Begeleiding van stoppen met roken na ontslag
Uitgangsvraag
Hoe dienen opgenomen patiënten die een stoppen-met-rokenpoging willen doen of die in het ziekenhuis gestart zijn met een stoppen-met-rokentraject te worden begeleid?
Aanbeveling
Tijdens opname in het ziekenhuis
Zorg voor registratie van de rookstatus in het EPD bij opname c.q. zorgtraject in het ziekenhuis voor iedere patiënt.
Zorg dat protocollen over nicotinesubstitutie en het Very Brief Advice + (VBA+) in het ziekenhuis aanwezig zijn en bekend zijn bij alle zorgverleners.
Geef elke patiënt die opgenomen is in het ziekenhuis een VBA+ en zorg dat de benodigde vervolgzorg en structuur van warme verwijzing aanwezig en bekend zijn.
Tijdens ontslag
- Faciliteer in elk ziekenhuis een stoppen-met-rokenpoli, een rookconsulent die kan zorgen voor een doorverwijzing voor stoppen-met-rokenzorg of een andere structuur van een warme verwijzing (direct contact) naar een in het kwaliteitsregister geregistreerd stoppen-met-rokencoach of organisatie.
- Zorg dat iedere (poli)klinische patiënt toegang heeft tot stoppen-met-rokenbegeleiding.
- Noteer het ingezette stoppen-met-rokenplan in het EPD.
- Bespreek met de patiënt tijdens het ontslaggesprek terugvalpreventie om stoppen met roken te continueren.
Overwegingen
Resultaten uit enquête
Uit de enquête onder patiënten komt naar voren dat het merendeel van de patiënten tevreden is over een stoppen-met-rokengesprek. Het bespreken van stoppen met roken gebeurde merendeels door de specialist en/of de verpleegkundige.
Longartsen vragen actief aan een patiënt op de polikliniek of hij/zij rookt. Meer dan 50% van de longartsen gaf aan een stoppen-met-rokenpoli te hebben. Als er geen verwijsmogelijkheid is, heeft het overgrote merendeel wel de wens dat er mogelijkheden zouden zijn. De voornaamste reden waarom een kliniek geen eigen stoppen-met-rokenpoli heeft, komt door een gebrek aan financiering. Daarnaast speelt een tekort aan geschoold personeel een rol. De helft van de longartsen zonder verwijsmogelijkheid geeft aan vaker een stoppen-met-rokenadvies te geven wanneer er binnen het eigen ziekenhuis wel een verwijsmogelijkheid zou zijn.
Nationaal Preventieakkoord
Het Nationaal Preventieakkoord (2018) legt de focus op drie thema’s die verantwoordelijk zijn voor een groot deel van de ziektelast in Nederland, namelijk roken, problematisch drinken en overgewicht. De ambitie van het thema roken is dat in 2040 minder dan 5% van de inwoners van Nederland van 18 jaar en ouder rookt en dat 0% van de jongeren en zwangere vrouwen rookt. In het Nationaal Preventieakkoord wordt aangegeven dat zorginstellingen de gezondheid van de populatie verbeteren door het behandelen van tabaksverslaving als onderdeel van de reguliere zorg (voor meer informatie https://www.vzinfo.nl/roken/preventie). In het akkoord staat ook dat professionals in de zorg rokende patiënten kunnen adviseren te stoppen met roken. Ze kunnen hen hierbij ondersteuning bieden of doorverwijzen.
Very Brief Advice + (VBA+)
Stoppen-met-rokenzorg in de tweede lijn dient goed georganiseerd te zijn. Dit betekent dat elke patiënt die rookt en een nacht of langer in het ziekenhuis ligt een VBA+ stoppen-met-rokenadvies dient te krijgen; al heeft een uitgebreider advies de voorkeur. Bij de VBA+-methode wordt advies gecombineerd met een warme verwijzing (direct contact) naar een stoppen-met-rokencoach en/of organisatie. Dit kan naar een stoppen-met-rokenpoli in het ziekenhuis (indien aanwezig) of een stoppen-met-rokencoach, al dan niet aangesloten bij een stoppen-met-rokenorganisatie. Zorg dichtbij huis heeft over het algemeen de voorkeur.
Indien er in het ziekenhuis geen stoppen-met-rokenpoli gerealiseerd kan worden, dient zorg te worden gedragen voor een andere verwijsstructuur. Dit kan door middel van het aanstellen van een stoppen-met-rokenconsulent die zorgt voor de doorverwijzing, eventueel binnen een leefstijlloket. Het kan ook door middel van directe warme verwijzing naar een in het kwaliteitsregister opgenomen (extern) stoppen-met-rokencoach en/of organisatie.
Tijdens de opname moet aandacht zijn voor het continueren van stoppen met roken na ontslag, de kans op terugval en het doorzetten van eventuele nicotine vervangende middelen na ontslag, indien gewenst, ter overbrugging tot aan het contact met een stoppen-met-rokencoach (zie ook Zorgstandaard Tabaksverslaving 2022).
Waarden en voorkeuren van patiënten
In 2022 rookte 18,9% van de bevolking van 18 jaar en ouder. In datzelfde jaar heeft ruim een derde van de mensen die roken in de 12 maanden daarvoor een serieuze poging (stopte langer dan 24 uur) om te stoppen ondernomen (Trimbos, 2022).
Bij veel patiënten is stoppen met roken een onderwerp wat regelmatig overwogen wordt. In totaal is 80% van de rokers in Nederland van plan in de toekomst te stoppen met roken, maar dit wordt door omstandigheden vaak uitgesteld (zie Zorgstandaard Tabaksverslaving 2022).
Het belangrijkste doel van de interventie voor de patiënt is dat deze deskundige begeleiding en concrete hulp krijgt in zijn beslissing het roken achter zich te laten om op die manier schadelijke gevolgen voor zijn gezondheid te verminderen of beperken.
De voordelen van het stoppen zijn voor een patiënt over het algemeen duidelijk. Zo niet dan is het belangrijk om deze te benadrukken. Een gesprek over stoppen met roken dient te allen tijde gevoerd te worden door elke zorgverlener om op die manier kennis bij de patiënt te vergroten over rookverslaving.
De werkgroep is van mening dat elke patiënt die rookt minimaal een Very Brief Advice (VBA) moet krijgen, bij voorkeur een gesprek dat voldoet aan motivational interviewing.
Tijdens opname blijkt voor patiënten een logisch moment te zijn om het stoppen met roken op te pakken (als dit ervoor nog niet is gelukt).
Kosten (middelenbeslag)
Een kosteneffectiviteitsanalyse van het RIVM laat zien dat alle interventies gericht op stoppen met roken kosteneffectief zijn (Feenstra, 2006). Deze analyse is echter uitgevoerd onder het oude zorgstelsel van voor 2006. Bovendien is hierin de geldelijke uitdrukking van gezondheid in euro’s (zogenaamde zachte euro's) niet meegenomen. Meer recente, maatschappelijke kosten-batenanalyses (MKBA’s) die onder het nieuwe zorgstelsel zijn uitgevoerd, geven andere resultaten (Polder, 2017). Uit deze analyses blijken potentieel grote baten van tabaksontmoediging in voornamelijk zachte euro’s, oftewel winst aan levensjaren en verbetering in kwaliteit van leven.
Een Nederlandse kosteneffectiviteitsanalyse laat verder zien dat het toevoegen van een online stoppen-met-roken interventie aan het bestaande pakket met interventies resulteert in meer QALY’s en lagere zorgkosten (Cheung, 2019). Dit was het geval over alle gemeten perioden (2 jaar tot en met volledige levensduur).
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Aanvaardbaarheid en haalbaarheid
Onderzoek naar redenen om geen advies te geven over stoppen met roken onder professionals blijkt gebrek aan tijd en onvoldoende kennis of competenties.
Wat nodig is, is groei in de overtuiging dat het weinig tijd kost in vergelijking met de winst die het oplevert. Gemiddeld genomen heeft een roker vijf serieuze stoppogingen nodig om definitief te stoppen met roken (zie Zorgstandaard Tabaksverslaving 2022). Mede daarom is het belangrijk te blijven vragen naar het rookgedrag en te adviseren, als men er open voor staat, te stoppen met roken.
Implementatie
Belemmerende factoren op het gebied van de implementatie van de interventie die de besluitvorming voor de aanbeveling beïnvloeden kunnen zijn:
- het benodigde aantal zorgverleners en de beschikbaarheid van competente rookstopcoaches;
- beschikbaarheid van ondersteunend materiaal;
- benodigde tijd van stoppen-met-rokencoach/zorgverlener;
- kennis van verwijsstructuur in het ziekenhuis en regio voor stoppen-met-rokenbegeleiding.
Daarnaast zal het de kwaliteit van stoppen-met-rokenbegeleiding ten goede komen als alle professionals die zich bezighouden met deze zorg ingeschreven zijn in het Kwaliteitsregister voor Stoppen met Roken, instituut Kabiz (Kabiz, n.d.)
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Hoewel het zorgsysteem hier (nog) niet op is ingericht (organisatorisch én financieel), vindt de werkgroep dat het gepast is een aanbeveling te doen voor het aanstellen van rookstopcoaches en/of het oprichten van een stoppen-met-rokenpoli in elk ziekenhuis.
Om te komen tot een goede overdracht van de kliniek naar huis bij patiënten die roken, is het zeer wenselijk dat er al tijdens de opname een aanbod wordt gedaan voor:
- nicotine vervangende middelen (zoals pleisters en/of zuigtabletten) en;
- verwijzen naar begeleiding na ontslag.
Het is wenselijk dat in de kliniek een aanzet wordt gemaakt met het aanvragen van nicotine vervangende middelen voor gebruik na ontslag. Hierop dient begeleiding gericht te zijn, evenals op het herkennen en behandelen van eventuele ontwenningsverschijnselen.
Tools voor interventies zijn te vinden op Rookvrije Zorg | Rookvrije Zorginstellingen
De interventie om hulp aan te bieden bij het rookvrij zijn tijdens opname, heeft voordelen voor alle betrokkenen.
Onderbouwing
Achtergrond
In de huidige situatie is er tijdens opname onvoldoende focus voor het aanbieden van stoppen-met-rokenbegeleiding aan patiënten. In veel ziekenhuizen is geen stoppen-met-rokenpoli en het ontbreekt aan kennis hoe een gesprek over stoppen met roken met patiënten te voeren. Dit heeft tot gevolg dat rokers meestal geen stopadvies of begeleiding krijgen bij het rookvrij (moeten) zijn tijdens opname.
Als de patiënt het stoppen met roken tijdens opname kan doorzetten na opname, levert dit een enorme gezondheidswinst op voor de patiënt, zoals betere wond- en botgenezing, minder kans op wondinfectie, lagere kans op een hartinfarct of CVA en het stabiliseren van luchtwegaandoeningen (WHO, 2019).
Methode
Er is geen zoekactie verricht. Beschikbare studies zijn vaak niet in Nederland uitgevoerd. Ook de zorgsystemen uit andere landen laten zich niet of nauwelijks vertalen naar de Nederlandse situatie. Om deze redenen is gekozen voor een uitvraag onder patiënten en longartsen.
Enquête door Longfonds
Het Longfonds heeft, afgestemd met de werkgroep, een enquête uitgezet via het zorgpanel van de Patiëntenfederatie Nederland. Het doel van deze enquête was inzicht krijgen in de mening van patiënten over stoppen met roken in het ziekenhuis.
Enquête door NVALT
In juni 2022 is door de NVALT een enquête uitgezet onder longartsen, gericht aan alle ziekenhuizen in Nederland. Het doel van deze enquête was een beeld te krijgen van stoppen-met-rokenbegeleiding (verwijzing, bestaan van rookstop-poli) in de ziekenhuizen in Nederland.
Resultaten
Enquête door Longfonds
In totaal hebben 282 leden van het zorgpanel zich aangemeld voor de enquête, waarvan er 192 deze ook daadwerkelijk hebben ingevuld. Dit waren allen rokers die een opname hebben gehad in het ziekenhuis.
Van alle patiënten die geantwoord hebben op de vraag of men tijdens het verblijf in het ziekenhuis heeft gerookt (n = 129), antwoordt 40% (n = 51) bevestigend. Het roken deed men voor het overgrote deel buiten.
Advies over stoppen met roken
Bij 28% van de patiënten is door zorgpersoneel gesproken over stoppen met roken (zie Figuur 1). In 70% van deze gevallen is daarbij gesproken over het belang en de gezondheidswinst van het stoppen met roken. Dit werd veelal gekoppeld aan de ziekte van de patiënt en/of het wondherstel. Het bespreken van stoppen met roken gebeurde meestal door de specialist (61%) en/of de verpleegkundige (46%). In sommige gevallen werd er gesproken over stoppen met roken met de arts-assistent (15%), spoedeisende hulparts (11%) of de anesthesist (9%). Van de patiënten was 63% tevreden over dit gesprek (zie Figuur 1), met name door de heldere en niet-dwingende uitleg en het open gesprek. Als reden waarom men niet tevreden was, geeft men aan dat er juist veel druk werd uitgeoefend of dat er geen begrip was. Ook werden er niet altijd duidelijke handvatten gegeven.
Figuur 1. Percentage patiënten dat A) een gesprek over stoppen met roken heeft gehad in het ziekenhuis en B) dat tevreden was met dit gesprek.
Ruim een kwart van de patiënten die een gesprek over stoppen met roken heeft gehad in het ziekenhuis, had alsnog advies willen krijgen van de behandelend arts over stoppen met roken. Bij patiënten die geen gesprek hebben gehad, is dit 14%. Patiënten geven aan dat dit een extra zetje had kunnen geven, waardoor ze wel gestopt zouden zijn. Patiënten die geen advies hoeven van de arts, geven aan dat ze al wisten dat roken niet goed is; dat ze al gestopt waren of juist dat men niet wou stoppen met roken.
Een kleine 10% van de patiënten is door zijn/haar zorgverlener doorverwezen om te stoppen met roken of om gestopt te blijven. Een nog kleinere groep (7%) kreeg tijdens het ontslaggesprek adviezen mee om te stoppen of gestopt te blijven.
Nicotinevervangers
Nicotine vervangende middelen zijn aangeboden bij 15% van de patiënten. De meerderheid kreeg nicotinepleisters, terwijl een enkeling zuigtabletten of een kuur met tabletten (zoals Champix) kreeg. Iets meer dan een derde van de patiënten was tevreden met de nicotinevervangers. Van de patiënten die geen nicotine vervangende middelen kregen, had 25% wel gerookt in het ziekenhuis, terwijl 45% niet had gerookt. Voor de overig 30% is dit niet bekend (vraag onbeantwoord).
Opvolgen stoppen met roken
Van alle patiënten die de enquête hebben ingevuld (n = 192), zijn 60 patiënten (31%) in het ziekenhuis gestopt met roken. Van deze groep waren 21 patiënten drie maanden na ontslag nog steeds gestopt. Van deze laatste groep kregen drie patiënten een verwijzing voor stoppen met roken (zie Figuur 2). In de groep die drie maanden na ontslag weer ging roken (n = 39), waren dit vijf patiënten. In de totale groep, inclusief de patiënten die nooit waren gestopt met roken, werden zeventien patiënten doorverwezen voor (verdere) begeleiding bij stoppen met roken bij ontslag.
Figuur 2. Aantal patiënten gestopt met roken na 3 maanden uitgesplitst op basis van verwijzing voor stoppen met roken, afgezet tegen de totale groep patiënten
Enquête door NVALT
In totaal hebben 161 longartsen landelijk de enquête ingevuld.
Alle longartsen (100%) vragen actief aan een patiënt op de polikliniek of hij/zij rookt. Bij nieuw opgenomen patiënten wordt dit door het overgrote gedeelte gedaan (98%). Als het gaat om vapen, zijn de resultaten genuanceerder; 46% van de longartsen vraagt aan een patiënt of hij/zij vapet.
Verwijzing en begeleiding
Wat betreft begeleiding voor het stoppen met roken, verwijst net iets meer dan 70% van de longartsen de patiënt naar een stoppen-met-rokenpoli. Van deze groep legt 46% dit ook vast in het EPD (op pagina 1, voor alle specialismen zichtbaar). Met betrekking tot vapen vraagt iets minder dan de helft (48%) van de longartsen of de patiënt vapet. Van deze longartsen verwijst 59% de patiënt door naar een stoppen-met-rokenpoli.
Op de vraag of er in het ziekenhuis een stoppen-met-rokenpoli of consulent is, geeft 63% aan dat deze er is. Van de 37% die geen verwijsmogelijkheid heeft, geeft 95% dat dit wel wenselijk is (zie Figuur 3). Ook een eigen stoppen-met-rokenpoli wordt wenselijk geacht door het merendeel (85%). De voornaamste reden waarom een kliniek geen eigen stoppen-met-rokenpoli heeft, komt door een gebrek aan financiering. Daarnaast speelt een tekort aan geschoold personeel een rol. 15% van de longartsen die geen behoefte aan een rookstop-poli, geeft aan dat het vooral van belang is een goede doorverwijsmogelijkheid te hebben en dat deze niet altijd binnen het ziekenhuis plaats hoeft te vinden. Daarnaast wordt stoppen-met-rokenzorg door een aantal longartsen niet gezien als academische zorg.
Figuur 3. Percentage longartsen A) met een rookstop-poli/consulent in het eigen ziekenhuis en B) dat een verwijsmogelijkheid in het eigen ziekenhuis wenst (B).
De helft van de longartsen zonder verwijsmogelijkheid geeft aan vaker een stoppen-met-rokenadvies te geven wanneer er binnen het eigen ziekenhuis wel een verwijsmogelijkheid zou zijn. Zij verwijzen nu voornamelijk door naar de huisarts (88%) en/of geven zelf voorlichting (29%) met eventueel een recept voor nicotinevervangers.
Het grootste deel (60%) van de stoppen-met-rokenbegeleiding vindt plaats binnen het ziekenhuis waarbij vrijwel iedere consulent in dienst is van het ziekenhuis. In 93% van de gevallen ligt de organisatie van de stoppen-met-rokenzorg bij de vakgroep longziekten en in 38% van de gevallen is ook het ziekenhuis hierbij betrokken. Slechts incidenteel spelen andere vakgroepen (chirurgie, cardiologie, urologie, KNO) hierin een rol. Stoppen-met-rokenzorg ligt vrijwel altijd in handen van een longverpleegkundige (83%) en/of een physician assistent of verpleegkundig specialist (20%). Een longarts is in 24% van de gevallen betrokken bij de stoppen-met-rokenzorg. In 24% van de gevallen is een consulent alleen voor patiënten van de longarts.
Op de vraag hoe vaak men een patiënt verwijst naar een stoppen-met-rokenpoli, geeft 29% aan dit meerdere keren per week te doen (zie Figuur 4). Hierbij moet wel de nuance worden aangebracht dat de antwoordopties deels overlappen. Een longarts die eens per week een verwijzing doet naar een rookstop-poli, heeft wellicht de optie ‘Meerdere keren per maand’ ingevuld en vice versa.
Figuur 4. Aantal verwijzingen naar een rookstop-poli onder longartsen. *De antwoorden ‘eens per week’ en ‘meerdere keren per maand’ overlappen deels qua definitie.
Wens bij patiënten om te stoppen met roken/vapen
In de enquête aan longartsen is gevraagd in hoeverre men denkt dat patiënten openstaan om te stoppen met roken. Dezelfde vraag is gesteld met betrekking tot vapen. Figuur 5 geeft het percentage longartsen weer dat aangeeft welk percentage patiënten openstaat om te stoppen met roken of vapen. Hieruit valt te zien dat de meerderheid van de longartsen aangeeft dat meer dan de helft van het aantal patiënten openstaat voor het stoppen met roken. Voor vapen denkt minder dat de helft van de longarts dat patiënten openstaat om te stoppen, hoewel het aantal longartsen dat deze vraag heeft beantwoord, aanzienlijk kleiner is (n = 80 versus n = 161).
Figuur 5 Percentage patiënten dat openstaat om te stoppen met roken of vapen volgens de ondervraagde longartsen (roken: n = 161, vapen: n = 80).
Referenties
- Bickerstaffe G. Smoking cessation for hospital inpatients. BMJ Qual Improv Rep. 2014 Jul 18;3(1):u204964.w2110. doi: 10.1136/bmjquality.u204964.w2110. PMID: 26732425; PMCID: PMC4645840.
- Cheung, K.L., Wijnen, B.F.M., Hiligsmann, M. et al. Overzicht en kosteneffectiviteit van online rokeninterventies in Nederland. Tijdschr Gezondheidswet 97, 7386 (2019). https://doi.org/10.1007/s12508-019-0212-z
- Feenstra, T.L., van Baal, P.H.M., Hoogenveen, R.T., Vijgen, S.M.C., Stolk, E., Bemelmans, W.J.E. Cost-effectiveness of interventions to reduce tobacco smoking in the Netherlands. An application of the RIVM Chronic Disease Model. RIVM (2005).
- Kabiz. n.d. Stoppen met roken coach. Kwaliteitsregistratie en Accreditatie Beroepsbeoefenaren in de Zorg, Accessed 2023 March 31. < https://www.kabiz.nl/beroepen/beroep.aspx?onderwerp=stoppen-met-roken-coach>
- de Kinderen RJA, Wijnen BFM, Evers SMAA, Hiligsmann M, Paulus ATG. Social cost-benefit analysis of tobacco control policies in the Netherlands: Maatschappelijke kosten baten analyse van tabaksontmoediging. Universitaire Pers Maastricht. 2016
- Meijer E, Kampman M, Geisler MS, Chavannes NH. Its on everyones plate: a qualitative study into physicians perceptions of responsibility for smoking cessation. Subst Abuse Treat Prev Policy. 2018;13:48. doi:10.1186/s13011-018-0186-x. Medline
- Meijer E, Van der Kleij RMJJ, Chavannes NH. Facilitating smoking cessation in patients who smoke: a large-scale cross-sectional comparison of fourteen groups of healthcare providers. BMC Health Serv Res. 2019;19:750. doi:10.1186/s12913-019-4527-x. Medline
- Meijer E, Chavannes NH. Lacking willpower? A latent class analysis of healthcare providers perceptions of smokers responsibility for smoking. Patient Educ Couns. 2021;104:620-6 Medline.
- Polder, J.J., van Gils, P.F., Kok, L., Talhout, R., Feenstra, T.L. De rekening van roken. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, Accessed 2023 March 31. < https://www.ntvg.nl/artikelen/de-rekening-van-roken>
- Trimbos. 2022. Cijfers rokers. Trimbos-instituut, Accessed 2023 March 31. www.trimbos.nl/kennis/cijfers/roken
- WHO. 2020. Tobacco & Postsurgical outcomes. World Health Organization, Accessed 2023 March 10.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 06-10-2023
Laatst geautoriseerd : 06-10-2023
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd medegefinancierd door het Longfonds.
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2020 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die roken.
Samenstelling van de werkgroep
Werkgroep
- C.W.H.M. (Chantal) Kroese-Bovée, longarts, werkzaam in het Ikazia Ziekenhuis te Rotterdam, NVALT (voorzitter)
- P.C. (Pauline) Dekker, longarts, werkzaam in het Rode Kruis Ziekenhuis te Beverwijk, NVALT
- D. (Dirk) Nijmeijer, longarts, werkzaam in het Streekziekenhuis Koningin Beatrix Winterswijk te Winterswijk, NVALT
- E.M.T. (Eva) Bots, longarts, werkzaam in het Haaglanden Medisch Centrum te Den Haag, NVALT
- U.K. (Uclan) Flanders, longarts, werkzaam in het Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis te Tilburg, NVALT
- Dr. M.J. (Maurits) van Veen, cardioloog, werkzaam in Ziekenhuis Gelders Vallei te Ede, NVVC
- Dr. R. (Rinske) Loeffen, internist, werkzaam in het Maasstad Ziekenhuis te Rotterdam, NIV
- Dr. J. (Jolien) Tol, internist, werkzaam in het Jeroen Bosch Ziekenhuis te ‘s Hertogenbosch, NIV
- Dr. L.R.C.W. (Luc) van Lonkhuijzen, gynaecoloog oncoloog, werkzaam in het Amsterdam Universitair Medisch Centrum te Amsterdam, NVOG
- Dr. M.A.J. (Marjolein) van Looij, KNO-arts, werkzaam in het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis te Amsterdam, NVKNO
- Dr. M.A.M. (Maarten) Wildeman, KNO-arts, werkzaam in het Alrijne Ziekenhuis te Leiderdorp, NVKNO
- Dr. K.J. (Koen) Hartemink, chirurg, werkzaam in het Antoni van Leeuwenhoek te Amsterdam, NVvH
- Dr. J.M. (Jentien) Vermeulen, verslavingspsychiater (AIOS), werkzaam in het Amsterdam Universitair Medisch Centrum te Amsterdam, NVVP
- E.S. (Ellen) Jacobs-Taag, verpleegkundig specialist, werkzaam in het Hagaziekenhuis te Zoetermeer, V&VN
- A.J.M. (Agnes) de Bruijn, senior adviseur Preventie, werkzaam bij het Longfonds te Amersfoort
- P.J. (Flip) Homburg, ervaringsdeskundige, vrijwilliger bij het Longfonds te Amersfoort
- J. E. (Hanneke) Schaap - Tuinier, werkzaam in het Ikazia Ziekenhuis te Rotterdam, V&VN (tot februari 2022)
Klankbordgroep
- R. (Roel) van Vugt, anesthesioloog, werkzaam bij de Sint Maartenskliniek te Nijmegen, NVA
- Dr. M.H. (Heleen) den Hertog, neuroloog, werkzaam bij het Isala te Zwolle, NVN
- Dr. A. (Annemarieke) de Jonghe, geriater, werkzaam bij Tergooi Medisch Centrum te Hilversum, NVKG
Met ondersteuning van:
- Dr. B.H. (Bernardine) Stegeman, senior adviseur, werkzaam bij het Kennisinstituut van Federatie Medisch Specialisten te Utrecht.
- J.M.H. (Harm-Jan) van der Hart (vanaf 1 oktober 2022), MSc, junior adviseur, werkzaam bij het Kennisinstituut van Federatie Medisch Specialisten te Utrecht.
- Dr. N. (Nicole) Verheijen (tot 1 oktober 2022), senior adviseur, werkzaam bij het Kennisinstituut van Federatie Medisch Specialisten te Utrecht.
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Onderno-men actie |
|
C.W.H.M. Kroese-Bovée |
Longarts, Ikazia Ziekenhuis |
Visitatie commissie NVALT (betaald). Lid van Partnership Stoppen met Roken. Caspir training in regio Zuid Holland West, als longarts (betaald). |
Geen |
Geen |
|
P.C. Dekker |
Longarts, Roze Kruis Ziekenhuis |
Lid Stichting Rookpreventie jeugd (onbetaald). Lid van het Partnership stoppen met roken. |
Geen |
Geen |
|
D. Nijmeijer |
Longarts Streekziekenhuis Koningin Beatrix Winterswijk |
In het verleden Caspir training gegeven. |
Geen |
Geen |
|
E.M.T. Bots |
Longarts Haaglanden Medisch Centrum |
Lid AIOS bestuur NVALT t/m mei 2021. Werkzaamheden: concilium, beleidscommissie, jonge klare database (onbetaald). |
Geen |
Geen |
|
U.K. Flanders |
Longarts, Elisabeth-Tweesteden Ziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Dr. M.J. van Veen |
Cardioloog, Ziekenhuis Gelderse Vallei |
Bestuurslid Commissie Kwaliteit NVVC, Bestuurslid Partnership Stoppen met Roken (vergoeding middels vacatiegelden). |
Geen |
Geen |
|
Dr. R. Loeffen |
Internist, Maasstad Ziekenhuis |
Redactielid Focus Vasculair (onbetaald), lid werkgroep perifeer vaatlijden. |
Geen |
Geen |
|
Dr. J. Tol |
Internist Jeroen Bosch Ziekenhuis |
lid NVMO-commissie BOM (beoordeling oncologische middelen), vergoeding middels vacatiegelden. |
Geen |
Geen |
|
Dr. L.R.C.W. van Lonkhuijzen |
Gynaecoloog oncoloog, Amsterdam Universitair Medisch Centrum |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Dr. M.A.J. van Looij |
KNO-arts Onze Lieve Vrouwe Gasthuis |
Ruggespraak arts (2e arts online tot 2022, betaald), bestuurslid SVNL (Slaapvereniging NL, onbetaald), voorzitter bestuur commissie kwaliteit en accreditatie SVNL (onbetaald), lid werkgroep revisie richtlijn pediatrisch OSAS (vacatiegelden), lidmaatschap van commissie PrevENT van de NVKNO (vacatiegelden), lid richtlijnen commissie van ESRS (Europese Sleep Research Society, onbetaald), adviserend arts DEKRA (betaald). |
Geen |
Geen |
|
Dr. M.A.M. Wildeman |
KNO-arts, Alrijne Ziekenhuis |
Commissie lid PrevENT, werkzaamheden teamverband oude promotie voor mogelijk nieuwe onderzoeks-project voor vroeg detectie op kankergebied in Indonesië en Zuid-Afrika. |
Geen |
Geen |
|
Dr. K.J. Hartemink |
Chirurg, Antoni van Leeuwenhoek |
Faculty NVALT "Oncologie voor de longarts, Specialisten adviesraad, Longkanker Nederland, Commissielid Wetenschap DLCA-S, Bestuurslid DLCRG. |
Geen |
Geen |
|
Dr. J.M. Vermeulen |
Verslavingspsychiater, Amsterdam Universitair Medisch Centrum |
Redactie Handboek Leefstijlpsychiatrie (onbetaald). Bestuurslid Verslavingspsychiatrie NVvP. (onbetaald) Bestuurslid De Jonge Psychiater (onbetaald). |
Geen |
Geen |
|
E.S. Jacobs-Taag |
Verpleegkundig specialist, Hagaziekenhuis Zoetermeer |
IMIS trainer (betaald), Coordinator longzorg bij zorggroep Hadoks |
Geen |
Geen |
|
A.J.M. de Bruijn |
Senior adviseur Preventie, Longfonds |
Geen |
Geen |
Geen |
|
P.J. Homburg |
Ervaringsdeskundige, Longfonds |
voorzitter Regioteam/ Longpunt Zeeland Longfonds, vertrouwenspersoon CNV ten behoeve van leden die behoefte aan ondersteuning na 1 jaar ziekte en keuringen door UWV, workshopgever voor leden CNV Connectief (onbetaald), lid patientenadviesraad Longen van het Franciscus ZH en Erasmus MC. |
Geen |
Geen |
|
Dr. B.H. Stegeman |
Senior adviseur, Kennisinstituut |
Geen |
Geen |
Geen |
|
J.M.H. van der Hart |
Junior adviseur, Kennisinstituut |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Dr. N. Verheijen |
Senior adviseur, Kennisinstituut |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Klankbord-groeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Drs. R. van Vugt |
Anesthesioloog, Sint Maartenskliniek |
Lid commissie kwaliteitsdocumenten (CKd) NVA (onbetaald), lid stuurgroep cluster epilepsie, Kennisinstituut FMS (onbetaald), DARA-instructeur, locoregionaal anesthesie cursus (onbetaald). |
Geen |
Geen |
|
Dr. M.H. den Hertog |
Neuroloog, Isala |
Lid commissie CVRM (onbetaald), voorzitter Neurovasculaire werkgroep (onbetaald), lid werkgroep elearning acute neurologie (onbetaald), lid werkgroep visie cardiovasculaire zorg (onbetaald), medical board speerpunt acute zorg Isala (onbetaald), spreker nascholingen Prevents (betaald) en BENEFIT consortium (onbetaald). |
Geen |
Geen |
|
Dr. A. de Jonghe |
Geriater, Tergooi Medisch Centrum |
Geen |
Geen |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door deelname van het Longfonds in de werkgroep. Resultaten van een door het Longfonds uitgezette enquête onder patiënten, zijn verwerkt in de module Begeleiding van stoppen met roken na ontslag. De verkregen input is ook meegenomen bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan het Longfonds. De eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Stoppen met roken bij psychiatrische patiënten |
geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module Nicotine vervangende therapie tijdens opname |
geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module Perioperatief traject |
geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
|
Module Begeleiding van stoppen met roken na ontslag |
geen financiële gevolgen |
Het overgrote deel voldoet aan de norm. |
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten die roken. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de IGJ, NHG, NOG, NOV, NVK, NVKNO, NVOG, NVR, NVRO, NVSHA, NVVC, NVvP, V&VN, VRA, ZiNL en het Trimbos Instituut via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten (Bijlage 2).
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Begeleiding van stoppen met roken na ontslag.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit https://richtlijnendatabase.nl/uploaded/docs/Medisch_specialistische_richtlijnen_2-0_-_tot_2023_-_verouderd.pdf?u=1aYjPr.
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.