Interventies in de werkomgeving
Uitgangsvraag
Welke rookstopinterventies in de arbeidsituatie zijn effectief en uitvoerbaar?
Aanbeveling
Aanbieden van interventies voor stoppen met roken op de werkvloer dienen aangemoedigd te worden, vanwege de mogelijkheid rokers te bereiken die anders niet bereikt zouden worden.
Intensieve interventies voor stoppen met roken in de werkomgeving zijn te prefereren boven minimale interventies.
Positieve financiële prikkels voor werknemers voor deelname en daadwerkelijk stoppen met roken bij deelname aan een rookstopinterventie kan overwogen worden, mits de bedragen voor deelname én stoppen niet te laag zijn (minimaal circa €500,- totaal).
Onderbouwing
Conclusies
Effectiviteit rookbeleid
|
Niveau 2 |
Het is aannemelijk dat ‘omgevingsinterventies’ in de arbeidsituatie (rookrestricties en educatiecampagnes) effectief zijn in het faciliteren van stoppen met roken. De kans op succes is vergelijkbaar met die van bredere stoppen met roken programma’s.
B Dawley 1993 B Waranch 1993 |
Effectiviteit interventies
|
Niveau 1 |
De meest effectieve interventies voor stoppen met roken in de werkomgeving zijn die interventies die ook bewezen effectief zijn in breder perspectief. Dit is aangetoond voor groepstherapie, individuele counseling en pharmacologische behandelingen, die voor vergelijkbare effecten zorgen. Zelfhulp is minder effectief.
A1 Cahill 2008 A1 Fisher 1990 |
Financiële prikkels
|
Niveau 1 |
Geringe financiële prikkels lijken niet te leiden tot betere stopresultaten van roken, maar er zijn aanwijzingen dat ze wel de werving van deelnemers aan stopprogramma’s bevorderen en terugval vertragen. Het is aannemelijk dat een voldoende grote financiële beloning (>$700) een groter percentage rokers doet stoppen
A1 Cahill 2008 A1 Cahill & Perera 2008 A2 Volpp 2009 |
Sociale steun en 'buddy support'
|
Niveau 1 |
Toevoeging van sociale steun of ‘buddy support’ aan rookinterventies in de werkomgeving lijkt de kans op stoppen niet substantieel te verhogen boven groep counseling en steun alleen.
A1 Cahill 2008 |
Prognostische waarde werkomstandigheden
|
Niveau 3 |
Hoge werkstress verhoogt de stopkans bij rokers, maar is ook voorspellend voor terugval. Lawaai en zware lichamelijke inspanning verlagen de stopkans. Controle over het werk en ‘resources’ verhogen de stopkans. Er is onvoldoende bewijs over de waarde van sociale steun bij het stoppen met roken.
B Albertsen 2006 |
Intensiteit van interventies
|
Niveau 1 |
Intensieve interventies blijken effectiever dan minimale interventies in het bevorderen van stoppen met roken in een werkomgeving.
A1 Cahill 2008 |
Bereik van interventies in de werkomgeving
|
Niveau 3 |
Er zijn aanwijzingen dat interventies voor stoppen met roken op de werkvloer een hogere deelname bereiken dan in andere settings en dat ook rokers bereikt worden die anders niet bereikt zouden worden.
B Dawley 1993 |
Invloed van type werksituatie
|
Niveau 3 |
Er zijn aanwijzingen dat managers succesvoller zijn in stoppen met roken op de langere termijn. Dit kan echter samenhangen met verschillen in rookgewoonten vooraf.
B Waranch. 1993 |
Samenvatting literatuur
Effectiviteit rookbeleid
Interventies in de werkomgeving (rookrestricties, voorlichtingscampagnes, etc) blijken in het algemeen effectief in het faciliteren van stoppen met roken. Hoewel er slechts beperkt bewijs is dat interventies in de werkomgeving tot vergelijkbare resultaten leiden als breder opgezette programma’s, lijkt het aannemelijk dat interventies op meerdere nivo’s tezamen effectiever zijn dan een enkel programma. Zo bleek dat omgevingssteun het succes van werkomgevings- interventies kan verhogen (Dawley, 1993).
Effectieve interventies
Er lijken geen interventies te zijn die specifiek en uitsluitend in de werkomgeving werken. Uit de beschikbare literatuur blijkt dat meer breed werkzame interventies ook in de werkomgeving effectief zijn. Er is sterk bewijs dat groepstherapie, individuele counseling en farmacologische behandelingen in de werkomgeving effectief zijn.
Ook minimale interventies zijn effectief. Dat geldt niet voor zelfhulp.
Financiële prikkels
Financiële prikkels voor de werknemer lijken de deelname aan stoppen-met-roken-interventies te verhogen, maar uit de meeste studies blijkt dat de verhoogde deelname niet leidt tot hogere stoppercentages (Cahill, 2008). In een recente grote RCT bleek dat $200 voor deelname en
$100 voor afronding van een stopprogramma en $400 voor ≥ 6 maanden aanhoudend stoppen met roken leidde tot een significant hoger percentage gestopten (14.7 vs 4% na 9-12 maanden en 9.4 vs 3.6% na 15-18 maanden) (Volpp, 2009).
Sociale steun en ‘buddy support’
Aanwezigheid van sociale steun in de vorm van familie en sociale netwerken is geassocieerd met stoppen bij interventies in algemene zin (Hitsman 2003). Er is echter geen of inconsistent bewijs dat het mobiliseren van sociale steun de stopkans verhoogt (May, 2000). Toevoeging van sociale steun of ‘buddy’ support aan stoppen met roken interventies in de werkomgeving blijkt de stopkans evenmin verder te verhogen (Cahill, 2008).
Prognostische waarde werkomstandigheden
Uit een review over prognostische factoren op de werkvloer bleek dat lawaai en zware lichamelijke inspanning de kans op stoppen verlagen, maar controle over het werk bleek de stopkans juist te verhogen (Albertsen, 2006).
Intensiteit van interventies
Hoewel ook minimale interventies effectiever zijn dan geen interventie, blijken intensieve interventies effectiever dan minimale interventies bij de bevordering van stoppen met roken (Cahill, 2008).
Bereik van interventies in de werkomgeving
Interventies in de werkomgeving lijken evenveel rokers te bereiken als interventies in een andere context. In 1 RCT werd gerapporteerd dat in de werkomgeving rokers bereikt worden die anders niet bereikt zouden worden (Dawley, 1993).
Referenties
- Dawley LT, Dawley HH, Jr., Glasgow RE, Rice J, Correa P. Worksite smoking control, discouragement, and cessation. Int J Addict. 1993;28:719 733.
- Waranch HR, Wohlgemuth WK, Hantula DA et al. The effects of a hospital smoking ban on employee smoking behaviour and participation in different types of smoking cessation programmes. Tobacco Control 1993;2:120-126.
- Cahill K, Moher M, Lancaster T. Workplace interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. of Systematic Reviews 2008, Issue 4.
- Fisher KJ, Glasgow RE, Terborg JR. Work site smoking cessation: a meta analysis of long term quit rates from controlled studies. J Occup Med. 1990;32:429 439.
- Cahill K, Perera R. Competitions and incentives for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2008;CD004307.
- Volpp KG, Troxel AB, Pauly MV, Glick HA, Puig A, Asch DA, Galvin R, Zhu J, Wan F, DeGuzman J, Corbett E, Weiner J, Audrain-McGovern J. A randomized, controlled trial of financial incentives for smoking cessation. N Engl J Med. 2009 Feb 12;360(7):699-709. doi: 10.1056/NEJMsa0806819. PMID: 19213683.
- Albertsen K, Borg V, Oldenburg B, Albertsen K, Borg V, Oldenburg B. A systematic review of the impact of work environment on smoking cessation, relapse and amount smoked. (Review) (50 refs). Prev Med. 2006;43:291 305.
- May S, West R, May S, West R. Do social support interventions ("buddy systems") aid smoking cessation? A review. (Review) (48 refs). Tob Control. 2000;9:415 422.
- Hitsman B, Borrelli B, McChargue DE et al. History of depression and smoking cessation outcome: a meta-analysis. J Consult Clin Psychol 2003 Aug;71(4):657-63.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-01-2017
Laatst geautoriseerd : 01-01-2009
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
Een aantal onderwerpen waarover in de praktijk vragen zijn, vormden in het bijzonder een aanleiding voor de actualisatie van de richtlijn:
- Harm reduction/minderen van roken;
- Varenicline als farmacologische ondersteuning;
Daarnaast is er ten aanzien van vele interventies aanvullend gezocht naar beschikbare updates van de wetenschappelijke literatuur, die een actualisatie rechtvaardigen.
Doel en doelgroep
Doelstelling
Het is de bedoeling met deze richtlijn zoveel mogelijk rokers te bereiken door de preventieve en curatieve zorgverleners op hun intermediaire functie aan te spreken. Deze gedachte is ingegeven door de volgende overwegingen:
- Stoppen met roken vergt verandering van gezondheidsgedrag op individueel niveau.
- Adviezen van professionals werkzaam in de gezondheidszorg zijn effectiever dan die van niet-professionals.
- Veel rokers hebben contact met de medische zorg.
- Per roker zijn dit vaak ook meerdere contacten.
Het laatste punt is de reden voor een stapsgewijze aanpak en ook de uitdaging om met diverse disciplines tot een zelfde aanpak te komen. Daarbij gaat de richtlijn uit van een eerste advisering, alsof het om een eerste contact tussen roker en hulpverlener gaat. Veel rokers hebben in het verleden echter al stopadviezen ontvangen.
Doelgroep
De conclusies en aanbevelingen in deze richtlijn hebben in principe betrekking op alle hulp- verleners in de zorg. In de modules Huisartsenpraktijk, Fysiotherapiepraktijk, Prognostische factoren, Interventies in de werkomgeving en Setting en discipline wordt aanvullend ingegaan op praktijk- en beroepsspecifieke zaken, voor zover deze beschikbaar waren en voor zover de beroepsgroep(en) in de richtlijnwerkgroep vertegenwoordigd waren.
Samenstelling werkgroep
In augustus 2008 is de multidisciplinaire werkgroep, bestaande uit 33 personen, van start gegaan. Er werden drie subwerkgroepen geformeerd: één over gedragsmatige ondersteuning, een over farmacologische ondersteuning en een over de implementatie van de richtlijn. Een kerngroep met de voorzitters van de subwerkgroepen werd samengesteld voor onderlinge afstemming. Opdrachtgever van de richtlijn was het Partnership Stop met Roken, een samenwerkingsverband van een groot aantal wetenschappelijke verenigingen en andere beroepsorganisaties die binnen de gezondheidszorg werkzaam zijn. Methodologische en secretariële begeleiding werd verzorgd door het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Bij het samenstellen van de werkgroep is zoveel mogelijk rekening gehouden met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen, ‘scholen’ en academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging.
Kerngroep
- Prof. dr. C. van Weel, (voorzitter), hoogleraar Huisartsgeneeskunde, UMC St.Radboud, Nijmegen
- Mw. dr. ir. D. Segaar, teamleider zorg, STIVORO, Den Haag
- Dr. A.J.M. Drenthen, teamleider preventie en patiëntenvoorlichting, Utrecht, voorzitter werkgroep ‘Gedrag’, NHG
- Dr. P.N. Post, arts, senior adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht
- Drs. P.I. van Spiegel, longarts, Slotervaart Ziekenhuis, Amsterdam, voorzitter werkgroep ‘Farmacologische ondersteuning’, NVALT
- Mw. drs. C.J.G.M. Rosenbrand, arts, senior adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht
- Dr. M.C. Willemsen, hoofd onderzoek, voorzitter werkgroep ‘implementatie’, STIVORO voor een rookvrije toekomst, Den Haag
Advisering
- Mw. drs. F.A. van Bladeren, projectcoördinator Partnership Stop met Roken
- Mw. dr. T.L. Feenstra, RIVM
Plenaire Werkgroep
- Dr. mr. R.H.B. Allard, kaakchirurg, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam
- Mw. L. Arntzenius-Smit, jeugdarts, Atsen Jeugdgezondheidszorg Nederland, Lisse
- Dr. R. Ashruf, verslavingsarts, Parnassia psycho-medisch Centrum, Zoetermeer
- Drs. B.J.F. van den Bemt, apotheker, Sint Maartenskliniek, Nijmegen
- Drs. J.R.M. Blekemolen, bedrijfsarts, VODEMOL, BV., Muiderberg
- Mw. J.W. Bottema, Astmafonds, Leusden
- Prof. dr. R. de Bree, KNO-arts, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam
- Mw. A.J. van Capelleveen, verloskundige, Kampen
- Drs. A. van Emst, STIVORO, Den Haag
- Mw. dr. T.L. Feenstra, gezondheidseconoom, RIVM, Bilthoven
- Mw. d. Gilissen-Keizer, praktijkverpleegkundige, Elst
- Mw. S.G. van Gunst MSc. Nederlandse Vereniging van Doktersassistenten, Utrecht
- Mw. M. Hofman, verpleegkundige, GGZ Drenthe, Assen
- Mw. dr. E.F. Hoving, uiversitair docent Gezondheidsvoorlichting, Universitair Medisch Centrum, Maastricht
- Mw. drs. J.E. Jacobs PhD, onderzoeker-implementatiedeskundige, IQ Healthcare, Nijmegen
- Mw. dr. J. M. de Jonge-de Haan, psycholoog, Verslavingszorg Noord Nederland, Groningen
- Dr. Daniel Kotz, CAPHRI School for Public Health and Primary Care, Maastricht University Medical Centre.
- Dr. R.A. Kraaijenhagen, cardioloog, NIPED, Amsterdam
- Drs. M.C. Küthe, kinderarts, Amphia Ziekenhuis, Breda
- G.G.H.M. Peeters, verpleegkundig specialist, St. Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg
- Dr. M.E. Pieterse, universitair docent, Universiteit Twente, Enschede
- Dr. S Scherjon, gynaecoloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
- Mw. D.E. Slot, mondhygiënist, Ned. Ver. Voor Mondhygiënisten, Nieuwegein
- Mw. drs. P.G. Tromp-Beelen, senior verslavingsarts, JellinekMentrum, Amsterdam
- Drs. Ph.J. van der Wees, fysiotherapeut, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, Amersfoort
- Mw. L.A. Wind, huisarts, consulent GGZ, Stichting Leidse Rijn Julius Gezondheidscentra, Utrecht
Belangenverklaringen
Activiteiten die de leden van de werkgroep ‘Tabaksverslaving’ in de afgelopen drie jaar hebben ontplooid op uitnodiging of met subsidie van de farmaceutische industrie.
|
Werkgroeplid |
Firma |
Activiteit |
|
Allard, R.H.B. |
Pfizer |
Consultatie/advisering |
|
Jacobs, J.E. |
Pfizer |
Wetenschappelijk onderzoek |
|
Kotz, drs. D |
Pfizer |
Wetenschappelijk onderzoek |
|
Kraaijenhagen, R.A. |
Sanofi-Adventis |
Consultatie/advisering |
|
Peeters, GGHM |
Pfizer |
Consultatie/advisering |
|
Spiegel, P.I. vanv |
Pfizer |
Consultatie/advisering |
|
|
Pfizer |
Wetenschappelijk onderzoek |
|
|
Pfizer |
Cursus |
|
|
Pharm. Up john |
Consultatie/advisering |
|
Tromp, P.G. |
GSK |
Cursus |
|
|
Pfizer |
Cursus |
|
|
AstraZeneca |
Cursus |
|
|
Eli Lely |
Cursus |
Geen van de werkgroepleden was in dienst van de genoemde firma’s.
| Geen activiteiten |
| Arntzenius-Smit, L. Ashruf, R.H.F. Bemt, B.van Blekemolen, drs. J.R.M. Bottema, J.W. Bree, prof.dr. R. de Capelleveen, A.J. Drenthen, T. Emst, A.J. van Feenstra, T.L. Gilissen, L. Hofman, M. Hoving, C, Jans, S. Jonge, J.M. de Kuethe, M.C. Pieterse, dr. M.E. Scherjon, S. Segaar, D. Slot, D.E. Wees, Ph. Van der Weel, prof.dr. C. van Willemsen, M. Wind, L. |
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
Voor de actualisatie zijn op initiatief van het Partnership Stop met Roken en na prioritering door de werkgroep een viertal uitgangsvragen opgesteld, waar voor uitgebreid literatuuronderzoek door het CBO plaatsvond. Het CBO beoordeelde de literatuur en vatte deze samen, waarna de werkgroep hierbij aanbevelingen formuleerde. De uitgangsvragen waren:
- Is minderen met roken een effectieve methode om te stoppen met roken?
- Is Varenicline een effectief en veilig middel om te stoppen met roken?
- Zijn er bepaalde eigenschappen van rokers te onderscheiden die van prognostische betekenis zijn voor het succes van therapie?
- Welke rookstopinterventies zijn in de arbeidsituatie effectief en uitvoerbaar?
Daarnaast werd de richtlijn op de belangrijkste onderdelen herzien. Dit geldt voor gedrags- matige ondersteuning, farmacologische ondersteuning, praktijksettings en doelgroepen en het hoofdstuk implementatie.
Voor ieder van deze hoofdstukken werd een kerngroeplid als voorzitter benoemd, die samen met leden van de plenaire werkgroep het hoofdstuk hebben herzien. Daarbij maakten ze gebruik van recente richtlijnen uit Nederland, Verenigd Koninkrijk en de VS en sleutelpublicaties van de Cochrane Collaboration. Voor het hoofdstuk implementatie werd aanvullend literatuur gezocht.
Gebruikte literatuur en zoekstrategie voor de richtlijn
De herziening van de richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op gegevens uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Uitgangspunt zijn richtlijnen voor stoppen met roken die in de Verenigde Staten en Engeland zijn ontwikkeld en de ‘systematic reviews’ die in Cochrane- verband zijn gepubliceerd (zie hieronder). Het gaat in de meeste gevallen dus om gegevens uit ‘systematic reviews’ en/of meta-analysen. Waar mogelijk werd dit aangevuld met recentere literatuur en onderzoeken specifiek verricht in Nederland, waarbij ook de NHG standaard ‘stoppen met roken’ werd gebruikt.
De volgende informatiebronnen werden gebruikt:
- De Cochrane-database of ‘systematic reviews’ van de Cochrane Library tot en met 2008, ‘issue 3’. Alle systematische reviews werden gebruikt met het onderwerp ‘smoking cessation’.
- De recente Amerikaanse richtlijn: Fiore MC, et al. Treating tobacco use and dependence. Clinical Practice Guideline. US: Rockville, MD. Department of Health and Human Services. Public Health Service; 2008 update.
- De recente NICE guideline en een ‘rapid review over interventies in de werkomgeving: NICE public health guidance 10. Smoking cessation services in primary care, pharmacies, local authorities and workplaces, particularly for manual working groups, pregnant women and hard to reach communities. NICE, 2008 en NICE rapid review. Workplace policies for Smoking Cessation. Updated November 2007. NICE, 2007.
Voor sommige onderwerpen zijn aanvullende zoekopdrachten uitgevoerd in Medline en soms ook in Embase. Dit betreft vooral de praktijk-/beroepsspecifieke onderdelen van de richtlijn, vooral wanneer geen informatie in de bovengenoemde bronnen beschikbaar was.
Voor het onderwerp implementatie is een aparte literatuurstudie uitgevoerd, die is beschreven in het hoofdstuk zelf.
Voor de vier nieuwe uitgangsvragen werd apart gezocht. Wanneer het onderwerp beschreven stond in de 2 recente buitenlandse richtlijnen werd deze beperkt tot zoeken waar deze waren gestopt (vanaf 2006 tot december 2008). Bij vragen die niet in deze richtlijnen waren besproken, werd gezocht in Medline en Embase (en soms ook Psychinfo) van 2000-2008. De vraag over arbeid is grotendeels gebaseerd op de Nice rapid review.
In de teksten over de uitgangsvragen staat de beoordeling van de verschillende artikelen aan het begin van de paragraaf. De wetenschappelijke onderbouwing is vervolgens samengevat in een conclusie. De literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd, staat bij de conclusie vermeld, inclusief de ‘mate van bewijs’ volgens de in tabel 1 vermelde systematiek. Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak ook andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid (in verschillende echelons) en organisatorische aspecten. Deze aspecten worden vermeld onder het kopje ‘Overige overwegingen’. De aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs en de overige overwegingen.
Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies
|
|
Interventie |
Diagnostisch accuratesse onderzoek |
Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose* |
|
A1 |
Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau |
||
|
A2 |
Gerandomiseerd dubbelblind ver- gelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad |
Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
|
B |
Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort- onderzoek) |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd |
Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt- controle onderzoek |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
||
|
D |
Mening van deskundigen |
||
* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.
Niveau van conclusies
|
|
Conclusie gebaseerd op |
|
1 |
Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2, met consistent resultaat |
|
2 |
1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
3 |
1 onderzoek van niveau B of C |
|
4 |
Mening van deskundigen |
Juridische betekenis van richtlijnen
Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op ‘evidence’ gebaseerde aanbevelingen waaraan zorgverleners zich committeren om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien de ondersteunende literatuur voor deze aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd is op de ‘gemiddelde patiënt’, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie afwijken van de richtlijn. Dit kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, wordt aangeraden dit beargumenteerd en gedocumenteerd te doen.
Financiële belangenverstrengeling/Onafhankelijkheid werkgroepleden
Een overzicht met verklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangen- verstrengeling is in een addendum bij deze richltijn opgenomen. Er zijn geen bijzondere vormen van belangenverstrengeling gemeld.
Herziening
Uiterlijk in 2014 bepaalt het Partnership Stop met Roken of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.