Wekedelentumoren

Initiatief: NVVH Aantal modules: 14

Diagnostiek tumor

Uitgangsvraag

Wat is de optimale diagnostische strategie die gedaan moet worden bij patiënten met verdenking op wekedelentumoren in het algemeen en sarcomen in het bijzonder?

Aanbeveling

Aanbeveling 1 – Aanvullende diagnostiek

Herken ‘alarmsymptomen’ en verricht laagdrempelig aanvullende diagnostiek bij een patiënt met:

  • Een groeiende zwelling of een huidverkleuring zonder voorafgaand trauma en zonder gebruik van bloedverdunners.
  • Een vaste consistentie zwelling die vastzit aan zijn omgeving.

Verricht laagdrempelig ten minste echografie bij twijfel over de aard van een wekedelen zwelling en zeker bij groei van de zwelling.

 

Verricht een MRI-scan of CT-scan (afhankelijk van de locatie van de massa) als een maligne laesie niet uitgesloten kan worden na echografie.

 

Verricht een biopsie of ruime excisiebiopsie (na overleg met oncologisch (orthopedisch) chirurg) bij kleine (<2-3 cm), oppervlakkige, (echografisch) aspecifieke wekedelenmassa's die waarschijnlijk goedaardig zijn, of bij wekedelenmassa’s met echografisch geobjectiveerde groei.

 

Aanbeveling 2 - Echografie

Verricht echografie bij een oppervlakkige of goed voelbare/toegankelijke wekedelentumor als screenend onderzoek.

 

Verricht een aanvullende MRI of CT onderzoek bij een inconclusieve echografie. 

 

Aanbeveling 3 - CT-scan

Verricht een CT-onderzoek met i.v. contrast (als onderzoek van keuze) voor intra-thoracale/intra-abdominale (intra- en retroperitoneale)/intra-pelvische massa's.

 

Verricht een CT-scan als aanvulling op een MRI-scan om intra-laesionale mineralisatie en type mineralisatie en/of ossale betrokkenheid van wekedelentumor beter te kunnen beoordelen (indien standaard röntgenfoto (X) onvoldoende informatie heeft).

 

Aanbeveling 4 - MRI

Verricht een MRI-onderzoek (volgens een MRI bot- en wekedelentumorprotocol (tabel 1) bij:

  • een inconclusief echografisch onderzoek (gebrek aan adequate karakterisatie van de wekedelentumor: geen typische echografische aspect of lokalisatie) of;
  • bij een diep gelegen wekedelentumor (wanneer deze zich in een extremiteit of in de thorax/buikwand bevindt).

Overleg direct met een sarcoomreferentiecentrum wanneer een MRI logistiek niet mogelijk is. 

 

Aanbeveling 5 – Standaard röntgenfoto (X)

Overweeg een aanvullende Standaard röntgenfoto (X) om:

  • Flebolieten aan te tonen bij verdenking op een vasculaire malformatie.
  • Een bottumor uit te sluiten (indien vermoed door echografie zoals bij een osteochondroom die zich kan presenteren als een wekedelen massa).
  • Botbetrokkenheid te beoordelen en een eventuele (dreigende pathologische) fractuur.
  • Geassocieerde calcificaties uit te sluiten of aan te tonen als dit kan helpen bij een betere radiologische karakterisatie van bepaalde soorten sarcomen (bijvoorbeeld het synoviosarcoom met in 30% gevallen geassocieerde verkalkingen of bij het extraskeletaal osteosarcoom/chondrosarcoom).
  • Verkalkingen met een typisch “zonaal patroon” te beoordelen bij verdenking op een myositis ossificans (MO) middels MRI.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Er is een literatuurstudie uitgevoerd naar de diagnostische strategie en waarde van Echografie, MRI en CT-onderzoek bij de karakterisatie van wekedelentumoren in het algemeen en sarcomen in het bijzonder. Er zijn twee systematische reviews gevonden, waarvan één de diagnose van baarmoedersarcomen met MRI onderzocht en één de diagnose van maligne perifere zenuwschedetumoren met MRI en PET-CT onderzocht. De overall bewijskracht is echter van lage kwaliteit, met name vanwege het risico op bias in de studieopzetten en de onzekerheid van de resultaten. Ook zijn de resultaten van bovengenoemde twee studies niet te extrapoleren naar andere soorten wekedelentumoren, gezien dit echt andere entiteiten zijn die zich anders gedragen.

 

Na de literatuuranalyse kan worden geconcludeerd dat er geen goede bewijsvoering is om de zoekvraag te kunnen beantwoorden. De huidige aanbevelingen zijn dus grotendeels gebaseerd op expert opinies. De beschreven overwegingen en aanbevelingen sluiten volledig aan bij internationale richtlijnen (ESMO: Gronchi, 2021 en ESSR: Noebauer-Huhmann, 2023).

 

De eerste benadering van een patiënt met een wekedelentumor is klinisch. De medische voorgeschiedenis (VG), de anamnese en het lichamelijk onderzoek (LO) zijn daarvoor zeer belangrijk. Iedere huisarts en specialist, inclusief radiologen, moet een basis kennis hebben van ‘alarmsymptomen’ passend bij wekedelentumoren. Een groeiende zwelling of een huidverkleuring, zonder voorafgaand trauma en zonder gebruik van bloedverdunners rechtvaardigt laagdrempelig aanvullende diagnostiek, zeker wanneer deze een vaste consistentie heeft en vastzit aan zijn omgeving.

 

Zo gauw een wekedelenmaligniteit overwogen wordt, dient laagdrempelig met een referentiecentrum overlegd te worden hoe en waar het diagnostisch traject vervolgd moet worden (Abellan, 2009; Goulding, 2022; Lazarides, 2019; Pencavel, 2010). Dit dient te gebeuren o.b.v. de al aanwezige klinische informatie in combinatie met de reeds vervaardigde diagnostiek.

Bij verdenking van AFX/PDS door patholoog is het advies altijd de patholoog met expertise op het gebied van dermale sarcomen in het ziekenhuis te laten mee beoordelen. Indien er geen patholoog met expertise op het gebied van AFX/PDS aanwezig is, dan voor histologie insturen naar de patholoog in het omliggend referentiecentrum. Circa 10% van de AFX/PDS krijgt een andere diagnose als de patholoog met expertise gaat herbeoordelen.

 

In het diagnostische proces van een wekedelentumor kunnen de volgende beeldvormende modaliteiten gebruikt worden, waarvan de bevindingen vastgelegd kunnen worden in een gestandaardiseerd verslag (zie bijlage voor een template):

 

Echografie als modaliteit en de rol van echografie in het diagnostisch proces van een wekedelentumor

Echografie wordt gebruikt als screenend onderzoek bij verdenking op een wekedelentumor, mits de tumor hier goed toegankelijk voor is (Lakkaraju, 2009; Aparisi Gómez, 2020; Hung, 2020). Verricht daarom echografie bij een oppervlakkige of goed voelbare/toegankelijke wekedelentumor.

Daarnaast is echografie zeer nauwkeurig voor een (definitieve) diagnose van meerdere oppervlakkige laesies (oppervlakkig gelegen laesies t.o.v. spierfascie) en bij een aantal diep gelegen laesies, als er “typische” echografische kenmerken zijn (qua aspect en locatie).

 

Wekedelenlaesies die met echografie kunnen worden gediagnosticeerd zijn onder meer:

  • Oppervlakkige typische lipomen (< 10 cm of met gedocumenteerde stabiliteit op echografie, minimaal 6 maanden follow-up). 
  • Epidermoïde cysten, ganglion cysten, Bakerse cysten, parameniscale cysten, bursae.
  • Vreemd lichaam granuloom met een compatibele klinische geschiedenis.
  • Hematomen (wanneer de klinische presentatie ook compatibel is). Bij een onduidelijke voorgeschiedenis/klinische presentatie overweeg korte follow-up met echografie (na 2 weken). Als er geen verbetering is/bij toegenomen grootte overweeg aanvullend MRI onderzoek.
  • Plantaire (Morbus Ledderhose)/Palmaire fibromatosis.
  • Morton neuroom.
  • Aneurysmata.
  • Pseudolaesies (zoals accessoire spieren en spierhernia’s).

Kenmerken die passen bij kwaadaardige wekedelentumoren (Griffith, 2023):

  • Klinische progressieve groei van de tumor (vooral als de groei snel is en de patiënt een bekende primaire tumor heeft of had)
  • Patiënt van middelbare leeftijd of oudere patiënt
  • Middelgrote tot grote tumor (>2-3 cm indien oppervlakkig), (>3 cm indien diep) bij niet-lipomateuze tumor
  • Matige tot ernstige tumorhyperemie (indien oppervlakkig)
  • Milde tot matige tumorhyperemie (indien diep)
  • Meer afgeronde in plaats van langwerpige tumorvorm
  • Chaotisch in plaats van georganiseerd tumor vasculair patroon
  • Geen gelijkenis met de bekende Amerikaanse verschijningsvormen van bepaalde goedaardige wekedelenmassa's.

De aanbevolen frequentie voor beoordeling van wekedelentumoren met echo apparatuur is minimaal 12 MHz. Lagere frequenties kunnen worden gebruikt voor detectie van diepere laesies. De diagnostische accuratesse van musculoskeletale echografie is sterk afhankelijk van de kennis en ervaring van de operator (radioloog en/of echo laborant).  

 

Voor de meerderheid van de diepgelegen laesies (dieper gelegen laesies t.o.v. spier fascie) kan de grootte en de diepte van een laesie bepaald worden middels echografie, maar de karakterisatie van de laesie en de uitbreiding (ook bij lipomateuze tumoren en myxoide tumoren) zou (in de meeste gevallen) gedaan moeten worden met behulp van een MRI-scan of een CT-scan (zie onder in Aanbeveling 3 CT & 4 MRI).

 

Echografie “checklist”

Wanneer een echografie verricht wordt, moet minimaal het volgende beoordeeld worden:

  • Anatomische locatie van de laesie (oppervlakkig/diep), exacte anatomische locatie indien mogelijk (intra- of intermusculaire locatie), relatie met/infiltratie van bloedvaten/zenuwen, en, indien mogelijk beoordeling relatie met gewrichten en/of bot en cruciale aangrenzende structuren.
  • Grootte van de laesie (in drie dimensies) en extensie (indien mogelijk)
  • Morfologie van de laesie: grenzen/marges en vorm met schatting van groeipatroon (infiltratief of expansief) en (indien mogelijk) aanwezigheid van een capsule/pseudocapsule.
  • Aspect van de laesie: lipomateuze tumor, cysteus, solide tumor (intralesionale echotextuur en vascularisatie (op basis van kleur-Doppler).

CT-scan als modaliteit en rol van CT-scan in het diagnostische proces van een wekedelentumor

Een CT-scan met i.v. contrast (portaal veneuze fase) is het standaard protocol voor karakterisatie van (enkele) wekedelentumoren (Verga, 2015). Het is het onderzoek van keuze (in plaats van MRI) voor (complexe) intra-thoracale/intra-abdominale/intra-pelvische massa's.

 

Overweeg een aanvullende CT-scan, blanco, in het geval van onduidelijke röntgenfoto’s, bijvoorbeeld bij beginnende myositis ossificans waar het zonale patroon (nog) niet duidelijk is op een conventionele röntgenfoto.

 

CT-angiografie (CTA) kan worden gebruikt ook voor de evaluatie van vasculaire “encasement” en voor de beoordeling van vermoedelijke tumor trombus van betrokken bloedvaten. In het geval van metalen hardware moeten algoritmen voor reductie van metaalartefacten worden gebruikt.

 

Daarnaast kan een CT scan (als aanvulling op een MRI scan) verricht worden om intralaesionale mineralisatie en type mineralisatie en/of ossale betrokkenheid van wekedelentumor beter te kunnen beoordelen (indien standaard röntgenfoto onvoldoende informatie geeft).

 

Een CT-scan kan ook soms uitgevoerd worden in geval van massa’s als MRI niet beschikbaar of gecontra-indiceerd is (bijv. bij claustrofobie/pacemaker).

 

CT-scan zelf is niet afhankelijk van de operator maar de correcte interpretatie van de CT beelden en als gevolg daarvan de goede karakterisatie van de laesie en/of bijdrage van een goede/beperkt differentiaaldiagnose vereist een ervaren radioloog met kennis van wekedelentumoren.  Het is wenselijk dat de betreffende radioloog voldoende ervaring heeft in musculoskeletale (MSK) radiologie in de vorm van een fellowship of differentiatie in een referentiecentrum voor wekedelentumoren.

 

CT-scan “checklist”

Wanneer een CT-scan verricht wordt, moet minimaal het volgende beoordeeld worden:

  • Anatomische locatie van de laesie (intraperitoneaal/ retroperitoneaal/ intrathoracaal) met exacte anatomische locatie (indien mogelijk) en relatie met onderliggende structuren (darmen/grote vaten/uterus-adnexa).
  • Grootte van de wekedelentumor (in drie dimensies) en extensie.
  • Morfologie van de laesie: grenzen/marges en vorm met schatting van groeipatroon: (infiltratief of expansief) en (indien mogelijk) aanwezigheid van een capsule/pseudocapsule
  • Aspect van de laesie: lipomateuze tumor of tumor componenten, cystisch, solide, gemengd (cysteus/solide), (suggestie van) myxoide componenten.
  • “Check” ook asymmetrie in volume en uitbreiding van retroperitoneaal vet, inclusief in het lies kanaal/scrotum.
  • Check” ook de aanwezigheid en aspect van bijkomende verkalkingen en/of matrix mineralisatie.  Soorten verkalkingen die kunnen worden waargenomen: chondoid (arcs & rings) vs. osteoid/amorfe, verkalkingen met een zonaal patroon (zone phenomenon), punctivorm, ringvormig (zoals bij een doorgemaakte vet necrose).

MRI-scan als modaliteit en rol van MRI scan in het diagnostisch proces van een wekedelentumor

MRI-scan is het onderzoek van keuze voor karakterisatie en beoordeling van lokale stadiëring van wekedelentumoren met “aspecifieke/atypische” echografische kenmerken en bij grote oppervlakkige lipomateuze tumoren (> 10 cm) (Crombé, 2019; Vanhoenacker, 2012).

 

Een MRI moet primair overwogen worden, in plaats van echografie, als er een klinisch vermoeden bestaat op een maligniteit, als de massa snel groeit, en/of als er sprake is van bot- of gewrichtsbetrokkenheid en voor (bijna) alle (diep gelegen) wekedelentumoren in de extremiteiten/thorax-buikwand.

 

Daarnaast kan MRI-onderzoek een complementaire rol vervullen in de karakterisatie van enkele type intra-thoracale en intra-abdominale wekedelentumoren.

 

De MRI-scan dient beoordeeld te worden door een ervaren radioloog met kennis van wekedelentumoren.  Het is wenselijk dat de betreffende radioloog voldoende ervaring heeft in musculoskeletale (MSK) radiologie in de vorm van een fellowship of differentiatie in een referentiecentrum voor wekedelentumoren.

 

MRI-scan techniek

De aanbevolen veldsterkte van de MRI-scan voor wekedelentumoren is (minimaal) 1,5 T. Er moet een huidmarker worden aangebracht ter plaatse van de zwelling. Het gezichtsveld (FOV) moet zo groot zijn als nodig om de gehele laesie in beeld te brengen, inclusief perilesioneel oedeem en een deel van gezond weefsel eromheen.

 

We stellen een MRI-protocol van (bot- en) wekedelentumoren voor gebaseerd op de ESSR-richtlijn (Noebauer-Huhmann, 2023), zie Tabel 1. In de ESSR-richtlijn staat DWI en DCE als ‘optional’. De werkgroep beveelt sterk aan om DCE en DW/ADC sequenties te gebruiken om de wekedelentumoren nader te karakteriseren. Dit is een uitbreiding ten opzichte van de ESSR-richtlijn maar dient ter voorkoming van diagnostische vertraging of onderzoeksdoublures.

 

Tabel 1. MRI-protocol voor bot- en wekedelentumoren

Sequence

Plane

Goal

Recommended or optional

T1-weighted

Sagittal OR coronal2

Tumor characterization

Tumor extension

Recommended

T2-weighted FS/ mDixon1

Axial

Tumor characterization

Tumor extension

Recommended

T1-weighted1

Axial

Tumor extension

Recommended

T1-weighted FS post-Gd3

Axial AND Sagittal/coronal2

Tumor characterization

Tumor extension

Recommended

 

Diffusion Weighted Imaging (DWI)4

Axial

Tumor cellularity

Response to therapy

Recommended

Dynamic Contrast Enhanced MRI (DCE)

Axial

Tumor heterogeneity

Response to therapy

Guiding biopsy

Recommended

 

1 mDixon is the best option if available, with in-phase, water, and fat reconstructions.

2 Choose sagittal or coronal plane considering tumor orientation. In some cases, scanning in 3 different planes can be helpful (e.g. pelvic tumors).

3 T1-weighted imaging should be performed in 2 planes, with fat saturation in at least 1 plane recommended.

4 For DWI, optimally use 3 b-values ranging from 50 s/mm² to a maximum of 800 or 1000 s/mm² (e.g., 50, 400, 800).

FS: Fat saturated

Gd: Gadolinium based contrast agent

 

 

FDG-PET/CT & Whole Body MRI (WB-MRI) en hun rol in het diagnostische proces van een wekedelentumor

FDG-PET/CT en Whole Body MRI (WB-MRI) worden toegepast als disseminatieonderzoek en spelen geen primaire rol in de karakterisatie en lokale stadiëring van wekedelentumoren. Wel is het van meerwaarde dit disseminatieonderzoek uit te voeren, bij voorkeur, voorafgaand aan een eventuele biopsie, omdat dit de FDG-aviditeit of het MRI-beeld van de laesie kan beïnvloeden.

 

Radiografie en rol van conventionele radiologie in het diagnostische proces van een wekedelentumor

Conventionele röntgenfoto’s hebben een beperkte rol in het diagnostische proces van wekedelentumoren/sarcomen. Radiografie kan echter een complementaire rol spelen voor de identificatie en karakterisatie van (a) intralaesionale mineralisatiepatronen en (b) mogelijke botbetrokkenheid van wekedelentumoren. Overweeg daarom een aanvullende Standaard röntgenfoto (X) om:

  • Flebolieten aan te tonen bij verdenking op een vasculaire malformatie.
  • Een bottumor uit te sluiten (indien vermoed door echografie zoals bij een osteochondroom die zich kan presenteren als een wekedelen massa)
  • Botbetrokkenheid te beoordelen en een eventuele (dreigende pathologische) fractuur
  • Geassocieerde calcificaties uit te sluiten of aan te tonen als dit kan helpen bij een betere radiologische karakterisatie van bepaalde soorten sarcomen (bijvoorbeeld het synoviosarcoom met in 30% gevallen geassocieerde verkalkingen of bij het extraskeletaal osteosarcoom/chondrosarcoom).
  • Verkalkingen met een typisch “zonaal patroon” te beoordelen bij verdenking op een myositis ossificans (MO) middels MRI.

Overweeg het herhalen van de röntgenfoto in gevallen van zeer vermoedelijke MO waarbij het zonaal patroon nog niet volledig aanwezig is. De volledige rijping van een MO vindt plaats binnen 6 weken.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Het belangrijkste doel voor de patiënt is een correcte en snelle diagnose, waarbij onnodige diagnostiek voorkomen moet worden.

 

Echografie

Echografie heeft geen stralingsbelasting of risico op contrastnefropathie en wordt goed verdragen door patiënten.

 

CT-scan

CT-scan gaat gepaard met röntgenbelasting (wat bij jonge patiënten van groter belang is dan bij een patiënt op leeftijd). Een CT-scan (met i.v. contrast) heeft een (klein) risico op nierschade en/of allergische reacties.

 

MRI

Het vervaardigen van een MRI-scan neemt ca. 3-4 maal meer tijd in beslag t.o.v. het maken van een CT-scan en gaat gepaard met lawaai. Het vrijkomen van gadolinium (contrastmiddel in MRI onderzoeken) bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie kan resulteren (in zeer weinig gevallen) in nefrogene systemische fibrose (NSF). Er is momenteel een cumulatieve hoeveelheid bewijs in de literatuur dat gadolinium in de hersenen wordt afgezet. De klinische gevolgen op lange termijn van deze gadoliniumretentie zijn momenteel niet bekend.

 

Kosten (middelenbeslag)

Echografie is goedkoper en beter beschikbaar dan CT en MRI. Een CT-scan is goedkoper t.o.v. een MRI-scan.    

 

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Echoapparaten, CT-scans en MRI-scans zijn overal in Nederland beschikbaar. Wel kan de kwaliteit van (vooral) MRI-beelden tussen centra wisselen. Dit heeft te maken met niet gestandaardiseerde MRI-protocollen en hardware (o.a. spoelen). Het is daardoor van groot belang een gestandaardiseerd MRI-protocol voor (bot-) en wekedelentumoren te gebruiken (zie boven), ten minste tussen sarcoomreferentiecentra. Dat zou de behoefte om (suboptimale) MRI’s te herhalen verminderen. Hierdoor kan een snellere diagnose gesteld worden, levert het minder stress/ongemak voor de patiënt op en worden er niet onnodig extra kosten gemaakt.

 

Wanneer een MRI logistiek niet mogelijk is, overleg dan met een sarcoomreferentiecentrum (Rowbotham, 2012).

 

Rationale van de aanbevelingen

Beeldvorming en benadering van wekedelentumoren. Hoe, waar en wanneer?

Aanbeveling 1: Aanvullende diagnostiek

Iedere arts die met een patiënt met een wekedelentumor in aanraking komt, zou ‘alarmsymptomen’ moeten herkennen. Een groeiende zwelling of een huidverkleuring, zonder voorafgaand trauma en zonder gebruik van bloedverdunners rechtvaardigt laagdrempelig aanvullende diagnostiek, zeker wanneer deze een vaste consistentie heeft en vastzit aan zijn omgeving.

 

Zo gauw een wekedelenmaligniteit overwogen wordt, dient laagdrempelig met een referentiecentrum overlegd te worden hoe en waar het diagnostisch traject vervolgd moet worden. Dit dient te gebeuren o.b.v. de al aanwezige klinische informatie in combinatie met de reeds vervaardigde diagnostiek.

 

Aanbeveling 2: Echografie

Echografie geeft een definitieve diagnose in het geval van meerdere oppervlakkige laesies (oppervlakkig gelegen laesies t.o.v. spierfascie) en bij een aantal diep gelegen laesies, als er “typische” echografische kenmerken zijn (qua aspect en locatie).

 

Wekedelenlaesies die met echografie kunnen worden gediagnosticeerd zijn onder meer:

  • oppervlakkige typische lipomen (<10 cm of met gedocumenteerde stabiliteit op echografie, minimaal 6 maanden follow-up); 
  • epidermoïde cysten, ganglion cysten, Bakerse cysten, parameniscale cysten, bursae;
  • vreemd lichaam granuloom met een compatibele klinische geschiedenis;
  • hematomen (wanneer de klinische presentatie ook compatibel is). Bij een onduidelijke voorgeschiedenis/klinische presentatie overweeg korte follow-up met echografie (na 2 weken). Als er geen verbetering is/toegenomen grootte overweeg aanvullend MRI onderzoek;
  • plantaire (Morbus Ledderhose)/Palmaire fibromatosis;
  • morton neuroom;
  • aneurysmata;
  • pseudolaesies (zoals accessoire spieren en spierhernia’s).

Aanbeveling 3: CT-scan

Een CT-scan is het onderzoek van keuze voor diagnostiek en stadiëring bij enkele van de meest voorkomende intra-abdominale wekedelentumoren, zoals GIST en retroperitoneaal liposarcoom.

 

Aanbeveling 4: MRI

Bij atypische (niet zeker goedaardig) oppervlakkige wekedelentumoren (met echografie), bij lipomateuze tumoren (>10 cm subcutaan of bij alle diepgelegen lipomateuze tumoren) en bij de overige (niet lipomateuze) diep gelegen wekedelentumoren in extremiteiten en/of in de thorax/buikwand dient een MRI-onderzoek verricht te worden volgens een geschikt MRI-tumorprotocol (zie tabel 1).

Onderbouwing

Richtlijnen en protocollen voor beeldvorming van wekedelentumoren zijn niet gestandaardiseerd en verschillen tussen centra, ook tussen gespecialiseerde oncologische centra. Het ontbreken van een optimale gestandaardiseerde diagnostische strategie kan leiden tot een verkeerde interpretatie en daarmee vertraging van de diagnose en behandeling van maligne wekedelentumoren (Traub, 2018; Umer, 2013). Bij gevolg beïnvloedt dit de gekozen behandelingen en uitkomsten, zoals kwaliteit van leven, functioneren, recidieven en ook de overleving. Optimale richtlijnen en gestandaardiseerde beeldvormingsprotocollen zullen interdisciplinaire trajecten en besluitvorming voor de zorg van patiënten met wekedelensarcomen verbeteren.

Uterine sarcomas

Low GRADE

The evidence suggests that MRI is a sensitive method to distinguish uterine sarcomas from benign lesions in patients with a suspected uterine sarcoma.

 

Source: Dubreuil, 2017

Low GRADE

The evidence suggests that MRI detects uterine sarcomas with a reasonable specificity in patients with a suspected uterine sarcoma.

 

Source: Dubreuil, 2017

Low GRADE

The evidence suggests that MRI is a sensitive method to distinguish uterine sarcomas from benign lesions in patients with a suspected uterine sarcoma.

 

Source: Dubreuil, 2017

 

Malignant peripheral nerve sheath tumors

MRI

Very low GRADE

The evidence is unclear about the sensitivity of MRI to distinguish malignant peripheral nerve sheath tumors from benign lesions in patients with a suspected uterine sarcoma.

 

Source: Martin, 2020

Low GRADE

The evidence suggests that MRI detects malignant peripheral nerve sheath tumors with a good specificity in patients with a suspected malignant peripheral nerve sheath tumor.

 

Source: Martin, 2020

Low GRADE

The evidence suggests that MRI is a sensitive method to distinguish malignant peripheral nerve sheath tumors from benign lesions in patients with a suspected malignant peripheral nerve sheath tumor.

 

Source: Martin, 2020

Low GRADE

The evidence suggests that MRI is a sensitive method to distinguish malignant peripheral nerve sheath tumors from benign lesions in patients with a suspected malignant peripheral nerve sheath tumor.

 

Source: Martin, 2020

 

PET-CT

Low GRADE

The evidence suggests that PET-CT is a sensitive method to distinguish  malignant peripheral nerve sheath tumors from benign lesions in patients with a suspected malignant peripheral nerve sheath tumor.

 

Source: Martin, 2020

Low GRADE

The evidence suggests that PET-CT detects malignant peripheral nerve sheath tumors with a reasonable specificity in patients with a suspected malignant peripheral nerve sheath tumor.

 

Source: Martin, 2020

Low GRADE

The evidence suggests that PET-CT is a sensitive method to distinguish malignant peripheral nerve sheath tumors from benign lesions in patients with a suspected malignant peripheral nerve sheath tumor.

 

Source: Martin, 2020

Low GRADE

The evidence suggests that PET-CT is a sensitive method to distinguish malignant peripheral nerve sheath tumors from benign lesions in patients with a suspected malignant peripheral nerve sheath tumor.

 

Source: Martin, 2020

 

Description of studies

Dubreuil (2017) performed a systematic review of cohort studies that investigated the diagnostic performance of diffusion-weighted (DWI) MRI and 18F-FDG-PET imaging as methods to diagnose uterine sarcomas. The review included seven studies (one prospective, six retrospective) that investigated DWI-MRI. In total, 504 patients were included.

 

Martin (2020) performed a systematic review of cohort studies that investigated the performance of MRI and PET imaging as methods to diagnose malignant peripheral nerve sheath tumors (MPNSTs). The review meta-analyzed 35 studies, of which sixteen regarded MRI characteristics. These sixteen studies included 925 patients, of whom 48% had neurofibromatosis type 1.

 

Results

MRI

Uterine sarcomas

Sensitivity

Four studies in Dubreuil (2017) reported the sensitivity of MRI: Lin, 2016; Thomas, 2013; Zhang, 2014, and Namimoto, 2009. They reported sensitivities of 81% to 100%. No pooled sensitivity could be calculated due to the absence of underlying numbers.

 

Specificity

Three studies in Dubreuil (2017) reported the specificity of MRI: Lin, 2016; Zhang, 2014, and Namimoto, 2009. The reported specificities ranged from 36% to 100%. No pooled sensitivity could be calculated due to the absence of underlying numbers.

 

Area under the curve

One study in Dubreuil (2017) reported an AUC (Lin, 2016). An AUC of 0.92 was reported for contrast-enhanced imaging, 0.68 for diffusion weighted imaging (DWI), 0.65 for T1 weighted imaging, 0.60 for T2 weighted imaging, and 0.74 for DWI combined with apparent diffusion coefficient values.

 

Accuracy

One study in Dubreuil (2017) reported on accuracy (Lin, 2016). An accuracy of 94% was reported for contrast-enhanced imaging, and 52% for DWI.

 

Malignant peripheral nerve sheath tumors

Sensitivity

Ill-defined margins

Nine studies in Martin (2020) reported the sensitivity of the presence of ill-defined margins on MRI. The (Bayesian) pooled sensitivity was 0.94 (95% credibility interval: 0.88 to 0.98).

Perilesional edema

Five studies in Martin (2020) reported the sensitivity of the presence of perilesional edema on MRI. The (Bayesian) pooled sensitivity was 0.95 (95% credibility interval: 0.83 to 1.00).

 

Specificity

Ill-defined margins

Nine studies in Martin (2020) reported the specificity of the presence of ill-defined margins on MRI. The (Bayesian) pooled specificity was 0.52 (95% credibility interval: 0.40 to 0.65).

Perilesional edema

Five studies in Martin (2020) reported the specificity of the presence of perilesional edema on MRI. The (Bayesian) pooled specificity was 0.95 (95% credibility interval: 0.83 to 1.00).

 

Positive likelihood ratio

Ill-defined margins

Nine studies in Martin (2020) reported the positive likelihood ratio of the presence of ill-defined margins on MRI. The (Bayesian) pooled positive likelihood ratio was 11.03 (95% credibility interval: 3.83 to 31.62).

Perilesional edema

Five studies in Martin (2020) reported the positive likelihood ratio of the presence of perilesional edema on MRI. The (Bayesian) pooled positive likelihood ratio was 3,415.18 (95% credibility interval: 3.15 to 5,948.77).

 

Negative likelihood ratio

Ill-defined margins

Nine studies in Martin (2020) reported the negative likelihood ratio of the presence of ill-defined margins on MRI. The (Bayesian) pooled negative likelihood ratio was 0.51 (95% credibility interval: 0.36 to 0.66).

Perilesional edema

Five studies in Martin (2020) reported the negative likelihood ratio of the presence of perilesional edema on MRI. The (Bayesian) pooled negative likelihood ratio was 0.38 (95% credibility interval: 0.12 to 0.69).

 

PET-CT

Malignant peripheral nerve sheath tumors

Sensitivity

SUVmax

Thirteen studies in Martin (2020) reported the sensitivity of SUVmax on PET-CT. The (Bayesian) pooled sensitivity was 0.94 (95% credibility interval: 0.91 to 0.97). A median (IQR) cut-off value of 3.96 (2.35 to 6.1) was used over the underlying studies.

Tumor-to-liver ratio

Seven studies in Martin (2020) reported the sensitivity of the tumor-to-liver ratio on PET-CT. The (Bayesian) pooled sensitivity was 0.93 (95% credibility interval: 0.87 to 0.97). A median (IQR) cut-off value of 1.77 (1.38 to 3.0) was used over the underlying studies.

 

Specificity

SUVmax

Thirteen studies in Martin (2020) reported the specificity of SUVmax on PET-CT. The (Bayesian) pooled specificity was 0.81 (95% credibility interval: 0.76 to 0.87).

Tumor-to-liver ratio

Seven studies in Martin (2020) reported the specificity of the tumor-to-liver ratio on PET-CT. The (Bayesian) pooled specificity was 0.79 (95% credibility interval: 0.70 to 0.86).

 

Positive likelihood ratio

SUVmax

Thirteen studies in Martin (2020) reported the positive likelihood ratio of SUVmax on PET-CT. The (Bayesian) pooled positive likelihood ratio was 5.22 (95% credibility interval: 3.74 to 7.51).

Tumor-to-liver ratio

Seven studies in Martin (2020) reported the positive likelihood ratio of the tumor-to-liver ratio on PET-CT. The (Bayesian) pooled positive likelihood ratio was 4.69 (95% credibility interval: 2.89 to 7.41).

 

Negative likelihood ratio

SUVmax

Thirteen studies in Martin (2020) reported the negative likelihood ratio of SUVmax on PET-CT. The (Bayesian) pooled negative likelihood ratio was 0.07 (95% credibility interval: 0.03 to 0.12).

Tumor-to-liver ratio

Seven studies in Martin (2020) reported the negative likelihood ratio of the tumor-to-liver ratio on PET-CT. The (Bayesian) pooled negative likelihood ratio was 0.09 (95% credibility interval: 0.03 to 0.18).

 

Level of evidence of the literature

Uterine sarcomas

The level of evidence regarding the sensitivity of MRI to diagnose uterine sarcomas started as High (systematic reviews) and was downgraded by two levels to Low because of study limitations (risk of bias), and number of included patients (imprecision).

The level of evidence regarding the specificity of MRI to diagnose uterine sarcomas started as High (systematic reviews) and was downgraded by two levels to Low because of study limitations (risk of bias), and number of included patients (imprecision).

The level of evidence regarding the accuracy of MRI to diagnose uterine sarcomas started as High (systematic reviews) and was downgraded by two levels to Low because of study limitations (risk of bias), and number of included patients (imprecision).

 

Malignant peripheral nerve sheath tumors

MRI

The level of evidence regarding the sensitivity of MRI to diagnose malignant peripheral nerve sheath tumors started as High (systematic reviews) and was downgraded by three levels to Very low because of study limitations (risk of bias), and number of included patients (imprecision).

The level of evidence regarding the specificity of MRI to diagnose malignant peripheral nerve sheath tumors started as High (systematic reviews) and was downgraded by two levels to Low because of study limitations (risk of bias), and number of included patients (imprecision).

The level of evidence regarding the positive predictive value of MRI to diagnose malignant peripheral nerve sheath tumors started as High (systematic reviews) and was downgraded to Low by two levels because of study limitations (risk of bias), and number of included patients (imprecision).

The level of evidence regarding the negative predictive value of MRI to diagnose malignant peripheral nerve sheath tumors started as High (systematic reviews) and was downgraded to Low by two levels because of study limitations (risk of bias), and number of included patients (imprecision).

 

PET-CT

The level of evidence regarding the sensitivity of PET-CT to diagnose malignant peripheral nerve sheath tumors started as High (systematic reviews) and was downgraded by two levels to Low because of study limitations (risk of bias), and number of included patients (imprecision).

The level of evidence regarding the specificity of PET-CT to diagnose malignant peripheral nerve sheath tumors started as High (systematic reviews) and was downgraded by two levels to Low because of study limitations (risk of bias), and number of included patients (imprecision).

The level of evidence regarding the positive predictive value of PET-CT to diagnose malignant peripheral nerve sheath tumors started as High (systematic reviews) and was downgraded by two levels to Low because of study limitations (risk of bias), and number of included patients (imprecision).

The level of evidence regarding the negative predictive value of PET-CT to diagnose malignant peripheral nerve sheath tumors started as High (systematic reviews) and was downgraded by two levels to Low because of study limitations (risk of bias), and number of included patients (imprecision).

A systematic review of the literature was performed to answer the following question:

What is the optimal imaging protocol in patients with a suspected soft tissue sarcoma?

 

P: Patients with (suspected) soft tissue sarcoma

I: Computed tomography (CT) and ultrasound

C: Magnetic resonance imaging (MRI)

R: Clinical course, histology (biopsy)

O: Diagnostic performance

 

Relevant outcome measures

A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.

 

Search and select (Methods)

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until September 20, 2022. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 789 hits. Studies were selected based on the following criteria: fit PICO, systematic reviews, randomized controlled trials, observational studies, article in English or Dutch. 27 studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 25 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and two studies were included.

 

Results

Two (2) studies were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.

  1. Abellan JF, Lamo de Espinosa JM, Duart J, Patiño-García A, Martin-Algarra S, Martínez-Monge R, San-Julian M. Nonreferral of possible soft tissue sarcomas in adults: a dangerous omission in policy. Sarcoma. 2009;2009:827912. doi: 10.1155/2009/827912. Epub 2009 Dec 31. PMID: 20066170; PMCID: PMC2804052.
  2. Aparisi Gómez MP, Errani C, Lalam R, Vasilevska Nikodinovska V, Fanti S, Tagliafico AS, Sconfienza LM, Bazzocchi A. The Role of Ultrasound in the Diagnosis of Soft Tissue Tumors. Semin Musculoskelet Radiol. 2020 Apr;24(2):135-155. doi: 10.1055/s-0039-3402060. Epub 2020 May 21. PMID: 32438440.
  3. Crombé A, Marcellin PJ, Buy X, Stoeckle E, Brouste V, Italiano A, Le Loarer F, Kind M. Soft-Tissue Sarcomas: Assessment of MRI Features Correlating with Histologic Grade and Patient Outcome. Radiology. 2019 Jun;291(3):710-721. doi: 10.1148/radiol.2019181659. Epub 2019 Apr 9. PMID: 30964422.
  4. Dubreuil J, Tordo J, Rubello D, Giammarile F, Skanjeti A. Diffusion-weighted MRI and 18F-FDG-PET/CT imaging: competition or synergy as diagnostic methods to manage sarcoma of the uterus? A systematic review of the literature. Nucl Med Commun. 2017 Jan;38(1):84-90. doi: 10.1097/MNM.0000000000000612. PMID: 27898647.
  5. Goulding KA, Wilke BK, Kiernan HC, Houdek MT, Sherman CE. Skeletal Sarcomas: Diagnosis, Treatment, and Follow-up from the Orthopedic Oncologist Perspective. Radiol Clin North Am. 2022 Mar;60(2):193-203. doi: 10.1016/j.rcl.2021.11.001. PMID: 35236588.
  6. Griffith JF. Practical approach to ultrasound of soft tissue tumors and the added value of MRI: how I do it. J Ultrason. 2023 Nov 23;23(95):e299-e312. doi: 10.15557/jou.2023.0036. PMID: 38020510; PMCID: PMC10668928.
  7. Gronchi A, Miah AB, Dei Tos AP, Abecassis N, Bajpai J, Bauer S, Biagini R, Bielack S, Blay JY, Bolle S, Bonvalot S, Boukovinas I, Bovee JVMG, Boye K, Brennan B, Brodowicz T, Buonadonna A, De Álava E, Del Muro XG, Dufresne A, Eriksson M, Fagioli F, Fedenko A, Ferraresi V, Ferrari A, Frezza AM, Gasperoni S, Gelderblom H, Gouin F, Grignani G, Haas R, Hassan AB, Hecker-Nolting S, Hindi N, Hohenberger P, Joensuu H, Jones RL, Jungels C, Jutte P, Kager L, Kasper B, Kawai A, Kopeckova K, Krákorová DA, Le Cesne A, Le Grange F, Legius E, Leithner A, Lopez-Pousa A, Martin-Broto J, Merimsky O, Messiou C, Mir O, Montemurro M, Morland B, Morosi C, Palmerini E, Pantaleo MA, Piana R, Piperno-Neumann S, Reichardt P, Rutkowski P, Safwat AA, Sangalli C, Sbaraglia M, Scheipl S, Schöffski P, Sleijfer S, Strauss D, Strauss S, Sundby Hall K, Trama A, Unk M, van de Sande MAJ, van der Graaf WTA, van Houdt WJ, Frebourg T, Casali PG, Stacchiotti S; ESMO Guidelines Committee, EURACAN and GENTURIS. Electronic address: clinicalguidelines@esmo.org. Soft tissue and visceral sarcomas: ESMO-EURACAN-GENTURIS Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up?. Ann Oncol. 2021 Nov;32(11):1348-1365. doi: 10.1016/j.annonc.2021.07.006. Epub 2021 Jul 22. PMID: 34303806.
  8. Hung EHY, Griffith JF, Yip SWY, Ivory M, Lee JCH, Ng AWH, Tong CSL. Accuracy of ultrasound in the characterization of superficial soft tissue tumors: a prospective study. Skeletal Radiol. 2020 Jun;49(6):883-892. doi: 10.1007/s00256-019-03365-z. Epub 2020 Jan 3. PMID: 31900511.
  9. Lakkaraju A, Sinha R, Garikipati R, Edward S, Robinson P. Ultrasound for initial evaluation and triage of clinically suspicious soft-tissue masses. Clin Radiol. 2009 Jun;64(6):615-21. doi: 10.1016/j.crad.2009.01.012. Epub 2009 Apr 23. PMID: 19414084.
  10. Lazarides AL, Kerr DL, Nussbaum DP, Kreulen RT, Somarelli JA, Blazer DG 3rd, Brigman BE, Eward WC. Soft Tissue Sarcoma of the Extremities: What Is the Value of Treating at High-volume Centers? Clin Orthop Relat Res. 2019 Apr;477(4):718-727. doi: 10.1097/01.blo.0000533623.60399.1b. PMID: 30485258; PMCID: PMC6437385.
  11. Martin E, Geitenbeek RTJ, Coert JH, Hanff DF, Graven LH, Grünhagen DJ, Verhoef C, Taal W. A Bayesian approach for diagnostic accuracy of malignant peripheral nerve sheath tumors: a systematic review and meta-analysis. Neuro Oncol. 2021 Apr 12;23(4):557-571. doi: 10.1093/neuonc/noaa280. PMID: 33326583; PMCID: PMC8041346.
  12. Noebauer-Huhmann IM, Vanhoenacker FM, Vilanova JC, Tagliafico AS, Weber MA, Lalam RK, Grieser T, Nikodinovska VV, de Rooy JWJ, Papakonstantinou O, Mccarthy C, Sconfienza LM, Verstraete K, Martel-Villagrán J, Szomolanyi P, Lecouvet FE, Afonso D, Albtoush OM, Aringhieri G, Arkun R, Aström G, Bazzocchi A, Botchu R, Breitenseher M, Chaudhary S, Dalili D, Davies M, de Jonge MC, Mete BD, Fritz J, Gielen JLMA, Hide G, Isaac A, Ivanoski S, Mansour RM, Muntaner-Gimbernat L, Navas A, O Donnell P, Örgüç ?, Rennie W, Resano S, Robinson P, Sanal HT, Ter Horst SAJ, van Langevelde K, Wörtler K, Koelz M, Panotopoulos J, Windhager R, Bloem JL. Soft tissue tumor imaging in adults: European Society of Musculoskeletal Radiology-Guidelines 2023-overview, and primary local imaging: how and where? Eur Radiol. 2023 Dec 7. doi: 10.1007/s00330-023-10425-5. Epub ahead of print. PMID: 38062268.
  13. Pencavel TD, Strauss DC, Thomas GP, Thomas JM, Hayes AJ. Does the two-week rule pathway improve the diagnosis of soft tissue sarcoma? A retrospective review of referral patterns and outcomes over five years in a regional sarcoma centre. Ann R Coll Surg Engl. 2010 Jul;92(5):417-21. doi: 10.1308/003588410X12664192075972. Epub 2010 May 19. PMID: 20487596; PMCID: PMC3180317.
  14. Rowbotham E, Bhuva S, Gupta H, Robinson P. Assessment of referrals into the soft tissue sarcoma service: evaluation of imaging early in the pathway process. Sarcoma. 2012;2012:781723. doi: 10.1155/2012/781723. Epub 2012 Jun 26. PMID: 22792037; PMCID: PMC3390136.
  15. Traub F, Griffin AM, Wunder JS, Ferguson PC. Influence of unplanned excisions on the outcomes of patients with stage III extremity soft-tissue sarcoma. Cancer. 2018 Oct 1;124(19):3868-3875. doi: 10.1002/cncr.31648. Epub 2018 Oct 15. PMID: 30321451.
  16. Umer HM, Umer M, Qadir I, Abbasi N, Masood N. Impact of unplanned excision on prognosis of patients with extremity soft tissue sarcoma. Sarcoma. 2013;2013:498604. doi: 10.1155/2013/498604. Epub 2013 Apr 30. PMID: 23737702; PMCID: PMC3659434.
  17. Vanhoenacker FM, Van Looveren K, Trap K, Desimpelaere J, Wouters K, Van Dyck P, Parizel PM, De Schepper AM. Grading and characterization of soft tissue tumors on magnetic resonance imaging: the value of an expert second opinion report. Insights Imaging. 2012 Apr;3(2):131-8. doi: 10.1007/s13244-012-0151-6. Epub 2012 Feb 22. PMID: 22696039; PMCID: PMC3314736.
  18. Verga L, Brach Del Prever EM, Linari A, Robiati S, De Marchi A, Martorano D, Boffano M, Piana R, Faletti C. Accuracy and role of contrast-enhanced CT in diagnosis and surgical planning in 88 soft tissue tumours of extremities. Eur Radiol. 2016 Jul;26(7):2400-8. doi: 10.1007/s00330-015-4047-y. Epub 2015 Oct 8. PMID: 26449561.

Research question: Wat is het optimale beeldvormend onderzoek dat gedaan moet worden bij patiënten met verdenking op wekedelensarcomen?

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Index test

Comparison comparator test

 

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Dubreuil, 2017

 

study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise)

SR and meta-analysis of cohort studies

 

Literature search between January 2016 and February 2016

 

A: Lin, 2016

B: Thomassin-Naggara, 2013

C: Zhang, 2014

D: Tamai, 2008

E: Sato, 2014

F: Namimoto, 2009

G: Takasi, 2015

 

Study design:

A: prospective cohort (PC)

B: retrospective cohort (RC)

C: RC

D: RC

E: RC

F: RC

G: RC

 

Setting and Country:

A: outpatient clinic, Taiwan

B: outpatient clinic, France

C: outpatient clinic, People's Republic of China

D: outpatient clinic, Japan

E: outpatient clinic, Japan

F: outpatient clinic, Japan

G: outpatient clinic, Japan

 

 

Funding and conflicts of interest

A: not reported

B: not reported

C: not reported

D: not reported

E: not reported

F: not reported

G: not reported

Inclusion criteria SR: studies of 18F-FDG-PET and MRI, staging, restaging, tumor characterization of uterine sarcomas

 

Exclusion criteria SR: case reports, letters to the editors/correspondence, studies that were not the most recent of the authors teams, fewer than 5 cases, no DWI-MRI,

 

7 studies included

 

Important patient characteristics at baseline:

 

N, mean age

A: 39; not reported (not reported)

B: 51; not reported (not reported)

C: 43; not reported (not reported)

D: 43; not reported (not reported)

E: 91; not reported (not reported)

F: 103; not reported (not reported)

G: 134; not reported (not reported)

 

Sex:

100% female patients with suspected uterine sarcoma in all studies

 

Groups comparable at baseline?

Not applicable

A: MRI with contrast enhancement

B: diffusion weighted imaging (DWI) MRI in combination with a prognostic model

C: diffusion weighted imaging (DWI) MRI

D: diffusion weighted imaging (DWI), T1-weighted, and T2-weighted MRI

E: diffusion weighted imaging (DWI) MRI

F: T2-weighted MRI imaging

G: diffusion weighted imaging (DWI) MRI

A: diffusion weighted imaging (DWI) MRI

B: histology

C: histology

D: histology

E: histology

F: histology

G: histology

Not applicable

 

Outcome measure-1

A: sensitivity: 88% (CE), 100% (DWI) (95% CI: not reported)

B: sensitivity: 92.4% (95% CI: not reported)

C: sensitivity: 81% (95% CI: not reported)

D: sensitivity: not reported (95% CI: not reported)

E: sensitivity: not reported (95% CI: not reported)

F: sensitivity: 100% (95% CI: not reported)

G: sensitivity (95% CI: not reported)

 

Pooled effect: not reported

 

Outcome measure-2

A: specificity: 96% (CE), 36% (DWI) (95% CI: not reported)

B: specificity (95% CI: not reported)

C: specificity: 62% (95% CI: not reported)

D: specificity (95% CI: not reported)

E: specificity (95% CI: not reported)

F: specificity: 100% (95% CI: not reported)

G: specificity (95% CI: not reported)

Pooled effect: not reported

 

 

Outcome measure-3

A: Area under the curve (AUC): 0.92 (CE), 0.68 (DWI), 0.65 (T1W), 0.60 (T2W), 0.74 (DWI+ADC) (95% CI: not reported)

B: AUC (95% CI: not reported)

C: AUC (95% CI: not reported)

D: AUC (95% CI: not reported)

E: AUC (95% CI: not reported)

F: AUC (95% CI: not reported)

G: AUC (95% CI: not reported)

Pooled effect: not reported

 

 

Outcome measure-4

A: accuracy: 94% (CE), 52% (DWI) (95% CI: not reported)

B: accuracy (95% CI: not reported)

C: accuracy (95% CI: not reported)

D: accuracy (95% CI: not reported)

E: accuracy (95% CI: not reported)

F: accuracy (95% CI: not reported)

G: accuracy (95% CI: not reported)

Pooled effect: not reported

 

 

 

 

 

 

 

Only a few studies on MRI or PET in patients suspected to have uterine sarcoma. However, DWI-MRI appeared to be able to distinguish benign and malignant lesions. PET generally needs other data to be able to make the distinction.

 

Personal remarks:

PRISMA used to assess level of evidence over the included studies, no pooled data, and limited information about study characteristics in general. No sensitivity analyses were performed.

 

Level of evidence:

Sensitivity MRI: Low GRADE (-1 RoB, -1 imprecision, low nr of pt)

Specificity MRI: Low GRADE (-1 RoB, -1 imprecision, low nr of pt)

AUC MRI: Low GRADE (-1 RoB, -2 imprecision, low nr of pt)

Accuracy MRI: Low GRADE (-1 RoB, -2 imprecision, low nr of pt)

Martin, 2020

 

study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise)

SR and meta-analysis of cohort studies

 

Literature search between January 2000 and

November 2019

 

A: Ahlawat, 2018

B: Ahlawat, 2019

C: Azizi, 2018

D: Bensaid, 2007

E: Benz, 2010

F: Bredella, 2007

G: Broski, 2016

H: Cardona, 2003

I: Chhabra, 2011

J: Chirindel, 2015

K: Combemale, 2014

L: Cook, 2017

M: Demehri, 2014

N: Derlin, 2013

O: Fayad, 2014

P: Ferner, 2000

Q: Ferner, 2008

R: Furniss, 2007

S: Hummel, 2010

T: Johansson, 2014

U: Karabatsou, 2009

V: Karsy, 2016

W: Lerman, 2019

X: Li, 2008

Y: Matsumine, 2008

Z: Matsumoto, 2015

AA: Mautner, 2007

AB: Meany, 2013

AC: Moharir, 2010

AD: Nose, 2013

AE: Park, 2013

AF: Razek, 2018

AG: Reinert, 2018

AH: Salamon, 2013

AI: Salamon, 2014

AK: Salamon, 2015

AL: Schwabe, 2019

AM: Tsai, 2012

AN: Van der Gucht, 2016

AO: Warbey, 2009

AP: Wasa, 2010

AQ: Well, 2018

AR: Yu, 2016

 

Study design:

All: cohort studies

 

Setting and Country:

Not reported

 

 

Funding and conflicts of interest

All: not reported

 

Inclusion criteria SR: studies including both extracranial malignant peripheral nerve sheath tumors (MPNSTs) and benign peripheral nerve sheath tumors (BPNSTs), description using MRI or FDG-PET and/or liquid biopsy.

 

Exclusion criteria SR: case reports, letters to the editors/correspondence, lack of full-text article, conference abstracts, reviews.

 

43 studies included

 

Important patient characteristics at baseline:

 

N, mean age

A: 42; 40 (8 to 68)

B: 21; 30 (8 to 53)

C: 41; 14 (3 to 23)

D: 38; 31 (7 to 77)

E: 34; 46 (21 to 82)

F: 45; 37 (17 to 73)

G: 38; 38 (16 to 79)

H: 13; 45 (18 to 81)

I: 56; 50 (15 to 92)

J: 41; 36 (8 to 77)

K: 113; 31 (2 to 77)

L: 54; 35 (9 to 86)

M: 29; 38 (18 to 54)

N: 31; 30 (2 to 63)

O: 20; 42 (11 to 78)

P: 18; 24 (12 to 62)

Q: 105; 31 (5 to 71)

R: 30; 43 (3 to 87)

S: 32; 21 (5 to 50)

T: 124; 36 (12 to 69)

U: 9; 38 (19 to 63)

V: 127; 41 (na)

W: 17; 35 (15 to 73)

X: 26; 47 (20 to 82)

Y: 37; 43 (14 to 80)

Z: 23; 43 (2 to 71)

AA: 4; 25.5 (8 to 47)

AB: 14; 18 (10 to 45)

AC: 11; 9 (2 to 14)

AD: NA; 52 (15 to 88)

AE: 104; 33 (14 to 63)

AF: 34; 34 (9 to 64)

AG: 28; 20 (2 to 44)

AH: 50; 33 (2 to 69)

AI: 49; 33 (2 to 69)

AK: 36; 37 (17 to 69)

AL: 41; 30 (9 to 62)

AM: 18; 15 (1 to 20)

AN: 49; 33 (na)

AO: 62; 31 (9 to 86)

AP: 61; 42 (16 to 83)

AQ: 26; 34 (17 to 54)

AR: 34; 53 (23 to 78)

 

Sex:

All: I: not reported%; C: not reported%

 

Groups comparable at baseline?

Not applicable

 

A: diffusion weighted imaging (DWI), T1-weighted, and T2-weighted MRI

B: diffusion weighted imaging (DWI), T1-weighted, and T2-weighted MRI

C:

D:

E:

F:

G: T1-weighted, and T2-weighted MRI

H:

I: T1-weighted, and T2-weighted MRI

J:

K:

L:

M: diffusion weighted imaging (DWI), T1-weighted, and T2-weighted MRI

N: T1-weighted, and T2-weighted MRI

O: T1-weighted, and T2-weighted MRI; MRS

P:

Q:

R:

S:

T:

U:

V: T1-weighted, and T2-weighted MRI

W:

X: T1-weighted, and T2-weighted MRI

Y: T1-weighted, and T2-weighted MRI

Z: T1-weighted, and T2-weighted MRI

AA:

AB:

AC:

AD:

AE:

AF: diffusion weighted imaging (DWI), T1-weighted, and T2-weighted MRI

AG: diffusion weighted imaging (DWI), T1-weighted, and T2-weighted MRI

AH:

AI:

AK:

AL: T1-weighted, and T2-weighted MRI

AM:

AN:

AO:

AP: T1-weighted, and T2-weighted MRI

AQ: diffusion weighted imaging (DWI), T1-weighted, and T2-weighted MRI

AR: T1-weighted, and T2-weighted MRI

A:

B: PET-CT

C: PET-CT

D: PET-CT

E: PET-CT

F: PET-CT

G: PET-CT

H: PET-CT

I:

J:

K: PET-CT

L: PET-CT

M:

N: PET-CT

O:

P: PET-CT

Q: PET-CT

R:

S:

T:

U: PET-CT

V:

W: PET-CT

X:

Y:

Z:

AA: PET-CT

AB: PET-CT

AC: PET-CT

AD: PET-CT

AE:

AF:

AG: PET-CT

AH: PET-CT

AI: PET-CT

AK: PET-CT

AL: PET-CT

AM: PET-CT

AN: PET-CT

AO: PET-CT

AP:

AQ:

AR:

Not applicable

 

Outcome measure-1 - Pooled

DWI-MRI

A: Ill-defined margins - pooled sensitivity: 0.52 (95% CI: 0.40 to 0.65)

A: Ill-defined margins - pooled specificity: 0.94 (95% CI: 0.88 to 0.98)

A: Ill-defined margins - pooled positive likelihood ratio: 11.03 (95% CI: 3.83 to 31.62)

A: Ill-defined margins - pooled negative likelihood ratio: 0.51 (95% CI: 0.36 to 0.66)

 

Outcome measure-2 Pooled

DWI-MRI

B: Perilesional edema - pooled sensitivity: 0.65 (95% CI: 0.38 to 0.87)         

B: Perilesional edema - pooled specificity: 0.95 (95% CI: 0.83 to 1.00)

B: Perilesional edema - pooled positive likelihood ratio: 3415.18  (95% CI: 3.15 to 5948.77)   

B: Perilesional edema - pooled negative likelihood ratio: 0.38 (95% CI: 0.12 to 0.69)

 

Outcome measure-3 Pooled

FDR-PET

D: SUVmax sensitivity (median cutoff 3.96, IQR 2.35 to 6.1) IR: 0.94 (95% CI: 0.91 to 0.97)

D: SUVmax specificity: 0.81 (95% CI: 0.76 to 0.87)         

D: SUVmax +LR: 5.22  (95% CI: 3.74 to 7.51)         

D: SUVmax -LR: 0.07 (95% CI: 0.03 to 0.12)

 

Outcome measure-4 Pooled

FDR-PET

E: Tumor-to-liver ratio sensitvity (median cutoff 1.77, IQR 1.38 to 3.0): 0.93 (95% CI: 0.87 to 0.97)         

E: Tumor-to-liver ratio specificity: 0.79 (95% CI: 0.70 to 0.86)         

E: Tumor-to-liver ratio +LR: 4.69  (95% CI: 2.89 to 7.41)

E: Tumor-to-liver ratio -LR: 0.09 (95% CI: 0.03 to 0.18)

 

Outcome measure-5 Pooled

FDR-PET

F: Qualitative assessment sensitivity: 0.94 (95% CI: 0.88 to 0.98)         

F: Qualitative assessment specificity: 0.82 (95% CI: 0.71 to 0.91)         

F: Qualitative assessment +LR: 5.86 (95% CI: 3.00 to 11.24)

F: Qualitative assessment -LR: 0.07 (95% CI: 0.02 to 0.16)

 

 

 

 

 

Systematic review and meta-analysis of studies regarding the diagnostic accuracy of MRI and PET-CT for the diagnosis of peripheral nerve sheath tumors. MRI characteristics could distinguish MPNST by the absence of a target sign, ill-defined margins and perilesional edema. FDG-PET had the highest diagnostic accuracy in neurofibromatosis type 1 patients, efficacious wen using SUVmax or T/L ratio.

 

Personal remarks:

A reasonable number of studies was reviewed, using also individual patient data. Several subgroup analyses have been performed to assess sources of hetereogeneiety. QUADAS-2 was used as a tool to assess methodologic quality and risk of bias, and applicability.

 

Level of evidence:

 

MRI: Low (high risk of bias: -2)

 

PET-CT: Low (high risk of bias: -2)

 

 

Risk of bias table

Based on AMSTAR checklist (Shea et al.; 2007, BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist  (Moher et al 2009, PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)

 

Study

 

 

 

 

First author, year

Appropriate and clearly focused question?1

 

 

 

Yes/no/unclear

Comprehensive and systematic literature search?2

 

 

 

Yes/no/unclear

Description of included and excluded studies?3

 

 

 

Yes/no/unclear

Description of relevant characteristics of included studies?4

 

 

Yes/no/unclear

Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5

 

 

Yes/no/unclear/notapplicable

Assessment of scientific quality of included studies?6

 

 

Yes/no/unclear

Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7

 

Yes/no/unclear

Potential risk of publication bias taken into account?8

 

 

Yes/no/unclear

Potential conflicts of interest reported?9

 

 

 

Yes/no/unclear

Dubreuil, 2017

Yes

Yes

No (only discription of included studies)

No (no extensive description)

Not applicable

Yes (PRISMA)

Yes

No

No

Martin, 2020

Yes

Yes

No (only description of included studies)

Yes

Not applicable

Yes (QUADAS-2)

Yes

No

No

 

 

  1. Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined
  2. Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched
  3. Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons
  4. Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported
  5. Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCTs)
  6. Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table etc.)
  7. Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (e.g. Chi-square, I2)?
  8. An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (e.g., funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (e.g., Egger regression test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.
  9. Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.

 

Table of excluded studies

Reference

Reason for exclusion

Amant F, Coosemans A, Debiec-Rychter M, Timmerman D, Vergote I. Clinical management of uterine sarcomas. Lancet Oncol. 2009 Dec;10(12):1188-98. doi: 10.1016/S1470-2045(09)70226-8. PMID: 19959075.

wrong study design: review without systematic search

Annual Scientific Meeting Abstracts of the European Society of Musculoskeletal Radiology (ESSR) 2018, Amsterdam, The Netherlands. Skeletal Radiol. 2018 Mar 7:895-909. doi: 10.1007/s00256-018-2924-6. Epub ahead of print. PMID: 29511790.

wrong publication type: conference abstract

Arkader A, Dormans JP. Pediatric extremity soft-tissue sarcomas: from diagnosis to surgical treatment. Current Orthopaedic Practice. 2010; 21 (5): 508-517. doi: 10.1097/BCO.0b013e3181e575bf.

wrong study design: review without systematic search

Boriani F, Raposio E, Errani C. Imaging Features of Primary Tumors of the Hand. Curr Med Imaging. 2021;17(2):179-196. doi: 10.2174/1573405616999200817173154. PMID: 32811403.

wrong study design: review without systematic search

Chen, PH., Mankoff, D.A. & Sebro, R.A. Clinical overview of the current state and future applications of positron emission tomography in bone and soft tissue sarcoma. Clin Transl Imaging 5, 343–358 (2017). doi: 10.1007/s40336-017-0236-9

wrong study design: review without systematic search

Crombé A, Fadli D, Italiano A, Saut O, Buy X, Kind M. Systematic review of sarcomas radiomics studies: Bridging the gap between concepts and clinical applications? Eur J Radiol. 2020 Nov;132:109283. doi: 10.1016/j.ejrad.2020.109283. Epub 2020 Sep 12. PMID: 32980727.

wrong outcome

Edem I, DeMonte F, Raza SM. Advances in the management of primary bone sarcomas of the skull base. J Neurooncol. 2020 Dec;150(3):393-403. doi: 10.1007/s11060-020-03497-6. Epub 2020 Apr 18. PMID: 32306199.

wrong type of tumor (bone sarcomas)

Favinger JL, Hippe DS, Davidson DJ, Elojeimy S, Roth ES, Lindberg AW, Ha AS. Soft Tissue Sarcoma Response to Two Cycles of Neoadjuvant Chemotherapy: A Multireader Analysis of MRI Findings and Agreement with RECIST Criteria and Change in SUVmax. Acad Radiol. 2018 Apr;25(4):470-475. doi: 10.1016/j.acra.2017.10.013. Epub 2017 Dec 19. PMID: 29273189.

wrong intervention: chemotherapy

Gitto S, Cuocolo R, Albano D, Morelli F, Pescatori LC, Messina C, Imbriaco M, Sconfienza LM. CT and MRI radiomics of bone and soft-tissue sarcomas: a systematic review of reproducibility and validation strategies. Insights Imaging. 2021 Jun 2;12(1):68. doi: 10.1186/s13244-021-01008-3. PMID: 34076740; PMCID: PMC8172744.

wrong outcome

Gong LH, Liu WF, Ding Y, Geng YH, Sun XQ, Huang XY. Diagnosis and Differential Diagnosis of Desmoplastic Fibroblastoma by Clinical, Radiological, and Histopathological Analyses. Chin Med J (Engl). 2018 Jan 5;131(1):32-36. doi: 10.4103/0366-6999.221274. PMID: 29271377; PMCID: PMC5754955.

wrong study design: case series

Gruber L, Gruber H, Luger AK, Glodny B, Henninger B, Loizides A. Diagnostic hierarchy of radiological features in soft tissue tumours and proposition of a simple diagnostic algorithm to estimate malignant potential of an unknown mass. Eur J Radiol. 2017 Oct;95:102-110. doi: 10.1016/j.ejrad.2017.07.020. Epub 2017 Jul 28. PMID: 28987653.

wrong intervention

Hamza A, Gidley PW, Learned KO, Hanna EY, Bell D. Uncommon tumors of temporomandibular joint: An institutional experience and review. Head Neck. 2020 Aug;42(8):1859-1873. doi: 10.1002/hed.26106. Epub 2020 Feb 10. PMID: 32040228.

wrong publication type: institutional experience and review without systematic search

Huang YT, Huang YL, Ng KK, Lin G. Current Status of Magnetic Resonance Imaging in Patients with Malignant Uterine Neoplasms: A Review. Korean J Radiol. 2019 Jan;20(1):18-33. doi: 10.3348/kjr.2018.0090. Epub 2018 Dec 27. PMID: 30627019; PMCID: PMC6315066.

wrong study design: review without systematic search

Köhler G, Vollmer M, Nath N, Hessler PA, Dennis K, Lehr A, Köller M, Riechmann C, Bralo H, Trojnarska D, Lehnhoff H, Krichbaum J, Krichbaum M, Evert K, Evert M, Zygmunt M, Kaderali L. Benign uterine mass-discrimination from leiomyosarcoma by a preoperative risk score: a multicenter cohort study. Arch Gynecol Obstet. 2019 Dec;300(6):1719-1727. doi: 10.1007/s00404-019-05344-0. Epub 2019 Nov 1. PMID: 31677088.

wrong intervention

Lai CH, Lin G, Yen TC, Liu FY. Molecular imaging in the management of gynecologic malignancies. Gynecol Oncol. 2014 Oct;135(1):156-62. doi: 10.1016/j.ygyno.2014.07.092. Epub 2014 Jul 24. PMID: 25065896.

wrong population

Luna R, Fayad LM, Rodriguez FJ, Ahlawat S. Imaging of non-neurogenic peripheral nerve malignancy-a case series and systematic review. Skeletal Radiol. 2021 Jan;50(1):201-215. doi: 10.1007/s00256-020-03556-z. Epub 2020 Jul 23. PMID: 32699955.

wrong study design: SR of cases

Lunn BW, Littrell LA, Wenger DE, Broski SM. 18F-FDG PET/CT and MRI features of myxoid liposarcomas and intramuscular myxomas. Skeletal Radiol. 2018 Dec;47(12):1641-1650. doi: 10.1007/s00256-018-3000-y. Epub 2018 Jun 20. PMID: 29926115.

wrong study design: case series

Mahmood U, Nguyen JD, Chang J, Gu M, Wong BJ. Atypical lipomatous tumor/well-differentiated liposarcoma of the parotid gland: case report and literature review. Ear Nose Throat J. 2009 Oct;88(10):E10-6. PMID: 19826985.

wrong study design: case report and literature review

Sun C, Zou J, Wang Q, Wang Q, Han L, Batchu N, Ulain Q, Du J, Lv S, Song Q, Li Q. Review of the pathophysiology, diagnosis, and therapy of vulvar leiomyoma, a rare gynecological tumor. J Int Med Res. 2018 Feb;46(2):663-674. doi: 10.1177/0300060517721796. Epub 2017 Sep 6. PMID: 28875758; PMCID: PMC5971502.

wrong study design: review without systematic search

Surov A, Gottschling S, Wienke A, Meyer HJ, Spielmann RP, Dralle H. Primary Thyroid Sarcoma: A Systematic Review. Anticancer Res. 2015 Oct;35(10):5185-91. PMID: 26408676.

wrong study design: SR of cases

Uhlig J, Uhlig A, Bachanek S, Onur MR, Kinner S, Geisel D, Köhler M, Preibsch H, Puesken M, Schramm D, May M, De Visschere P, Weber MA, Surov A. Primary renal sarcomas: imaging features and discrimination from non-sarcoma renal tumors. Eur Radiol. 2022 Feb;32(2):981-989. doi: 10.1007/s00330-021-08201-4. Epub 2021 Jul 31. PMID: 34331576; PMCID: PMC8794936.

wrong intervention

Vijay A, Ram L. Retroperitoneal liposarcoma: a comprehensive review. Am J Clin Oncol. 2015 Apr;38(2):213-9. doi: 10.1097/COC.0b013e31829b5667. PMID: 24136142.

wrong study design: review without systematic search

Wang JG, Cui L, Jiang T, Li YJ, Wei ZM. Primary cardiac leiomyosarcoma: an analysis of clinical characteristics and outcome patterns. Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2015 Jun;23(5):623-30. doi: 10.1177/0218492315574197. Epub 2015 Mar 3. PMID: 25740020.

wrong study design: case series

Wen KC, Horng HC, Wang PH, Chen YJ, Yen MS, Ng HT; Taiwan Association of Gynecology Systematic Review Group. Uterine sarcoma Part I-Uterine leiomyosarcoma: The Topic Advisory Group systematic review. Taiwan J Obstet Gynecol. 2016 Aug;55(4):463-71. doi: 10.1016/j.tjog.2016.04.033. PMID: 27590365.

wrong study design: review without systematic search

Wienbeck S, Meyer HJ, Herzog A, Nemat S, Teifke A, Heindel W, Schäfer F, Kinner S, Müller-Schimpfle M, Surov A. Imaging findings of primary breast sarcoma: Results of a first multicenter study. Eur J Radiol. 2017 Mar;88:1-7. doi: 10.1016/j.ejrad.2016.12.020. Epub 2016 Dec 21. PMID: 28189193.

wrong study design: case series

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 15-10-2024

Laatst geautoriseerd  : 15-10-2024

Geplande herbeoordeling  : 15-10-2029

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Stichting Patiëntenplatform Sarcomen

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met wekedelentumoren.

 

Werkgroep

Dr. D.J. (Dirk) Grünhagen (voorzitter), oncologisch chirurg, NVvH

Drs. A. (Ana) Navas Cañete, radioloog, NVvR

Drs. E. (Evelyne) Roets, patiëntvertegenwoordiger, Stichting Patiëntenplatform Sarcomen

Dr. F.G.M. (Floortje) Verspoor, oncologisch orthopedisch chirurg, NOV

Prof. dr. J.V.M.G (Judith) Bovee, patholoog, NVVP

Prof. dr. M.A.J. (Michiel) van de Sande, oncologisch (kinder)orthopedisch chirurg, NOV

Dr. R.M.L. (Rick) Haas, radiotherapeut-oncoloog, NVRO

Dr. R.R. (Renate) van den Bos, dermatoloog, NVDV

Dr. W.J. (Winan) van Houdt, chirurg-oncoloog, NVvH

Prof. dr. W.T.A. (Winette) van der Graaf, internist-oncoloog, NIV

 

Met ondersteuning van

Dr. S.N. (Stefanie) Hofstede, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Dr. L.M.P. (Linda) Wesselman, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Drs. A.E. (Amber) van der Meij, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Dirk Grünhagen (voorzitter)

Erasmus MC

lid DB DSG

Extern gefinancierd onderzoek: Hanarth fonds (hoofdaanvragen radiologie Erasmus MC)

Geen restricties

Ana Navas Canete

Radioloog

LUMC

Geen

Geen

Geen restricties

Evelyne Roets

Antoni van Leeuwenhoek zielenhuis

Functie: Arts-onderzoeker

Vrijwilliger bij patiëntenplatform sarcomen

Geen

Geen restricties

Floortje Verspoor

Oncologisch orthopedisch chirurg, Amsterdam UMC, betaald

Voorzitter Werkgroep Bot Tumoren (WeBoT), Nederlandse Orthopedische Vereniging, onbetaald

Reviewen van artikelen voor wetenschappelijke tijdschriften, onbetaald

Geen

Geen restricties

Judith Bovee

hoogleraar pathologie: patholoog en klinisch moleculair bioloog in de pathologie

Leids Universitair Medisch Centrum

Geen direct persoonlijke financiele belangen.

Wel betaald (aan LUMC) voor recent eenmalige adviseurschappen voor Bayer, Boehringer Ingelheim, InHbrx (betaald aan LUMC) en voor royalties van UptoDate en van boekbijdragen (Sternberg histopathology en de ARP atlas voor bone and soft tissue tumors)

Extern gefinancierd onderzoek: Tracon Pharmaceuticals: exploring the immune microenvironment in soft tissue sarcoma. Rol als

projectleider: ja

Geen deelname aan adviesraden gedurende ontwikkeling van de richtlijn. Geen restricties t.a.v. door de industrie gefinancierd onderzoek, middel wordt niet behandeld in de richtlijn.

Michiel van de Sande

Orthopedisch chirurg LUMC

Ja advisory board Synox Tangent trial paid

* Vice president European Musculoskeletal Oncology Society, onbetaald

* Penningmeester bestuur Dutch sarcoma Group, onbetaald

Extern gefinancierd onderzoek: Ja

KWF PI Restricted GRANT PERSARC en PERSARC IMP STS predictie

St EVA PI Unrestricted grant EWING onderzoek Fluoricentie geleide chirurgie bij Ewing

Carbofix PI Restricted Grant Carbofiximplant  registry

Implantcast PI Unrestricted grant voor MORE implant registry

Geen restricties t.a.v. door de industrie gefinancierd onderzoek, valt buiten bestek van de richtlijn. Geen financieel voordeel bij gebruik van PERSARC predictiemodel, deze is gratis te gebruiken.

Renate van den Bos

(onco-) dermatoloog

Erasmus MC Rotterdam

lid werkgroep Mohs chirurgie NVDV, lid Dutch Rare Cancer Platform (onbetaald)

Geen

Geen restricties

Rick Haas

NKI-AvL

radiotherapeut LUMC

Geen

Geen restricties

Winan van Houdt

Chirurg Oncoloog in Antoni van leeuwenhoek Ziekenhuis

Geen

Extern gefinancierd onderzoek:

KWF project translationeel onderzoek sarcomen

KWF

translationeel onderzoek sarcomen

Geen restricties

Winette van der Graaf

internist oncoloog, NKI-AVl Amsterdam 80%, betaald

hoogleraar interne oncologie ErasmusMC Rotterdam 20%, betaald

Voorzitter bestuur AYA 'Jong en Kanker' Zorgnetwerk, onbetaald

President European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) onbetaald

Voorzitter bestuur Dutch sarcoma Group, onbetaald, tot juni 2024

Geen patenten

Advisory board Agenus vergoeding naar AVL

Advisory board SpringworksTx, vergoeding naar AVL

Advisory Board PTC Therapeutics, vergoeding naar AVL

research project (IIS) vergoeding naar instituut waar ik werkte (Royal Marsden Hospital London sarcoma research group en naar NKI sarcomen research)

 

Extern gefinancierd onderzoek: Ja, zie onder

KWF GENAYA, co PI, vergoeding WGS bij AYA kanker ptn

Boehringer Ingelheim

Deelname aan studie met nieuw geneesmiddel bij liposarcoom

AYALA

klinische studie bij desmoid

EORTC

Tolerance studie bij oudere ptn met STS, geen farma betrokkenhied

SpringworksTx

Deelname klinische studie met nieuw geneesmiddel bij desmoid

Geen deelname aan adviesraden gedurende ontwikkeling van de richtlijn. Geen restricties t.a.v. door de industrie gefinancierd onderzoek, middel wordt niet behandeld in de richtlijn.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief via een afgevaardigde patiëntenvereniging (Patiëntenplatform Sarcomen) in de werkgroep en de patiëntenverenigingen zijn gevraagd input te leveren voor de knelpuntenanalyse. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties en de Patiëntenfederatie Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

 

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

 

Module

Uitkomst raming

Toelichting

Module Diagnostiek tumor

geen financiële gevolgen

<5.000 patiënten

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met wekedelentumoren. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende partijen via een schriftelijke knelpuntenanalyse. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.  

 

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep ten minste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. 

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. 

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

 

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

 

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

 

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

 

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

 

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

 

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Beeldvorming stadiëring