Sensore dysfunctie bij 22q13DS
Uitgangsvraag
Naar aanleiding van een knelpunteninventarisatie in de richtlijnwerkgroep en een enquête onder patiëntvertegenwoordigers zijn de volgende uitgangsvragen geformuleerd:
- Hoe vaak zien we een sensore dysfunctie bij patiënten met 22q13DS en welk type?
- Wat kan het onderliggend mechanisme van een sensore dysfunctie bij 22q13DS zijn?
- Waar moeten artsen en ouders/verzorgers op letten bij patiënten met 22q13DS inzake de sensore dysfunctie?
Aanbeveling
Verwijs de persoon met 22q13DS naar een SI therapeut voor onderzoek, behandeling en advies ten aanzien van de sensorische informatieverwerking, indien er twijfels zijn over de sensore prikkelverwerking of bij onbegrepen gedrag.
Wees alert op een mogelijk verminderde/veranderde pijnperceptie, waarbij somatische klachten onopgemerkt kunnen blijven.
Voor algemene diagnostiek en behandeling van pijnsignalering zie de richtlijn Signaleren van pijn bij mensen met een verstandelijke beperking (Trimbos Instituut, 2015). Belangrijkste aanbeveling hieruit:
Bij een verandering in gedrag dient een zorgverlener of begeleider er altijd rekening mee te houden dat de verandering veroorzaakt kan worden door pijn. Ook reeds lang bestaand opvallend gedrag kan veroorzaakt worden door pijn.
Overwegingen
Diagnostiek van sensore dysfunctie bij 22q13DS
Gezien de verstandelijke beperking in combinatie met de sensore dysfunctie is testen lastig. De door verzorgers af te nemen Short Sensory Profile test geeft inzicht in het sensore profiel van 22q13DS (Kientz and Dunn 1997; Dunn 1999). Atypisch SSP hoort bij ASS en is te onderscheiden van het profiel bij 22q13DS.
Het is aan te bevelen dat bij 22q13DS verwezen wordt naar een therapeut (fysiotherapeut, ergotherapeut of logopedist), die gespecialiseerd is in sensorische informatieverwerking. Na afname van een Sensory Profile (SP-NL), kan passende ondersteuning of therapie plaatsvinden.
Behandeling en begeleiding bij sensore dysfunctie en verminderde pijnperceptie bij 22q13DS
Ondanks een gebrek aan wetenschappelijke onderbouwing van behandeling en begeleiding, zijn er wel aandachtspunten te benoemen zoals de veranderde pijnperceptie bij 22q13DS. Sensore dysfunctie heeft invloed op het gedrag en kan leiden tot meer angst en onzekerheid. Stimuli leiden tot andere dan verwachte gedragingen en pijn wordt anders beleefd en gecommuniceerd. Overweeg omgevingsaanpassingen zoals een goede akoestische ruimte, vermijden van plotselinge geluiden, warmte/koude wisselingen of plotselinge aanrakingen.
De hogere pijntolerantie en de verminderde expressieve communicatie kunnen er toe leiden dat verwondingen of ontstekingen pas laat ontdekt of onopgemerkt blijven (bijv. botbreuken of gebitsproblemen). Men moet dus extra bedacht zijn op bijvoorbeeld oorontsteking, gastro-oesofageale reflux, gebitsproblemen, obstipatie en andere medische aandoeningen bij verandering van gedrag. Hiervoor verwijzen we naar de richtlijn Signaleren van pijn bij mensen met een verstandelijke beperking (Trimbos Instituut, 2015), waarin de verschillende pijngedragingen en meetinstrumenten voor het objectiveren van pijn worden besproken. Belangrijkste aanbeveling uit deze richtlijn is dat bij een verandering in gedrag een zorgverlener of begeleider er altijd rekening mee dient te houden dat de verandering veroorzaakt kan worden door pijn. Ook reeds lang bestaand opvallend gedrag kan veroorzaakt worden door pijn.
Onderbouwing
Achtergrond
In deze richtlijn wordt de term 22q13 deletiesyndroom (22q13DS) gehanteerd, dit wordt ook wel Phelan-McDermid syndroom (PMS) genoemd.
Ouders rapporteren vaak een verminderde of veranderde pijnbeleving bij kinderen met 22q13DS. Dit wordt een sensore dysfunctie genoemd, het onvermogen om prikkels te verwerken zoals visuele, auditieve, tast, reuk of pijngevoelens. Sensore dysfunctie is het verlies van gevoel voor prikkels en de centrale coördinatie daarvan. Oorzaken hiervoor zijn onder andere geriatrisch, traumatisch of genetisch. Zo kan sensore dysfunctie voorkomen bij bepaalde vormen van verstandelijke beperking (Battaglia 2011) al dan niet in combinatie met een stoornis binnen het autismespectrum (ASS). Een afwijkende gevoeligheid voor prikkels komt voor bij 40-70% van de kinderen met een ASS, bij wie een gemiddeld sterke prikkel als extreem intens of sterk afgevlakt kan worden waargenomen (Biersdorff 1994; Tavassoli et al. 2017). Dezelfde prikkels kunnen daardoor op verschillende momenten, verschillende reacties veroorzaken bij hetzelfde individu. Pijnervaring kan verbaal/vocaal, met gezichtsuitdrukking, of met vertoning van ander gedrag uitgedrukt worden (Rattaz et al. 2013).
Personen met 22q13DS hebben altijd een verstandelijke beperking en vaak gedrag dat gekenmerkt wordt door ASS. Dit kan mede verklaren waarom bij hen een verminderde pijnperceptie zowel in de literatuur als door ouders vaak gemeld wordt. Er kan echter ook een directe invloed van de SHANK3 haploinsufficiëntie zijn.
Conclusies
|
Bij personen met 22q13DS worden bij een aanzienlijk deel sensore dysfucties gerapporteerd, namelijk een verminderde pijnperceptie, warmteregulatie stoornis, verminderd zweten en een overgevoeligheid voor tastprikkels en omgevingsprikkels (Phelan and Rogers 2005; Kolevzon at al. 2014; Sarasua et al. 2014). |
|
Bij kinderen met 22q13DS is sprake van een atypische sensore reactiviteit vergeleken met kinderen met idiopathisch ASS, namelijk wel een verminderde pijnrespons maar een minder uitgesproken sensore sensiviteit (Philippe et al. 2008; Mieses et al. 2016). |
|
Personen met 22q13DS en idiopatische ASS lijken een ander profiel hebben op de De Short Sensory Profile test (Mieses et al. 2016; Tavassoli et al. 2017). |
Samenvatting literatuur
Prevalentie verminderde reactie op pijn en sensore dysfuctie
Een verminderde pijnperceptie wordt bij 42-75% van de personen met 22q13DS gezien (Phelan and Rogers 2005; Kolevzon et al. 2014). Een groot cohortonderzoek meldt een geringe maar significante toename met de leeftijd: 69% tot 5 jaar, 79% 5-10 jaar, 84% 10-18 jaar en 89% 18-65 jaar. Ook andere sensore dysfuncties worden in dit onderzoek genoemd: warmteregulatie stoornis bij 68%, verminderd zweten bij 60% en overgevoelig voor tastprikkels bij 46% (Sarasua et al. 2014). Ook kan er een overprikkeling als reactie op de omgeving zijn, zoals paniek bij onverwachte geluiden, de telefoon, of een snelle verandering in het gezichtsveld. Opvallend is het anderzijds juist zoeken naar stimuli, met name oraal (papier kauwen, likken van glas of ijzeren objecten), geur (ruiken aan dingen of mensen) of proprioceptief (op de vloer liggen of op de knieën voortbewegen). Naarmate de kinderen ouder worden nemen deze gedragingen af (Phelan et al. 2001).
Sensore dysfunctie en verminderde reactie op pijn bij 22q13DS
Een verminderde reactie op pijn kan het gevolg zijn van een sensore dysfunctie passend bij ASS. Twee publicaties vergelijken de sensore dysfunctie tussen kinderen met ASS en 22q13DS. Daaruit blijkt dat de sensore dysfuctie bij 22q13DS verschilt van kinderen met idiopatische ASS, terwijl er wel een vergelijkbare veranderde reactie op pijn is.
Philippe et al. constateerden in hun kleine studie (n=8) dat kinderen met 22q13DS een sterk verminderde respons op verbale- en pijnstimuli lieten zien, terwijl op andere stimuli (tast, plotselinge geluiden) een overreactie werd gezien. Zij vonden echter bij deze acht 22q13DS kinderen geen andere bij ASS frequent voorkomende gedragingen zoals laterale ooghoek georiënteerd kijken of bewegingsgerelateerde fascinaties en auditieve hypersensitiviteit (Philippe et al. 2008).
Ook Mieses et al toonden aan dat kinderen met 22q13DS een minder uitgesproken sensore dysfunctie hebben dan kinderen met een idiopathische ASS. Desondanks vonden ook zij een verminderde reactie op pijn bij 22q13DS kinderen die echter niet verschilde van hun controlegroep met ASS. Ze vergeleken de sensore reactiviteit tussen 24 kinderen met 22q13DS en 61 leeftijd gematchte kinderen met idiopathische ASS en een laag IQ, door gebruik te maken van de Short Sensory Profile test (Kientz and Dunn 1997; Dunn 1999). De opvallendste bevinding in deze studie was dat kinderen met 22q13DS wel overmatig sensitief waren, maar een minder uitgesproken sensore sensitiviteit vertoonden dan de kinderen met ASS. Kanttekening bij dit onderzoek is dat er in de 22q13DS groep relatief meer meisjes waren en het (verbale) IQ lager was (Mieses et al. 2016).
Dus kinderen met 22q13DS hebben een minder uitgesproken sensore dysfunctie dan kinderen met ASS, terwijl beide groepen een gelijke verminderde reactie op pijn laten zien ten opzichte van normaal ontwikkelende kinderen (Mieses et al. 2016; Tavassoli et al. 2017).
Oorzaak verminderde reactie op pijn bij 22q13DS
Bij het 22q13DS wordt verondersteld dat het heterozygoot gedeleteerde SHANK3-gen, dat betrokken is bij de formatie en stabilisatie van postsynaptische glutamaat receptoren bijdraagt aan de veranderde pijnperceptie (Roussignol et al. 2005). Uit de huidige literatuur kan SHANK3 niet als enige gen verantwoordelijk voor de sensore informatieverwerking bij 22q13DS worden gezien en mogelijk spelen ook andere factoren een rol. Wel toonden Han et al. aan dat SHANK3 tot expressie komt in sensore zenuwen en het ruggenmerg en werd bij Shank3 haploinsufficiënte muizen een verminderde pijngevoeligheid gezien. Daarnaast toonden zij aan dat SHANK3 de perifere pijnregulatie (via de presynaptische pijntransmissie) beïnvloedt (Han et al. 2016).
Orefice et al. onderzochten bij meerdere muismodellen voor ASS, waaronder een Shank3 model, het effect van perifere mechanosensore zenuwdysfunctie op de tactiele respons en het gedrag van de muizen. De muizen vertoonden een veranderde tastdiscriminatie en waren overgevoelig voor zachte tastprikkels. Op die manier lieten zij zien dat een stoornis in het perifere tastgevoel bijdraagt aan gedragsproblemen zoals verhoogde angst en verminderde sociale interactie bij muizen (Orefice et al. 2016).
Li et al. onderzochten in een muismodel of er, naast een veranderde respons op pijn, ook een veranderde gevoeligheid voor anesthesie was. Zij vonden bij Shank3 haploinsufficiënte muizen een verhoogde gevoeligheid voor het anaestheticum isofluraan (Li et al. 2017). Wat de betekenis hiervan voor mensen is moet nog onderzocht worden.
Diagnostiek, behandeling en begeleiding bij sensore dysfunctie en verminderde pijnperceptie bij 22q13DS
Hierover is weinig literatuur voorhanden. Wel zijn algemene adviezen te geven (zie de Overwegingen) o.a. gebaseerd op de richtlijn Signaleren van pijn bij mensen met een verstandelijke beperking (Trimbos Instituut 2015).
Zoeken en selecteren
Aangezien 22q13DS een zeldzame aandoening is (1 op 30.000 levendgeborenen), is er bij deze richtlijn voor gekozen om één generieke search op Phelan-McDermid syndroom uit te voeren. Vervolgens is de literatuur geselecteerd en verdeeld over de vooraf opgestelde uitgangsvragen (zie de Zoekverantwoording):
- Voor de uitgangsvraag over het vóórkomen van sensore dysfunctie zijn de volgende artikelen geïncludeerd: (Phelan et al. 2001; Philippe et al. 2008; Battaglia 2011; Kolevzon et al. 2014; Sarasua et al. 2014; Mieses et al. 2016).
- Voor de uitgangsvraag over de oorzaak van sensore dysfunctie zijn de volgende artikelen geïncludeerd die bij muizen een relatie beschrijven tussen sensore dysfunctie en een SHANK3 defect: (Han et al. 2016; Orefice et al. 2016; Li et al. 2017).
- Voor de uitgangsvraag waar artsen/ouders/verzorgers op moeten letten mbt sensore dysfunctie zijn 2 artikelen geïncludeerd die specifiek hebben gekeken naar de sensore reactiviteit bij personen met 22q13DS: (Philippe et al. 2008; Mieses et al. 2016).
Daarnaast wordt verwezen naar de multidisciplinaire richtlijn Signaleren van pijn bij mensen met een verstandelijke beperking (Trimbos Instituut, 2015)
Bij de formulering van de aanbevelingen werd rekening gehouden met de mate waarin wetenschappelijke onderbouwing aanwezig was.
Referenties
- Battaglia A. Sensory impairment in mental retardation: a potential role for NGF. Arch Ital Biol. 2011 Jun;149(2):193203.
- Biersdorff KK. Incidence of significantly altered pain experience among individuals with developmental disabilities. Am J Ment Retard. 1994 Mar;98(5):61931.
- Dunn W. Sensory Profile. 1999.
- Han Q, Kim YH, Wang X, Liu D, Zhang Z-J, Bey AL, et al. SHANK3 Deficiency Impairs Heat Hyperalgesia and TRPV1 Signaling in Primary Sensory Neurons. Neuron. 2016 Dec 21;92(6):127993.
- Kientz MA, Dunn W. A Comparison of the Performance of Children With and Without Autism on the Sensory Profile. American Journal of Occupational Therapy. American Occupational Therapy Association; 1997 Jul 1;51(7):5307.
- Kolevzon A, Angarita B, Bush L, Wang AT, Frank Y, Yang A, et al. Phelan-McDermid syndrome: a review of the literature and practice parameters for medical assessment and monitoring. J Neurodev Disord. BioMed Central Ltd; 2014;6(1):39.
- Li C, Schaefer M, Gray C, Yang Y, Furmanski O, Liu S, et al. Sensitivity to isoflurane anesthesia increases in autism spectrum disorder Shank3+/?c mutant mouse model. Neurotoxicol Teratol. 2017 Apr;60:6974.
- Mieses AM, Tavassoli T, Li E, Soorya L, Lurie S, Wang AT, et al. Brief Report: Sensory Reactivity in Children with Phelan-McDermid Syndrome. J Autism Dev Disord. 2nd ed. Springer US; 2016 Jul;46(7):250813.
- Orefice LL, Zimmerman AL, Chirila AM, Sleboda SJ, Head JP, Ginty DD. Peripheral Mechanosensory Neuron Dysfunction Underlies Tactile and Behavioral Deficits in Mouse Models of ASDs. Cell. 2016 Jul;166(2):299313.
- Phelan MC, Rogers RC, Saul RA, Stapleton GA, Sweet K, McDermid H, et al. 22q13 deletion syndrome. Am J Med Genet. 2001 Jun 15;101(2):919.
- Phelan K, Rogers RC (2005, updated 2011). In: Pagon RA, Adam MP, Ardinger HH, Wallace SE, Amemiya A, Bean LJH, Bird TD, Ledbetter N, Mefford HC, Smith RJH, Stephens K, editors. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2017.
- Philippe A, Boddaert N, Vaivre-Douret L, Robel L, Danon-Boileau L, Malan V, et al. Neurobehavioral profile and brain imaging study of the 22q13.3 deletion syndrome in childhood. Pediatrics. 2008 Aug;122(2):e37682.
- Rattaz C, Dubois A, Michelon C, Viellard M, Poinso F, Baghdadli A. How do children with autism spectrum disorders express pain? A comparison with developmentally delayed and typically developing children. Pain. 2013 Oct;154(10):200713.
- Roussignol G, Ango F, Romorini S, Tu JC, Sala C, Worley PF, et al. Shank expression is sufficient to induce functional dendritic spine synapses in aspiny neurons. J Neurosci. 2005 Apr 6;25(14):356070.
- Sarasua SM, Boccuto L, Sharp JL, Dwivedi A, Chen C-F, Rollins JD, et al. Clinical and genomic evaluation of 201 patients with Phelan-McDermid syndrome. Hum Genet. 2014 Jul;133(7):84759.
- Tavassoli T, Miller LJ, Schoen SA, Jo Brout J, Sullivan J, Baron-Cohen S. Sensory reactivity, empathizing and systemizing in autism spectrum conditions and sensory processing disorder. Dev Cogn Neurosci. 2017 May 18.
- Richtlijn Signaleren van pijn bij mensen met een verstandelijke beperking (Trimbos Instituut, 2015).
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 29-10-2018
Laatst geautoriseerd : 29-10-2018
Geplande herbeoordeling : 01-01-2023
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn wordt de werkgroep niet in stand gehouden.
Uiterlijk in 2022 bepaalt het bestuur van de Vereniging Klinische Genetica Nederland in overleg met het expertisecentrum Zeldzame Chromosoomaandoeningen UMCG of deze richtlijn of module nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Vereniging Klinische Genetica Nederland is als houder van deze richtlijn(module) de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
Met ondersteuning van
Vereniging Samenwerkende Ouder- en Patiëntenorganisaties (VSOP)
Financiering
De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de VIMP subsidie van ZonMw (VIMP-80-83600-98-50003 in het kader van het programma Goed Gebruik Geneesmiddelen).
Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd mede gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.
Doel en doelgroep
Doel
Doel van de richtlijn is om aanbevelingen te geven voor in de praktijk ervaren knelpunten en zo te komen tot meer uniforme en beter afgestemde zorgverlening. De aanbevelingen zijn gebaseerd op een zorgvuldige weging van de laatste wetenschappelijke inzichten, expert opinion en patiëntenvoorkeuren. De richtlijn ondersteunt zorgprofessionals in hun klinische besluitvorming en biedt transparantie naar patiënten en derden.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor personen met 22q13 deletiesyndroom (Phelan-McDermid syndroom).
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld. De werkgroepleden zijn door hun beroepsvereniging gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
- Mw. J.M. Carbin, patiëntvertegenwoordiger;
- Dr. I.F.M. de Coo, neuroloog, Coördinator NeMo expertise centrum;
- Mw. Drs. M.E. Doornbos, kinderarts EEA, Albert Schweitzer Ziekenhuis Dordrecht, NVK;
- Mw. Dr. S.G. Kant, klinisch geneticus, Leids Universitair Medisch Centrum, VKGN;
- Mw. E. Kuiper, patiëntvertegenwoordiger;
- Mw. C. Navis, klinisch preverbaal logopedist, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, NVLF;
- Dr. P.F.A. de Nijs, kinder- en jeugdpsychiater, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, NVvP;
- Mw. Prof. Dr. C.M.A. van Ravenswaaij, klinisch geneticus, Universitair Medisch Centrum Groningen, VKGN (voorzitter);
- Mw. Drs. D. Stemkens, beleidsmedewerker VSOP;
- Mw. Drs. M.J. Walinga, arts voor verstandelijk gehandicapten, Paterswolde, NVAVG;
- Mw. Drs. R.J. Zwanenburg, klinisch geneticus i.o., Universitair Medisch Centrum Groningen, VKGN.
Aan de ontwikkeling van de submodule taal- en spraakproblemen heeft bijgedragen:
- Mw. Anne Marie van de Zande, logopedist/klinisch linguïst, Rijndam kinderrevalidatie.
Belangenverklaringen
De code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd.
Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij de VSOP, een overzicht vindt u hieronder:
|
Naam werkgroeplid |
Belangen, ja / nee |
Toelichting |
|
Mw. J.M. Carbin |
Nee |
Moeder van dochter met 22q13DS |
|
Dr. I.F.M. de Coo |
Nee |
N.v.t. |
|
Mw. Drs. M.E. Doornbos |
Nee |
N.v.t. |
|
Mw. Dr. S.G. Kant |
Nee |
N.v.t. |
|
Mw. E. Kuiper |
Nee |
Moeder van dochter met 22q13DS; Bestuurslid VG-Netwerken Beheerder facebookgroep Phelan-McDermid syndroom |
|
Mw. C. Navis |
|
N.v.t. |
|
Dr. P.F.A. de Nijs |
Nee |
Werkgever (Erasmus MC, Afdeling Kinder- en Jeugdpsychiatrie/psychologie) verkoopt de ASEBA-vragenlijsten (CBCL, TRF, YSR enz.) in Nederland en België. |
|
Mw. Prof. Dr. C.M.A. van Ravenswaaij |
Nee |
De richtlijn is deels gebaseerd op eerder onderzoek dat wij verricht hebben bij een grote groep patiënten met het Phelan-McDermid syndroom. Echter de literatuur is systematisch gezocht en voor de module medicamenteuze behandeling systematisch beoordeeld. Hierdoor is een objectieve afweging gemaakt om te komen tot een gefundeerd advies met vermelding van de mate van evidence. Het is mogelijk dat een advies direct betrekking kan hebben op bepaalde expertisecentra, waaronder het expertisecentrum zeldzame chromosoomaandoeningen van het UMCG (bijvoorbeeld centrale monitoring en evaluatie van de adviezen gegeven in de richtlijn). |
|
Mw. Drs. D. Stemkens |
Nee |
N.v.t. |
|
Mw. Drs. M.J. Walinga |
Nee |
N.v.t. |
|
Mw. Drs. R.J. Zwanenburg |
Nee |
De richtlijn wordt deels gefinancierd met behulp van een ZonMw VIMP subsidie. Deze subsidie heeft tot doel de implementatie van bevindingen uit eerder onderzoek te bevorderen. Hier heeft ZonMw geen primair belang bij. |
Inbreng patiëntenperspectief
Voor de knelpuntenanalyse is een digitale enquête uitgezet onder patiëntvertegenwoordigers. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. Tevens werd bij de ontwikkeling van de richtlijn aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door twee patiëntvertegenwoordigers in de werkgroep. De conceptrichtlijn is ten slotte voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De werkgroep heeft tevens kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken.
De richtlijn wordt digitaal verspreid onder alle relevante wetenschappelijke verenigingen. Tevens wordt de richtlijn aangeboden aan de Richtlijnendatabase en het Register van Zorginstituut Nederland.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is.
AQUA
Deze richtlijn is ontwikkeld aan de hand van de Leidraad voor Kwaliteitsstandaarden van de Advies- en expertgroep kwaliteitsstandaarden (AQUA; 2015)
Knelpunteninventarisatie
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden leden van de richtlijnwerkgroep de knelpunten. Tevens is er een knelpuntenanalyse uitgezet onder patiëntvertegenwoordigers via een digitale enquête. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
De knelpunten geïnventariseerd in de richtlijnwerkgroep en uit de enquête onder patiëntvertegenwoordigers zijn besproken en geprioriteerd. De geprioriteerde knelpunten zijn omgezet naar uitgangsvragen. De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Aangezien 22q13 deletiesyndroom een zeldzame aandoening is (1 op 30.000 levendgeborenen), is er bij deze richtlijn voor gekozen om aan de hand van specifieke zoektermen één generieke search op 22q13 deletiesyndroom uit te voeren in verschillende elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvragen te beantwoorden. Indien in de literatuur geen evidence specifiek voor 22q13 deletiesyndroom gevonden kon worden, dan is verwezen naar algemeen bestaande richtlijnen.
De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden bij Zoekverantwoording.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Voor de Module ‘Medicamenteuze behandeling van ontwikkeling en gedrag’ werden individuele studies systematisch beoordeeld door middel van GRADE, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of bias (ROB) tabellen bij de evidence tabellen.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) De module Medicamenteuze behandeling van ontwikkeling en gedrag
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; Het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd. |
|
Matig |
Er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; Het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd. |
|
Laag |
Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; Er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd. |
|
Zeer laag |
Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; De literatuurconclusie is zeer onzeker. |
Samenvatten van de literatuur
Voor de Module Medicamenteuze behandeling van ontwikkeling en gedrag zijn de relevante onderzoeksgegevens van de geselecteerde artikelen overzichtelijk weergegeven in een evidence tabel. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden bij iedere module beschreven in de samenvatting van de literatuur.
Formuleren van de conclusies
A) Bij de Module Medicamenteuze behandeling van ontwikkeling en gedrag werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek.
B) Bij de overige modules is bij de formulering van de conclusies rekening gehouden met de mate waarin wetenschappelijke onderbouwing aanwezig was.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en deze zijn meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Omdat 22q13 deletiesyndroom een zeldzame aandoening is en de evidentie op wetenschappelijke basis beperkt, is het oordeel van (ervarings-)deskundigen op het gebied van 22q13 deletiesyndroom (beschreven onder Overwegingen) zwaar meegewogen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
Bij de ontwikkeling van de richtlijn is rekening gehouden met de organisatie van zorg. Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de Module Organisatie van zorg.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Vervolgens zijn deze onderwerpen geprioriteerd en zijn er vier onderwerpen geselecteerd waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek van belang wordt geacht. Deze zijn beschreven in de Kennislacunes.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd voor commentaar voorgelegd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen, Nederlandse Vereniging voor Neurologie, Patiëntenfederatie Nederland, Zorgverzekeraars Nederland en de expertisecentra voor zeldzame syndromen met verstandelijke beperking:
- UMC Groningen: Centre of Expertise for rare chromosome disorders;
- Radboudumc Nijmegen: Centre of Expertise for genetic neurodevelopmental disorders;
- Maastricht UMC+: Centre of Expertise for rare syndromes and cognitive disorders;
- Erasmus MC Rotterdam: Centre of Expertise for neuro-developmental disorders (ENCORE);
- Amsterdam UMC: Amsterdam Expertise Centrum voor Ontwikkelingsstoornissen (AECO).
Tevens werd de richtlijn voor commentaar gestuurd naar de chromosomen poli van de afdeling Klinische Genetica van het LUMC. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en Patiëntenfederatie Nederland voorgelegd voor autorisatie.
Geautoriseerd door:
- Nederlandse Vereniging van Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten
- Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie
- Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
- Patiëntenfederatie Nederland
- Vereniging Klinische Genetica Nederland
Zorgverzekeraars Nederland heeft geen bezwaar tegen de opname van de richtlijn in het Register van Zorginstituut Nederland. Een kwaliteitsstandaard beschrijft wat goede zorg is, ongeacht de Financieringsbron (Zorgverzekeringswet (Zvw), Wet langdurige zorg (Wlz), Wet maatschappelijke Ondersteuning (Wmo), aanvullende verzekering of eigen betaling door de cliënt/patiënt). Opname van een kwaliteitsstandaard in het Register van Zorginstituut Nederland betekent dus niet noodzakelijkerwijs dat de in de kwaliteitsstandaard beschreven zorg verzekerde zorg is.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.