Mobiliteitsvraagstukken bij visuele beperkingen

Beoordeeld: 18-12-2020

Uitgangsvraag

Wanneer is verwijzing van patiënten met een visuele beperking die bij de oogarts komen met vragen over verkeersparticipatie wenselijk?

De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

Welk verwijsbeleid is van toepassing op patiënten met een visuele beperking die willen deelnemen aan het verkeer?
Welke interventies hebben de voorkeur om de mobiliteit verkeersparticipatie van patiënten met een visuele beperking te verbeteren ten aanzien van:
1. autogebruik,
2. scootmobiel gebruik,
3. fietsgebruik,
4. lopen.

Aanbeveling

Aanbeveling 1 en 2

Informeer de patiënt over de wettelijke bepalingen omtrent rijgeschiktheid en de consequenties daarvan. Bespreek de mogelijke gevolgen van het negeren van deze bepalingen. Noteer in het patiëntendossier hetgeen is besproken.

Informeer de patiënt over de mogelijkheden van visuele revalidatie.

Verwijs de patiënt naar het CBR bij:

een gezichtsscherpte van 0,4; of
een gezichtsscherpte tussen de 0,4 en 0,5; of
een gezichtsveld tussen de 90 en 120 graden; of
bij milde scotomen in het 20 graden gebied.

Maak gebruik van deze flowchart van het CBR. Het CBR zal door middel van een toets praktische rijvaardigheid de rijvaardigheid beoordelen of de patiënt de rijbevoegdheid kan behouden.

Informeer de patiënt over bioptisch telescoop systeem (BTS) gebruik indien de patiënt visueel gerelateerde problemen ervaart bij het autorijden bij een gezichtsscherpte ≤ 0,5. Overweeg de patiënt hiervoor te verwijzen naar een centrum voor revalidatie van slechtziende en blinde mensen (Koninklijke Visio).

Informeer de patiënt over bioptisch telescoop systeem (BTS) om medisch rijgeschikt verklaard te worden bij een gezichtsscherpte van ≥ 0,16 en ≤ 0,4. Verwijs de patiënt hiervoor naar een centrum voor revalidatie van slechtziende en blinde mensen (Koninklijke Visio).

Informeer de patiënt over compensatietraining indien de patiënt visueel gerelateerde problemen ervaart bij het autorijden bij een binoculair gezichtsveld tussen de 90 en de 120 graden of bij andere vormen van scotomen in het 20 graden gebied. Overweeg de patiënt hiervoor door te verwijzen naar een centrum voor revalidatie voor slechtziende en blinde mensen.

Aanbeveling 2

Ontzeg de patiënt niet het gebruik van fiets of scootmobiel alleen op basis van gezichtsscherpte en gezichtsveld.

Overweeg een patiënt door te verwijzen naar een centrum voor revalidatie van slechtziende en blinde mensen bij problemen met fietsen, scootmobiel of lopen om compensatiestrategieën aan te leren.

Aanbeveling 3

Informeer de patiënt met een visuele beperking over de mogelijkheden van revalidatie voor het verbeteren van en omgaan met mobiliteit.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Deelvraag 1: Welk verwijsbeleid is van toepassing op patiënten met een visuele beperking die willen deelnemen aan het verkeer?

Ten aanzien van de verwijscriteria die van toepassing zijn op het doorverwijzen van patiënten met een visuele beperking die willen deelnemen aan het verkeer is geen systematisch literatuuronderzoek verricht. Dit onderwerp wordt dan ook alleen belicht vanuit het perspectief van de werkgroep en op basis van de huidige regelgeving

Auto

Om te kunnen autorijden is de medische rijgeschiktheid van essentieel belang. De eisen voor medische rijgeschiktheid voor groep 1 rijbewijzen zoals in de inleiding vermeld staan zijn vrij strikt. Het nadeel van dergelijke strikte grenzen is dat ze vaak onvoldoende rekening houden met het vermogen van patiënten om te compenseren voor hun beperking. Het CBR hanteert daarom ook aanvullende grenzen waarbinnen iemand alsnog medisch rijgeschikt verklaard kan worden. De oogarts en centra voor revalidatie van slechtziende en blinde mensen kunnen mensen met een visuele beperking hierbij helpen. In de flowchart worden de mogelijke routes om medisch rijgeschikt verklaard te worden weergegeven op basis van afwijkende visuele functies. De flowchart schetst een traject waarbij vier partijen betrokken zijn:

De patiënt.
Het CBR.
De medisch specialist (oogarts).
Centrum voor revalidatie van slechtziende en blinde mensen (Koninklijke Visio).

Elk van de partijen heeft zijn verantwoordelijkheden gedurende het traject en afhankelijk van de visuele functies van de patiënt dient de patiënt één van de andere drie partijen te betrekken.

Rol van de patiënt

Wanneer de gezondheidstoestand verandert, dan is het de verantwoordelijkheid van de patiënt om te achterhalen of deze verandering gevolgen heeft voor de verkeersdeelname. De drempel om dit te bespreken met een medisch specialist kan behoorlijk hoog zijn gezien het belang van mobiliteit voor de zelfstandigheid van de patiënt. De patiënt dient zich te beseffen dat hij niet voldoet aan de medische rijgeschiktheid, wat heel iets anders is dan de rijvaardigheid. De discussie is niet of de patiënt veilig rijdt, maar of hij, gezien de visuele taak, gezond genoeg is om te rijden. Hierdoor heeft de patiënt verantwoordelijkheden en moet zich beseffen dat er problemen kunnen ontstaan met de verzekering, of dat het zelfs tot strafrechtelijk vervolging kan leiden (CBR, 2020a).

Rol van het CBR

Het CBR beoordeelt of iemand lichamelijk en geestelijk in staat is om een motorvoertuig te besturen. Het toetsingskader voor deze beoordeling staat beschreven in de Regeling Eisen Geschiktheid (2000). Deze regeling wordt opgesteld door het Ministerie van Infrastructuur en Waterstaat dat zich baseert op adviezen van de Gezondheidsraad.

Rol van de oogarts

In de dagelijkse praktijk wordt bij de medisch specialist vaak het visueel functioneren in kaart gebracht in het kader van de behandeling. Tijdens dit onderzoek wordt de eventuele slechtziendheid geobjectiveerd en kunnen patiënten worden geconfronteerd met het feit dat zij niet meer voldoen aan de eisen uit de Regeling Eisen Geschiktheid (2000). Patiënten overzien niet altijd het effect van hun oogaandoening op het autorijden. Daarom wordt er door de verschillende medisch specialismen meer aandacht besteed aan deze gevolgen en zien zij het als hun professionele plicht patiënten zelf te informeren. Sommigen specialisten hebben het zelfs opgenomen in hun behandelprotocollen en richtlijnen. Het geven van een rijgeschiktheidsadvies wordt daarmee een professionele plicht en die plicht weegt juridisch zwaar (Hendriks, 2017).

In Nederland bestaat geen meldplicht voor wijzigingen in de gezondheidstoestand. Niet voor patiënten en niet voor artsen. De verantwoordelijkheid ten aanzien van medische rijgeschiktheid ligt in eerste instantie bij de patiënt zelf, maar de verwijsmogelijkheden voor revalidatie op het gebied van visuele beperkingen ligt bij de professionele verantwoordelijkheid van de oogarts.

Indien de arts of de patiënt twijfelt over de impact van de visuele beperking op het autorijden, bij een gezichtsscherpte van 0,4 en 0,5 óf een gezichtsveld tussen de 90 en de 120 graden, kan de arts de mogelijkheden van visuele revalidatie met de patiënt bespreken. De patiënt mag er ook voor kiezen om de situatie direct voor te leggen bij het CBR middels een gezondheidsverklaring.

Indien de gezichtsscherpte tussen de 0,16 en 0,4 is, dient de patiënt sowieso verwezen te worden naar visuele revalidatie om weer medisch rijgeschikt verklaard te kunnen worden. Het is van belang om bij de verwijzing aan te geven of de (oog)aandoening progressief is.

De behandelend arts kan via “het verslag van de arts - visus en oogaandoeningen” (CBR, 2020) medische informatie aanleveren aan het CBR. Wanneer de arts dit formulier niet zelf wil invullen (bijvoorbeeld om uw goede patiënt behandelaar relatie niet onder spanning te zetten), kan de arts de patiënt verwijzen naar een onafhankelijk specialist. Deze zijn te vinden op de website van het CBR (CBR, 2020c).

Wanneer een behandelend arts een patiënt niet geschikt acht voor het besturen van een motorvoertuig, maar die tegen het advies in toch blijft rijden, kan de arts een vermoeden van ongeschiktheid melden bij de directeur van het CBR. Deze meldingen worden in de praktijk beoordeeld door de senior medisch adviseurs (stafartsen). Naar aanleiding van deze melding kan gebruik gemaakt worden van het recht van de directeur om een mededeling uit te brengen aan de afdeling vorderingen van het CBR. De betrokken patiënt krijgt een verplicht onderzoek opgelegd. Werkt de patiënt niet mee, dan wordt het rijbewijs ongeldig verklaard. Wanneer de oogarts een dergelijke melding aan het CBR verstuurt, wordt het beroepsgeheim verbroken (CBR2020d). De KNMG heeft 5 cumulatieve criteria opgesteld die als hulpmiddel kunnen dienen voor artsen bij het besluit om het beroepsgeheim wel of niet te doorbreken, namelijk alles is gedaan om toestemming te krijgen, er is geen andere weg, er dreigt schade voor derden, doorbreken beperkt de schade, de arts is in gewetensnood.

Rol van revalidatie

In een centrum voor revalidatie voor mensen met een visuele beperking (Koninklijke Visio) kunnen mensen onafhankelijk advies krijgen over veilige en zelfstandige (gemotoriseerde) mobiliteit. Zo kunnen mensen met een gedaalde gezichtsscherpte weer medisch rijgeschikt verklaard worden door gebruik te maken van een BTS (bioptisch telescoop systeem) en kunnen patiënten die hinder ervaren van hun beperkte gezichtsveld een compensatietraining volgen. Zo nodig vindt hierbij afstemming met het CBR plaats.

Scootmobiel, brommobiel, fiets en lopen

Voor het gebruik van een scootmobiel, fiets en voor het lopen worden geen eisen aan de medische geschiktheid gesteld. Iedereen is geoorloofd om op deze wijze deel te nemen aan het verkeer, zolang hij/zij geen anderen in gevaar brengt (Wetboek online, z.d.).

Recent onderzoek (Cordes, 2018) laat zien dat mensen met een visuele beperking in staat zijn om brommobiel te rijden. Hoewel de koersvastheid doorgaans goed genoeg is, werd wel minder adequaat gereageerd op andere weggebruikers dan mensen binnen een controlegroep (rijsimulatorstudie voor brommobielen). Het trainen van compensatiestrategieën kan hierin ondersteunen.

In een studie naar scootmobiel gebruik (Cordes, 2017) is gekeken naar de praktische rijvaardigheid, waarbij deze beoordeeld werd op basis van filmmateriaal door twee specialisten. Hieruit bleken de patiënten gemiddeld genomen in staat om veilig gebruik te maken van een scootmobiel. Wel bleek op onderdelen dat het visueel functioneren van invloed is op de rijvaardigheid, bijvoorbeeld een lagere visus of perifere uitval in het gezichtsveld. Het is belangrijk om naast de visuele functies, ook te kijken naar verbetering in compensatie voor beoordeling medische rijgeschiktheid scootmobiel.

Ten aanzien van fietsen werd voorheen in de praktijk een visus van 0,1 of een gezichtsveld van 60 graden als ondergrens gehanteerd (Wilhelm, 2004). Onderzoek (Jelijs, 2019; Den Brinker, 2014; Schepers, 2011) wijst uit dat patiënten met een zeer lage visus (VODS<0,1) niet structureel meer ongelukken krijgen dan mensen met een lage visus (0,1<VODS<0,2) of een redelijke visus > 0,2 tijdens het fietsen. Een perifeer gezichtsveldverlies geeft wel een duidelijk hogere kans op ongelukken (zonder revalidatie). Ongelukken bij het fietsen worden vooral veroorzaakt door het onvoorspelbare gedrag van medeweggebruikers, obstakels, en de hoeveelheid verkeer in de omgeving. Het is belangrijk om rekening te houden met de reeds aanwezige compensatiestrategieën en het verbeteren hiervan bij de beoordeling van de rijgeschiktheid op de fiets.

Vanuit de revalidatie kunnen behandelaars de patiënt ondersteunen in het aanleren van compensatiestrategieën voor de functiebeperking. Het is gewenst om, ongeacht de mate van visuele beperking, alle patiënten die hulp vragen bij het participeren in het verkeer door middel van scootmobiel, brommobiel, fiets of lopen door te verwijzen naar een centrum voor revalidatie van slechtziende en blinde mensen.

Deelvraag 2a: Welke interventies hebben de voorkeur om de mobiliteit verkeersparticipatie van patiënten met een visuele beperking met de auto te verbeteren?

Naar aanleiding van de gevonden literatuur kunnen geen conclusies getrokken worden over de effectiviteit van compensatiestrategieën ten behoeve van de mogelijkheid tot het besturen van een auto door patiënten met een visuele beperking. De overall bewijskracht van de beschikbare literatuur is zeer laag.

Ten aanzien van de cruciale uitkomstmaat rijvaardigheid is het onzeker of prismabrillen een effect hebben bij patiënten met hemianopsie en of training de effectiviteit van het gebruik van een bioptische telescoop systeem kan verbeteren. Ten aanzien van de cruciale uitkomstmaat rijvaardigheid is het onzeker of prismabrillen een effect hebben bij patiënten met hemianopsie. De bewijskracht voor beide uitkomstmaten was zeer laag door een gebrek aan RCT’s met een goede methodologische kwaliteit. Ten aanzien van het hebben van werk en de mate van vertrouwen in het verkeer werd geen enkele studie gevonden.

Ten aanzien van minder cruciale, maar wel belangrijke uitkomstmaten kwaliteit van leven, de actieradius en het aantal ritten per tijdseenheid werden geen studies gevonden. De literatuuranalyse kan daarom geen richting geven aan de besluitvorming. Er kan geconcludeerd worden dat een kennislacune bestaat op het gebied van de effectiviteit van compensatiestrategieën bij patiënten met een verminderde visuele functie.

Ondanks de lage evidentie voor compensatiestrategieën zijn er in Nederland wel enkele interventies om de gezichtsscherpte en het gezichtsveld te verbeteren geaccepteerd door het ministerie van infrastuctuur en waterstaat. Sinds 2009 is het mogelijk om voor patiënten met een gezichtsscherpte onder de 0,5 weer medisch rijgeschikt verklaard te worden. Speciaal opgeleide low vision optometristen (Visio, 2020), regionale teams auto-mobiliteit en speciaal opgeleide rijopleiders (Visio, 2020) werken samen om patiënten optimaal te leren compenseren voor hun beperking.

Bij een gezichtsscherpte tussen de 0,16 en de 0,4 kan een patiënt onder specifieke condities compenseren door gebruik te maken van een bioptisch telescoop systeem (BTS). Een BTS is een kleine kijker in de bril waar je doorgaans onderdoor kijkt maar in specifieke gevallen doorheen kijkt om objecten te vergroten (dichterbij te halen). Onderzoek laat zien dat er geen sterke relatie is tussen de gezichtsscherpte en de rijgeschiktheid (Owsley, 2010).

De vergroting van de telescoop is dusdanig dat de patiënt met bioptic weer boven een visus van 0,5 uitkomt. Patiënten worden verwezen naar het CBR om te beoordelen of de patiënt voldoende compenseert voor zijn/haar beperking.

Indien de gezichtsscherpte voldoende is, maar het gezichtsveld voldoet niet aan de Regeling Eisen Geschiktheid (2000), dan zijn revalidatieopties bij centra voor revalidatie van slechtziende en blinde mensen. Zij bieden een training aan die helpt te compenseren voor het gezichtsveldverlies (De Haan, 2015) door structureel te leren fixeren in het blinde halfveld. Deze training kan tevens gebruikt worden als voorbereiding voor een rijgeschiktheidstest van het CBR (De Haan, 2014). Bij een gezichtsvelduitval na bijvoorbeeld een beroerte missen patiënten een deel van het gezichtsveld, waar op verschillende manieren voor gecompenseerd kan worden (Bowers, 2016). Er is een grote verscheidenheid hoe goed mensen (zonder training) automatisch compenseren voor hun verlies. Getallen lopen uiteen van 14% tot 90% (Bowers, 2016). Chauffeurs met perifere uitval ervaren problemen met het hanteren van de positie op de weg, stabiel sturen, snelheid controleren en het reageren op informatie in het aangedane deel van het gezichtsveld (Lövsund, 1991; De Haan, 2014). De grootste problemen lijken te ontstaan bij het zelfstandig navigeren, het rijden in onbekende situaties, het linksaf slaan, het oversteken van een kruising zonder verkeerslichten, en het registreren van medeweggebruikers aan de kant van de weg (Bowers, 2016).

Deelvraag 2b: Welke interventies hebben de voorkeur om de mobiliteit verkeersparticipatie van patiënten met een visuele beperking met een scootmobiel te verbeteren?

Er werd geen literatuur gevonden ten aanzien van de effectiviteit van compensatiestrategieën ten behoeve van de mogelijkheid tot het besturen van een scootmobiel door patiënten met een visuele beperking. Dit onderwerp wordt dan ook alleen belicht vanuit het perspectief van de werkgroep en observationeel niet vergelijkend onderzoek.

Om te beoordelen of veilige verkeersdeelname mogelijk is, is het goed om naar de compensatiemogelijkheden van de patiënt te kijken. Vanuit die hoedanigheid wordt volgens het model van Michon gewerkt (Michon, 1985). Dit model onderscheidt drie niveaus van compensatiestrategieën:

strategisch; voorbereiden en plannen van de reis (het omzeilen van moeilijke kruisingen);
tactisch; aanpassen van rijgedrag. Denk hierbij aan het aanpassen van de snelheid, en het houden van afstand ten opzichte van een voorligger;
operationeel; hanteren van het voertuig.

Aanpassingen op tactisch en strategisch niveau bieden compensatiemogelijkheden die het mogelijk maken om toch veilig gebruik te maken van een gemotoriseerd voertuig. Het is hierbij noodzakelijk om rekening te houden met de mogelijkheden van de patiënt, omdat sprake kan zijn van beperkte cognitieve compensatiemogelijkheden op basis van leeftijd of aandoening.

Deelvraag 2c: Welke interventies hebben de voorkeur om de mobiliteit/ verkeersparticipatie van patiënten met een visuele beperking met de fiets te verbeteren?

Er werd geen literatuur gevonden ten aanzien van de effectiviteit van compensatiestrategieën ten behoeve van de mogelijkheid tot het besturen van een fiets door patiënten met een visuele beperking. Dit onderwerp wordt dan ook alleen belicht vanuit het perspectief van de werkgroep.

Om te beoordelen of veilige verkeersdeelname mogelijk is, is het goed om naar de compensatiemogelijkheden van de patiënt te kijken. Op basis van het model van Michon kan compensatie geboden worden op drie niveaus (Michon, 1985):

strategisch; plannen van de route door de gebruiker (inclusief route en vertrektijd). Bij een lastige punt op de route wordt op strategisch niveau bijvoorbeeld gekozen om een andere route te kiezen.
tactisch; tijdig kunnen reageren op gebeurtenissen die relatief snel gaan. Bij een lastige punt op de route wordt op tactisch niveau bijvoorbeeld voor gekozen om afstand te houden om tijdig te kunnen reageren.
operationeel; gebeurtenissen die veel sneller gaan (balans houden, remmen). Bij een lastige punt op de route wordt er op operationeel niveau bijvoorbeeld voor gekozen om betere remmen te nemen om tijdig te reageren.

Dit model kan fietsers helpen om aspecten als onvoorspelbaar gedrag van mede-weggebruikers, obstakels en de hoeveelheid verkeer in de omgeving te vermijden zijn op strategisch en tactisch vlak.

Deelvraag 2d: Welke interventies hebben de voorkeur om de mobiliteit verkeersparticipatie van patiënten met een visuele beperking te voet te verbeteren?

Ten aanzien van de effectiviteit van compensatiestrategieën ten behoeve van patiënten met een visuele beperking die willen deelnemen aan het verkeer door middel van lopen is geen systematisch literatuuronderzoek verricht. Dit onderwerp zal dan ook belicht worden vanuit het perspectief van de werkgroep.

Bij het lopen wordt vaak onderscheid gemaakt tussen oriëntatie en mobiliteit (O&M). Hierbij staat oriëntatie voor het vermogen om de positie binnen de ruimte te bepalen en mobiliteit staat voor het vermogen om veilig en efficiënt door de ruimte heen te bewegen. Tijdens O&M-instructies leren patiënten gebruik te maken van hun verminderde visuele functies (Virgili, 2010) of leren andere zintuigen te gebruiken zoals gehoor en tast.

Daarnaast biedt een revalidatiebenadering vanuit het model van Michon compensatiestrategieën om veilig deel te nemen aan het verkeer.

Ondanks de grote vrijheid die het gebruik van een witte stok kan bieden (Blasch, 1995) is het gebruik hiervan vaak wel een moeilijke keuze. Het gevoel van stigmatisering van de stok is groot en daarom vaak een moeilijke keuze voor een patiënt (Maidenbaum, 2014).

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Het belangrijkste doel van de patiënt is het vergroten van de actieradius door weer gebruik te kunnen maken van de auto, brommobiel, scootmobiel, fiets, of te kunnen lopen. Dit stelt de patiënt beter in staat deel te nemen aan belangrijke activiteiten en daardoor beter zelfstandig te kunnen participeren aan de maatschappij. Zelfstandige mobiliteit is uitermate belangrijk voor iemands gevoel van zelfstandigheid. Het zich wel of niet kunnen verplaatsen heeft onder andere impact op het werk, het bezoeken van vrienden en het doen van boodschappen. Het gebruik van efficiënte compensatiestrategieën stellen patiënten met een visuele beperking eerder in staat om een manier van mobiliteit toe te passen.

Revalidatie kost tijd. De patiënt dient voldoende gemotiveerd te zijn om te leren compenseren en dient dit ook dagelijks te oefenen.

Het gebruik van en witte stok is een symbool dat sterk verbonden is aan de identiteit van mensen met een visuele beperking. Juist dit symbool roept soms veel weerstand op, waardoor patiënten soms nog niet helemaal toe zijn aan revalidatie. Bij revalidatie met betrekking tot andere praktische vaardigheden, die minder opvallend zijn voor de omgeving, is de weerstand vaak minder groot.

Kosten (middelenbeslag)

De werkgroep heeft geen informatie over de kosten(effectiviteit) van verschillende behandelingen om de mobiliteitsmogelijkheden voor patiënten met een visueel beperking te verhogen. Voor de patiënt wordt de BTS doorgaans vergoed door de zorgverzekeraar. De kosten voor revalidatietraject vallen onder de zorgverzekeringswet.

Door behandeling kunnen patiënten (langer) zelfstandiger wonen, werken, en participeren aan de samenleving, waardoor kan worden aangenomen dat een behandeling kosteneffectief zal zijn.

Aanvaardbaarheid voor de overige relevante stakeholders

Het proces rond het autorijden kost veel tijd en wordt in veel gevallen ervaren als complexe problematiek. Zeker naarmate er sprake is van co-morbiditeit die ook van invloed kan zijn op de medische rijgeschiktheid. Binnen de huidige tijd die beschikbaar is voor de patiënt tijdens het spreekuur is doorgaans onvoldoende tijd om hierop in te gaan en in te gaan op de eventuele emoties die gepaard gaan bij het gesprek. Het grootste deel van deze zorg kan opgepakt worden door de centra voor revalidatie van slechtziende en blinde mensen waardoor de druk op de oogarts verlaagd kan worden. De werkgroep verwacht geen weerstand vanuit andere stakeholders.

Haalbaarheid en implementatie

De aanbevelingen sluiten aan op zorgprocessen zoals deze reeds bestaan. De werkgroep verwacht daarom geen problemen omtrent de aanvaardbaarheid en haalbaarheid bij het implementeren van de aanbevelingen.

Rationale/ balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie

Aanbeveling-1 en 2

Er bestaan duidelijke richtlijnen ten aanzien van de rijgeschiktheid voor autogebruik. Wanneer een patiënt niet aan de criteria voldoet, maar wel binnen de uitzonderingsregels zou kunnen vallen, kan het zinvol zijn om de patiënt door te verwijzen naar een centrum voor revalidatie van slechtziende en blinde mensen. Hoewel sterke bewijskracht ontbreekt, zijn de aanpassingen doorgevoerd op advies van de gezondheidsraad waarbij regelgeving zelfs op Europees niveau is aangepast. Training bij deze instellingen kunnen leiden tot een dusdanige verbetering in het visueel functioneren dat alsnog voldaan wordt aan de criteria voor rijgeschiktheid. Wanneer de patiënt na deze aanpassing rijvaardig geacht wordt, kan deze blijven autorijden en daardoor een grote mate van zelfstandigheid behouden. Naast de criteria zoals genoemd in aanbeveling twee, zijn er overige eisen voor medische rijgeschiktheid waar op moment van schrijven van deze richtlijn geen revalidatiemogelijkheden voor zijn (afwijkende donkeradaptatie, storende diplopie). Het is echter wel van belang om deze patiënten te verwijzen naar een centrum voor revalidatie van slechtziende en blinde mensen, zodat zij een adviesgesprek kunnen ontvangen over andere manieren van gemotoriseerd vervoer. Bij plotseling verlies van één oog is sprake van een gewenningsperiode (minimaal 3 maanden voor groep 1 rijbewijs). Gedurende deze gewenningsperiode is het af te raden auto te rijden.

Aanbeveling-2

Veilig mobiliteit is niet alleen afhankelijk van visuele functies. Hoewel sterke bewijskracht ontbreekt bieden compensatiestrategieën volgens het model van Michon mogelijkheden in de veilige mobiliteit voor het lopen, fietsen of bij gebruik van een scootmobiel. Hierdoor kan de patiënt een grote mate van zelfstandigheid behouden.

Aanbeveling-3

Het gebruik van een witte stok en oriëntatie en mobiliteit training is binnen de revalidatie een geaccepteerde methode om de mobiliteit van de patiënt met een visuele beperking te verbeteren. Het gebruik van een witte stok is echter een symbool dat sterk verbonden is aan de identiteit van mensen met een visuele beperking. Juist dit symbool roept soms veel weerstand op, waardoor de patiënt soms nog niet helemaal toe is aan revalidatie. Voor revalidatie met betrekking tot andere praktische vaardigheden, die minder opvallend zijn voor de omgeving geldt dat de weerstand vaak minder groot is.

Onderbouwing

Achtergrond

Zelfstandige mobiliteit is een essentieel voor sociale participatie. Slechtziendheid heeft doorgaans een grote impact op deze zelfstandige mobiliteit (Bruijning, 2013). Patiënten komen vaak met vragen over veiligheid rondom verkeersdeelname, met name met betrekking tot snel gemotoriseerd verkeer (autorijden, vrachtwagen, bus, landbouwvoertuigen), langzaam gemotoriseerde voertuigen (scooter, snorfiets, elektrische fiets, invalidevoertuigen - Canta, speedpedelec, elektrische fiets, scootmobiel) en niet gemotoriseerd verkeer (fietsen driewieler, gewone fiets, elektrische rolstoel en lopen).

Aan autorijden en vrachtvervoer zijn duidelijke visuele grenzen waaraan iemand moet voldoen om medisch rijgeschikt te worden geacht. Deze staan beschreven in de regeling medische rijgeschiktheid (Regeling Eisen geschiktheid, 2000). Er zijn geen eisen vastgelegd ten aanzien van medische geschiktheid voor het gebruik van brommobiel, scootmobiel, (elektrische) fiets of lopen. Het is belangrijk om onderscheid te maken naar medische rijgeschiktheid en rijvaardigheid (Regeling maatregelen rijvaardigheid en geschiktheid, 2011). Rijvaardigheid wordt gezien als de vaardigheid om een voertuig te bedienen, de bedrevenheid tot veilige verkeerdeelname en correct rijgedrag. Medische rijgeschiktheid geeft aan of iemand (medisch) geschikt is om deel te nemen aan het verkeer, zowel lichamelijk en psychisch (Judex, z.d.). De belangrijkste visuele eisen voor medische rijgeschiktheid voor een groep 1 rijbewijs (categorieën A (motor), B (personenauto), BE (aanhanger bij personenauto) en T (tractor) zijn:

Gezichtsscherpte ≥ 0,5.
Gezichtsveld ≥ 120 (minstens 50 graden links en rechts en 20 graden naar boven en beneden).
Afwezigheid van scotomen in het centrale 20 graden gebied.

In de Regeling Eisen geschiktheid 2000 staan de visuele eisen vastgesteld. Het nadeel van dergelijke harde grenzen is dat zij doorgaans geen recht doen aan de compensatiemogelijkheden van een patiënt. Om die reden zijn zowel voor het gezichtsveld (90 graden ≤ gezichtsveld < 120 graden) als voor de gezichtsscherpte (0,4 ≤ gezichtsscherpte < 0,5) uitzonderingsregels opgesteld. Zodra de patiënt niet meer voldoet aan de gestelde eisen, maar binnen deze uitzonderingsregels valt, kan de patiënt een gezondheidsverklaring indienen bij het CBR. Op basis van de aangeleverde gegevens wordt de patiënt uitgenodigd voor een test praktische rijgeschiktheid (TPR). Ten aanzien van groep 2 rijbewijzen: categorieën C (vrachtwagen), D (bus) en CE/DE (aanhanger bij respectievelijk vrachtwagen en bus C, C1, CE, C1E, D, D1, DE en D1E)) zijn de eisen voor medische rijgeschiktheid veel strenger en zijn geen uitzonderingsregels opgesteld.

Voor patiënten met een visuele beperking die buiten de uitzonderingsregels voor medische rijgeschiktheid voor de auto vallen, of die niet slagen voor de TPR, bestaan behandelmogelijkheden om alsnog binnen de uitzonderingsregels te kunnen vallen. Ook bestaan behandelmogelijkheden voor patiënten met een visuele beperking die problemen ervaren tijdens gebruik van scootmobiel (elektrische) fiets of lopen. In de dagelijkse praktijk bestaat echter onduidelijkheid over welke hulpmiddelen en/of mogelijkheden voor behandeling van een visuele beperking zijn om de mobiliteit/verkeersdeelname te verbeteren en wanneer hiervoor naar wie kan worden doorverwezen. Deze module zal hier verder op in gaan.

Conclusies

Effect van prismabrillen in patiënten met hemianopsie

Zeer laag

GRADE

Het is onzeker of prismabrillen een effect hebben op de mogelijkheid van het besturen van een auto (rijvaardigheid) door patiënten met hemianopsie.

Bronnen: (Bowers, 2012)

GRADE

Gezien de afwezigheid van studies die het effect van gebruik van prismabrillen in de auto op het hebben van werk binnen patiënten met een visuele beperking onderzoeken, kunnen er geen conclusies getrokken worden over de effectiviteit van prismabrillen op deze uitkomst.

GRADE

Gezien de afwezigheid van studies die het effect van gebruik van prismabrillen in de auto op de mate van vertrouwen om een vervoersmiddel te besturen binnen patiënten met een visuele beperking onderzoeken, kunnen er geen conclusies getrokken worden over de effectiviteit van prismabrillen op deze uitkomst.

Zeer laag

GRADE

Het is onzeker of gebruik van prismabrillen in de auto een effect heeft op de veiligheid (detectie van onverwachte situaties) van patiënten met hemianopsie.

Bronnen: (Bowers, 2012)

GRADE

Gezien de afwezigheid van studies die het effect van gebruik van prismabrillen in de auto op de kwaliteit van leven van patiënten met een visuele beperking onderzoeken, kunnen er geen conclusies getrokken worden over de effectiviteit van prismabrillen op deze uitkomst.

GRADE

Gezien de afwezigheid van studies die het effect van gebruik van prismabrillen in de auto op de actieradius van patiënten met een visuele beperking onderzoeken, kunnen er geen conclusies getrokken worden over de effectiviteit van prismabrillen op deze uitkomst.

GRADE

Gezien de afwezigheid van studies die het effect van gebruik van prismabrillen in de auto op het aantal ritten van patiënten met een visuele beperking onderzoeken, kunnen er geen conclusies getrokken worden over de effectiviteit van prismabrillen op deze uitkomst.

Toegevoegde waarde van training bij gebruik van een bioptische telescoop in patiënten met een gedaalde gezichtsscherpte.

Zeer laag

GRADE

Het is onzeker of training van toegevoegde waarde is op de mogelijkheid tot het besturen van een auto (rijvaardigheid) bij gebruik van een bioptische telescoop binnen patiënten met gedaalde gezichtsscherpte.

Bronnen: (Szlyk, 2000)

GRADE

Gezien de afwezigheid van studies die de toegevoegde waarde van training op het effect van gebruik van bioptische telescopen in de auto onderzoeken binnen patiënten met een visuele beperking ten aanzien van het hebben van werk, kunnen er geen conclusies getrokken worden over de toegevoegde waarde van deze training op deze uitkomstmaat.

GRADE

Gezien de afwezigheid van studies die de toegevoegde waarde van training op het effect van gebruik van bioptische telescopen in de auto onderzoeken binnen patiënten met een visuele beperking ten aanzien van de mate van vertrouwen om een vervoersmiddel te besturen, kunnen er geen conclusies getrokken worden over de toegevoegde waarde van deze training op deze uitkomstmaat.

GRADE

Gezien de afwezigheid van studies die de toegevoegde waarde van training op het effect van gebruik van bioptische telescopen in de auto onderzoeken binnen patiënten met een visuele beperking ten aanzien van de veiligheid, kunnen er geen conclusies getrokken worden over de toegevoegde waarde van deze training op deze uitkomstmaat.

GRADE

Gezien de afwezigheid van studies die de toegevoegde waarde van training op het effect van gebruik van bioptische telescopen in de auto onderzoeken binnen patiënten met een visuele beperking ten aanzien van de kwaliteit van leven, kunnen er geen conclusies getrokken worden over de toegevoegde waarde van deze training op deze uitkomstmaat.

GRADE

Gezien de afwezigheid van studies die de toegevoegde waarde van training op het effect van gebruik van bioptische telescopen in de auto onderzoeken binnen patiënten met een visuele beperking ten aanzien van de actieradius, kunnen er geen conclusies getrokken worden over de toegevoegde waarde van deze training op deze uitkomstmaat.

GRADE

Gezien de afwezigheid van studies die de toegevoegde waarde van training op het effect van gebruik van bioptische telescopen in de auto onderzoeken binnen patiënten met een visuele beperking ten aanzien van het aantal ritten, kunnen er geen conclusies getrokken worden over de toegevoegde waarde van deze training op deze uitkomstmaat.

Samenvatting literatuur

Er zijn twee studies gevonden die de PICO beantwoorden. De studies richten zich op het effect van gebruik van een prismabril in de auto na vier weken training (Bowers, 2012) en de toegevoegde waarde van training bij het gebruik van een bioptische telescoop tijdens lopen en in de auto (Szlyk, 2000). Omdat het gaat om twee verschillende interventies die elk in verschillende populaties getest zijn, worden deze apart besproken.

Effect van prismabrillen in patiënten met hemianopsie

Beschrijving studies

Bowers (2012) onderzocht het effect van een prismabril op de mate van detectie van onverwachte situaties tijdens het autorijden in een groep van 12 patiënten met volledige hemianopsie. Eén van de onderzoekers is in het bezit van patent op de prismabril. Het onderzoek betreft een niet gerandomiseerd vergelijkend onderzoek. Alle patiënten (leeftijd (range): 49 (29 tot 68) jaar, geslacht: 75% man) testten zowel een prismabril als een placebobril. Voorafgaand aan de testdag ontvingen de patiënten een gebruikersinstructie en hadden zij 4 weken de tijd om aan de bril te wennen, door deze te dragen tijdens het wandelen en tijdens het meerijden als passagier in een auto. Ook werden zij in de gelegenheid gesteld om gedurende twee uur een autorit te maken onder begeleiding van een rij-instructeur.

Tijdens de testdag reden alle deelnemers zowel met de prismabril als de placebobril. Er was geen gewenningsperiode voor het rijden met de placebobril. In beide condities werd de mate van detectie van onverwachte situaties en rijvaardigheid op de weg getest tijdens een autorit. De detectie van onverwachte situaties werd door de instructeur beoordeeld als veilig of onveilig en met of zonder ingreep. Daarnaast werd de rijvaardigheid (op basis van snelheid, gevolgde pad, stabiliteit van het sturen, afstandsinschatting, baanpositie en kijkgedrag) van de patiënten gemeten door tijdens verschillende manoeuvres de vaardigheden als veilig, inadequaat (maar niet onveilig) of onveilig te beoordelen. Als maat voor rijvaardigheid werd de proportie van de veilig gescoorde vaardigheden ten opzichte van alle geteste vaardigheden gerapporteerd.

Resultaten

1. Mogelijkheid tot gebruik vervoersmiddel (in het bezit zijn van een rijbewijs, en/of het kunnen fietsen, gebruik kunnen maken van scootmobiel, kunnen autorijden)

Bowers (2012) rapporteerde dat de rijvaardigheden van patiënten met hemianopsie tijdens specifieke manoeuvres niet verschilden bij het gebruik van de prismabril en de placebobril (voor gedetailleerde resultaten zie de evidencetabel).

2. Werk

Er zijn geen studies gevonden die iets zeggen over het effect van het gebruik van prismabrillen op het hebben van werk in patiënten met een visuele beperking.

3. Mate van vertrouwen

Er zijn geen studies gevonden die iets zeggen over het effect van het gebruik van prismabrillen op de mate van vertrouwen bij gebruik van auto, fiets of scootmobiel in patiënten met een visuele beperking.

4. Veiligheid

Bowers (2012) rapporteerde dat bij patiënten met hemianopsie die als beginnend bestuurder aangemerkt waren en gebruik maakten van een prismabril statistisch significant minder ingegrepen werd tijdens onverwachte situaties ten opzichte van bestuurders die gebruik maakten van een placebo prismabril (6 versus 20 ingrepen, p=0,001). Voor ervaren bestuurders was dit verschil niet significant (1 versus 2 ingrepen, p>0,05). Voor de gehele populatie zorgde de prismabril voor statistisch significant meer veilige reacties tijdens onverwachte situaties die plaatsvonden aan de blinde zijde van de patiënt ten opzichte van de placebobril (80% versus 30%, p=0.001, betrouwbaarheidsinterval niet gerapporteerd. Er was geen verschil in het aantal veilige reacties op onverwachte situaties die plaatsvonden aan de gezonde zijde tussen de prismabril conditie en de placebobril conditie (64% versus 57%, p=0,371, betrouwbaarheidsinterval niet gerapporteerd).

5. Kwaliteit van leven

Er zijn geen studies gevonden die iets zeggen over het effect van het gebruik van prismabrillen voor mobiliteit op de kwaliteit van leven in patiënten met een visuele beperking.

6. Actieradius per tijdseenheid

Er zijn geen studies gevonden die iets zeggen over het effect van het gebruik van prismabrillen op de actieradius van patiënten met een visuele beperking.

7. Aantal ritten per tijdseenheid

Er zijn geen studies gevonden die iets zeggen over het effect van het gebruik van prismabrillen op het aantal ritten die patiënten met een visuele beperking maken.

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de vergelijking prismabril versus placebobril is gebaseerd op één observationele studie en start daarmee op ‘laag’.

De bewijskracht voor de uitkomstmaat ‘mogelijkheid tot gebruik vervoersmiddel’ en ‘veiligheid’ is met één niveau verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet vanwege risk of bias: metingen ten behoeve van beide brillen vonden plaats op dezelfde dag, volgend op een training/gewenningsperiode voor de prismabril. Mogelijk zijn de resultaten van de prismabril beïnvloed door het uitblijven van een gewenningsperiode voor de placebobril. Ook bezit één van de auteurs patent op de prismabril, en is daardoor gebaat bij een positieve uitkomst ten aanzien van de prismabril. Verlaging van de bewijskracht wordt ook veroorzaakt door het geringe aantal patiënten (imprecisie).

Voor de uitkomstmaten ‘hebben van werk’, ‘kwaliteit van leven’, ‘mate van vertrouwen’, ‘actieradius’, en ‘aantal ritten’ kan geen GRADE bepaald worden, omdat er geen studies beschikbaar zijn.

Toegevoegde waarde van training bij gebruik van een bioptische telescoop in patiënten met een gedaalde gezichtsscherpte.

Beschrijving studies

Szlyk (2000) onderzocht het effect van een oriëntatie en mobiliteitstraining in combinatie met een rijvaardigheidstraining bij het gebruik van een bioptische telescoop tijdens lopen en autorijden bij patiënten met gedaalde gezichtsscherpte door middel van een RCT. In de studie werd niet beschreven hoe de randomisatie en toewijzing in zijn werk ging. Vanwege de aard van de interventie was het niet mogelijk om de groep te blinderen voor het feit dat zij training ontvingen. Als resultaten van de studie zullen hier alleen de effecten gerelateerd aan autorijden gepresenteerd worden. De training bestond uit vijf wekelijkse bijeenkomsten van drie uur die op specifieke gebieden van het visueel functioneren waren gericht, aangepast voor bioptische telescoop gebruik. Daarnaast werd een rijvaardigheidstraining van acht wekelijkse bijeenkomsten gevolgd, welke was gericht op het vergaren van informatie via de bioptische telescoop.

Voor zowel de controlegroep (bioptische telescoop alleen; N=8; Leeftijd: 49,5 (geen range of SD gerapporteerd); Geslacht: 62,5% man; gezichtsveld (SD): 2(4,4)) als de interventiegroep (bioptische telescoop + training) werd de rijvaardigheid voor en na de training (drie maanden) gemeten. De interventiegroep was opgedeeld in twee groepen die direct (N=9; Leeftijd; 44,3 (geen range of SD gerapporteerd); geslacht: 44% man; Visual field (SD): 4,8 (4,3)), of drie maanden na de start van de studie (N=8; Leeftijd: 46,4 (geen range of SD gerapporteerd); geslacht: 50% man; Visual field (SD): 4,6 (9,6)) training ontvingen. Tijdens de baseline meting werd geen bioptische telescoop gedragen.

Een verbetering in rijvaardigheid (onder andere beoordeeld op het herkennen van situaties, gebruikte snelheid, afstand houden, baanpositie en kijkgedrag/spiegelgebruik) werd gerapporteerd als de verbetering tussen de voor- en nameting en beoordeeld in zowel een simulator als tijdens een test op de weg. Vooraf werd een drempelwaarde bepaald op basis waarvan een verschil in score op de test wel/niet als verbetering werd aangemerkt.

Resultaten

1. Mogelijkheid tot gebruik vervoersmiddel (in het bezit zijn van een rijbewijs, en/of het kunnen fietsen, gebruik kunnen maken van scootmobiel, kunnen autorijden)

Szlyk (2000) rapporteerde dat de groep die training ontving voor het gebruik van de bioptische telescoop significant meer verbetering liet zien in rijvaardigheid bij gebruik van de bioptische telescoop ten opzichte van de groep die geen training ontving in het gebruik van de bioptische telescoop (training start studie: 62% (geen range of SD gerapporteerd); training tweede deel studie: 66% (geen range of SD gerapporteerd); geen training: 55% (geen range of SD gerapporteerd); p=0,02). Door de beperkte hoeveelheid gerapporteerde gegevens kon de klinische relevantie van deze verschillen niet bepaald worden.

2. Werk

Er zijn geen studies gevonden die iets zeggen over het effect van training bij het gebruik van een bioptische telescoop op het hebben van werk in patiënten met een visuele beperking.

3. Mate van vertrouwen

Er zijn geen studies gevonden die iets zeggen over het effect van training bij het gebruik van een bioptische telescoop op de mate van vertrouwen om een vervoersmiddel te besturen binnen patiënten met een visuele beperking.

4. Veiligheid

Er zijn geen studies gevonden die iets zeggen over het effect van training bij het gebruik van een bioptische telescoop op de veiligheid van patiënten met een visuele beperking.

5. Kwaliteit van leven

Er zijn geen studies gevonden die iets zeggen over het effect van training bij het gebruik van een bioptische telescoop op de kwaliteit van leven binnen patiënten met een visuele beperking.

6. Actieradius per tijdseenheid

Er zijn geen studies gevonden die iets zeggen over het effect van training bij het gebruik van een bioptische telescoop op de actieradius van patiënten met een visuele beperking.

7. Aantal ritten per tijdseenheid

Er zijn geen studies gevonden die iets zeggen over het effect van training bij het gebruik van een bioptische telescoop op het aantal ritten die patiënten met een visuele beperking maken.

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de vergelijking gebruik van bioptische telescoop na training en gebruik van bioptische telescoop zonder training is gebaseerd op één RCT en start daarmee op ‘hoog’.

De bewijskracht voor de uitkomstmaat mogelijkheid tot gebruik vervoersmiddel is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias: het is onduidelijk hoe de randomisatie en toewijzing geregeld is en er vond geen blindering voor de interventie van de patiënt plaats), het indirecte karakter van de vergelijking (het effect van training wordt gezamenlijk gemeten met het gebruik van een bioptische telescoop, waar de PICO vraagt om een vergelijking met usual care) en het geringe aantal patiënten (imprecisie).

Voor de uitkomstmaten ‘hebben van werk’, ‘kwaliteit van leven’, ‘mate van vertrouwen’, ‘veiligheid’, ‘actieradius’, en ‘aantal ritten’ kan geen GRADE bepaald worden, omdat er geen studies beschikbaar zijn.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is voor deelvraag 2a, 2b en 2c een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

Wat zijn effectieve interventies om mobiliteit/verkeersparticipatie met de fiets, scootmobiel of auto te verbeteren bij mensen met een visuele beperking?

P: patiënten met “low vision”;

I: compensatiestrategieën gericht op het verbeteren van verkeersdeelname met de auto, fiets of scootmobiel;

C: wachtlijst, geen behandeling, usual care, placebo;

O: kwaliteit van leven (QALY, NEI-VFQ), gebruik kunnen maken van een vervoersmiddel (in het bezit zijn van een rijbewijs en/of het kunnen fietsen, gebruik kunnen maken van scootmobiel of kunnen autorijden), hebben van werk, mate van vertrouwen, actieradius, mate van veiligheid, aantal ritten per tijdseenheid.

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte het gebruik kunnen maken van auto, fiets of scootmobiel, het kunnen participeren in werk, de mate van vertrouwen in het verkeer en de mate van veiligheid in het verkeer voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten; en overige uitkomstmaten (kwaliteit van leven, actieradius, aantal ritten) voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

De werkgroep definieerde voor geen van de uitkomstmaten klinische (patiënt) relevante verschillen, maar sloot aan bij standaard grenzen van RR < 0,8 of > 1,25 en 0,5 SD (standaarddeviatie) voor continue uitkomstmaten.

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) is op 31 juli 2019 met relevante zoektermen gezocht naar studies die de effectiviteit van interventies om mobiliteit/verkeersparticipatie ten aanzien van auto, fiets of scootmobiel te verbeteren bij mensen met visuele stoornissen. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 304 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: Systematische reviews of meta-analyses, RCT’s of ander vergelijkend onderzoek dat de effectiviteit van interventies om mobiliteit en verkeersparticipatie te verbeteren bij mensen met visuele stoornissen onderzocht. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 105 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 102 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en drie studies (Justiss, 2013; Szlyk, 2000; Bowers, 2012) definitief geselecteerd. Één studie (Justiss, 2013) betrof een review, waarvan één van de acht geïncludeerde studies (Szlyk, 2000) voldeed aan de PICO-criteria. Deze werd ook via de literatuursearch zelf gevonden. Justiss (2013) wordt daarom niet besproken in de literatuursamenvatting.

Resultaten

Twee onderzoeken (Bowers, 2012; Szlyk, 2000) zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk-of-biastabellen.

Referenties

Blasch, B. B., & Stuckey, K. A. (1995). Accessibility and mobility of persons who are visually impaired: A historical analysis. Journal of Visual Impairment & Blindness, 89(5), 417–422.
Bowers, A.R. (2016). Driving with homonymous visual field loss: a review of the literature. Clinical and Experimental Optometry, 99, 402-418.
Bowers, A.R., Tant, M., Peli, E. (2012). A Pilot Evaluation of On-Road Detection Performance by Drivers with Hemianopia Using Oblique Peripheral Prisms. Stroke research and treatment. 12: Article ID 176806.
Bruijning, J.E., van Rens, G., Knol, D., van Nispen, R. (2013). Psychometric analyses to improve the Dutch ICF Activity Inventory. Optom Vis Sci., 90(8):806-19.
CBR (2020a). (Hoe kan ik rijden met… Ik heb zorgen over de rijgeschiktheid van iemand anders) https://www.cbr.nl/nl/rijbewijs-houden/nl/hoe-kan-ik-rijden-met/ik-heb-zorgen-over-de-rijgeschiktheid-van-iemand-anders.htm Geraadpleegd op 31-01-2020.
CBR (2020b). (Keuren voor het CBR. Documenten en formulieren) https://www.cbr.nl/nl/voor-artsen/nl/keuren-voor-het-cbr/documenten-en-formulieren.htm Geraadpleegd op 31-01-2020.
CBR (2020c). (Waar vind ik oogartsen die op korte termijn keuren?) https://www.cbr.nl/nl/veelgestelde-vragen/waar-vind-ik-oogartsen-die-op-korte-termijn-keuren.htm Geraadpleegd op 31-01-2020.
CBR (2020d). (Moet ik mijn patiënt melden?)
https://www.cbr.nl/nl/voor-artsen/nl/patienten-voorlichten/moet-ik-mijn-patient-melden.htm.
Cordes, C., Heutink, J., Brookhuis, K.A., Brouwer, W.H., Melis-Dankers B.J.M. (2018) Mobility scooter driving ability in visually impaired individuals, Disability and Rehabilitation, 40:12, 1372-1378.
Cordes, C., Heutink, J., Tucha, O.M., Brookhuis, K.A., Brouwer, W.H., Melis-Dankers, B.J. (2017). Vision-related fitness to drive mobility scooters: A practical driving test. Journal of Rehabilitation Medicine, 49(3), 270-276.
De Haan, G.A., Melis-Dankers, B.J., Brouwer, W.H., Bredewoud, R.A., Tucha, O., and Heutink, J. (2014). Car driving performance in hemianopia: an on-road driving study. Investigative Opthalmology & Visual Science, 55,6482-6489.
De Haan, G.A., Melis-Dankers, B.J., Brouwer, W.H., Tucha, O., and Heutink, J. (2015). The effects of compensatory scanning training on mobility in patients with homonymous visual field defects: a randomized control study. PloS One, 10(8), e0134459.
Den Brinker B. (2014) Visuele toegankelijkheid: gebouwen zijn voor iedereen (Visual accessibility: buildings are for everyone). Bim Media.
Hendriks, A.C., Heimans, J.J., van der Mast R.C. (2017). Moet ik mijn patiënten adviseren geen auto te rijden?. Ned Tijdschr Geneeskd. 161:D1568.
Jelijs, B., Heutink, J., de Waard, D., Brookhuis, K. A., & Melis-Dankers, B. J. (2019). Cycling difficulties of visually impaired people. British Journal of Visual Impairment, 37(2), 124–139.
Judex (z.d.). (Wat is een onderzoek naar rijgeschiktheid of rijvaardigheid) https://www.judex.nl/rechtsgebied/overheid-burger/overheid-verkeer/artikelen/wat-is-een-onderzoek-naar-rijgeschiktheid-of-rijvaardigheid/ Geraadpleegd op 31-01-2020.
Lövsund, P., Hedin, A., and Törnros, J. (1991). Effects on Driving Performance of Visual Field Defects: A Driving Simulator Study. Accident Analysis and Prevention, 23(4), 331-342.
Maidenbaum, S., Hanassy, S., Abboud, S., Buchs, G., Chebat, D.R., Levy-Tzedek, S., Amedi, A. (2014). The "EyeCane", a new electronic travel aid for the blind: Technology, behavior & swift learning. Restor Neurol Neurosci. 2014;32(6):813-24. doi: 10.3233/RNN-130351.
Michon, J. (1985). A critical view of driver behavior models: what do we know, what
Overheid (2018). (Regeling maatregelen rijvaardigheid en geschiktheid 2011) https://wetten.overheid.nl/BWBR0030613/2018-05-01#Paragraaf8 Geraadpleegd op 31-01-2020.
Overheid (2019). (Regeling Eisen geschiktheid 2000) https://wetten.overheid.nl/BWBR0011362/2019-11-23 Geraadpleegd op 31-01-2020.
Owsley, C., and McGwin Jr., G. (2010). Vision and driving. Vision Research, 50, 2348-2361.
Schepers P, Den Brinker B. (2011). What do cyclists need to see to avoid single-bicycle crashes? Ergonomics. 54:315–327. should we do? In L. Evans & R. C. Schwing (Eds.), Human Behavior and Traffic Safety. https://doi.org/10.1007/978-1-4613-2173-6
Szlyk, J.P., Seiple, W., Laderman, D.J., Kelsch, R., Stelmack, J., McMahon, T. (2000). Measuring the effectiveness of bioptic telescopes for persons with central vision loss. Journal of Rehabilitation Research and Development. 37 (1): 101-108.
Virgili, G, Rubin G. (2010). Orientation and mobility training for adults with low vision. Cochrane Database Syst Rev. 12;(5):CD003925. doi: 10.1002/14651858.CD003925.pub3.
Visio (2020a). (Rijopleiders en optometristen) https://auto-mobiliteit.org/snel-verkeer/auto/rijopleiders-en-optometristen Geraadpleegd op 31-01-2020.
Wetboek online (z.d.). (Wegenverkeerswet 1994) http://www.wetboek-online.nl/wet/Wegenverkeerswet%201994/artikel%205.html Geraadpleegd op 31-01-2020.
Wilhelm, H, Endres, B. (2004). Sehbehinderung und Fahrrad fahren (Cycling with a visual handicap). Ophthalmologe. 101:819–823.

Evidence tabellen

Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies (cohort studies, case-control studies, case series))¹

Research question: Wat zijn effectieve interventies om mobiliteit/verkeersparticipatie met de fiets, scootmobiel of auto te verbeteren bij mensen met low vision?

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics ²

Intervention (I)

Comparison / control (C) ³

Follow-up

Outcome measures and effect size ⁴

Comments

Bowers, 2012

Type of study:

Observational crossover design

Setting and country:

Setting: Applicants to CARA (department of the Belgian Road Safety Institute) for a fitness-to-drive evaluation or annual reëvaluation.

Country: Belgium

Funding and conflicts of interest:

Funding: National Institutes for Health (NIH) grants EY12890 (E. Peli)

and EY018680 (A. R. Bowers)

Conflicts of Interests:
E. Peli has a financial interest in a patent related to the

oblique peripheral prism glasses (assigned to Schepens Eye Research Institute). A. R. Bowers and M. Tant have no conflict

of interests.

Inclusion criteria:

- complete hemianopia (no more than 5◦

of residual vision on the hemianopic side of the vertical

meridian within 30◦ above and below fixation assessed with a Goldmann V4e target)
- no visual neglect (Bells test)
- Schenkenberg line bisection test
- visual acuity of 6.12 (20/40) or better in each eye with their habitual correction
- no significant cognitive decline (minimental state examination test, MMSE ≥ 24)

Exclusion criteria:

Not reported

N total at baseline:

N=12

Important prognostic factors²:

Age: median, range:

49, 29-68

Sex:

75% M

No differences between groups

Real prims:
Upper and lower 40Δ press-on Fresnel prism segments (3MHealth Care, St Paul, MN, USA) were fitted to the back surface of one lens (on the side of the field loss) of participants’ spectacles

primarily used for distance vision. The upper prism was

placed base out and base down and the lower prism was placed base out and base up, with the base-apex line at an angle of tilt of 30◦ to the horizontal. The

interprism separation was adjusted so that there was little (2-3◦) or no vertical separation between the visual field expansion areas (mapped with V4e target in a Goldmann perimeter), ensuring that the expansion covered as much as possible of the central visual field likely to be used when

driving (Figure 2(b)). Participants were taught to always look through the central, prism-free area of the lens and were told

to eye scan as they would do habitually.

After 4 weeks of using the prism glasses for walking and as a front-seat car passenger (but not driving), all participants drove for two hours in locations of their choice, wearing and using their prisms under the supervision of a CARA driving evaluator.

Sham prisms

Length of follow-up:

Two weeks after supervised driving practice.
sham and real prism practice on same day

Loss-to-follow-up:

Not reported

Incomplete outcome data:

Not reported

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Response to hazards (pedestrians, vehicles, bicycles at intersections)
I: 7 Interventions

C: 22 Interventions

Significant difference only reported for noncurrent drivers:
I: 6
C: 20
p=0.001

Proportion of satisfactory responses to hazards on the blind side
I: 80%
C: 30%

P = 0.001

Proportion of satisfactory responses to hazards on the seeing side
I: 64%
C: 57%

P = 0.371

Satisfactory driving skills

Median (range)

	C	I
Speed	98% (77-100)	100% (88-100)
Path	76% (83-100)	100% (91-100)
Steering steadiness	100% (90-100)	100% (88-100)
Gap judgement	100% (89-100)	100% (88-100)
Lane position	100% (90-100)	100% (98-100)
Scanning	100% (95-100)	100% (93-100)

P = NS

Szlyk, 2000

Type of study:

RCT, parallel

Setting and country:

Setting: not reported
Country: USA

Funding and conflicts of interest:

Not reported

Inclusion criteria:

- central vision loss

Exclusion criteria:

Not reported

N total at baseline:

I1: N=9

I2: N=8

I3: N=8

Important prognostic factors²:

Age, years:

I1: 44.3
I2: 46.4
C: 49.5

Gender, %male
I1: 44%
I2: 50%
C: 62,5%

Visual field (SD):
I1: 4.8 (4.3)
I2: 4.5 (9.6)
C: 2 (4.4)

No statistical significant differences between groups

I1: received bioptic telescopes and training during either the first approximately 3-month-long period (Immediate Training Subgroup, Group 1

I2: received their telescopes and training during the second 3-month period. (Group 2)

-->
Orientation and mobility training: five weekly sessions with each week focusing on specific areas of visual function. The training curriculum utilized was modified from the protocol for training in the use of bioptic amorphic lenses.
Each session lasted approximately 3 hours . A main emphasis in the training was on the use of the lens as a spotting device ; that is, to spend the majority of time in the

carrier lens with brief and frequent systematic glances into the bioptic lenses . Subjects were also trained to navigate complex environments on indoor and outdoor courses

within the medical center and university grounds . These trained areas included locating objects, tracking stimuli, scanning skills, and enhancing visual memory. The training elements in these courses included such tasks as locating addresses and items on shelves, and locating and identifying

signs placed at random locations across the visual field.

Driving training:
Following the O&M training, subjects began a driver training curriculum consisting of eight

weekly sessions on a road course within the grounds of the Hines VAMC . Again, it was emphasized that while driving, the bioptic lenses were to be used only for brief spotting to gain information . For training, the instructor gave the

subject tasks to accomplish while driving, such as locating addresses and informational signs . Training focused on

specific skills related to the use of the lens system for driving . These areas included reading dashboard displays, maintaining proper vehicle position within driving lanes, selecting appropriate gap distances when entering traffic,

locating relevant peripheral traffic control signs, improving visual memory skills, utilizing mirrors, and navigating complex traffic situations as a passenger.

After baseline testing, were given bioptic telescopes but without any training. This group was given an additional assessment

battery after approximately 3 months to determine the

effects of telescope use without training on the performance measures.

Length of follow-up:

0 months

Loss-to-follow-up:

Not reported

Incomplete outcome data:

Not reported

There was a significant difference between the trained and untrained groups (t(20) = 2 .45, p = 0 .02) for improvement in driving skills.
The percentage of driving-related tasks showing improvement for each group was as follows:
Immediate Training Subgroup, 62 ;
Delayed Training Subgroup, 66; and the No-Training Group, 55.

Notes:

Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures.
Provide data per treatment group on the most important prognostic factors ((potential) confounders).
For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls.
For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders.

Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)

Research question: Wat zijn effectieve interventies om mobiliteit/verkeersparticipatie met de fiets, scootmobiel of auto te verbeteren bij mensen met low vision?

Study reference

(first author, publication year)

Describe method of randomisation¹

Bias due to inadequate concealment of allocation?²

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?³

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?³

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?³

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?⁴

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to loss to follow-up?⁵

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to violation of

intention to treat analysis?⁶

(unlikely/likely/unclear)

Szlyk, 2000

Not reported

Unclear (not reported)

Likely (training, no placebo)

Unlikely (not reported, but unlikely to affect driving skills)

Unclear (not reported)

Unlikely

Unclear (not reported)

Randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.
Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules.
Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding of those assessing outcomes prevents that the knowledge of patient assignement influences the proces of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available, then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, then outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.
If the percentage of patients lost to follow-up is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups, bias is likely. If the number of patients lost to follow-up, or the reasons why, are not reported, the risk of bias is unclear.
Participants included in the analysis are exactly those who were randomized into the trial. If the numbers randomized into each intervention group are not clearly reported, the risk of bias is unclear; an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.

Risk of bias table for intervention studies (observational: non-randomized clinical trials, cohort and case-control studies)

Research question: Wat zijn effectieve interventies om mobiliteit/verkeersparticipatie met de fiets, scootmobiel of auto te verbeteren bij mensen met low vision?

Study reference

(first author, year of publication)

Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?¹

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?²

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?³

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?⁴

(unlikely/likely/unclear)

Bowers, 2012

Unlikely

Unlikely (assessors were unaware of type of glasses)

Likely (no corrections for driving experience, visibility etc. Possibly, driving with sham glasses is affected by training for other intervention)

Failure to develop and apply appropriate eligibility criteria: a) case-control study: under- or over-matching in case-control studies; b) cohort study: selection of exposed and unexposed from different populations.
2 Bias is likely if: the percentage of patients lost to follow-up is large; or differs between treatment groups; or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups; or length of follow-up differs between treatment groups or is too short. The risk of bias is unclear if: the number of patients lost to follow-up; or the reasons why, are not reported.
Flawed measurement, or differences in measurement of outcome in treatment and control group; bias may also result from a lack of blinding of those assessing outcomes (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
Failure to adequately measure all known prognostic factors and/or failure to adequately adjust for these factors in multivariate statistical analysis.

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal	Redenen van exclusie
Ballemans, 2011	Geincludeerde artikelen voldoen niet aan juiste studydesign (vergelijkend onderzoek)
Ballemans, 2012	Voldoet niet aan PICO (andere uitkomstmaten)
Bibby, 2007	Geen vergelijkend studydesign
Bosma, 2019	Voldoet niet aan PICO (andere onderzoeksvraag)
Bowers, 2016	Narrative review
Bowers, 2014	Voldoet niet aan PICO (andere comparison)
Bowers, 2005	Geen vergelijkend studydesign
Buchs, 2017	Geen vergelijking met controle/usual care
Chen, 2009	Voldoet niet aan PICO (andere onderzoeksvraag)
Chun, 2016	Narrative review
Cordes, 2018	Voldoet niet aan PICO (geen interventie en andere onderzoeksvraag)
Cordes, 2017	Voldoet niet aan PICO (andere onderzoeksvraag)
Cucuras, 2017	Geen vergelijkend studydesign
Cuturi, 2016	Review, niet systematisch
de Haan, 2015	Voldoet niet aan PICO (niet gericht op auto, scootmobiel, fiets)
de Haan, 2016	Geen vergelijkend studydesign
DeCarlo, 2003	Geen vergelijkend studydesign
Devos, 2015	Voldoet niet aan PICO (andere populatie)
Dickerson, 2014	Voldoet niet aan PICO (andere onderzoeksvraag)
Dougherty, 2015	Voldoet niet aan PICO (andere onderzoeksvraag)
Elgin, 2010	Voldoet niet aan PICO (andere onderzoeksvraag)
Gall, 2008	Geen vergelijkend studydesign
George, 2011	Voldoet niet aan PICO (niet gericht op auto, scootmobiel, fiets)
Geruschat, 2002	Narrative review
Golisz, 2014	Voldoet niet aan PICO (Verkeerde populatie)
Hartong, 2004	Geen vergelijkend studydesign
Houston, 2018	Geen vergelijkend studydesign
Jelijs, 2018	Geen vergelijkend studydesign
Johnson, 2011	Geen vergelijkend studydesign
Jones, 2006	Voldoet niet aan PICO (geen juiste comparison)
Keay, 2018	Protocol
Kooijman, 2008	Geen vergelijkend studydesign
Leat, 2008	Voldoet niet aan PICO (andere onderzoeksvraag)
Luo, 2012	Voldoet niet aan PICO (Verkeerde comparison)
Mancil, 2005	Voldoet niet aan PICO (niet gericht op auto, scootmobiel, fiets)
McMullan, 2019	Geen vergelijkend studydesign
Melis-Dankers, 2008	Geen vergelijkend studydesign
Milleville-Pennel, 2010	Voldoet niet aan PICO (andere onderzoeksvraag)
Montana, 2018	narrative review
O'Brien, 2014	Voldoet niet aan PICO (andere populatie)
Owsley, 2010	Narrative review
Owsley, 2014	Voldoet niet aan PICO (comparison)
Papadopoulos, 2018	voldoet niet aan PICO (comparison geen usual care/geen interventie)
Papadopoulos, 2017	Voldoet niet aan PICO (niet gericht op auto, scootmobiel, fiets)
Papageorgiou, 2012	Geen interventie vergelijkend studie design
Park, 2002	Narrative review
Poole, 2008	Narrative review
Qiu, 2018	Voldoet niet aan PICO (andere onderzoeksvraag)
Ramulu, 2014	Voldoet niet aan PICO (andere onderzoeksvraag)
Rizzo, 2018	Voldoet niet aan PICO (outcome)
Ross, 2018	Voldoet niet aan PICO (andere onderzoeksvraag)
Saenz, 2010	Studydesign, geen vergelijkend onderzoek
Sharma, 2012	Voldoet niet aan de PICO (populatie)
Soong, 2001	Geen vergelijkend studydesign
Stolwyk, 2006	Voldoet niet aan de PICO (populatie)
Strypstein, 2001	Voldoet niet aan PICO (andere onderzoeksvraag)
Szlyk, 2005	Geen vergelijkend studydesign
Turano, 2004	Geen vergelijkend studydesign
Uc, 2011	Voldoet niet aan PICO (andere populatie)
Ungewiss, 2018	Voldoet niet aan PICO (comparison)
van Rheede, 2015	Geen vergelijkend study design
Vargas-Martin, 2005	Voldoet niet aan PICO (andere onderzoeksvraag)
Vaucher, 2014	Voldoet niet aan PICO (andere populatie)
Vincent, 2012	Voldoet niet aan PICO (comparison)
Virgili, 2010	Geen studies na 2000 geincludeerd in review
Watanabe, 2010	Voldoet niet aan PICO (outcome)
Wilkinson, 2019	Narrative review
Wood, 2016	Case study
Zijlstra, 2013	Narrative review
Zijlstra, 2009	Voldoet niet aan PICO (niet gericht op auto, scootmobiel, fiets)
Adebiyi, 2017	Voldoet niet aan PICO (niet gericht op auto, scootmobiel, fiets)
Ajina, 2012	Narrative review
Anoniem, 2000	Geen vergelijkend studydesign
Bowers, 2018	Voldoet niet aan PICO (comparison)
Bowers, 2016	Voldoet niet aan PICO (comparison)
Bowman, 2017	Voldoet niet aan PICO (niet gericht op auto, scootmobiel, fiets)
Dagnelie, 2007	Voldoet niet aan PICO (andere populatie)
De Haan, 2016	Erratum
de jong, 2003	Comment
Doherty, 2013	Voldoet niet aan PICO (interventie)
Dougherty, 2015	Geen vergelijkend studydesign
Emerson, 2006	Voldoet niet aan PICO (andere populatie)
Fenwick, 2016	Voldoet niet aan PICO (interventie)
Finger, 2016	Geen vergelijkend studydesign
Foy, 2002	Voldoet niet aan PICO (niet gericht op auto, scootmobiel, fiets)
Fu, 2010	Geen vergelijkend studydesign
Geruschat, 2012	Geen vergelijkend studydesign
Ghaderi, 2015	Voldoet niet aan PICO (niet gericht op auto, scootmobiel, fiets)
Gleeson, 2015	Voldoet niet aan PICO (niet gericht op auto, scootmobiel, fiets)
Herse, 2005	Narrative review
Kraut, 2002	Voldoet niet aan PICO (niet gericht op auto, scootmobiel, fiets)
Kuyk, 2004	Geen vergelijkend studydesign
Lovie-Kitchin, 2010	Voldoet niet aan PICO (interventie)
Luo, 2011	Geen vergelijkend studydesign
Massof, 2007	Geen vergelijkend studydesign
Miller, 2002	Geen vergelijkend studydesign
Nilsson, 2003	Voldoet niet aan PICO (andere populatie)
Oberstein, 2016	Geen vergelijkend studydesign
Perla, 2004	Geen vergelijkend studydesign
Rand, 2015	Geen vergelijkend studydesign
Rizzo, 2014	Narrative review
Seki, 2011	Voldoet niet aan PICO (niet gericht op auto, scootmobiel, fiets)
Uc, 2007	Voldoet niet aan PICO (andere populatie)
Vincent, 2014	Geen vergelijkend studydesign
Zapf, 2015	Conference proceeding

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 18-12-2020

Laatst geautoriseerd : 18-12-2020

Geplande herbeoordeling : 01-01-2026

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn beoordeelt de initatiefnemende vereniging, het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap, of de werkgroep in stand wordt gehouden. Uiterlijk in 2023 bepaalt het bestuur van Het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Module^[1]

Regiehouder(s)^[2]

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn^[3]

Frequentie van beoordeling op actualiteit^[4]

Wie houdt er toezicht op actualiteit^[5]

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling^[6]

Mobiliteits-

vraagstukken

NOG

2020

2025

Eens per 5 jaar

NOG

Aanwezigheid van nu ontbrekende bewijskracht

[1] Naam van de module

[2] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)

[3] Maximaal na vijf jaar

[4] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar

[5] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft

[6] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlands Oogheelkundig Gezelschap

Geautoriseerd door:

Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica
Optometristen Vereniging Nederland

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering van de oogarts. Het doel van de richtlijn is te komen tot:

de identificatie van potentieel te verwijzen slechtziende en blinde mensen;
een doelmatige ketenzorg door transparante, doelmatige en efficiënte verwijzing van slechtziende en blinde mensen naar een centrum voor revalidatie van slechtziende en blinde mensen en andere vormen van hulpverlening;
de optimale (revalidatie) interventies bij patiënten met een visuele beperking (zie de afzonderlijke modules voor de specifieke subgroepen).

Daarnaast beoogt de richtlijn daar waar nodig te komen tot betere informatie over de visuele beperking naar patiënten en overige zorgprofessionals. De richtlijn omvat een advies wanneer en bij welke visuele beperking patiënten te verwijzen naar een centrum voor revalidatie van slechtziende en blinde mensen of overige zorgprofessionals. De richtlijn kan een hulp zijn bij de keuze van de aard van revalidatie. De werkgroep benadrukt dat binnen Nederland, afhankelijk van de lokale situatie, de aanwezige deskundigheid op het gebied van revalidatie bij slechtziendheid of blindheid sterk kan verschillen. Hiermee dient de verwijzer natuurlijk rekening te houden.

Doelgroep

Deze richtlijn is primair bedoeld voor oogartsen. Daarnaast kan de richtlijn ook een leidraad zijn voor zorgprofessionals die op een andere manier betrokken zijn bij mensen met een visuele beperking.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met visusstoornissen te maken hebben (zie hiervoor Samenstelling van de werkgroep). De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.

Werkgroep

Prof. dr. G.H.M.B. van Rens, medisch manager oogheelkunde, werkzaam in het Elkerliek Ziekenhuis te Helmond, hoogleraar oogheelkunde, werkzaam bij het Amsterdam UMC, vrije universiteit te Amsterdam, NOG (voorzitter)
Dr. F.N. Boonstra, oogarts, werkzaam voor Koninklijke Visio Expertisecentrum te Nijmegen, NOG
Prof. dr. M. van Genderen, oogarts, werkzaam bij Stichting Bartimeus te Zeist, oogarts/ bijzonder hoogleraar, werkzaam bij UMC Utrecht te Utrecht, NOG
J. Koopman, algemeen klinisch fysicus, werkzaam voor Koninklijke Visio Extertisecentrum te Amsterdam, NVKF
P.J. Kortenhoeven, projectleider, werkzaam bij Oogvereniging Nederland te Utrecht
Dr. R.M.A. van Nispen, associate professor/ universitair hoofddocent, werkzaam bij Amsterdam UMC te Amsterdam
H.L.M. Stam, optometrist en low vision specialist, werkzaam bij Stichting Bartimeus te Amsterdam, OVN
A.J. Verpoorten - van Sorge, oogarts, werkzaam bij Boven IJ Ziekenhuis en Koninklijke Visio Expertisecentrum te Amsterdam, NOG
Dr. E.H. Bosch - Driessen, oogarts, werkzaam bij Stichting Bartimeus te Zeist, van september 2017 tot juni 2019, NOG

Met ondersteuning van

G. Peeters, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, tot oktober 2019
T. Geltink, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, vanaf oktober 2019
A. Hagemeijer, senior beleidsadviseur NOG

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

*Achternaam werkgroeplid*	*Hoofdfunctie*	*Nevenwerkzaamheden*	*Persoonlijke financiële belangen*	*Persoonlijke relaties*	*Extern gefinancierd onderzoek*	*Intellectuele belangen en reputatie*	*Overige belangen*	*Getekend op*	*Actie* *(zelf in te vullen door adviseur)*
*Sorge, van*	Oogarts Boven IJ Ziekenhuis (tot 31-12-2018), (Revalidatie) Oogarts Visio Amsterdam Kinderoogarts Amsterdam UMC (AMC)	Wetenschappelijke aanstelling LUMC in NEDROP2 onbetaald (tot 1-1-2018) Richtlijn ROP en richtlijn Visusstoornissen betaald / vacatiegelden	geen	geen	geen	geen	nee	25-9-2020	geen
*Boonstra*	Oogarts Koninklijke Visio Onderzoeker Donders Instituut DCN	Aanstelling "met toestemming aanwezig" Donders Instituut DCN	geen	geen	geen	geen	nee	29-9-2020	geen
*Stam*	Optometrist, Low Vision specialist bij Bartiméus	geen	geen	geen	geen	geen	nee	24-8-2020	geen
*Koopman*	Algemeen Klinisch fysicus (speciale focus op visuele revalidatie) bij Koninklijke Visio	geen	geen	geen	geen	geen	nee	21-8-2020	geen
*Rens, van*	Medisch Manager oogheelkunde Elkerliek Ziekenhuis, Helmond 0,7 fte Hoogleraar oogheelkunde Amsterdam UMC, vrije universiteit 0,3 fte. Deze leerstoel is ingesteld namens Koninklijke Visio waarbij de leerstoelhouder een onkosten vergoeding ontvangt voor de extra reis en verblijfkosten	Bestuurslid International Society for Low Vision Rehabilitation and research (ontbetaald) Bestuurslid Vision 2020 Nederland (onbetaald) Lid wetenschappelijke adviesraad Koninklijke Visio (onbetaald) Adviseur Robert Coppes Stichting (onbetaald) Review werkzaamheden voor talloze oogheelkundige internationale tijdschriften (onbetaald)	geen	geen	Mijn onderzoeksgroep in het Amsterdam UMC, locatie VUmc doet veel onderzoek gezamenlijk met Koninklijk Visio en Bartimeus. Deels bekostigd door ZonMw. Gezien de inhoud van mijn leerstoel is dit onontkomelijk. Zelf heb ik geen (financiele) belangen verstregeling in dezen. Mijn salaris als hoogleraar wordt betaald door het VUmc. Op dit moment promotor van 8 promovendi die allen research doen in het veld van de beoogde richtlijn. Dit onderzoek wordt vooral bekostigd uit programma InZicht van ZonMw, deels door de programmaraad van Vivis (de drie instellingen voor revalidatie bij permanente visusstoornissen) en voor een klein deel door de farmacie (Bayern) en kleine collectebusfondsen. Ik heb geen enkel belang bij al deze subsidieverstrekkers, direct noch indirect. Qualitate qua ben ik aangezocht voor de functie als voorzitter voor de herziening van de bestaande richtlijn waar ik eerder al twee maal voorzitter was (2004 en 2011) Door mijn onderzoeksgroep wordt veel (promotie) onderzoek gedaan maar wij hebben geen enkel belang bij de uitkomsten van de richtlijn.	Op verzoek van het NOG voor de derde keer voorzitter van deze richtlijn. Als enige hoogleraar in het subspecialisme revalidatie bij permanentele visuele beperkingen, oud-voorzitter van de Nederlandse Vereniging en de Internationale vereniging, oud voorzitter van het wereldcongres in dit veld (2017) en voormalig adviseur van de Internationale Council of Opthalmology en de WHO zal ik nationaal en internationaal gezien worden als expert. Het is onoverkomelijk dat de publicaties van de promovendi die ik begeleid worden geciteerd in deze richtlijn.	nee	26-8-2020	geen; medicatie valt buiten de afbakening van de richtlijn

*Genderen, van*	oogarts bij Stichting Bartimeus, 08FTE oogarts/bijzonder hoogleraar UMC Utrecht 0,2 FTE	Stuurgroep Inzicht onbetaald Beoordelen projectvoorstellen van Visio en Bartimeus ism universiteiten Bestuurslid Ver. Revalidatie bij Slechtziendheid, onbetaald organiseren van wetenschappelijke symposia (tot september 2019) Voorzitter NOG werkgroep Electro-ophthalmologie, onbetaald organiseren werkgroepbijeenkomsen en vaststellen protocollen en best practices European Albinism Group, Scientific Board, onbetaald organisereen tweejaarlijks congres, maken van richtlijnen, contact met patiëntenverenigingen	geen	geen	geen	geen	nee	21-08-2020	geen
*Kortenhoeven*	Projectleider, Oogvereniging	geen	geen	Leden van oogpatiëntenverenigingen en met een aantal medewerkers van de Oogvereniging	geen	Bescherming van de reputatie Oogvereniging en andere oogpatiëntenverenigingen. Verwerven erkenning patiënten/cliëntenperspectief.	nee	24-8-2020	geen
*Nispen, van*	Associate professor / universitair hoofddocent, 1.0 fte Amsterdam UMC afdeling oogheelkunde	Waarnemend voorzitter stuurgroep ZonMw Inzicht; betaald via vacatiegelden (tot … 2020) Vice-voorzitter stuurgroep ZonMw Inzicht; betaald via vacatiegelden (vanaf …) Voorzitter Vereniging voor Revalidatie bij Slechtziendheid (VRS); onbetaald Lid bestuur International Society for Low vision Research and Rehabilitation (ISLRR); onbetaald Lid ARVO Annual Meeting Program Committee (2020-2023): onbetaald Consultant MeiraGTx UK II Limited: betaald, adviseur methodologie onderzoek gentherapie voor retinitis pigmentosa, validatiestudie en RCT (vanaf ...)	geen	geen	Financiële ondersteuning ontvangen voor investigator initiated research van Bayer Financiële ondersteuning ontvangen van ZonMw Inzicht voor onderzoeksprojecten Mogelijk hebben deze financiers belangen bij de uitkomsten van de richtlijn.	Mogelijk door expertise op gebied van psychosociale gevolgen van visuele beperking, meer erkenning door werken aan richtlijn.	nee	30-8-2020	geen; medicatie valt buiten de afbakening van de richtlijn
*Bosch-Driessen*	Oogarts Bartimeus	geen	geen	geen	geen	geen	nee	14-2-2019	geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door aan de Oogvereniging te vragen om te participeren in de werkgroep. Tevens is de conceptrichtlijn ter commentaar voorgelegd aan de Oogvereniging.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Per module is een implementatieplan beschreven.

De werkgroep heeft tevens kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten van Medisch Specialisten.

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de modules uit de vorige richtlijn op noodzaak tot revisie. Naast de deelnemende partijen uit de werkgroep zijn ook de volgende partijen gevraagd om knelpunten aan te dragen via een enquête:

IGJ, NFU, NHG, NVZ, Patiëntenfederatie Nederland, STZ, V&VN, ZiNL, ZKN, ZN, NAPA, Nederlands Instituut van Psychologen (NIP), Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde (Verenso), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK), Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG), Nederlandse vereniging van pedagogen en onderwijskundigen (NVO), Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA), Vilans, Vereniging van Geestelijk Verzorgers in Zorginstellingen (VGVZ), Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (VGN), Oogvereniging, Nederlandse Vereniging Neurologie (NVN), Beroepsvereniging van Professionals in Sociaal Werk (BPSW), Nederlandse Vereniging voor Kinderneurologie (NVKN), Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG), Nederlandse Vereniging van Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten (NVAVG), Nederlandse Internisten Vereniging (NIV), Nederlands Centrum Jeugdgezondheid (NCJ), Stichting Kind en Ziekenhuis (K&Z), Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland (AJN), Landelijke vereniging medische psychologie (LVMP), Nederlandse Vereniging Gezondheid Psychologen (NVGzP)

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken, waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van de desbetreffende uitgangsvraag. De gedetailleerde zoekstrategieën zijn vermeld in de aanverwante producten van de betreffende module.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen.

De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

C) Voor vragen over de waarde van meet- of classificatie-instrumenten (klinimetrie).

Deze instrumenten werden beoordeeld op validiteit, intra- (test-hertest) en inter-beoordelaarsbetrouwbaarheid, en bruikbaarheid in de praktijk

(naar keuze: optie-1 ‘Bij ontbreken van een gouden standaard, werd een beoordeling van de bewijskracht van literatuurconclusies achterwege gelaten.’ Of optie-2 ‘De kracht van het wetenschappelijk bewijs werd bepaald met de generieke GRADE-methode’).

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die rand voorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken.

Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl). Indicatoren worden tijdens de commentaarfase ontwikkeld.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn wordt aan de volgende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar:

Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG), NUVO, IGJ, NFU, NHG, NVZ, STZ, V&VN, ZiNL, ZKN, ZN, NAPA, Vilans, Oogvereniging/Vereniging Oog in Oog, Patiëntenfederatie Nederland, Nederlandse Vereniging voor Klinisch Fysici (NVKF), Nederlands Instituut van Psychologen (NIP), Optometristen Vereniging Nederland (OVN), Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde (Verenso), Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK), Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG), Nederlandse vereniging van pedagogen en onderwijskundigen (NVO), Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA), Vereniging van Geestelijk Verzorgers in Zorginstellingen (VGVZ), Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (VGN), Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG), Nederlandse Vereniging Neurologie (NVN), Beroepsvereniging van Professionals in Sociaal Werk (BPSW), Nederlandse Vereniging voor Kinderneurologie (NVKN), Nederlandse Vereniging van Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten (NVAVG), Nederlandse Internisten Vereniging (NIV), Nederlands Centrum Jeugdgezondheid (NCJ), Stichting Kind en Ziekenhuis (K&Z), Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland (AJN), Landelijke vereniging medische psychologie (LVMP), Nederlandse Vereniging Gezondheid Psychologen (NVGzP)

De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren wordt de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep.

De definitieve richtlijn wordt aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18): E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, et al. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul; 87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site.html

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj. a139. PubMed PMID: 18483053.

Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Visuele beperkingen - verwijzing en revalidatie

Visuele beperkingen - verwijzing en revalidatie

Mobiliteitsvraagstukken bij visuele beperkingen

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Overwegingen

Onderbouwing

Achtergrond

Conclusies

Samenvatting literatuur

Zoeken en selecteren

Referenties

Evidence tabellen

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Initiatief en autorisatie

Algemene gegevens

Doel en doelgroep

Samenstelling werkgroep

Belangenverklaringen

Inbreng patiëntenperspectief

Methode ontwikkeling

Implementatie

Werkwijze

Zoekverantwoording

Bijlagen