Medicamenteuze behandeling bij vulvodynie
Uitgangsvraag
Welke waarde heeft een medicamenteuze interventie in de behandeling van vulvodynie (gelokaliseerde provoked vulvodynie (PVD) en/of gegeneraliseerde spontane vulvodynie)?
Aanbeveling
Overweeg smeren met een indifferente zalf of crème ter desensitisatie, aangezien dit pijnreductie kan geven.
Wees terughoudend met medicamenteuze behandeling bij PVD. Overweeg deze alleen als andere behandelopties niet effectief zijn gebleken of in combinatie met een andere behandeling en bij voorkeur in een onderzoekssetting.
Overweeg bij gegeneraliseerde spontane vulvodynie amitriptyline in lage dosering als systemisch middel gericht op centrale desensitisatie.
Overwegingen
Er zijn veel artikelen die medicamenteuze behandelingen beschrijven bij vulvaire pijnklachten, echter slechts een zeer klein gedeelte voldeed aan onze selectiecriteria en slechts zes studies werden definitief geselecteerd. Deze zes studies hebben het effect van een medicamenteuze behandeling versus expectatief beleid, bekkenfysiotherapie of een psychologische, seksuologische, chirurgische of placebobehandeling onderzocht bij vrouwen met vulvodynie. Deze studies beschrijven geen verschil tussen zowel Enoxaparine als Botulinum en placebo. Eveneens wordt er geen verschil gezien tussen Amitriptyline en cognitieve gedragstherapie of tussen Lidocaïne-gel versus biofeedback. De bewijskracht van al deze studies blijkt uiteindelijk zeer laag om verschillende redenen. Daarnaast beschrijven de auteurs geen van allen (of geven de resultaten niet weer) het effect op kwaliteit van leven en/of seksueel functioneren en de patiënttevredenheid.
De uitvoering van een studie naar het effect van verschillende medicamenteuze behandelingen is erg lastig. Er zijn veel mogelijke medicamenteuze behandelingen, er is onvoldoende literatuur die deze mogelijkheden met een expectatief beleid of placebo vergelijkt of met andere behandelmogelijkheden zoals bekkenfysiotherapie, chirurgische, psychologische en/of seksuologische behandeling.
Gezien de lage bewijskracht kunnen we medicamenteuze behandelingen niet aanbevelen dan wel ordenen in effectiviteit. Er is mogelijk een plaats voor medicamenteuze behandeling als andere behandelingen niet succesvol zijn of in combinatie met een andere behandeling. Men dient bij de keuze voor medicamenteuze behandeling rekening te houden met mogelijke bijwerkingen. Zoals reeds eerder beschreven zijn er geen studies verricht bij een selectie patiënten met unprovoked vulvodynie. Op basis van theoretische gronden en expert opinion achten wij amitriptyline (als systemisch middel tegen onbegrepen pijn) in lage dosering (20-50mg) een behandeling om te overwegen bij deze patiëntengroep. In overeenstemming met de huidige NHG-Standaard Seksuele klachten (NHG-Standaard Seksuele klachten, eerste herziening, 2015) is de werkgroep ook van mening dat het smeren van een indifferente crème ter desensitisatie en bescherming van het gebied zinvol kan zijn (expert opinion).
Onderbouwing
Achtergrond
Vulvodynie is een veel voorkomend probleem. In Nederland is er geen bevolkingsstudie naar vulvodynie uitgevoerd, maar wel naar klachten van pijn bij vrijen. In een recente studie onder jongeren tussen de 12 en 25 jaar gaf van de circa 8000 ondervraagde meisjes 2% aan “penis of vinger in vagina stoppen lukt niet” en 5% heeft “vaak pijn tijdens seks met behoorlijke last” (de Graaf et al., 2017). In een Nederlandse bevolkingsstudie onder volwassen tussen 19 en 69 jaar beantwoordde één op de vijf vrouwen (21,4%) die de afgelopen zes maanden seksueel contact hadden gehad, bevestigend op de vraag ‘heeft u voor, tijdens of na seksueel contact wel eens pijn, jeuk of een branderig gevoel in uw geslachtsdelen?’; één op de 20 vrouwen (4,9%) gaf aan dit probleem regelmatig of vaker te hebben (Kedde, 2012). Bij een gedeelte van de vrouwen speelt er somatische problematiek, en een gedeelte heeft pijn zonder duidelijke lichamelijke afwijkingen. In deze richtlijn is gebruikgemaakt van de volgende termen: lokalized provoked vulvodynia ofwel gelokaliseerde provoked vulvodynie (PVD) en gegeneraliseerde spontane vulvodynie, zie ook de module ‘Vulvodynie; Prevalentie, Classificatie en Klinische symptomen’. Het doel van deze richtlijn is het geven van aanbevelingen voor de behandeling van beide vormen van vulvodynie. Aangezien tijdens de literatuursearch bleek dat vrijwel alle beschikbare literatuur zich richt op de behandeling van PVD en in mindere mate gaat over gegeneraliseerde spontane vulvodynie, zullen de overwegingen en aanbevelingen over de behandeling van PVD gaan, tenzij anders vermeld. In het vervolg van deze richtlijn zijn, om verwarring te voorkomen, de verschillende benamingen die in het verleden gebruikt werden (zoals vulvaire vestibulitis, focale vulvitis, burning vulvitis, essentiële vulvodynie) aangepast aan de hedendaagse terminologie, en gebruiken we PVD en generaliseerde spontane vulvodynie.
Conclusies
Zoekvraag 1: Medicamenteuze behandeling versus placebobehandeling
Botulinum Toxin A versus Placebo
|
Laag |
Er zijn aanwijzingen dat een injectie van 20 units botulinum Toxin A verdund in 0,5 ml fysiologische zoutoplossing in de m. bulbospongiosus een even groot effect heeft op pijn als een injectie met alleen fysiologische zoutoplossing.
Damsted Petersen et al. (2009) |
|
Geen GRADE |
Vanwege het ontbreken of onvoldoende weergeven van data is het niet mogelijk een conclusie te trekken over het effect van een injectie van 20 units botulinum Toxin A verdund in 0,5 ml fysiologische zoutoplossing in de m. bulbospongiosus op de kwaliteit van leven en tevredenheid.
Damsted Petersen et al. (2009) |
|
Laag |
Er zijn aanwijzingen dat een injectie van 20 units botulinum Toxin A verdund in 0,5 ml fysiologische zoutoplossing in de m. bulbospongiosus een even groot effect heeft op seksueel functioneren als een injectie met alleen fysiologische zoutoplossing.
Damsted Petersen et al. (2009) |
Nifedipine versus placebo
|
Geen GRADE |
Aangezien er geen vergelijking is gemaakt tussen de groepen middels statistische analyses, is het niet mogelijk om een conclusie te trekken over de effectiviteit van nifedipine-crème ten opzichte van een placebocrème op pijn, kwaliteit van leven, seksueel functioneren en tevredenheid met de behandeling bij vrouwen met PVD.
Bornstein et al. (2010) |
Zoekvraag 2: Medicamenteuze behandeling versus psychologische/seksuologische
behandeling
Amitriptyline versus cognitieve gedragstherapie.
|
Geen GRADE |
Vanwege het ontbreken van data is het niet mogelijk een conclusie te trekken over het effect van dagelijks amitriptyline oraal met of zonder lokaal triamcinolineacetonide-crème ten opzichte van een zelfmanagementprogramma (groepsbehandeling) op de verbetering van kwaliteit van leven, het seksueel functioneren/de seksuele activiteit en de patiënttevredenheid.
Brown et al. (2009) |
|
Zeer laag GRADE |
Het is onduidelijk of amitriptyline met of zonder triamcinolineacetonide eenzelfde effect heeft op de vermindering van pijn als een zelfmanagementprogramma (groepsbehandeling).
Brown et al. (2009) |
Corticosteroïdbehandeling versus cognitieve gedragstherapie
|
Zeer laag GRADE |
Het is onduidelijk of een behandeling met hydrocortison-crème eenzelfde effect heeft op de vermindering van pijn als cognitieve gedragstherapie (groepsbehandeling).
Bergeron et al. (2016) |
|
Geen GRADE |
Vanwege het ontbreken van data is het niet mogelijk een conclusie te trekken over het effect van een behandeling met hydrocortison-crème ten opzichte van cognitieve gedragstherapie (groepsbehandeling) op de verbetering van kwaliteit van leven.
Bergeron et al. (2016) |
|
Zeer laag GRADE |
Het is onduidelijk of een behandeling met hydrocortison-crème een eenzelfde effect heeft op de verbetering in het seksueel functioneren/de seksuele activiteit als cognitieve gedragstherapie (groepsbehandeling).
Bergeron et al. (2016) |
|
Laag GRADE |
Er zijn aanwijzingen dat patiënten minder tevreden zijn over een behandeling met hydrocortison-crème dan over cognitieve gedragstherapie (groepsbehandeling).
Bergeron et al. (2016) |
Zoekvraag 3: Medicamenteuze behandeling versus bekkenfysiotherapie
|
Zeer laag GRADE |
Het is onduidelijk of lidocaïne 2% gel (en 5% zalf) de pijn meer of minder vermindert dan een EMG-biofeedback-programma.
Danielsson et al. (2006) |
|
Geen GRADE |
Vanwege het ontbreken van data is het niet mogelijk een conclusie te trekken over het effect van lidocaïne 2% gel (en 5% zalf) ten opzichte van een EMG-biofeedback-behandeling op de kwaliteit van leven en tevredenheid.
Danielsson et al. (2006) |
|
Zeer laag GRADE |
Het is onduidelijk wat het effect is van lidocaïne 2% gel (en 5% zalf) ten opzichte van het EMG-biofeedback-programma op het seksueel functioneren of de seksuele activiteit. Danielsson et al. (2006) |
Zoekvraag 4: Medicamenteuze behandeling versus chirurgische behandeling
Er is geen conclusie voor deze zoekvraag mogelijk, aangezien er geen enkele studie voldeed aan de inclusiecriteria voor deze PICO.
Samenvatting literatuur
Er zijn zes studies die het effect van een medicamenteuze behandeling versus bekkenfysiotherapie of een psychologische/seksuologische of placebobehandeling hebben onderzocht bij vrouwen met vulvodynie. In totaal namen 331 (30-97) vrouwen deel aan deze studies. In vier studies participeerden alleen vrouwen met PVD, in de vijfde studie werden zowel vrouwen met PVD als met gegeneraliseerde spontane vulvodynie geïncludeerd. De studies zijn per zoekvraag beschreven.
Zoekvraag 1: Medicamenteuze behandeling versus placebobehandeling
Beschrijving studies
Er zijn drie studies gevonden die deze zoekvraag beantwoorden. De onderzochte interventies verschilden sterk tussen deze studies; er is daarom gekozen om de gemaakte vergelijkingen binnen de studies afzonderlijk te beschrijven.
Enoxaparine versus placebo
Farajun et al. (2012) onderzochten in een dubbelblind gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek bij 40 vrouwen (18-50 jaar) met ernstige PVD de effectiviteit van een dagelijkse injectie in de buikregio van 40 mg enoxaparine (anti-heparanase medicament) ten opzichte van eenzelfde injectie met een placebo. De gedachte hierachter kwam voort uit een eerder onderzoek van deze groep waarbij in biopten van patiënten met PVD een toename werd gezien van Mast-cellen en heparanase activiteit. Alle vrouwen werden geïnstrueerd om een laag oxalaat dieet met calciumcitraatsupplementen aan te houden. Na de interventieperiode van 90 dagen werden de deelnemers nog drie maanden gevolgd. De uitkomsten van de studie waren onder andere de vermindering in pijn tijdens de touchtest (score 0-10) en de vermindering van pijn tijdens bepaalde situaties (bijv. penetratie, geslachtsgemeenschap, fietsen, inbrengen van een tampon).
Farajun et al. (2012) rapporteerden dat er geen significante bijwerkingen waren geweest en dat de compliance in beide groepen hoog was (>96%). De baseline-karakteristieken zijn niet gerapporteerd en ook de gemiddelden en standaarddeviaties voor de uitkomstmaten zijn niet of minimaal gerapporteerd.
Resultaten
1. Pijn
Farajun et al. (2012) rapporteerden dat de score op de touchtest bij vrouwen uit de enoxaparine-groep ten opzichte van de vrouwen uit de placebogroep aan het eind van de behandeling en na drie maanden follow-up statistisch significant was afgenomen (eind van de interventieperiode: enoxaparine: 24%, placebo: 13.1%, p=0,02, follow-up: enoxaparine: 29,6%, placebo: 11,2%, p=0,004). De reducties in gerapporteerde pijn bij penetratie, tijdens de coïtus, na de coïtus, bij het aanraken van de vestibulum met een vinger, bij het inbrengen van een tampon, bij het dragen van een strakke broek, tijdens het fietsen, bij het kruisen van de benen tijdens zitten, tijdens het plassen, en specifiek tijdens plassen na coïtus verschilden niet tussen de groepen.
2. Kwaliteit van leven
Farajun et al. (2012) hebben geen data gerapporteerd over kwaliteit van leven.
3. Seksueel functioneren/seksuele activiteit
Farajun et al. (2012) hebben geen data gerapporteerd over seksueel functioneren/seksuele activiteit.
4. Tevredenheid
Farajun et al. (2012) hebben geen data gerapporteerd over de tevredenheid.
Gradering van de bewijskracht
De bewijskracht voor de uitkomstmaat pijn is met drie niveaus verlaagd gezien de beperkte weergave van de data (risk of bias), de kleine hoeveelheid patiënten (imprecisie) en de tegenstrijdigheid in resultaten (inconsistentie). Het uiteindelijke niveau is zeer laag.
De bewijskracht voor de uitkomstmaten kwaliteit van leven, seksueel functioneren/seksuele activiteit en tevredenheid kan niet worden gegradeerd vanwege het ontbreken van data.
Botulinum Toxin A versus Placebo
Damsted Petersen et al. (2009) onderzochten in een dubbelblind gerandomiseerd gecontroleerde trial de effectiviteit van een injectie in de m. bulbospongiosus met 20 units botulinum Toxin A verdund in 0,5 ml fysiologische zoutoplossing ten opzicht van een injectie met 0,5 ml fysiologische zoutoplossing. In totaal werden binnen deze studie 65 vrouwen die langer dan zes maanden symptomen van vestibulodynie hadden gerandomiseerd. Eén deelnemer gerandomiseerd naar de interventiegroep werd na randomisatie geëxcludeerd in verband met een infectie. De looptijd van de studie was 12 maanden, echter worden in het artikel alleen de resultaten van drie en zes maanden follow-up gepresenteerd. De uitkomsten van de studie waren pijn (VAS-schaal, 0-10), kwaliteit van leven (36-item short-form; SF-36) en seksueel functioneren (Female Sexual Function Index; FSFI). Het is niet geheel duidelijk welke analysemethode werd gebruikt. De resultaten voor de SF-36 zijn niet gerapporteerd. De studie werd gefinancierd met behulp van commerciële en non-commerciële fondsen.
Resultaten
1. Pijn
Damsted Petersen et al. (2009) rapporteerden dat er zowel bij de baseline- als bij de zes maanden follow-up-meting geen verschillen werden gevonden tussen de gemiddelde pijnscores van de groepen (Botulinum Toxin A baseline: 7,5 en na 6 maanden: 5,1; zoutoplossing baseline: 7,6 en na 6 maanden: 5,1).
2. Kwaliteit van leven
Damsted Petersen et al. (2009) rapporteerden dat de scores op de SF-36 bij follow-up niet verschilden tussen de groepen. De resultaten zijn niet weergegeven.
3. Seksueel functioneren/seksuele activiteit
Damsted Petersen et al. (2009) rapporteerden dat de scores op de totale schaal van de FSFI niet significant verschilden tussen de groepen (Botulinum Toxin A baseline, mean (SD): 16,8 (8,3), na drie maanden: 17,9 (8,1), na zes maanden: 18,5 (9,3); zoutoplossing baseline: 15,2 (6,6), na drie maanden: 9,2 (6,9), na zes maanden: 20,3 (6,7)).
4. Tevredenheid
Damsted Petersen et al. (2009) hebben geen data over tevredenheid gerapporteerd.
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat pijn is met twee niveaus verlaagd gezien de onduidelijkheid over de gebruikte analysemethode (risk of bias) en de inclusie van één enkele studie met een gering aantal patiënten (imprecisie). De uiteindelijke bewijskracht is laag.
De bewijskracht voor de uitkomstmaten kwaliteit van leven en tevredenheid kan niet worden gegradeerd vanwege het onvoldoende weergeven van data.
De bewijskracht voor de uitkomstmaat seksueel functioneren/seksuele activiteit is met twee niveaus verlaagd gezien de onduidelijkheid over de gebruikte analysemethode en de inclusie van één enkele studie met een gering aantal patiënten (imprecisie). De uiteindelijke bewijskracht is laag.
Nifedipine versus placebo
Bornstein et al. (2010) onderzochten in een dubbelblind placebo gecontroleerde studie de effectiviteit van het zes weken lang viermaal daags toedienen van nifedipine-crème (0,2% of 0,4%) versus placebo op pijn gemeten op een 100-puntsschaal tijdens de touchtest, tijdens insertie van een klein speculum en tijdens coïtus. Verder werden ook de tevredenheid met de behandeling (goed of excellent versus laag) en de capaciteit tot coïtus ondanks de pijn (ja/nee) in kaart gebracht. Er waren 50 vrouwen met PVD die deelnamen aan de studie en zij werden verdeeld over de drie interventies. Echter, 20 patiënten hebben de studie niet afgemaakt; en de gegevens van 30 patiënten (10 patiënten in elk van de drie groepen) werden gerapporteerd in het artikel. Helaas zijn er alleen gepaarde analyses uitgevoerd.
Resultaten
1. Pijn
Bornstein et al. (2010) rapporteerden dat de gemiddelde pijn afnam gedurende de studie.
Zo daalde de pijn tijdens de touchtest in de placebogroep van 91,5 voor behandeling naar 53,4 na behandeling; in de 0,2% nifedipine-groep van 86,0 voor behandeling naar 56,2 na behandeling en in de 0,4% nifedipine-groep: van 87,0 voor behandeling naar 63,5 na behandeling.
2. Kwaliteit van leven
Bornstein et al. (2010) hebben geen gegevens over kwaliteit van leven gerapporteerd.
3. Seksueel functioneren /seksuele activiteit
Bornstein et al. (2010) hebben wel gerapporteerd hoeveel patiënten ten minste één keer coïtus hadden per week en hoeveel patiënten in staat waren om coïtus te hebben ondanks de pijn, maar er zijn verder geen statistische analyses uitgevoerd.
4. Tevredenheid
Bornstein et al. (2010) rapporteerden dat ongeveer de helft van de patiënten uit de placebogroep en uit de 0,2% nifedipine-groep de behandeling als goed of excellent beoordeelden. Dit was beduidend minder in de 0,4% nifedipine-groep (drie versus zes posttreatment en twee versus acht na drie maanden follow-up). Er zijn geen statistische analyses uitgevoerd.
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaten pijn, kwaliteit van leven, seksueel functioneren/ seksuele activiteit en tevredenheid kon niet worden gegradeerd, aangezien er geen statistische analyses zijn uitgevoerd.
Zoekvraag 2: Medicamenteuze behandeling versus psychologische/seksuologische
behandeling
Beschrijving studies
Er zijn twee studies gevonden die deze zoekvraag beantwoorden. De onderzochte interventies verschilden sterk tussen deze studies; er is daarom gekozen om de gemaakte vergelijkingen binnen de studies afzonderlijk te beschrijven.
Amitriptyline versus cognitieve gedragstherapie.
Brown et al. (2009) voerden uit een driearmige niet-geblindeerde gerandomiseerde studie naar het effect van dagelijks slikken van amitriptyline met of zonder het aanbrengen van triamcinoloneacetonide-crème in de vulvaregio versus een zelfmanagementprogramma bij vrouwen (18-80 jaar) die minimaal zes maanden last hadden van pijn, steken, een brandend gevoel of gevoeligheid van de vulva. De patiënten in de amitriptyline-groep namen de eerste zes weken dagelijks 10 mg amitriptyline in. Na zes weken werd het resultaat geëvalueerd; was er sprake van herstel dan werd deze dosering gecontinueerd, zo niet dan werd de dosis opgehoogd tot dagelijks 20 mg. De patiënten in de triamcinoloneacetonide-groep brachten hiernaast in de eerste zes weken ook dagelijks 0.1% triamcinolineacetonide-crème aan op de pijnlijke regio’s. De patiënten in de zelfmanagementgroep participeerden wekelijks in een twee uur durende groepssessie die begeleid werd door een nurse practitioner, psycholoog en/of fysiotherapeut. Er werden vrouwen gerandomiseerd die eerder hadden geparticipeerd in een trial waarin het effect van twee voedingsinterventies werd vergeleken. Echter, 23 van de 76 vrouwen zagen na allocatie af van deelname aan de studie. Tijdens de studie vielen nog eens 10 vrouwen van de 53 vrouwen uit (zelfmanagementgroep n=5, amitriptyline-groep n=2, amitriptyline en triamcinolineacetonide-groep n=3). De redenen voor de loss-to-follow-up zijn niet verder beschreven.
Het effect van de interventies op de uitkomstmaat pijn werd geëvalueerd met behulp van de McGill Pain Questionnaire (Pain Rating Index en Present Pain Index). De Pain Rating Index is een kwalitatieve schaal en de Present Paint Index een kwantitatieve schaal waarop de vrouw tussen de 0 (geen pijn) en 5 (ondraaglijke pijn) kan scoren.
Resultaten
1. Pijn
Brown et al. (2009) rapporteerden dat de verandering in scores op de Present Pain Index niet significant verschilden tussen de groepen (amitriptyline, mean (SD): -1,4 (1,6), amitriptyline en triamcinolineacetonide: -0,8 (1,9), zelfmanagement: -0,7 (1,6), P>0,05). Er werden ook geen significante verschillen tussen de groepen gevonden voor de scores op de Pain Rating Index.
2. Kwaliteit van leven
Brown et al. (2009) hebben geen data over kwaliteit van leven gerapporteerd.
3. Seksueel functioneren/seksuele activiteit
Brown et al. (2009) hebben geen data over seksueel functioneren/seksuele activiteit gerapporteerd.
4. Tevredenheid
Brown et al. (2009) hebben geen data over tevredenheid gerapporteerd.
Gradering van de bewijskracht
De bewijskracht voor de uitkomstmaat pijn is met drie niveaus verlaagd gezien de afwezigheid van blindering, de loss-to-follow-up na randomisatie en na de start van de studie (beide risk of bias) en gezien de inclusie van één enkele studie met een kleine studiepopulatie (imprecisie). Het uiteindelijke niveau is zeer laag.
De bewijskracht voor de uitkomstmaten kwaliteit van leven, seksueel functioneren/seksuele activiteit en tevredenheid kan niet worden gegradeerd vanwege het ontbreken van data.
Corticosteroïdbehandeling versus cognitieve gedragstherapie
Bergeron et al. (2016) onderzochten in een gerandomiseerde gecontroleerde studie de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie ten opzichte van een behandeling met hydrocortison-crème bij 97 vrouwen met PVD. De 13 weken durende cognitieve gedragstherapie bestond uit tien 2 uur durende groepssessies die werden begeleid door een klinisch psycholoog. De corticosteroïdbehandeling bestond uit het twee keer per dag aanbrengen van 1% hydrocortison-crème, educatiematerialen over PVD en de instructie om een glijmiddel op waterbasis te gebruiken tijdens coïtus. De behandeling met corticosteroïden werd bij geen effect na acht weken gestaakt. Het effect van de interventies werd geëvalueerd na afloop van de behandeling (13 weken) en na zes maanden follow-up. Loss-to-follow-up was aanzienlijk: 25% bij de cognitieve gedragstherapie en 33% in de groep behandeld met hydrocortison-crème na afloop van de behandeling, en respectievelijk 33% en 36% bij de zes maanden follow-up. De redenen van de loss-to-follow-up worden niet gegeven.
De uitkomstmaten van de studie waren pijn (tijdens coïtus, bepaald met de Numerical Rating Scale afgenomen tijdens een interview, en de Present Pain intensity Scale van de McGill Pain Questionnaire), seksueel functioneren/seksuele activiteit (FSFI en zelf-gerapporteerde frequentie van coïtus per maand), en tevredenheid (1 vraag op een 0-10 schaal, 0=compleet ontevreden, 10=compleet tevreden).
Helaas is het onduidelijk hoe de variabelen uit het multilevelmodel zijn gecodeerd en hoe het model precies is opgebouwd, dit bemoeilijkt de interpretatie van de resultaten.
Resultaten
1. Pijn
Bergeron et al. (2016) rapporteerden dat de pijn tijdens een coïtus niet verschilde tussen de groepen tijdens de studie (cognitieve gedragstherapie baseline, mean (SD): 7,29 (2,52), eind van de studie: 5,46 (2,75), follow-up: 5,21 (2,87); hydrocortison-crème baseline: 7.67 (2.13), eind van de studie: 5,67 (3,32), follow-up: 5,87 (3,07). Wel lijkt de afname van pijn gemeten met behulp van de Present Pain Intensity Scale van de McGill Pain Questionnaire groter te zijn geweest bij de vrouwen behandeld met cognitieve gedragstherapie (baseline: 3,55 (1,33), eind van de studie: 3,02 (1,28), follow-up: 2,65 (1,36); hydrocortison-crème: 3,50 (1,13), eind van de studie: 2,82 (1,30), follow-up: 3,07 (1,29)), de resultaten van de analyses zijn echter wat moeilijk te interpreteren.
2. Kwaliteit van leven
Bergeron et al. (2016) rapporteerden geen data over kwaliteit van leven.
3. Seksueel functioneren/seksuele activiteit
Bergeron et al. (2016) rapporteerden dat het verloop van de scores van de groepen op de FSFI niet significant van elkaar verschilden (cognitieve gedragstherapie baseline, mean (SD): 20,04 (5,03), eind van de studie: 23,03 (7,59), follow-up: 22,33 (7,75); hydrocortison-crème baseline: 20,46 (5,18), eind van de studie: 22,53 (7,63), follow-up: 23,30 (7,20)).
Bergeron et al. (2016) rapporteerden eveneens dat er geen significante interactie was voor de zelfgerapporteerde aantal keer coïtus per maand (cognitieve gedragstherapie baseline: 4,85 (5,69), eind van de studie: 5,12 (5,67), follow-up: 6,70 (7,45); hydrocortison-crème baseline: 2,59 (2,90), eind van de studie: 3,93 (5,15), follow-up: 4,47 (4,97).
4. Tevredenheid
Bergeron et al. (2016) geven aan dat vrouwen in de cognitieve gedragstherapiegroep meer tevreden (eind van de behandeling, mean (SD): 7,68 (1,44), follow-up: 7,64 (1,72)) waren met hun behandeling dan patiënten behandeld met hydrocortison-crème (eind van de behandeling: 5,32 (3,53), follow-up: 5,26 (3,84)). Het is onduidelijk hoe deze resultaten zijn geanalyseerd.
Gradering van de bewijskracht
De bewijskracht voor de uitkomstmaat pijn is met drie niveaus verlaagd gezien de grote hoeveelheid uitvallers en de onduidelijke statistische analyses (risk of bias) en de kleine hoeveelheid patiënten (imprecisie). Het uiteindelijke niveau is zeer laag.
De bewijskracht voor de uitkomstmaat kwaliteit van leven kan niet worden gegradeerd vanwege het ontbreken van data.
De bewijskracht voor de uitkomstmaat seksueel functioneren/seksuele activiteit is met drie niveaus verlaagd gezien de grote hoeveelheid uitvallers en de onduidelijke statistische analyses (risk of bias) en de inclusie van een enkele studie met een kleine hoeveelheid patiënten (imprecisie). Het uiteindelijke niveau is zeer laag.
De bewijskracht voor de uitkomstmaat tevredenheid is met twee niveaus verlaagd gezien de grote hoeveelheid uitvallers (risk of bias) en de inclusie van een enkele studie met een kleine hoeveelheid patiënten (imprecisie). Het uiteindelijke niveau is laag.
Zoekvraag 3: Medicamenteuze behandeling versus bekkenfysiotherapie
Beschrijving studies
Er is één studie gevonden die deze zoekvraag beantwoordt.
Danielsson et al. (2006) onderzochten in een gerandomiseerde gecontroleerde studie de effectiviteit van vier maanden EMG-biofeedback ten opzichte van een lidocaïne- behandeling bij 46 vrouwen met PVD. De biofeedback-behandeling bestond uit het driemaal daags doen van oefeningen (10 minuten) en een maandelijkse evaluatie van de bekkenbodemspieren met behulp van een vaginale EMG-sensor. De lidocaïne- behandeling bestond in de eerste twee maanden uit het vijf- tot zevenmaal per dag aanbrengen van 2% lidocaïne-gel op alle pijnlijke gebieden van het vestibulum. In de twee opeenvolgende maanden werd op eenzelfde wijze 5% lidocaïne-zalf gebruikt. Er waren vier meetmomenten: voorafgaand aan de behandeling, aan het eind van de behandeling en 6 en 12 maanden na de laatste training.
Slechts 56% van de vrouwen uit de biofeedback-groep heeft tweemaal daags getraind, het overige gedeelte van de vrouwen trainde één keer per dag. De compliance was met 95% een stuk hoger in de lidocaïne-groep; wel is slechts 50% van de patiënten in deze groep geswitcht van de 2% gel naar de 5% zalf.
Loss-to-follow-up was 27%. De redenen voor de loss-to-follow-up zijn niet verder gespecificeerd naar groep. De uitkomstmaten waren pijn (vestibular pain threshold bepaald met behulp van een vulvalgesiometer op twee plaatsen in het vestibulum, de bijbehorende pijnintensiteit (VAS) en de gerapporteerde pijn tijdens laatste coïtus (VAS)), kwaliteit van leven (SF-36) en seksueel functioneren (studiespecifieke vragenlijst). Alleen de resultaten van baseline en de 12 maanden follow-up zijn weergegeven.
Resultaten
1. Pijn
Danielsson et al. (2006) rapporteerden dat de hoogte van de vestibulaire pijndrempel niet verschilde tussen de groepen. Dit gold waarschijnlijk ook voor de bijbehorende pijnintensiteit (wordt niet expliciet zo benoemd in het artikel). Er werd geen verschil in de gerapporteerde scores voor pijn tijdens de laatste coïtus gevonden (mediaan (interkwartielafstand), lidocaïne baseline: 74 (50-87), na 12 maanden: 42 (21-72); biofeedback baseline: 77 (60-94), na 12 maanden: 65 (28-74), niet significant).
2. Kwaliteit van leven
Danielsson et al. (2006) hebben geen data over kwaliteit van leven gerapporteerd. Er wordt alleen in de tekst aangegeven dat beide groepen vooruit zijn gegaan, maar dat de vooruitgang niet voor alle items significant was.
3. Seksueel functioneren/seksuele activiteit
Danielsson et al. (2006) rapporteerden dat de groepen op 12 maanden niet significant van elkaar verschilden in de scores voor seksueel verlangen, seksuele tevredenheid en de frequentie van coïtus.
4. Tevredenheid
Danielsson et al. (2006) hebben geen data over de tevredenheid gerapporteerd.
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat pijn is met drie niveaus verlaagd gezien de afwezigheid van de blindering, de loss-to-follow-up (beide risk of bias) en de kleine studiepopulatie (imprecisie). Het uiteindelijke niveau is zeer laag.
De bewijskracht voor de uitkomstmaten, kwaliteit van leven en tevredenheid konden niet worden gegradeerd in verband met de afwezigheid of het onvoldoende weergeven van de data.
De bewijskracht voor de uitkomstmaat seksueel functioneren/seksuele activiteit is met drie niveaus verlaagd gezien de afwezigheid van blindering, de loss-to-follow-up (beide risk of bias) en de kleine studiepopulatie (imprecisie). Het uiteindelijke niveau is zeer laag.
Zoekvraag 4: Medicamenteuze behandeling versus chirurgische behandeling
Beschrijving studies
Er zijn geen studies gevonden.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag (vragen):
“Wat is de effectiviteit van medicamenteuze (lokale/systemische) behandeling ten opzichte van een:
1. placebobehandeling,
2. psychologische/seksuologische behandeling,
3. Bekkenfysiotherapie, of
4. Chirurgische behandeling
op pijn, verbetering van kwaliteit van leven, verbeteren van seksueel functioneren/seksuele activiteit en patiënttevredenheid bij patiënten met vulvodynie?”
PICO 1
P: Patiënten met vulvodynie
I: Medicamenteuze (lokale of systemische) behandeling
C: Placebobehandeling
O: Vermindering van pijn, verbeteren van kwaliteit van leven, verbeteren seksueel functioneren/seksuele activiteit, en patiënttevredenheid.
PICO 2
P: Patiënten met vulvodynie
I: Medicamenteuze (lokale of systemische) behandeling
C: Psychologische/seksuologische behandeling
O: Vermindering van pijn, verbeteren van kwaliteit van leven, verbeteren seksueel functioneren/seksuele activiteit, en patiënttevredenheid.
PICO 3
P: Patiënten met vulvodynie
I: Medicamenteuze (lokale of systemische) behandeling
C: Bekkenfysiotherapie
O: Vermindering van pijn, verbeteren van kwaliteit van leven, verbeteren seksueel functioneren/seksuele activiteit, en patiënttevredenheid.
PICO 4
P: Patiënten met vulvodynie
I: Medicamenteuze (lokale of systemische) behandeling
C: Chirurgische behandeling
O: Vermindering van pijn, verbeteren van kwaliteit van leven, verbeteren seksueel functioneren/seksuele activiteit, en patiënttevredenheid.
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte een vermindering van pijn, ook specifiek bij de coïtus, een voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaat; en verbetering van kwaliteit van leven, verbetering seksueel functioneren/activiteit en tevredenheid over de behandeling belangrijke uitkomstmaten.
De werkgroep achtte het van belang dat de uitkomstmaat vermindering van pijn was bepaald met behulp van een VAS-schaal of met een gevalideerd meetinstrument.
De werkgroep definieerde voor de overige uitkomstmaten niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.
De werkgroep volgde de IMMPACT-aanbevelingen (Dworkin et al., 2008) en definieerde een afname van ten minste 30% in pijnklachten op een 0-10 numerical rating scale als een klinisch relevant verschil.
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) is op 13-10-2016 met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews en gerandomiseerd gecontroleerde trials. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 650 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: systematische reviews (gezocht in ten minste twee databases, gedetailleerde zoekstrategie beschikbaar en risk-of-bias- beoordeling) of gerandomiseerde of quasi-gerandomiseerde trials waarin patiënten met vulvodynie participeerden en waarin een vergelijking werd gemaakt tussen medicamenteuze behandeling en expectatief beleid, bekkenfysiotherapie of een chirurgische, psychologische/seksuologische of placebobehandeling. Daarnaast moest ten minste één van bovenstaande uitkomstmaten zijn geïncludeerd. Gesponseerde studies waarbij één of meerdere farmaceutische bedrijven invloed hadden op de analyses en/of het schrijven van het artikel zijn geëxcludeerd.
Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 38 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 32 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en zes studies definitief geselecteerd.
Deze zes studies zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk-of-bias- tabellen.
Referenties
- Bergeron S, Khalife S, Dupuis MJ, McDuff P. A randomized clinical trial comparing group cognitive-behavioral therapy and a topical steroid for women with dyspareunia. J Consult Clin Psychol. 2016;84(3):259-68.
- Bornstein J, Tuma R, Farajun Y, Azran A, Zarfati D. Topical nifedipine for the treatment of localized provoked vulvodynia: a placebo-controlled study. J Pain. 2010;11(12):1403-9.
- Brown CS, Wan J, Bachmann G, Rosen R. Self-management, amitriptyline, and amitripyline plus triamcinolone in the management of vulvodynia. J Womens Health (Larchmt). 2009 Feb;18(2):163-9. doi: 10.1089/jwh.2007.0676. PubMed PMID: 19183087; PubMed Central PMCID: PMC2945720.
- Danielsson I, Torstensson T, Brodda-Jansen G, Bohm-Starke N. EMG biofeedback versus topical lidocaine gel: a randomized study for the treatment of women with vulvar vestibulitis. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006;85(11):1360-7. PubMed PMID: 17091418.
- Damsted-Petersen C, Boyer SC, Pukall CF. Current perspectives in vulvodynia. Womens Health (Lond). 2009 Jul;5(4):423-36. doi: 10.2217/whe.09.30. Review. PubMed PMID: 19586434.
- Graaf, H. de, Van den Borne, M., Nikkelen, S., Twisk, D., & Meijer, S. (in press). Seks onder je 25e: Seksuele gezondheid van jongeren in Nederland anno 2017. Delft: Eburon.
- Farajun Y, Zarfati D, Abramov L, Livoff A, Bornstein J. Enoxaparin treatment for vulvodynia: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2012 Sep;120(3):565-72. doi: 10.1097/AOG.0b013e3182657de6. PubMed PMID: 22914465.
- Kedde H. Seksuele disfuncties in Nederland: prevalentie en samenhangende factoren. Tijdschrift voor Seksuologie. 2012;36-2:98-108.
- Nederlands Huisartsen Genootschap. (2015). NHG-Standaard Seksuele klachten (eerste herziening). Utrecht: NHG.
Evidence tabellen
(randomized controlled trials and non-randomized observational studies [cohort studies, case-control studies, case series])1
This table is also suitable for diagnostic studies (screening studies) that compare the effectiveness of two or more tests. This only applies if the test is included as part of a test-and-treat strategy – otherwise the evidence table for studies of diagnostic test accuracy should be used.
Research question:
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) 3
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
|
Bergeron, 2016 |
Type of study: RCT
Setting: patients were recruited though referral and local media announcement.
Country: Canada
Source of Funding: non-commercial (fonds pour la recherche en santé du Quebec) |
Inclusion criteria:
Exclusion criteria:
N total at baseline: GCBT: 52 Steroid: 45
Important prognostic factors2: Age (mean (SD)) GCBT: 27.8 (6.5) Steroid: 26.1 (5.5)
Groups comparable at baseline? yes
|
GCBT 10 2hr group sessions in 13 weeks, supervised by clinical psychologists. |
Topical corticosteroid treatment:
Instruction to use water-based lubricant for intercourse |
Length of follow-up End of treatment, 6-months follow-up
Loss to follow-up: Post-treatment GCBT: 13 (25%) Steroid: 15 (33%)
6-months follow up (cumulative) GCBT: 17 (33%) Steroid: 16 (36%)
Reasons for loss-to-follow-up are not reported
Incomplete outcome data: The results on the FSFI of 5 patients were excluded from the analyses because they had not been sexually active in the last 4 weeks before assessment.
|
Numerical Rating Scale Intensity of painful intercourse on scale 0-10, mean (SD) GCBT Pretreatment: 7.29 ( 2.52) Posttreatment: 5.46 (2.75) Follow-up: 5.21 (2.87)
Steroid Pretreatment: 7.67 (2.13) Posttreatment: 5.67 (3.32) Follow-up: 5.87 (3.07)
There were no significant differences between the two groups.
Present Pain Intensity scale of the McGill Pain Questionnaire, mean (SD) GCBT Pretreatment: 3.55 (1.33) Posttreatment: 3.02 (1.28) Follow-up: 2.65 (1.36)
Steroid Pretreatment: 3.50 (1.13) Posttreatment: 2.82 (1.30) Follow-up: 3.07 (1.29)0
There was a time (t1 to T3) x group interaction, GCBT participants had a larger pain reduction.
Not reported
Female Sexual Function Index (FSFI), mean (SD) GCBT Pretreatment: 20.04 (5.03) Posttreatment: 23.03 (7.59) Follow-up: 22.33 (7.75)
Steroid Pretreatment: 20.46 (5.18) Posttreatment: 22.53 (7.63) Follow-up: 23.30 (7.20)
There were no significant time x group interactions between the two groups.
Self-report measure of frequency of intercourse per month (structured interview), mean (SD) GCBT Pretreatment: 4.85 (5.69) Posttreatment: 5.12 (5.67) Follow-up: 6.70 (7.45)
Steroid Pretreatment: 2.59 (2.90) Posttreatment: 3.93 (5.15) Follow-up: 4.47 (4.97)
There were no significant time x group interactions between the two groups.
One question with 0-10 scale (0=completely dissatisfied;10=completely satisfied), mean (SD)
GCBT Posttreatment: 7.68 (1.44) Follow-up: 7.64 (1.72)
Steroid Posttreatment: 5.32 (3.53) Follow-up: 5.26 (3.84)
The authors mention that women in the GCBT group were more satisfied with their treatment than patients in the steroid group. However, not clear which statistical test had been performed. 1. |
Multilevel analyses with time as the within subjects variable and treatment group as the between-subjects variable was performed. However, the results are difficult to interpret, as not all necessary information is available about the statistical model. Also ANCOVA analyses controlled for baseline were performed.
Missing data handled using full-information maximum likelihood method (multilevel) and by imputation (last observation carried forward; ANCOVA)
Results of the ANCOVA analyses not shown.
|
|
Bornstein, 2010 |
Type of study: Double blind placebo controlled study (no randomisation)
Setting: Vulvar clinic
Country: Israel
Source of funding: no conflict of interest |
Inclusion criteria:
Exclusion criteria:
N total at baseline: I-1: 10 I-2: 10 C: 10
Important prognostic factors2: Age, mean (SD): I-1: 24.4 (3.5) I-2: 25.1 (2.1) C: 24.5 (2.8)
Groups comparable at baseline? Likely, although there were small differences in for number using oral contraceptives. |
Topical application of nifedipine, 4x per day for 6 weeks.
I-1: 0.2% nifedipine I-2: 0.4% nifedipine
No treatment during Menses. |
Placebo, applied topically 4x per day for 6 weeks.
|
Length of follow-up: 6 weeks, 3 months later.
Loss-to-follow-up: 20 patients discontinued the study, predominantly due to the security situation. These patients were not included in the analyses.
Incomplete outcome data: Not reported (except for satisfaction and sexual functioning outcome measures, see the next column). |
1. Pain Assessed by Q-tipped cotton test, 100-point scale, mean (SD) I-1: Pre-treatment: 86.0 (24.9 Post-treatment: 56.2 (35.5) 3-months follow up: 47.0 (37.7)
I-2: 10 Pre-treatment: 87.0 (12.5) Post-treatment: 63.5 (34.2) 3-months follow up: 73.5 (29.4)
C: 10 Pre-treatment: 91.5 (10.0) Post-treatment: 53.4 (35.4) 3-months follow up: 52.7 (46.6)
Assessed by speculum insertion, 100-point scale I-1: Pre-treatment: 84.5 (18.0) Post-treatment: 50.1 (40.5) 3-months follow up: 43.5 (38.7)
I-2: 10 Pre-treatment: 88.3 (6.3) Post-treatment: 70.9 (31.7) 3-months follow up: 71.0 (29.2)
C: 10 Pre-treatment: 83.5 (18.6) Post-treatment: 63.2 (42.7 3-months follow up: 66.1 (43.2)
Defined as reported pain during sexual intercourse, 100-point scale I-1: Pre-treatment: 90.5 (9.0) Post-treatment: 61.9 (34.2) 3-months follow up: 51.5 (36.1)
I-2: 10 Pre-treatment: 92.5 (7.2) Post-treatment: 72.5 (27.6) 3-months follow up: 69.7 (36.6)
C: 10 Pre-treatment: 88.0 (12.9) Post-treatment: 48.1 (42.8) 3-months follow up: 57.6 (40.4)
2. Quality of life Not reported
3. Sexual functioning Defined as the capability to complete intercourse, nr. of patients (yes/no)
I-1: Pre-treatment: 4/6 Post-treatment: 6/2 3-months follow up: 4/4
I-2: 10 Pre-treatment: 2/8 Post-treatment: 6/2 3-months follow up: 4/5
C: 10 Pre-treatment: 5/5 Post-treatment: 6/2 3-months follow up: 6/3
Frequency of intercourse, nr. of patients at least once a weak (yes/no) I-1: Pre-treatment: 4/6 Post-treatment: 6/3 3-months follow up: 7/3
I-2: 10 Pre-treatment: 2/5 Post-treatment: 5/2 3-months follow up: 6/4
C: 10 Pre-treatment: 8/2 Post-treatment: 7/1 3-months follow up: 6/3
4. Satisfaction Nr of patients (good or excellent /low) post-treatment I-1: 4/5 I-2: 3/6 C: 4/5
3-months follow-up I-1: 6/4 I-2: 2/8 C: 6/4
|
No between-group analyses were performed. |
|
Brown, 2009 |
Type of study: RCT
Setting: Academic medical center
Country: USA
Source of Funding: non-commercial |
Inclusion criteria:
Exclusion criteria:
N total at baseline: Self-management: 26 Amitriptyline: 13 Amitriptyline and triamcinolone: 14
However, 76 patients randomized; 12 patients from the self-management group, 5 from the amitriptyline and 6 from the amitriptyline and triamcinolone group declined participation after randomization
Important prognostic factors2: Age (mean (SD))
Self-management: 51.1 (19.2) Amitriptyline: 52.2 (19.0) Amitriptyline and triamcinolone: 41.7 (11.7)
Groups comparable at baseline? yes
|
Amitriptyline: 10mg daily until assessment at 6 weeks. No relief or minimal relief à 20mg daily at bed time Relief from 10mgà continue on 10 mg.
Triamcinolone: 0.1%topical triamcinolone acetonide applied to the affected vulvar area at bedtime. Treatment was discontinued at 6-weeks. |
Self-management: Group (n=6) cognitive-behavioural therapy, including 12 weekly 2 hour sessions. Therapy was delivered by a nurse practitioner, psychologist and physical therapist. |
Length of follow-up 12 weeks
Loss to follow-up: Randomization Amitriptyline: 5 Amitriptyline and triamcinolone: 6 Self-management: 12
12 weeks follow-up Amitriptyline: 2 Amitriptyline and triamcinolone: 3 Self-management: 5
Reasons for loss-to-follow-up are not reported
Incomplete outcome data: unknown
|
McGill Pain Questionnaire A higher score denotes a higher level of pain. Pain rating index à qualitative component, total score:
Baseline, mean (SD): Amitriptyline: 22.1 (13.4) Amitriptyline and triamcinolone: 23.0 (13.9) Self-management: 18.0 (14.8)
End of study, mean (SD): Amitriptyline:23.1 (18.3) Amitriptyline and triamcinolone: 13.9 (9.2) Self-management: 14.0 (10.9)
There were no significant changes from baseline between the groups were found.
Present Pain index (PPI) à quantitative component, 6 point scale (0=no paint, 5=excruciating pain).
Mean change from baseline (SD) Amitriptyline: -1.4 (1.6) Amitriptyline and triamcinolone: -0.8 (1.9) Self-management: -0.7 (1.6)
There were no significant differences between the changes scores on the PPI between the groups.
Not reported
Not reported
Not reported |
Analyses were performed using Kruskal-wallis tests.
8 patients reported adverse events Amitriptyline: n=3 Amitriptyline and triamcinolone: n= 5 Self-management: n=0
The participants were recruited from another trial and had previously participated in a 12-week dietary protocol. |
|
Damsted Petersen, 2009 |
Type of study: RCT
Setting: Outpatient department, university hospital.
Country: Denmark
Source of funding: commercial (“an educational unrestricted grant was granted by Allergan®”) and non-commercial. The botox vials were provided by Allergan® and the EMG needles by Medtronics ® |
Inclusion criteria:
Exclusion criteria:
N total at baseline: Intervention: 33 (32 received the intervention) Control: 32
Important prognostic factors2: For example age ± SD: I: 30.5± 7.7 C:29.5±4.7
Possible difference in Gravida cannot be determined, mistake in table?
More patients (46.2%) in Intervention group had an income>54.000 euro (Control: 16.7%)
Groups comparable at baseline? Probably yes
|
Injection of 20 units of Botulinum toxin A in 0.5 mL diluted, unpreserved saline in the m. bulbospongiosus lateral to the meatus of the Bartholins duct.
|
Injection of 0.5 mL placebo in the m. bulbospongiosus lateral to the meatus of the Bartolins duct.
|
Length of follow-up: 12 months (visits at 3, 6, 9 and 12 months)
Loss to follow-up (cumulative): 3 months Intervention: 3 (9%) Control: 0 (0%)
6 months (cumulative) Intervention: 4 (12%) Control: 1 (3%)
Reasons for loss to follow-up: 3 months, intervention group N=1 vulvar infection on the day of randomisation N=2 violation of protocol (use of topical lidocaine),
6 months, group unknown: N=1 unknown N=1 pregnant
Incomplete outcome data: See above
|
VAS scale (0-10) Baseline, mean Botox= 7.5 Placebo=7.6 6 months: Botox=5.1 Placebo=5.1 There was no statistical significant difference between the groups at baseline and at follow-up, p>0.05
Equal numbers of patients in the groups experienced a two-point reduction, p=0.9.
SF-36 No statistical significant differences were observed between the groups. Results not shown.
Female Sexual Function Index, full scale. Higher scores indicate no dysfunction. Mean (SD)
Botox Baseline: 16.8 (8.3) n=28 3 months: 17.9 (8.1) n=25 6 months: 18.5 (9.3), n=24
Placebo: Baseline: 15.2 (6.6) n=26 3 months: 9.2 (6.9) n=25 6 months: 20.3 (6.7), n=21
Differences between the groups, as determined using unpaired t-tests: not significant
|
9 and 12 months follow-up results not shown.
Missing data in VAS scores were replaced by Last observation carried forward or excluded from analyses.
Data were analysed using t-tests, Mann-Whitney tests and ANOVA’s (SF-36).
There were no severe side effects reported. |
|
Danielsson, 2006. |
Type of study: RCT
Setting: Two different vulvar clinics in Sweden.
Country: Sweden
Source of funding: The study was supported by grants from the mid-Sweden Research and Deveopment Center en EXPO 2003, project number 0378. |
Inclusion criteria:
Exclusion criteria:
N total at baseline: Intervention: 23 Control:23
Important prognostic factors2: Mean age (range): I: 23.3 (18-30) C: 25,8 (19-36)
Duration of symptoms: I: 36 (18-60) C: 38 (30-20) months
Groups comparable at baseline? Yes, only in the C group more primary vestibulitis (10 vs 5) And the time since last intercourse differsin the groups (I: 1,5 vs C: 6,5 month).
|
Four months of biofeedback treatment consisting of three daily 10-min home training exercises and monthly computerized assessment of the pelvic floor muscles.
|
Four months lidocaine treatment.
First 2 months: applying 2% lidocaine gel 5-7 times a day in the painful areas of the vestibule. Succeeding 2 months: use of 5% lidocaine ointment. If the ointment caused pain, women continued with the gel.
There was a one-month follow-up. |
Length of follow-up: One year, with three follow up moments: after 4 months training, 6 and 12 months after the last training
Loss-to-follow-up: End of treatment I (EMG): 5 (22%) C (lidocaine): 4 (17%)
Reasons were only provided for the complete group: Lack of motivation (n=4), infection (n=1), broken relation (n=2), moving out of the region (n=2)
3 patients dropped-out later: sudden death in the family (n=1), pregnancy (n=1), moving out of the region (n=1)
Incomplete outcome data: See above
|
1. pain vestibular pain threshold measured with a vulvar-algesiometer at two sites at the vestibulum: anterior (A) and posterior (B).
Median pain threshold: Baseline site A: EMG: 25 Lidocaine: 30
12 months, site A: EMG: 70 Lidocaine: 50
Baseline site B: EMG: 20 Lidocaine: 20
12 months, site B: EMG: 40 Lidocaine: 30
No significant difference was observed between the vestibular pain thresholds determined for the two treatment groups.
VAS pain intensity at the point patients reported pain. VAS for pain intensity was unchanged for both treatments before and at 12 months follow up.
Pain at last coitus (VAS) Baseline, median (iqr) Lidocaine: 74 (50-87) EMG: 77 (60-97)
12 months, median (iqr): Lidocaine: 42 (21-72) EMG: 65 (28-74) Difference between the groups was NS at 12 months.
2. Quality of Life SF-36 It is mentioned that both groups improved, though not significant for all items.
3. sexual function Study specific questionnaire.
No significant differences between the groups on sexual desire, sexual satisfaction, number of coitus, partial vaginismus, orgasms last 4-5 coitus, were found.
4. Satisfaction
|
Ten out of 18 women (56%) completed two training sessions per day while the rest only completed one.
95% of the women in the lidocaine group had used a≥5 applications per day. Approximately 50% in the comparison group switched to 5% ointment.
Data were analysed using Mann-Whitney Tests and Chi-square tests. Only the results for baseline-12 months follow-up are presented. |
|
Farajun, 2012 |
Type of study: RCT
Setting: Western Galilee Hospital
Country: Israel
Source of Funding: non-commercial (a.o. NVA Marinoff’s carreer development program) |
Inclusion criteria:
“enrolment was limited to women using effective form of contraception, women who were postmenopausal or had ben surgically sterilized”
Exclusion criteria:
N total at baseline: Intervention: 20 Control: 20
Important prognostic factors2: Information not provided. The authors state that the groups did were comparable in terms of age, marital status, intimate relations, living with a partner, sexual activity, pain at first intercourse and vulvodynia symptoms at baseline.
More women in de control group had level III dyspareunia (36.8 vs 15%, NS)
Groups comparable at baseline? Unknown
|
Daily self-administration of 40 mg enoxaparin in the abdominal region for 90 days.
All women were instructed to consume a low oxalate diet with calcium citrate supplements. |
Daily self-administration of saline subcutaneously in the abdominal region for 90 days.
All women were instructed to consume a low oxalate diet with calcium citrate supplements. |
Length of follow-up 3 months after the end of the study.
Loss to follow-up: End of treatment Enoxaparin: 0 Placebo: 1, reason not given
3 months follow-up Enoxaparin: n=0 (questionnaire), n=1 (clinical examination) Placebo: n=0 (questionnaire), n=1 (clinical examination
Incomplete outcome data: See above
|
Q-tip test (score 0-10) Enoxaparin: Baseline: 8.2 End of treatment: 6.3 (reduction of 24%) Follow-up: 5.8 (reduction of 29.6%)
Placebo: Baseline: 7.5 End of treatment: 6.6 (reduction of 13.1%) Follow-up: 6.8 (reduction of 11.2%)
Difference between groups: end of treatment p=0.018 Follow-up p=0.004
Pain during penetration (questionnaire), End of study, % reduction Enoxaparin: 15.1 Placebo:12.6 Difference between groups: p=0.2
Pain during intercourse (questionnaire) End of study, % reduction Enoxaparin: 28.9 Placebo:4.4 Difference between groups: p=0.06
47% of the patients from the intervention group and 25% of the patients from the placebo group improvement of pain during intercourse, p=0.156
Mean (sd) values were not provided.
Pain during other occasions No significant differences were found between the reductions in pain after intercourse, with vestibular touch with a finger, tampon insertion, wearing tight pants, riding a bike, crossed legs sitting, voiding without intercourse and voiding after intercourse between the groups
Not reported
Not reported
Not reported |
The authors report that there were no significant side effects.
Compliance: Enoxaparin: 98.2% Placebo: 96.6%
Only t-test and Wilcoxon rank sum tests were performed, no longitudinal data-analysis.
The Brief Pain inventory, short form McGill Pain Questionnaire, International Society for the Study of Vulvovaginal Disease vulvodynia questionnaire were used to assess pain, however, results are not presented per questionnaire. |
Notes:
- Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures
- Provide data per treatment group on the most important prognostic factors [(potential) confounders]
- For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls
- For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders
Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)
Research question:
|
Study reference
(first author, publication year) |
Describe method of randomisation1 |
Bias due to inadequate concealment of allocation?2
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to loss to follow-up?5
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to violation of intention to treat analysis?6
(unlikely/likely/unclear) |
|
Bergeron, 2016 |
Randomization software, block randomisation stratified for language |
Unlikely |
Likely |
Likely |
Unlikely |
Unlikely |
Likely Loss to follow-up was substantial, no reasons provided |
Unlikely |
|
Bornstein, 2010 |
“We used the alternating assignment method because the sample size was small, and we wanted to maintain equal sized groups throughout the study”. |
Unclear |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
Likely. Twenty of the 50 assigned patients discontinued the study. Reasons per group not provided. |
Unclear |
|
Brown, 2012 |
“subjects were randomly assigned in a 2:1:1 ratio to one of three treatment groups”. They used concealed envelopes and the allocation sequence was generated using a computer program |
Unclear.
Where the envelopes were opaque and numbered? |
Likely |
Likely |
Likely |
Unlikely
|
Likely. Loss-to-follow-up is nearly 20%, reasons for loss-to-follow-up are not provided. Furthermore, 23 patients decline participation after being randomized, no reasons provided. |
unlikely |
|
Damsted Petersen, 2009 |
Double-blinded block randomization |
unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
unlikely |
Unlikely, although, the mean scores (SDs) were not provided for the SF-36 and only partly for the VAS score. |
Unlikely, although the reasons for loss to follow-up were not specified separately for the two different groups. |
Unlikely |
|
Farajun, 2012 |
“They were randomly and blindly assigned into one of two groups to receive either enoxaparin or placebo. The allocation sequence was generated at random without restrictions by an uninvolved assistant and kept in sealed envelopes. |
Unclear.
Where the envelopes were opaque and numbered? |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
Unclear
Not clear whether all results were reported. Pain only described per situation. The mean scores (SDs) were not provided. |
Unlikely. Loss to follow-up was minimal. |
Unlikely |
|
Danielsson, 2006 |
Joint computer-generated randomization list |
Unclear, no further information given |
Likely, patients were not blinded |
Likely, care providers were not blinded |
Unclear, it is not clear whether the assessors were blinded |
Unlikely |
Unclear, the reasons for loss to follow-up not provided separately for each group |
Unclear, not mentioned |
- Randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.
- Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules..
- Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding of those assessing outcomes prevents that the knowledge of patient assignement influences the proces of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
- Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available, then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, then outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.
- If the percentage of patients lost to follow-up is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups, bias is likely. If the number of patients lost to follow-up, or the reasons why, are not reported, the risk of bias is unclear
- Participants included in the analysis are exactly those who were randomized into the trial. If the numbers randomized into each intervention group are not clearly reported, the risk of bias is unclear; an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 28-09-2018
Laatst geautoriseerd : 28-09-2018
Geplande herbeoordeling : 01-01-2023
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijnmodules is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2022 bepaalt het bestuur van de NVOG of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De NVOG is regiehouder van deze modules en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de modules. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
Consultatie
Nederlandse Vereniging voor Bekkenfysiotherapie (NVFB, aangesloten bij KNGF (Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie) en het
Nederlands Huisartsengenootschap (NHG).
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Samenstelling werkgroep
- J.R. Dijkstra, voorzitter (Isala Klinieken),
- Ph.Th.M. Weijenborg (LUMC),
- M.C. Vos (Elisabeth Ziekenhuis),
- J.W.M. Maas (Maxima MC),
- W.A. ter Harmsel (Roosevelt kliniek),
- K. van der Tuuk (UMCG),
- H.M. Knol, (Isala Klinieken (gestart als AIOS)),
- M.J. Ramakers (namens Nederlandse Wetenschappelijke Vereniging voor Seksuologie (NVVS))
- S.L. Hamers (AIOS).
- Deze ontwikkeling is tot stand gekomen i.s.m. de NVOG-werkgroep Psychosomatiek in de Obstetrie en Gynaecologie (WPOG) en Nederlandse Vereniging voor Vulvapathologie (NVvVP).
De richtlijnontwikkeling werd namens het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten ondersteund door:
- dr. E.M.E. den Breejen (senior-adviseur)
- S. Persoon, MSc (adviseur)
- Rozeboom, MSc (junior adviseur)
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten. De belangenformulieren zijn besproken binnen de betreffende werkgroep en de NVOG cie Kwaliteitsdocumenten, indien van toepassing. Geen van de belangen heeft tot een eventuele actie geleid.
Inbreng patiëntenperspectief
Met de Patiëntenfederatie Nederland en Stichting Bekkenbodem4all heeft gedurende het ontwikkelproces contact plaatsgevonden over het patiëntperspectief. De conceptrichtlijn is voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en Stichting Bekkenbodem4All. De ontvangen commentaren zijn verwerkt.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de modules en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
De pijler gynaecologie inventariseerde de knelpunten, stelde een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep de definitieve uitgangsvragen vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn opvraagbaar bij de richtlijnendatabase.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) -tabellen. De Cochrane ROB-tool werd gebruikt, dit is een gevalideerd instrument dat wordt aanbevolen door de Cochrane Collaboration.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Matig |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)-organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
[Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum 2004.]
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.