GRADE - graderen van evidence

Er bestaan wereldwijd veel verschillende methodieken voor het beoordelen en graderen van de kwaliteit van wetenschappelijke studies en van aanbevelingen. In Nederland kennen we bijvoorbeeld de literatuurbeoordelingsformulieren en de classificatie naar mate van bewijsniveau behorend bij de EBRO methodiek. Naast de verwarring die de variatie in methodieken schept, zijn de gebruikte criteria in de huidige methodieken niet altijd expliciet en transparant. In 2000 is daarom door een internationale werkgroep een ‘vernieuwd’ beoordelingssysteem ontwikkeld, genaamd GRADE. Deze methode wordt gebruikt om de kwaliteit van het wetenschappelijke bewijs en de sterkte van een aanbeveling te bepalen.

 

De belangrijkste kenmerken van GRADE:

  1. Vooraf vaststellen welke (voor de patiënt) belangrijkste uitkomstmaten meegenomen worden.
  2. Wetenschappelijk bewijs (de evidence) gerichter en explicieter beoordelen (per uitkomstmaat en met vastgestelde criteria op het niveau van een systematische review).
  3. Maakt het beoordelingsproces transparanter (duidelijk maken hoe en waarom je tot bepaald oordeel bent gekomen; expliciet afwegen van de voor- en nadelen).

 

GRADE is hoofdzakelijk een vernieuwde methode om de kwaliteit van wetenschappelijke studies te beoordelen en te graderen. Het is dus geen vervanging van de EBRO methodiek, maar het maakt juist onderdeel hiervan uit.

 

Bij GRADE wordt de evidence per uitkomstmaat beoordeeld. De beoordeling wordt gedaan door het invullen van een evidenceprofiel. Alleen voor kritieke en/of belangrijke uitkomstmaten wordt een evidenceprofiel gemaakt.

 

Er zijn in totaal 5 factoren die de kwaliteit van de evidence per uitkomstmaat kunnen verlagen, namelijk studiebeperkingen, inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias. Er zijn 3 factoren die de kwaliteit kunnen verhogen, namelijk groot effect, dosis-responsrelatie en plausibele confounding. Per factor kan de kwaliteit met 1 of 2 niveaus omlaag gaan. Als het om een ernstige beperking gaat dan gaat de kwaliteit met 1 niveau omlaag, als het om een zeer ernstige beperking gaat dan gaat de kwaliteit met 2 niveaus omlaag.

 

Voor het formuleren van aanbevelingen kunnen, naast de kwaliteit van de evidence, andere overwegingen (waar geen of onvoldoende wetenschappelijk bewijs voor is) een rol van belang spelen bij het formuleren van aanbevelingen. GRADE noemt 3 extra punten die overwogen kunnen worden alvorens er aanbevelingen gemaakt worden. Met deze overwegingen kan tevens de sterkte van een aanbeveling bepaald worden. De overwegingen zijn:

  1. Kwaliteit van (vertrouwen in) het wetenschappelijk bewijs (evidence)
  2. Balans tussen gewenste en ongewenste effecten van  interventies (‘benefits vs. harms’)
  3. Waarden en voorkeuren van patiënten
  4. Kosten (effectiviteit)