Terug naar zoekresultaten

22q13 Deletiesyndroom (PMS)

Volgen
Initiatief: VKGN Aantal modules: 13
Bijlagen
Download richtlijn

Gastro-intestinale problemen bij 22q13DS

Beoordeeld: 29-10-2018

Uitgangsvraag

Naar aanleiding van een knelpunteninventarisatie in de richtlijnwerkgroep en een enquête onder patiëntvertegenwoordigers zijn de volgende uitgangsvragen geformuleerd:

  • Hoe vaak komen gastro-intestinale problemen voor bij personen met 22q13DS?
  • Hoe kunnen refluxziekte en obstipatie bij personen met 22q13DS behandeld worden?

Aanbeveling

De behandeling van gastro-oesofageale reflux bestaat uit voorlichting, voedingsadviezen en eventueel behandeling met protonpompremmers.

 

De behandeling van obstipatie bestaat uit voorlichting (aan de ouders/verzorgers), dieetadviezen en zo nodig behandeling met orale laxantia.

 

Bij toename van gedragsproblematiek, slaapstoornissen, mouthing behaviour of automutilatie moet gedacht worden aan onderliggende oorzaken als gastro-oesofageale reflux en obstipatie.

 

Overweeg verwijzing naar een pre-verbaal logopedist bij kauw- en slikstoornissen.

Overwegingen

Gastro-oesofageale refluxziekte (GORZ)

Onderstaande overwegingen zijn gebaseerd op:

 

Diagnostiek van gastro-oesofageale refluxziekte

Het stellen van de diagnose GORZ wordt bemoeilijkt door soms beperkte communicatie met de patiënt. Alarmsignalen kunnen zijn: gebrek aan eetlust, voedselweigering, gebitsklachten, regurgiteren en overgeven, maar ook atypische klachten zoals slaapstoornissen door nachtelijke reflux, rusteloosheid, gedragsproblemen en zelfverwondend gedrag. Aanvullend onderzoek, met name bij jonge kinderen, kan zijn radiologisch onderzoek van het maagdarmkanaal met contrast, gastroscopie inclusief biopten, screening op toxiciteit van gebruikte medicatie en pH/impedantieonderzoek.

 

Behandeling gastro-oesofageale refluxziekte

Bij de behandeling is het van belang dat leefstijladviezen op maat worden gegeven.

Gezien de hoge prevalentie van GORZ bij verstandelijk beperkten, kan bij oudere kinderen en volwassenen overwogen worden zonder diagnostisch onderzoek direct een proefbehandeling met een Protonpomp remmer te starten. Dit kan alleen als er duidelijke symptomen zijn en de symptomen geëvalueerd kunnen worden voor en na een proefperiode van 4-8 weken.

Het is gebleken dat langdurig gebruik van protonpompremmers nodig is om de symptomen onder controle te houden. Wanneer het effect van de protonpompremmer onvoldoende blijkt of refluxklachten terugkomen, kan van onderdosering sprake zijn (Hassall 2012; Romano et al., 2017).

 

Cyclisch braken

Diagnostiek van cyclisch braken

Infecties, verhoogde intracraniële druk, migraine, epilepsie, darmobstructie en een reactie op medicatie of voeding dienen uitgesloten te worden (Romano et al. 2018).

 

Behandeling cyclisch braken

Romano (2018) geeft een overzicht van de mogelijkheden van medicamenteuze behandeling bij kinderen. Als middel van eerste keus voor profylaxe (inter-emetische fase) worden cyprohepatdine (<5 jaar) en amitriptyline (>5 jaar) genoemd. Tijdens de emetische fase moet men bedacht zijn op uitdroging.

 

Obstipatie

Onderstaande overwegingen zijn gebaseerd op:

  • De NVK richtlijn Obstipatie bij kinderen van 0-18 jaar (NVK/NHG, 2016).
  • Het NVK werkboek Zorg voor kinderen met een ernstige meervoudige beperking, hoofdstuk obstipatie (NVK, versie juni 2016).
  • De NHG-standaard Obstipatie (NHG, 2010).

 

Diagnostiek van obstipatie
Voor de diagnose obstipatie zijn verschillende definities geformuleerd. Een algemeen geaccepteerde definitie is vastgesteld in de ROME III criteria beschreven in de NVK richtlijn Obstipatie (NVK/NHG, 2016). Verder kan een obstipatielijst behulpzaam zijn, zoals de Bristol Stool Scale (Lewis and Heaton 1997). Aan de hand van de ontlastingsfrequentie, hoeveelheid, consistentie en een zorgvuldig lichamelijk onderzoek kan de diagnose obstipatie gesteld worden. Voor de behandeling is het van belang om vast te stellen in welke fase het ontlastingsprobleem zich bevindt: obstipatie met of zonder distensie van het rectum ('megarectum'), en met of zonder fecesincontinentie. Bij twijfel kan een X-BOZ worden gemaakt om meer duidelijkheid te krijgen.

 

Behandeling van obstipatie
Voorlichting aan ouders of verzorgers is een essentieel onderdeel van de behandeling. Voorlichting dient erop gericht te zijn obstipatie in een vroeg stadium vast te stellen en adequaat te behandelen. Tevens is het belangrijk om aandacht te hebben voor: voldoende vochtintake, het verhogen van de vezelinhoud van de voeding, en waar mogelijk het staken of verminderen van medicatie die obstipatie in de hand kan werken. 
Behandeling met orale laxantia (osmotisch, volume vergrotend of contactlaxantia) is vaak nodig. Het bijhouden van een ontlastingsdagboek is ook van waarde, omdat hiermee kan worden bijgehouden of er voldoende ontlastingsproductie is. Zie voor specifieke behandeling de eerdergenoemde richtlijnen.

Onderbouwing

In deze richtlijn wordt de term 22q13 deletiesyndroom (22q13DS) gehanteerd, dit wordt ook wel Phelan-McDermid syndroom (PMS) genoemd.

 

Gastro-intestinale problemen komen bij het 22q13 deletiesyndroom veelvuldig voor (zie prevalentie). Met name kauw- en slikproblemen, gebitsproblemen, refluxziekte, cyclisch braken, obstipatie en diarree worden beschreven. In deze richtlijn wordt met name in gegaan op refluxziekte en obstipatie.

Kauw- en slikstoornissen en gastro-intestinale problematiek zoals reflux, cyclisch braken en obstipatie komen frequent voor bij 22q13DS, mede door beperkte cognitieve ontwikkeling, hypotonie, afwijkend kauwpatroon, pica, gebitsproblemen en hypothyreoïdie (Phelan and McDermid 2012; Kolevzon et al. 2014; Sarasua et al. 2014).

Prevalentie kauw- en slikproblemen

Kauw- en slikproblemen komen voor bij meer dan 50% van de mensen met 22q13DS. Dit heeft verschillende oorzaken. Er is vaak sprake van hypotonie (57-85%), waardoor kauwen en slikken bemoeilijkt kan worden. Daarnaast komen bij meer dan 25% gebitsproblemen voor; waaronder malocclusie, wijd geplaatste tanden en een hoog gehemelte. Tandenknarsen, en pica en kauwen op oneetbare voorwerpen is beschreven bij respectievelijk 25% en 60-88% van de mensen met 22q13DS. De anatomische afwijkingen kunnen in combinatie met de hypotonie en het typische kauw- en mondgedrag, leiden tot kauw- en slikproblemen en speekselverlies. Het is zinvol om in een vroeg stadium een prelogopedist te betrekken (van den Engel-Hoek 2015)

 

Prevalentie gastrointestinale problemen

Gastro-oesofagale reflux wordt bij 30-50% van de mensen met 22q13DS gezien en cyclisch braken bij ongeveer 25% (Phelan and McDermid 2012; Sarasua et al. 2014).

Obstipatie komt in het algemeen frequent (26-57%) voor bij kinderen en volwassenen met een verstandelijke beperking (Morad et al. 2007; Veugelers et al. 2010). Bij personen met 22q13DS worden klachten van obstipatie en/of diarree gezien bij ongeveer 40%, zonder relatie met leeftijd (Kolevzon et al. 2014; Sarasua et al. 2014).

Bij volwassenen met 22q13DS wordt bij ongeveer 10% overgewicht gezien, mogelijk vanwege minder lichaamsbeweging en overmatig eten bij het typische mondgedrag (Phelan and Rogers 2005).

 

Gastro-oesofageale refluxziekte (GORZ)

Refluxziekte ontstaat als het maagzuur naar de slokdarm stroomt, waardoor het slijmvlies wordt beschadigd en een ontstekingsreactie ontstaat. Refluxziekte komt bij mensen met een verstandelijke beperking vaker voor als er sprake is van overgewicht, geneesmiddelengebruik (anti-epileptica, benzodiazepines), spasticiteit, scoliose en een IQ onder de 35. Het plaatsen van een voedingssonde bij kinderen met voedingsproblemen en neurologische beperkingen verhoogt het risico op refluxziekte. Langdurige refluxklachten kunnen complicaties geven in de vorm van anemie, stricturen of een Barret oesofagus (Bohmer et al. 1999).

 

Cyclisch braken

De literatuur geeft wel adviezen ten aanzien van cyclisch braken bij kinderen, zoals uitsluiten verhoogde intracraniële druk en geven van infuus bij (dreigende) dehydratie, maar de onderliggende etiologie is niet bekend (Romano C et al. 2018).

 

Obstipatie

Zoals genoemd komt obstipatie bij 40% van de personen met 22q13DS voor (Kolevzon et al. 2014) en de volgende factoren zijn hierbij van invloed: 

  • Verstoorde gastro-intestinale motiliteit. Het neuronale netwerk van de darm heeft veel verbindingen met het centraal zenuwstelsel. Afhankelijk van de aard en omvang van de neurologische problematiek bij het kind, kan de motiliteit van de darm gestoord zijn (NVK werkboek, hoofdstuk obstipatie). Dit uit zich als vertraagde maagontlediging, vertraagde colonpassagetijd en obstipatie of juist diarree.
  • Onvoldoende controle over de defecatie. Verstandelijke beperkte kinderen, waaronder kinderen met 22q13DS, kunnen moeite hebben met het komen tot normale zindelijkheid (NVK werkboek, hoofdstuk obstipatie). Dit hangt samen met onvoldoende bewuste coördinatie van de (bekkenbodem)musculatuur en het niet kunnen integreren van sensaties van aandrang in een adequate respons die leidt tot defecatie.
  • Voeding en vocht. Voeding kan vezelarm zijn, zoals vaak het geval met makkelijk te pureren voeding. Dit draagt bij aan het ontwikkelen van obstipatie. Bovendien kan de vochtbalans verstoord zijn (o.a. door slikproblemen, braken, diarree en overmatig speekselverlies), waardoor het risico op obstipatie verhoogd wordt (NVK werkboek, hoofdstuk obstipatie).
  • Bijwerkingen van medicatie. Medicatie zoals: anti-epileptica (o.a. valproïnezuur), anti-cholinergica, phenothiazines (o.a. promethazine) en opiaten hebben een negatieve invloed op de colon passagetijd (NVK werkboek, hoofdstuk obstipatie). Obstipatie is dan ook een belangrijke bijwerking van deze medicijnen.
  • Een verminderde schildklierwerking kan klachten van obstipatie geven. Hypothyreoïdie komt gemiddeld iets vaker (ongeveer 6%) voor bij 22q13DS (Sarasua et al. 2014).
  • Immobiliteit (NVK werkboek, hoofdstuk obstipatie). Immobiliteit kan ontstaan door de vaker voorkomende hypotonie, maar ook door vermoeidheid bij slaapproblemen bij personen met 22q13DS. Dit verhoogt het risico op obstipatie.

Aangezien 22q13DS een zeldzame aandoening is (1 op 30.000 levendgeborenen) is er bij deze richtlijn voor gekozen om één generieke search op Phelan-McDermid syndroom uit te voeren. Vervolgens is de literatuur geselecteerd en verdeeld over de vooraf opgestelde uitgangsvragen (zie de Zoekverantwoording). Uit deze generieke search is geen specifieke literatuur naar voren gekomen over gastro-intestinale problemen bij personen met 22q13DS.

 

De samenvatting van de literatuur, conclusies en aanbevelingen in deze module zijn gebaseerd op reviews over 22q13DS en onderstaande algemene richtlijnen. Deze richtlijnen lijken ook van toepassing bij 22q13 deletiesyndroom.

Bij de formulering van de aanbevelingen werd rekening gehouden met de mate waarin wetenschappelijke onderbouwing aanwezig was.

  1. Böhmer CJM, Niezen-de Boer MC, Klinkenberg-Knol EC, Deville WLJM, Nadorp JHSM, Meuwissen SGM. The prevalence of gastroesophageal reflux disease in institutionalized intellectually disabled individuals. The American Journal of Gastroenterology. Nature Publishing Group; 1999 Mar;94(3):804–10.
  2. Hassall E. Over-prescription of acid-suppressing medications in infants: how it came about, why it’s wrong, and what to do about it. J Pediatr. 2012;160:193-198.
  3. Kolevzon A, Angarita B, Bush L, Wang AT, Frank Y, Yang A, et al. Phelan-McDermid syndrome: a review of the literature and practice parameters for medical assessment and monitoring. J Neurodev Disord. BioMed Central Ltd; 2014;6(1):39.
  4. Lewis SJ, Heaton KW. Stool form scale as a useful guide to intestinal transit time. Scand J Gastroenterol. Taylor & Francis; 1997 Sep;32(9):920–4.
  5. Morad M, Nelson NP, Merrick J, Davidson PW, Carmeli E. Prevalence and risk factors of constipation in adults with intellectual disability in residential care centers in Israel. Research in Developmental Disabilities. 2007 Nov;28(6):580–6.
  6. Phelan K, Rogers RC (2005, updated 2011). In: Pagon RA, Adam MP, Ardinger HH, Wallace SE, Amemiya A, Bean LJH, Bird TD, Ledbetter N, Mefford HC, Smith RJH, Stephens K, editors. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2017.
  7. Phelan K, McDermid HE. The 22q13.3 Deletion Syndrome (Phelan-McDermid Syndrome). Mol Syndromol. 2012 Apr;2(3-5):186–201.
  8. Romano C, Dipasquale V, Rybak A, Comito D, Borrelli O. An overview of the clinical management of cyclic vomiting síndrome in childhood. Cur Med Res Opin. 2018 Mar;23:1-7.
  9. Romano C, van Wynckel M, Hulst J, Broekaert I, Bronsky J, Dall’Oglio L, et al. European Society for paediatric gastroenterology, hepatology and nutrition guidelines for the evaluation and treatment of gastrointestinal and nutritional complications in children with neurological impairment. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2017;65:242-264.
  10. Sarasua SM, Boccuto L, Sharp JL, Dwivedi A, Chen C-F, Rollins JD, et al. Clinical and genomic evaluation of 201 patients with Phelan-McDermid syndrome. Hum Genet. 2014 Jul;133(7):847–59.
  11. Van den Engel-Hoek L, Harding C, van Gerven M, Cockerill H. Pediatric feeding and swallowing rehabilitation: An overview. J Pediatr Rehabil Med. 2017;10:95-105.
  12. Veugelers R, Benninga MA, Calis EAC, Willemsen SP, Evenhuis H, Tibboel D, et al. Prevalence and clinical presentation of constipation in children with severe generalized cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. Blackwell Publishing Ltd; 2010 Sep;52(9):e216–21.
  13. NVK richtlijn Gastro-oesofageale reflux(ziekte) bij kinderen van 0-18 jaar (NVK, 2012).
  14. Deelrichtlijn Refluxziekte bij mensen met een ernstige verstandelijke beperking, deel 1: protocol voor de praktijk (NIVEL, 2008).
  15. NVK richtlijn Obstipatie bij kinderen van 0-18 jaar (NVK/NHG, 2016).
  16. NVK werkboek Zorg voor kinderen met een ernstige meervoudige beperking, hoofdstuk obstipatie (NVK, versie juni 2016).
  17. NHG-Standaard obstipatie (NHG, 2010).

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 29-10-2018

Laatst geautoriseerd  : 29-10-2018

Geplande herbeoordeling  : 01-01-2023

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn wordt de werkgroep niet in stand gehouden.

Uiterlijk in 2022 bepaalt het bestuur van de Vereniging Klinische Genetica Nederland in overleg met het expertisecentrum Zeldzame Chromosoomaandoeningen UMCG of deze richtlijn of module nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Vereniging Klinische Genetica Nederland is als houder van deze richtlijn(module) de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Vereniging Klinische Genetica Nederland
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Vereniging Klinische Genetica Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie
  • Patiëntenfederatie Nederland

Algemene gegevens

Met ondersteuning van

Vereniging Samenwerkende Ouder- en Patiëntenorganisaties (VSOP)

 

Financiering

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de VIMP subsidie van ZonMw (VIMP-80-83600-98-50003 in het kader van het programma Goed Gebruik Geneesmiddelen).

Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd mede gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.

Doel en doelgroep

Doel

Doel van de richtlijn is om aanbevelingen te geven voor in de praktijk ervaren knelpunten en zo te komen tot meer uniforme en beter afgestemde zorgverlening. De aanbevelingen zijn gebaseerd op een zorgvuldige weging van de laatste wetenschappelijke inzichten, expert opinion en patiëntenvoorkeuren. De richtlijn ondersteunt zorgprofessionals in hun klinische besluitvorming en biedt transparantie naar patiënten en derden.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor personen met 22q13 deletiesyndroom (Phelan-McDermid syndroom).

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld. De werkgroepleden zijn door hun beroepsvereniging gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Mw. J.M. Carbin, patiëntvertegenwoordiger;
  • Dr. I.F.M. de Coo, neuroloog, Coördinator NeMo expertise centrum;
  • Mw. Drs. M.E. Doornbos, kinderarts EEA, Albert Schweitzer Ziekenhuis Dordrecht, NVK;
  • Mw. Dr. S.G. Kant, klinisch geneticus, Leids Universitair Medisch Centrum, VKGN;
  • Mw. E. Kuiper, patiëntvertegenwoordiger;
  • Mw. C. Navis, klinisch preverbaal logopedist, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, NVLF; 
  • Dr. P.F.A. de Nijs, kinder- en jeugdpsychiater, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, NVvP;
  • Mw. Prof. Dr. C.M.A. van Ravenswaaij, klinisch geneticus, Universitair Medisch Centrum Groningen, VKGN (voorzitter);
  • Mw. Drs. D. Stemkens, beleidsmedewerker VSOP;
  • Mw. Drs. M.J. Walinga, arts voor verstandelijk gehandicapten, Paterswolde, NVAVG;
  • Mw. Drs. R.J. Zwanenburg, klinisch geneticus i.o., Universitair Medisch Centrum Groningen, VKGN.

 

Aan de ontwikkeling van de submodule taal- en spraakproblemen heeft bijgedragen:

  • Mw. Anne Marie van de Zande, logopedist/klinisch linguïst, Rijndam kinderrevalidatie.

Belangenverklaringen

De code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd.

Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij de VSOP, een overzicht vindt u hieronder:

 

Naam werkgroeplid

Belangen, ja / nee

Toelichting

Mw. J.M. Carbin

Nee

Moeder van dochter met 22q13DS

Dr. I.F.M. de Coo

Nee

N.v.t.

Mw. Drs. M.E. Doornbos

Nee

N.v.t.

Mw. Dr. S.G. Kant

Nee

N.v.t.

Mw. E. Kuiper

Nee

Moeder van dochter met 22q13DS; Bestuurslid VG-Netwerken

Beheerder facebookgroep Phelan-McDermid syndroom

Mw. C. Navis

 

N.v.t.

Dr. P.F.A. de Nijs

Nee

Werkgever (Erasmus MC, Afdeling Kinder- en Jeugdpsychiatrie/psychologie) verkoopt de ASEBA-vragenlijsten (CBCL, TRF, YSR enz.) in Nederland en België.

Mw. Prof. Dr. C.M.A. van Ravenswaaij

Nee

De richtlijn is deels gebaseerd op eerder onderzoek dat wij verricht hebben bij een grote groep patiënten met het Phelan-McDermid syndroom. Echter de literatuur is systematisch gezocht en voor de module medicamenteuze behandeling systematisch beoordeeld.

Hierdoor is een objectieve afweging gemaakt om te komen tot een gefundeerd advies met vermelding van de mate van evidence.

Het is mogelijk dat een advies direct betrekking kan hebben op bepaalde expertisecentra, waaronder het expertisecentrum zeldzame chromosoomaandoeningen van het UMCG (bijvoorbeeld centrale monitoring en evaluatie van de adviezen gegeven in de richtlijn).

Mw. Drs. D. Stemkens

Nee

N.v.t.

Mw. Drs. M.J. Walinga

Nee

N.v.t.

Mw. Drs. R.J. Zwanenburg

Nee

De richtlijn wordt deels gefinancierd met behulp van een ZonMw VIMP subsidie. Deze subsidie heeft tot doel de implementatie van bevindingen uit eerder onderzoek te bevorderen. Hier heeft ZonMw geen primair belang bij.

Inbreng patiëntenperspectief

Voor de knelpuntenanalyse is een digitale enquête uitgezet onder patiëntvertegenwoordigers. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. Tevens werd bij de ontwikkeling van de richtlijn aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door twee patiëntvertegenwoordigers in de werkgroep. De conceptrichtlijn is ten slotte voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De werkgroep heeft tevens kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken.

De richtlijn wordt digitaal verspreid onder alle relevante wetenschappelijke verenigingen. Tevens wordt de richtlijn aangeboden aan de Richtlijnendatabase en het Register van Zorginstituut Nederland.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is.

 

AQUA

Deze richtlijn is ontwikkeld aan de hand van de Leidraad voor Kwaliteitsstandaarden van de Advies- en expertgroep kwaliteitsstandaarden (AQUA; 2015)

 

Knelpunteninventarisatie

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden leden van de richtlijnwerkgroep de knelpunten. Tevens is er een knelpuntenanalyse uitgezet onder patiëntvertegenwoordigers via een digitale enquête. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

De knelpunten geïnventariseerd in de richtlijnwerkgroep en uit de enquête onder patiëntvertegenwoordigers zijn besproken en geprioriteerd. De geprioriteerde knelpunten zijn omgezet naar uitgangsvragen. De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Aangezien 22q13 deletiesyndroom een zeldzame aandoening is (1 op 30.000 levendgeborenen), is er bij deze richtlijn voor gekozen om aan de hand van specifieke zoektermen één generieke search op 22q13 deletiesyndroom uit te voeren in verschillende elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvragen te beantwoorden. Indien in de literatuur geen evidence specifiek voor 22q13 deletiesyndroom gevonden kon worden, dan is verwezen naar algemeen bestaande richtlijnen.

De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden bij Zoekverantwoording. 

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Voor de Module ‘Medicamenteuze behandeling van ontwikkeling en gedrag’ werden individuele studies systematisch beoordeeld door middel van GRADE, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of bias (ROB) tabellen bij de evidence tabellen.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) De module Medicamenteuze behandeling van ontwikkeling en gedrag

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

Het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Matig

Er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

Het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

Er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

De literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Samenvatten van de literatuur

Voor de Module Medicamenteuze behandeling van ontwikkeling en gedrag zijn de relevante onderzoeksgegevens van de geselecteerde artikelen overzichtelijk weergegeven in een evidence tabel. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden bij iedere module beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Formuleren van de conclusies

A) Bij de Module Medicamenteuze behandeling van ontwikkeling en gedrag werd het  wetenschappelijk bewijs samengevat in een literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek.

B) Bij de overige modules is bij de formulering van de conclusies rekening gehouden met de mate waarin wetenschappelijke onderbouwing aanwezig was.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en deze zijn meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

Omdat 22q13 deletiesyndroom een zeldzame aandoening is en de evidentie op wetenschappelijke basis beperkt, is het oordeel van (ervarings-)deskundigen op het gebied van 22q13 deletiesyndroom (beschreven onder Overwegingen) zwaar meegewogen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

Bij de ontwikkeling van de richtlijn is rekening gehouden met de organisatie van zorg. Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de Module Organisatie van zorg.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Vervolgens zijn deze onderwerpen geprioriteerd en zijn er vier onderwerpen geselecteerd waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek van belang wordt geacht. Deze zijn beschreven in de Kennislacunes.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd voor commentaar voorgelegd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen, Nederlandse Vereniging voor Neurologie, Patiëntenfederatie Nederland, Zorgverzekeraars Nederland en de expertisecentra voor zeldzame syndromen met verstandelijke beperking:

  • UMC Groningen: Centre of Expertise for rare chromosome disorders;
  • Radboudumc Nijmegen: Centre of Expertise for genetic neurodevelopmental disorders;
  • Maastricht UMC+: Centre of Expertise for rare syndromes and cognitive disorders;
  • Erasmus MC Rotterdam: Centre of Expertise for neuro-developmental disorders (ENCORE);
  • Amsterdam UMC: Amsterdam Expertise Centrum voor Ontwikkelingsstoornissen (AECO).

Tevens werd de richtlijn voor commentaar gestuurd naar de chromosomen poli van de afdeling Klinische Genetica van het LUMC. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en Patiëntenfederatie Nederland voorgelegd voor autorisatie. 

 

Geautoriseerd door:

  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Vereniging Klinische Genetica Nederland

Zorgverzekeraars Nederland heeft geen bezwaar tegen de opname van de richtlijn in het Register van Zorginstituut Nederland. Een kwaliteitsstandaard beschrijft wat goede zorg is, ongeacht de Financieringsbron (Zorgverzekeringswet (Zvw), Wet langdurige zorg (Wlz), Wet maatschappelijke Ondersteuning (Wmo), aanvullende verzekering of eigen betaling door de cliënt/patiënt). Opname van een kwaliteitsstandaard in het Register van Zorginstituut Nederland betekent dus niet noodzakelijkerwijs dat de in de kwaliteitsstandaard beschreven zorg verzekerde zorg is.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Medicatie, ontwikkeling en gedrag bij 22q13DS