Beleid na de provocatie
Uitgangsvraag
- Hoe vaak faalt introductie na een negatieve provocatie?
- Wat is de optimale begeleiding na de provocatie en wat is de rol van de diëtist daarbij?
Aanbeveling
Aanbeveling 1
Aanbevolen wordt om na een provocatie met een negatieve uitkomst het voedingsmiddel klinisch te introduceren als er een kans is op een ernstige reactie tijdens introductie. De genoemde criteria om onderscheid te maken tussen patiënten met hoge en een lage kans op ernstig reageren tijdens provocatie, kunnen worden toegepast bij de beslissing om voor klinische introductie te kiezen.
Aanbeveling 2
Aanbevolen wordt om na een provocatie met een negatieve uitkomst het voedingsmiddel te introduceren met behulp van een thuisintroductieschema. Daarbij dienen ook afspraken gemaakt te worden met wie de patiënt contact op kan nemen bij vragen of klachten tijdens introductie. Geadviseerd wordt ongeveer 3 maanden na introductie een controle afspraak te plannen om na te gaan of de patiënt het voedingsmiddel blijvend geïntroduceerd heeft.
Aanbeveling 3
De werkgroep beveelt aan in het geval van een positieve uitkomst van de provocatie de patiënt het volgend te adviseren:
- Hoe hij in het dagelijks leven het beste het allergeen kan vermijden, zodat de kans op accidentele inname zo gering mogelijk is;
- Hoe hij moet handelen bij een allergische reactie bij accidentele inname;
- Alternatieve voeding of supplementen te adviseren als de voeding onvolwaardig is of dreigt te worden als gevolg van het elimineren van een allergeen.
Aanbeveling 4
Aanbevolen wordt een diëtist in te zetten in situaties waarin de patiënt als gevolg van het elimineren van één of meerdere allergenen het risico loopt op tekorten in de voeding en bij verhoogd risico op accidentele inname in geval van allergenen die in veel producten aangetroffen kunnen worden.
Rationale aanbeveling 1
Aanbevolen wordt de introductie in de volgende gevallen klinisch te laten verlopen:
- Als de patiënt 2 of meer van de volgende risicofactoren (36):
- Als de arts verwacht had dat de patiënt wel zou reageren, bijvoorbeeld vanwege een verdachte anamnese en aangetoonde sensibilisatie voor het geprovoceerde allergeen;
- Als de patiënt het niet aandurft om thuis te introduceren.
- Mogelijke pinda- of notenallergie. Dit criterium vervalt als er geen sensibilisatie is voor hazelnoot of pinda allergenen geassocieerd met ernstig reageren blijkend uit afwezigheid van sensibilisatie voor Ara h2, Cor a9 en 14 en een sensibilisatie voor boompollen;
- Eerdere reactie op lage dosis, sporen of indirect contact;
- Astma of reactie met astma na inname;
- Jongvolwassenen en adolescenten (vanaf 12 jaar).
Ook als de patiënt een negatieve provocatie heeft, is er is nog een kans dat de uitslag fout-negatief is. Als de test fout-negatief is en de patiënt nog een kans loopt op een ernstige reactie, dan kan de introductie veiligheidshalve het beste in de kliniek plaatsvinden. Er is echter geen onderzoek gepubliceerd waarin onderzocht is hoe groot de kans op ernstig reageren tijdens introductie en naar de mogelijkheid om die kans in te schatten.
De werkgroep adviseert om voor de beslissing of de introductie klinisch of thuis kan plaatsvinden, dezelfde criteria te gebruiken als die waarmee onderscheid wordt gemaakt tussen hoogrisico- en laagrisicoprovocaties. Ook hier geldt dat patiënten zonder astma bij wie de sensibilisatie voor pinda of hazelnoot waarschijnlijk berust op kruisallergie, een uitzondering op de regel vormen; als de provocatie bij een dergelijke patiënt negatief is, dan hoeft introductie niet klinische plaats te vinden.
Aanbevolen wordt de klinische introductie ten minste 24 uur na de provocatie te laten plaatsvinden, met een schema dat uit een beperkt aantal stappen bestaat en waarbij de laagste stap een stuk hoger is dan de laagste stap van de provocatie en de laatste stap hoger dan de laatste stap van het provocatieschema of gelijk aan een leeftijdsadequate portie.
Vaak wordt ervoor gekozen om bij elke toediening van allergeen in het ziekenhuis te spreken van provocatie. Hier wordt er echter voor gekozen om te spreken van klinische introductie en niet van open provocatie. Het klinische-introductieschema bevat immers minder stappen en een ander doseerschema dan een OVP of DBPGVP.
Rationale aanbeveling 2
Om te voorkomen dat een allergeen na een negatieve provocatie niet blijvend wordt geïntroduceerd, wordt aanbevolen de patiënt verder te begeleiden tijdens de introductie. Redenen waarom blijvende introductie vaak faalt, zijn aversie of blijvende angst om het voedingsmiddel uit te proberen, milde of subjectieve klachten, opvlammen van eczeem en verergering van al langer bestaande buikklachten, die de patiënt toeschrijft aan inname van het voedingsmiddel tijdens introductie. De werkgroep verwacht dat het percentage succesvolle introducties verhoogd kan worden als de patiënt begeleidt wordt met een thuisintroductieschema, hoewel bewijs hiervoor ontbreekt.
Aanbevolen wordt om een thuisintroductieschema te gebruiken waarbij het voedingsmiddel bij voorkeur in een pure en voor de patiënt acceptabele vorm wordt genuttigd, in toenemende hoeveelheid, verspreid over meerder dagen tot op de laatste dag een leeftijdadequate portie wordt genomen. Er zijn verschillende thuisintroductieschema’s in omloop; voorbeelden zijn bijgevoegd (bijlage 9.1).De schema's zijn niet gevalideerd en elk schema heeft zijn voor- en nadelen. De bijgevoegde schema's dienen dan ook alleen als voorbeeld.
Geadviseerd wordt om met de patiënt afspraken te maken met wie hij contact kan opnemen als er problemen ontstaan tijdens de introductie. Dit kan de arts, een verpleegkundige, doktersassistente, diëtist of huisarts zijn, zolang deze persoon maar op de hoogte is van de situatie en ervaring heeft met voedselallergie.
Tot slot wordt aanbevolen om altijd na drie tot zes maanden na te gaan of blijvende introductie is gelukt. Als dat niet het geval is, dan kan dan nog nagegaan worden wat de reden is van het vermijden en kan aanvullend beleid worden ingesteld.
Rationale aanbeveling 4
De diëtist heeft specifieke kennis en kan eventuele tekorten in de voeding berekenen op basis van gedetailleerde analyse van de inname en kan adviseren hoe de tekorten kunnen worden aangevuld. Tevens heeft de diëtist kennis van de regelgeving over etikettering en van de potentiele aanwezigheid van kleine hoeveelheden allergeen, zodat de diëtist de patiënt kan leren risicovolle situaties te herkennen en leert hoe etiketten te interpreteren.
Overwegingen
1 Kwaliteit van bewijs
De kwaliteit van het bewijs is laag. Er zijn 6 niet gerandomiseerde studies gevonden die niet op kwaliteit zijn beoordeeld.
2 Balans van voordelen en nadelen
Als een provocatie negatief uitvalt, bestaat nog altijd de kans dat de uitslag fout-negatief is. Reden van een fout-negatieve uitkomst van een DBPGVP kunnen zijn: de laatste dosisstap is niet voldoende; bij de verwerking tot provocatiemateriaal heeft het allergeen zijn allergeniciteit (gedeeltelijk) verloren; de matrix waarin het allergeen zich bevindt, beïnvloedt de drempel waarbij de patiënt reageert; en afwezigheid van relevante cofactoren tijdens de provocatie.
3 Patiëntperspectief en perspectief van de professional
3.1 Optimaal beleid na negatieve provocatie
Ook na een negatieve provocatie kan een patiënt nog acuut reageren tijdens introductie. Om ernstige reacties tijdens provocaties te voorkomen, kunnen de patiënten met het hoogste risico het beste een klinische introductie ondergaan. Onder klinische introductie wordt hier verstaan het onder professioneel toezicht toedienen van het allergeen in pure vorm (niet verwerkt in een matrix) in één of een beperkt aantal stappen.
Vooral patiënten met allergie voor pinda of noten, patiënten die op lage doses hebben gereageerd, adolescenten en jong volwassenen en patiënten met astma hebben de hoogste kans op ernstig reageren in de thuissituatie (36). Daaruit kwam het advies voort om patiënten met 2 of meer van deze risicofactoren een epinefrine auto-injector voor te schrijven. Dezelfde criteria kunnen gebruikt worden bij de beslissing om een klinische introductie te adviseren ter vermijding van ernstige reacties in de thuissituatie.
Bij patiënten die geen risico lopen op ernstige reacties, faalt introductie ook geregeld. De redenen van falen lopen uiteen van opvlammen van eczeem, verergeren van chronische buikklachten en milde of subjectieve klachten tijdens introductie tot angst. Om de kans op succesvolle introductie te vergroten, kan een introductieschema worden gebruikt. Daarin wordt per dag aangeven hoeveel van het allergeen en in welke vorm de patiënt kan innemen om uiteindelijk tot volledige introductie te komen. De laagste dosisstappen van het schema zijn lager dan de hoogste dosisstappen van de provocatie, de hoogste dosis is hoger dan de laatste stap van de provocatie. Belangrijk is dat het schema vooraf besproken wordt en dat de patiënt contact kan opnemen als tijdens de introductie klachten optreden. Er kan gebruik worden gemaakt van standaardschema’s, eventueel aangepast aan de individuele behoefte.
Mocht introductie om wat voor reden dan ook niet lukken en elimineert de patiënt het betreffende allergeen, dan kan het dat patiënt in tussentijd weer allergisch is geworden. Geadviseerd wordt om na meer dan 1 jaar eliminatie de provocatie te herhalen, om het risico op ernstige reacties tijdens een verlate introductie of accidentele inname thuis te voorkomen (11).
3.2 Optimaal beleid na positieve provocatie
Op basis van ervaring is de werkgroep van mening dat als de diagnose voedselallergie is bevestigd – door een positieve provocatie of gebaseerd op de combinatie van een verdachte anamnese en sensibilisatie voor het allergeen –, de begeleiding moet bestaan uit een aantal adviezen aan de patiënt, zodat hij zelf het risico op accidentele inname goed kan schatten, en instructies over snel en adequaat handelen bij een reactie op accidentele inname.
Daarnaast moet nagegaan worden of de voeding door de eliminatie onvolwaardig is geworden en moet alternatieve voeding of het gebruik van supplementen geadviseerd worden bij dreigende tekorten.
Tenslotte moeten er afspraken gemaakt worden over re-evaluatie van de allergie. Wat betreft melk- en eiallergie is het advies om dat jaarlijks te doen. Een lage initiële graad van sensibilisatie en snelle afname van de mate van sensibilisatie over de jaren zijn geassocieerd met sneller bereiken van tolerantie voor melk en ei (30-33). Wat betreft pinda- en notenallergie kan dat minder frequent.
De concrete adviezen en instructies zoals die volgens de werkgroep gegeven kunnen worden, zijn hieronder opgesomd. Afhankelijk van de situatie zijn niet in alle gevallen alle adviezen van toepassing.
- Leg de patiënt uit hoe hij de kans op accidentele inname zo klein mogelijk kan maken, door te wijzen op risicovolle situaties en voedselproducten en door hem te leren hoe etiketten te interpreteren;
- Ga na of de patiënt door de eliminatie het risico loopt op tekorten in de voeding wat betreft energie, vezels, vitaminen en mineralen;
- Geef aan welke alternatieve voedingsmiddelen patiënt kan nemen en welke supplementen voor het aanvullen van eventuele tekorten in de voeding;
- Leg uit hoe de patiënt een allergische reactie kan herkennen;
- Geef instructies over hoe en wanneer de epinefrine auto-injector moet worden gebruikt en over wat te doen na gebruik ervan. Leg dit vast in een behandelplan;
- Maak een medisch paspoort en geef specifieke adviezen als de patiënt naar het buitenland gaat;
- Maak afspraken over de intervalanamnese en over herhaling van het sensibilisatieonderzoek om na te gaan of de allergie nog actueel is:
- De meeste allergische kinderen worden in de loop van de jaren tolerant voor melk, ei en soja. Geadviseerd word dan ook om bij allergie voor melk, ei of soja jaarlijks het sensibilisatieonderzoek te herhalen en na te gaan of er nog reacties zijn geweest na accidentele inname. Bij afnemende sensibilisatiegraad en bij ontbreken van gedocumenteerde reacties ondanks persisterende sensibilisatie is het aan te bevelen om de provocatie te herhalen;
- Bij pinda- en notenallergie is het handig de allergie opnieuw te evalueren vlak voor het naar de basisschool gaat op 4 jarige leeftijd, vlak voordat het naar het voorgezet onderwijs gaat op 12 jarige leeftijd;
- Bied psychosociale hulp aan patiënten en ouders of begeleiders van patiënten die als gevolg van de voedselallergie veel stress ervaren, niet goed met de voedselallergie omgaan of veel sociale belemmeringen ondervinden (36);
- Wijs op het bestaan van patiëntenorganisaties als de Stichting Voedselallergie en het Nederlandse Anafylaxie Netwerk, die veel nuttige informatie kunnen geven aan patiënten, een eigen blad uitgeven, patiënten met elkaar in contact brengen en lezingen organiseren.
3.3 Meerwaarde van diëtist bij begeleiding na positieve of negatieve provocatie
De diëtist heeft specifieke kennis van de potentiële aanwezigheid van (verborgen) allergenen in de voeding, van de wetgeving aangaande het vermelden van allergenen op etiketten en van alternatieve voeding en supplementen die de patiënt kan innemen bij dreigende tekorten. De diëtist kan ook hulp bieden bij de (her)introductie van voeding. Omdat dergelijke kennis vaak niet bij andere zorgproffesionals aanwezig is, wordt geadviseerd de diëtist in te schakelen als deze kennis noodzakelijk is voor het geven van goede begeleiding. Bij de aanbevelingen wordt aangegeven wanneer de diëtist van meerwaarde is.
Het is wenselijk dat de allergische patiënt een eenduidig advies krijgt over hoe om te gaan met etiketten waarop staat dat het product sporen kan bevatten van een bepaald allergeen of dat het wordt gemaakt in een fabriek waar ook bepaalde allergenen worden verwerkt. In de werkgroep bestaat geen consensus over de aard van het advies. Omdat er allergische reacties op producten met dergelijke etiketten kunnen voorkomen (13-15), adviseren sommige artsen hun patiënten om etiketten met “kan sporen bevatten” te mijden Anderen stellen dat er geen wet is die fabrikanten verplicht dergelijke zaken op etiketten te vermelden, zodat het vermijden slechts schijnveiligheid biedt, en dat het elimineren van meer producten dan nodig is, de kans op onvolwaardige voeding vergroot. Geadviseerd wordt om ten minste in het eigen behandelteam overeenstemming te bereiken over de te geven adviezen en om patiënten te wijzen op risicovolle situaties.
Patiënten lopen de grootste kans op reageren tijdens accidentele inname (21-27):
- Als de drempel waarbij ze reageren laag is;
- Als ze astma of een koortsende ziekte hebben;
- Als ze iets eten in het buitenland, in een restaurant of op een feest bij anderen;
- Na het eten van producten die zijn gekocht bij kleinschalige producenten of bij cateraars;
- Na het eten van bepaalde producten die grotere hoeveelheden sporen kunnen bevatten, zoals donkere chocolade, Aziatische producten, muesli en mueslirepen en suikerwaren.
De kans op een reactie lijkt in aanwezigheid van deze risicofactoren hoger dan wanneer een patiënt zonder astma met een hogere drempelwaarde een in een supermarkt gekocht voedselproduct inneemt van een bekend merk van een grote fabrikant van voedingswaren. Bij het geven van adviezen kan hier rekening mee worden gehouden.
Het komt nog vaak voor dat patiënten vergeten hun epinefrine auto-injector mee te nemen wanneer ze buiten de deur gaan en als ze de pen wel bij zich hebben, die te laat gebruiken. Met goede herhaalde adviezen valt hier nog winst te behalen
3.4 Rol van diëtist
De werkgroep is van mening dat na een provocatie een in allergie geschoolde verpleegkundige, diëtist of arts de patiënt kan begeleiden. De diëtist heeft specifieke kennis die van toegevoegde waarde is in de in de volgende situaties:
- Als de patiënt een allergeen moet vermijden waardoor de voeding onvolwaardig dreigt te worden wat betreft energie, vitaminen, vezels of mineralen. Het betreft vooral patiënten die allergisch zijn voor tarwe, melk of meerdere allergenen. Een diëtist kan uitrekenen wat de tekorten zijn en advies geven over de beste manier om ze aan te vullen;
- Als de patiënt allergenen moet vermijden die in heel veel producten voorkomen, waardoor de kans op accidentele inname is vergroot. Het betreft allergenen als tarwe, melk, ei, noten, pinda’s, soja, lupine en noten. Een diëtist kan de patiënt uitleggen hoe etiketten moeten worden geïnterpreteerd en adviseren welke alternatieve ingrediënten in recepten gebruikt kunnen worden, welke supplementen te gebruiken en waarop te letten bij reizen naar het buitenland;
- Bovendien kan de diëtist ingezet worden om patiënt of zijn ouders of begeleiders te ondersteunen in de communicatie met derden aangaande de voedselallergie, om patiënt en gezin te helpen een zo normaal mogelijk leven te leiden, om de patiënt te leren zo onafhankelijk mogelijk te zijn en om psychische ondersteuning te bieden.
4 Middelenbeslag en haalbaarheid
Bij een positieve provocatie kan het vervolg er als volgt uitzien. De werkgroep is van mening dat het bespreken van de uitkomst van de provocatie met de patiënt door zijn behandelend arts alleen niet voldoende is. Uit de enquête blijkt dat een derde van de patiënten behoefte heeft aan betere begeleiding. Dat geeft aan dat er ruimte is voor verbetering.
Patiënten met voedselallergie hebben een verminderde kwaliteit van leven, geven meer geld uit aan alternatieve voedingsproducten en lopen het risico dat hun voeding onvolwaardig is. Het is daarom van belang dat de patiënt een voedingsmiddel gaat introduceren als allergie ervoor is uitgesloten. Uit onderzoek en praktijkervaringen is bekend dat dit lang niet altijd gebeurt. Om de kans van slagen op een veilige introductie te verhogen is soms intensievere begeleiding nodig. De arts kan nacontrole doen, introductie thuis aanbevelen volgens een bepaald schema, een klinische introductie adviseren of verwijzen naar een diëtist. De werkgroep is van mening dat het efficiënt inzetten van de verschillende middelen en inschakelen van diëtisten de slagingskans verhoogd kan worden en dat de kosten van de intensievere begeleiding opwegen tegen de kosten die de patiënt maakt als hij het betreffende allergeen blijft vermijden.
Als de patiënt echt allergisch blijkt, dan is vaak intensievere begeleiding gewenst door een in voedselallergie gespecialiseerde diëtist. De meerwaarde van de diëtist is dat deze na kan gaan of de patiënt door de eliminatie risico loopt op bepaalde tekorten in de voeding, kan aangeven hoe deze tekorten kunnen worden aangevuld, alternatieve voeding ter vervanging van het allergene product kan adviseren en kan uitleggen hoe de patiënt etiketten moet interpreteren. Deze specifieke kennis is over het algemeen onvoldoende aanwezig bij artsen. De werkgroep is van mening dat de extra kosten van het inzetten van een diëtist zich in veel gevallen van voedselallergie terug betaalt, ook al is dat niet in maat en getal valt uit te drukken.
Onderbouwing
Achtergrond
Succesvol beleid na provocatie
Patiënten met vermeende of bewezen voedselallergie hebben angst voor een allergische reactie bij accidentele inname, hebben een verminderde kwaliteit van leven en vermijden producten, met als gevolg het risico van tekorten aan belangrijke voedingsstoffen in de voeding, en geven mogelijk meer geld uit voor alternatieve voeding (1-5). Vanwege deze nadelige gevolgen van voedselallergie is het van belang dat bij twijfel over de diagnose voedselallergie met zekerheid wordt vastgesteld of uitgesloten. De enige test die dat met voldoende zekerheid kan doen, is de voedselprovocatie.
Een provocatie is pas geslaagd als de uitkomst ervan een succesvol vervolg krijgt. Een succesvol vervolg op een provocatie met een negatieve uitkomst houdt in dat de patiënt het allergeen met succes en blijvend introduceert. Het beleid moet er dan ook op gericht zijn om de kans van falen van de introductie zo klein mogelijk te maken.
Een succesvol vervolg op een provocatie met een positieve uitkomst is een beleid dat ertoe leidt dat de patiënt het voedingsmiddel waarvoor hij allergisch is, weet te vermijden zonder dat dit tot tekorten in de voeding leidt of tot overdreven vermijdingsgedrag vanwege angst op een accidentele inname. Bij dit beleid horen ook instructies aan de patiënt over hoe te handelen bij een reactie volgend op accidentele inname.
Enquête
Om meer inzicht te krijgen in de tevredenheid van patiënten met het huidige beleid na provocatie, is een enquête gehouden onder patiënten en ouders van patiënten die een provocatie ondergingen. De enquête is gestuurd naar 1.600 leden van de Stichting Voedselallergie (SVA) en 1.216 leden van het Nederlands Anafylaxie Netwerkt (NAN.) De link naar de digitale enquête is getwitterd naar 950 volgers van de SVA. In totaal hebben 418 personen de enquête ingevuld. De respons was 11% (19% als de 950 twittervolgers niet meegerekend worden). Omdat niet bekend is welk percentage van de aangeschrevenen van NAN en SVA tot die doelgroep behoorden, is het werkelijke responspercentage mogelijk veel hoger. Van de 418 personen die de enquête invulden, onderging 33% zelf de provocatie en begeleidde 64% hun eigen kind en 3% een kind van wie hij niet de ouder was.
In de enquête is gevraagd: “Is het u duidelijk is geworden na de provocatie of u of uw kind wel of niet allergisch was voor het voedingsmiddel dat is getest tijdens de voedselprovocatie?” Voor 91% (283/ 311) van de respondenten bleek het na de provocatie duidelijk of er een allergie aanwezig was voor het geprovoceerde voedingsmiddel; 63% (196/ 311) gaf aan voldoende begeleiding te hebben gekregen na de provocatie bij het vermijden of herintroduceren van het geprovoceerde voedingsmiddel; 66% (205/310) van de patiënten, ouders of wettelijke begeleiders, gaf aan zich veiliger en zekerder te voelen over wat wel of niet gegeten mag worden na de provocatie.
9% van de patiënten gaf aan dat de uitkomst van de provocatie voor hen niet duidelijk was. Dit sluit aan bij de ervaring van de werkgroep. Om allerlei redenen lukt het soms niet om patiënten te overtuigen van het wel of juist niet aanwezig zijn van allergie, ondanks dat de uitkomst van de provocatie duidelijk was. Daarnaast is in en onbekend aantal gevallen de provocatie niet goed beoordeelbaar.
Op de vraag: “Kreeg u goede begeleiding bij herintroductie of vermijden van de voeding na de provocatie? “ antwoordde 37% nee. Deze respondenten geven dus aan behoefte te hebben aan betere begeleiding na de provocatie. Dit vormt de belangrijkste motivatie voor de werkgroep om in de richtlijn ook adviezen op te nemen over het beleid na een provocatie.
Rol diëtist bij beleid na provocatie
De enquête aan 246 leden van de NVvA en de NVK-SKA is door 83 personen beantwoord, onder wie 78 artsen; 71 van de 78 artsen vroegen ook voedselprovocaties aan. In een aantal ziekenhuizen spelen diëtisten met specifieke kennis op het gebied van voedselallergie een belangrijke rol bij de begeleiding van voedselallergische patiënten. Van de 71 artsen die de enquête invulden, gaf 61% aan dat er een diëtist zat in her provocatieteam. 75% van de artsen schakelde de diëtist regelmatig in, 10% zelden. 63% van de artsen vraagt de diëtist om de patiënt na de provocatie te begeleiden bij de herintroductie of eliminatie van voeding.
De uitkomsten van beide enquêtes maken duidelijk dat er behoefte is aan betere begeleiding na provocatie. Ook blijkt dat niet iedereen de beschikking heeft over diëtistische ondersteuning. Daarom is het gewenst dat wordt aangegeven wanneer de diëtist met zijn specifieke kennis echt een meerwaarde heeft.
In de bijlage 'Informatie voor patient en personeel bij provocatie' wordt nagegaan hoe vaak introductie na een negatieve provocatie faalt en hoe vaak dit is op basis is van reacties tijdens introduceren. Daarna wordt aangegeven welke mogelijkheden de arts heeft om de patiënt na een provocatie te begeleiden. Voor negatieve provocaties wordt aangegeven hoe de kans op ernstige reacties tijdens introductie en de kans dat milde allergische of subjectieve klachten tot een falende herintroductie leiden, kunnen worden verkleind.
Ook wordt besproken welke adviezen en instructies de patiënt moet krijgen bij een positieve provocatie en wanneer inzet van een diëtist aan te bevelen is.
Conclusies
Uit de besproken literatuur en de enquête blijkt dat het beleid na provocatie ruimte biedt voor verbetering. Uit de vijf besproken studies blijkt dat zonder gestandaardiseerde begeleiding bij bijna een derde van de patiënten het voedingsmiddel niet blijvend wordt geïntroduceerd. Uit de enquête gehouden onder patiënten die een provocatie ondergingen of hun begeleiders, bleek dat 9% de uitkomst van de provocatie niet duidelijk vond en dat 37% de begeleiding na provocatie te kort vond schieten. Het is aannemelijk dat onduidelijkheid en niet-optimale begeleiding de kans op succesvolle introductie verkleinen en die op accidentele inname vergroten, maar dat is verder niet onderzocht.
Er is geen conclusie mogelijk over het optimale beleid na provocatie en over de wie het beste de patiënt kan begeleiden na de provocatie. Er is namelijk geen onderzoek gepubliceerd waarin de gewenste en ongewenste uitkomsten van de verschillende vormen van beleid met elkaar vergeleken zijn en waarin onderzocht is welke zorgproffesionals het best toegerust zijn voor het begeleiden van patiënten met een negatieve provocatie.
Samenvatting literatuur
Voorkomen en redenen falen introductie
Er zijn 5 studies gevonden waarin gekeken werd welk percentage patiënten na een negatieve provocatie het getest allergeen niet introduceerde en hoe vaak het falen berustte op klachten tijdens de herintroductie.
In het Erasmus MC in Rotterdam is in een retrospectief onderzoek bij 157 kinderen (0-18 jaar) die in totaal 188 provocaties ondergingen, onderzoek gedaan naar de introductie van koemelk, kippenei, hazelnoot en pinda na een negatieve provocatie en naar de factoren die de introductie beïnvloedden (6). De kinderen of de ouders/verzorgers kregen een uitgebreide lijst met vragen over de voedselprovocatietest, de dieetadviezen en het optreden van reacties tijdens de introductie. Het bleek dat bij 28% van de kinderen met een negatieve provocatie de voeding niet was geïntroduceerd of slechts eenmalig was gegeven. Koemelk en kippenei werden beter geïntroduceerd dan pinda en hazelnoot. De introductie was significant beter als arts of diëtist had geadviseerd hoe de introductie het beste kon plaatsvinden. Bij een kwart van de patiënten werd aangegeven dat het voedingsmiddel niet blijvend was geïntroduceerd vanwege klachten tijdens introductie.
In het UMC Utrecht is in 2014 door middel van interviews retrospectief onderzocht hoeveel kinderen na een negatieve pindaprovocatie thuis inderdaad pinda hebben geïntroduceerd (7). 33 van de 103 kinderen met een negatieve pindaprovocatie (32%) bleken pinda toch niet te hebben geïntroduceerd. Weigering van pinda’s en pindabevattende voeding (33%) en klachten gerelateerd aan pinda-inname (33%) waren de meest voorkomende oorzaken van het falen van introductie.
In een studie in het Jeroen Bosch ziekenhuis in Den Bosch uit 2013 (8) bleek dat bij 60 van de 76 kinderen met een negatieve DBPGVP met koemelk de thuisintroductie van melk succesvol te zijn verlopen. Van 2 kinderen hadden de ouders geweigerd tot introductie over te gaan, bij 3 kinderen had verdere introductie niet plaatsgevonden en bij 9 kinderen (12%) kwamen de klachten na introductie terug.
Uit een onderzoek uitgevoerd in Geneve uit 2006 (9) bleek dat 18 van de 71 geënquêteerde patiënten (25,4%) met een negatieve provocatie het betreffende voedingsmiddel niet hadden geïntroduceerd. Vooral de introductie van pinda werd vaak nagelaten.
In een Franse enquête bij kinderen uit 2009 (10) bleek blijvende introductie niet te hebben plaatsgevonden bij 17% van de kinderen met een negatieve provocatie. Zes ouders rapporteerden milde (nooit ernstige) klachten tijden de introductie. Bij 37% van de families was de angst voor een reactie bij inname verdwenen, bij 17% was nog steeds frequent sprake van angst voor een reactie na accidentele inname, onafhankelijk van de aanwezigheid van allergie voor andere voedingsmiddelen.
Behoefte aan begeleiding en informatie bij voedselallergie en meerwaarde van de diëtist
In de Engelse studie (35) werden 3 focusgroepen samengesteld, elk bestaande uit 3 tot 7 moeders met kinderen met voedselallergie (in totaal 17 moeders van 19 allergische kinderen). In elke focusgroep werd aan de hand van 6 thema’s, die de verschillende vormen van ondersteuning door de diëtist bestreken, de factoren geïnventariseerd die leidden tot meerwaarde van begeleiding door de diëtist. De 6 thema’s betroffen: ‘help mijn kind te beschermen en gezond te leven’, ‘maak van mij een expert’, ‘verschaf mij tips en adviezen om te zorgen dat er een zo normaal mogelijk leven geleid kan worden’, ‘help mijn kind zijn onafhankelijkheid te bevorderen’, ‘help me mijn aanpak van de allergie van mijn kind te verdedigen‘, ‘geef me emotionele ondersteuning’.
Het bleek dat de moeders de ondersteuning van de diëtist met betrekking tot genoemde thema’s waardevol vonden. De moeders vonden dat ze door de ondersteuning beter in staat waren om hun kinderen een volwaardige voeding te geven, allergenen adequaat te vermijden en een zo normaal mogelijk leven te leiden (35).
Zoeken en selecteren
Vóórkomen en redenen van falen van de introductie
Bij de werkgroepleden waren meerdere studies bekend waarin nagaan is hoe vaak introductie na een negatieve provocatie is geslaagd en waarin de redenen van falen worden gemeld. Via de referenties in deze artikelen is nog gekeken or er meer relevante literatuur is.
Begeleiding na een negatieve provocatie
Er zijn geen studies gedaan waarin is gekeken of verschillende introductieprocedures na een negatieve provocatie tot verschillende succespercentages leidt wat betreft blijvende introductie.
Behoefte aan begeleiding en informatie bij voedselallergie en meerwaarde van de diëtist
Er is een recente Engelse studie gevonden waarin de behoefte aan informatie, ondersteuning en begeleiding van moeders van kinderen met een allergie is geïnventariseerd, alsmede de rol die de diëtist hierbij kan spelen (35).
Begeleiding na een positieve provocatie
Er zijn geen studies gedaan die de vraag kunnen beantwoorden of verschillen in beleid na een positieve provocatie leiden tot verschillen in volwaardigheid van het eliminatiedieet en in frequentie van voorkomen van accidentele reacties.
Meerwaarde van de diëtist bij de begeleiding na een positieve of negatieve provocatie
Er zijn geen studies gedaan waarbij gekeken is of begeleiding door artsen, verpleegkundigen of diëtisten leidt tot verschillen in percentages patiënten die niet introduceren of die reageren na accidentele inname.
Referenties
- 1 - Goossens NJ, Flokstra-de Blok BM, Meulen GN van der, Arnlind MH, Asero R, Barreales L, et al. Health-related quality of life in food-allergic adults from eight European countries. Ann Allergy Asthma Immunol 2014;113:63-8.
- 2 - Flokstra-de Blok BM, Dubois AE. Quality of life measures for food allergy. Clin Exp Allergy 2012;42:1014-20.
- 3 - Bouman DE, Kneepkens CMF. Groeiachterstand als gevolg van vermeende voedselovergevoeligheid. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:2314-7.
- 4 - Smits-Wintjens VE, Zwart P, Brand PLP. Veronderstelde koemelkeiwitovergevoeligheid bij excessief huilende zuigelingen: gewenste en ongewenste effecten van een eliminatiedieet. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:2285-7.
- 5 - Le TM, Zijlstra WT, Opstal EY van. Food avoidance in children with adverse food reactions: Influence of anxiety and clinical parameters. Pediatr Allergy Immunol 2013:24:650-5.
- 6 - van der Valk JP, van Wijk RG, Vergouwe Y, de Jong NW Failure of introduction of food allergens after negative oral food challenge tests in children. Eur J Pediatr. 2015 Aug;174(8):1093-9
- 7 - Erp FC van, Boot J, Knulst AC, et al. Reintroduction failure after negative peanut challenges in children. Pediatr Allergy Immunol 2014;25:580-5.
- 8 - Dambacher WM, Kort EH de, Blom WM, Houben GF, Vries E de. Double-blind placebo-controlled food challenges in children with alleged cow's milk allergy: prevention of unnecessary elimination diets and determination of eliciting doses. Nutr J 2013;12:22.
- 9 - Flammarion S, Santos C, Romero D, Thumerelle C, Deschildre A. Changes in diet and life of children with food allergies after a negative food challenge. Allergy 2010;65:797-8.
- 10 - Eigenmann PA, Caubet JC, Zamora SA. Continuing food-avoidance diets after negative food challenges. Pediatr Allergy Immunol 2006;17:601-5.
- 11 - Flinterman AE, Knulst AC, Meijer Y, Bruijnzeel-Koomen CA, Pasmans SGMA. Acute allergic reactions in children with AEDS after prolonged cow's milk elimination diets. Allergy 2006;61:370-4.
- 12 - Vlieg-Boerstra J, Dubois AEJ, Heide S van der, et al. Ready-to-use introduction schedules for first exposure to allergenic foods in children at home. Allergy 2008:63:903-9.
- 13 - Awaxuhara H, Kawai H, Baba M. Antigenicity of the proteins in soy lecithin and soy oil in soybean allergy. Clin Exp Allergy 1998;28:1559-64.
- 14 - Crotty MP, Taylor SL. Risks associated with foods having advisory milk labeling. J Allergy Clin Immunol 2010;125:935-7.
- 15 - Remington BC, Baumert JL, Marx DB, Taylor SL. Quantitative risk assessment of foods containing peanut advisory labeling. Food Chem Toxicol 2013;62:179-87.
- 16 - Turner PJ, Kemp AS, Campbell DE. Advisory food labels: consumers with allergies need more than "traces" of information. BMJ 2011;343:d6180.
- 17 - Taylor SL, Hefle SL. Food allergen labeling in the USA and Europe. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2006;6:186-90.
- 18 - Ben-Shoshan M, Sheth S, Harrington D, Soller L. Effect of precautionary statements on the purchasing practices of Canadians directly and indirectly affected by food allergies. J Allergy Clin Immunol 2012;129:1401-4.
- 19 - Mills. E, Valovirta E, Madsen C, et al. Information provision for allergic consumers where are we going with food allergen labelling? Allergy 2004:59:1262-8.
- 20 - Humieres J, Wal JM. EU regulation: whats new in terms of labelling of food allergens? Allergy. 2004;59:1259 1261.
- 21 - Furlong TJ, DeSimone J, Sicherer SH. Peanut and tree nut allergic reactions inrestaurants and other food establishments. J Allergy Clin Immunol 2001;108:867-70.
- 22 - Sicherer SH, Furlong TJ, DeSimone J. Self-reported allergic reactions to peanut on commercial airliners. J Allergy Clin Immunol 1999;103:186-9.
- 23 - Leftwich J, Barnett J, Muncer K. The challenges for nut-allergic consumers of eating out. Clin Exp Allergy 2011;41:243-9.
- 24 - Kemp SF, Lockey RF. Peanut anaphylaxis from food cross-contamination. JAMA 1996;275:1636-7.
- 25 - Sheth SS, Waserman S, Kagan R, et al. Role of food labels in accidental exposures in food-allergic individuals in Canada. Ann Allergy Asthma Immunol 2010;104:60-5.
- 26 - Hefle SL, Furlong TJ, Niemann L, Lemon-Mule H, Sicherer S, Taylor SL. Consumer attitudes and risks associated with packaged foods having advisory labeling regarding the presence of peanuts. J Allergy Clin Immunol 2007;120:171-6.
- 27 - Ford LS, Taylor SL, Pacenza R, Food allergen advisory labeling and product contamination with egg, milk, and peanut J Allergy Clin Immunol 2010;126:384-5.
- 28 - Macadam C, Barnett J, Roberts G. What factors affect the carriage of epinephrine auto-injectors by teenagers? Clin Exp Allergy 2011;41:243-9.
- 29 - Sampson MA, Muñoz-Furlong A, Sicherer SH. Risk-taking and coping strategies of adolescents and young adults with food allergy. J Allergy Clin Immunol 2006;117:1440-5.
- 30 - Skolnick HS, Conover-Walker MK, Koerner CB, Sampson HA, Burks W, Wood RA. The natural history of peanut allergy. J Allergy Clin Immunol 2001;107:367-74.
- 31 - Gugten AC van der, Den Otter M, Meijer Y, et al. Usefulness of specific IgE levels in predicting cows milk allergy. J Allergy Clin Immunol 2007;121:531-33.
- 32 - Shek LP, Soderstrom L, Ahlstedt S, Beyer K, Sampson HA. Determination of food specific IgE levels over time can predict the development of tolerance in cows milk and hens egg allerg, J Allergy Clin Immunol 2004;114:387-91.
- 33 - Bishop LM, Hill DJ, Hosking CS. Natural history of cow milk allergy: clinical outcome. Pediatrics 1990;116:862-7.
- 34 - MacKenzie H, Grundy J, Glasbey G, Dean T, Venter C. Information and support from dietary consultation for mothers of children with food allergies. Ann Allergy Asthma Immunol 2015;114:23-9.
- 35 - Polloni L, Lazzarotto F, Bonaguro R, Toniolo A, Celegato N, Muraro A. Psychological care of food-allergic children and their families: an exploratory analysis. Pediatr Allergy Immunol 2015;26:87-90.
- 36 - Boeve MM, Rottier BL, Mandema JM, Rings EH, Kieboom JK, Dubois AE. Anafylaxie door pinda en notenallergie bij 2 kinderen: aanbevelingen voor beleid. Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151:602-6.
Evidence tabellen
Er zijn voor deze richtlijn geen evidence tabellen opgesteld.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-01-2016
Laatst geautoriseerd : 01-01-2016
Geplande herbeoordeling :
Uiterlijk in 2019 wordt door de NVvA, na raadpleging van of op advies van aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De geldigheid van de huidige richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten.
Algemene gegevens
De richtlijn is gefinancierd met het gealloceerde budget van de stichting Kwaliteitsgelden Medisch specialisten (SKMS) dat bestemd is voor de individuele projecten van de NVvA.
Doel en doelgroep
- Aanbevelingen te doen over de indicatiestelling voor provocatie, de provocatieprocedure, de keuze van het provocatiemateriaal, de beoordeling van de uitkomst van de provocatie en het optimale beleid na provocatie, op basis van het beschikbare bewijs en consensus binnen de werkgroep, teneinde de kwaliteit van diagnostiek van voedselallergie te verbeteren;
- Aanbevelingen te doen over de eisen van de provocatiesetting en het personeel betrokken bij provocaties, teneinde de provocatie zo veilig mogelijk te laten verlopen;
- De indicatiestelling, de provocatieprocedure en de beoordeling van uitkomsten van provocaties te harmoniseren, teneinde de vergelijkbaarheid te vergroten tussen de ziekenhuizen en andere tweedelijnszorginstellingen waar provocaties worden gedaan;
- Het aanwezige bewijs en de hiaten in het bewijs voor verschillende aspecten van de voedselprovocatie inzichtelijk te maken;
- Inzichtelijk te maken waar deze Nederlandse richtlijn afwijkt van ander nationale en internationale richtlijnen;
- Indicatoren te formuleren die beogen de effectiviteit en veiligheid van de voedselprovocatie te kunnen meten;
- Een medical audit te ontwikkelen waarmee specialisten kunnen evalueren in hoeverre zij de richtlijn opvolgen.
Doelgroep
De beoogde gebruikers van deze richtlijn zijn medische specialisten, verpleegkundigen, diëtisten en doktersassistenten werkzaam in de 2e of 3e lijn die op wat voor manier dan ook betrokken zijn bij de indicatiestelling of begeleiding van patiënten voor, tijdens of na een voedselprovocatie.
Samenstelling werkgroep
Belangenverklaringen
Er zijn voor deze richtlijn geen belangenverklaringen opgesteld.
Inbreng patiëntenperspectief
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Daarnaast is er een patiëntenversie van de richtlijn ontwikkeld. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen, patiëntenorganisaties en onderwijsinstellingen. Er wordt aandacht voor de richtlijn gevraagd via publicaties in tijdschriften en websites van de verschillende verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van het CBO: www.cbo.nl.
Werkwijze
Deze richtlijn is ontwikkeld in lijn met het adviesrapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 en volgens andere adviezen over de wijze waarop richtlijnen tot stand komen. In hoofdlijnen hebben de volgende activiteiten plaatsgevonden:
Inventarisatie
In opdracht van de Nederlandse Vereniging voor Allergie (NVvA) is er een werkgroep voedselprovocatie in het leven geroepen. Het doel van deze werkgroep was een richtlijn te ontwikkelen die aangeeft hoe voedselprovocaties het beste uitgevoerd kunnen worden. De werkgroep wordt gevormd door kinderartsen, dermatologen, allergologen, diëtisten, een mdl-arts, een longarts, een klinisch chemicus en vertegenwoordigers van patiënten. Aan twee verpleegkundigen die betrokken zijn bij voedselprovocaties is gevraagd aanwezig te zijn bij de bijeenkomsten en commentaar te geven op de teksten. Zij schreven niet zelf mee. De leden van de werkgroep komen uit verschillende delen van het land en zijn werkzaam in de academie of de periferie. Tijdens de eerste bijeenkomst zijn zoveel mogelijk knelpunten met betrekking tot voedselprovocaties in kaart gebracht. De vragen die deze knelpunten opleverden, komen aan de orde in de richtlijn.
Om na te gaan of er nog knelpunten ontbraken, zijn er 2 landelijke enquêtes uitgevoerd:
- Er is een digitale enquête verspreid onder 246 artsen, diëtisten en overige leden van de NVvA en NVK-SKA. Van 83 personen is respons gekregen, van wie 78 arts, diëtist of overig lid waren (5 respondenten hadden niets ingevuld en zijn niet meegenomen in de analyse). In totaal waren er 71 artsen die provocaties aanvragen binnen hun eigen ziekenhuis of zorginstelling;
- Een tweede enquête is gestuurd aan 1.600 leden van de Stichting Voedselallergie (SVA) en 1.216 leden van het Nederlandse Anafylaxie Netwerk (NAN). Tevens is de link van de digitale enquête getwitterd naar 950 volgers van de SVA. In totaal hebben 418 personen de enquête ingevuld. De respons was daarmee 11% (en 19% als de 950 twittervolgers niet meegerekend worden).
Knelpunten en uitgangsvragen
In 2008 is door individuele leden van de Vakgroep Allergologie (die gelieerd is aan de NVvA) gestart met het inventariseren van de bestaande protocollen aangaande voedselprovocatietests. Daarnaast zijn enkele uitgangsvragen opgesteld voor het ontwikkelen van een richtlijn. Voor de ontwikkeling van deze richtlijn heeft de werkgroep de relevante uitgangsvragen geselecteerd die in 2008 zijn opgesteld. Gelijktijdig zijn de verschillende werkwijzen in de Nederlandse praktijken in kaart gebracht aangaande de diagnostiek van voedselallergie en de voedselprovocatietest (zie inventarisatie/twee landelijke enquêtes). Op basis van de enquête is een knelpuntenanalyse opgesteld.
Knelpunten
- Er zijn nog geen goede en gevalideerde recepten voor veel voedselprovocaties. De hoogste dosering is daarom soms niet afdoende. Ook weigeren kinderen soms grote hoeveelheden voedsel.
- Bereiding van de recepten is kostbaar en lastig vanwege de eisen die er aangesteld worden.
- Er is geen enkele standaardisatie en validatie voor open provocaties.
- Er ontbreekt een centraal punt waar recepten besteld kunnen worden.
- Er zijn geen uniforme provocatieprotocollen waarin provocatieprocedures, stopcriteria, observatietijden en veiligheidsmaterialen zijn opgenomen.
- Provocaties zijn arbeidsintensief en de vergoeding ervoor schiet te kort.
- De diëtist wordt niet meer vergoed, waardoor veel ouders afzien van een bezoek aan de diëtist.
- Er is een tekort aan gekwalificeerd personeel.
- Een betere uniforme begeleiding na provocaties ontbreekt. Bijvoorbeeld wat betreft de handelwijze bij klachten thuis na provocatie of na een ‘shock’-reactie tijdens provocatie en een ‘verloren’ gevoel thuis.
- De informatieverstrekking aan patiënten en ouders kan beter, bijvoorbeeld over de risico’s tijdens de provocatie (bijvoorbeeld welke medicatie gestaakt moet worden en welke doorgebruikt mag worden). Dit geldt ook voor de informatie voor de huisarts.
- Te lange wachttijd, zeker bij meerdere allergenen.
Deze knelpunten vormen samen met de relevante uitgangsvragen uit 2008 het startpunt voor de vastgestelde uitgangsvragen.
Uitgangsvragen
- Wat is de voorspellende waarde van sensibilisatieonderzoek op de uitkomst van de provocatie?
- Wat zijn relatieve en absolute contra-indicaties van voedselprovocaties?
- Wanneer kan er voor een open en wanneer voor een dubbelblinde placebogecontroleerde voedselprovocatie gekozen worden?
- Kunnen we onderscheid maken tussen hoogrisico- en laagrisicoprovocaties, en is dit zinvol?
- Aan welke eisen moet de receptuur voor provocatie voldoen?
- Hoe ziet het ideale provocatieschema er uit?
- Welke stopcriteria kan men het best hanteren?
- Welk beleid kan gevolgd worden na de voedselprovocatie?
- Welke instructies en adviezen moeten gegeven worden aan patiënten en personeel betrokken bij provocaties?
Werkwijze werkgroep
De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer tweeënhalf jaar gewerkt aan de beantwoording van de uitgangsvragen en opstellen van de tekst voor de conceptrichtlijn. De conclusies uit de literatuur vormden de basis voor het opstellen van de aanbevelingen. De verantwoordelijke werkgroepleden deden daarvoor een voorzet, die tijdens de werkgroepvergadering werd besproken en desgewenst aangevuld met praktijkinformatie. De uiteindelijke aanbevelingen zijn tot stand gekomen op basis van (informele) consensus binnen de werkgroep.
Tijdens plenaire vergaderingen werden de teksten besproken en geaccordeerd na verwerking van het commentaar. De door de werkgroep geaccordeerde conceptrichtlijn is vervolgens voor commentaar aangeboden aan de betrokken beroeps- en patiëntenverenigingen. Na de verwerking van dit commentaar is een definitief concept van de richtlijn op 27 mei 2015 door de werkgroep vastgesteld. De definitieve versie van de richtlijn is op 29 september 2015 vastgesteld.
Wetenschappelijke onderbouwing
Er is gewerkt volgens de methodiek van het adviesrapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Aangezien alle uitgangsvragen en publicaties betrekking hebben op validiteit, betrouwbaarheid en normering van diagnostische instrumenten, is afgezien van een gradering van de kwaliteit van bewijs. Hoewel voor het type uitgangsvragen en publicaties de toepassing van GRADE als beoordelingssystematiek niet goed toepasbaar is, is er wel voor gekozen om de opbouw van hoofdstukken volgens het GRADE-format te doen. Dit betekent dus dat na de beschrijving van de toegepaste zoek- en selectiemethode en de beschrijving van de studies een passage ‘van bewijs naar aanbeveling’ is opgenomen. Dit leidt tot de formulering van aanbevelingen, die volgens de GRADE-systematiek worden afgesloten met een rationale.
Consensus
Binnen de werkgroep Voedselprovocatie zijn voldoende disciplines en gezaghebbende experts vertegenwoordigd om de bereikte consensus over de aanbevelingen autoriteit te geven. Daarnaast zullen de standpunten van experts in recent gepubliceerde nationale/internationale richtlijnen en ´position papers´ geïncorporeerd worden. Hierbij wordt rekening gehouden met de implementeerbaarheid. De aanbevelingen moeten immers een leidraad bieden voor de praktijkvoering van de medisch specialist, opdat de best beschikbare zorg aan de patiënt geboden wordt.
Totstandkoming van de aanbevelingen
Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs ook andere aspecten van belang, bijvoorbeeld balans van gewenste en ongewenste effecten, belasting van een provocatie, patiëntvoorkeuren, professioneel perspectief, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties en kosten.
Ter inventarisatie van het professioneel perspectief werden ook buitenlandse richtlijnen aangaande de diagnostiek, behandeling, begeleiding en beoordeling van voedselallergie/voedselprovocatie geraadpleegd. Hiervoor is gezocht in de databases van de US National Guideline Clearinghouse (www.guideline.gov) en het Guidelines International Network (www.g-i-n.net).
Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’ onder het kopje ‘Van bewijs naar aanbeveling’. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met de overige overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit format heeft als doel de transparantie van de richtlijn te vergroten. Door aan de aanbeveling een rationale toe te voegen werd getracht deze transparantie te effectueren. Het bood ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.
De sterkte van aanbevelingen is een combinatie van het beschikbare bewijs en de overige aspecten die door de werkgroep van belang werden geacht. De werkgroep heeft ervoor gekozen om dit in de aanbevelingen terug te laten komen door consequent twee formuleringen te gebruiken:
- Aanbevolen wordt …… (sterke aanbeveling)
- Overwogen kan worden om …… (zwakke aanbeveling).
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.