Wat is de waarde van pre- en postoperatieve armoefeningen bij het creëren van een arterioveneuze fistel?

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Het is tot op heden onduidelijk in hoeverre pre- en postoperatieve armoefeningen de aanleg en maturatie van een arterioveneuze fistel kunnen verbeteren. Er is systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd naar armoefeningen voorafgaand aan het creëren van een arterioveneuze fistel. Er zijn geen vergelijkende studies gevonden die patiëntrelevante uitkomstmaten beschreven. Voor postoperatieve armoefeningen is de KDOQI richtlijn (Lok, 2020) gevolgd. De KDOQI richtlijn beschrijft een gerandomiseerde studie (Fontsere, 2016) die armoefeningen vergelijkt met standaardzorg, maar geen van de vooraf gedefinieerde patiëntrelevante uitkomstmaten rapporteert. Hier ligt een kennislacune. De aanbevelingen voor pre- en postoperatieve armoefeningen zullen daarom gebaseerd worden op expert opinion.

Preoperatieve oefeningen

Voor het succesvol creëren van een arterioveneuze fistel is de diameter van de afvoerende vene een belangrijke factor. Het effect van armoefeningen op de diameter van de bloedvaten in de arm werd in een gerandomiseerd onderzoek bij 34 patiënten met chronische nierziekte bestudeerd (Kumar, 2019). De diameter van v. cephalica bij de pols was bij alle deelnemers < 2,5 mm. De deelnemers werden gerandomiseerd tussen een interventiegroep die dagelijks 30 minuten in een balletje moest knijpen en een controlegroep die geen oefeningen deed. Na vier weken was de gestuwde diameter van v. cephalica bij de pols toegenomen van 2,0 naar 2,4 mm in de interventiegroep, terwijl de veneuze diameter in de controlegroep gelijk was gebleven. Dit effect is vergelijkbaar met observationele onderzoeken naar het effect van armoefeningen op de diameter van de armvenen (Rus, 2003; Leaf, 2003; Kumar, 2010; Uy, 2013; Barbosa, 2018).

Het effect van preoperatieve armoefeningen op de ontwikkeling van arterioveneuze fistels werd bestudeerd in een gerandomiseerd onderzoek bij 138 patiënten met eindstadium nierfalen (Aragoncillo, 2021). De publicatie van dit onderzoek verscheen na het doorzoeken van de literatuur voor deze module in de richtlijn. De deelnemers werden gerandomiseerd tussen een interventiegroep die tweemaal per dag armoefeningen met een elastische band en een knijpapparaat moest doen en een controlegroep die geen oefeningen deed. Na 8 weken werd een arterioveneuze fistel aangelegd die 3 maanden later met duplexonderzoek werd geëvalueerd. Er was geen significant verschil tussen het percentage patiënten dat voldeed aan de duplex criteria voor maturatie (veneuze diameter > 5 mm en flow > 500 mL/min; 93% in de interventiegroep versus 86% in de controlegroep). Wel waren er in een per protocol analyse significant meer radiocephalica fistels aangelegd in de interventiegroep dan in de controlegroep (75% versus 51%). Het percentage functionele arterioveneuze fistels werd niet beschreven.

Hoewel deze onderzoeken aantonen dat armoefeningen de veneuze diameter vergroten bij patiënten met eindstadium nierfalen, is er geen bewijs dat dit effect leidt tot een groter percentage (distale) functionele arterioveneuze fistels. Op dit moment worden diverse gerandomiseerde onderzoeken uitgevoerd om het effect van preoperatieve armoefeningen op de ontwikkeling van arterioveneuze fistels te bestuderen (PINCH; Wilschut, 2018; NCT 03988270; NCT 03886116).

Postoperatieve oefeningen

Een functionele arterioveneuze fistel heeft meestal een veneuze diameter van > 5 mm en een flow van > 500 mL/min. Op basis van deze parameters die bij duplexonderzoek worden gemeten kan de maturatie van een arterioveneuze fistel worden beoordeeld. Daarnaast kan de maturatie van een arterioveneuze fistel met lichamelijk onderzoek worden beoordeeld (zie ook Bijlage 2 ‘Maturatie’). Vanuit het perspectief van de patiënt is het daadwerkelijk gebruik van een arterioveneuze fistel echter een meer relevante uitkomst.

Het effect van postoperatieve armoefeningen op de veneuze diameter en flow werd in vier gerandomiseerde onderzoeken bij 262 patiënten met een pas aangelegde arterioveneuze fistel bestudeerd. Deze onderzoeken zijn samengevat in een meta-analyse die werd gepubliceerd nadat de KDOQI werkgroep de literatuur had doorzocht (Nantakool, 2020). Patiënten die na het aanleggen van een arterioveneuze fistel armoefeningen uitvoerden voldeden significant vaker aan de duplex criteria voor maturatie dan patiënten die geen armoefeningen deden (82% versus 63%). De arterioveneuze fistel werd bij patiënten die armoefeningen deden ook significant vaker als gematureerd beoordeeld bij lichamelijk onderzoek (82% versus 50%). Er was sprake van significante heterogeniteit tussen de gerandomiseerde onderzoeken, waarbij isometrische armoefeningen mogelijk meer effect hadden dan isotonische armoefeningen. Het percentage functionele arterioveneuze fistels werd in geen van de onderzoeken beschreven. Hoewel deze meta-analyse laat zien dat postoperatieve armoefeningen een gunstig effect lijken te hebben op de maturatie van arterioveneuze fistels, is er geen bewijs dat deze behandeling leidt tot een groter percentage functionele arterioveneuze fistels.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Een functionele vaattoegang is van groot belang voor dialysepatiënten en hun zorgverleners. In dit kader is het wenselijk dat een arterioveneuze fistel zich spontaan ontwikkelt tot een bruikbare vaattoegang. De extra belasting van dagelijkse armoefeningen (30 minuten) voor een periode van 4 weken lijkt dan ook acceptabel als deze interventie effectief is. Wanneer de armoefeningen gesuperviseerd moeten worden en resulteren in extra bezoeken aan zorgverleners wordt de belasting voor patiënten groter. Deze patiënten maken vaak een turbulente levensfase door bij het starten met nierfunctievervangende behandeling en het is niet duidelijk of zij deze extra zorgmomenten zullen accepteren.

Kosten (middelenbeslag)

Er is onvoldoende bewijs om een oordeel te kunnen vormen over de kosteneffectiviteit van pre- en postoperatieve armoefeningen bij patiënten met een arterioveneuze fistel. De kosten voor de benodigde materialen zullen gering zijn, maar groter worden wanneer patiënten supervisie nodig hebben om de oefeningen uit te kunnen voeren.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Om de implementatie van pre- en postoperatieve armoefeningen te bevorderen is het wenselijk om een gestandaardiseerd oefenprogramma te ontwikkelen met instructies en materialen dat landelijk kan worden ingezet.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

De kans op het aanleggen van een functionele arterioveneuze fistel neemt toe met de preoperatieve diameter van de afvoerende vene. Hoewel is aangetoond dat preoperatieve armoefeningen de diameter van de armvenen vergroten bij patiënten met eindstadium nierfalen, is er geen bewijs dat dit leidt tot een groter percentage (distale) functionele arterioveneuze fistels. In afwachting van de resultaten van de lopende gerandomiseerde onderzoeken adviseert de werkgroep daarom niet om preoperatieve armoefeningen aan te bevelen.

Een functionele arterioveneuze fistel heeft meestal een veneuze diameter van minimaal 5 mm en een flow van minimaal 500 mL/min bij duplexonderzoek. Hoewel postoperatieve armoefeningen een gunstig effect lijken te hebben op de maturatie van arterioveneuze fistels zoals beoordeeld door lichamelijk onderzoek en duplex metingen, is er geen bewijs dat deze behandeling leidt tot een groter percentage functionele arterioveneuze fistels.

Inbedding in de zorg

Behalve deze geprioriteerde uitgangsvraag zijn er in de dagelijkse praktijk diverse andere aandachtspunten van belang, die kort zijn samengevat in de onderstaande tekst. De werkgroep sluit zich hiervoor aan bij de aanbevelingen van nationale en internationale richtlijnen. Voor verdere toelichting en onderbouwing wordt verwezen naar de betreffende richtlijnen.

Medicamenteuze behandeling om maturatie van arterioveneuze fistels te bevorderen

In de KDOQI 2019 update (Guideline 8 en 10) en in de ERBP richtlijn (Chapter 1) wordt aandacht besteed aan het bevorderen van maturatie van arterioveneuze fistels met behulp van medicijnen.

Beide richtlijnen behandelen het effect van plaatjesremmers op de maturatie van arterioveneuze fistels. In twee gerandomiseerde onderzoeken bij 959 patiënten die een nieuwe arterioveneuze fistel kregen werd het effect bestudeerd van toediening van clopidogrel gedurende 6 weken na de operatie. Deze behandeling leidde tot een klinisch relevante maar statistisch niet significante afname in vroege trombose van de vaattoegang (11% met clopidogrel versus 20% met placebo). Er was echter geen effect op het percentage functionele arterioveneuze fistels na 6 maanden (38% versus 40%). In de onderzoeken werd echter nauwelijks gebruik gemaakt van invasieve interventies om maturatie van de arterioveneuze fistels te bevorderen. In twee andere gerandomiseerde onderzoeken werd het effect bestudeerd van toediening van acetylsalicylzuur gedurende 4 tot 12 weken na de operatie bij 498 patiënten die een nieuwe arterioveneuze fistel kregen. Deze behandeling leidde niet tot een verschil in trombose van de vaattoegang (16% met acetylsalicylzuur versus 18% met placebo). Er was geen effect op het percentage functionele arterioveneuze fistels na 12 maanden (55% versus 57%). Op basis van deze onderzoeken wordt het niet aanbevolen om plaatjesremmers voor te schrijven om de maturatie van arterioveneuze fistels tot een functionele vaattoegang te bevorderen.

Voor andere medicamenteuze behandelingen om de maturatie van arterioveneuze fistels te bevorderen was onvoldoende bewijs om een advies te geven.

Optimalisatie van de hemodynamiek rondom het creëren van een vaattoegang

Voor het uitvoeren van vaattoegangschirurgie zijn verschillende vormen van anesthesie mogelijk: lokale verdoving, locoregionale blokkade en narcose. Lokale verdoving is alleen een goede keuze voor operaties met een beperkt wondgebied, zoals het creëren van een radiocephalica of brachiocephalica fistel. Locoregionale blokkade vereist specifieke expertise van de anesthesioloog en een adequate logistiek op het operatiecomplex om vertraging door het inwerken van de blokkade te voorkomen. Narcose kan voor kwetsbare patiënten een hoog anesthesiologisch risico vormen. Locoregionale blokkade en narcose zorgen voor verwijding van de oppervlakkige venen in de arm door verminderde activiteit van het sympathische zenuwstelsel. Deze vasodilatatie zou een gunstig effect kunnen hebben op de resultaten van vaattoegangschirurgie. Zes gerandomiseerde onderzoeken bij 444 patiënten hebben locoregionale blokkade en lokale verdoving voor het aanleggen van radiocephalica en brachiocephalica fistels met elkaar vergeleken. In een meta-analyse van deze onderzoeken hadden patiënten die onder locoregionale blokkade werden geopereerd significant minder arterioveneuze fistels met vroege trombose of primair falen dan patiënten die onder lokale verdoving werden geopereerd (11% versus 26%). Het percentage functionele arterioveneuze fistels werd in geen van de onderzoeken beschreven. Overweeg daarom om een radiocephalica of brachiocephalica niet onder lokale verdoving maar onder locoregionale blokkade uit te voeren (ERBP Clinical Practice Guidelines, chapter 2).

Episodes van dehydratie en hypotensie kunnen leiden tot trombose van een arterioveneuze fistel of graft. Het is daarom wenselijk om rondom operaties aan de vaattoegang te streven naar een adequate vullingstoestand en een normale bloeddruk (ESVS Clinical Practice Guidelines, recommendation 14). Ultrafiltratie tijdens dialyse en preoperatief vasten kunnen echter leiden tot dehydratie en narcose en sedatie kunnen hypotensie veroorzaken. Hier kan het behandelteam rekening mee houden door bij de laatste dialyse minder ultrafiltratie toe te passen en door aanpassingen te doen aan de antihypertensiva op de dag van de operatie. Daarnaast kunnen patiënten - ondanks een eventuele vochtbeperking - tijdens de operatie worden gerehydreerd tot boven hun streefgewicht.

Een andere manier om trombose te voorkomen is door het systemisch toedienen van heparine. In vier gerandomiseerde onderzoeken bij 411 patiënten bij wie een arterioveneuze fistel of graft werd aangelegd was er geen significant verschil in primair falen van de vaattoegang (13% met heparine versus 19% zonder heparine), maar waren er wel significant meer bloedingen wanneer tijdens de operatie heparine werd toegediend (12% versus 1%). Het percentage functionele arterioveneuze fistels werd in geen van de onderzoeken beschreven. Het systemisch toedienen van heparine wordt bij vaattoegangschirurgie dan ook niet aanbevolen (ERBP Clinical Practice Guidelines, chapter 1; KDOQI 2019 update, recommendation 10.4).

Toediening van antibiotica bij het creëren van een vaattoegang

Om wondinfecties te voorkomen kan eenmalig antibiotica worden toegediend voor het plaatsen van een arterioveneuze graft of voor het uitvoeren van uitgebreide vaattoegangschirurgie (dat wil zeggen een andere operatie dan het aanleggen van een radiocephalica of brachiocephalica fistel; ERBP Clinical Practice Guideline, chapter 5).

In een meta-analyse van 5 gerandomiseerde studies bij 360 oncologische patiënten werd geen voordeel gevonden van het geven van antibiotica voor het plaatsen van een centraal veneuze katheter. Op basis van deze studies wordt het niet aanbevolen om antibiotica toe te dienen voor het inbrengen van een dialysekatheter.