De mogelijkheden voor e-health interventies zijn de afgelopen jaren enorm toegenomen, terwijl de wetenschappelijke evaluatie daarvan slechts schoorvoetend heeft plaatsgevonden. Er is een beperkte hoeveelheid kwalitatief hoogwaardige onderzoeken op dit gebied verschenen. In dit hoofdstuk zal de huidige evidentie voor de effectiviteit van stoppen-met-roken interventies via internet of mobiele telefoon worden afgewogen, waarbij in ogenschouw moet worden genomen dat er de komende tijd nog veel studies zullen worden toegevoegd aan de systematische analyses. Speciale aandacht gaat uit naar differentiatie van interventies gericht op patiëntkenmerken, omdat over het algemeen binnen e-health studies beter resultaat wordt gevonden naarmate er sprake is van meer gepersonaliseerde zorg.

Huidige praktijk

In de huidige zorg wordt op zeer diverse wijze gebruik gemaakt van interventies via internet of mobiele telefoon. Met name in de geestelijke gezondheidszorg en thuiszorg wordt op grote schaal e- health ingezet, terwijl dit in de eerste en tweedelijnszorg erg wisselend wordt toegepast. Er zijn drie belangrijke redenen waarom stoppen-met–roken een geschikt onderwerp is voor e-health: 1) gezien de levenslange blootstelling kan de grootste vermijdbare ziektelast worden verwacht bij jongeren, die tevens het meest intensief gebruik maken van internet en de mobiele telefoon 2) bij toenemende ervaren ziektelast, zoals bij chronische aandoeningen of multimorbiditeit, de motivatie om gebruik te maken van e-health toenemen, en 3) stoppen-met-roken is een continu proces en e-health biedt de mogelijkheid voor ondersteuning op ieder moment en iedere plek.

Definitie en doel van de interventie

- Internet interventies

Internet interventies hebben veel potentiële voordelen. Het internet biedt goede mogelijkheden om gedragsveranderingsinterventies te ondersteunen. Het internet kan worden geraadpleegd bij mensen thuis en daarbuiten, en is 24 uur per dag en 365 dagen per jaar beschikbaar. Online behandelprogramma's zijn handig vanuit het perspectief van de gebruikers, omdat ze ook meer anonimiteit bieden dan face-to-face contacten of telefonische counseling. Internet-based interventies kunnen mensen bereiken die misschien geen steun zoeken, bijvoorbeeld vanwege de beschikbaarheid van zorg, zorgkosten of vanwege mogelijke stigmatisering. Bovendien zijn geautomatiseerde internet interventies goedkoper per gebruiker wanneer deze op grote schaal gebruikt worden. Internetprogramma's kunnen op maat gemaakt worden, waardoor een-op-een begeleiding wordt nagebootst. Echter, internet interventies kennen ook mogelijke beperkingen. Patiënten die een online interventie zoeken voor hulp bij stoppen met roken, kunnen moeilijk kiezen tussen de vele sites die beschikbaar zijn. Bovendien kunnen internet interventies mogelijk ook niet degenen bereiken die ze nodig hebben, bijvoorbeeld mensen die al gestopt zijn met roken. Het internet is, tot slot, niet voor iedereen gelijk toegankelijk; mensen met een lage SES, die meer roken, maken minder gebruik van internet.

- Mobiele telefoons

Mobiele telefoons worden wereldwijd steeds meer gebruikt voor informatie over gezondheid en de gezondheidszorg. Tekstberichten worden gebruikt voor afspraakherinneringen in de gezondheidszorg, preventieve activiteiten en voor therapietrouw. Mobiele telefoons zijn ook gebruikt bij het monitoren en zelfmanagement. Smartphones (mobiele telefoons met computer besturingssystemen) hebben de mogelijkheden van mobiele telefoons aanzienlijk verbreed. Toegang tot het internet via mobiele telefoons neemt wereldwijd snel toe en wordt waarschijnlijk belangrijker bij de toegang tot gezondheid gerelateerde informatie en diensten in de komende jaren. Stoppen- met-roken diensten beginnen ook mobiele telefoons te gebruiken om ondersteuning te bieden, met name als aanvulling op telefonische en internet coaching.

De potentiële voordelen van de mobiele telefoon bij stoppen met roken interventies zijn onder meer: het gebruiksgemak overal en op elk moment; kosteneffectieve levering; op grote schaal kunnen leveren aan grote populaties ongeacht de locatie; de mogelijkheid om berichten af te stemmen op relevante kenmerken van de gebruikers (zoals leeftijd, geslacht, etniciteit); de mogelijkheid om tijdgevoelige berichten (bijv. ’s nachts of tijdens feestdagen) te versturen; het aanbieden van content die de gebruiker van het verlangen naar een sigaret kunnen afleiden; en de mogelijkheid om de gebruiker te verbinden met anderen voor sociale ondersteuning. Het is waarschijnlijk dat het gebruik van mobiele telefoons voor het stoppen met roken zal blijven groeien naarmate ze meer alomtegenwoordig worden en wanneer met de technologische vooruitgang het aantal beschikbare toepassingen en functies en de betaalbaarheid van de ontwikkeling ervan toeneemt.

Internet interventies

Mobiele telefoon

Effectiviteit

In Evidence tabellen staan de resultaten van de effect schattingen van de effecten, met de bewijskracht (GRADE). In de oorspronkelijke Cochrane review is bij de pooling het fixed effect model toegepast. Wij poolden de resultaten opnieuw en pasten het random effects model toe. Deze methode houdt rekening met de klinische verschillen tussen studies, en geeft een conservatieve effectschatting.

Internet interventies

Stoppen met roken

De resultaten suggereren dat alleen intensieve, uitgebreide internet interventies kunnen helpen bij het stoppen met roken. In Evidence tabellen staan de resultaten over de effectiviteit van internet interventies, geordend naar intensiteit van de interventie. Patiënten die een interactieve en op maat gemaakte internet interventie in combinatie met tekstberichten kregen, waren zes maanden of langer na de start van de interventie ruim twee keer zo vaak gestopt met roken als patiënten die een niet- actieve interventie kregen (respectievelijk 21% en 10%, RR 2.10, 95% BI 1.25 tot 3.53, I²=42%, N=686, GRADE: laag), een groot, significant effect. Voor andere vergelijkingen waarbij het contrast tussen interventie en controle minder groot was, kon geen gunstig effect aangetoond worden van internet interventies. Voor de interactieve en op maat gemaakte internet interventies konden, in vergelijking met een niet-actieve controle interventie, geen gunstige verschillen worden aangetoond (RR 1.44, 95% BI 1.00 tot 2.09, I²=53%, N=3.631, GRADE: laag). Ook voor niet op maat gemaakte internet interventies kon, in vergelijking met een niet-actieve controle conditie, geen verschil aangetoond worden (interactieve maar niet op maat gemaakte interventie RR 0.87, 95% BI 0.63 tot 1.20, N=1.112, GRADE: laag; en voor een niet-actieve en niet op maat gemaakte interventie RR 1.11, 95% BI 0.54 tot 2.27, N=140, GRADE: zeer laag). Directe vergelijkingen tussen verschillende internet programma's, zoals tussen op maat gemaakte interactieve internet interventies vergeleken met niet-interactief, niet op maat gesneden internet interventies, lieten geen significante verschillen zien na zes maanden of langer. Vooralsnog kon ook geen extra effect aangetoond worden van internet interventies wanneer ze ingezet worden naast andere interventies, zoals nicotine vervangende therapie of andere farmacotherapie.

Andere cruciale en belangrijke uitkomstmaten

Er zijn geen gegevens beschikbaar over verschillen tussen interventies in het minderen van het roken, eventuele bijwerkingen of data over het aantal patiënten dat uitviel uit de behandeling.

Mobiele telefoon

Stoppen met roken

In Evidence tabellen staan de resultaten over de effectiviteit van de mobiele telefoon interventie, te weten het stoppen met roken minimaal 6 maanden na aanvang van de interventie. Meer patiënten in de interventiegroepen waren, in vergelijking met de controlegroepen na minimaal 6 maanden gestopt met roken (respectievelijk 9.2% versus 5%, op basis van 11.885 patiënten). Het verschil tussen de interventiegroep en de controlegroep is statistisch significant (RR 1.67, 95% BI 1.46 tot 1.90, I2=59%, N=11.885 uit 12 studies).

Andere cruciale en belangrijke uitkomstmaten

Er zijn geen gegevens beschikbaar over het minderen van het roken, eventuele bijwerkingen of uitval uit de behandeling.

Kortom, slechts van internet interventies die voor patiënten op maat gemaakt kunnen worden, interactief zijn en tekstberichten toevoegen, is een groot en gunstig effect op het stoppen met roken te verwachten. Daarnaast zien we dat mobiele telefooninterventies een gunstig effect hebben op stoppen met roken. Van de overige, minder gepersonaliseerde internet interventies gericht op stoppen met roken is momenteel geen overtuigend bewijs dat deze mensen kunnen helpen die gemotiveerd zijn om te stoppen met roken. Nieuwe studies kunnen de resultaten echter veranderen.

Kwaliteit van bewijs

Internet interventies

Het vertrouwen in effectschattingen naar stoppen met roken van de meeste internet interventies wordt laag tot zeer laag ingeschat. Deze lage tot zeer lage kwaliteit van het bewijs heeft te maken met het risico op bias van de individuele studies, en met name door de onnauwkeurigheid van de effectschatting, vanwege de kleine aantallen patiënten die stopten met roken. Het GRADE evidence profile met de kwaliteit van het bewijs staat in Evidence tabellen.

Er zijn geen gegevens gerapporteerd over de studie uitval per behandelconditie. Selectieve uitval kan de resultaten vertekend hebben door de analyse methode. De auteurs gaven aan dat de studie uitval hoog was, maar vergelijkbaar voor de interventie en de controlegroepen. Er is geen belang van de review auteurs gerapporteerd bij internet interventies.

Mobiele telefoon

Het vertrouwen in de effectschatting stoppen met roken wordt als matig ingeschat, vanwege evidence voor matige heterogeniteit tussen de geïncludeerde studies de inconsistentie van de resultaten van de studies (de effectschattingen van de individuele studies lieten de ene keer gunstige en de andere keer ongunstige effecten zien) en de onnauwkeurigheid van de effectschatting vanwege het kleine aantal patiënten dat met roken stopte. Het GRADE evidence profile met de kwaliteit van het bewijs staat in Evidence tabellen.

De auteurs van de systematische review hebben financieel belang bij de mobiele interventie. Daarom is extra kritisch naar de analysemethode gekeken en is deze in bepaalde gevallen aangepast (zie Zoeken en selecteren). Maar de resultaten van de hier gepresenteerde meta-analyses kunnen nog steeds een positiever effect van de mobiele telefonie interventie weergeven dan er in werkelijkheid is. De reden daarvoor is dat er geen gegevens over studie uitval gerapporteerd werden per behandelarm. In de meta-analyse van Whittaker (2016) is er vanuit gegaan dat patiënten met missende waarden niet met roken gestopt waren. Wanneer de studie uitval selectief was, en vaker in de controlegroepen plaatsvond, kunnen de resultaten vanwege attrition bias te gunstig zijn voor de mobiele telefoon interventie.

Zoekstrategie

PICO: Helpen e-health interventies en interventies aangeboden via mobiele telefoons (I) bij het stoppen of minderen met roken? Wat zijn de gewenste en mogelijk ongewenste effecten (O) van deze interventies?

De doelgroep van deze interventies zijn patiënten van alle leeftijden, die al of niet gemotiveerd zijn om hun rookgedrag te veranderen (P).

Cruciale uitkomsten

De volgende kritische uitkomsten werden meegenomen: stoppen met roken, of een reductie van het aantal gerookte sigaretten ten opzichte van de baseline meeting. Als belangrijke uitkomsten werden bijwerkingen en drop out meegenomen.

Aanvullende zoekstrategie

Als eerste stap is gezocht naar bestaande internationale richtlijnen en naar Cochrane systematische reviews. Er is geen aanvullende zoekstrategie uitgevoerd om deze aan te vullen met primaire studies.

Selectie van de studies

De zoekstrategie leverde zes mogelijk geschikte richtlijnen op en 151 Cochrane systematische reviews. In het review protocol staan de criteria voor in- en exclusie van wetenschappelijke artikelen opgenomen (zie bijalge Review Protocol). Aan de hand van deze criteria vond een selectie plaats van de literatuur. We wilden alleen e-health interventies meenemen waarbij de geautomatiseerde moderne technologie op de voorgrond stond. Dit om overlap met gedragsmatige interventies te voorkomen. Onderzoeken naar ‘Quitlines’ werden dus niet meegenomen. Studies waarbij het extra effect van e-health interventies bij een andere werkzame interventie onderzocht werd, zoals een gedragsmatige of farmacologische interventie, konden meegenomen worden, maar uitsluitend als de e-health interventie onderzocht werd. Dit gold ook voor ‘blended care’, een combinatie van zowel e-health interventies met een gedragsmatige interventie. Uit de eerste selectie van de Cochrane systematische reviews op basis van de titel en de samenvatting kwamen 4 reviews over e-health interventies naar voren. De bestudering van de volledige tekst van deze reviews leverde twee Cochrane reviews op, de review van Whittaker uit 2016 over mobiele telefoon interventies, en de review van Civljak uit 2013 over internet interventies. De reden voor exclusie van de andere twee Cochrane reviews was dat een ervan gericht was op een specifieke doelgroep maar niet op een specifieke interventie, en bij de andere ging het om een combinatie van gedragsmatige interventies en telefonische interventies waarbij de toevoeging van de telefonische interventie niet onderzocht werd.

Drie internationale richtlijnen behandelden de e-health interventies, maar bevatten geen nieuwe evidentie over e-health interventies (NICE 2013; RACGP 2014; AWMF 2015) als aanvulling op de Cochrane systematische reviews van Whittaker (2016) en Civljak (2013).

Resultaten

Internet interventies

In de systematische review van Civljak (2013) werden 28 studies geïncludeerd (N ruim 45.000). Het betroffen 27 RCTs en één quasi RCT. Een overzicht van de kenmerken van deze review en de beoordeling van het risico op vertekening staat in Evidence tabellen. De meeste onderzoeken rekruteerden hun patiënten via het internet. Studies met internet interventies uitsluitend voor rekrutering van patiënten werden geëxcludeerd. Vijfentwintig studies zochten patiënten onder volwassenen, en 3 bij een jongere populatie. Het betrof patiënten die gemotiveerd waren om te stoppen met roken. De gemiddelde leeftijd van de patiënten in de studies betrof 16-57 jaar (range). De geïncludeerde interventies varieerden onderling sterk; sommige hadden een lage intensiteit, andere een hoge. De interventies met een hoge intensiteit konden interactieve elementen bevatten en op maat gemaakt voor de patiënt (gepersonaliseerd). Bij het maken van een meta-analyse werd een onderscheid gemaakt tussen de diverse niveaus van intensiteit en uitgebreidheid van de interventie, maar ook naar het type controle conditie. Er werden 4 type controle condities onderscheiden: 1. Een niet- actieve controle interventie, bestaande uit gedrukte zelfhulp of gebruikelijke zorg; 2. een actieve controle interventie, bestaande uit telefonische of face-to-face counseling; 3. een directe vergelijking met een andere internet interventie; of, 4. de internet interventie als toevoeging aan een farmacologische of gedragsmatige interventie. De uitkomstmaat betrof het aandeel patiënten dat minimaal 6 maanden na de start van de interventie gestopt was met roken (de meeste studies kozen

 hiervoor een periode van 7 dagen, andere studies kozen een langere periode). Bij een deel van de patiënten kon geen follow up meting plaatsvinden (drop out). In dat geval werd voor de data-analyse aangenomen dat de patiënt niet met het roken gestopt was.

Mobiele telefoon

In de review van Whittaker (2016) naar mobiele telefoon interventies werden 12 studies (N=11.885) geïncludeerd. Het betroffen (quasi) gerandomiseerde en gecontroleerde onderzoeken (RCTs). Een overzicht van de kenmerken van deze review en de beoordeling van het risico op vertekening van de resultaten staat in Evidence tabellen. De patiënten van de geïncludeerde studies wilden stoppen met roken en konden van elke leeftijd zijn. Elk type mobiele telefooninterventie werd toegelaten. Studies met mobiele telefooninterventies die een aanvulling waren op een face-to-face of internet interventie, bijvoorbeeld om patiënten aan een afspraak te helpen herinneren, of studies waarin de effecten van de verschillende componenten van een programma met meerdere elementen niet onderscheiden kon worden, werden geëxcludeerd.

De patiënten in de geïncludeerde studies werden, in de meeste gevallen, via een (online) advertentie gerekruteerd. De interventie bestond hoofdzakelijk uit tekstberichten om te motiveren, steun te geven en tips om te stoppen. Sommige studies combineerde tekstberichten met patiënt bezoeken of initiële beoordeling. In twee studies werden pre-paid telefoons gegeven aan HIV positieve populatie met een laag inkomen. In één studie werden de telefoons alleen gebruikt voor telefonische counseling, in de andere studie werden de telefoons ook gebruikt voor het versturen van tekstberichten. Eén studie verstuurde tekstberichten met een link naar videoboodschappen. Het betroffen interventies voor alle mobiele telefoon gebruikers, gebaseerd op het afleveren van berichten, en eventuele functies of toepassingen die kunnen worden gebruikt of verzonden via een mobiele telefoon. De controle condities betroffen gebruikelijke zorg en waren zeer gevarieerd: geen interventie, een minimale interventie bestaande uit een keer per twee weken een tekstbericht of een videoboodschap, dagelijks een tekstbericht, informatie over beschikbare internet- en telefooninterventies, of standaard stoppen met roken advies en behandeling. De follow-up metingen vonden na minimaal 6 maanden plaats (post treatment). De patiënten hadden een gemiddelde leeftijd van 18-45 jaar (range), en 30%-66% (range) was van het vrouwelijk geslacht. De patiënten werden uit de algemene bevolking gerekruteerd m.b.v. advertenties. Bij een deel van de patiënten kon geen follow up meting plaatsvinden (drop out). In dat geval werd voor de data-analyse aangenomen dat de patiënt niet met het roken gestopt was.