Kinderen met ALL

Beoordeeld: 29-06-2022

Uitgangsvraag

What is the effect of prophylactic platelet transfusion on hemorrhagic events and other outcomes in children with ALL?

Wat is het effect van profylactische trombocytentransfusie op hemorragische voorvallen en andere uitkomsten bij kinderen met ALL?

Aanbeveling

Wij zijn van mening dat een bloedplaatjestransfusiedrempel van 10x109/L voldoende is voor kinderen met ALL tijdens inductietherapie.

ZWAKKE aanbeveling, EXPERT evidence

Overwegingen

Er werd geen literatuur gevonden over dit onderwerp bij kinderen met kanker. De ASCO (3), NICE (2) en FMS (1) richtlijnen raden aan grens van 10x10⁹/L aan voor profylactische trombocytentransfusie. Hoewel het lijkt dat deze aanbeveling ook bedoeld is voor patiënten met ALL, is dit niet geheel duidelijk. Daarom is deze aanbeveling mede gebaseerd op de meningen van de experts in de werkgroep.
De werkgroep is van mening dat een trombocytentransfusie grens van 10x10⁹/L voldoende is voor kinderen met ALL tijdens inductie. Gebaseerd op ervaringen in Nederland met een grens van 10x10⁹/L tijdens inductie, is de werkgroep van mening dat deze grens voldoende is voor deze patiënten groep. Dit is in lijn met de aanbevelingen van de ASCO (3), NICE (2) en FMS (1) richtlijnen.

De werkgroep is van mening dat voor kinderen met ALL tijdens inductie een profylactische trombocytentransfusie geoorloofd is vanwege een hogere kans op bloedingen tijdens deze fase. Wij denken dat een grens van 10x10⁹/L voldoende is en dat een nog hogere grens niet nodig is, in lijn met de eerdere aanbevelingen genoemd in G1.2 (Mogelijke) grens profylactische trombocytentransfusies. De werkgroep denkt dat na de inductie fase, deze profylactische trombocytentransfusie niet meer nodig zal zijn.

Onderbouwing

Conclusies

D: Conclusion(s) of evidence (pediatric oncology patients)

0 studies in pediatric oncology patients were found.

Samenvatting literatuur

C: Results in pediatric and adult oncology patients
C1.1 Evidence in pediatric oncology patients
In our literature search, 0 studies were included for this clinical question.

C1.2 Evidence in adult oncology patients
In our literature search, 0 studies were included for this clinical question

C1.3 Additional evidence guidelines and treatment protocols
The ASCO guideline recommends: “A threshold of <10x10⁹ is recommended for prophylactic platelet transfusion in patients receiving therapy for hematologic malignancies. Transfusion at higher levels may be advisable in patients (…), or coagulation abnormalities (eg, acute promyelocytic leukemia) (…) (Type of recommendation: evidence based; Evidence quality: high; Strength of recommendation: strong). (3)”
The NICE guideline recommends the following: “Offer prophylactic platelet transfusions to patients with a platelet count below 10×10⁹per litre who are not bleeding or having invasive procedures or surgery”. While this recommendation must be intended for patients with ALL, this patient group is not specifically mentioned (2).
The FMS guideline (translated from Dutch) recommends a threshold of 10x10⁹/L for patients with a thrombocytopenia due to a hematological cancer diagnosis (1).

In the treatment protocol ALLtogether (13) (2021), no threshold is mentioned, but only: ““All patients will ALL will have some degree of bone-marrow failure and may require transfusions of platelets and erythrocytes to treat or prevent bleeding and optimize oxygen uptake”.

Zoeken en selecteren

B: Clinical question, search and selection

B1: Clinical question:
What is the effect of prophylactic platelet transfusion on hemorrhagic events and other outcomes in children with ALL?

Patients = Children (aged 28 days-18 years) with acute lymphoblastic leukemia (ALL)
Intervention = Prophylactic platelet transfusion (at any threshold)
Control = (No prophylactic platelet transfusion or transfusion at any other threshold)
Outcomes = Mild hemorrhagic events, severe hemorrhagic events, transfusion-related complications, anti-cancer treatment-related complications, morbidity, mortality, admission to hospital, costs, quality of life, event free survival

B2: Literature search and study selection
For the complete methodology of this guideline development and the search strategy, we refer to pages 20-31.
Of 7486 unique citations identified in the literature search, zero studies with pediatric oncology patients were included for this clinical question. Three additional guidelines (ASCO, NICE, FMS) were applicable to our clinical question. Additionally, the treatment protocol ALLtogether (2021) (13) was searched.

Referenties

FMS Federatie Medisch Specialisten, Bloedtransfusiebeleid. 2019.
NICE Guideline NCGC. Blood transfusion. 2015.
Schiffer CA, Bohlke K, Delaney M, Hume H, Magdalinski AJ, McCullough JJ, et al. Platelet Transfusion for Patients With Cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol. 2018;36(3):283-99.
Loeffen EAH, Kremer LCM, Mulder RL, Font-Gonzalez A, Dupuis LL, Sung L, et al. The importance of evidence-based supportive care practice guidelines in childhood cancer-a plea for their development and implementation. Support Care Cancer. 2017;25(4):1121-5.
Higgins JPT GS (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0. [updated M. The Cochrane Collaboration; 2011.
Mulder RL, Brown MC, Skinner R, Hudson MM, Kremer LCM. Handbook for guideline development; collaboration between International Guideline Harmonization Group, PanCare Guideline Group and Cochrane Childhood Cancer Group. 2019.
Dupuis LL, Robinson PD, van de Wetering MD, Tissing W, Seelisch J, Digout C, et al. Lexicon for guidance terminology in pediatric hematology/oncology: A White Paper. Pediatr Blood Cancer. 2020;67(4):e28170.
Murphy S, Litwin S, Herring LM, Koch P, Remischovsky J, Donaldson MH, et al. Indications for platelet transfusion in children with acute leukemia. Am J Hematol. 1982;12(4):347-56.
Stanworth SJ, Estcourt LJ, Powter G, Kahan BC, Dyer C, Choo L, et al. A no-prophylaxis platelet-transfusion strategy for hematologic cancers. N Engl J Med. 2013;368(19):1771-80.
Wandt H, Schaefer-Eckart K, Wendelin K, Pilz B, Wilhelm M, Thalheimer M, et al. Therapeutic platelet transfusion versus routine prophylactic transfusion in patients with haematological malignancies: an open-label, multicentre, randomised study. Lancet. 2012;380(9850):1309-16.
Crighton GL, Estcourt LJ, Wood EM, Trivella M, Doree C, Stanworth S. A therapeutic-only versus prophylactic platelet transfusion strategy for preventing bleeding in patients with haematological disorders after myelosuppressive chemotherapy or stem cell transplantation. Cochrane Database Syst Rev. 2015(9):CD010981.
Estcourt LJ, Stanworth SJ, Doree C, Hopewell S, Trivella M, Murphy MF. Comparison of different platelet count thresholds to guide administration of prophylactic platelet transfusion for preventing bleeding in people with haematological disorders after myelosuppressive chemotherapy or stem cell transplantation. Cochrane Database Syst Rev. 2015(11):CD010983.
Mats Heyman LB, André Baruchel, Marc Bierings, Manuel Brito, Jochen Büchner, Valerie de Haas, Barbara De Moerloose, Joaquin Duarte, Christina Halsey, Gabriele Escherich, Karin Flood, Carine Halfon-Domenech, Helene Hallböök, Jeremy Hancock, Martin Horstmann, Rachael Hough, Marianne Ifversen, Jenny Juhlin,Andrea Malone, Hanne Marquart, Vitor Mendes Costa, Veerle Mondelaers, Anthony Moorman, John Moppett, Rob Pieters, Sujith Samarasinghe, Kjeld Schmiegelow, Heidi Segers, Inge van der Sluis, Owen Smith, Marion Strullu, Mervi Taskinen, Ajay Vora, Martin Zimmermann. ALLTOGETHER. 2021.
NOPHO-DBH-AML. 2012.
Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W, Agus MSD, Flori HR, Inwald DP, et al. Surviving sepsis campaign international guidelines for the management of septic shock and sepsis-associated organ dysfunction in children. Intensive Care Med. 2020;46(Suppl 1):10-67.
DENTISTRY AAP. Guideline on Dental Management of Pediatric Patients Receiving Chemotherapy, Hematopoietic Cell Transplantation, and/or Radiation Therapy. 2013.
Howard SC, Gajjar A, Ribeiro RC, Rivera GK, Rubnitz JE, Sandlund JT, et al. Safety of lumbar puncture for children with acute lymphoblastic leukemia and thrombocytopenia. JAMA. 2000;284(17):2222-4.
Foerster MV, Pedrosa Fde P, da Fonseca TC, Couceiro TC, Lima LC. Lumbar punctures in thrombocytopenic children with cancer. Paediatr Anaesth. 2015;25(2):206-10.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 29-06-2022

Laatst geautoriseerd : 29-06-2022

Geplande herbeoordeling :

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2027 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Bloedtransfusie
Vereniging Kinderkanker Nederland
Nederlandse Vereniging voor Hematologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met kanker.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2019 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met kanker te maken hebben.

Samenstelling kernwerkgroep:

Drs. D.C. (Debbie) Stavleu, arts-onderzoeker kinderoncologie Prinses Máxima Centrum, Utrecht en Beatrix Kinderziekenhuis (Universitair Medisch Centrum Groningen), op persoonlijke titel
Dr. E.A.H. (Erik) Loeffen, AIOS kindergeneeskunde, epidemioloog en postdoc onderzoeker kinderoncologie Prinses Máxima Centrum, Utrecht en Beatrix Kinderziekenhuis (Universitair Medisch Centrum Groningen), NVK
Dr. R.L. (Renée) Mulder, postdoc onderzoeker, richtlijn ontwikkelaar, methodoloog, Prinses Máxima Centrum, Utrecht, op persoonlijke titel
Drs. D.M. (Demi) Kruimer, ANIOS kindergeneeskunde, MSc Healthcare Management en arts-onderzoeker kinderoncologie Prinses Máxima Centrum, Utrecht, op persoonlijke titel
Prof. Dr. L.C.M. (Leontien) Kremer, kinderarts, hoogleraar late effecten in kinderoncologie, Prinses Máxima Centrum, Utrecht en hoogleraar gepaste zorg, Amsterdam UMC, Amsterdam, NVK
Prof. Dr. W.J.E. (Wim) Tissing, kinderoncoloog, hoogleraar Supportive Care, Prinses Máxima Centrum, Utrecht en Beatrix Kinderziekenhuis (Universitair Medisch Centrum Groningen), NVK

Samenstelling werkgroep “Trombocytentransfusies bij kinderen met kanker”:

Dr. D. (Dorine) Bresters, kinderoncoloog, Prinses Máxima Centrum, Utrecht, NVK

Mw. J.H.P. (Janneke) Evers, MANP, verpleegkundig specialist, Prinses Máxima Centrum, Utrecht, V&VN
Dr. J.P.J. (Sjef) van Gestel, kinderarts-intensivist, Wilhelmina Kinderziekenhuis (UMC Utrecht), Utrecht, NVK
Dr. M.M. (Melanie) Hagleitner, kinderoncoloog, Prinses Máxima Centrum, Utrecht, NVK
Dr. K.J.M. (Katja) Heitink-Pollé, kinderhematoloog-oncoloog, Prinses Máxima Centrum, Utrecht, NVK
Drs. E.J. (Elise) Huisman, kinderarts-hematoloog, Sophia Kinderziekenhuis (Erasmus MC), Rotterdam, NVB
Dr. P.H.M. (Philip) Kuijper, labaratorium specialist hematologie, Máxima Medisch Centrum, Veldhoven, NVKC
Dhr. M.O. (Maarten) Mensink, kinderanesthesioloog, Prinses Máxima Centrum, Utrecht, NVA
Drs. I.E. (Indra) Morsing, kinderarts-intensivist, Wilhelmina Kinderziekenhuis (UMC Utrecht), Utrecht, NVK
Dr. J. (Joppe) Nijman, kinderarts-intensivist, Wilhelmina Kinderziekenhuis (UMC Utrecht), Utrecht, NVK
Dr. J.G. (Jeroen) Noordzij, kinderarts, Reinier de Graaf Gasthuis, Delft, NVK
Mw. I. (Ida) Ophorst, MSc, kinderoncologie verpleegkundige, expert verpleegkundig onderzoek, Prinses Máxima Centrum, Utrecht, V&VN
Mw. J. (Janneke) Ottens, verpleegkundig specialist kinderoncologie, Beatrix Kinderziekenhuis (Universitair Medisch Centrum Groningen), V&VN
Mw. W. (Willemijn) Plieger, beleidsmedewerker VKN (Vereniging Kinderkanker Nederland), VKN
Dr. J. (Judith) Spijkerman, kinderarts, fellow kinderoncologie, Prinses Máxima Centrum, Utrecht, NVK
Dr. A.F.W. (Lideke) van der Steeg, kinderchirurg, Prinses Máxima Centrum, Utrecht, NVvH
Dr. M.D. (Marianne) van de Wetering, kinderoncoloog, Prinses Máxima Centrum, Utrecht, SKION

Bijzondere dank aan:

Mw. E. (Erika) Heerema, onafhankelijk voorzitter

Belangenverklaringen

Alle werkgroep ledenhebben schriftelijk verklaard of zij directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroep leden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde.

Tabel 1: (Neven)functies en belangen werkgroep leden

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen acties
D.C. Stavleu	Arts-onderzoeker kinderoncologie Prinses Máxima Centrum, Utrecht en Beatrix Kinderziekenhuis (Universitair Medisch Centrum Groningen)	-	Geen	Geen
E.A.H. Loeffen	AIOS kindergeneeskunde, epidemioloog en postdoc onderzoeker kinderoncologie Prinses Máxima Centrum, Utrecht en Beatrix Kinderziekenhuis (Universitair Medisch Centrum Groningen)	Voorzitter Stichting Kinderboek & Wetenschap (onbetaald).	Geen	Geen
R.L. Mulder	Postdoc onderzoeker, richtlijn ontwikkelaar, methodoloog, Prinses Máxima Centrum, Utrecht	-	Geen	Geen
D.M. Kruimer	Arts-onderzoeker kinderoncologie Prinses Máxima Centrum, Utrecht	ANIOS Kindergeneeskunde	Geen	Geen
L.C.M. Kremer	Kinderarts, hoogleraar late effecten in kinderoncologie, Prinses Máxima Centrum, Utrecht en hoogleraar gepaste zorg, Amsterdam UMC, Amsterdam	Adviseur kenniscentrum palliatieve zorg, beurzen via KiKa, KWF, ZonMW in het kader van werkzaamheden onderzoeksgroep Late Effecten.	Geen	Geen
W.J.E. Tissing	Kinderoncoloog, hoogleraar Supportive Care, Prinses Máxima Centrum, Utrecht en Beatrix Kinderziekenhuis (Universitair Medisch Centrum Groningen)	Geen relevante nevenfuncties.	Geen	Geen
D. Bresters	Kinderoncoloog, Prinses Máxima Centrum, Utrecht	-	Geen	Geen
J.H.P. Evers	Verpleegkundig specialist, Prinses Máxima Centrum, Utrecht	-	Geen	Geen
J.P.J. van Gestel	Kinderarts-intensivist, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht	-	Geen	Geen
M.M. Hagleitner	Kinderoncoloog, Prinses Máxima Centrum, Utrecht	-	Geen	Geen
K.J.M. Heitink-Pollé	Kinderhematoloog-oncoloog, Prinses Máxima Centrum, Utrecht	Voorzitter redactie werkboek kinderhematologie (onbetaald)	Geen	Geen
E.J. Huisman	Kinderarts-hematoloog, Sophia Kinderziekenhuis (Erasmus MC), Rotterdam	Transfusie specialist, Sanquin Bloedvoorziening, PhD student	Geen	Geen
P.H.M. Kuijper	Labaratorium specialist hematologie, Máxima Medisch Centrum, Veldhoven	Docent Fontys Hogeschool	Geen	Geen
M.O. Mensink	Kinderanesthesioloog, Prinses Máxima Centrum, Utrecht	Bestuurslid sectie pijn- en palliatieve geneeskunde NVA (onbetaald)	Geen	Geen
I.E. Morsing	Kinderarts-intensivist, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht	-	Geen	Geen
J. Nijman	Kinderarts-intensivist, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht	-	Geen	Geen
J.G. Noordzij	Kinderarts, Reinier de Graaf Gasthuis, Delft	-	Geen	Geen
I. Ophorst	Kinderoncologie verpleegkundige, expert verpleegkundig onderzoek, Prinses Máxima Centrum, Utrecht	-	Geen	Geen
J. Ottens	Verpleegkundig specialist kinderoncologie, Beatrix Kinderziekenhuis (Universitair Medisch Centrum Groningen)	-	Geen	Geen
W. Plieger	Beleidsmedewerker VKN (Vereniging Kinderkanker Nederland)	-	Geen	Geen
J. Spijkerman	Kinderarts, fellow kinderoncologie, Prinses Máxima Centrum, Utrecht	-	Geen	Geen
A.F.W. van der Steeg	Kinderchirurg, Prinses Máxima Centrum, Utrecht	-	Geen	Geen
M.D. van de Wetering	SKION taakgroep Supportive Care, Kinderoncoloog, Prinses Máxima Centrum, Utrecht	-	Geen	Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd ruim aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de Nederlandse Vereniging Kinderkanker Nederland (VKN) af te vaardigen in de werkgroep en in nauw contact te blijven gedurende het hele proces.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Inleiding

Deze bijlage is opgesteld ter bevordering van de implementatie van de richtlijn “Trombocytentransfusies bij kinderen met kanker”.

Werkwijze

De werkgroep heeft per aanbeveling geïnventariseerd:

de verwachtte impact van implementatie van de aanbeveling op de zorgkosten;
mogelijk barrières om de aanbeveling te kunnen implementeren;
mogelijke acties om de implementatie van de aanbeveling te bevorderen;

Voor iedere aanbeveling is nagedacht over onder andere de hierboven genoemde punten. Deze richtlijn zal voornamelijk worden gebruikt in het Prinses Máxima Centrum en de Shared Care ziekenhuizen. Hierdoor is het verspreiden en het onder de aandacht van brengen van de richtlijn makkelijk. Hier zal met name de kernwerkgroep zich voor inzetten. Het streven is ook om samen met de VKN een implementatie plan te maken hoe we deze informatie op de juiste manier bij ouders en kinderen kunnen krijgen. Dit zal de kernwerkgroep in een later stadium met de VKN oppakken.

Er is door een multidisciplinaire werkgroep samen te stellen, geprobeerd zo veel mogelijk draagvlak te creëren voor de aanbevelingen. Hiermee hopen wij, samen met het geven van juiste informatie en voorlichten, barrières herkennen en te voorkomen.

Werkwijze

Knelpunteninventarisatie

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de kernwerkgroep een aantal belangrijke en omvangrijke knelpunten. Deze werden vervolgens door de gehele werkgroep, inclusief alle afgevaardigden van de wetenschappelijke verenigingen, uitgebreid besproken en beoordeeld. Tevens zijn er nieuwe knelpunten aangedragen door de werkgroep leden. Hier is een volledige sessie aan gewijd met alle werkgroep leden in september 2019.

In deze knelpunteninventarisatie is expliciet rekening gehouden met zowel het klinische belang van deze uitkomsten en de organisatie van zorg zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur.

Uitgangsvragen

Op basis van de uitkomsten van de knelpunteninventarisatie zijn door de kernwerkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep gedeeld ter goedkeuring, waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Knelpunten gingen met name over profylactische trombocytentransfusies rondom procedures zoals inbrengen van een neusmaagsonde, het uitvoeren van een lumbaalpunctie, chirurgische ingrepen zoals een biopt etc. Zie alle uitgangsvragen in “Verantwoording Methodologie” vanaf pagina 20 voor een compleet overzicht. Alle besproken knelpunten zijn omgezet naar definitieve uitgangsvragen.

Kostenimplicaties

Door de toenemende aandacht voor de kosten in de gezondheidszorg neemt het belang van richtlijnen die doelmatig handelen bevorderen toe. Met de totstandkoming van deze richtlijn zijn kostenimplicaties meegenomen in de beoordeling van elke aanbeveling.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is beschreven in bijlage 1 “Kennislacunes”.

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De implementatie zal plaatsvinden in het Prinses Máxima Centrum en de Shared Care centra en de werkgroep ziet geen grote belemmeringen. Een implementatieplan is bijgevoegd in bijlage 2.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep dd 26-04-2022. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd dd 29-06-2022.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.