Stoppen met roken bij psychiatrische patiënten
Uitgangsvraag
Wat is de toegevoegde waarde van hulp bij stoppen met roken, ongeacht evt. andere bijkomende verslavingen, bij patiënten met psychiatrische aandoeningen die roken en die zijn opgenomen in het ziekenhuis vanwege een somatische reden?
Aanbeveling
Geef elke psychiatrische patiënt die rookt, ook wanneer deze is opgenomen in verband met een somatisch probleem, een stoppen-met-rokenadvies.
Bied elke opgenomen psychiatrische patiënt die rookt een begeleiding voor stoppen met roken aan, ongeacht het psychiatrisch ziektebeeld.
Bij gebruik van psychofarmaca is het beleid hetzelfde als bij andere patiënten die roken:
- Geef een stoppen-met-rokenadvies
- Start met nicotine vervangende middelen. Er is geen contra-indicatie voor het gebruik van deze middelen.
Vraag de psychiater in consult in geval van gebruik van clozapine en een (tijdelijke) rookstopwens, vanwege het mogelijk ontstaan van toxische waarden bij het stoppen met roken.
Communiceer met de voorschrijver van de psychofarmaca dat de patiënt gestopt is met roken en dat dit consequenties kan hebben (verlaging) voor de dosering van de psychofarmaca. Herevalueer het gebruik van psychofarmaca na terugval in rookgedrag.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Bij rokende psychiatrische patiënten heeft een stoppen-met-rokeninterventie (gedragsmatig en/of medicamenteus) effect: Na één jaar zijn meer patiënten gestopt dan bij een standaardbehandeling. De literatuur laat eveneens een positief effect van farmacotherapie, zoals varenicline, zien op stoppen met roken bij patiënten met onderliggende psychiatrische aandoeningen.
Bij rokende psychiatrische patiënten heeft een stoppen-met-rokeninterventie geen effect op het aantal stoppogingen na één jaar, vergeleken met standaardbehandeling. Voor de andere uitkomstmaten (reductie van aantal sigaretten per dag, rusteloosheid bij stoppen met roken en gedragssymptomen bij stoppen met roken) werden geen studies gevonden. De algehele bewijskracht van de cruciale uitkomstmaten (abstinentie-prevalentie en aantal stoppogingen) is zeer laag. Dit werd veroorzaakt door de weinig beschikbare studies met bovendien kleine studiepopulaties en methodologische gebreken.
De PICO omvat alle psychiatrische patiënten die roken. Reden hiervoor is een gebrek aan studies over de psychiatrische patiënt die opgenomen wordt voor een somatische reden. Dit is een onderbelichte groep, terwijl de prevalentie van roken verhoogd is binnen de psychiatrische patiëntenpopulatie (Leyro, 2013). Hier ligt dan ook een kennislacune. De werkgroep extrapoleert de bovenstaande gegevens naar de populatie rokende patiënten met een onderliggend psychiatrische aandoening die zijn opgenomen op een somatische afdeling in het ziekenhuis. De aanname hierbij is dat de ernst van onderliggende psychiatrie op een somatische afdeling minder is dan op een psychiatrische afdeling, hoewel de werkgroep zich eveneens realiseert dat patiënten op de eerstgenoemde afdeling evenals andere patiënten een opname en interventie als stressvol kunnen ervaren. Het effect van een stoppen-met-roken-interventie op een somatische afdeling wordt daarom als gelijkwaardig geacht.
Aandachtspunten bij stoppen met roken van psychiatrische patiënten tijdens ziekenhuisopname
Alertheid bij zorgverlener en patiënt is nodig bij medicijnen waarbij interacties bekend zijn met roken. Hierbij kan het stoppen met roken verhoogde spiegels met intoxicaties tot gevolg hebben. Omgekeerd kan een herstart van roken therapiefalen tot gevolg hebben (Burger, 2017). Nicotine vervangende middelen hebben geen effect op farmacokinetiek van geneesmiddelen. Roken (specifiek de polycyclische aromatische koolwaterstoffen in tabak) induceert CYP1A1 en CYP1A2 enzymen van het cytochroom P450-complex en veroorzaakt hierdoor een daling van medicijnspiegels. Stoppen met roken veroorzaakt omgekeerd voor vermindering van dit enzym en dus stijging van medicijnspiegels wanneer geen dosisaanpassing plaatsvindt.
Binnen de psychofarmaca wordt clozapine het meest beïnvloed en kunnen hoge spiegels toxisch zijn. Stoppen met roken (of een sterke vermindering ervan) kan leiden tot zeer hoge, toxische clozapinewaarden (Cohen, 2014). Een (tijdelijke) reductie van clozapinedoseringen is in deze gevallen nodig. De psychiater dient dan ook te worden geconsulteerd in geval van een rookstop en clozapinegebruik. Dit geldt eveneens wanneer er twijfel is rondom de ernst van het psychiatrisch ziektebeeld. Daarnaast kunnen in mindere mate toxische waarden van een aantal andere psychofarmaca ontstaan bij het stoppen met roken, waaronder benzodiazepines (alprazolam), selectieve serotonine heropname remmers (duloxetine, fluvoxamine), tricyclische antidepressiva (imipramine, mirtazapine) en antipsychotica haloperidol en olanzapine bereikt worden bij het stoppen met roken. In deze gevallen zal de dosering dan ook verlaagd moeten worden om bijwerkingen te voorkomen. Dosisverlaging gebeurt op geleide van monitoring van spiegels (clozapine) of bijwerkingen.
Het effect van stoppen-met-rokeninterventies is minder bekend bij psychiatrische patiënten. Dit is een onderbelichte groep, terwijl de prevalentie van roken verhoogd is binnen de psychiatrische patiëntenpopulatie (Leyro, 2013). Ook hier ligt een kennislacune, in aanvulling op de eerder beschreven kennislacune. Gezien het feit dat een ziekenhuisopname wordt gezien als een life event met hierbij per definitie een rookvrije omgeving, kan dit worden opgevat als een kans voor een stoppen-met-rokeninterventie, óók bij de psychiatrische patiënt. Dit strookt niet altijd met de gangbare visie rondom roken onder patiënten en zorgverleners binnen de GGZ. Echter, ontwenningsverschijnselen van nicotine deprivatie komen met name voor in de eerste 12-24 uur met een piek na zeven dagen. Deze zijn klinisch goed te monitoren en behandelen middels nicotine vervangende middelen mede gezien eventuele overlap in psychiatrische klachten (angst, somberte, prikkelbaarheid). Hierop kan dan beter worden geanticipeerd (Leyro, 2013). De ernst van de psychiatrische klachten voorspelt niet de kans op een succesvolle rookstop, echter een succesvolle rookstop lijkt wel de kans op heropnames bij psychiatrische patiënten te verlagen (Prochaska 2014). De angst om de psychiatrische patiënt NRT te onthouden o.b.v. interacties met psychofarmaca is eveneens ongegrond (van der Heijden, 2022). NRT heeft geen interacties met psychofarmaca. Stoppen met roken zelf heeft echter wel invloed op medicijnspiegels, zoals eerder beschreven (Burger, 2017). Met name een stijging van clozapine spiegels kan relevante bijwerkingen tot gevolg hebben (van der Heijden, 2022). Dit betekent echter niet dat hier geen stoppen-met-rokeninterventie moet worden aangeboden, maar dat er laagdrempelig een psychiater in consult moet worden gevraagd ten tijde van opname.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Het belangrijkste doel van de interventie voor de patiënt is het stoppen met roken. Dit geeft somatische en mentale gezondheidsvoordelen op lange termijn (Taylor 2021), financiële voordelen op korte en lange termijn, verbetering van kwaliteit van leven en een eventueel verlaging van psychiatrische medicatie. Dit laatste geldt wanneer er interacties zijn met roken, waarbij te denken valt aan antipsychotica, selectieve serotonine-heropname remmers (SSRI’s), tricyclische antidepressiva en eventueel benzodiazepines. De motivatie om te stoppen met roken bij de psychiatrische patiënt is niet lager dan bij de somatische patiënt (Kertes, 2021).
Kosten (middelenbeslag)
NRT is kosteneffectief voor zowel de maatschappij als de patiënt. Het levert somatische gezondheidswinst op, waardoor dit een kostenbesparing geeft in de toekomst. NRT voor patiënten wordt eens per jaar volledig vergoed vanuit de basisverzekering (Rijksoverheid, n.d.).
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
In de huidige praktijk zijn zorgverleners het met elkaar eens dat er een stoppen-met-rokenadvies aan psychiatrische patiënten gegeven moet worden, ook tijdens een klinische, somatische opname. Stoppen met roken geeft immers bij alle rokers, en dus ook rokers met een psychiatrische aandoening, een verbetering van angst- en depressieklachten en kwaliteit van leven (Taylor, 2021). Eveneens kan stoppen met roken zorgen voor betere uitkomsten bij de behandeling van alcoholstoornissen (van Amsterdam, 2022). Redenen waarom adviezen niet gegeven worden, zijn een gebrek aan tijd en de vraag wie verantwoordelijk is voor de stoppen-met-rokenbegeleiding. Daarnaast kan er specifiek bij de psychiatrische patiënt soms (ongegronde) angst bestaan voor onttrekking met verergering van psychiatrie tot gevolg. Kennis van medicatie en interacties met betrekking tot roken zijn vereist, zoals eerder beschreven. Bovendien hoeft een psychiater niet direct in consult te worden gevraagd voor ondersteuning bij het stoppen met roken, tenzij er sprake is van clozapine gebruik. Een zorgmedewerker dient een stoppen-met-rokenadvies te geven, evenals het voorschrijven van nicotinevervangers en het aanmelden van een patiënt bij de huisarts of een andere geregistreerd hulpverlener, of via een onlineprogramma voor het stoppen met roken.
Scholing voor stoppen-met-rokenbegeleiding, effecten op psychiatrie en interacties met medicatie kunnen helpen om toch stoppen-met-rokenadvies te geven. Daarnaast zal begeleiding en nazorg rondom stop met roken en begeleiding van medicatie moeten worden geborgd na de opname. Specifiek de implementatie kan verbeterd worden door een goed vindbaar protocol en eventueel ondersteuning vanuit ICT. Bij dit laatste kan gedacht worden aan bijvoorbeeld een pop-up van stoppen-met-rokenadvies en herinnering of evaluatie halverwege de opname.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Hoewel er beperkingen zijn in de gevonden studies, is er nergens een negatief effect beschreven van stop-roken-interventies bij opgenomen patiënten met psychiatrische aandoeningen. Er zijn geen contra-indicaties voor het voorschrijven van nicotine vervangende middelen. Daarnaast is monitoring en begeleiding van onttrekkingsverschijnselen in de kliniek een belangrijk argument om stop-roken-begeleiding aan te bieden. Voorkómen van onttrekkingsverschijnselen op korte termijn en verlies van kwaliteit van leven door complicaties van roken op korte en lange termijn zijn belangrijke argumenten voor deze groep patiënten om een start te maken met stoppen met roken.
Er wordt een positief effect gezien van stoppen met roken bij het gebruik van psychofarmaca: Het kan leiden tot verlaging in dosering van psychofarmaca. Gezien interacties tussen roken en psychofarmaca (met name clozapine) is hiervoor kennis vereist. Roken induceert CYP1A1 en CYP1A2 enzym van cytochroom P450-complex en veroorzaakt hierdoor daling van medicijnspiegels. Stoppen met roken veroorzaakt een vermindering van dit enzym en dus een stijging van medicijnspiegels wanneer geen dosisaanpassing plaatsvindt. Monitoring van klinische bijwerkingen en medicijnspiegels (o.a. clozapine) is vereist. Gezien de toxiciteit van te hoge clozapine spiegels wordt o.b.v. expert opinion geadviseerd de psychiater in consult te vragen. Daarnaast wordt geadviseerd omtrent alle psychofarmaca te communiceren met de voorschrijver en patiënt omtrent het gunstige effect van stop roken en de monitoring van de psychofarmaca. Hoewel er beperkingen zijn in de gevonden studies, is er geen interactie beschreven omtrent NVM en psychofarmaca en derhalve wordt geadviseerd om NVM aan te bieden.
Onderbouwing
Achtergrond
De indruk bestaat dat psychiatrische patiënten die roken en worden opgenomen op somatische afdelingen minder vaak een stoppen-met-rokenadvies krijgen dan niet-psychiatrische patiënten. Daarnaast bestaat de indruk dat zij minder vaak dan andere opgenomen patiënten nicotinesubstitutie krijgen voorgeschreven. Een gegeven argument hiervoor is, dat men bezorgd is dat stoppen met roken en/of nicotinesubstitutie een verergering geven van het psychiatrisch ziektebeeld. Daarnaast is men vaak bezorgd over mogelijke interacties met psychofarmaca.
Conclusies
Smoking status: point prevalence abstinence
|
Low GRADE |
A stop smoking intervention increases point prevalence abstinence at twelve months when compared to usual care in patient with psychiatric disease.
Sources: Japuntich et al. 2020; Peckham et al. 2017 |
Smoking status: quit attempts
|
Very low GRADE |
The evidence suggests that a stop-smoking intervention results in little to no difference in number of quit attempts after one year when compared with usual care in patients with psychiatric disease.
Sources: Japuntich et al. 2020; Peckham et al. 2017 |
Reduction of number of cigarettes per day
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of a stop smoking intervention on number of cigarettes per day when compared with usual care in patients with psychiatric disease treated in outpatient care.
Sources: - |
Restlessness
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of a stop smoking intervention on restlessness when compared with usual care in patients with psychiatric disease treated in outpatient care.
Sources: - |
Behavioural symptoms
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of a stop smoking intervention on behavioural symptoms when compared with usual care in patients with psychiatric disease treated in outpatient care.
Sources: - |
Samenvatting literatuur
Description of studies
A systematic review by (Peckham, 2017) compared all kinds of smoking cessation strategies to placebo, no intervention or placebo in adults with severe mental illness an outpatient setting. Severe mental illness was defined as schizophrenia, other psychotic disorders, bipolar disorders and depression with psychotic features. Patients having neurocognitive disorders, terminal illness or learning disability were excluded, as well as participants who had a problem with substance abuse without any other mental illness. Multiple electronic databases were searched up to September 2016, which led to inclusion of 26 RCT’s. For this literature review, a sub selection of studies (Baker, 2006; Gilbody, 2015; Steinberg, 2003; Tidey, 2011; Williams, 2012; Dalak, 1999; Callagher, 2007) was included (n = 858). Selection of these studies was based on outpatient psychiatric setting and control group that received no intervention, or only placebo only or usual care. Number of patients per arm and age distribution were not reported. All included patients smoked at least ten cigarettes per day.
In a RCT by Japuntich (2020) proactive telephone counselling and assistance to obtain NTR was compared to usual care in patients visiting one of four mental health care clinics (USA). All patients had been smoking in the 30 days before inclusion and had severe mental illness (Kessler-score ≥13). Patients were randomized to intervention (n = 499 patients) and control (n = 482 patients) group. Groups were comparable at baseline.
Table 1. Summary of population characteristics of included studies.
|
Study |
Included studies SR |
Psychiatric illness |
Intervention |
Control |
|
Peckham, 2017
Systematic review |
|
|
|
|
|
|
Baker, 2006 |
Clinically stable adult outpatients, ICD diagnosis of psychotic disorder |
Individual motivational interviewing/CBT |
Usual care |
|
|
Gilbody, 2015 |
Adult outpatients with DSM IV schizophrenia, schizoaffective disorder or bipolar disorder |
Bespoke intervention |
Usual care |
|
|
Williams, 2012 |
Adult outpatients with DSM IV schizophrenia or schizoaffective disorder with stable symptoms |
Varenicline |
Placebo |
|
Japuntich, 2020 RCT |
|
Participants with severe mental illness (Kessler-6 scores ≥13) |
Counseling + NRT |
Access on patients’ initiative |
|
Abbreviations: CBT: cognitive behavioral therapy, NRT: nicotine replacement therapy |
||||
Results
All results are reported separately for behavioral intervention with/without medication and for medication only. Only studies reporting on psychiatric patients in an outpatient setting, with control groups receiving placebo, usual care or no intervention at all were included.
Smoking status
- Point prevalence abstinence
One study in the systematic review by Peckham (2017) (Baker, 2006) reported on 7-day point prevalence of smoking abstinence at three months after behavioral intervention. At three months, 22/147 cases and 9/151 controls quit smoking. RR was 2.51 (95% CI 1.20 to 5.27) in favor of behavioral intervention compared to usual care. This means that an attempt to smoking cessation by a multicomponent intervention is, after three months, 2.51 times more successful than by usual care. This is clinically relevant. The effect of varenicline on 3-month point prevalence abstinence was reported by Williams (2012) in the SR by Peckham (2017). Number of cases that quit smoking was 16/84, number of controls was 2/43 (RR 4.10 (95% CI 0.99 to 17.00)). This means that an attempt to smoking cessation by using varenicline is four times more successful than placebo after three months. This difference is considered clinically relevant.
Two studies (Japuntich, 2020; Peckham, 2017) reported on point prevalence abstinence due to behavioral intervention at 12 months follow-up. Two studies in the meta-analyses by Peckham reported on this outcome measure. A total of 492 cases and 525 controls was included, pooled OR was 1.62 (95% CI 1.18-2.21) in favor of behavioral intervention (see Figure 1). This means that, after one year, behavioral intervention to quit smoking is 1.62 times more successful than usual care. This was considered clinically relevant.
Figure 1. Point prevalence abstinence at 12 months for behavioral/multicomponent intervention
Quit attempts
Only one study (Japuntich, 2020) described the number of quit attempts. In 203/304 cases and 208/238 controls a serious quit attempt was made in the first year, RR 1.16 (95% CI 0.84 to 1.61). This was considered not clinically relevant.
Reduction of number of cigarettes/day
There were no studies addressing the association between smoking cessation intervention in psychiatric outpatients and reduction of cigarettes per day.
Restlessness
There were no studies addressing the association between smoking cessation intervention in psychiatric outpatients and restlessness.
Behavioural symptoms
There were no studies addressing the association between smoking cessation intervention in psychiatric outpatients and incidents.
Level of evidence of the literature
Smoking status
- Point prevalence abstinence
The level of evidence regarding the outcome measure ‘smoking status’ started high as we included systematic reviews and randomized controlled trials. The level of evidence was downgraded by two levels because of study limitations (risk of bias, -1) and a low number of events (imprecision, -1). The level of evidence is low.
The level of evidence was not downgraded for indirectness, as outpatient psychiatric patients are considered comparable, regarding the effect of stop smoking intervention, to somatic inpatients with psychiatric comorbidity.
- Quit attempts
The level of evidence regarding the outcome measure ‘quit attempts’ started high as we included systematic reviews and randomized controlled trials. The level of evidence was downgraded by three levels because of study limitations (risk of bias, -1) and because the confidence interval crosses the boundaries of clinical relevance (imprecision, -2). The level of evidence is very low.
The level of evidence could not be graded for the outcome measures: reduction of number of cigarettes, restlessness and behavioral symptoms as these were not reported in the included studies.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What is the additional value of smoking cessation interventions on smoking reduction, started in inpatient somatic care for individuals with a mental illness who smoke?
P: individuals (in somatic care) with a mental illness who smoke
I: smoking cessation intervention
C: usual care
O: smoking status (point prevalence abstinence, quit attempts), reduction of number of cigarettes/day, restlessness (restlessness, delirium, DOS-score), behavioral symptoms (aggression, incidents)
Relevant outcome measures
The guideline development group considered point smoking status as a crucial outcome measure for decision making; and number of cigarettes/day, restlessness and behavioral symptoms as important outcome measures for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
The working group defined as a minimal clinically (patient) important difference:
- smoking status:
- point prevalence abstinence: ≥10%
- quit attempts: ≥25%
- reduction of number of cigarettes/day: ≥25%
- restlessness: ≥10%
- behavioral symptoms: ≥10%
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 07-12-2021. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 234 hits. Studies were selected based on the following criteria systematic reviews and randomized controlled trials (RCTs) comparing smoking cessation interventions with usual care in hospitalized patients with a mental illness. A total of 33 studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 31 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and two studies were included.
There were no studies addressing somatic inpatients with psychiatric comorbidity who smoke. Study selection based on title and abstract screening was therefore extended to outpatients with a psychiatric illness as it was believed that this is the ‘source’ population for this PICO that could be admitted to somatic inpatient care.
Results
Two studies (one SR, one RCT) were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Burger D. Invloed van roken op farmacokinetiek van medicijnen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2017;161:D939.
- Japuntich SJ, Hammett PJ, Rogers ES, Fu S, Burgess DJ, El Shahawy O, Melzer AC, Noorbaloochi S, Krebs P, Sherman SE. Effectiveness of Proactive Tobacco Cessation Treatment Outreach Among Smokers With Serious Mental Illness. Nicotine Tob Res. 2020 Aug 24;22(9):1433-1438. doi: 10.1093/ntr/ntaa013. PMID: 31957794.
- Kertes J, Neumark Y, Grunhaus L, Stein-Reisner O. Comparison of Perceptions and Smoking Cessation Experiences Between Smokers With and Without Serious Mental Illness in a Large Health Maintenance Organization. J Dual Diagn. 2021 Oct-Dec;17(4):284-295. doi: 10.1080/15504263.2021.1979348. Epub 2021 Oct 15. PMID: 34651553.
- Leyro TM, Zvolensky MJ. The interaction of nicotine withdrawal and panic disorder in the prediction of panic-relevant responding to a biological challenge. Psychol Addict Behav. 2013 Mar;27(1):90-101. doi: 10.1037/a0029423. Epub 2012 Aug 6. PMID: 22867297; PMCID: PMC3663295.
- Peckham E, Brabyn S, Cook L, Tew G, Gilbody S. Smoking cessation in severe mental ill health: what works? an updated systematic review and meta-analysis. BMC Psychiatry. 2017 Jul 14;17(1):252. doi: 10.1186/s12888-017-1419-7. PMID: 28705244; PMCID: PMC5513129.
- Prochaska JJ, Hall SE, Delucchi K, Hall SM. Efficacy of initiating tobacco dependence treatment in inpatient psychiatry: a randomized controlled trial. Am J Public Health. 2014 Aug;104(8):1557-65. doi: 10.2105/AJPH.2013.301403. Epub 2013 Aug 15. PMID: 23948001; PMCID: PMC4103208.
- Rijksoverheid n.d., Kan ik hulp krijgen als ik wil stoppen met roken?, Rijksoverheid, Accessed 2023 March 2.
- Taylor GM, Lindson N, Farley A, Leinberger-Jabari A, Sawyer K, Te Water Naudé R, Theodoulou A, King N, Burke C, Aveyard P. Smoking cessation for improving mental health. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Mar 9;3(3):CD013522. doi: 10.1002/14651858.CD013522.pub2. PMID: 33687070; PMCID: PMC8121093.
- Thomas E, van der Windt DA, Hay EM, Smidt N, Dziedzic K, Bouter LM, Croft PR. Two pragmatic trials of treatment for shoulder disorders in primary care: generalisability, course, and prognostic indicators. Ann Rheum Dis. 2005 Jul;64(7):1056-61. doi: 10.1136/ard.2004.029959. Epub 2005 Jan 7. PMID: 15640264; PMCID: PMC1755568.
- van Amsterdam J, van den Brink W. Smoking As an Outcome Moderator In the Treatment of Alcohol Use Disorders. Alcohol Alcohol. 2022 Nov 11;57(6):664-673. doi: 10.1093/alcalc/agac027. PMID: 35589093; PMCID: PMC9651979.
- Van der Heijden HS, Vermeulen JM. Starten met stoppen: de behandeling van tabaksverslaving bij mensen met een ernstige psychiatrische aandoening. Psyfar. 2022.Jun 1.
Evidence tabellen
Evidence table for systematic review of RCTs and observational studies (intervention studies)
Research question: What is the additional value of smoking cessation interventions on smoking reduction, started in inpatient somatic care for individuals with a mental illness who smoke?
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C)
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Peckham, 2017
[individual study characteristics deduced from [Peckham, 2017]
|
SR and meta-analysis of RCTs
Literature search up to Sept. 2016
A: Baker, 2006 B: Gilbody, 2015 C: Williams, 2012
Study design: RCT
Setting and Country: A: Australia B: England C: USA, Israel, China
Source of funding and conflicts of interest: Authors have not received any funding
|
Inclusion criteria SR:
Adults with severe mental ill health (SMI), outpatient setting; SMI = schizophrenia or other psychotic disorders, bipolar disorder and depression with psychotic features; diagnosis by using ICD10 (DSM IV)
Exclusion criteria SR: participants who had a problem with substance abuse without any other mental disorder, or whose participants had learning disability, dementia, other neurocognitive disorders or terminal illness
7 studies included
Important patient characteristics at baseline:
N, mean age A: 298; - (-) B: 97; - (-) C: 128; - (-)
Sex: A:52% B:60% C:76%
Cig/day A:≥15 B:≥10 C:≥15
Groups comparable at baseline? A: probably yes B: probably yes C: probably yes
|
Describe intervention:
Smoking cessation and reduction strategies: all types of smoking cessation and reduction strategies, (behavioural or pharmacological as monotherapy or in combination) compared to placebo, usual care or to no intervention
A: Individual motivational interviewing/CBT B: Bespoke intervention C: Varenicline
|
Describe control:
Usual care, placebo or no intervention
A: usual care B: usual care C: Placebo
|
End-point of follow-up:
A: 4y B: 12m C: 24w
For how many participants were no complete outcome data available? (intervention/control) A: I: not reported; C: not reported B: I: not reported; C: not reported C: I: not reported; C: not reported
|
Point prevalence abstinence (3 mo) A: I: 22 (147); C: 9 (151); RR: 2.51 (95% CI: 1.20, 5.27) B: NA C: I: 16 (84); C: 2 (43); RR: 4.10 (95% CI: 0.99, 17.00)
Long term point prevalence abstinence (12 mo): A: I: 16 (147); C: 10 (151); RR: 1.64 (95% CI: 0.77, 3.50) B: : I: 12 (33); C: 8 (35); RR: 1.59 (95% CI: 0.75, 3.39) C: NA
|
Level of evidence: GRADE (per comparison and outcome measure) including reasons for down/upgrading were not presented.
|
Evidence table for intervention studies
Research question: What is the additional value of smoking cessation interventions on smoking reduction, started in inpatient somatic care for individuals with a mental illness who smoke?
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C)
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Japuntich, 2020, USA |
Type of study: RCT
Setting and country: four VA health care facilities (New York City, Minneapolis, Houston, Tampa) USA; 2013-2017
Funding and conflicts of interest: funded by the Veterans Affairs Health Services Research and Development; the authors have no conflicts of interest to declare. |
Inclusion criteria: (1) cigarette smoking in the past 30 days; (2) VA mental health clinic visits in the past 12 months; participants with severe mental illness (Kessler-6 score scores ≥13)
Exclusion criteria: (1) ICD-9 diagnosis of dementia, (2) not English-speaking; (3) did not have a phone or mailing address.
N total at baseline: Intervention: 499 Control: 482
Important prognostic factors2: age ± SD: I: 56.6 ± 11.7 C: 57.3 ± 11.5
Sex: I: 84.4% M C: 85.9% M
Groups comparable at baseline? yes
|
Describe intervention (treatment/procedure/test):
Proactive telephone outreach call plus invitation to engage in mental health tailored telephone counselling and assistance obtaining NTR
|
Describe control (treatment/procedure/test):
Usual care |
Length of follow-up: 12 months
Loss-to-follow-up: Intervention: unknown Control: unknown
Incomplete outcome data: Intervention: unknown Control: unknown
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
7-day point prevalence abstinence assessed at 12 months post-enrolment and validated with saliva cotinine I: 55/312 (17.6) C: 37/339 (10.9) OR (95% CI) 1.75 (1.12 to 2.74)
24-h quit attempts, assessed at the 12-month follow-up (breath and urine samples were collected to measure CO and alcohol, and cotinine and drug use, respectively) I: 203/304 (66.8%) C: 208/328 (63.4%) OR (95% CI) 1.16 (0.84 to 1.61)
|
Authors conclusion: Proactive tobacco cessation treatment is an effective strategy for tobacco users with SMI.
|
Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies
Based on AMSTAR checklist (Shea et al.; 2007, BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher et al 2009, PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097).
|
Study
First author, year |
Appropriate and clearly focused question?
Yes/no/unclear |
Comprehensive and systematic literature search?
Yes/no/unclear |
Description of included and excluded studies?
Yes/no/unclear |
Description of relevant characteristics of included studies?
Yes/no/unclear |
Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?
Yes/no/unclear/notapplicable |
Assessment of scientific quality of included studies?
Yes/no/unclear |
Enough similarities between studies to make combining them reasonable?
Yes/no/unclear |
Potential risk of publication bias taken into account?
Yes/no/unclear |
Potential conflicts of interest reported?
Yes/no/unclear |
|
Peckham, 2017 |
Yes
Protocol registered on PROSPERO register of systematic reviews |
Yes
Search strategy is included Search period: until September 2016 MEDLINE (PubMed), EMBASE, PsycINFO, CINAHL, Health Management Information Consortium (HMIC) and CENTRAL were searched |
Yes
Included studies are mentioned; exclusion reasons after reading full text are mentioned, but list of excluded studies is missing |
No
Characteristics are mentioned, potential confounders are not |
Not applicable |
Yes
Cochrane’s tool for assessing risk of bias was used |
Unclear
Patients: in and outpatients, diagnostic similarity Intervention: heterogenous, but grouped per type of intervention, not all relevent patient characteristics are mentioned |
Yes
To minimise the possibility of publication bias trial registries were checked to determine whether there were any trials registered that had not been published. Funnel plots were not included because less than 10 studies eligible for inclusion in meta-anayses were identified |
Yes
Authors did not not receive any funding; |
Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)
Based on Cochrane risk of bias tool and suggestions by the CLARITY Group at McMaster University)
|
Study reference
(first author, publication year) |
Was the allocation sequence adequately generated?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the allocation adequately concealed?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Blinding: Was knowledge of the allocated interventions adequately prevented?
Were patients blinded?
Were healthcare providers blinded?
Were data collectors blinded?
Were outcome assessors blinded?
Were data analysts blinded?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was loss to follow-up (missing outcome data) infrequent?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Are reports of the study free of selective outcome reporting?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the study apparently free of other problems that could put it at a risk of bias?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Overall risk of bias If applicable/necessary, per outcome measure
LOW Some concerns HIGH
|
|
Japuntlich, 2020 |
Probably no;
Enrolled participants were randomized to condition on a 1:1 ratio, stratified by site; randomization process not explained
|
Probably no;
Reason: allocation process is not described |
Definitely no:
Reason: patients and health care providers could not be blinded as the intervention was counselling; blinding of data collectors, outcome assessors and data analysts is not reported |
Unknown
Reason: loss to follow-up is not described |
Definitely yes;
Reason: all relevant outcomes were reported (clinicaltrials.gov NCT01737281) |
Probably yes;
Reason: No other problems noted |
Some concerns (all outcomes
Reason: Missing information on randomization and allocation process. Although not possible, no blinding which gives risk of bias. |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 06-10-2023
Laatst geautoriseerd : 06-10-2023
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd medegefinancierd door het Longfonds.
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2020 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die roken.
Samenstelling van de werkgroep
Werkgroep
- C.W.H.M. (Chantal) Kroese-Bovée, longarts, werkzaam in het Ikazia Ziekenhuis te Rotterdam, NVALT (voorzitter)
- P.C. (Pauline) Dekker, longarts, werkzaam in het Rode Kruis Ziekenhuis te Beverwijk, NVALT
- D. (Dirk) Nijmeijer, longarts, werkzaam in het Streekziekenhuis Koningin Beatrix Winterswijk te Winterswijk, NVALT
- E.M.T. (Eva) Bots, longarts, werkzaam in het Haaglanden Medisch Centrum te Den Haag, NVALT
- U.K. (Uclan) Flanders, longarts, werkzaam in het Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis te Tilburg, NVALT
- Dr. M.J. (Maurits) van Veen, cardioloog, werkzaam in Ziekenhuis Gelders Vallei te Ede, NVVC
- Dr. R. (Rinske) Loeffen, internist, werkzaam in het Maasstad Ziekenhuis te Rotterdam, NIV
- Dr. J. (Jolien) Tol, internist, werkzaam in het Jeroen Bosch Ziekenhuis te ‘s Hertogenbosch, NIV
- Dr. L.R.C.W. (Luc) van Lonkhuijzen, gynaecoloog oncoloog, werkzaam in het Amsterdam Universitair Medisch Centrum te Amsterdam, NVOG
- Dr. M.A.J. (Marjolein) van Looij, KNO-arts, werkzaam in het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis te Amsterdam, NVKNO
- Dr. M.A.M. (Maarten) Wildeman, KNO-arts, werkzaam in het Alrijne Ziekenhuis te Leiderdorp, NVKNO
- Dr. K.J. (Koen) Hartemink, chirurg, werkzaam in het Antoni van Leeuwenhoek te Amsterdam, NVvH
- Dr. J.M. (Jentien) Vermeulen, verslavingspsychiater (AIOS), werkzaam in het Amsterdam Universitair Medisch Centrum te Amsterdam, NVVP
- E.S. (Ellen) Jacobs-Taag, verpleegkundig specialist, werkzaam in het Hagaziekenhuis te Zoetermeer, V&VN
- A.J.M. (Agnes) de Bruijn, senior adviseur Preventie, werkzaam bij het Longfonds te Amersfoort
- P.J. (Flip) Homburg, ervaringsdeskundige, vrijwilliger bij het Longfonds te Amersfoort
- J. E. (Hanneke) Schaap - Tuinier, werkzaam in het Ikazia Ziekenhuis te Rotterdam, V&VN (tot februari 2022)
Klankbordgroep
- R. (Roel) van Vugt, anesthesioloog, werkzaam bij de Sint Maartenskliniek te Nijmegen, NVA
- Dr. M.H. (Heleen) den Hertog, neuroloog, werkzaam bij het Isala te Zwolle, NVN
- Dr. A. (Annemarieke) de Jonghe, geriater, werkzaam bij Tergooi Medisch Centrum te Hilversum, NVKG
Met ondersteuning van:
- Dr. B.H. (Bernardine) Stegeman, senior adviseur, werkzaam bij het Kennisinstituut van Federatie Medisch Specialisten te Utrecht.
- J.M.H. (Harm-Jan) van der Hart (vanaf 1 oktober 2022), MSc, junior adviseur, werkzaam bij het Kennisinstituut van Federatie Medisch Specialisten te Utrecht.
- Dr. N. (Nicole) Verheijen (tot 1 oktober 2022), senior adviseur, werkzaam bij het Kennisinstituut van Federatie Medisch Specialisten te Utrecht.
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Onderno-men actie |
|
C.W.H.M. Kroese-Bovée |
Longarts, Ikazia Ziekenhuis |
Visitatie commissie NVALT (betaald). Lid van Partnership Stoppen met Roken. Caspir training in regio Zuid Holland West, als longarts (betaald). |
Geen |
Geen |
|
P.C. Dekker |
Longarts, Roze Kruis Ziekenhuis |
Lid Stichting Rookpreventie jeugd (onbetaald). Lid van het Partnership stoppen met roken. |
Geen |
Geen |
|
D. Nijmeijer |
Longarts Streekziekenhuis Koningin Beatrix Winterswijk |
In het verleden Caspir training gegeven. |
Geen |
Geen |
|
E.M.T. Bots |
Longarts Haaglanden Medisch Centrum |
Lid AIOS bestuur NVALT t/m mei 2021. Werkzaamheden: concilium, beleidscommissie, jonge klare database (onbetaald). |
Geen |
Geen |
|
U.K. Flanders |
Longarts, Elisabeth-Tweesteden Ziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Dr. M.J. van Veen |
Cardioloog, Ziekenhuis Gelderse Vallei |
Bestuurslid Commissie Kwaliteit NVVC, Bestuurslid Partnership Stoppen met Roken (vergoeding middels vacatiegelden). |
Geen |
Geen |
|
Dr. R. Loeffen |
Internist, Maasstad Ziekenhuis |
Redactielid Focus Vasculair (onbetaald), lid werkgroep perifeer vaatlijden. |
Geen |
Geen |
|
Dr. J. Tol |
Internist Jeroen Bosch Ziekenhuis |
lid NVMO-commissie BOM (beoordeling oncologische middelen), vergoeding middels vacatiegelden. |
Geen |
Geen |
|
Dr. L.R.C.W. van Lonkhuijzen |
Gynaecoloog oncoloog, Amsterdam Universitair Medisch Centrum |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Dr. M.A.J. van Looij |
KNO-arts Onze Lieve Vrouwe Gasthuis |
Ruggespraak arts (2e arts online tot 2022, betaald), bestuurslid SVNL (Slaapvereniging NL, onbetaald), voorzitter bestuur commissie kwaliteit en accreditatie SVNL (onbetaald), lid werkgroep revisie richtlijn pediatrisch OSAS (vacatiegelden), lidmaatschap van commissie PrevENT van de NVKNO (vacatiegelden), lid richtlijnen commissie van ESRS (Europese Sleep Research Society, onbetaald), adviserend arts DEKRA (betaald). |
Geen |
Geen |
|
Dr. M.A.M. Wildeman |
KNO-arts, Alrijne Ziekenhuis |
Commissie lid PrevENT, werkzaamheden teamverband oude promotie voor mogelijk nieuwe onderzoeks-project voor vroeg detectie op kankergebied in Indonesië en Zuid-Afrika. |
Geen |
Geen |
|
Dr. K.J. Hartemink |
Chirurg, Antoni van Leeuwenhoek |
Faculty NVALT "Oncologie voor de longarts, Specialisten adviesraad, Longkanker Nederland, Commissielid Wetenschap DLCA-S, Bestuurslid DLCRG. |
Geen |
Geen |
|
Dr. J.M. Vermeulen |
Verslavingspsychiater, Amsterdam Universitair Medisch Centrum |
Redactie Handboek Leefstijlpsychiatrie (onbetaald). Bestuurslid Verslavingspsychiatrie NVvP. (onbetaald) Bestuurslid De Jonge Psychiater (onbetaald). |
Geen |
Geen |
|
E.S. Jacobs-Taag |
Verpleegkundig specialist, Hagaziekenhuis Zoetermeer |
IMIS trainer (betaald), Coordinator longzorg bij zorggroep Hadoks |
Geen |
Geen |
|
A.J.M. de Bruijn |
Senior adviseur Preventie, Longfonds |
Geen |
Geen |
Geen |
|
P.J. Homburg |
Ervaringsdeskundige, Longfonds |
voorzitter Regioteam/ Longpunt Zeeland Longfonds, vertrouwenspersoon CNV ten behoeve van leden die behoefte aan ondersteuning na 1 jaar ziekte en keuringen door UWV, workshopgever voor leden CNV Connectief (onbetaald), lid patientenadviesraad Longen van het Franciscus ZH en Erasmus MC. |
Geen |
Geen |
|
Dr. B.H. Stegeman |
Senior adviseur, Kennisinstituut |
Geen |
Geen |
Geen |
|
J.M.H. van der Hart |
Junior adviseur, Kennisinstituut |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Dr. N. Verheijen |
Senior adviseur, Kennisinstituut |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Klankbord-groeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Drs. R. van Vugt |
Anesthesioloog, Sint Maartenskliniek |
Lid commissie kwaliteitsdocumenten (CKd) NVA (onbetaald), lid stuurgroep cluster epilepsie, Kennisinstituut FMS (onbetaald), DARA-instructeur, locoregionaal anesthesie cursus (onbetaald). |
Geen |
Geen |
|
Dr. M.H. den Hertog |
Neuroloog, Isala |
Lid commissie CVRM (onbetaald), voorzitter Neurovasculaire werkgroep (onbetaald), lid werkgroep elearning acute neurologie (onbetaald), lid werkgroep visie cardiovasculaire zorg (onbetaald), medical board speerpunt acute zorg Isala (onbetaald), spreker nascholingen Prevents (betaald) en BENEFIT consortium (onbetaald). |
Geen |
Geen |
|
Dr. A. de Jonghe |
Geriater, Tergooi Medisch Centrum |
Geen |
Geen |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door deelname van het Longfonds in de werkgroep. Resultaten van een door het Longfonds uitgezette enquête onder patiënten, zijn verwerkt in de module Begeleiding van stoppen met roken na ontslag. De verkregen input is ook meegenomen bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan het Longfonds. De eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Stoppen met roken bij psychiatrische patiënten |
geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module Nicotine vervangende therapie tijdens opname |
geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module Perioperatief traject |
geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module Begeleiding van stoppen met roken na ontslag |
geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten die roken. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de IGJ, NHG, NOG, NOV, NVK, NVKNO, NVOG, NVR, NVRO, NVSHA, NVVC, NVvP, V&VN, VRA, ZiNL en het Trimbos Instituut via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten (Bijlage 2).
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Begeleiding van stoppen met roken na ontslag.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit https://richtlijnendatabase.nl/uploaded/docs/Medisch_specialistische_richtlijnen_2-0_-_tot_2023_-_verouderd.pdf?u=1aYjPr.
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.