UI Fysiotherapie

Beoordeeld: 30-12-2011

Uitgangsvraag

Wat is de effectiviteit van fysiotherapeutische behandelingen (bekkenbodemspier- training, blaastraining, biofeedback, elektrostimulatie) op UI?

Aanbeveling

Bekkenbodemspiertraining is de behandeling van eerste keuze voor vrouwen met stressincontinentie of gemengde incontinentie waarbij stressincontinentie overheerst.

Indien patiënten er na instructie in slagen de juiste spieren aan te spannen of te ontspannen kan een gestandaardiseerd oefenprogramma (zie richtlijn Stress urine-incontinentie (KNGF, in ontwikkeling) worden gegeven door een fysiotherapeut of huisarts. De continentieverpleegkundige kan zo nodig worden ingeschakeld bij het volhouden van de oefeningen. Er wordt altijd een verwijzing naar een geregistreerd bekkenfysiotherapeut geadviseerd indien de patiënt de spieren niet kan aanspannen en bij aandrangincontinentie met overactieve bekkenbodemspieren.

Elektrostimulatie en/of biofeedback in combinatie met bekkenbodemspiertraining dient, vanwege onvoldoende bewijs ten aanzien van de effectiviteit, niet routinematig te worden toegepast.

Het kan wel van waarde zijn bij vrouwen die niet actief in staat zijn tot contractie of (selectieve) relaxatie van de bekkenbodemspieren voor het stimuleren van de motivatie en therapietrouw. Elektrostimulatie en biofeedback worden toegepast door een geregistreerd bekkenfysiotherapeut (zie richtlijn Stress urine-incontinentie (KNGF, in ontwikkeling)).

De huisarts kan, op basis van de bevindingen van onderzoek van de bekkenregio, de patiënt schriftelijk verwijzen naar een geregistreerd bekkenfysiotherapeut voor een diagnostisch consult voorafgaand aan bekkenbodemspiertraining en/of voorafgaand aan doorverwijzing naar de tweede lijn. Dit consult levert gegevens op over de mate van fysiotherapeutische beïnvloedbaarheid van de UI.

Er is meer onderzoek nodig om uitspraken te kunnen doen over de invloed van factoren als ernst en duur van de UI op de uitkomsten. Ook nader onderzoek naar de aard, intensiteit en omvang van een optimaal programma voor bekkenbodemspiertraining is wenselijk. De mate van bewuste controle en (dys)functie van de bekkenbodemspieren zouden hierbij als selectiecriterium en/of als uitkomstmaat gebruikt moeten worden.

Aan vrouwen met aandrangincontinentie of gemengde incontinentie waarbij aandrangincontinentie overheerst, wordt blaastraining voor de duur van tenminste zes weken als behandeling van eerste keuze aangeboden. Blaastraining kan worden gegeven door een huisarts, fysiotherapeut of continentieverpleegkundige.

Als vrouwen geen bevredigende resultaten boeken met blaastraining dient de combinatie van een anticholinergisch medicament met blaastraining te worden overwogen. Bij ouderen dient men echter terughoudend zijn wegens de bijwerkingen.

Overwegingen

Algemeen

De gevonden studies doen onderzoek naar interventies als bekkenbodemspiertraining en blaastraining. In Nederland spreekt men veelal over bekkenfysiotherapie dat breder is dan bekkenbodemspiertraining of blaastraining alleen. Bekkenfysiotherapie als zodanig is echter nog niet onderzocht. Wel is er sprake van heterogeniteit onder de onderzochte interventies. De werkgroep is van mening dat meer onderzoek nodig is om uitspraken te kunnen doen over de invloed van factoren als ernst en duur van de UI en de mate van overactiviteit op de effectiviteit van fysiotherapeutische interventies. Daarnaast meent de werkgroep dat de mate van bewuste controle en (dys)functie van de bekkenbodemspieren bij onderzoek als selectiecriterium en/of als uitkomstmaat gebruikt moeten worden.

Bekkenbodemspiertraining

De werkgroep is van mening dat bekkenbodemspiertraining de behandeling van eerste keuze is bij vrouwen met stress-, of gemengde incontinentie waarbij stressincontinentie overheerst. Verschillende onderzoeken tonen aan dat 30% van de vrouwen niet in staat zijn tot het vrijwillig aanspannen van de bekkenbodemspieren bij het eerste consult, zelfs niet na instructie (Benvenuti 1987, Bump 1991, B0 1988, Kegel 1952). De werkgroep vindt het daarom van belang dat voorafgaand aan bekkenbodemspiertraining door een arts of fysiotherapeut wordt nagegaan hoe de mate van bewuste controle van de bekkenbodemspieren is. Indien dit niet of onvoldoende aanwezig is, is de werkgroep van mening dat naar een geregistreerd bekkenfysiotherapeut verwezen moet worden.

Ofschoon bewijs voor de effectiviteit van biofeedback of elektrostimulatie ontbreekt meent de werkgroep dat biofeedback de motivatie kan bevorderen en dat elektrostimulatie van waarde kan zijn voor degenen die initieel niet in staat zijn tot contractie van de bekkenbodemspieren. Gedurende het proces van bewustwording van de bekkenbodemspieren kan het gebruik van de biofeedback een positieve bijdrage leveren middels het gebruik van een zichtbaar/hoorbaar signaal. Tevens kan de biofeedback een rol spelen bij het volhouden van de bekkenbodemspiertraining.

Er is onvoldoende bewijs wat een optimaal programma is voor bekkenbodemspiertraining. In de besproken studies was 24 contracties per dag (drie maal acht contracties) het minimum. In de meeste studies werd een drie maanden durende behandeling geëvalueerd. De werkgroep beschouwt genoemde aantal contracties en behandelingsduur als minimum.

Om echter een gedragsverandering te kunnen bereiken, te weten het incorporeren van adequaat bekkenbodem gedrag tijdens dagelijkse activiteiten, meent de werkgroep dat een behandeltraject van 6 - 9 maanden noodzakelijk is.

De werkgroep geeft aan terughoudend te zijn met een aanvullende behandeling met oestriol omdat het gebruik van oestriol voor de behandeling van UI ter discussie staat (ICI 2009).

Er zijn geen vergelijkende studies verricht naar welke professional de interventies het meest effectief uitvoert. De werkgroep is van mening dat specifieke kennis van trainingsleer en vaardigheden in het motiveren van patiënten, instrueren en bijstellen van het oefenprogramma, continueren van de training en/of incorporeren van oefeningen in de dagelijkse activiteiten noodzakelijk zijn. Huisartsen en fysiotherapeuten hebben deze competenties. De continentieverpleegkundige heeft competenties voor het motiveren van de patiënt en continueren van de training.

De werkgroep is verder van mening dat nader onderzoek naar de aard, intensiteit en omvang van een optimaal programma voor bekkenbodemspiertraining wenselijk is.

Magnetische therapie

De werkgroep geeft aan dat magnetische therapie alleen experimenteel wordt toegepast binnen onderzoeksdoeleinden.

Blaastraining

Huisarts, fysiotherapeut en continentieverpleegkundige hebben de competenties om blaastraining te geven. Vanwege tijdgebrek van de huisarts wordt meestal doorverwezen naar een fysiotherapeut of continentieverpleegkundige. De fysiotherapeut en continentie- verpleegkundige zijn ook in staat om de benodigde positieve feedback en aanmoediging te leveren.

De werkgroep is van mening dat bij ouderen terughoudend beleid gevoerd dient te worden bij het voorschrijven van medicatie met anticholinergische werking wegens de bijwerkingen (zie ook H 5 Comorbiditeit).

Onderbouwing

Achtergrond

Deze module bevat geen volledige opsomming van alle interventies die door fysiotherapeuten kunnen worden uitgevoerd bij vrouwen met UI. Voor niet genoemde interventies verwijzen we onder andere naar de KNGF-richtlijn Stress urine-incontinentie (KNGF, in ontwikkeling). Bovendien is in bijlage ‘Beschrijving fysiotherapeuten in de nederlandse praktijk’ beschreven welke desdkundigheidseisen aan de fysiotherapeut, die zorg verleent aan vrouwen et UI, kunnen worden gesteld.

Conclusies

Bekkenbodemspiertraining

Niveau 1

Dagelijkse bekkenbodemspiertraining is op korte termijn effectiever dan geen behandeling voor stress-, of gemengde incontinentie. Er zijn geen ernstige bijwerkingen gemeld. Er heeft echter vooraf geen selectie plaatsgevonden met betrekking tot de mate van bewuste controle en (dys)functie van de bekkenbodemspieren.Er is geen overtuigend bewijs dat oudere vrouwen minder zouden profiteren van bekkenbodem- spiertraining dan jongere vrouwen.

A2 Burgio 1998; Hay-Smith 2003

B B0 1999; Miller 1998; Henalla 1989; Ghoniem 2005

B/C Lagro-Janssen 1998 D Abrams 2005

Niveau 4	Er is onvoldoende bewijs om een uitspraak te doen over factoren zoals ernst en duur van de UI die de uitkomsten van bekkenbodemspiertraining kunnen voorspellen.
	D Mening werkgroep

Niveau 1	In studies met een follow-up tot 1 jaar heeft intensieve bekkenbodemspiertraining post-partum meer effect dan standaardtraining. Op langere termijn blijft dit effect niet gehandhaafd.
	A2 Glazener 2001; Glazener 2005 B Wilson 1998; Ewings 2005

Niveau 3	Intensieve bekkenbodemspiertraining is na zes maanden behandeling bij vrouwen met stressincontinentie meer effectief dan standaardtraining. Op langere termijn (15 jaar) blijft dit effect niet gehandhaafd.
	B B0 1989; B0 1990; B0 2005

Niveau 2

Groepstraining lijkt niet effectiever dan individuele

bekkenbodemspiertraining.

B Janssen 2001; Demain 2001

Niveau 4	Wat een optimaal programma is voor het verbeteren van het functioneren van de bekkenbodemspieren is onvoldoende onderzocht.
	D Mening werkgroep

Niveau 3	Bij vrouwen na de menopauze met stressincontinentie lijkt het combineren van estriol met bekkenbodemspiertraining effectiever dan bekkenbodem- spiertraining alleen.
	B Ishiko 2001

Niveau 2	Bij vrouwen met aandrangincontinentie is er geen verschil in effectiviteit tussen tolterodine alleen en tolterodine in combinatie met bekkenbodemspiertraining.
	A2 Millard 2004

Biofeedback

Niveau 2

Er zijn geen aanwijzingen dat biofeedback plus bekkenbodemspiertraining op de lange termijn voordelen heeft ten opzichte van bekkenbodemspiertraining alleen. Er lijken wel meer bijwerkingen te zijn zoals het onprettig vinden en pijn. Er heeft echter vooraf geen selectie plaatsgevonden voor de mate van bewustwording en (dys)functie van de bekkenbodem.

B Berghmans 1996; Glavind 1996; Sherman 1997; Aukee 2002;

Aukee 2004; Burns 1993; Morkved 2002; Aksac 2003; Wong 2001 C Laycock 2001; Castleden 1984; Shepherd 1983; Pages 2001; Sung

2000a; Sung 2000b

Elektrostimulatie

Niveau 2

Er is beperkt bewijs dat elektrostimulatie ten opzichte van pseudo- elektrostimulatie of geen therapie voordelen biedt bij de behandeling van aandrangincontinentie. Er is onvoldoende bewijs dat het toevoegen van elektrostimulatie aan bekkenbodemspiertraining in geval van stressincontinentie voordelen biedt ten opzichte van bekkenbodemspiertraining alleen, maar het geeft wel meer bijwerkingen. Er heeft vooraf geen selectie plaatsgevonden van de mate van bewuste controle en (dys)functie van de bekkenbodemspieren.

B Sand 1995; Luber & Wolde-Tsadi 1997; Jeyaseelan 2000; Brubaker 1997; Barroso 2004; Yamanishi 2000; Amaro 2005; B0 1999; Henalla 1989; Hahn 1991; Smith 1996; Spruijt 2003; Lo 2003; Wang 2004

C Laycock en Jerwood 1993; Berghmans 2002; Hofbauer 1990; Knight 1998; Blowman 1991

Magnetische therapie

Niveau 3

Er is onvoldoende bewijs om een uitspraak te doen over de effectiviteit van magnetische therapie bij vrouwen met UI.

B But 2003

C But 2005; Galloway 1999; Chandi 2004

Blaastraining

Niveau 2

Tot zes maanden follow-up is blaastraining effectiever dan geen behandeling bij vrouwen met aandrang-, of gemengde incontinentie.

Bij vrouwen met aandrangincontinentie had blaastraining na een programma van zes weken een vergelijkbaar subjectief genezingspercentage als oxybutynine maar bij blaastraining waren de bijwerkingen en de mate van terugval minder.

De combinatie van blaastraining met oxybutynine of tolterodine resulteert in een sterkere vermindering van frequent urineren dan blaastraining

alleen, maar niet in minder UI.

Gecombineerde behandeling van blaastraining met bekkenbodem- spiertraining kan op korte termijn (drie maanden) meer voordeel opleveren voor vrouwen met stress-, aandrang-, of gemengde incontinentie dan blaastraining of bekkenbodemspiertraining alleen. Op de langere termijn zijn gecombineerde en blaas- en bekkenbodem- spiertraining alleen even effectief.

A2 Mattiasson 2003

B Szonyi 1995; Castleden1986; Yoon 2003; Wyman 1998; Colombo

1995; Jarvis 1981; Jarvis & Miller 1980; Fantl 1991

Samenvatting literatuur

Bekkenbodemspiertraining

In het algemeen is bekkenbodemspiertraining gedefinieerd als elk programma van herhaalde, willekeurige bekkenbodemspiercontracties, aangeleerd en begeleid door een hulpverlener in de gezondheidszorg. Het is gericht op het realiseren van een voor het desbetreffende individu zo optimaal mogelijk functioneren van de bekkenbodemmusculatuur volgens een structureel programma. Door deze definitie worden een aantal variaties op de einddoelen en -termen van bekkenbodemspiertraining mogelijk, zoals bekkenbodem- spiertraining voor stress-, aandrang-, of gemengde incontinentie, groeps- of individuele training onder begeleiding, en het oefenprogramma (i.e. variaties in frequentie, intensiteit, aantal contracties en trainingsduur). Naast aanspanning en ontspanning komen coördinatie, uithoudingsvermogen en snelle en langzame contracties aan de orde (B0 2007).

Bekkenbodemspiertraining versus geen behandeling

Er werden zes RCT's van in totaal 422 vrouwen gevonden waarin bekkenbodemspiertraining werd vergeleken met geen behandeling. In vier studies betrof het vrouwen met stressincontinentie (B0 1999, Miller 1998, Henalla 1989, Ghoniem 2005), in één studie betrof het vrouwen met stress- of aandrangincontinentie (Burns 1993), in de zesde studie ging het om vrouwen met stress-, aandrang-, of gemengde incontinentie (Lagro-Janssen 1992).

In vijf studies werd vrouwen geadviseerd dagelijks bekkenbodemspiertraining te doen. Het aantal geïnstrueerde contracties varieerde van 8 tot 12 driemaal daags tot 20 contracties viermaal daags, oplopend tot 200 contracties per dag. In één studie werd alleen een zogeheten ‘knack’ gedurende één week geëvalueerd. De ‘knack’ bestaat uit het toepassen van een adequate (pre)contractie van de bekkenbodemspieren op het juiste moment, dat wil zeggen met een juiste ‘timing’ tijdens drukverhoging. In de helft van de studies werd naast de initiële instructie ondersteuning geboden in de vorm van audiotapes, groepstraining eenmaal per week, of een folder. Of vrouwen in staat waren hun bekkenbodemspieren samen te trekken werd in vijf studies gecontroleerd door middel van vaginale palpatie. De gemiddelde behandelingsduur was drie maanden, met een range van 1 week tot 6 maanden. In de meeste studies waren het percentage (subjectief) genezen of het aantal incontinentie-episodes de uitkomstmaat. Bekkenbodemspiertraining liet in dit opzicht significant meer verbetering zien dan geen behandeling. Meer specifiek:

subjectief genezingspercentages van 16 en 56 versus 3 in twee studies;
succes (combinatie van subjectief genezingspercentage en verbetering) bij 85% versus 0% in een studie;
objectief genezingspercentage (padtest van 1 uur of negatieve stresstest) van 44 en 65% versus 0 en 7% in twee studies;
reductie in incontinentie-episodes van 54 of 72% versus 6 en (toename van) 10%.

In een studie worden gegevens over een follow-up periode van vijf jaar gerapporteerd (Lagro-Janssen 1998). Van de vrouwen met stress-, of gemengde incontinentie rapporteerde 69% een verbetering of ‘droogte’ ten opzichte van de periode voorafgaande aan de bekkenbodemspiertraining.

In een studie gaf bekkenbodemspiertraining (3x10 lange en 2x10 snelle contracties 4 dagen/week) in vergelijking met pseudo bekkenbodemspiertraining (contraheren heup abductor musculatuur) geen verbetering te zien, in termen van incontinentie-episoden, globale verbetering en kwaliteit van leven (Ghoniem 2005). Belangrijk is echter ook de dosis- respons relatie. In deze studie is de intensiteit van de interventie (dosis) in de experimentele groep veel te laag om een effect (respons) te kunnen bewerkstelligen.

In de meeste studies is geen onderzoek gedaan naar bijwerkingen. In één studie worden pijn en een onprettig gevoel tijdens de training gerapporteerd; in een andere studie werden geen bijwerkingen gerapporteerd.

Een belangrijke vraag is of de effecten van bekkenbodemspiertraining worden beïnvloed door factoren als leeftijd, en ernst en duur van de UI. Wat de leeftijd betreft zijn twee studies (Burgio 1998, Hay-Smith 2003) geïdentificeerd die hierover informatie zouden kunnen verschaffen. Echter, multivariate analyse door Burgio (1998) gaf als resultaat dat hogere of jongere leeftijd vermindering van het aantal keren onvrijwillig urineverlies niet kon voorspellen. Hay-Smith (2003) kwam tot een gelijkluidende conclusie.

Verschillende schema’s voor bekkenbodemspiertraining

- Intensieve versus standaardtraining

In één RCT werd een intensief met een standaardschema voor bekkenbodemspiertraining vergeleken bij vrouwen met stressincontinentie. Een oefengroep eens per week naast de standaard bekkenbodemspiertraining (individuele instructie, klinische biofeedback, 8-12 contracties driemaal daags, contracties geverifieerd door palpatie) versus standaard bekkenbodemspiertraining; behandelingsduur zes maanden, vrouwen met stressincontinentie (n=52) (B0 1989, B0 1990). In de intensieve groep was het subjectieve genezingspercentage of de mate van verbetering na zes maanden behandeling significant hoger dan in de standaardgroep (96 versus 66%; alleen genezing was 9% versus 0%) (B0 1989, B0 1990). Na 15 jaar follow-up werden geen significante verschillen in urine- uitkomsten of tevredenheid tussen intensieve en standaardgroep vastgesteld (B0 2005).

In drie RCT's werd een intensief met een standaardschema voor bekkenbodemspiertraining vergeleken bij vrouwen post-partum. De doelgroepen en schema’s zagen er als volgt uit:

een bekkenbodem trainingsprogramma met blaastraining (bekkenbodemspiertraining bestond uit individuele instructie, doel was 80-100 contracties per dag) versus standaard postnatale zorg (bevat informatie over bekkenbodem spieroefeningen) bij vrouwen met stress-, aandrang- of gemende incontinentie drie maanden post partum, na 1 jaar behandeling en na 6 jaar (n=747) (Glazener 2001, Glazener 2005);
bekkenbodemspiertraining met of zonder vaginale kegels versus standaard bekkenbodemspiertraining (antenatale en postnatale instructie) bij vrouwen met UI drie maanden post partum, na 1 jaar behandeling en 24-44 maanden post partum; contracties geverifieerd door perineometrie (Wilson 1998);
1-op-1 instructie tijdens postnataal verblijf in ziekenhuis, met een optie om twee (postnatale) oefengroepen voor bekkenbodemspiertraining te bezoeken versus standaardzorg (verbaal bevorderen van oefeningen, plus een brochure met toelichting); effecten zes maanden post partum vastgesteld (Ewings 2005).

In twee studies werd een lagere prevalentie van UI (60/69%; 50/76%) gevonden in geval van intensieve training (Glazener 2001, Wilson 1998), in een derde studie was er geen significant verschil (Ewings 2005). Na zes jaar werden geen significante verschillen gevonden tussen intensieve en standaardgroep wat betreft prevalentie van UI, ernst van of aantal incontinentie-episodes bij 69% van de vrouwen waarvan follow-up informatie bekend was (Glazener 2001, Glazener 2005). In geen van de studies werd gekeken naar neveneffecten.

- Groeps versus individuele training

In twee RCT's die drie maanden duurden, werd groepstraining vergeleken met individuele training bij vrouwen met stress-, gemengde en aandrangincontinentie (n=530, n=44) (Janssen 2001, Demain 2001). De groepsgrootte was 8-10 of 4-12. In de kleinste van de twee RCT’s kregen vrouwen ook een blaastraining. In geen van de studies werden significante verschillen tussen individuele en groepstraining qua incontinentie-episodes, ernst van incontinentie, zelf gerapporteerde verandering in symptomen, padtest of kwaliteit van leven.

Bekkenbodemspiertraining en medicatie

In twee RCT’s werd bekkenbodemspiertraining plus medicatie (estriol of tolterodine) vergeleken met alleen bekkenbodemspiertraining (Ghoniem 2005, Ishiko 2005, Miljard

2004) . Het bekkenbodem trainingsprogramma verschilde in de studies: 5 contracties per uur, 75 contracties per dag, 15 minuten daags, en 200 contracties per week.

Estriol (1 mg, oraal) in combinatie met bekkenbodemspiertraining werd vergeleken met bekkenbodemspiertraining alleen bij vrouwen na de menopauze met stressincontinentie (n=73) (Ishiko 2001). De combinatie met estriol gaf een significant groter percentage genezing, bepaald aan de hand van een score op een vragenlijst over UI, na 2 jaar (78 vs 68%). Bekkenbodemspiertraining in combinatie met tolterodine (2 mg) werd vergeleken met tolterodine alleen bij vrouwen met aandrangincontinentie (n=360) (Millard 2004). Na zes maanden waren er geen significante verschillen in uitkomsten te zien: 82 versus 86% vond dat er sprake was van verbetering. Van tolterodine werden de volgende bijwerkingen gerapporteerd: droge mond, hoofdpijn, obstipatie, misselijkheid, droge ogen en duizeligheid.

Biofeedback

Biofeedback¹ is gedefinieerd als een groep van experimentele procedures waarbij een externe sensor wordt gebruikt om een indicatie te geven omtrent een lichamelijk proces, meestal gericht op verandering van de gemeten kwaliteit. Biofeedback is geen behandeling op zich zelf maar kan worden gebruikt bij de behandeling van patiënten met UI om een indicatie te krijgen over de rustactiviteit van de bekkenbodemspieren, het aanspannen en ontspannen, de kracht van afzonderlijke contracties van bekkenbodemspieren (EMG), kracht van het aanspannen van de bekkenbodemspieren (drukmeting) of het aanspannen en de bewegingsrichting van bepaalde spieren (ultrageluid). Biofeedback wordt gezien als een aanvullende methode op bekkenbodemspiertraining die de reactie op een contractie en relaxatie van de bekkenbodemspieren zichtbaar maakt. Het doel hiervan is om vrouwen meer bewust te maken van het functioneren van de bekkenbodemspieren. Biofeedback wordt ook gebruikt om het inzicht en de motivatie van de vrouw te vergroten tijdens de bekkenbodemspiertraining.

In de meeste studies waarin onderzoek naar biofeedback is gedaan, betreft het interventies van biofeedback in combinatie met bekkenbodemspiertraining. De gebruikte methoden van biofeedback verschillen nogal in de diverse studies, onder meer wat setting (thuis / klinisch) betreft en ook qua verstrekte feedback (visueel en/of auditief) en gebruikte apparatuur (EMG, manometrie of echografie).

In een studie (n=101) bij vrouwen met stressincontinentie werd biofeedback alleen vergeleken met bekkenbodemspiertraining en met vaginale kegels. Er werden geen significante verschillen gevonden in aantal incontinentie-episodes, kracht van de bekkenbodemmusculatuur en kwaliteit van leven (Laycock 2001).

In 12 RCT’s werd de combinatie van biofeedback en bekkenbodemspiertraining vergeleken met bekkenbodemspiertraining alleen. Het betreft tien RCT’s (Berghmans 1996, Castleden 1984, Glavind 1996, Sherman 1997, Shepherd 1983, Aukee 2002, Aukee 2004, Pages 2001, Sung 2000a, Sung 2000b) bij vrouwen met stressincontinentie, 1 RCT (Burnes 1993) bij vrouwen met stress-, of gemengde incontinentie, 1 RCT (Morkved 2002) bij vrouwen met stress- of aandrangincontinentie. De behandelingsduur varieerde van 4 weken tot 6 maanden; het aantal vrouwen varieerde van 22 tot 103 per studie; in de meeste studies betrof het minder dan 50 vrouwen.

In de meeste studies werden geen statistisch significante verschillen in uitkomsten - subjectieve of objectieve genezing, kwaliteit van leven of indices voor sociale activiteiten - gevonden tussen biofeedback in combinatie met bekkenbodemspiertraining en bekkenbodemspiertraining alleen. Genezingspercentages varieerden van 16 tot 69%, met als mediaan percentage 30, voor bekkenbodemspiertraining en van 15 tot 73%, met als mediaan percentage 50, voor biofeedback in combinatie met bekkenbodemspiertraining.

In twee RCT’s werden verschillende methoden van biofeedback vergeleken. In een RCT (Aksac 2003) betrof het biofeedback door middel van palpatie in vergelijking met EMG bij vrouwen met stressincontinentie (n=50). Na acht weken behandeling waren er geen significante verschillen in uitkomsten. In de tweede studie (n=38) werd het gebruik van een vaginaal plus abdominaal instrument vergeleken met alleen een vaginaal instrument (Wong 2001). Na vier weken was er een sterkere verbetering van de kwaliteit van leven te zien in de groep met alleen een vaginaal instrument; er waren geen statistisch significante verschillen wat betreft incontinentie en kracht van de bekkenbodemmusculatuur.

In twee studies hebben de onderzoekers naar bijwerkingen gekeken. In een studie (Pages 2001) kwamen geen bijwerkingen naar voren, in de andere studie (Aukee 2002, Aukee 2004) bleek 13% van de vrouwen het vaginale instrument onprettig te vinden en rapporteerde 17% pijn te hebben tijdens de training.

¹Naast biofeedback wordt ook de term myofeedback gebruikt in de literatuur.

Elektrostimulatie

De biologische rationale achter elektrostimulatie ontbreekt, maar in het algemeen is het doel van elektrostimulatie het verbeteren van de bewustwording van de bekkenbodemspieren bij vrouwen met stressincontinentie en het afremmen van detrusor overactiviteit bij vrouwen met aandrangincontinentie. Bij deze verschillende toepassingen worden verschillende elektrische parameters gebruikt.

In de verschillende RCT’s werden uiteenlopende stimuleringsmethoden en -protocollen toegepast. Type en intensiteit van gebruikte stroom verschilden. Dit geldt ook voor de setting (thuis / klinisch) en duur (15-30 minuten) en frequentie (2-3 keer wekelijks) van individuele behandelingen.

Elektrostimulatie versus pseudo-elektrostimulatie

In acht RCT’s werd dit onderzocht. De duur van de behandeling varieerde van 4 tot 15 weken en het aantal vrouwen varieerde van 24 tot 121 per studie. In 4 RCT’s (Laycock en Jerwood1993, Sand 1995, Luber & Wolde-Tsadik 1997, Jeyaseelan 2000) betrof het vrouwen met stressincontinentie; in twee studies (Brubaker 1997, Barroso 2004) betrof het vrouwen met stress-, gemengde of aandrangincontinentie, en in twee andere studies (Yamanishi 2000, Amaro 2005) betrof het aandrangincontinentie.

De gerapporteerde uitkomsten zijn: aantal incontinentie-episoden, prevalentie van incontinentie, padtests, subjectieve genezing of verbetering, kracht van de bekkenbodem- musculatuur, urodynamische parameters en kwaliteit van leven. De uitkomsten van de studies laten zowel voor de subjectieve uitkomstmaten, bijvoorbeeld de mate van ervaren hinder, als de objectieve uitkomstmaten, zoals het aantal incontinentie-episodes, een inconsistent beeld zien: op sommige uitkomsten lijkt elektrostimulatie een gunstig effect te hebben, op andere niet, maar dit verschilde weer per studie.

Elektrostimulatie versus bekkenbodemspiertraining

In negen RCT’s werd bekkenbodemspiertraining vergeleken met elektrostimulatie bij vrouwen met UI. Zes studies (B0 1999, Henalla 1989, Laycock & Jerwood 1993, Hahn 1991, Smith 1996, Hofbauer 1990) betreffen vrouwen met stressincontinentie, een studie (Spruijt

2003) vrouwen met stress-, gemengde of aandrangincontinentie, een studie (Wang 2004) vrouwen met een overactieve blaas in combinatie met aandrangincontinentie en een studie (Berghmans 2002) bij vrouwen met bewezen detrusor overactiviteit.

Het aantal vrouwen met stressincontinentie varieert in de zes RCT’s van 18 tot 51; de duur van de behandeling van zes weken tot twaalf maanden. In een studie (Laycock & Jerwood

1992) maakte de bekkenbodemspiertraininggroep ook gebruik van vaginale kegels. In geen van de studies werden statistisch significante verschillen in subjectieve en objectieve genezingspercentages tussen de groepen. Subjectieve genezingspercentages varieerden van 10 tot 56 met bekkenbodemspiertraining, en van 4 tot 12 met elektrostimulatie; objectieve genezingspercentages van 10 tot 54 versus 4 tot 40. In een studie waren de padtestresultaten, aantal incontinentie-episoden en indices voor sociale activiteiten significant beter in de bekkenbodemspiertraininggroep. In drie andere studies werden geen significante verschillen in incontinentie-episodes of -frequentie en 48-uurs padtestresultaten gerapporteerd. In een andere studie werd elektrostimulatie ook vergeleken met propantheline; er werden geen significante verschillen in subjectieve of objectieve genezing of verbetering gezien.

In de RCT (n=35) met betrekking tot vrouwen met stress-, gemengde of aandrangincontinentie werden voor geen enkele uitkomstmaat (subjectieve evaluatie, 48-uurs padtestresultaten, kracht van bekkenbodemmusculatuur of detrusor overactiviteit) significante verschillen gevonden tussen bekkenbodemspiertraining en elektrostimulatie (Spruyt 2003).

De RCT (n=103) bij vrouwen met een overactieve blaas in combinatie met aandrangincontinentie laat na twaalf weken behandeling significant meer verbetering zien in parameters voor bekkenbodemmusculatuur en kwaliteit van leven met bekkenbodem- spiertraining dan met elektrostimulatie, maar niet op het vlak van zelf gerapporteerde genezing of verbetering (Wang 2004).

De RCT (n=68) bij vrouwen met bewezen detrusor overactiviteit werd elektrostimulatie vergeleken met bekkenbodemspiertraining, blaastraining, en de combinatie van beiden en een controle groep die niets kreeg. Na 9-11 weken werden een statistisch significant verschil gevonden wat betreft de objectief gemeten detrusor activiteit index ten voordele van de elektrostimulatie groep (Berghmans 2002).

Elektrostimulatie in combinatie met bekkenbodemspiertraining

In drie RCT’s (Hofbauer 1990, Knight 1998, Lo 2003, Blowman 1991) werd bij vrouwen met stressincontinentie, en in één RCT bij vrouwen met stress- of aandrangincontinentie, elektrostimulatie gecombineerd met bekkenbodemspiertraining vergeleken met alleen bekkenbodemspiertraining. De behandelingsduur liep uiteen van een tot zes maanden, terwijl het aantal vrouwen varieerde van 14 tot 57.

De combinatie van elektrostimulatie met bekkenbodemspiertraining leverde in geen van de trials additionele voordelen op ten opzichte van alleen bekkenbodemspiertraining wat zelf gerapporteerde genezing, padtestresultaten of parameters voor bekkenbodemmusculatuur betreft.

Bijwerkingen

In vijf studies werden de eventuele bijwerkingen van elektrostimulatie onder de loep genomen. In een studie kwamen geen bijwerkingen naar voren (Berghmans 2002), in de andere studies werden gemeld: vaginale irritatie (12-22%), pijn (6-9%) alsmede gevallen van faecale incontinentie, onprettig gevoel en bloedingen (Bo 1999, Sand 1995, Yamanishi 2000, Smith 1996). In een studie werd gerapporteerd dat 32% van de vrouwen die met elektrostimulatie werden behandeld, moeite hadden om gemotiveerd te blijven (Bo, 1999).

Magnetische therapie

Magnetische therapie heeft tot doel de bekkenbodemspieren en/of sacrale wortels te stimuleren door deze in een elektromagnetisch veld te plaatsen.

In twee RCT’s werd magnetische stimulatie vergeleken met pseudostimulatie met behulp van een draagbaar apparaat; de duur van de behandeling was acht weken. In de ene studie

(n=55) betrof het vrouwen met stress-, gemengde of aandrangincontinentie. Magnetische therapie gaf symptomatische verbetering, maar toonde geen vooruitgang in termen padgewicht, contractie van bekkenbodemmusculatuur, nycturie en incontinentie-episodes. Twee deelnemers in de magnetische therapiegroep rapporteerden een pulserende sensatie (But 2003). In de tweede RCT (n=39) bij vrouwen met aandrangincontinentie werd een significant hoger ‘succes’-percentage met magnetische therapie gerapporteerd; andere uitkomstmaten werden niet gerapporteerd; geen van de vrouwen meldde bijwerkingen (But

2004).

In twee patiëntenseries (totale n=74; Galloway 1999, Chandi 2004) werden de effecten van een 6-8 weken durende behandeling met magnetische therapie - er werd een speciale stoel gebruikt gedurende twee sessies per week van 20 minuten - nagegaan. De ene patiëntenserie betrof vrouwen met vooral stressincontinentie, in de andere patiëntenserie betrof het vrouwen met aandrang-, of gemengde incontinentie. Magnetische therapie gaf een significante verbetering te zien voor aantal incontinentie-episodes, padtestresultaten, frequentie en tevredenheid. In een studie is niet gekeken naar bijwerkingen, in de andere studie werden geen bijwerkingen gezien.

Blaastraining

Blaastraining is erop gericht dat de patiënt probeert om het interval te verlengen tussen het tijdstip waarop zij de blaas zou willen legen en het tijdstip van daadwerkelijk legen. Dit kan met verplichte schema’s waarbij de patiënt geen gebruik mag maken van het toilet op tijdstippen die liggen tussen de momenten waarop de blaas mag worden geleegd, of met een eigen schema waarbij de patiënt stap voor stap de tijdsduur verlengt tussen de momenten waarop de blaas wordt geleegd. Patiënten kunnen hierbij gebruik maken van strategieën als afleiding, ontspanning en bewust voor dit doel geschikte bekkenbodem- spiercontracties die meer op coördinatie dan kracht zijn gericht. Zij krijgen hierbij positieve feedback en aanmoediging.

Blaastraining versus controle

In twee RCT’s (Jarvis & Millar 1980, Fantl 1991) werd blaastraining vergeleken met een controle. In de eerste studie (n=60) werd bij vrouwen met aandrangincontinentie (67% had tevens stressincontinentie) in de leeftijd van 27 tot 79 jaar een klinisch gesuperviseerde training vergeleken met een controle-interventie bestaand uit een advies om thuis in ieder geval 4 uur de plas op te houden. Hoelang de interventie duurde is niet duidelijk. Na een follow-up duur van zes maanden waren meer vrouwen in de gesuperviseerde groep continent (27/30) of vrij van symptomen (25/30) dan in de controlegroep (in beide gevallen 7/30). In de tweede studie (n=123) bij vrouwen met UI (niet nader gespecificeerd) van 55 jaar en ouder werd blaastraining - met als doel een interval van 2,5 tot 3 uur tussen het legen van de blaas - vergeleken met een onbehandelde controlegroep. Urineverlies, aantal incontinentie-episodes en kwaliteit van leven verbeterden in de behandelde groep na zes weken behandeling. Onduidelijk is hoe groot de verschillen waren tussen behandelde en onbehandelde groep. In geen van de twee RCT’s werd aandacht geschonken aan het optreden van bijwerkingen.

Blaastraining versus medicatie

In twee RCT’s (Colombo 1995, Jarvis 1981) bij vrouwen met aandrang-, of gemengde incontinentie werd blaastraining vergeleken met medicatie; in een RCT betrof de medicatie oxybutynine, en in een RCT een combinatie van flavoxaat en imipramine. Bij vrouwen met aandrangincontinentie (n=81; leeftijd 24-65 jaar) was de zelfgerapporteerde genezing met zes weken blaastraining - doel was een tijdsinterval voor het legen van de blaas van 3-4 uur - vergelijkbaar met oxybutynine, namelijk 73%. De terugval na zes maanden was 4% in de blaastrainingsgroep, en 44% in de oxybutyninegroep. Bij circa 50% was het vanwege bijwerkingen nodig om de dosis te verminderen. Er werden geen details van het blaastrainingsprogramma genoemd voor zover het de vergelijking betrof met flavoxaat plus imipramine (n=50; leeftijd vrouwen 17-78 jaar). Na vier weken behandeling waren significant meer vrouwen subjectief of objectief genezen met blaastraining dan medicatie (continentie: 84% vs 56%; symptoomvrij: 76% vs 48%; percentuele verandering in aantal incontinentie- episodes overdag: -76 vs -52). In de medicatiegroep was bij 56% van de patiënten sprake van bijwerkingen tegen 0% in de blaastrainingsgroep.

Blaastraining in combinatie met medicatie

In twee dubbelblind uitgevoerde RCT’s (Szonyi 1995, Castleden 1986) werd het toevoegen van anticholinergische geneesmiddelen aan blaastraining onderzocht; in de beide RCT’s ging het om oxybutynine respectievelijk imipramine. In de ene studies was het doel van de blaastraining erop gericht het legen van de blaas zo lang mogelijk uit te stellen, in de andere studie was het doel de blaas om de vier uur te legen. In een derde RCT werd tolterodine plus blaastraining vergeleken met alleen tolterodine (Mattiasson 2003). Aan alle studies namen zowel mannen als vrouwen deel. Het percentage vrouwen varieerde van 75 tot 93%. In één studies betrof het specifiek ouderen (leeftijd: 72-98 jaar), in de twee andere studies ging het om een breed samengestelde leeftijdsgroep (leeftijd: 30-91 jaar, 19-86 jaar). Er zijn geen subgroepanalyses van de vrouwen. Bij patiënten met aandrangincontinentie (n=60; 93% vrouwen) werd een significante vermindering gezien in de dagelijkse frequentie van urineren met oxybutynine plus blaastraining in vergelijking met een placebo plus blaastraining. Er werden geen significante verschillen gerapporteerd met betrekking tot andere uitkomsten, zoals aantal incontinentie-episodes, nachtelijke enuresis, zelfgerapporteerde baten en bijwerkingen. Bij patiënten met incontinentie en een ‘instabiele blaas’ (n=33; 84% vrouwen) werden geen significante verschillen gezien tussen imipramine plus blaastraining en blaastraining alleen, wat genezing of urodynamische parameters (initieel residu, volumecapaciteit) betreft, na een follow-up van 11 maanden. Een droge mond en constipatie werden als bijwerking van imipramine gerapporteerd; blaastraining gaf geen bijwerkingen. Bij patiënten (n=501; 75% vrouw) met frequency en urgency met of zonder aandrang-incontinentie (61% met aandrangincontinentie) resulteerde de combinatie van tolterodine met blaastraining na zes maanden in een lagere frequentie van urineren en een groter plasvolume. Er waren geen verschillen in incontinentie- of aandrangepisodes, ervaren verandering door de patiënt en bijwerkingen.

Blaastraining versus bekkenbodemspiertraining (+ biofeedback)

In twee RCT’s werd blaastraining vergeleken met door biofeedback ondersteunde bekkenbodemspiertraining (Yoon 2003, Wyman 1998). In een RCT (n=50) werd het type UI niet gerapporteerd evenmin als een vergelijking van de uitkomsten van de diverse interventies. De auteurs concluderen slechts dat beide interventies effectiever zijn dan geen behandeling. In de andere RCT (n=204) werd bij vrouwen, ouder dan 45 jaar, met stress-, aandrang-, of gemengde incontinentie en bij wie bij vaginaal onderzoek een palpabele bekkenbodemspiercontractie werd waargenomen, blaastraining vergeleken met door biofeedback ondersteunde bekkenbodemspiertraining en met de combinatie van beide. Na drie maanden behandeling gaf de combinatie van beide interventies een significant grotere reductie in aantal incontinentie-episoden (-54% versus -27% / —43%) te zien in vergelijking met monotherapie. Na zes maanden waren de groepsverschillen (-46% versus -31% / - 44%) niet meer significant. Er werden geen andere significante verschillen gerapporteerd.

Referenties

Abrams P, Cardoso L., Khoury S, Wein A (Eds.). Incontinence volume 2: Management (Edition 2005).
Aksac B, Aki S, Karan A, et al. Biofeedback and pelvic floor exercises for the rehabilitation of urinary stress incontinence. Gynecologic and Obstetric Investigation 2003;56(1):23-7.
Amaro JL, Gameiro MO, Padovani CR. Effect of intravaginal electrical stimulation on pelvic floor muscle strength. International Urogynecology Journal 2005;16(5):355-8.
Arvonen T, Fianu-Jonasson A, Tyni-Lenne R. Effectiveness of two conservative modes of physical therapy in women with urinary stress incontinence. Neurourology and Urodynamics 2001 ;20(5):591-9.
Aukee P, Immonen P, Laaksonen DE, et al. The effect of home biofeedback training on stress incontinence. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 2004;83(10):973-7.
Aukee P, Immonen P, Penttinen J, et al. Increase in pelvic floor muscle activity after 12 weeks training: A randomized prospective pilot study. Urology 2002;60(6):1020-3.
Barroso JC, Ramos JG, Martins-Costa S, et al. Transvaginal electrical stimulation in the treatment of urinary incontinence. BJU International 2004;93(3):319-23.
Benvenuti F, Caputo GM, Bandinelli S, Mayer F, Biagini C, Sommavilla A. Reeducative treatment of female genuine stress incontinence. American Journal of Physical Medicine 1987;66(4):155-68
Berghmans LC, Frederiks CM, de Bie RA, et al. Efficacy of biofeedback, when included with pelvic floor muscle exercise treatment, for genuine stress incontinence. Neurourology and Urodynamics 1996;15(1):37-52.
Berghmans B, Van Waalwijk van Doorn E, Nieman F, et al. Efficacy of physical therapeutic modalities in women with proven bladder overactivity. European Urology 2002;41(6):581-7.
Blowman C, Pickles C, Emery S, et al. Prospective double blind controlled trial of intensive physiotherapy with and without stimulation of the pelvic floor in treatment of genuine stress incontinence. Physiotherapy 1991;77(10):661-4.
B0 K, Hagen R, Kvarstein B, et al. Female stress urinary incontinence and participation in different sports and social activities. Scandinavian Journal of Sports Sciences 1989;11 (3):117 21.
B0 K, Hagen RH, Kvarstein B, et al. Pelvic floor muscle exercise for the treatment of female stress urinary incontinence: III. Effects of two different degrees of pelvic floor muscle exercises. Neurourology and Urodynamics 1990;9(5):489-502.
B0 K, Kvarstein B, Nygaard I. Lower urinary tract symptoms and pelvic floor muscle exercise adherence after 15 years. Obstetrics and Gynaecology 2005;105(5 Part 1):9991005.
B0 K, Larsen S, Oseid S, Kvarstein B, Hagen R, J0rgensen J. Knowledge about and ability to correct pelvic floor muscle exercises in women with urinary stress incontinence. Neurourology and Urodynamics 1988; 7(3):261-262.
B0 K, Talseth T, Holme I. Single blind, randomised controlled trial of pelvic floor exercises, electrical stimulation, vaginal cones, and no treatment in management of genuine stress incontinence in women. British Medical Journal 1999;318(7182):487-93.
Brubaker L, Benson JT, Bent A, et al. Transvaginal electrical stimulation for female urinary incontinence. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1997;177(3):536-40.
Bump RC, Hurt WG, Fantl JA, Wyman JF. Assessment of Kegel pelvic muscle exercise performance after brief verbal instruction. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1991 ;165(2):322-7; discussion 327-9.
Burgio KL, Locher JL, Goode PS, Hardin JM, McDowell BJ, Dombrowski M, Candib D. Behavioral vs drug treatment for urge urinary incontinence in older women: a randomized controlled trial. JAMA. 1998 Dec 16;280(23):1995-2000.
Burns PA, Pranikoff K, Nochajski TH, et al. A comparison of effectiveness of biofeedback and pelvic muscle exercise treatment of stress incontinence in older community-dwelling women. Journal of Gerontology 1993;48(4):M167-M174.
But I, Faganelj M, Sostaric A. Functional magnetic stimulation for mixed urinary incontinence. Journal of Urology 2005;173(5): 1644-6.
But I. Conservative treatment of female urinary incontinence with functional magnetic stimulation. Urology 2003;61(3):558-61.
Cammu H and Van Nylen M. Pelvic floor exercises versus vaginal weight cones in genuine stress incontinence. European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology 1998;77(1):89-93.
Castleden CM, Duffin HM, Mitchell EP. The effect of physiotherapy on stress incontinence. Age and Ageing 1984;13(4): 235-7.
Castleden CM, Duffin HM, Gulati RS. Double-blind study of imipramine and placebo for incontinence due to bladder instability. Age and Ageing 1986;15(5):299-303.
Chandi DD, Groenendijk PM, Venema PL. Functional extracorporeal magnetic stimulation as a treatment for female urinary incontinence: The chair. BJU International - Supplement 2004;93(4):539-42.
Colombo M, Zanetta G, Scalambrino S, et al. Oxybutynin and bladder training in the management of female urinary urge incontinence: A randomized study. International Urogynecology Journal and Pelvic Floor Dysfunction 1995;6(2):63-7.
Delneri C and Di Benedetto P. Pelvic floor rehabilitation. A comparison of two methods of treatment: Vaginal cones versus functional electrical stimulation. Europa Medicophysica 2000;36(1):45-8.
Demain S, Smith JF, Hiller L, et al. Comparison of group and individual physiotherapy for female urinary incontinence in primary care. Physiotherapy 2001;87(5):235-42.
Ewings P, Spencer S, Marsh H, et al. Obstetric risk factors for urinary incontinence and preventative pelvic floor exercises: cohort study and nested randomized controlled trial. [erratum appears in J Obstet Gynaecol. 2005 Nov;25(8):834-5]. Journal of Obstetrics and Gynaecology 2005;25(6):558-64.
Fantl JA, Wyman JF, McClish DK, et al. Efficacy of bladder training in older women with urinary incontinence. JAMA: the journal of the American Medical Association 1991; 265(5): 609-13. Galloway NT, El Galley RE, Sand PK, et al. Extracorporeal magnetic innervation therapy for stress urinary incontinence. Urology 1999;53(6):1108-11.
Ghoniem GM, Van Leeuwen JS, Elser DM, et al. A randomized controlled trial of duloxetine alone, pelvic floor muscle training alone, combined treatment and no active treatment in women with stress urinary incontinence. Journal of Urology 2005;173(5): 1647-53.
Glavind K, Nohr SB, Walter S. Biofeedback and physiotherapy versus physiotherapy alone in the treatment of genuine stress urinary incontinence. International Urogynecology Journal 1996;7(6):339-43.
Glazener C, Herbison GP, MacArthur C, et al. Randomised controlled trial of conservative management of postnatal urinary and faecal incontinence: six year follow up. British Medical Journal 2005; 330(7487): 337-40.
Glazener CM, Herbison GP, Wilson PD, et al. Conservative management of persistent postnatal urinary and faecal incontinence: randomised controlled trial. British Medical Journal 2001; 323(7313): 593-6.
Hahn I, Sommar S, Fall M. A comparative study of pelvic floor training and electrical stimulation for the treatment of genuine female stress urinary incontinence. Neurourology and Urodynamics 1991;10(6):545-54.
Hasan ST, RobsonWA, Pridie AK, et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation and temporary S3 neuromodulation in idiopathic detrusor instability. Journal of Urology 1996;155(6):2005-11.
Hay-Smith EJ. Pelvic floor muscle training for female stress urinary incontinence. Dunedin, NZ. University of Otago; department of fysiotherapy (2003).
Henalla SM, Hutchins CJ, Robinson P, et al. Non-operative methods in the treatment of female genuine stress incontinence of urine. Journal of Obstetrics and Gynaecology 1989;9:222-5. Hofbauer J, Preisinger F, Nurnberger N. The value of physical therapy in genuine female stress incontinence. [German]. Zeitschrift fur Urologie und Nephrologie 1990;83(5):249-54.
Ishiko O, Hirai K, Sumi T, et al. Hormone replacement therapy plus pelvic floor muscle exercise for postmenopausal stress incontinence: A randomized, controlled trial. Journal of Reproductive Medicine for the Obstetrician and Gynecologist 2001;46(3): 213-20.
Janssen CC, Lagro-Janssen AL, Felling AJ. The effects of physiotherapy for female urinary incontinence: individual compared with group treatment. BJU International 2001;87(3):201-6. Jarvis GJ and Millar DR. Controlled trial of bladder drill for detrusor instability. British Medical Journal 1980;281(6251):1322-3.
Jarvis GJ. A controlled trial of bladder drill and drug therapy in the management of detrusor instability. British Journal of Urology 1981;53(6):565-6.
Jeyaseelan SM, Haslam EJ,Winstanley J, et al. An evaluation of a new pattern of electrical stimulation as a treatment for urinary stress incontinence: a randomized, double-blind, controlled trial. Clinical Rehabilitation 2000;14(6):631-40.
Jones Eg, Kegel AH. Treatment of urinary stress incontinence with results in 117 patients treated by active exercise of pubococcygeal. Surgery, Gynecology & Obstetrics 1952;94(2):179-88.
KNGF, Richtlijn Stress urine-incontinentie. (referentie aanvullen zodra bekend)
Knight S, Laycock J, Naylor D. Evaluation of neuromuscular electrical stimulation in the treatment of genuine stress incontinence. Physiotherapy 1998;84(2):61-71.
Lagro-Janssen T and Van WC. Long-term effect of treatment of female incontinence in general practice. British Journal of General Practice 1998;48(436):1735-8.
Lagro-Janssen TL, Debruyne FM, Smits AJ, et al. Controlled trial of pelvic floor exercises in the treatment of urinary stress incontinence in general practice. British Journal of General Practice 1991 ;41 (352):445-9
Laycock J and Jerwood D. Does pre-modulated interferential therapy cure genuine stress incontinence? Physiotherapy 1993;79(8):553-60.
Laycock J, Brown J, Cusack C, et al. Pelvic floor reeducation for stress incontinence: comparing three methods. British Journal of Community Nursing 2001;6(5):230-7.
Lo SK, Naidu J, Cao Y. Additive effect of interferential therapy over pelvic floor exercise alone in the treatment of female urinary stress and urge incontinence: a randomized controlled trial. Hong Kong Physiotherapy Journal 2003;21:37-42.
Luber KM and Wolde-Tsadik G. Efficacy of functional electrical stimulation in treating genuine stress incontinence: A randomized clinical trial. Neurourology and Urodynamics 1997;16(6):543-51.
Mattiasson A, Blaakaer J, Hoye K, et al. Simplified bladder training augments the effectiveness of tolterodine in patients with an overactive bladder. BJU International 2003;91(1):54-60.
Millard RJ. Clinical Efficacy of Tolterodine with or Without a Simplified Pelvic Floor Exercise Regimen. Neurourology and Urodynamics 2004;23(1):48-53.
Miller JM, Ashton-Miller JA, DeLancey JO. A pelvic muscle precontraction can reduce cough- related urine loss in selected women with mild SUI. Journal of the American Geriatrics Society 1998;46(7):870-4.
Morkved S, B0 K, Fjortoft T. Effect of adding biofeedback to pelvic floor muscle training to treat urodynamic stress incontinence. Obstetrics and Gynecology 2002;100(4):730-9.
Olah KS, Bridges N, Denning J, et al. The conservative management of patients with symptoms of stress incontinence: A randomized, prospective study comparing weighted vaginal cones and interferential therapy. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1990;162(1):87-92. Pages IH, Jahr S, Schaufele MK, et al. Comparative analysis of biofeedback and physical therapy for treatment of urinary stress incontinence in women. American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation 2001;80(7):494-502.
Pieber D, Zivkovic F, Tamussino K, et al. Pelvic floor exercise alone or with vaginal cones for the treatment of mild to moderate stress urinary incontinence in premenopausal women. International Urogynecology Journal 1995;6(1):14-17.
Sand PK, Richardson DA, Staskin DR, et al. Pelvic floor electrical stimulation in the treatment of genuine stress incontinence: A multicenter, placebo-controlled trial. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1995;173(1):72-9.
Seo JT, Yoon H, Kim YH. A randomized prospective study comparing new vaginal cone and FES-Biofeedback. Yonsei Medical Journal 2004;45(5):879-84.
Shepherd AM, Montgomery E, Anderson RS. Treatment of genuine stress incontinence with a new perineometer. Physiotherapy 1983;69(4):113.
Sherman RA. Behavioral treatment of exercise-induced urinary incontinence among female soldiers. Military Medicine 1997;162(10):690-4.
Smith JJ, III. Intravaginal stimulation randomized trial. Journal of Urology 1996;155(1):127-30. Soomro NA, Khadra MH, RobsonW, et al. A crossover randomized trial of transcutaneous electrical nerve stimulation and oxybutynin in patients with detrusor instability. Journal of Urology 2001;166(1):146-9.
Spruijt J, Vierhout M, Verstraeten R, et al. Vaginal electrical stimulation of the pelvic floor: A randomized feasibility study in urinary incontinent elderly women. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 2003;82(11):1043-8.
Sung MS, Choi YH, Back SH, et al. The effect of pelvic floor muscle exercises on genuine stress incontinence among Korean women-focusing on its effects on the quality of life. Yonsei Medical Journal 2000a;41(2):237-51.
Sung MS, Hong JY, Choi YH, et al. FES-biofeedback versus intensive pelvic floor muscle exercise for the prevention and treatment of genuine stress incontinence. Journal of Korean Medical Science 2000b;15(3):303-8.
Szonyi G, Collas DM, Ding YY, et al. Oxybutynin with bladder retraining for detrusor instability in elderly people: a randomized controlled trial. Age and Ageing 1995;24(4):287-91.
Walsh IK, Johnston RS, Keane PF. Transcutaneous sacral neurostimulation for irritative voiding dysfunction. European Urology 1999;35(3):192-6.
Wang AC, Wang Y-Y, Chen M-C. Single-blind, randomized trial of pelvic floor muscle training, biofeedback-assisted pelvic floor muscle training, and electrical stimulation in the management of overactive bladder. Urology 2004;63(1):61-6.
Wilson PD and Herbison GP. A randomized controlled trial of pelvic floor muscle exercises to treat postnatal urinary incontinence. International Urogynecology Journal 1998;9(5):257-64.
Wiseman PA, Malone-Lee J, Rai GS. Terodiline with bladder retraining for treating detrusor instability in elderly people. British Medical Journal 1991;302(6783):994-6.
Wong KS, Fung KY, Fung SM, et al. Biofeedback of pelvic floor muscles in the management of genuine stress incontinence in Chinese women: randomised controlled trial. Physiotherapy 2001 ;87(12):644-8.
Wyman JF, Fantl JA, McClish DK, et al. Comparative efficacy of behavioral interventions in the management of female urinary incontinence. Continence Program for Women Research Group. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1998;179(4):999-1007.
Yamanishi T, Yasuda K, Sakakibara R, et al. Randomized, double-blind study of electrical stimulation for urinary incontinence due to detrusor overactivity. Urology 2000;55(3):353-7.
Yoon HS, Song HH, Ro YJ. A comparison of effectiveness of bladder training and pelvic muscle exercise on female urinary incontinence. International Journal of Nursing Studies 2003;40(1):45-50.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 30-12-2011

Laatst geautoriseerd : 30-12-2011

Geplande herbeoordeling : 01-01-2016

Herziening

Uiterlijk in 2015 wordt door de initiatiefnemer, na raadpleging van of op advies van andere in de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De

geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding

zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Nederlandse Vereniging voor Urologie

Algemene gegevens

Organisatie:

CBO (tot 30 april 2009)

Landelijk Expertisecentrum Verpleging & Verzorging (vanaf 1 mei 2009)

Samenwerkende organisaties:

Universitair Medisch Centrum St Radboud Nijmegen, Afdeling Huisartsengeneeskunde/ Vrouwenstudies Medische Wetenschappen Universitair Medisch Centrum Groningen

Mandaterende verenigingen/instanties:

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor UrologieNederlandse Vereniging voor Fysiotherapie bij Bekkenproblematiek en Pre- en Postpartum Gezondheidszorg
Stichting Bekkenbodem Patiënten
Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland Continentie Verpleegkundigen & Verzorgenden

Medewerking van:

Nederlands Huisartsen Genootschap Verenso, specialisten in ouderengeneeskunde

Financiering:

Programma Kennisbeleid Kwaliteit Curatieve Zorg (KKCZ) van ZonMw

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op ‘evidence’ gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners in het algemeen moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien deze aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de ‘gemiddelde patiënt’, kunnen zorgverleners echter op basis van hun professionele autonomie zo nodig afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De aanbevelingen in de richtlijn berusten op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming. Er wordt aangegeven wat, volgens de huidige maatstaven en aansluitend bij de gangbare Nederlandse praktijk, in het algemeen de beste zorg is voor patiënten met UI. De richtlijn geeft aanbevelingen voor de diagnostiek, (medicamenteuze) behandeling, voorlichting en begeleiding van patiënten met UI.

Specifieke doelen zijn:

het in een zo vroeg mogelijk stadium onderkennen en diagnosticeren van UI;
het behandelen van UI gericht op het herstellen van continentie of het verminderen van incontinentie-epiodes;
het zorgen dat de patiënt zo min mogelijk hinder ondervindt van blijvende UI;
het bevorderen van samenwerking en afstemming tussen de verschillende betrokken disciplines rondom de zorg aan patiënten met UI.

Afbakening/doelgroep

Deze richtlijn heeft betrekking op alle vrouwen die zich met klachten van UI melden bij een (huis)arts of fysiotherapeut. Het gaat om stress-, aandrang- en gemengde incontinentie. De richtlijn geldt voor volwassen vrouwen uit alle leeftijdsgroepen. Voor de zorg aan kwetsbare ouderen met UI verwijzen we naar de richtlijn ‘Urine-incontinentie bij kwetsbare ouderen’ (V&VN/LEVV, 2010).

Richtlijngebruikers

De richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die bij de behandeling van vrouwen met UI zijn betrokken: huisartsen, gynaecologen, urologen, fysiotherapeuten, specialisten ouderen geneeskunde, continentieverpleegkundigen en bedrijfsartsen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is in 2008 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met UI betrokken medische en paramedische disciplines, een vertegenwoordiger van de patiëntenvereniging Stichting Bekkenbodem Patiënten en een medewerker van het CBO (zie ‘Samenstelling van de werkgroep’). De adviseur van het CBO is in 2009 vervangen door een senior adviseur van het Landelijk Expertisecentrum Verpleging & Verzorging. Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding van al dan niet academische achtergrond.

Dhr. dr. C.H. van der Vaart, gynaecoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht en medisch directeur Alant Vrouw, namens Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (voorzitter)
Dr. Ir. J.J.A. de Beer, adviseur, CBO (tot 31 oktober 2008)
Dhr. dr. L.C.M. Berghmans, bekkenfysiotherapeut, klinisch epidemioloog en organisatorisch directeur Pelvic Care Center Maastricht, namens Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
Dr. J. M. van Geelen, gynaecoloog i.r., voorzitter Stichting Bekkenbodem Patiënten
Mw. dr. L. Giepmans, MTA-deskundige, Universitair Medisch Centrum Groningen
Dr. P. van Houten, specialist ouderen geneeskunde, Zonnehuisgroep Amstelland, namens Verenso
Mw. dr. L.M.O. de Kort, uroloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, namens Nederlandse Vereniging voor Urologie
Mw. prof. dr. A.L.M. Lagro-Janssen, hoogleraar vrouwenstudies medische wetenschappen, huisarts, kaderhuisarts urogynaecologische problemen, Universitair Medisch Centrum Sint Radboud, namens Nederlands Huisartsen Genootschap
Prof. dr. B.W. Mol, gynaecoloog, Amsterdam Medisch Centrum, namens Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Dhr. H.J. Mulder MScN, nurse practitioner urologie, Martiniziekenhuis, namens V&VN Continentie Verpleegkundigen & Verzorgenden
Mw. P.P.M. van Nierop, bekkenfysiotherapeut/MSPT, Bekkenfysiotherapie Voorburg ’t Loo, namens Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie / Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie bij Bekkenproblematiek en Pre- en Postpartum Gezondheidszorg
Mw. dr. T.A.M. Teunissen, huisarts/onderzoeker/kaderarts urogynaecologie, Universitair Medisch Centrum Sint Radboud, namens Nederlands Huisartsen Genootschap (vervanger mw. prof. dr. A.L.M. Lagro-Janssen)
Mw. drs. E. Poot, senior adviseur, Landelijk Expertisecentrum Verpleging & Verzorging (vanaf 1 januari 2009)
Mw. drs. D.M. Schipper, adviseur indicatoren, CBO
Mw. dr. I. van Zanten, bedrijfsarts, Iwona Van Zanten Bedrijfsarts, namens Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde

Belangenverklaringen

Er zijn voor deze richtlijn geen relevante relaties van werkgroepleden met de farmaceutische en/of hulpmiddelenindustrie gemeld (blijkend uit belangenverklaringen, deze zijn op te vragen bij het CBO).

Inbreng patiëntenperspectief

Om de wensen, voorkeuren en opvattingen van patiënten met UI en de door hen ervaren knelpunten in de terugkeer naar het werk te inventariseren was in het kader van de ontwikkeling van richtlijnen een kwalitatieve studie gepland in de vorm van een focusgroep.

Belangrijke voordelen van deze methodiek zijn:

patiënten of anderen kunnen in hun eigen woorden aangeven wat belangrijk is;
de dynamiek van het focusgroepsgesprek kan helpen om de belangrijkste thema’s op het spoor te komen en vast te stellen in welke mate er sprake is van consistente en gedeelde opvattingen.

Het werken met focusgroepen kent ook nadelen, zoals:

het aantal thema’s waarover kan worden gesproken is door de tijdsduur beperkt, focusgroepsbijeenkomsten duren zelden langer dan 1,5 uur;
de resultaten van een focusgroepsbijeenkomst zijn moeilijk generaliseerbaar, omdat ze niet vanzelfsprekend als representatief kunnen worden beschouwd voor een bredere groep.

Om organisatorische reden is het echter niet gelukt om een focusgroep te houden. Daarom is er gekozen om aan een aantal patiënten met UI schriftelijk open vragen te stellen over de gevolgen van UI voor het werk, de contacten met de behandelaars, de arbodienst en de houding van de werkgever en collega’s. Aan de respondenten werd gevraagd om de antwoorden zoveel mogelijk in eigen woorden te geven. De antwoorden werden per onderwerp geclusterd en samengevat. De belangrijkste conclusies en aanbevelingen werden apart uitgelicht.

Methode

Doel: ervaringen van patiënten met UI met terugkeer naar werk te inventariseren, het betreft zowel de knelpunten als de wenselijke situatie, de rol van de diverse medische en paramedische professionals, alsook de werkomgeving.

Methode: kwalitatief onderzoek middels een vragenlijst met open vragen.

Dertien respondenten: zie respondentenlijst.
Selectie respondenten: patiënten met UI die werken of ooit hebben gewerkt. Werving via gynaecologische poliklinieken in 2e en 3e lijn.
Werving respondenten: via de Stichting Patiënten Bekkenbodem (SPB).
Opstellen van de vragenlijst en bewerking van de resultaten: dr. Iwona van Zanten- Przybysz, zelfstandig bedrijfsarts en docent/onderzoeker Vrouwenstudies Medische Wetenschappen, UMC St. Radboud, Nijmegen, tevens lid van de projectgroep.

Respondentenlijst

#	Leeftijd	Opleiding/beroep	Vorm van UI
1	40	Apothekersassistente, een vaste aanstelling, werkt 16 uur per week	Stressincontinentie, een synthetische suburethrale sling operatie ondergaan, heeft doorgewerkt met UI.
2	61	Werkt als zelfstandig ondernemer in maatschap fiscaal bureau, werkt 40 uur/week	Stressincontinentie, operatie gehad, daarna vrijwel droog.
3	43	Huishoudelijk medewerker en verkoopster, werkt in totaal 8 uur/week	Stressincontinentie, heeft licht urineverlies.
4	56	Administratief medewerker, werkt in totaal 6 uur/week.	Lichte stressincontinentie.
5	46	Heeft gewerkt als reinigingsmedewerker. Werkt nu niet.	Stressincontinentie. Werkt nu niet meer, ‘loopt’ in de Ziekte Wet bij het UWV. Het is onduidelijk of dit door de klachten komt.
6	46	Flexmedewerker, werkt 36 uur/week	Heeft stressincontinentie.
7	59	Ziekenverzorgende, werkt 12 uur/week.	Vorm van UI is onbekend.
8	40	Werkt niet, is afgekeurd.	Stress/aandrangincontinentie.
9	46	Ergotherapeut, werkt 20 uur/week.	Heeft stressincontinentie, is 6 x geopereerd.
10	51	Telefoniste, werkt 20 uur/week.	Is verlamd geweest, heeft aandrangincontinentie.
11	49	Verkoopster, werkt 12 uur per week.	Lichte stressincontinentie.
12	49	Arbeidsre-integratie consulente, werkte 20 uur/week. Is nu volledig afgekeurd.	Ernstige stressincontinentie- en endeldarmklachten, deels iatrogeen.
13	40	Apothekersassistente, werkt 16 uur/week.	Heeft stressincontinentie, heeft synthetische suburethrale sling operatie gehad.
Samenvatting Gemiddelde leeftijd : 48,1 (range 40-61 jaar) Werk: 2/13 (15,4%) werkt fulltime, 8/13 (61,5%) parttime en 3/13 (23,1%) werkt niet.

Wat zijn de ervaringen van de patiënten met UI met terugkeer naar werk?

De input uit de vragenlijsten is niet integraal weergegeven. Onderstaand zijn de belangrijkste uitspraken op een rij gezet:

Rol van de artsen

Contacten met de huisarts en de specialist

Ik heb nooit concrete adviezen gekregen ten aanzien van werk. Dat heb ik gemist: advies van de specialist en de fysiotherapeut over hoe om te gaan met de fysieke problemen en psychologische gevolgen van UI. Ook heb ik achteraf gezien meer willen weten van de ervaringen van lotgenoten.
Mijn behandelaar en de fysiotherapeut hebben de zaken goed gecommuniceerd. Van de fysiotherapeut heb ik adviezen gekregen hoe om te gaan met mijn klachten op het werk. Dat vond ik prettig.
Mijn behandelaars vroegen nooit wat ik doe en of mijn klachten van invloed zijn op het werk.
Ik kreeg advies van de huisarts over hoe om te gaan met de klachten op het werk.
Goed contact met de huisarts en praktische adviezen hoe om te gaan met het werk.
Vond vervelend dat de huisarts en de specialist hele moeilijke woorden gebruikten, kon niet altijd alles begrijpen wat ze zeiden.
Heb nooit vragen over werk gehad van de huisarts en/of de specialist. Ik had behoefte aan meer advies over hoe om te gaan met de klachten op het werk. Praktische informatie over wat wel en niet mag na bepaalde ingrepen.
Ik heb geen informatie gehad van de huisarts of de specialist over de gevolgen van UI voor het werk en hoe ermee om te gaan.

Contacten met de bedrijfsarts/de arbodienst

Ik heb pas na een synthetische suburethrale tape-operatie contact gehad met de bedrijfsarts en die was goed.
Goed contact gehad met de bedrijfsarts.
Geen ondersteuning van de bedrijfsarts. Het contact was slecht en er was geen begrip.
Goed contact met de bedrijfsarts.
Zeer prettig contact gehad met de bedrijfsarts.
Telefonisch contact gehad met de bedrijfsarts. Geen concrete adviezen en/of begeleiding gehad.
Er is contact geweest met de bedrijfsarts en de huisarts. Iedereen was het er mee eens: ik zou pas weer gaan werken als ik succesvol geopereerd zou worden en ’s nachts weer normaal door zou kunnen slapen. Dat is dus nooit gebeurd, want door een medische misser (verkeerde operatiekeuze en summiere informatievoorziening) ben ik er nu erger aan toe dan voorheen. Ik ben niet meer teruggekeerd.
Het was al snel duidelijk dat werken er voorlopig voor mij niet meer inzit. Ik wilde met rust gelaten worden door de bedrijfsarts en dat is ook gebeurd.
Goed contact gehad met de bedrijfsarts.

De rol van de werkgever/leidinggevende en collega’s tijdens de terugkeer naar werk

Ik heb geen problemen ervaren op het werk door mijn UI en heb ermee doorgewerkt. Pas na een synthetische suburethrale tape-operatie heb ik contact met de leidinggevende daarover gehad en die was prima. Wat heeft geholpen om aan het werk te blijven was de goede werksfeer.
Ik heb zelf contact gezocht met mijn werkgever om over mijn probleem te praten. Dit contact heb ik als prettig ervaren. Ik heb nooit verzuimd vanwege urineverlies. Eigenlijk heb ik nooit behoefte gehad aan ondersteuning door collega’s.
Ik heb nooit mijn klachten verteld aan mijn baas of collega’s.
De chef had begrip voor de klachten. Collega’s wisten hier niets van. Ik ben ondanks de klachten gewoon blijven werken.
De werkgever wist van het probleem, had daar begrip voor.
Ik heb slechte ervaring gehad met de werkgever en geen begrip van de collega’s. Ik heb geen hulp gekregen van de werkgever om aan het werk te blijven. Ik ben zelf een andere baan gaan zoeken binnen dezelfde organisatie.
Werkgever vroeg bijna wekelijks of ik aan de slag ging. Was niet altijd begripvol, ik werd uiteindelijk ontslagen. Ik heb begrip en de betrokkenheid van mijn werkgever en collega’s gemist.
Ik heb goed contact gehad met de werkgever. Die was meestal meelevend en ondersteunend. Tijdens mijn verzuim was er regelmatig contact. Vervelend was dat de leidinggevenden vaak wisselden en mijn voorgeschiedenis niet kenden. De terugkeer naar werk verliep wisselend. Soms ben ik te snel begonnen. Ik heb veel urineverlies, maar met een goede planning en als ik mij regelmatig kan verschonen, gaat het goed. Mijn eigen motivatie en het leuke contact met mijn collega’s en cliënten heeft mij het meest geholpen om te blijven werken. Wat niet hielp was onbegrip over de zwaarte van de ingrepen en de invloed daarvan op de belastbaarheid bij sommige leidinggevenden.
Problemen doorgegeven aan de baas. Ik ben ondanks de klachten blijven werken. Vaak moet ik naar het toilet lopen, soms meerdere malen per uur, soms gaat het weer beter. Er is geen pijl op te trekken. De leiding en collega’s hebben niet altijd begrip. Je moet toch je targets halen en daarvoor lever ik een deel van de pauze in, anders haal ik de targets niet. Iets meer begrip zou fijn zijn als ik de targets niet haal.
Ik werk gewoon door en heb geen contact gehad daarover met de baas of een arbodienst.
Ik heb geen contact daarover gehad met de werkgever en heb steeds stug doorgewerkt. Mijn werkgever wist niets van mijn UI en dat vond ik ook prima. Ik viel uiteindelijk uit door een combinatie van meerdere gynaecologische klachten, waaronder incontinentie. Al was het heel lastig, voor mij was te werken met mijn UI en niemand heeft gemerkt dat ik daar mee ‘liep’ (hoop ik).
Mijn contract werd niet verlengd (terwijl dat wel het geval zou zijn geweest als ik gezond was gebleven). Ik wist dat er een operatie en een herstelperiode voor de deur stonden en kon dat natuurlijk niet verzwijgen richting mijn werkgever.
Ik heb altijd doorgewerkt. Contact met de werkgever over de klachten kwam pas voor de synthetische suburethrale sling operatie. De terugkeer naar werk verliep prima. Ik heb geen ondersteuning gehad van de werkgever of collega’s. Een goede werksfeer hielp wel om naar het werk terug te keren.
Ik ben met mijn klachten blijven werken, vaak werkonderbrekingen gehad, maar als zelfstandige kon ik de werktijden zelf bepalen. Vaak onbegrip bij collega’s ervaren, geen ondersteuning.

Welke onderwerpen werden door respondenten als het meest belangrijk gezien?

Behoefte aan autonomie om op het werk normaal te kunnen functioneren (planning van de werkzaamheden met pauzes voor toiletbezoek, mogelijkheid om zich te verschonen, werkaanpassingen, etc.)
Een belangstellende en ondersteunende werkomgeving. Begrip van de leidinggevende en hulp bij de aanpassingen op het werk.
Advies van de behandelaars over hoe om te gaan met de klachten op het werk en praktische adviezen over wat zij wel kunnen doen en wat zij moeten laten.
Kennis van de problematiek van de bedrijfsarts en steun in terugkeer naar het werk. Hoe kan ik aan het werk blijven en meedenken over aanpassingen.
Wil om te blijven werken.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zo veel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarnaast zijn er diverse hulpmiddelen ontwikkeld om implementatie van de richtlijn te bevorderen. Het gaat om een flowchart, indicatoren en een patiëntenversie.

De flowchart is een schematische en beknopte weergave van de richtlijn.

Door een subwerkgroep is een set kwaliteitsindicatoren ontwikkeld die door de werkgroep is geaccordeerd. De indicatoren zijn bedoeld om de kwaliteit van zorg te monitoren en zo nodig te verbeteren. Het gaat om ‘interne’ indicatoren, ze zijn dus niet bedoeld voor externe verantwoording. De indicatorenset en de verantwoording zijn opgenomen in deel II van de richtlijn.

Verder is op basis van de inhoud van de richtlijn een patiëntenversie ontwikkeld. De patiëntenversie geeft in begrijpelijke taal weer wat een vrouw met UI kan verwachten qua zorgverlening. Op basis van deze patiëntenversie kan eigen foldermateriaal worden ontwikkeld.

Werkwijze

De werkgroepleden waren gemandateerd door hun vereniging. De werkgroep is 8 maal bijeen geweest waarin achtereenvolgens afbakening en knelpunten zijn besproken, de uitgangsvragen zijn vastgesteld en de conceptteksten en de conceptrichtlijn zijn besproken. Daarnaast zijn parallelle producten zoals de indicatorenset, de patiëntenversie en de flowchart besproken.

Wetenschappelijke onderbouwing

Om het ontwikkelen van de richtlijn zo efficiënt mogelijk te laten verlopen is er voor het adapteren van een bestaande en geschikte multidisciplinaire richtlijn gekozen. Hierbij is gebruik gemaakt van de ADAPTE handleiding (ADAPTE, 2007). Bij het zoeken naar een richtlijn die geschikt is voor adaptatie is in eerste instantie bij National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) gezocht (www.nice.org) gekeken en de International Continence Society (ICS) (www.icsoffice.org). Dit leverde twee richtlijnen op (NICE 2006; Abrams 2005). Eerst is gekeken naar overeenkomst in uitgangsvragen van de beide richtlijnen en de uitgangsvragen van deze richtlijn. Hierbij bleek dat een groot deel van de uitgangsvragen uit de NICE richtlijn overeenkwamen met de uitgangsvragen van deze richtlijn. De richtlijn van de ICS bleek geen uitgangsvragen te bevatten waardoor adaptatie niet mogelijk was. De NICE richtlijn is vervolgens beoordeeld met het AGREE instrument (AGREE 2001) waarbij deze van voldoende kwaliteit bleek. De NICE richtlijn is derhalve gebruikt voor adaptatie voor de desbetreffende uitgangsvragen. Dit betreft uitgangsvragen over diagnostiek (H 2), conservatieve behandeling (H 3) en chirurgische behandeling (H 4). Voor de uitgangsvragen die niet overeenkwamen met de NICE richtlijn zijn aparte searches uitgevoerd. Een verwijzing naar de verantwoording van de searches staat in de desbetreffende tekstgedeelten. Het gaat om de uitgangsvragen betreffende comorbiditeit (H 5), arbeid (H 6), incontinentie-absorptiemateriaal en huidverzorging (H 7) en de rol van de continentie- verpleegkundige (H 8). Daarnaast zijn twee hoofdstukken toegevoegd over samenwerking (H 9) en kosteneffectiviteit (H 10) Om het niveau van bewijs aan te geven zijn de artikelen beoordeeld op kwaliteit. Daarbij is gebruik gemaakt van onderstaande indeling.

Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

	Interventie	Diagnostisch accuratesse onderzoek	Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*
A1	Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau
A2	Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang	Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad	Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.
B	Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort- onderzoek)	Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd	Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek
C	Niet-vergelijkend onderzoek
D	Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

Niveau van conclusie

	Conclusie gebaseerd op
1	Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2
2	1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B
3	1 onderzoek van niveau B of C
4	Mening van deskundigen

Omdat de NICE richtlijn andere niveaus van bewijs gebruikt is een vertaling gemaakt naar bovenstaande indeling (zie hieronder).

Omdat de NICE richtlijn uit 2006 dateert en er gedurende het ontwikkelproces een update van de ICS richtlijn (Abrams 2009) is gepubliceerd is er gecontroleerd of er in die publicatie recentere studies zijn opgenomen. Indien dit van toepassing was zijn deze studies meegenomen in deze richtlijn.

Vertaling level of evidence NICE richtlijn

Diagnostiek

Methodologische criteriali,		st CBO versus Levels of evidence NICE
CBO			NICE
A1	Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2- niveau		Ia	Systematic review (with homogeneity)* of level-1 studies.
A2	Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een 'gouden standaard') met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad		Ib	Level-1 studies, which are studies: - That use a blind comparison of the test with a validated reference standard (gold standard) - In a sample of patients that reflects the population to whom the test would apply.
B	Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd		II	Level-2 studies or Systematic reviews of level-2 studies Level-2 studies are studies that have only one of the following: - Narrow population (the sample does not reflect the population to whom the test would apply) - Use a poor reference standard (defined as that where the 'test' is included in the 'reference', or where the 'testing' affects the 'reference') - The comparison between the test and reference standard is not blind - Case-control studies.
C	Niet-vergelijkend onderzoek		III	Level-3 studies or Systematic reviews of level-3 studies: Studies had have at least two or three of the features listed above by level-2 studies.
D	Mening van deskundigen		IV	Evidence obtained from expert committee reports or opinions and/or clinical experience without explicit critical experience, based on physiology, bench research or 'first principles'

*Homogeneity means there are no or minor variations in the directions and degrees of results between individual studies that are included in the systematic review. DS = Diagnostic study

Therapie

Methodologische criteriali,		st CBO versus Levels of evidence NICE
CBO			NICE
A1	Systematische review van tenminste		1++	High-quality meta-analysis (MA), systematic
	twee onafhankelijk van elkaar			reviews (SR) of randomised controlled trials
	uitgevoerde onderzoeken van A2-			(RCTs).
	niveau
A2	Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang		1++	RCT's with a very low risk of bias
B	Vergelijkend onderzoek, maar niet met		1 +	Well-conducted MA, SR of RCTs with a low risk
	alle kenmerken als genoemd onder A2			of bias or RCTs with a low risk of bias
	(hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)		2++	High-quality SR of case-control or cohort studies High-quality case-control or cohort studies with a very low risk of confounding, bias or chance and a high probability that the relationship is causal
			2+	Well-conducted case-control or cohort studies with a low risk of confounding, bias or chance and a moderate probability that the relationship is causal
C	Niet-vergelijkend onderzoek		3	Non-analytic studies (for example case reports, case series)
D	Mening van deskundigen		4	Expert opinion, formal consensus

CONCLUSIE GEBASEERD OP

¹Onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

²1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

³1 onderzoek van niveau B of 1 of meer onderzoeken van niveau C

⁴Mening van deskundigen

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’ in de ‘Overige overwegingen’. Hierin wordt de wetenschappelijke conclusie in de context van de dagelijkse praktijk geplaatst en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Urine-incontinentie (UI) bij vrouwen

Urine-incontinentie (UI) bij vrouwen

UI Fysiotherapie

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Overwegingen

Onderbouwing

Achtergrond

Conclusies

Samenvatting literatuur

Referenties

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Initiatief en autorisatie

Algemene gegevens

Doel en doelgroep

Samenstelling werkgroep

Belangenverklaringen

Inbreng patiëntenperspectief

Methode ontwikkeling

Implementatie

Werkwijze

Zoekverantwoording

Bijlagen