlijn aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door twee patiëntvertegenwoordigers in de werkgroep. De conceptrichtlijn is ten slotte voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De werkgroep heeft tevens kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken.
De richtlijn wordt digitaal verspreid onder alle relevante wetenschappelijke verenigingen. Tevens wordt de richtlijn aangeboden aan de Richtlijnendatabase en het Register van Zorginstituut Nederland.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is.
AQUA
Deze richtlijn is ontwikkeld aan de hand van de Leidraad voor Kwaliteitsstandaarden van de Advies- en expertgroep kwaliteitsstandaarden (AQUA; 2015)
Knelpunteninventarisatie
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden leden van de richtlijnwerkgroep de knelpunten. Tevens is er een knelpuntenanalyse uitgezet onder patiëntvertegenwoordigers via een digitale enquête. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
De knelpunten geïnventariseerd in de richtlijnwerkgroep en uit de enquête onder patiëntvertegenwoordigers zijn besproken en geprioriteerd. De geprioriteerde knelpunten zijn omgezet naar uitgangsvragen. De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Aangezien 22q13 deletiesyndroom een zeldzame aandoening is (1 op 30.000 levendgeborenen), is er bij deze richtlijn voor gekozen om aan de hand van specifieke zoektermen één generieke search op 22q13 deletiesyndroom uit te voeren in verschillende elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvragen te beantwoorden. Indien in de literatuur geen evidence specifiek voor 22q13 deletiesyndroom gevonden kon worden, dan is verwezen naar algemeen bestaande richtlijnen.
De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden bij Zoekverantwoording.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Voor de Module ‘Medicamenteuze behandeling van ontwikkeling en gedrag’ werden individuele studies systematisch beoordeeld door middel van GRADE, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of bias (ROB) tabellen bij de evidence tabellen.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) De module Medicamenteuze behandeling van ontwikkeling en gedrag
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; Het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd. |
|
Matig |
Er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; Het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd. |
|
Laag |
Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; Er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd. |
|
Zeer laag |
Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; De literatuurconclusie is zeer onzeker. |
Samenvatten van de literatuur
Voor de Module Medicamenteuze behandeling van ontwikkeling en gedrag zijn de relevante onderzoeksgegevens van de geselecteerde artikelen overzichtelijk weergegeven in een evidence tabel. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden bij iedere module beschreven in de samenvatting van de literatuur.
Formuleren van de conclusies
A) Bij de Module Medicamenteuze behandeling van ontwikkeling en gedrag werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek.
B) Bij de overige modules is bij de formulering van de conclusies rekening gehouden met de mate waarin wetenschappelijke onderbouwing aanwezig was.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en deze zijn meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Omdat 22q13 deletiesyndroom een zeldzame aandoening is en de evidentie op wetenschappelijke basis beperkt, is het oordeel van (ervarings-)deskundigen op het gebied van 22q13 deletiesyndroom (beschreven onder Overwegingen) zwaar meegewogen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
Bij de ontwikkeling van de richtlijn is rekening gehouden met de organisatie van zorg. Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de Module Organisatie van zorg.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Vervolgens zijn deze onderwerpen geprioriteerd en zijn er vier onderwerpen geselecteerd waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek van belang wordt geacht. Deze zijn beschreven in de Kennislacunes.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd voor commentaar voorgelegd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen, Nederlandse Vereniging voor Neurologie, Patiëntenfederatie Nederland, Zorgverzekeraars Nederland en de expertisecentra voor zeldzame syndromen met verstandelijke beperking:
- UMC Groningen: Centre of Expertise for rare chromosome disorders;
- Radboudumc Nijmegen: Centre of Expertise for genetic neurodevelopmental disorders;
- Maastricht UMC+: Centre of Expertise for rare syndromes and cognitive disorders;
- Erasmus MC Rotterdam: Centre of Expertise for neuro-developmental disorders (ENCORE);
- Amsterdam UMC: Amsterdam Expertise Centrum voor Ontwikkelingsstoornissen (AECO).
Tevens werd de richtlijn voor commentaar gestuurd naar de chromosomen poli van de afdeling Klinische Genetica van het LUMC. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en Patiëntenfederatie Nederland voorgelegd voor autorisatie.
Geautoriseerd door:
- Nederlandse Vereniging van Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten
- Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie
- Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
- Patiëntenfederatie Nederland
- Vereniging Klinische Genetica Nederland
Zorgverzekeraars Nederland heeft geen bezwaar tegen de opname van de richtlijn in het Register van Zorginstituut Nederland. Een kwaliteitsstandaard beschrijft wat goede zorg is, ongeacht de Financieringsbron (Zorgverzekeringswet (Zvw), Wet langdurige zorg (Wlz), Wet maatschappelijke Ondersteuning (Wmo), aanvullende verzekering of eigen betaling door de cliënt/patiënt). Opname van een kwaliteitsstandaard in het Register van Zorginstituut Nederland betekent dus niet noodzakelijkerwijs dat de in de kwaliteitsstandaard beschreven zorg verzekerde zorg is.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.