Acute instroom bij eindstadium nierfalen
Uitgangsvraag
Hoe dient de zorg en voorlichting georganiseerd te worden voor patiënten die acuut instromen in dialyse zonder voorbereiding via de nierfalenpolikliniek?
Aanbeveling
Het wordt aanbevolen om hemodialyse en peritoneale dialyse als gelijkwaardige mogelijkheden te beschouwen voor patiënten met acuut nierfalen.
Na start van de acute dialyse en stabilisatie van de toestand van de patiënt, dient de patiënt alsnog te worden voorgelicht over alle verschillende behandelmodaliteiten, waarna een definitieve behandelkeuze samen met de patiënt gefundeerd kan worden gemaakt. Daarbij dient aandacht te zijn voor de emotionele toestand van de patiënt.
Bij voorkeur wordt een start gemaakt met de voorlichting tijdens de opname en gebeurt dit in een zo neutraal mogelijke omgeving.
Overwegingen
Bij patiënten die zich presenteren met acuut nierfalen waarbij acuut starten met dialyse noodzakelijk is en die voorheen niet bekend waren met nierfalen, is er geen gelegenheid tot voorlichting en voorbereiding, leidend tot een afgewogen keuze voor een bepaalde behandelmodaliteit. Bij het starten van nierfunctievervangende therapie is het uitgangspunt dat de dialysevorm op tijdelijke basis is, tot de keuze voor een definitieve vorm van behandeling samen met de patiënt gemaakt is. Voordat voorlichting over nierfunctievervangende therapie bij deze patiënten gestart wordt, dient een inschatting gemaakt te worden van de kans op herstel van de nierfunctie en het onafhankelijk worden van dialyse.
In de praktijk wordt bij acuut nierfalen vaker met hemodialyse gestart dan met peritoneale dialyse.(3). In een Amerikaanse studie bleek dat 90% van de jonge nefrologen zich vertrouwd voelde met acute hemodialyse en slechts 30% met acute peritoneale dialyse. Daarentegen is in landen waar acute hemodialyse niet altijd voorhanden is, veel meer ervaring met acute peritoneale dialyse, maar ook in westerse landen is dit succesvol.(4) Na acute plaatsing van een peritoneale dialysekatheter kan al snel met frequente, kleine volumina worden gestart. De resultaten daarvan zijn niet slechter dan van acute hemodialyse,(5, 6) en in sommige gevallen zelfs beter,(3) met name als gevolg van kathetergerelateerde infecties bij hemodialyse.(6-8)
Bij ‘early cannulation grafts’, waarbij de shunt snel na het plaatsen gebruikt kan worden, lijkt het infectierisico weliswaar kleiner te zijn dan bij een getunnelde centraal veneuze katheter, maar dit dient nog verder onderzocht te worden.(9) Een ‘early cannulation graft’ is waarschijnlijk niet aan te raden bij patiënten die ook een fistel zouden kunnen krijgen op later tijdstip.
Daarnaast is acute peritoneale dialyse vaak goedkoper dan acute hemodialyse.(10) Het feit dat vaker voor acute hemodialyse wordt gekozen, wordt medisch inhoudelijk dus niet ondersteund, en lijkt eerder afhankelijk van de lokale, logistieke omstandigheden en de voorkeur en ervaring van de behandelaar.
Wanneer eenmaal gestart is met acute hemodialyse, is er een reële kans dat deze behandeling wordt voortgezet in centrumhemodialyse. Dit ‘voorsorteren’ beïnvloedt de vrije keuze van de patiënt. Het is van belang dat na het starten van acute nierfunctievervangende therapie zo snel als mogelijk is, gestart wordt met verdere voorlichting over de mogelijkheden, om samen een definitieve keuze te maken. Bij voorkeur gebeurt dit niet op de hemodialysezaal, teneinde een onbevooroordeelde keuze mogelijk te maken.
Het starten van acute dialyse heeft een grote emotionele impact op de patiënt. Heftige emoties staan het opnemen van informatie in de weg. De zorgverlener moet hier rekening mee houden bij de voorlichting, bijvoorbeeld door de mogelijkheid te bieden om deze gevoelens te bespreken, of gebruik te maken van de ‘teach-back’ methode (‘terugvraagmethode’).(11-13)
Deze module kan eventueel aangepast worden na publicatie van de NFN richtlijn 'Peritoneale dialyse catheter plaatsing en urgente start peritoneale dialyse'.
Onderbouwing
Achtergrond
De adviezen in de richtlijn ‘Zorg bij eindstadium nierfalen’ zijn met name van toepassing wanneer er een (langzaam) progressieve nierfunctieverslechtering is, en er de tijd is om een overwogen beslissing te nemen en eventueel een toegang voor dialyse aan te leggen. Wanneer patiënten zich presenteren met acuut nierfalen, is die tijd er vaak niet en moet een andere route worden gevolgd. Dit leidt er vaak toe dat de patiënt zonder voorlichting acuut instroomt in de dialyse.
De definitie van acute dialyse is niet eenduidig. Ghaffari maakte onderscheid in emergent (<48 uur), urgent (48 uur– 2 weken) en non-urgent (>2weken) dialysis,(1) maar er wordt ook gesproken over ‘urgent’ (<72 uur) versus ‘early start’ (3-14 dagen).(2) Kernpunt is echter, onafhankelijk van de gehanteerde termijn, dat er geen adequate voorbereiding plaats heeft kunnen vinden.
Er bestaat een onderscheid tussen patiënten met acuut-op-chronisch nierfalen die reeds voorlichting hebben gehad maar waarbij de toegang nog niet gerealiseerd is, en patiënten die voordien nog niet bekend waren met nierfalen.
Bij de eerste categorie patiënten die al bekend zijn op de nierfalenpolikliniek en zijn voorgelicht over de mogelijkheden dient de keuze van de patiënt indien mogelijk te worden gehonoreerd.
Deze uitgangsvraag heeft met name betrekking op patiënten die voorheen niet bekend waren met nierfalen.
Referenties
- 1 - Ghaffari A. Urgent-start peritoneal dialysis: a quality improvement report. Am J Kidney Dis. 2012;59(3):400-8.
- 2 - Blake PG, Jain AK. Urgent Start Peritoneal Dialysis: Defining What It Is and Why It Matters. Clin J Am Soc Nephrol. 2018;13(8):1278-9.
- 3 - Machowska A, Alscher MD, Vanga SR, Koch M, Aarup M, Qureshi AR, et al. Dialysis access, infections, and hospitalisations in unplanned dialysis start patients: results from the OPTiONS study. Int J Artif Organs. 2017;40(2):48-59.
- 4 - Alkatheeri AM, Blake PG, Gray D, Jain AK. Success of Urgent-Start Peritoneal Dialysis in a Large Canadian Renal Program. Perit Dial Int. 2016;36(2):171-6.
- 5 - Chionh CY, Soni SS, Finkelstein FO, Ronco C, Cruz DN. Use of peritoneal dialysis in AKI: a systematic review. Clin J Am Soc Nephrol. 2013;8(10):1649-60.
- 6 - Koch M, Kohnle M, Trapp R, Haastert B, Rump LC, Aker S. Comparable outcome of acute unplanned peritoneal dialysis and haemodialysis. Nephrol Dial Transplant. 2012;27(1):375-80.
- 7 - Khan SF, Ronco C, Rosner MH. Counteracting the Metabolic Effects of Glucose Load in Peritoneal Dialysis Patients; an Exercise-Based Approach. Blood Purif. 2019:1-7.
- 8 - Jin H, Fang W, Zhu M, Yu Z, Fang Y, Yan H, et al. Urgent-Start Peritoneal Dialysis and Hemodialysis in ESRD Patients: Complications and Outcomes. PLoS ONE. 2016;11(11):e0166181.
- 9 - Aitken E, Thomson P, Bainbridge L, Kasthuri R, Mohr B, Kingsmore D. A randomized controlled trial and cost-effectiveness analysis of early cannulation arteriovenous grafts versus tunneled central venous catheters in patients requiring urgent vascular access for hemodialysis. J Vasc Surg. 2017;65(3):766-74.
- 10 - Ivarsen P, Povlsen JV. Can peritoneal dialysis be applied for unplanned initiation of chronic dialysis? Nephrol Dial Transplant. 2014;29(12):2201-6.
- 11 - Yen PH, Leasure AR. Use and effectiveness of the teach-back method in patient education and health outcomes. Federal Practitioner. 2019;36(6):284-9.
- 12 - Wiekens C. Beïnvloeden en veranderen van gedrag. Amsterdam: Pearson Benelux; 2012.
- 13 - Kaptein AA, Prins JB, Collete EH, Hulsman RL. Medische psychologie. Zeist: Bosh Stafleu van Loghum; 2010.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 19-05-2020
Laatst geautoriseerd : 19-05-2020
Geplande herbeoordeling : 19-05-2020
De Nederlandse Federatie voor Nefrologie beziet jaarlijks of herziening van (delen van) deze richtlijn noodzakelijk is. Indien dat het geval is, dan spant de Nederlandse Federatie voor Nefrologie zich ervoor in om de voorwaarden hiervoor te realiseren.
Algemene gegevens
Deze richtlijn is ontwikkeld met ondersteuning van PROVA.
Samenstelling werkgroep
Voor de ontwikkeling van deze richtlijn is een werkgroep geformeerd onder voorzitterschap van mw. dr. Neelke van der Weerd, internist-nefroloog. In de werkgroep hadden gemandateerde vertegenwoordigers van de belangrijkste beroepsverenigingen die te maken hebben met de zorg rondom patiënten met (eindstadium) nierfalen. Om het patiëntenperspectief te waarborgen, hadden een ervaringsdeskundige en een medewerker van de Nierpatiënten Vereniging Nederland zitting in de werkgroep. De werkgroep is procedureel en methodologisch ondersteund door PROVA en logistiek door het bureau van de Nederlandse Internisten Vereniging. De ontwikkeling van deze richtlijn is gefinancierd vanuit een projectbudget door de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten.
- Mw. dr. Neelke van der Weerd, internist-nefroloog, Amsterdam UMC, Amsterdam, namens NIV/NfN, voorzitter
- Mw. drs. Mariska Tuut, epidemioloog/richtlijnmethodoloog, PROVA, Varsseveld, secretaris
- Dhr. dr. Harmen Krepel, internist-nefroloog, Bravis Ziekenhuis, Bergen op Zoom/Roosendaal, namens NIV/NfN
- Mw. Inez Jans, diëtist nierziekten, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede, namens DNN
- Mw. Geertje Pronk, maatschappelijk werker, Alrijne Ziekenhuis, Leiderdorp, namens VMWN
- Dhr. dr. Maarten Snoeijs, vaatchirurg, MUMC+, Maastricht, namens NVVH
- Mw. Judith Wierdsma M.Sc., verpleegkundig specialist nierfalen, UMCU, Utrecht, namens V&VN
- Mw. drs. Adry Diepenbroek, verpleegkundig specialist nierfalen, UMCG, Groningen, namens V&VN
- Mw. Elisabeth van Schaik, ervaringsdeskundige, namens NVN
- Mw. drs. Karen Prantl, beleidsmedewerker, NVN
- Mw. dr. Marije Baas, internist-nefroloog, RadboudUMC, Nijmegen, namens LONT
Met medewerking van dhr. dr. Azam Nurmohamed, internist-nefroloog, Amsterdam UMC, namens LONT
Belangenverklaringen
Alle leden van de werkgroep hebben een belangenverklaring ingevuld. Hieruit bleken geen beperkingen voor deelname aan de werkgroep.
|
Naam |
Hoofdfunctie(s) |
Nevenwerkzaamheden |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Extern gefinancierd onderzoek |
Intellectuele belangen en reputatie |
Overige belangen |
|
Neelke van der Weerd (voorzitter) |
Internist-nefroloog AMC Amsterdam |
Lid richtlijncommissie NfN
|
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
N.v.t. |
|
Mariska Tuut (secretaris) |
Eigenaar PROVA (adviesbureau evidence-based richtlijnontwikkeling, richtlijnmethodoloog) |
PhD-candidate CAPRHI Research School, Maastricht University |
- |
- |
- |
- |
- |
|
Marije Baas |
Internist-nefroloog, Radboudumc, Nijmegen |
|
Geen belangen |
nee |
geen |
geen |
nee |
|
Adry Diepenbroek |
Verpleegkundig specialist nefrologie UMC Groningen |
Geen |
N.v.t. |
Nee |
Deelname aan het ‘Polder’ initiatief (Pathway for OLDer patients reaching End stage Renal disease). Dit initiatief ontvangt subsidie van de Nierstichting. |
n.v.t. |
nee |
|
Inez Jans |
Diëtist, Ziekenhuis Gelderse Vallei Ede Vanuit functie betrokken bij de Alliantie Voeding in de Zorg Fulltime dienstverband Belangrijkste aandachtsgebieden: nierziekten, voedingsteam |
DNN – voorzitter werkgroep kwaliteit – onbetaald DNN – lid werkgroep richtlijnen – onbetaald Lid adviesgroep Zorgstandaard AL-amyloïdose )vanuit VSOP) – onbetaald Referent teksten over voeding voor www.nieren.nl – onbetaald Tot voor kort: lid werkgroep chronische nierschade; werkgroep is opgeheven, maar nog wel betrokken bij implementatie – was vacatiegeld |
n.v.t. |
nee |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
|
Harmen Krepel |
Internist-nefroloog Bravis ziekenhuis Roosendaal / Bergen op Zoom |
- Lid richtlijnencommissie Nederlandse Federatie voor Nefrologie - Lid Taskforce Thuisdialyse |
Geen |
Geen |
Geen |
N.v.t. |
Geen |
|
Karen Prantl |
Beleidsmedewerker Kwaliteit & Onderzoek bij Nierpatiënten Vereniging Nederland (NVN) |
Geen |
Geen |
Geen. NVN zet zich in voor algemene belangenbehartiging van nierpatiënten, hun naasten en donoren. |
Geen |
Geen |
Neen |
|
Geertje Pronk |
Maatschappelijk werk dialyseafdeling, Alrijne ziekenhuis |
Geen |
n.v.t. |
nee |
n.v.t. |
geen |
nee |
|
Elisabeth van Schaik |
Vrijwilliger richtlijnontwikkeling vanuit Nierpatiëntenvereniging Nederland |
n.v.t. |
Geen persoonlijke financiële belangen |
Nier patiënten uit mijn naaste omgeving kunnen wel baat hebben bij het advies. Uiteraard wordt hier vanuit de NVN gekeken naar een algemeen belang voor nierpatiënten voor wie de richtlijn uiteindelijk ook bedoeld zal zijn. |
n.v.t. |
n.v.t. |
Niet dat ik weet |
|
Maarten Snoeijs |
Vaatchirurg MUMC+ |
Werkgroep zorgevaluatie NVVH |
Nee |
Nee |
Nee |
Mijn aandachtsgebied binnen de vaatchirurgie is de vaattoegangschirurgie en MUMC+ is een expertisecentrum/verwijscentrum voor complexe shuntchirurgie |
Nee |
|
Judith Wierdsma |
Verpleegkundig specialist UMC Utrecht: nefrologie (80%) vasculaire geneeskunde (20%) |
- Polikliniek chronische nierschade (alle stadia van nierfalen + getransplanteerde patiënt) - Polikliniek gecompliceerde hypertensie (samenwerking nefrologie en vasculaire geneeskunde) - Lid kernteam zorgpad(ontwikkeling) nierfalen binnen afdeling nefrologie UMC Utrecht |
Nee |
Nee |
Nee |
Nee |
Nee |
Methode ontwikkeling
Consensus based
Implementatie
Gedurende het hele proces van richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met implementatie van de richtlijn in de praktijk, bijvoorbeeld bij de samenstelling van de werkgroep, de brede knelpunteninventarisatie, het formuleren van implementeerbare aanbevelingen en de uitgebreide commentaarronde. Daarnaast wordt getracht samenvattingen van de richtlijn in Nederlandse tijdschriften te publiceren en aandacht aan de richtlijn te besteden op congressen. Informatie voor patiënten is beschikbaar via www.nieren.nl en www.thuisarts.nl waar nodig wordt deze informatie op basis van deze richtlijn bijgesteld.
Bij deze richtlijn hoort een implementatieplan (zie aanverwante producten).
Werkwijze
Knelpunteninventarisatie
In een invitational conference, gehouden op 15 mei 2018 zijn knelpunten in de zorg voor patiënten met (eindstadium) nierfalen geïnventariseerd. Voor deze invitational conference waren de volgende partijen uitgenodigd:
- Werkgroepleden + achterban
- Nederlandse Internisten Vereniging
- Ouderengeneeskunde
- Nefrologie
- Nederlandse Vereniging voor Urologie
- Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
- Nederlands Huisartsen Genootschap
- Nierstichting
- Zorgverzekeraars Nederland
- Zorginstituut Nederland
- Inspectie voor de Gezondheidszorg
- Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen
- Nederlandse Vereniging van Universitair Medische Centra
- Stichting Topklinische Ziekenhuizen
- Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen
- Nederlandse Zorgautoriteit
- Patiëntenfederatie Nederland
- Verenso
- Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter Bevordering der Pharmacie
- Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
- Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
- College van Medisch Immunologen
De richtlijnwerkgroep heeft in de eerste werkgroepvergadering eveneens knelpunten geïdentificeerd. Deze zijn in de invitational conference ter commentaar voorgelegd aan de deelnemers.
In de tweede vergadering van de richtlijnwerkgroep zijn de in de richtlijn te behandelen knelpunten en uitgangsvragen vastgesteld.
Uitwerking knelpunten en uitgangsvragen in conceptrichtlijn
Per uitgangsvraag is tevoren door de werkgroep vastgesteld op welke wijze deze werd uitgewerkt. Dit is in de inhoudelijke modules van de richtlijn vermeld.
Bij de uitgangsvragen die met behulp van systematisch literatuuronderzoek zijn beantwoord, is gebruik gemaakt van de GRADE-methodiek. Voor achtergrondinformatie hierover wordt verwezen naar de Nederlandse handleiding voor het gebruik van GRADE.(2) De evidence is samengevat door de epidemioloog in de werkgroep, met inhoudelijke input en feedback van de inhoudelijk experts in de werkgroep. Per uitgangsvraag was hiervoor een aantal ‘ambassadeurs’ aangewezen. De praktische overwegingen en conceptaanbevelingen zijn voorbereid door deze ‘ambassadeurs’ per uitgangsvraag.
De aanbevelingen, en de gehele conceptrichtlijn, zijn plenair door de werkgroep vastgesteld.
Uit het systematische literatuuronderzoek kwam naar voren dat op een aantal vragen met behulp van evidence nog geen antwoord gegeven kan worden. Een overzicht van deze kennislacunes is opgenomen in de aanverwante producten. Deze kennislacunes kunnen dienen als input voor nieuwe wetenschappelijk onderzoek.
Procedure voor commentaar en autorisatie
Na vaststelling van de teksten van de modules door de werkgroep, zijn deze ter commentaar aangeboden aan alle partijen die bij de knelpunteninventarisatie om input gevraagd zijn, aangevuld met de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie, de onderzoekers van het DOMESTICO-project, de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie en de Taskforce Thuisdialyse (opgericht door NfN, NVN en Nierstichting). Het binnengekomen commentaar is door de werkgroep beoordeeld en verwerkt in de richtlijn. Daarbij is beargumenteerd welke commentaren wel en welke niet zijn overgenomen.
Juridische betekenis van richtlijnen
Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op ‘evidence' gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Na autorisatie van de richtlijn door een beroepsvereniging, wordt de richtlijn gezien als deel van de ‘professionele standaard'. Aangezien de aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de ‘gemiddelde patiënt', kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie waar nodig afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden.