Varenicline (2017)
Uitgangsvraag
Dienen de partiële nicotinereceptoragonisten, varenicline en cytisine, te worden voorgeschreven aan rokers die gemotiveerd zijn om te stoppen?
Aanbeveling
Varenicline is een effectief middel om stoppen met roken te ondersteunen, en zou voor iedere stoppoging overwogen kunnen worden.
Met betrekking tot effectiviteit is er op dit moment nog onvoldoende bewijs om een rangorde aan te kunnen brengen in nicotinevervangende middelen, bupropion, nortryptiline en varenicline. Gezien het relatief gunstige bijwerkingenprofiel zijn nicotinevervangende middelen als eerste keus aan te bevelen.
Overwegingen
In postmarketingonderzoek is het gebruik van varenicline geassocieerd met een kleine kans op gedragsverandering (agressief gedrag), depressieve stemming, psychose, suïcidale gedachten en pogingen. Het is op dit moment niet duidelijk of het hier gaat om een causale relatie, een coïncidentie, een verergering van onderliggende psychiatrische aandoeningen, een gevolg van het stoppen met roken (nicotineonttrekkingsverschijnsel) of een combinatie van deze factoren (Jimenez-Ruiz, 2009; FDA, 2009). Vanwege de mogelijke inductie van suïcidale gedachten en gedragingen wordt varenicline (evenals bupropion) bij voorkeur niet voorgeschreven aan mensen met psychiatrische aandoeningen zoals schizofrenie, een bipolaire stoornis of een ernstige depressie. Depressie en suïcidale gedachten en gedragingen kunnen ook optreden bij gebruikers van varenicline (of bupropion) zonder vooraf bestaande psychiatrische aandoeningen. Het advies is hier bij controles alert op te zijn en de behandeling onmiddellijk te staken zodra zich stemmingsveranderingen of suïcidaal gedrag voordoen. De Amerikaanse geneesmiddelenautoriteit FDA wijdde er een zogenaamde black box warning aan in afwachting van verder onderzoek.
Een recente meta-analyse van gerandomiseerde trials waarin varenicline wordt vergeleken met placebo rapporteert geen toegenomen risico van suïcide, suïcidale gedachten, depressie, of sterfte (Thomas, 2015). Ook in een observationeel onderzoek onder bijna 8 miljoen Zweden van 15 jaar en ouder van wie er bijna 70.000 werden behandeld met varenicline wordt geen verband aangetoond tussen gebruik van dit middel met suïcidaal gedrag, gewelddadigheid, verkeersongevallen en psychoses. Wel ziet men in dit onderzoek bij mensen die vooraf reeds bekend waren met psychiatrische problematiek, een toegenomen kans op stemmingsveranderingen en angststoornissen (Molero, 2015). Een andere meta-analyse van clinical trials komt tot de conclusie dat er geen toegenomen kans is op cardiovasculaire aandoeningen tijdens gebruik van varenicline (Mills, 2014). Ook een grote retrospectieve cohortstudie bij 164.766 rokers in het Verenigd Koninkrijk waarin varenicline, bupropion en nicotinevervangende middelen werden vergeleken en naar cardiovasculaire en neuropsychiatrische incidenten werd gekeken toonden geen verhoogde risicoscores voor varenicline en bupropion vergeleken met nicotine vervangers. Varenicline associeerde zelfs met een significant gereduceerd risico voor cardiovasculaire en neuropsychiatrische bijwerkingen (Kotz, 2015). Om deze discussie over psychiatrische bijwerkingen van varenicline afdoende te beoordelen is op instigatie van de FDA door Pfizer een grote prospectieve gerandomiseerde dubbelblinde tripeldummy (varenicline, bupropion, nicotinepleister) placebo- en actiefgecontroleerde (nicotinepeleister) multicentrische trial bij een psychiatrisch en een non-psychiatrisch cohort van elk circa 4000 rokers opgezet die recent zijn afronding vond (Anthenelli, 2016). Deze studie vond geen significante toename in neuropsychiatrische bijwerkingen toe te schrijven aan varenicline of bupropion in vergelijking met nicotinepleister of placebo. In de studie was de continue abstinentie over 6 maanden voor varenicline significant beter vergeleken met bupropion, nicotinepleister en placebo (OR 1,45, 1,52 en 2,74). Een vergelijkbare studieopzet voor cardiovasculaire effecten is in bewerking.
Kwaliteit van het bewijs
De kwaliteit van het bewijs is hoog en is er een klinisch relevant verschil bij het gebruik van varenicline bij het stoppen met roken t.o.v. placebo. Er is matig bewijs dat varenicline en grotere stopkans biedt dan bupropion en nicotinevervangers. Er is onvoldoende bewijs dat combineren van varenicline met bupropion of nicotinevervanger effectief is.
Balans tussen gewenste en ongewenste effecten
Zowel varenicline en cytisine lijken veilige middelen ook voor rokers met comorbiditeit op cardiovasculair of neuropsychiatrisch gebied. Voor varenicline is dit na een aanvankelijke terughoudendheidswaarschuwing van de FDA in prospectief onderzoek afdoende aangetoond.
Patiëntenperspectief
Varenicline wordt vergoed in de basisverzekering van de zorgverzekeraar indien daarbij gedragsmatige hulp zoals die in de richtlijn wordt beschreven wordt toegepast. Naast het recept wordt dit getoetst aan een informatieformulier dat het behandelteam de apotheek doet toekomen ten behoeve van de zorgverzekeraar. Cytisine is in Nederland niet geregistreerd als geneesmiddel en als receptmiddel derhalve (nog) niet verkrijgbaar.
Professioneel perspectief
Varenicline en cytisine zijn centraal werkende middelen en vergen weloverwogen, geïnformeerd en gemonitord therapiebeleid ingebed in een gedragsmatige aanpak met aandacht voor stopmotivatie, procesondersteuning en terugvalpreventie.
Middelenbeslag
Varenicline wordt vergoed door de zorgverzekering indien daarbij gedragsmatige hulp zoals die in de richtlijn wordt beschreven wordt toegepast. Naast het recept wordt dit getoetst aan een informatieformulier dat het behandelteam de apotheek doet toekomen ten behoeve van de zorgverzekeraar.
Organisatie van zorg
De keuze voor en het voorschrijven dient een onlosmakelijk onderdeel te zijn van een gedragsmatige aanpak met aandacht voor stopmotivatie, procesondersteuning en terugvalpreventie. Hiervoor zal veelal goed georganiseerd samenspel nodig zijn tussen patiënt en zijn behandelteam.
Maatschappelijk perspectief
Hulp bij stoppen met roken hoort in alle lagen van de gezondheidszorg drempelloos aan de hulpvragende roker te worden aangeboden. Bewustmaking van rokers, dat hulp bij stoppen met roken helpt en altijd gezondheidswinst voor roker en omgeving te behalen valt, hoort daarbij.
Onderbouwing
Achtergrond
Partiële nicotinereceptoragonisten zouden kunnen helpen bij het stoppen met roken door een combinatie van het handhaven van matige dopamineniveaus om onthoudingsverschijnselen tegen te gaan (als agonist) en het reduceren van de bevrediging door het roken (als antagonist).
In Nederland is varenicline geregistreerd als hulpmiddel bij het stoppen met roken. Een ander middel dat hiervoor mogelijk effectief is, maar (nog) niet in Nederland als receptgeneesmiddel verkrijgbaar is, is cytisine. Cytisine is een neurotoxisch insecticide in het blad van de gouden regenboom analoog aan nicotine in tabaksbladeren, dat bij toeval als surrogaattabak in de tweede wereldoorlog onttrekkingslast en craving wist te dempen. Sinds de jaren zestig wordt het als galenisch aftreksel als antiroken hulpmiddel in Oost-Europa gebruikt. Varenicline is hier farmacochemisch van afgeleid.
Conclusies
Varenicline
|
Hoog GRADE |
Stoppen met roken Het is aangetoond dat het gebruik van varenicline, in vergelijking met placebo, leidt tot een (klinisch relevant) groter percentage rokers dat stopt met roken.
Bronnen: Cahill, 2012 |
|
Redelijk GRADE |
Ernstige bijwerkingen Het is aannemelijk dat het gebruik van varenicline, in vergelijking met het gebruik van placebo, leidt tot meer ernstige bijwerkingen. Dit verschil is echter niet klinisch relevant.
Bronnen: Cahill, 2012 |
|
Hoog tot Redelijk GRADE |
Overige (niet-ernstige) bijwerkingen Het is aannemelijk dat het gebruik van varenicline, in vergelijking met het gebruik van placebo, leidt tot meer niet-ernstige bijwerkingen. Dit verschil is klinisch relevant voor de meeste bijwerkingen.
Bronnen: Cahill, 2012 |
Cytisine
|
Redelijk GRADE |
Stoppen met roken Het is aannemelijk dat het gebruik van cytisine, in vergelijking met placebo, leidt tot een (klinisch relevant) groter percentage rokers dat stopt met roken.
Bronnen: Cahill, 2012 |
Samenvatting literatuur
Samenvatting literatuur
Effectiviteit
De effecten op stoppen met roken zijn weergegeven in Evidence tabellen.
Varenicline
Het percentage stoppers na minimaal 6 maanden is ongeveer 28% in de groepen die varenicline gebruikten en ongeveer 12% in de groepen die geen varenicline gebruikten. Het RR is 2,27 (95% BI 2,02 tot 2,55), het NNT 7 (95% BI 5 tot 8).
Vier onderzoeken die een lagere dosering van 1 mg per dag onderzochten lieten zien dat de kans op stoppen met roken dan ook groter was dan bij gebruik van placebo (RR 2,09, 95% BI 1,56 tot 2,78). Effecten op onthoudingsverschijnselen en ‘craving’ werden in de meeste RCT’s niet onderzocht en zijn ook niet gepoold. De trials die dit wel rapporteerden, lieten voor varenicline een vermindering zien van onthoudingsverschijnselen, craving en plezier in het roken vergeleken met placebo (geen getallen gerapporteerd).
Cytisine
Het percentage stoppers na minimaal 6 maanden is ongeveer 8,5% in de groepen die cytisine gebruikten en ongeveer 2,1% in de groepen die placebo gebruikten. Het RR is 3,98 (95% BI 2,01 tot 7,87), het NNT 16 (95% BI 7 tot 45).
Bijwerkingen
Varenicline
De meest gerapporteerde bijwerking is milde/gematigde misselijkheid. Dit wordt in de verschillende onderzoeken in 17% tot 44% van de deelnemers gemeld, met als gevolg dat 0,6% tot 7,6% van hen het gebruik van varenicline voortijdig beëindigt. Onderzoeken waarin verschillende doseringen werden toegepast, gaven aanwijzingen voor een dosis-responsrelatie. Overige bijwerkingen die vaak werden gerapporteerd, zijn: slapeloosheid, abnormale dromen en hoofdpijn; deze kwamen alle vaker voor in de vareniclinegroepen dan in de placebogroepen. Ook ernstige bijwerkingen (gedefinieerd als bijwerkingen die resulteerden in de dood, levensbedreigend waren, leidden tot (verlenging van) ziekenhuisopname, of resulteerden in persisterende of ernstige beperkingen of aangeboren afwijkingen) kwamen wat vaker voor in de vareniclinegroepen, al was het verschil tussen varenicline en placebo niet klinisch relevant (zie Evidence tabellen).
Cytisine
Bijwerkingen werden niet gerapporteerd.
Kwaliteit van het bewijs
Varenicline
De kwaliteit van het bewijs was over het algemeen hoog; alleen voor de uitkomstmaten hoofdpijn en ernstige bijwerkingen was deze matig vanwege onnauwkeurige resultaten.
Cytisine
De resultaten van twee recente RCT’s zijn gepoold. Omdat de heterogeniteit door toevoeging van een oude trial, waarvan de kans op vertekening niet was te beoordelen, verhoogd werd van 0 tot 68%, is deze trial niet meegenomen. De kwaliteit van het bewijs van de twee gepoolde RCT’s was matig vanwege onnauwkeurige resultaten.
Zoeken en selecteren
PICO:
Dienen de partiële nicotinereceptoragonisten varenicline en cytisine (I) (vergeleken met placebo (C)) te worden voorgeschreven aan rokers die gemotiveerd zijn om te stoppen(P)?
Cruciale uitkomsten
Voor deze uitgangsvraag werden de volgende cruciale uitkomstmaten (O) vastgesteld:
- Stoppen met roken (gedurende minimaal zes maanden);
- Vermindering van onthoudingsverschijnselen;
- Vermindering van ‘craving’;
- Kwaliteit van leven;
- Bijwerkingen.
Zoekstrategie
Als eerste stap is gezocht naar bestaande internationale richtlijnen en naar Cochrane systematische reviews. Er is geen aanvullende zoekstrategie uitgevoerd om deze aan te vullen met primaire studies.
Resultaten
Om deze vraag te beantwoorden is gezocht naar onderzoek waarin de effectiviteit en veiligheid van deze nicotinereceptoragonisten is vergeleken met placebo. Bij de beantwoording van deze uitgangsvraag is gebruik gemaakt van een Cochrane meta-analyse (searchdatum december 2011) (Cahill, 2012). In deze meta-analyse is gezocht naar RCT’s die de effectiviteit en veiligheid onderzochten van partiële nicotinereceptoragonisten bij het stoppen met roken. De gebruikte selectiecriteria zijn weergegeven in Tabel 1.
Varenicline
Er werden 17 placebo-gecontroleerde trials (n=10.232) geïncludeerd. In de meeste trials werd twee maal daags 1 mg varenicline (of placebo) voorgeschreven gedurende twaalf weken. De follow-up varieerde van 24 weken tot een jaar. De gemiddelde leeftijd van de deelnemers lag in de verschillende trials tussen de 39 en 57 jaar, het gemiddelde aantal sigaretten per dag was in de meeste trials minimaal 10 en lag gemiddeld tussen 20 en 25.
Tabel 1. Selectiecriteria gebruikt in de Cochrane review (Cahill, 2012)
|
Studies |
- RCT’s met een follow-upduur van ten minste zes maanden |
|
Patiënten |
- Volwassen rokers |
|
Interventies |
|
|
Vergelijkingen |
|
|
Uitkomstmaten |
|
Cytisine
Drie trials (n=2151) vergeleken cytisine met placebo. In de trials werden 1,5 mg Tabex- tabletten of placebo voorgeschreven gedurende 20 of 25 dagen, waarbij gedragsondersteuning tot een minimum werd beperkt. De follow-up varieerde van een half tot twee jaar. De gemiddelde leeftijd van de deelnemers lag in de verschillende trials tussen de 39 en 48 jaar, het gemiddelde aantal sigaretten per dag was in de meeste trials minimaal 10 en lag gemiddeld tussen 22 en 23.
Referenties
- Anthenelli RM, Benowitz NL, West R, et al. Neuropsychiatric safety and efficacy of varenicline, bupropion, and nicotine patch in smokers with and without psychiatric disorders (EAGLES): a double- blind, randomised, placebo-controlled clinical trial. Lancet 2016;387(10037):2507-20. doi: 10.1016/S0140-6736(16)30272-0
- Cahill K, Stead LF, Lancaster T. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2012;4:CD006103.
- FDA. The smoking cessation aids varenicline (marketed as chantix) and bupropion (marketed as zyban and generics). Suicidal ideation and behavior. Drug Safety Newsletter 2009;2:1-4
- Jiménez-Ruiz C, Berlin I, Hering T. Varenicline: a novel pharmacotherapy for smoking cessation. Drugs 2009;69(10):1319-38. doi: 10.2165/00003495-200969100-00003
- Kotz D, Viechtbauer W, Simpson C, et al. Cardiovascular and neuropsychiatric risks of varenicline: a retrospective cohort study. Lancet Respir Med 2015;10:761-8. doi: 10.1016/S2213-2600(15)00320- 3
- Mills EJ, Thorlund K, Eapen S, et al. Cardiovascular events associated with smoking cessation pharmacotherapies: a network meta-analysis. Circulation 2014;129(1):28-41. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.113.003961
- Molero Y, Lichtenstein P, Zetterqvist J, et al. Varenicline and risk of psychiatric conditions, suicidal behaviour, criminal offending, and transport accidents and offences: population based cohort study. BMJ 2015;350:h2388. doi: 10.1136/bmj.h2388.
- Thomas KH, Martin RM, Knipe DW, et al. Risk of neuropsychiatric adverse events associated with varenicline: systematic review and meta-analysis. BMJ 2015;350:h1109. doi: 10.1136/bmj.h1109
Evidence tabellen
Question: Should varenicline vs placebo be used for smoking cessation?
Bibliography: Cahill, Cochrane 2012
|
Quality assessment |
No of patients |
Effect |
Quality |
Importance |
||||||||
|
No of studies |
Design |
Risk of bias |
Inconsistency |
Indirectness |
Imprecision |
Other considerations |
Varenicline |
Placebo |
Relative (95% CI) |
Absolute |
||
|
Dose 1 mg 2/day; Smoking cessation at 6+ months follow-up (assessed with: Self report or (preferably) biochemical validation) |
||||||||||||
|
14 |
randomised trials |
no serious risk of bias1 |
no serious inconsistency2 |
no serious indirectness3 |
no serious imprecision4 |
none5 |
954/3412 (28%) |
331/2754 (12%) |
RR 2.27 (2.02 to 2.55) |
153 more per 1000 (from 123 more to 186 more) |
HIGH |
|
|
Dose 1 mg 1/day or 0.5 mg 2/day; Smoking cessation at 52 weeks follow-up (assessed with: Self report or (preferably) biochemical validation) |
||||||||||||
|
4 |
randomised trials |
no serious risk of bias6 |
no serious inconsistency7 |
no serious indirectness3 |
serious8 |
none9 |
141/702 (20.1%) |
58/570 (10.2%) |
RR 2.09 (1.56 to 2.78) |
111 more per 1000 (from 57 more to 181 more) |
MODERATE |
|
|
Nausea |
||||||||||||
|
16 |
randomised trials |
no serious risk of bias1 |
no serious inconsistency10 |
no serious indirectness |
no serious imprecision11 |
none5 |
1090/3722 (29.3%) |
255/2897 (8.8%) |
RR 3.28 (2.89 to 3.73) |
201 more per 1000 (from 166 more to 240 more) |
HIGH |
|
|
Insomnia |
||||||||||||
|
15 |
randomised trials |
no serious risk of bias1 |
no serious inconsistency12 |
no serious indirectness |
no serious imprecision13 |
none5 |
508/3566 (14.2%) |
244/2743 (8.9%) |
RR 1.62 (1.4 to 1.88) |
55 more per 1000 (from 36 more to 78 more) |
HIGH |
|
|
Abnormal dreams |
||||||||||||
|
12 |
randomised trials |
no serious risk of bias1 |
no serious inconsistency14 |
no serious indirectness |
no serious imprecision15 |
none5 |
410/3204 (12.8%) |
96/2381 (4%) |
RR 2.91 (2.34 to 3.62) |
77 more per 1000 (from 54 more to 106 more) |
HIGH |
|
|
Headache |
||||||||||||
|
16 |
randomised trials |
no serious risk of bias1 |
no serious inconsistency16 |
no serious indirectness |
serious17 |
none5 |
442/3305 (13.4%) |
284/2608 (10.9%) |
RR 1.18 (1.03 to 1.36) |
20 more per 1000 (from 3 more to 39 more) |
MODERATE |
|
|
Serious adverse events |
||||||||||||
|
17 |
randomised trials |
no serious risk of bias1 |
no serious inconsistency10 |
no serious indirectness |
serious18 |
none5 |
142/4274 (3.3%) |
89/3451 (2.6%) |
RR 1.33 (1.02 to 1.73) |
9 more per 1000 (from 1 more to 19 more) |
MODERATE |
|
1 Most trials were assessed as at low risk for selection bias. Sensitivity analyses including only those studies judged to be at low risk of bias did not impact the pooled results. Therefore, it is unlikely that limitations would affect overall confidence in the effect.
2 I2=63%. However, most 95% CIs overlapped with the pooled estimate, and only one small trial showed a result in the opposite direction. Therefore, we did not downgrade.
3 All settings were included. Results from primary care alone are not available, but for NRT, these were comparable with overall results. This might also be the case for antidepressants, so we did not downgrade. There was a sensitivity analysis distinguishing between trials that recruited community volunteers and trials that recruited patients in healthcare settings or with specific diagnosis; the confidence intervals overlapped and effects were significatn in both groups.
4 The 95% CI was totally way above the margin of clinically relevant benefit. There were 985 events.
5 Not assessed.
6 Randomisation and allocation concealment were adequate in three studies and not reported in the fourth study. Blinding was adequate in two studies and not reported in the other two studies.
7 I2=68%. However, all 95% CIs overlapped with pooled estimate, so we did not downgrade.
8 The 95% CI was totally above the margin of clinically relevant benefit. However, there were only 199 events, so we downgraded with one level.
9 There were too few studies to assess publication bias.
10 I2=0%
11 The 95% CI was totally above the margin of clinically relevant harm. There were 1345 events.
12 I2=8%.
13 The 95% CI was totally above the margin of clinically relevant harm. There were 752 events.
14 I2=24%.
15 The 95% CI was totally above the margin of clinically relevant harm. There were 506 events.
16 I2=22%.
17 The 95% CI included the margin of clinically relevant harm. There were 726 events.
18 The 95% CI included the margin of clinically relevant harm. There were 231 events.
Question: Should cytisine vs placebo be used for smoking cessation?
Bibliography: Cahill, 2012
|
Quality assessment |
No of patients |
Effect |
Quality |
Importance |
||||||||
|
No of studies |
Design |
Risk of bias |
Inconsistency |
Indirectness |
Imprecision |
Other considerations |
Cytisine |
Placebo |
Relative (95% CI) |
Absolute |
||
|
Smoking cessation at 6+ months follow-up (assessed with: Self report or (preferably) biochemical validation) |
||||||||||||
|
2 |
randomised trials |
no serious risk of bias1 |
no serious inconsistency2 |
no serious indirectness3 |
serious4 |
none5 |
40/470 (8.5%) |
10/467 (2.1%) |
RR 3.98 (2.01 to 7.87) |
64 more per 1000 (from 22 more to 147 more) |
MODERATE |
|
1 Both studies reported adequate randomisation, allocation concealment and blinding. One study did not correctly use ITT, but this was restored by Cochrane authors.
2 I2=0%
3 Settings were a mining company in Kyrgyzstan and a smoking cessation clinic in Poland. Results from primary care are not available, but for NRT, these were comparable with overall results. This might also be the case for cytisine, so we did not downgrade.
4 The 95% CI was totally above the margin of clinically relevant benefit. However, there were only 50 events. We downgraded with one level.
5 There were too few studies for assessing publication bias.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-01-2017
Laatst geautoriseerd : 01-01-2017
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
Op initiatief van Stichting Partnership Stop met roken, Ministerie van VWS en het Nederlands Huisartsengenootschap (NHG) is door de richtlijnwerkgroep de multidisciplinaire richtlijn Behandeling van tabaksverslaving geactualiseerd. De ontwikkeling werd methodologisch en organisatorisch ondersteund door het Trimbos-instituut en het NHG.
Doel en doelgroep
De richtlijn Behandeling van Tabaksverslaving en Stoppen met Roken ondersteuning geeft aanbevelingen voor de behandeling van tabaksverslaving en stoppen met roken. De richtlijn geeft aanbevelingen ter ondersteuning van de praktijkvoering van alle professionals die betrokken zijn bij de zorgverlening aan deze groep mensen. Op basis van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overige overwegingen geeft de richtlijn een overzicht van goed ('optimaal') handelen als waarborg voor kwalitatief hoogwaardige zorg. De richtlijn kan tevens richting geven aan een onderzoeksagenda voor wetenschappelijk onderzoek op het gebied van behandeling van tabaksverslaving en stoppen met roken.
Afbakening
De richtlijn betreft de behandeling van patiënten van alle leeftijden, die al of niet gemotiveerd zijn om hun rookgedrag te veranderen. De kennis omtrent de volgende thema's is daarbij geactualiseerd:
- Gedragsmatige stoppen met roken ondersteuning;
- Farmacotherapie;
- E-health;
- E-sigaret.
De behandeling van tabaksverslaving en stoppen met roken bij speciale subgroepen zoals zwangere vrouwen, jongeren of personen met comorbide psychiatrische stoornissen worden niet specifiek belicht.
Samenstelling werkgroep
De richtlijnwerkgroep, onder voorzitterschap van Mw. Joke Lanphen, bestond uit: huisartsen, kinderartsen, verslavingsartsen, verpleegkundigen en longartsen, welke door de beroepsverenigingen werden afgevaardigd. Naast de richtlijnwerkgroep is een klankbordgroep samengesteld, welke werd gevraagd voorafgaand aan de commentaarfase schriftelijk te reageren op de conceptteksten. Leden van de klankbordgroep konden tevens worden gevraagd om tijdens een werkgroep-bijeenkomst mee te denken over een specifiek onderwerp. De richtlijnwerkgroep werd methodologisch en organisatorisch ondersteund door het technisch team van het Trimbos-instituut en het Nederlands Huisartsengenootschap (NHG). Dit technisch team bestond uit een projectleider, richtlijnadviseur, informatiespecialist, literatuur reviewers, en een projectassistente. Onderstaande schema's geven een overzicht van de samenstelling van de richtlijnwerkgroep, de klankbordgroep en het ondersteunend technisch team.
Leden werkgroep
|
Naam |
Organisatie |
Beroep |
|
Mw. Joke Lanphen (Voorzitter) |
NHG |
Huisarts |
|
Mw. Linda Brandjes |
V&VN Longverpleegkundigen |
Verpleegkundig specialist |
|
Dhr. Niels Chavannes |
NHG |
Hoogleraar Huisartsgeneeskunde (LUMC) |
|
Mw. Esther Croes |
Trimbos-instituut |
Arts-epidemioloog |
|
Dhr. Ton Drenthen |
NHG |
Teamleider preventie & patiëntenvoorlichting |
|
Dhr. Robert van de Graaf |
VVGN |
Verslavingsarts |
|
Dhr. Roderik Kraaijenhagen |
NVVC |
Cardioloog |
|
Mw. Clara Mulder |
V&VN Praktijkverpleegkundigen & Praktijkondersteuners |
Praktijkverpleegkundige POH |
|
Dhr. Paul van Spiegel |
NVALT |
Longarts |
|
Mw. Monique Trijbels – Smeulders |
NVK |
Kinderarts |
|
Mw. Lidewij Wind |
NHG |
Huisarts |
Leden klankbordgroep
|
Hoofdstuk |
Naam |
Organisatie |
Beroep |
|
Farmacotherapie |
Dhr. Jasper Been |
NVK |
Kinderarts |
|
|
Mw. Yvonne Buunk – Werkhoven |
NVM- Mondhygiënisten |
Bestuurslid Onderwijs, Scholing & Wetenschap |
|
Gedragsmatige interventies |
Mw. Matty Crone |
LUMC |
Associate Professor prevention & community care |
|
E-health |
Mw. Dewi Segaar |
Alliantie Nederland Rookvrij |
Manager samenwerkingen |
|
|
Dhr. Sicco Scherjon |
NVOG |
Hoogleraar verloskunde & gynaecologie |
Methodologische ondersteuning
|
Naam |
Ondersteuning |
|
Dhr. Rogier van Rijn / Mw. C. Rietbergen |
Projectleider, Trimbos-instituut |
|
Mw. Danielle van Duin |
Richtlijnadviseur, Trimbos-instituut |
|
Mw. Jolanda Meeuwissen |
Richtlijnadviseur, Trimbos-instituut |
|
Dhr. Tjerk Wiersma |
Sr. wetenschappelijk medewerker, NHG |
|
Mw. Marleen Hermsen |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Mw. Maureen van den Donk |
Reviewer, NHG |
|
Mw. Nelleke van Zon |
Projectassistent, Trimbos-instituut |
|
Mw. Angita Peterse |
Informatiespecialist, Trimbos-instituut |
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
In totaal kwam de werkgroep voorafgaand aan de commentaarfase 4 keer bijeen in een periode van 10 maanden (september 2015 – juni 2016). In deze periode werden de stappen van de methodiek voor evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO) doorlopen. De informatiespecialist verrichtte op systematische wijze literatuuronderzoek en de reviewers maakten een selectie in de gevonden onderzoeken. De reviewers beoordeelden de kwaliteit en inhoud van de aldus verkregen literatuur en verwerkten deze in evidence tabellen, beschrijvingen van de wetenschappelijke onderbouwing en wetenschappelijke (gewogen) conclusies. In de startbijeenkomst werden de resultaten van de search, selectie en de wetenschappelijke conclusies aan de werkgroep voorgelegd. Leden van de richtlijnwerkgroep gingen op basis van de gevonden literatuur met elkaar in discussie over praktijkoverwegingen (beschreven in de sectie “van bewijs naar aanbeveling”) en aanbevelingen. De werkgroepleden schreven samen met het technisch team van het Trimbos-instituut de concept richtlijntekst, welke ter becommentariëring openbaar is gemaakt.
Methode wetenschappelijke onderbouwing
De richtlijn is ontwikkeld volgens de methodiek van de evidence based richtlijnontwikkeling (EBRO).
Zoekstrategie
Uitgangspunt is de CBO-richtlijn Behandeling van Tabaksverslaving uit 2009. Om de uitgangsvragen te beantwoorden is door de informatiespecialist op systematische wijze gezocht naar richtlijnen en systematische reviews. In de literatuursearches is gezocht naar literatuur in de Engelse, Nederlandse, en Duitse taalgebieden. Voor het zoeken naar publicaties is gebruik gemaakt van de volgende informatiebronnen:
- Nederlandstalige richtlijnen via de website Artsenapotheker.nl
- Richtlijnen in de databank van National Guideline Clearinghouse via guideline.gov
- Internationale richtlijnen via het Guidelines international Network, afkomstig van GIN-leden (g-i-n.net)
- De databank van de National Health Service in Groot-Brittanië (evidence.nhs.uk)
- De Duitse databank voor richtlijnen, de Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF), via de website leitlinien.net
- Cochrane database of Systematic Reviews
Voor Nederlandse richtlijnen is gezocht op de woorden roken, tabak, tabaksverslaving, nicotine, nicotineverslaving, sigaretten en e-sigaretten. In de Engelse bronnen is gezocht op de woorden: tobacco OR smoking OR nicotine OR e-cigarette* OR cigarette*. In de Duitste databank is gezocht op: Rauchen, Tabakrauchen, Tabakentwöhnung, Nikotinabhängigkeit, Zigaretten, e-Zigaretten. Na een eerste selectie kwamen hieruit 8 mogelijk relevante richtlijnen naar voren.
In de Cochrane Database of Systematic Reviews is gezocht op de volgende MESH termen: Smoking Cessation OR Tobacco Use OR Tobacco Use Disorder OR Tobacco Use Cessation Products OR Smoking. Hierbij zijn alle onderliggende termen meegenomen, behalve de termen onder Smoking. Aanvullend is in titel, abstract en keyword gezocht op: tobacco OR nicotine OR smoking OR e- cigarette* OR cigarette*. Er is gezocht naar systematische reviews vanaf 2008. De zoekstrategie leverde 151 artikelen op.
Waar mogelijk werd dit aangevuld met recente literatuur en onderzoeken die specifiek in Nederland uitgevoerd zijn. Deze documenten werden voornamelijk door experts of werkgroepleden aangeleverd.
Beoordeling van de kwaliteit van het bewijs
Voor het bewijs rondom interventies is het bewijs van de onderzoeken per uitkomstmaat gegradeerd met behulp van GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). De kwaliteit van het bewijs kent daarbij vier niveaus, te weten; zeer laag, laag, matig en hoog.
Het studiedesign bepaalt de uitgangspositie van de kwaliteit van bewijs. Gerandomiseerde, gecontroleerde studies (RCT's) hebben over het algemeen meer bewijskracht dan observationele studies. Daarom is hun uitgangspositie hoog, terwijl de uitgangspositie van observationele studies laag is. De kwaliteit van het bewijs per uitkomstmaat wordt, behalve door de methodologische kwaliteit van de individuele onderzoeken, ook bepaald door andere factoren, zoals de mate van consistentie van de gevonden resultaten uit de verschillende onderzoeken en de precisie van de gevonden uitkomst.
Samenvatten van resultaten en conclusies
Van elk artikel is een samenvatting gemaakt in een zogenaamde 'evidence tabel', waarin de belangrijkste kenmerken van de onderzoeken zijn opgenomen. De formulering van de conclusies, gebaseerd op de studies uit de systematische literatuur search, is afgestemd op het GRADE niveau (zie tabel onder). Deze formulering sluit ook aan bij de ‘levels of evidence’ die is toegepast in de CBO-richtlijn Behandeling van Tabaksverslaving uit 2009.
Formulering conclusies n.a.v. GRADE niveau
|
GRADE |
Formulering conclusies |
|
Hoog |
“Het is aangetoond dat…” |
|
Redelijk |
“Het is aannemelijk dat…” |
|
Laag |
“Er zijn aanwijzingen dat…” |
|
Zeer laag |
“Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat…” |