Lichamelijk onderzoek diagnostiek van ZATT
Uitgangsvraag
Wat is de rol van lichamelijk onderzoek voor de differentiatie van aandoeningen van adenoïd en tonsillen in de tweede lijn?
Aanbeveling
Gebruik niet de Centor-criteria of andere scoringssystemen voor het vaststellen van acute faryngotonsillitis, omdat deze van onvoldoende waarde zijn voor het onderscheid tussen een bacteriële en een virale verwekker.
Overwegingen
Bij deze module werden geen overwegingen geformuleerd.
Onderbouwing
Achtergrond
Tonsillitis is een infectie van het slijmvlies en parenchym van de tonsilla palatina. Faryngitis is een infectie van de slijmvliezen van de farynx. Tonsillitis kan geïsoleerd voorkomen of als onderdeel van een algehele faryngitis. Het onderscheid tussen deze twee entiteiten is echter zowel klinisch als in de literatuur onduidelijk. Daarom wordt er vaak gesproken van “acute faryngotonsillitis” of simpelweg “acute keelpijn” (NHG-standaard 2007). Daar waar in deze richtlijn wordt gesproken van tonsillitis wordt bedoeld tonsillitis of faryngotonsillitis. Er wordt in de literatuur een onderscheid gemaakt tussen acute faryngotonsillitis, recidiverende acute faryngotonsillitis en soms chronische faryngotonsillitis. Tenslotte is er het peritonsillair abces, waarbij uitbreiding van de tonsillitis leidt tot infiltraat en uiteindelijk abcesvorming tussen het tonsilkapsel en de laterale farynxwand. Met name voor de eerste drie beelden zijn de definities niet eenduidig. Hieronder worden de definities van het overzichtsartikel van Shah (2006) gebruikt.
|
Diagnose |
Acute faryngotonsillitis |
|
Klinisch beeld |
Koorts, keelpijn, slikklachten en pijnlijke cervicale lymfklieren met mogelijke luchtwegobstructie die tot uiting komt in mondademhaling, snurken en/of apneus. |
|
Tijdsduur |
De NHG standaard definieert acuut als korter dan 14 dagen bestaand. Verder worden wisselende omschrijvingen in de literatuur gevonden zoals: “toenemende klachten gedurende 72 uur” of “symptomen verminderen na 3-4 dagen maar kunnen tot twee weken aanhouden”. |
|
Diagnose |
Recidiverende acute faryngotonsillitis |
|
Klinisch beeld |
Als acute faryngotonsillitis |
|
Tijdsduur |
De tijdsdefinitie van acuut recidiverende faryngotonsillitis is wisselend. Gelet wordt op het aantal episoden per jaar of per opvolgende jaren. Voorbeelden van definities zijn: “minstens 5 invaliderende episoden per jaar gedurende minstens 1 jaar” (Scottisch Intercollegiate Guidelines) en “meer dan 6 episoden per jaar of meer dan 3 episoden in twee opeenvolgende jaren” (Richardson 1999). |
|
Diagnose |
Chronische faryngotonsillitis |
|
Klinisch beeld |
Langdurige (milde) keelpijn, foetor, persisterende lymfadenopathie. |
|
Tijdsduur |
Geen |
|
Diagnose |
Peritonsillair abces |
|
Klinisch beeld |
Ernstige keelpijn, piekende koorts, kwijlen, foetor, trismus en stemverandering (aardappelspraak). |
|
Tijdsduur |
Geen |
Lichamelijk onderzoek speelt bij zowel faryngotonsillitis als peritonsillair abces een cruciale rol, aangezien beide diagnoses op basis van het klinisch beeld worden gesteld. Lichamelijk onderzoek alleen kan geen onderscheid maken ten aanzien van de verwekker van faryngotonsillitis, die zowel viraal als bacterieel kan zijn. Ook kan lichamelijk onderzoek, zonder proefaspiratie, een peritonsillair infiltraat niet betrouwbaar onderscheiden van een peritonsillair abces.
Conclusies
|
Niveau 4 |
De definities van acute faryngotonsillitis, acuut recidiverende faryngotonsillitis en chronische faryngotonsillitis zijn arbitrair en worden wisselend beschreven in de literatuur.
D Werkgroep |
|
Niveau 3 |
Er zijn aanwijzingen dat het hanteren van de vier Centor-criteria onvoldoende voorspellende waarde heeft voor het vaststellen van de verwekker van een acute faryngotonsillitis.
C Steinhoff 1997, Centor 1981 |
|
Niveau 3 |
Er zijn aanwijzingen dat er geen symptoom pathognomonisch is voor het onderscheid tussen peritonsillair infiltraat en peritonsillair abces.
C Szuhay 1998, Schraff 2001 |
Samenvatting literatuur
Acute faryngotonsillitis
De literatuur over het lichamelijk onderzoek bij acute faryngotonsillitis is vrijwel uitsluitend gericht op het identificeren van de groep A beta-hemolytische streptokok, kortweg groep A streptokok (gAs) als verwekker. Dit omdat deze streptokok traditioneel behandeld diende te worden om complicaties zoals acuut reuma, mitralisklepinsufficientie en glomerulonephritis te voorkomen. Inmiddels zijn zowel acuut reuma als glomerulonephritis als gevolg van een acute faryngotonsillitis zo zeldzaam geworden dat de kans dat antibiotica deze complicaties zal voorkomen vergelijkbaar is geworden met de kans op een ernstige anafylactische reactie op penicilline (NHG-standaard 2007; zie ook hoofdstuk 4.1 antibiotische behandeling).
Om de voorspellende waarde van anamnese en lichamelijk onderzoek ten aanzien van de verwekker van acute faryngotonsillitis te verhogen zijn meerdere scoringssystemen ontwikkeld. Deze hanteren bepaalde “voorspellende” kenmerken om de kans op een bacteriële verwekker meer of minder waarschijnlijk te maken. Het meest bekende scoringssysteem is dat van Centor (1981), die bij 286 volwassenen die met keelpijn de Spoedeisende Hulp bezochten vier kenmerken met voorspellende waarde aantoonde (koorts, exsudaat, afwezigheid van hoest en drukpijnlijke cervicale lymfklieren). De kans op een positieve keelkweek voor de gAs was 56% bij aanwezigheid van vier kenmerken, 32% bij drie kenmerken en 15% bij twee kenmerken.
Dat er geen pathognomonisch kenmerk is voor een bacteriële verwekker bleek ook uit het onderzoek van Steinhoff (1997) bij 451 opeenvolgende kinderen met keelpijn in een pediatrische kliniek in Cairo (tabel 4.1).
Tabel 4.1
|
Symptoom |
sensitiviteit (%) |
specificiteit (%) |
|
koorts >38 |
37 |
66 |
|
exsudaat |
31 |
81 |
|
vergrote lymfklier |
81 |
45 |
|
pijnlijke lymfklier |
34 |
82 |
|
geen rhinorrhoe |
51 |
63 |
|
geen hoesten |
57 |
62 |
Samenvattend laten sensitiviteit en specificiteit in de literatuur zien dat, afgaand op lichamelijk onderzoek, 25 tot 50% van patiënten fout-negatief en 20 tot 40% van patiënten fout-positief voor gAs infectie zullen zijn, afhankelijk van de prevalentie in de bevolking. Het hanteren van de Centor-criteria is in de NHG-standaard daarom verlaten.
Peritonsillair abces
Bij (eenzijdige) acute keelpijn, asymmetrie van de voorste farynxboog, deviatie van de uvula en trismus bestaat er op klinische gronden verdenking op peritonsillair infiltraat dan wel abces. Echter, voor het onderscheid tussen peritonsillair infiltraat en abces is er bij lichamelijk onderzoek zonder proefaspiratie geen pathognomonisch kenmerk. In een retrospectief onderzoek van Szuhay (1998) bij 185 kinderen met peritonsillair infiltraat of abces bleken slechts 52% van de kinderen met bewezen abces deviatie van de uvula te hebben en 30% trismus. Ook in de infiltraatgroep kwamen beide symptomen voor. Deze bevindingen worden ondersteund door soortgelijke bevindingen van Schraff (2001) in zijn studie van 83 kinderen met bewezen peritonsillair abces.
Beeldvorming
De diagnoses faryngotonsillitis en peritonsillair abces worden op klinische gronden gesteld. Hierin is geen routinematige rol voor beeldvorming. Wel kan beeldvorming aangewezen zijn bij verdenking op (Shah, 2006):
- uitbreiding van de infectie naar de diepe hals loges
- atypische presentatie van peritonsillair abces (bijvoorbeeld onderpool)
- patiënten met stollingsstoornis
- indicatie voor door beeldvorming geleide drainage
Bij atypische presentatie kan beeldvorming eerder overwogen worden.
Referenties
- Centor RM, Witherspoon JM, Dalton HP. The diagnosis of strep throat in adults in the emergency room. Med Dec Making 1981;1:239-46.
- Richardson MA. Sore throat, tonsillitis and adenoiditis. Med Clin North Am 1999;83:75-83.
- Schraff S, McGinn JD, Derkay CS. Peritonsillar abscess in children: a 10-year review of diagnosis and management. Int J Ped Otorhinolaryngol 2001;57:213-8.
- Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of Sore Throat and Indications for Tonsillectomy. Beschikbaar via www.sign.ac.uk/guidelines 1999.
- Shah UK. Tonsillitis and Peritonsillar Abscess. Emedicine (website), last update 30 March 2006.
- Steinhoff MC, Khalek MKA el, Khallaf N, et al. Effectiveness of clinical guidelines for the presumptive treatment of streptococcal faryngitis in Egyptian children. Lancet 1997;350:918-21.
- Szuhay G, Twefik TL. Peritonsillar Abscess or Cellulitis? A Clinical Comparative Paediatric Study. J Otolaryngol 1997;27:206-12.
- Zwart S, Dagnelie CF, Staaij BK van, et al. NHG Standaard Acute Keelpijn. Huisarts Wet 2007;50:59-68.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-01-2014
Laatst geautoriseerd : 01-01-2014
Geplande herbeoordeling : 01-01-2019
Uiterlijk in 2018 bepaalt het bestuur van de NVKNO of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten.
De NVKNO is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
IN SAMENWERKING MET
in 2012 tot en met 2014
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
in 2007
Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland
Nederlands Huisartsen Genootschap
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
Vereniging Kind en Ziekenhuis
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kims.orde.nl) en werd gefinancierd uit [de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) of andere bron].
Doel en doelgroep
Doel van de richtlijn
De herziening van de richtlijn moet heldere en eenduidige criteria opleveren voor indicatiestelling tot wel of niet operatief ingrijpen en de methode van chirurgie en anesthesie en zo een ondersteuning zijn van de dagelijkse praktijk. Tevens kan de herziene richtlijn gebruikt worden bij voorlichting aan (ouders van) patiënten en in de onderhandelingen met zorgverzekeraars.
Doelgroep
Deze richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de behandeling van patiënten met aandoeningen van adenoïd en tonsillen die zich in de tweede lijn hebben gemeld: KNO-artsen, anesthesiologen, kinderartsen, apothekers, medisch microbiologen en verpleegkundigen. Daarnaast heeft deze richtlijn ook consequenties voor de eerste lijn; huisartsen en jeugdartsen.
Samenstelling werkgroep
Voor de beperkte revisie van de richtlijn uit 2007 is in 2012 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alleen die specialismen die inhoudelijk direct gerelateerd zijn aan de te reviseren uitgangsvragen (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
In 2012 tot en met 2014 hebben de volgende personen deelgenomen aan het updaten en reviseren van de richtlijn:
Werkgroep:
- Dr H.J. Rosingh (voorzitter), KNO-arts, Isala, Zwolle
- Mw Dr C.W.B. Boonacker, epidemioloog, UMC Utrecht
- Dr R.J.H. Ensink, KNO-arts, Gelre Ziekenhuizen, Zutphen
- Drs B. Pullens, KNO-arts, Erasmus MC, Rotterdam
- Mw Drs J.E.M. Samson-Vernooij, anesthesioloog, Rijnstate ziekenhuis, Arnhem
- Mw Dr J.Th. Schmidt, KNO-arts, Ziekenhuis Amstelland, Amstelveen
- Mw Dr E.H. van den Akker, KNO-arts, Meander Medisch Centrum, Amersfoort
- Mw Dr M.C.O. van den Nieuwenhuyzen, anesthesioloog, Ikazia ziekenhuis, Rotterdam
- Drs H.J.A. Visser, KNO-arts, LangeLand Ziekenhuis, Zoetermeer
Meelezers:
- Dr L. Bont, kinderarts infectioloog-immunoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht
- Dr N.J. Smeulers, amesthesioloog, Franciscus Ziekenhuis, Roosendaal
- Dr D.B.M. van der Werff, kinderanesthesioloog, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht
- Mw Dr B.K. van Staaij, huisarts, Amersfoort
Met ondersteuning van:
- Mw B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.), senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
In 2007 hebben de volgende personen deelgenomen aan de ontwikkeling van de richtlijn:
Kernredactie
- Dr H.P. Verschuur, KNO-arts, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag
- Mw Dr E.H. van den Akker, KNO-arts, Meander Medisch Centrum, Amersfoort
- Mw Dr C.J.I. Raats, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht
- Mw Drs C.J.G.M. Rosenbrand, senior-adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht
Werkgroep:
- Dr G.J. van Asselt, arts-microbioloog, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag
- Mw M.E.A. van Bergen-Rodts, directeur, Vereniging Kind en Ziekenhuis, Dordrecht
- Mw Drs L.W. Boland, arts jeugdgezondheidszorg, GGD Amstelland-de Meerlanden, Amstelveen
- Dr L. Bont, kinderarts infectioloog-immunoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht
- Dr G.W. van Deelen, KNO-arts, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam
- Dr R.J.H. Ensink, KNO-arts, Gelre Ziekenhuizen, Zutphen
- Drs J.P.C.M. van der Hulst, kinderarts, Zaans Medisch Centrum, Zaandam
- Dr F.W. van der Meulen, KNO-arts, Academisch Medisch Centrum, Universiteit van Amsterdam
- Dr H.J. Rosingh, KNO-arts, Isala, Zwolle
- Drs J.G.H.M. Schlooz, anesthesioloog, VieCuri Medisch Centrum voor Noord-Limburg, Venlo
- Mw Dr E. Sjögren, KNO-arts, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
- Mw Dr B.K. van Staaij, huisarts, Amersfoort
- Dr E.J.J.M. Theunissen, KNO-arts, VieCuri Medisch Centrum voor Noord-Limburg, Venlo
- Mw Dr M. Wagenaar, KNO-arts, Medisch Centrum Leeuwarden
- Mw Drs D.B.M. van der Werff, anesthesioloog, Universitair Medisch Centrum, Locatie Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht
Klankbordgroep:
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
- Prof. Dr H.E.M. Kerkkamp
- Mw Dr A.W.M.M. Koopman-van Gemert
- Mw Dr R. Nijholt
Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland
- Mw Dr E. Anten
- Mw Drs B. Carmiggelt
- Mw Drs N. Leeuwenburg
- Mw Dr C. Scheenstra
Nederlandse Vereniging voor KNO-kunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
- Dr P.P.G. van Benthem
- Mw Drs E.M. Bolhuis
- Drs J.A.M. Engel
- Dr L.J. Hoeve
- Dr F.J.A. van den Hoogen
- Drs J.M. Kruijt
- Dr H.F. Nijdam
- Dr M.G.A.C.C. Tilanus
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
- Drs P.F. Eskes
- Dr N. van der Lelij
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht van deze belangenverklaringen ligt ter inzage bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KiMS).
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.
De richtlijn is alleen beschikbaar in een digitale versie en is verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied (www.kno.nl) en via de website van de Kwaliteitskoepel (www.kwaliteitskoepel.nl).
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen in het rapport ‘Richtlijnen 2.0’ van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad WOK. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; www.agreecollaboration.org). Dit is een internationaal breed geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter en de adviseur van de werkgroep de knelpunten en stelden zij concept uitgangsvragen op. Dit concept werd met de werkgroep besproken en vervolgens per mail aan de volgende organisaties voorgelegd met de vraag om input: Zorgverzekeraars Nederland (ZN); Nederlandse Zorgautoriteit (NZA); College voor Zorgverzekeringen (CvZ); Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ); Achmea; CZ; Menzis; VGZ en de Patiëntenvereniging ‘Kind en Ziekenhuis’.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
De werkgroep stelde de definitieve uitgangsvragen vast. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en systematische reviews. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in elektronische databases (zie paragraaf ‘zoeken en selecteren van literatuur’ van de individuele modules). Voor uitgangsvragen uit de ZATT-richtlijn 2007, die gereviseerd werden, werd de search beperkt tot de afgelopen vijf jaar, i.e. van 2007 tot 2013. Voor nieuwe uitgangsvragen werd geen beperking in publicatiedatum toegepast. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van op voorhand opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de kolom ‘Beoordeling kwaliteit studie’ van een evidencetabel.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen
Bij gereviseerde interventievragen werd de kracht van het wetenschappelijke bewijs bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al, 2004). Bij niet gereviseerde interventievragen is het niveau van de bewijskracht beoordeeld met de gebruikelijke EBRO-methode.
B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen et al, 2004).
Formuleren van de conclusies
Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar een of meer individuele artikelen, maar wordt deze getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.
Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.
Overwegingen
Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiënten voorkeur, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.