Een aantal onderwerpen waarover in de praktijk vragen zijn, vormden in het bijzonder een aanleiding voor de actualisatie van de richtlijn:

• Harm reduction/minderen van roken;
• Varenicline als farmacologische ondersteuning;

Daarnaast is er ten aanzien van vele interventies aanvullend gezocht naar beschikbare updates van de wetenschappelijke literatuur, die een actualisatie rechtvaardigen.

Doelstelling

Het is de bedoeling met deze richtlijn zoveel mogelijk rokers te bereiken door de preventieve en curatieve zorgverleners op hun intermediaire functie aan te spreken. Deze gedachte is ingegeven door de volgende overwegingen:

• Stoppen met roken vergt verandering van gezondheidsgedrag op individueel niveau.
• Adviezen van professionals werkzaam in de gezondheidszorg zijn effectiever dan die van niet-professionals.
• Veel rokers hebben contact met de medische zorg.
• Per roker zijn dit vaak ook meerdere contacten.

Het laatste punt is de reden voor een stapsgewijze aanpak en ook de uitdaging om met diverse disciplines tot een zelfde aanpak te komen. Daarbij gaat de richtlijn uit van een eerste advisering, alsof het om een eerste contact tussen roker en hulpverlener gaat. Veel rokers hebben in het verleden echter al stopadviezen ontvangen.

Doelgroep

De conclusies en aanbevelingen in deze richtlijn hebben in principe betrekking op alle hulp- verleners in de zorg. In de modules Huisartsenpraktijk, Fysiotherapiepraktijk, Prognostische factoren, Interventies in de werkomgeving en Setting en discipline wordt aanvullend ingegaan op praktijk- en beroepsspecifieke zaken, voor zover deze beschikbaar waren en voor zover de beroepsgroep(en) in de richtlijnwerkgroep vertegenwoordigd waren.

In augustus 2008 is de multidisciplinaire werkgroep, bestaande uit 33 personen, van start gegaan. Er werden drie subwerkgroepen geformeerd: één over gedragsmatige ondersteuning, een over farmacologische ondersteuning en een over de implementatie van de richtlijn. Een kerngroep met de voorzitters van de subwerkgroepen werd samengesteld voor onderlinge afstemming. Opdrachtgever van de richtlijn was het Partnership Stop met Roken, een samenwerkingsverband van een groot aantal wetenschappelijke verenigingen en andere beroepsorganisaties die binnen de gezondheidszorg werkzaam zijn. Methodologische en secretariële begeleiding werd verzorgd door het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Bij het samenstellen van de werkgroep is zoveel mogelijk rekening gehouden met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen, ‘scholen’ en academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging.

Kerngroep

• Prof. dr. C. van Weel, (voorzitter), hoogleraar Huisartsgeneeskunde, UMC St.Radboud, Nijmegen
• Mw. dr. ir. D. Segaar, teamleider zorg, STIVORO, Den Haag
• Dr. A.J.M. Drenthen, teamleider preventie en patiëntenvoorlichting, Utrecht, voorzitter werkgroep ‘Gedrag’, NHG
• Dr. P.N. Post, arts, senior adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht
• Drs. P.I. van Spiegel, longarts, Slotervaart Ziekenhuis, Amsterdam, voorzitter werkgroep ‘Farmacologische ondersteuning’, NVALT
• Mw. drs. C.J.G.M. Rosenbrand, arts, senior adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht
• Dr. M.C. Willemsen, hoofd onderzoek, voorzitter werkgroep ‘implementatie’, STIVORO voor een rookvrije toekomst, Den Haag

Advisering

• Mw. drs. F.A. van Bladeren, projectcoördinator Partnership Stop met Roken
• Mw. dr. T.L. Feenstra, RIVM

Plenaire Werkgroep

• Dr. mr. R.H.B. Allard, kaakchirurg, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam
• Mw. L. Arntzenius-Smit, jeugdarts, Atsen Jeugdgezondheidszorg Nederland, Lisse
• Dr. R. Ashruf, verslavingsarts, Parnassia psycho-medisch Centrum, Zoetermeer
• Drs. B.J.F. van den Bemt, apotheker, Sint Maartenskliniek, Nijmegen
• Drs. J.R.M. Blekemolen, bedrijfsarts, VODEMOL, BV., Muiderberg
• Mw. J.W. Bottema, Astmafonds, Leusden
• Prof. dr. R. de Bree, KNO-arts, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam
• Mw. A.J. van Capelleveen, verloskundige, Kampen
• Drs. A. van Emst, STIVORO, Den Haag
• Mw. dr. T.L. Feenstra, gezondheidseconoom, RIVM, Bilthoven
• Mw. d. Gilissen-Keizer, praktijkverpleegkundige, Elst
• Mw. S.G. van Gunst MSc. Nederlandse Vereniging van Doktersassistenten, Utrecht
• Mw. M. Hofman, verpleegkundige, GGZ Drenthe, Assen
• Mw. dr. E.F. Hoving, uiversitair docent Gezondheidsvoorlichting, Universitair Medisch Centrum, Maastricht
• Mw. drs. J.E. Jacobs PhD, onderzoeker-implementatiedeskundige, IQ Healthcare, Nijmegen
• Mw. dr. J. M. de Jonge-de Haan, psycholoog, Verslavingszorg Noord Nederland, Groningen
• Dr. Daniel Kotz, CAPHRI School for Public Health and Primary Care, Maastricht University Medical Centre.
• Dr. R.A. Kraaijenhagen, cardioloog, NIPED, Amsterdam
• Drs. M.C. Küthe, kinderarts, Amphia Ziekenhuis, Breda
• G.G.H.M. Peeters, verpleegkundig specialist, St. Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg
• Dr. M.E. Pieterse, universitair docent, Universiteit Twente, Enschede
• Dr. S Scherjon, gynaecoloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
• Mw. D.E. Slot, mondhygiënist, Ned. Ver. Voor Mondhygiënisten, Nieuwegein
• Mw. drs. P.G. Tromp-Beelen, senior verslavingsarts, JellinekMentrum, Amsterdam
• Drs. Ph.J. van der Wees, fysiotherapeut, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, Amersfoort
• Mw. L.A. Wind, huisarts, consulent GGZ, Stichting Leidse Rijn Julius Gezondheidscentra, Utrecht

Voor de actualisatie zijn op initiatief van het Partnership Stop met Roken en na prioritering door de werkgroep een viertal uitgangsvragen opgesteld, waar voor uitgebreid literatuuronderzoek door het CBO plaatsvond. Het CBO beoordeelde de literatuur en vatte deze samen, waarna de werkgroep hierbij aanbevelingen formuleerde. De uitgangsvragen waren:

• Is minderen met roken een effectieve methode om te stoppen met roken? 
• Is Varenicline een effectief en veilig middel om te stoppen met roken? 
• Zijn er bepaalde eigenschappen van rokers te onderscheiden die van prognostische betekenis zijn voor het succes van therapie? 
• Welke rookstopinterventies zijn in de arbeidsituatie effectief en uitvoerbaar?

Daarnaast werd de richtlijn op de belangrijkste onderdelen herzien. Dit geldt voor gedrags- matige ondersteuning, farmacologische ondersteuning, praktijksettings en doelgroepen en het hoofdstuk implementatie.

Voor ieder van deze hoofdstukken werd een kerngroeplid als voorzitter benoemd, die samen met leden van de plenaire werkgroep het hoofdstuk hebben herzien. Daarbij maakten ze gebruik van recente richtlijnen uit Nederland, Verenigd Koninkrijk en de VS en sleutelpublicaties van de Cochrane Collaboration. Voor het hoofdstuk implementatie werd aanvullend literatuur gezocht.

Gebruikte literatuur en zoekstrategie voor de richtlijn

De herziening van de richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op gegevens uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Uitgangspunt zijn richtlijnen voor stoppen met roken die in de Verenigde Staten en Engeland zijn ontwikkeld en de ‘systematic reviews’ die in Cochrane- verband zijn gepubliceerd (zie hieronder). Het gaat in de meeste gevallen dus om gegevens uit ‘systematic reviews’ en/of meta-analysen. Waar mogelijk werd dit aangevuld met recentere literatuur en onderzoeken specifiek verricht in Nederland, waarbij ook de NHG standaard ‘stoppen met roken’ werd gebruikt.

De volgende informatiebronnen werden gebruikt:

• De Cochrane-database of ‘systematic reviews’ van de Cochrane Library tot en met 2008, ‘issue 3’. Alle systematische reviews werden gebruikt met het onderwerp ‘smoking cessation’.
• De recente Amerikaanse richtlijn: Fiore MC, et al. Treating tobacco use and dependence. Clinical Practice Guideline. US: Rockville, MD. Department of Health and Human Services. Public Health Service; 2008 update.
• De recente NICE guideline en een ‘rapid review over interventies in de werkomgeving: NICE public health guidance 10. Smoking cessation services in primary care, pharmacies, local authorities and workplaces, particularly for manual working groups, pregnant women and hard to reach communities. NICE, 2008 en NICE rapid review. Workplace policies for Smoking Cessation. Updated November 2007. NICE, 2007.

Voor sommige onderwerpen zijn aanvullende zoekopdrachten uitgevoerd in Medline en soms ook in Embase. Dit betreft vooral de praktijk-/beroepsspecifieke onderdelen van de richtlijn, vooral wanneer geen informatie in de bovengenoemde bronnen beschikbaar was.

Voor het onderwerp implementatie is een aparte literatuurstudie uitgevoerd, die is beschreven in het hoofdstuk zelf.

Voor de vier nieuwe uitgangsvragen werd apart gezocht. Wanneer het onderwerp beschreven stond in de 2 recente buitenlandse richtlijnen werd deze beperkt tot zoeken waar deze waren gestopt (vanaf 2006 tot december 2008). Bij vragen die niet in deze richtlijnen waren besproken, werd gezocht in Medline en Embase (en soms ook Psychinfo) van 2000-2008. De vraag over arbeid is grotendeels gebaseerd op de Nice rapid review.

In de teksten over de uitgangsvragen staat de beoordeling van de verschillende artikelen aan het begin van de paragraaf. De wetenschappelijke onderbouwing is vervolgens samengevat in een conclusie. De literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd, staat bij de conclusie vermeld, inclusief de ‘mate van bewijs’ volgens de in tabel 1 vermelde systematiek. Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak ook andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid (in verschillende echelons) en organisatorische aspecten. Deze aspecten worden vermeld onder het kopje ‘Overige overwegingen’. De aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs en de overige overwegingen.      

Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

Niveau van conclusies

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op ‘evidence’ gebaseerde aanbevelingen waaraan zorgverleners zich committeren om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien de ondersteunende literatuur voor deze aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd is op de ‘gemiddelde patiënt’, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie afwijken van de richtlijn. Dit kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, wordt aangeraden dit beargumenteerd en gedocumenteerd te doen.

Financiële  belangenverstrengeling/Onafhankelijkheid werkgroepleden

Een overzicht met verklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangen- verstrengeling is in een addendum bij deze richltijn opgenomen. Er zijn geen bijzondere vormen van belangenverstrengeling gemeld.

Herziening

Uiterlijk in 2014 bepaalt het Partnership Stop met Roken of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.