Terug naar zoekresultaten

Suïcidaal gedrag

Volgen
Initiatief: NVvP Aantal modules: 75
Bijlagen
Download richtlijn

Chronisch suïcidaal gedrag

Beoordeeld: 01-01-2012

Uitgangsvraag

Chronisch suïcidaal gedrag

Aanbeveling

Neem chronisch suïcidaal gedrag permanent serieus, maar wees terughoudend in het onmiddellijk ondernemen van beschermende acties.

 

Zoek naar de bron en het voortduren van de psychische nood, in een langdurend engagement met de patiënt.

 

Voorkom zelf het slachtoffer te worden van de suïcidale dreiging van de patiënt; blijf streven naar verandering en spreek de patiënt aan op en naar zijn autonome vermogen.

 

Wees alert op handelen vanuit tegenoverdracht: vooral onmacht en agressie; maak regelmatig gebruik van inter- of supervisie.

 

Blijf waakzaam op acute fasen in het chronische suïcidale gedrag en overweeg in geval van ‘acuut op chronisch risico’ zorgintensivering.

 

Verzeker je van steun op elk niveau van de organisatie bij ernstige dreiging met suïcide en homicide.

Overwegingen

De bronnen van het aanhoudende suïcidale verlangen zijn zeer uiteenlopend en variëren van het niet kunnen verdragen van de beperkingen van een psychiatrische stoornis (bijvoorbeeld ernstige schizofrenie met veel negatieve symptomen), het almaar optreden van ernstige recidieven, het verliezen van het vertrouwen in behandeling, het besef alles verloren te hebben (werk, relaties, perspectief), tot geïnternaliseerde vormen van haat en learned helplessness bij slachtoffers van vroeg misbruik en verwaarlozing.

Vooral bij patiënten met (borderline) persoonlijkheidsstoornis heeft het suïcidale gedrag een communicatieve betekenis: een manier om pijn en ellende tot uitdrukking te brengen. Suïcidale uitingen drukken geen doodsverlangen uit, maar beogen anderen te bewegen ‘iets’ te doen, hoewel vaak onduidelijk is wat dat dan precies zou moeten zijn. Onmacht over het eigen leven, onvermogen alleen te zijn en sterke affecten te verdragen vormen meestal de basis. Als het suïcidale appèl aanhoudt, roept het als manipulerend ervaren gedrag bij anderen uiteindelijk onmacht en irritatie op, en aansluitend toenemende afwijzing. Dat gebeurt bij naastbetrokkenen maar ook bij professionals. Als crises aanhouden, ontstaat zo gemakkelijk een keten van onmacht van waarbij patiënt, systeem, huisarts, crisisdienst, ambulante behandelaars en kliniek elkaar verwijten niets te doen.

Door de diverse aard kent chronisch suïcidaal gedrag niet een specifieke wijze van behandelen; voor zover mogelijk wordt de basispathologie lege artis behandeld. Een aantal direct op het aanhoudende suïcidale gedrag gerichte, uniforme – experience-based – principes zijn van toepassing (Van Luyn & Kaasenbrood, 2010).

 

Commitment

Veel patiënten hebben een lange hulpverleningsgeschiedenis, met veel wisselingen van behandelaren. Zij zijn gevoelig voor afwijzing; een kerncognitie is: ‘Niemand kan me uiteindelijk verdragen.’ De pathologie vraagt een langdurig engagement van de hulpverlener en geduld in het ontwikkelen van een werkrelatie.

 

Contextual understanding (of: geduld in plaats van actie)

In tegenstelling tot acuut suïcidaal gedrag, dat de bereidheid vraagt actief en directief te streven naar veiligheid, vereist chronisch suïcidaal gedrag ‘geduld’ (apa, 2003). Het suïcidale gedrag moet in zijn context worden onderzocht en begrepen: in de context van de levensgeschiedenis van de patiënt, in die van de de actualiteit van zijn levenssituatie (let vooral op verlies), en in die van de behandelrelatie. Toename van suïcidaal gedrag kan de uitdrukking zijn van de vrees van de patiënt dat zijn behandelaar op hem uitgekeken raakt. Suïcidaal gedrag in dergelijke situaties is niet alleen een dreiging, maar betekent paradoxaal genoeg dat de patiënt zich durft te hechten aan zijn behandelaar.

 

Contract

Behandeling van chronisch suïcidaal gedrag is niet het almaar bieden van veiligheid, maar het onderzoeken en behandelen van de bronnen van ellende. Daarbij vragen deze patiënten veel expliciete steun en validering. Behandelaren moeten hierbij evenwel voorkomen dat ze net als de patiënt het slachtoffer worden van diens suïcidale dreiging. Vooral bij (borderline) persoonlijkheidsstoornis is een vorm van ‘contract’ hiertoe noodzakelijk. Het contract is een overeenkomst die de patiënt aanspreekt op diens eigen verantwoordelijkheid en inzet – hoe beperkt ook. Het moet het de behandelaar mogelijk maken datgene te doen wat volgens zijn benaderingswijze constructief is, juist op momenten van dreiging.

 

Containment

Geduld vraagt van de therapeut het vermogen intense affecten van de patiënt te absorberen, niet onmiddellijk tot actie over te gaan maar een atmosfeer van betrokkenheid en nieuwsgierigheid te creëren zonder moreel oordeel (Akhtar, 1995). Bij ernstige dreiging, met niet alleen suïcide maar ook met homicide, schiet het absorberend vermogen van een behandelaar tekort; de primaire hulpverlener heeft een team, teamgenoot, en een supervisor nodig en behoeft de steun van een geneesheer-directeur en uiteindelijk de raad van bestuur.

 

Countertransference

Aanhoudende communicatie van machteloosheid en suïcidedreiging heeft als groot risico dat de behandelaar gaat handelen vanuit tegenoverdracht. Bij chronisch suïcidaal gedrag kenmerkt dit zich door agressie, onmacht en afwijzing. Vooral agressieve tegenoverdracht kan zich sterk gemaskeerd voordoen (Maltsberger & Buie, 1974), bijvoorbeeld in geprojecteerde vorm waarbij de hulpverlener zich laat leiden door de angst dat de patiënt zich zal suïcideren.

 

Risico’s

Naast tegenoverdracht is in de behandeling van chronisch suïcidaal gedrag het grootste risico dat acute dreiging wordt gemist. Chronisch suïcidale patiënten kunnen in een acute fase belanden, soms door een juiste behandeling zelf. Bij ‘acute op chronische suïcidaliteit’ dient geduld plaats te maken voor actiebereidheid. De overgang van chronisch suïcidaaal gedrag naar een acute fase kan worden onderkend door alert te zijn op afwijkingen van het patroon: het is ‘anders’.

  • er kan een andere stoornis ontstaan (bijvoorbeeld een comorbide depressie die zich ontwikkelt bij een patiënt met een borderline persoonlijkheidsstoornis), of toename van de ernst van de bestaande stoornis (toename van drankgebruik);
  • de actualiteit van het leven van de patiënt verandert (bijvoorbeeld de moeder van een afhankelijke patiënt overlijdt; confrontatie met suïcide van een medepatiënt);
  • de werkrelatie wordt anders: een patiënt met wie een redelijk vruchtbare samenwerking is gegroeid, regredieert weer sterk.

Voorzichtigheid is ook geboden als de behandelaar of zijn team recentelijk is geconfronteerd met suïcide van een andere patiënt; de behandelaar is dan als het ware ‘anders’: hij is zijn ijkpunt kwijt en is vatbaar voor overreacties, bijvoorbeeld opname waar noodzaak ontbreekt. Een grotere bereidheid tot consultatie is hier geboden.

 

Opname

In tegenstelling tot acuut suïcidaal gedrag, of bij ‘acuut op chronisch suïcidaal gedrag’, waarbij psychiatrische opname geïndiceerd kan zijn, voegt opname bij chronisch suïcidaal gedrag weinig toe aan wat ambulant of dagklinisch kan worden geboden. De ongewenste neveneffecten kunnen groot zijn: verlies van maatschappelijke rollen, schaamte, stigma, een steeds hogere drempel voor reïntegratie, en bij patiënten met borderline persoonlijkheidsstoornis een escalerende strijd over autonomie en grenzen.

Bij verhoogde dreiging is (tijdelijke) intensivering van de ambulante zorg een goed alternatief: in de vorm van Psychiatrisch Intensieve Thuiszorg zoals die vanuit fact-teams wordt geboden. Opname kan nuttig zijn na ernstige suïcidepogingen om het behandelplan in relatieve rust te evalueren, of om een chronisch belast systeem te ontzien en bijvoorbeeld even vakantie te gunnen. Beschermd Wonen is een goed alternatief voor chronisch suïcidale patiënten met een erg beperkte zelfredzaamheid: de steun, toezicht en structuur kunnen suïcidale crises voorkomen.

Onderbouwing

Chronisch suïcidale patiënten ervaren vaak, en soms bijna onophoudelijk suïcidale gedachten; dit kan jarenlang een dagelijks optredend fenomeen zijn. Suïcidepogingen, van welke aard ook, komen daarbij regelmatig voor (Paris, 2003). Chronisch suïcidaal gedrag vinden we bij alle grote psychiatrische stoornissen, vooral bij patiënten met een (cluster B- of C-) persoonlijkheidsstoornis en hierbinnen vooral bij patiënten met de borderline persoonlijkheidsstoornis. Veelvuldig optredend suïcidaal gedrag bij personen met een (borderline) persoonlijkheidsstoornis vermindert meestal door behandeling met in dit deel beschreven methoden.

Er is weinig evidentie over de vraag hoe we psychiatrische patiënten moeten helpen als ze niet hebben kunnen profiteren van adequate behandelingen en het suïcidale gedrag persisteert. De bespreking hierna is daarom voor een groot deel gebaseerd op expertkennis, ondersteund door literatuurverwijzingen. Van deze literatuur is geen weging van de kwaliteit gemaakt en er zijn geen bewijstabellen gemaakt.

  1. Alexopoulos, G.S., Reynolds, C.F. 3rd, Bruce, M.L., Katz, I.R., Raue, P.J., Mulsant, B.H., et al.; The Prospect Group. (2009). Reducing suicidal ideation and depression in older primary care patients: 24-month outcomes of the PROSPECT study. The American Journal of Psychiatry, 166, 882-890.
  2. Asarnow, J.R., Jaycox, L.H., Duan, N., LaBorde, A.P., Rea, M.M., Murray, P., et al. (2005). Effectiveness of a quality improvement intervention for adolescent depression in primary care clinics: A randomized controlled trial. Journal of the American Medical Association, 293, 311-319.
  3. Baldessarini, R.J., Tondo, L., & Viguera, A.C. (1999). Effects of discontinuing lithium maintenance treatment in bipolar disorders. Bipolar Disorders, 1, 17-24.
  4. Baldessarini, R.J., Tondo, L., & Hennen, J. (2003). Lithium treatment and suicide risk in major affective disorders: Update and new findings. The Journal of Clinical Psychiatry, 64, 44-52.
  5. Baldessarini, R.J., & Tondo, L. (2010). Psychofarmacology for suicide prevention. In M. Pompili, & R. Tartarelli (Eds.), Evidence-based practice in suicidology (pp. 233-253). Göttingen: Hogrefe & Huber.
  6. Barak, Y., Olmer, A., & Aizenberg, D. (2006). Antidepressants reduce the risk of suicide among elderly depressed patients. Neuropharmacology, 31, 178-181.
  7. Bateman, A., & Fonagy, P. (1999). Effectiveness of partial hospitalization in the treatment of borderline personality disorder: A randomized controlled trial. The American Journal of Psychiatry, 156, 1563-1569.
  8. Bateman, A., & Fonagy, P. (2001). Treatment of borderline personality disorder with psychoanalytically oriented partial hospitalization: An 18-month follow-up. The American Journal of Psychiatry, 158, 36-42.
  9. Bateman, A., & Fonagy, P. (2008). 8-Year follow-up of patients treated for borderline personality disorder: Mentalization-based treatment versus treatment as usual. American Journal of Psychiatry, 165, 631-638.
  10. Bateman, A., & Fonagy, P. (2009). Randomized controlled trial of outpatient mentalization-based treatment versus structured clinical management for borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 166, 13551364.
  11. Bonnewijn, A., Shah, A., & Demyttenaere, K. (2009). Suicidality an suicide in older people. Reviews in Clinical Gerontology, 19, 271-294.
  12. Bosch, L. van den, Verheul, R., Schippers, G.M., & Brink, W. van den. (2002). Dialectical behavior therapy of borderline patients with and without substance use problems: Implementation and long-term effects. Addictive Behaviors, 27, 911-923.
  13. Bosch, L. van den, Koeter, M., Stijnen, T., Verheul, R., & Brink, W van den. (2005). Sustained efficacy of dialectical behaviour therapy for borderline personality disorder. Behaviour Research and Therapy, 43, 1231-1241.
  14. Brent, D.A., Holder, D., Kolko, D., Birmaher, B., Baugher, M., Roth, C., et al. (1997). A clinical psychotherapy trial for adolescent depression comparing cognitive, family, and supportive treatments. Archives of General Psychiatry, 54, 877-885.
  15. Brent, D.A., Emslie, G.J., Clarke, G.N., et al. (2008). Switching to venlafaxine or another SSRI with or without cognitive behavioural therapy for adolescents with SSRI resistant depression: The TORDIA randomized control trial. Journal of the American Medical Association, 299, 901-913.
  16. Brent, D.A. (2009). Effective treatments for suicidal youth: Pharmacological and psychosocial approaches. In D. Wasserman, & C. Wasserman (Eds.), Oxford textbook on suicidology and suicide prevention (pp. 667-676). Oxford University Press.
  17. Bridge, J.A., Iyengar, S., Salary, C.B., Barbe, R.P., Birmaher B, Pincus HA, et al. (2007). Clinical response and risk for reported suicidal ideation and suicide attempts in pediatric antidepressant treatment: A meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA, 297, 1683-1696.
  18. Brown, G.K., Newman, C.F., Charlesworth, S.E., Crits-Christoph P., & Beck, A.T. (2004). An open clinical trial of cognitive therapy for borderline personality disorder. Journal of Personality Disorders, 18, 257-271.
  19. Brown, G.K., Have, T. ten, Henriques, G.R., Xie, S.X., Hollander, J.E., & Beck, A.T. (2005). Cognitive therapy for the prevention of suicide attempts. Journal of the American Medical Association, 294, 563-570.
  20. Bruce, M., Have, T.R. ten, Reynolds, C.F. 3rd, Katz, I.I., Schulberg, H.C., Mulsant, B.H., et al. (2004). Reducing suicidal ideation and depressive symptoms in depressed older primary care patients. Journal of the American Medical Association, 291, 1081-1091.
  21. Carter, G.L., Clover, K, Whyte, I.M., Dawson, A.H., & D’Este, C. (2007). Postcards from the EDge: 24-month outcomes of a randomised controlled trial for hospital-treated self-poisoning. The British Journal of Psychiatry, 191, 548-553.
  22. Cedereke, M., & Ojehagen, A. (2002a). Patients’ needs during the year after a suicide attempt: A secondary analysis of a randomised controlled intervention study. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 37, 357-363.
  23. Cedereke, M., Monti, K., & Ojehagen, A. (2002b). Telephone contact with patients in the year after a suicide attempt: Does it affect treatment attendance and outcome? A randomised controlled study. European Psychiatry, 17, 82-91.
  24. Cipriani, A., Pretty, H., Hawton, K., & Geddes, J.R. (2005). Lithium in the prevention of suicidal behavior and all-cause mortality in patients with mood disorders: A systematic review of randomized trials. The American Journal of Psychiatry, 162, 1805-19.
  25. Clarkin, J.F., Levy, K.N., Lenzenweger, M.F., & Kernberg, O.F. (2007). Evaluating three treatments for borderline personality disorder: A multiwave study. The American Journal of Psychiatry, 164, 922-928.
  26. Crawford, M.J., Thomas, O., Khan, N, & Kulinskaya, E. (2007). Psychosocial interventions following self-harm: Systematic review of their efficacy in preventing suicide. British Journal Psychiatry, 190, 11-17.
  27. Cuijpers, P., Straten, A. van, Oppen, P. van, & Andersson, G. (2008). Psychotherapy for depression in adults: A meta-analysis of comparative outcome studies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76, 6, 909-922.
  28. Cuijpers, P., Straten, A. van, Warmerdam, L., & Andersson, G. (2009). Psychotherapy versus the combination of psychotherapy and pharmacotherapy in the treatment of depression: A meta-analysis. Depression and Anxiety, 26, 279-288.
  29. De Leo, D. (2002). Struggling against suicide, the need of an integrative approach. Crisis, 23, 23-31.
  30. De Leo, D., Dello Bueno, M., & Dwyer, J. (2002). Suicide among the elderly: The long term impact of a telephone support and assessment intervention in northern Italy. British Journal of Psychiatry, 181, 226-229.
  31. Donaldson, D., Spirito, A., & Esposito-Smythers, C. (2005). Treatment for adolescents following a suicide attempt: Results of a pilot trial. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 44, 113-120.
  32. Drew, B.L. (2001). Self-harm behavior and no-suicide contracting in psychiatric inpatient settings. Archives of Psychiatric Nursing, 15, 99-106.
  33. Evans, M.O., Morgan, H.G., Hayward, A., & Gunnell, D.G. (1999). Crisis telephone consultation for deliberate self-harm patients: Effects on repetition. British Journal of Psychiatry, 175, 23-27.
  34. Farrow, T.L. (2002). Owning their expertise: Why nurses use ‘no suicide contracts’ rather than their own assessments. International Journal of Mental Health Nursing, 11, 214-219.
  35. Fergusson, D.M., & Woodward, L.J. (2002). Mental health, educational, and social role outcomes of adolescents with depression. Archives of General Psychiatry, 59, 225-231.
  36. Fiske, A. (2000). Future directions in late life suicide prevention. Omega, Journal of Death and Dying, 42, 37-53.
  37. Fleischmann, A., Bertolote, J.M., Wasserman, D., De Leo, D., Bolhari, J., Botega, N.J. et al. (2008). Effectiveness of brief intervention and contact for suicide attempters: A randomized controlled trial in five countries. BullWorld Health Organ, 86, 703-709.
  38. Giesen-Bloo, J., Dyck, R. van, Spinhoven, P., Tilburg, W. van, Dirksen C, Asselt, T. van, et al. (2006). Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder: Randomized trial of schema-focused therapy vs transferencefocused therapy. Archives of General Psychiatry, 63, 649-658.
  39. Goodyer, I., Dubicka, B., Wilkinson, P., Kelvin, R., Roberts, C., Byford S., et al. (2007). Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) and routine specialist care with and without cognitive behaviour therapy in adolescents with major depression: Randomised controlled trial. British Medical Journal, 335, 106-107.
  40. Gray, S.M., & Otto, M.W. (2001). Psychosocial approaches to suicide prevention: Applications to patients with bipolar disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 62, 56-64.
  41. Guthrie, E., Kapur, N., Mackway-Jones, K., Chew-Graham, C., Moorey, J., Mendel, E., et al. (2001). Randomised controlled trial of brief psychological intervention after deliberate self poisoning. British Medical Journal, 323, 135-138.
  42. Guzzetta, F., Tondo, L., Centorrino, F., & Baldessarini, R.J. (2007). Lithium treatment reduces suicidal risk in recurrent major depressive disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 68, 380-383.
  43. Harrington, R., Kerfoot, M., Dyer, E., McNiven, F., Gill, J., Harrington, V., et al. (1998). Randomized trial of a home-based family intervention for children who have deliberately poisoned themselves. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 37, 512-518.
  44. Hawton, K., Arensman, E., Townsend, E., Bremmer, S., Feldman, E., Goldney, R., et al. (1998). Deliberate self-harm: A systematic review of the efficacy of psychosocial and pharmacological treatments in preventing repetition. British Medical Journal, 317, 441-447.
  45. Heeringen, C. van, Jannes, S., Buylaert, W., Henderick, H., Bacquer, D. de, & Remoortel, J. van. (1995). The management of non-compliance with referral to out-patient after-care among attempted suicide patients: A controlled intervention study. Psychological Medicine, 25, 963-970.
  46. Heisel, M.J., Duberstein, P.R., Talbot, N.L., King, D.A., & Xin, M.T. (2009). Adapting interpersonal psychotherapy for older adults at risk for suicide: preliminary findings. Professional Psychology, Research and Practice, 40, 156-164.
  47. Hennen, J., & Baldessarini, R.J. (2005). Suicidal risk during treatment with clozapine: A meta-analysis. Schizophrenia Research, 73, 139-145.
  48. Hickey, L., Hawton, K., Fagg, J., & Weitzel, H. (2001). Deliberate self-harm patients who leave the accident and emergency department without a psychiatric assessment: A neglected population at risk of suicide. Journal of Psychosomatic Research, 50, 87-93.
  49. Huey, S.J. Jr, Henggeler, S.W., Rowland, M.D., Halliday-Boykins, C.A., Cunningham, P.B., Pickrel, S.G., et al. (2004). Multisystemic therapy effects on attempted suicide by youths presenting psychiatric emergencies. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 43, 183-190.
  50. Hunkeler, E.M., Katon, W., Tang, L., Williams, J.W. Jr, Kroenke K., Lin L.H.B., et al. (2006). Long term outcomes from the IMPACT randomized trial for depressed elderly patients in primary care. British Medical Journal, 332, 259-263
  51. Kapur, N., House, A., Dodgson, K., May, C., & Creed, F. (2002). Effect of general hospital management on repeat episodes of deliberate self poisoning: cohort study. British Medical Journal, 325, 866-867.
  52. Kapur, N., Cooper, J., Hiroeh, U., May, C., Appleby, L., & House, A. (2004). Emergency department management and outcome for self-poisoning: A cohort study. General Hospital Psychiatry, 26, 36-41.
  53. Lapierre, S., Dubé, M., Bouffard, L., & Alain, M. (2007). Addressing suicidal ideations with the realization of meaningful personal goals. Crisis, 28, 16-25.
  54. Lewinsohn, P.M., Rohde, P., & Seeley, J.R. (1996). Adolescent suicidal ideation and attempts: Prevalence, risk factors and clinical implications, Clinical Psychology Science and Practice, 3, 25-46.
  55. Lin, E.H.B., Katon, W., Von Korff, M., Tang, L., Williams, J.W. Jr, Kroenke, K., et al., for the IMPACT Investigators. (2003). Effect of improving depression care on pain and functional outcomes among older adults with arthritis. JAMA, 290, 18.
  56. Linehan, M.M., Armstrong, H.E., Suarez, A., Allmon, D., & Heard, H.L. (1991). Cognitive behavioral treatment of chronically parasuicidal borderline patients. Archives of General Psychiatry, 48, 1060-1064.
  57. Linehan M.M., Heard, H.L., & Armstrong, E. (1993). Naturalistic follow-up of a behavioural treatment for chronically parasuicidal borderline patients. Archives of General Psychiatry, 50, 971-974.
  58. Linehan M.M., Comtois, K.A., Murray, A.M., Brown, M.Z., Gallop, R.J., Heard, H.L., et al. (2006). Two-year randomized controlled trial and follow-up of dialectical behavior therapy vs therapy by experts for suicidal behaviors and borderline personality disorder. Archives General Psychiatry, 63, 757-766.
  59. Lliorente, M.D., Burkte, M., Gregory, G.R., Bosworth, H.B., Grambow, S.C. Horner, R.D., et al. (2005). Prostate cancer, a significant risk factor for latelife suicide. The American Journal of Geriatric Psychiatry, 13, 195-201.
  60. Magne-Ingvar, U., & Ojehagen, A. (1999). Significant others of suicide attempters: Their views at the time of the acute psychiatric consultation. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 34, 73-79.
  61. Mann, J.J., & Currier, D. (2010). Evidence-based suicide prevention strategies: An overview. In M. Pompili, & R. Tartarelli (Eds.). Evidence-based practice in suicidology (pp. 65-85). Göttingen: Hogrefe and Huber.
  62. March, J., Silva, S., Petrycki, S., Curry, J., Wells, K., Fairbank, J., et al. (2004). Fluoxetine, cognitive-behavioral therapy, and their combination for adolescents with depression, treatment for adloescent depression study (TADS): Randomized controlled trial. Journal of the American Medical Association, 292, 807-820.
  63. McMain, S.F., Links, P.S., Gnam, W.H., Guimond, T., Cardish, R.J., Korman L., et al. (2009). A randomized trial of dialectical behavior therapy versus general psychiatric management for borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 166, 1365-1374.
  64. Meerwijk, E.L., Meijel, B. van, Kerkhof, A., Vogel, W. de, & Grypdonck, M. (2010). Development and evaluation of a guideline for nursing care of suicidal patients with schizophrenia. Perspectives in Psychiatric Care, 46, 65-73.
  65. Meltzer, H.Y., & Okayli, G. (1995). Reduction of suicidality during clozapine treatment of neuroleptic resistant schizophrenia: Impact on risk-benefit assessment. American Journal of Psychiatry, 152, 183-190.
  66. Meltzer, H.Y., Alphs, L., Green, A.I., Altamura, A.C., Anand, R., Bertoldi, A., et al. (2005). Clozapine treatment for suicidality in schizophrenia: International suicide prevention trial (Intersept). Archives of General Psychiatry, 60, 82-91.
  67. Meltzer, H.Y. (2010). Evidence-based treatment for reducing suicide risk in schizophrenia. In M. Pompili, & R. Tartarelli (Eds.), Evidence-based practice in suicidology (pp. 301-311). Gottingen: Hogrefe and Huber.
  68. Modestin, J., Dal Pian D., & Agarwalla, P. (2005). Clozapine diminishes suicidal behaviour: A retrospective evaluation of clinical records. Journal of Clinical Psychiatry, 66, 534-538.
  69. Möller, H.J. (2009). Pharmacological and other biological treatments of suicidal individuals. In D. Wasserman, & C. Wasserman (Eds.), Oxford textbook on suicidology and suicide prevention (pp. 395-405). Oxford University Press.
  70. Morrow-Howell, N., Becker-Kemppainen, S., & Judy, L. (1998). Evaluating an intervention for the elderly at risk of suicide. Research on Social Work Practice, 8, 28-46.
  71. Mufson, L., Weissman, M.M., Moreau, D., & Garfinkel, R. (1999). Efficacy of interpersonal psychotherapy for depressed adolescents. Archives of General Psychiatry, 56, 573-579.
  72. Mufson, L., Dorta, K.P., Wickramaratne, P., Nomura, Y., Olfson, M., & Weissman, M.M. (2004). A randomized effectiveness trial of interpersonal psychotherapy for depressed adolescents. Archives of General Psychiatry, 61, 577-584.
  73. Nordentoft, M., Branner, J., Drejer, K., Mejsholm, B., Hansen, H., & Petersson, B. (2005). Effect of Suicide Prevention Centre for young people with suicidal behaviour in Copenhagen. European Psychiatry, 20, 121-128.
  74. Oyama, H., Watanabe, N., Ono, Y., Sakashita, T., Takenoshita, Y., Taguchi, T., et al. (2005). Community-based suicide prevention through group activity for the elderly successfully reduced the high suicide rate for females. Psychiatry and Clinical Neurosciences, 59, 337-344.
  75. Oyama, H., Sakashita, T., Ono, Y., Goto, M., Fujita, M., & Koida, J. (2008). Effect of community-based intervention using depression screening on elderly suicide risk: A meta-analysis of the evidence from Japan. Community Mental Health J, 44, 311-320.
  76. Pompili, M., Lester, D., Innamoraty, M., De Pisa, E., Amore, M., Ferrara C., et al. (2009). Quality of life and suicide risk in patients with diabetes mellitus. Psychosomatics, 50,16-23.
  77. Pompili, M., Innamorati, M., Girardi, P., Tatarelli, R., & Lester, D. (2010). Evidence-based interventions for preventing suicide in youths. In M. Pompili, & R. Tartarelli (Eds.), Evidence-based practice in suicidology (pp. 165-202). Göttingen: Hogrefe and Huber.
  78. Potter, M.L., Vitale-Nolen, R., & Dawson, A.M. (2005). Implementation of safety agreements in an acute psychiatric facility. Journal of the American Psychiatric Nurses Association, 11, 144-55 BT 51 en 52a.
  79. Prudic, J., & Sackeim, H.A. (1999). Electroconvulsive therapy and suicide risk. Journal of Clinical Psychiatry, 60, 104-110; discussion 111-6.
  80. Rathus, J.H., & Miller, A.L. (2002). Dialectical behaviour therapy adapted for suicidal adolescents. Suicide and Life-Threatening Behavior, 32, 146-157. Rudd, M.D., Rajab, M.H., Orman, D.T., Stulman, D.A., Joiner, T., & Dixon, W. (1996). Effectiveness of an outpatient intervention targeting suicidal young adults: Preliminary results. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 179-190.
  81. Salkovskis, P.M., Atha, C., & Storer, D. (1990). Cognitive-behavioural problem solving in the treatment of patients who repeatedly attempt suicide: A controlled trial. British Journal of Psychiatry, 157, 871-876.
  82. Shaffer, D.S., & Pfeffer, C. (2001). Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with suicidal behavior. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 40, 24s-51s.
  83. Sharma, V. (2001). The effect of electroconvulsive therapy on suicide risk in patients with mood disorders. Canadian Joural of Psychiatry, 46, 704-9.
  84. Slee, N., Garnefski, N., Leeden, R. van de, Arensman, E., & Spinhoven, P. (2008). Cognitive-behavioural intervention for self-harm: Randomised controlled trial. British Journal of Psychiatry, 192, 202-211.
  85. Stone, M., Laughren, T., Jones, M.L., Levenson, M., Holland, P.C., Hughes, A., et al. (2009). Risk of suicidality in clinical trials of antidepressants in adults: Analysis of proprietary data submitted to US Food and Drug Administration. British Medical Journal, 339, b2880.
  86. Szanto, K., Mulsant, B.H., Houck, P.R., Miller, M.D., Mazumdar, S., et al. (2001).CFTreatment outcome in suicidal vs non-suicidal elderly patients. American Journal of Geriatric Psychiatry, 9, 261-268.
  87. Szanto, K., Benoit, H.M., Houck, P., Dew, M.A., & Reynolds, C.F. (2003). Occurrence and course of suicidality during short-term treatment of latelife depression. Archives of General Psychiatry, 60, 610-617.
  88. Tarrier, N., Haddock, G., Lewis, S., Drake, R., & Gregg, L. (2006). Suicide behaviour over 18 months in recent onset schizophrenic patients: The effects of CBT. Schizophrenia Research, 83, 15-27.
  89. Tarrier, N., Taylor, K., & Gooding, P. (2008). Cognitive behavioral interventions to reduce suicide behavior: A systematic review and meta-analysis. Behavior Modification, 32, 77-108.
  90. Tiihonen, J., Lönnqvist, J., Wahlbeck, K., Klaukka, T., Niskanen, L., Tanskanen, A., et al. (2009). 11-year follow-up of mortality in patients with schizophrenia: A population-based cohort study (FIN11 study). Lancet, 374, 620-627.
  91. Tondo, L., Hennen, J., & Baldessarini, R.J. (2001). Reduced suicide risk with long term lithium treatment in major affective illness: A meta-analysis. Acta Psychiatrica Scandinavica, 104, 163-172.
  92. Townsend, E., Hawton, K., Altman, D.G., Arensman, E., Gunnel, D., Hazelll, P., et al. (2001). The efficacy of problem-solving treatments after deliberate self-harm: Meta-analysis of randomized controlled trials with respect to depression, hopelessness and improvement in problems. Psychological Medicine, 31, 979-988.
  93. Tyrer, P., Thompson, S., Schmidt, U., Jones, V., Knapp, M., Davidson, K., et al. (2003). Randomized controlled trial of brief cognitive behaviour therapy versus treatment as usual in recurrent deliberate self-harm: The POPMACT study. Psychological Medicine, 33, 969-976.
  94. Tyrer, P., Tom, B., Byford, S., Schmidt, U., Jones, V., Davidson, K., et al. (2004). Differential effects of manual assisted cognitive therapy in the treatment of recurrent deliberate self-harm and personality disturbance: The POPMACT study. Journal of Personality Disorders, 18, 102-116.
  95. Uncapher, H., & Arean, P.A. (2000). Physicians are less willing to treat suicidal ideation in older patients. Journal of the American Geriatrics Society, 48, 188-192.
  96. Unutzer, J., Katon, W., Callahan, C., Williams, J., Hunkeler, E., Harpole, L., et al. (2002). Collaborative care management of late-life depression in the primary care setting: A randomized controlled trial JAMA: Journal of the American Medical Assosiation, 288, 2836-2845.
  97. Unützer, J., Tang, L., Oishi, S., Katon, W., Williams, J.W. Jr, Hunkeler, E., et al. (2006). Reducing suicidal ideation in depressed older primary care patients. Journal of the American Geriatrics Society, 54, 1550-1556.
  98. Vaiva, G., Vaiva, G., Ducrocq, F., Meyer, P., Mathieu, D., Philippe, A., et al. (2006). Effect of telephone contact on further suicide attempts in patients discharged from an emergency department: Randomised controlled study. British Medical Journal, 332, 1241-1245.
  99. Verheul, R., Bosch, L. van den, Koeter, M.W., Ridder, M.A.J. de, Stijnen, T., Brink, W. van den. (2003). Dialectical behaviour therapy for women with borderline personality disorder. British Journal Psychiatry, 182, 135 140. Verwey, B., Bozdag, M.A., Waarde, J.A. van, Rooij, I.A. van, Beurs, E. de, & Zitman, F.G. (2010). Reassessment of suicide attempters at home, shortly after discharge from the hospital. Crisis, 31, 303-310.
  100. Voaklander, D.C., Rowe, B.H., Dryden, D.M., Pahal, J., Saar, P., & Kelly, K.D. (2008). Medical illness, medication use and suicide in seniors: A population-based case-control study. Joural of Epidemiological of Community Health, 62, 138-146.
  101. Vries, P. de, Huisman, A., Kerkhof, A.J.F.M., & Robben, P.B.M. (2008). The no-suicide contract: A risky ritual. Tijdschrift voor Psychiatrie, 50, 667-671.
  102. Weinberg, I., Gunderson, J.G., Hennen, J., & Cutter, C.J. (2006). Manual assisted cognitive treatment for deliberate self harm in borderline personality disorder patients. Journal of Personality Disorders, 20, 482-492.
  103. Akhtar, S. (1995). Quest for answers. Jason Northvale, New Jersey, London: Aronson Inc.
  104. Brent, D.A., & Mann, J.J. (2005). Family genetic studies of suicide and suicidal behaviour. American Journal of Medical Genetics, 133c, 13-24.
  105. Fountoulakis, K.N., Gonda, X., Siamouli, M., & Rihmer, Z. (2009). Psychotherapeutic intervention and suicide risk reduction in bipolar disorder: A review of the evidence. Journal of Affective disorders, 113, 21-29.
  106. Gask, L., Dixon, C., Morriss, R., Appleby, L., & Green, G. (2006). Evaluating STORM skills training for managing people at risk of suicide: Skills Training On Risk Management. Journal of Advanced Nursing, 54, 739-50.
  107. Koehn, C.V., & Cutcliffe, J.R. (2007). Hope and interpersonal psychiatric/mental health nursing: A systematic review of the literature, part one. Journal of Psychiatric & Mental Health Nursing, 14, 134-40.
  108. Luyn, J.B. van, & Kaasenbrood, A. (2010). Suïcidaliteit in de acute en sociale psychiatrie. In A. Kerkhof, & B. van Luyn (Red.), Suicidepreventie in de praktijk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
  109. Maltsberger, J.T., & Buie, D.H. (1974). Countertransference hate in the treatment of suicidal patients. Archives of General Psychiatry, 30, 625-633.
  110. Miller, A.L., Rathus, J.H., & Linehan, M.M. (2007). Dialectical behavior therapy with suicidal adolescents. New York: The Guilford Press.
  111. Nordentoft, M., Jeppesen, P., Abel, M., Kassow, PL., Petersen, L., Thorup, A., et al. (2002). OPUS Study: Suicidal behaviour, suicidal ideation and hopelessness among patients with first episode psychosis. British Journal of Psychiatry, 181, s98-s106.
  112. Paris, J. (2003). Personality disorders over time: Precursors, course and outcome. Washington: American Psychiatric Publishing.
  113. Spirito, A., & Esposito-Smythers, C. (2009). Individual therapy techniques with suicidal adolescents. In D. Wasserman, & C. Wasserman (Eds.), Oxford textbook on suicidology and suicide prevention (pp. 677-683). Oxford University Press.
  114. Sun, F., Long, A., Boore, J., & Tsao, L. (2006). A theory for the nursing care of patients at risk of suicide. Journal Advanced Nursing, 53, 680-90.
  115. Verkes, R.J., Mast, RE.C. van der, Henegeveld, M.W., Tuyl, J.P., Zwinderman, A.H., & Van Kempen, G.M. (1998). Reduction by paroxetine of suicidal behaviour in patients with repeated suicide attempts but not major depression. American Journal of Psychaitry, 155, 543-547.
  116. Appleby, L., Shaw, J., Kapur, N, Windfur, K., Ashton, A., et al. (2006). Avoidable deaths: Five year report by the national confidential inquiry into suicide and homicide by people with mental illness. London: UK Department of Health.
  117. Bosman, M., & Meijel, B. van. (2009). Begeleiding van patiënten die zelfverwonden: Een verpleegkundig interventiepakket. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg.
  118. Busch, K.A., Fawcett, J., & Jacobs, D.G. (2003). Clinical correlates of inpatient suicide. Journal of Clinical Psychiatry, 64, 14-19.
  119. Gibbons, R.D., Brown, C.H., Hur, K., Marcus, S.M., Bhaumik, D.K., Erkens, J.A., et al. (2007). Early evidence on the effects of regulator’s suicidality warnings on SSRI prescriptions and suicide in children and adolescents. American Journal of Psychiatry, 164, 1356-1363.
  120. Gibbons, R.D., Brown, C.H., Hur, K., Marcus, S.M., Bhaumik, D.K., & Mann, J. (2007). Relationship between antidepressants and suicide attempts: An analysis of the Veteran Health Administration Data sets. American Journal of Psychiatry, 164, 1044-1049.
  121. Hawton, K., & Heeringen, K. van. (2009). Suicide. Lancet, 373, 1372-81.
  122. Heisel, M.J., & Duberstein, P.R. (2005). Suicide prevention in older adults. Clinical Psychology: Science and Practice, 12, 242-259.
  123. Hermens, M, Wetten, H. van, & Sinnema, H. (2010). Kwaliteitsdocument Ketenzorg bij suïcidaal gedrag: Aanbevelingen voor zorgvuldig samenwerken in de keten. Utrecht: Trimbos-instituut.
  124. Huisman, A. (2010). Learning from suicides. Dissertatie, Vrije Universiteit Amsterdam.
  125. Joiner, T., & Rudd, M.D. (2000). Intensity and duration of suicidal crises vary as a function of previous suicide attempts and negative life events. Journal of Consulting & Clinical Psychology, 68, 909-916.
  126. Klijn, E.A.M., & Berg, I. van den. (2004). Hoofdstuk 9: De WGBO en de Wet Bopz in relatie tot patiënten met lichamelijke aandoeningen. In Leentjens, A.F.G., Bannink, M., Boenink, A.D., & Huyse, F.J. (Red.), Consultatieve psychiatrie in de praktijk (pp. 101-17). Assen: Van Gorcum.
  127. Koers, H. (1999). Wat te doen indien een patiënt na een auto-intoxicatie behandeling weigert? Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 143, 24972500.
  128. Meijel, B. van. (2003). Relapse prevention in patients with schizophrenia. Utrecht: Utrecht University, Department of Nursing Science.
  129. Quill, T.E., & Cassel, C.K. (1995). Nonabandonment: A central obligation for physicians. Annals of Internal Medicine, 122, 368-374.
  130. Tandt, H., Audenaert, K., & Heeringen, C. van. (2009). SSRI’s en suïcidaal gedrag bij volwassenen, adolescenten en kinderen. Tijdschrift voor Psychiatrie, 51, 387-393.
  131. Werf, B. van der, Goedhart, A., & Huiberts, S. (1998). Signaleringsplannen, naar minder agressie en dwang in de psychiatrie. Lisse: Swets & Zeitlinger.
  132. Wheeler, B.W., Gunnell, D., Metcalfe, C., Stephens, P., & Martin, R.M. (2008). The population impact on incidence of suicide and non-fatal self-harm of regulatory action against the use of selective serotonin reuptake inhibitors in under 18s in the United Kingdom: Ecological study. British Medical Journal, 336, 542-545.
  133. Williams, J.M.G., Crane, C., Barnhofer, T., Does, A.J.W., van der, & Segal, Z.V. (2006). Recurrence of suicidal ideation across depressive episodes. Journal of Affective Disorders, 91, 189-194.
  134. Zweig, R.A. (2005). Suicide prevention in older adults: An interdisciplinary challenge. Clinical Psychology: Science and Practice, 12, 260-263.
  135. APA. (2003). Practice guideline for the assessment and treatment of patients with suicidal behaviors. Washington, DC: American Psychiatric Association.
  136. Broek, W.W. van den, Birkenhäger, T.K., Boer, D. de, Burggraaf, J.P., Gemert, B. van, Groenland, T.H.N. et al. (Werkgroep elektroconvulsietherapie). (2010). Richtlijn elektroconvulsietherapie, tweede herziene versie. Utrecht: De Tijdstroom.
  137. New Zealand Guideline Group. (2003). The assessment and management of people at risk of suicide. Wellington: New Zealand Guideline Group.
  138. Nolen, W.A., Kupka, R.W., Schulte, P.F.J., Knoppert-van der Klein, E.A.M., Honig A, Reichart CG, et al. (2008). Richtlijn bipolaire stoornissen, tweede, herziene versie. Utrecht: De Tijdstroom.
  139. Tilburg, W. van, Veldhuizen, J.R. van, Beijaert, E.W., Ven-Dijkman, M.V. van de, Mulder, C.L., Schulte, et al., NVvP-commissie Richtlijn besluitvorming dwang. (2008). Richtlijn besluitvorming dwang: opname en behandeling. Utrecht: De Tijdstroom.
  140. Trimbos-instituut. (2005). Multidisciplinaire richtlijn Schizofrenie: Richtlijn voor de diagnostiek, zorgorganisatie en behandeling van volwassen cliënten met schizofrenie. Utrecht: Trimbos-instituut.
  141. Trimbos-instituut. (2008). Multidisciplinaire richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen: Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van volwassen patiënten met een persoonlijkheidsstoornis. Utrecht: Trimbos-instituut.
  142. Trimbos-instituut. (2009a). Multidisciplinaire richtlijn Angststoornissen (eerste revisie): Richtlijn voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassen patiënten met een angststoornis. Utrecht: Trimbos-instituut.
  143. Trimbos-instituut. (2009b). Multidisciplinaire richtlijn Depressie: Richtlijn voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassen patiënten met een depressieve stoornis (eerste revisie). Utrecht: Trimbos-instituut.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-01-2012

Laatst geautoriseerd  : 01-01-2012

Geplande herbeoordeling  :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Algemene gegevens

Deze richtlijn is tot stand gekomen met een subsidie vanuit het programma Kennisbeleid Kwaliteit Curatieve Zorg van Zorgonderzoek Nederland (ZonMw).

 

Het ontwikkelingsproces werd ondersteund door het Trimbos-instituut.

Doel en doelgroep

Het doel van deze richtlijn is concrete aanbevelingen te geven voor diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag, op basis van het beste beschikbare bewijs. De opstellers van deze richtlijn zijn psychiaters, psychologen, huisartsen en verpleegkundigen. Wij bevelen de richtlijn aan de volgende beroepsgroepen aan: artsen, verpleegkundigen, psychologen en psychotherapeuten die werkzaam zijn in de gezondheidszorg. De werkgroep is van mening dat het herkennen van suïcidaal gedrag en



het uitvoeren van een oriënterend onderzoek tot de basisvaardigheden behoort van alle artsen, verpleegkundigen, psychologen en psychotherapeuten in de gezondheidszorg.

Deze richtlijn is niet opgesteld vanuit het perspectief van niet-big-geregistreerde professionals binnen en buiten de gezondheidszorg die geregeld met suïcidaal gedrag te maken krijgen, zoals onderwijspersoneel, politie en geestelijk verzorgers. Hoewel deze professionals een belangrijke rol kunnen spelen in de zorg bij suïcidaal gedrag, zijn voor hen geen richtlijnen beschikbaar en er is nauwelijks empirisch bewijs om het handelen op te baseren. De werkgroep adviseert deze professionals om samenwerking te zoeken met de genoemde artsen, verpleegkundigen, psychologen en psychotherapeuten die werkzaam zijn in de gezondheidszorg. Een richtlijn is niet bedoeld als uitputtende en limitatieve beschrijving van alle vormen van zorg die bij individuele patiënten kunnen worden toegepast. Richtlijnen zijn dan ook geen standaarden die in alle omstandigheden van toepassing kunnen worden verklaard. De professional heeft de verantwoordelijkheid om op basis van onderzoek te komen tot een indicatiestelling voor behandeling. De professional komt tot een oordeel op basis van alle beschikbare informatie, rekening houdend met de actuele mogelijkheden en beperkingen. Door deze richtlijn te volgen, draagt u bij aan zorgvuldig klinisch handelen bij patiënten met suïcidaal gedrag, maar het biedt geen garantie voor een gunstige uitkomst bij elke patiënt. Ook bij zorgvuldig klinisch handelen zullen er patiënten zijn die suïcide plegen.

Samenstelling werkgroep

Werkgroep
• Dr. C. van Boven, Nederlands Huisartsen Genootschap.
• Dr. M.H. de Groot, onafhankelijk deskundige.
• Prof. dr. A.M. van Hemert, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie.
• Prof. dr. J.W. Hummelen, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie.
• Dr. J. de Keijser, Nederlands Instituut van Psychologen.
• Prof. dr. A.J.F.M. Kerhof, Nederlands Instituut van Psychologen.
• Dr. P.L.B.J. Lucassen, Nederlands Huisartsen Genootschap.
• Drs. J.W. Meerdinkveldboom, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie.
• Drs. B. Stringer, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland.
• Drs. M. Steendam, Nederlands Instituut van Psychologen.
• Drs. A.A. Verlinde, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie.
• Dr. B. Verwey, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie.


Klankbordgroep
De klankbordgroep was samengesteld uit vertegenwoordigers van de
volgende organisaties.
• Geneesheren-directeuren in de ggz.
• Ivonne van de Ven stichting.
• Landelijk platform GGZ.
• Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG).
• Nederlands Instituut van Psychologen (NIP).
• Nederlandse Internisten Vereniging (NIV).
• Nederlandse Patiënten Vereniging (NPV).
• Nederlandse Vereniging voor een Vrijwillig Levenseinde (NVVE).
• Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK).
• Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
• Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP).
• Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende hulp Artsen (NVSHA).
• Stichting Ex6.
• Stichting 113online.
• Vereniging van Geestelijk Verzorgers in Zorginstellingen (VGVZ).
• Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN).


Focusgroepen
Als onderdeel van de klankbordgroep fungeerden twee focusgroepen: de
focusgroep verpleegkundigen en de focusgroep patiëntenparticipatie.

 

Auteurs van aanverwant Gezondheidszorgwetgeving
De aanverwant over gezondheidszorgwetgeving is geschreven door de volgende
auteurs.
• Dr. C.M.T. Gijsbers van Wijk.
• Dr. A.J.K. Hondius.
• Drs. A.J.M.P. Rutgers.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

Empirische evidentie

Bij het opstellen van deze richtlijnen zijn twee uitgangspunten gehanteerd die soms met elkaar op gespannen voet stonden. Ten eerste is als werkwijze gekozen voor de methodiek van de evidence-based richtlijnontwikkeling (ebro), ontwikkeld door het Centraal Begeleidingsorgaan Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg (Van Everdingen et al., 2004). De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek, voor een deel samengevat in de apa-richtlijn (apa, 2003). Daarnaast werden relevante artikelen gezocht door het verrichten van systematische zoekacties. Er werd gezocht in de Cochrane-database, Medline, Psychinfo, en bij vragen waar dit relevant is ook in Cinahl. Op verzoek zijn de volledige zoekstrategieën beschikbaar. Daarnaast werden artikelen geëxtraheerd uit referentielijsten van opgevraagde literatuur. De beoordeling van de artikelen vindt u in de verschillende teksten terug onder het kopje ‘wetenschappelijke onderbouwing’. Het wetenschappelijke bewijs is vervolgens kort samengevat in een ‘conclusie’. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd, staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs. In bijlage 7 vindt u de definities van de classificatie van onderzoek (A1, A2, B, C of D) en die van de bewijsniveaus (1 tot en met 4), met een toelichting.

Voor het formuleren van een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs vaak nog andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid (in verschillende echelons) of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘overige overwegingen’. In de overige overwegingen spelen de ervaring en de mening van de werkgroepleden een belangrijke rol. De ‘aanbeveling’ is het resultaat van de integratie van het beschikbare bewijs met de weergegeven overige overwegingen. Van de in conclusies gebruikte literatuur zijn zogeheten evidencetabellen oftewel bewijstabellen gemaakt, die zijn opgenomen in deze richtlijn (bijlagen 8 en 9).

Ten tweede is in de doelstelling van de richtlijn vastgelegd dat deze aansluit bij vragen uit het werkveld. Veel van deze vragen zijn echter niet eenduidig te beantwoorden op basis van empirisch onderzoek. Het empirisch onderzoek naar suïcidaal gedrag heeft namelijk twee essentiële, methodologische beperkingen. In de eerste plaats is suïcide naar verhouding een zeldzame gebeurtenis waardoor prospectief onderzoek met suïcide als uitkomstmaat vrijwel onmogelijk is. In de tweede plaats is suïcide een ongewenste gebeurtenis die voor zover mogelijk door ingrijpen zal worden afgewend. Nagenoeg alle resultaten van onderzoek waarin suïcidaal gedrag als uitkomstmaat geldt, zullen hierdoor vertekend zijn.

 

Professioneel oordeel via werk- klankbord- en focusgroepen

Omdat de evidentie op wetenschappelijk basis beperkt is, is het oordeel van deskundigen op het gebied van suïcidaal gedrag zwaar meegewogen. Een brede vertegenwoordiging van professionals was nauw betrokken bij de ontwikkeling van deze richtlijn, waarbij gezocht is naar consensus over kennis en inzichten. Professionals waren vertegenwoordigd in een werkgroep, de klankbordgroep en twee focusgroepen. Voor het samenstellen van de werkgroep en een klankbordgroep is de betrokken beroepsverenigingen gevraagd om een afvaardiging. Tevens zijn vertegenwoordigers van patiëntenverenigingen en groepen en personen met specifieke deskundigheid uitgenodigd.

De uitgangsvragen en teksten zijn voorbereid door de werkgroep en voor commentaar voorgelegd aan de klankbordgroepen. Met de klankbordgroepen werd driemaal een invitational conference belegd. Met de verpleegkundige focusgroep zijn drie bijeenkomsten belegd.

Om het patiëntenperspectief tot zijn recht te laten komen, werd tweemaal overlegd met vertegenwoordigers van de Ivonne van de Ven Stichting. Deze stichting van nabestaanden richt zich vanuit ervaringsdeskundigheid op het bevorderen van suïcidepreventie. Dit overleg werd later uitgebreid en er werd een focusgroep patiëntenparticipatie geformeerd, waarin vertegenwoordigers van Stichting Ex6, Stichting 113Online en het Landelijk Platform ggz vertegenwoordigd waren.

 

Literatuuronderzoek

Bestaande internationale richtlijnen zijn gebruikt als startpunt voor het literatuuronderzoek. Het betreft de richtlijnen van de American Psychiatric Association (apa, 2003), van de New Zealand Guideline Group (2003), van het National Institute for Clinical Excellence (nice, 2004), The Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists (ranzcp, 2004) en The Royal College of Psychiatrists (2004; 2010). Daarnaast is gebruikgemaakt van twee uitgebreide literatuuronderzoeken van de Schotse overheid (McLean et al., 2008; Leitner et al., 2008). Voor hoofdstuk 4 tot en met 9 is aanvullend literatuuronderzoek uitgevoerd teneinde het literatuuroverzicht te actualiseren. De zoekopdrachten zijn opgenomen in de bewijstabellen, die zijn toegevoegd als bijlagen (bijlage 8 en 9). De verpleegkundige focus-groep heeft voor diverse uitgangsvragen aanvullend gezocht in de verplegingswetenschappelijke literatuur.

 

Tabel B9.1. Indeling van methodologische kwaliteit van  afzonderlijke onderzoeken

Classificatie

Interventie

Diagnostisch accuratesseonderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede  kwaliteit van voldoende omvang.

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en followup, waarbij adequaat gecontroleerd is voor confounding en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohortonderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een  referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2, of retrospectief cohortonderzoek, of patiënt-controleonderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek.

D

Mening van deskundigen.

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk, dan geldt de classificatie voor interventies.

Bron: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Handleiding voor werkgroepleden, januari 2006.

 

De werkgroep sluit zich aan bij de voor ggz-richtlijnen veel toegepaste interpretatie van tabelB9.1, waarbij ook single blind rct’s in de richtlijn een A-niveau toegekend krijgen. Omdatonderzoek naar psychologische interventies niet dubbelblind uitgevoerd kan worden, is deindeling van methodologische kwaliteit anders niet volledig van toepassing op onderzoek naarpsychologische interventies.

 

Tabel B9.2. Niveau van bewijs van conclusies

Niveau

Gebaseerd op

 1

Minimaal één onderzoek van A1-niveau of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

2 

Minimaal één onderzoek van A2-niveau, of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van B-niveau.

 3

Minimaal één onderzoek van B- of C-niveau.

 4

Mening van deskundigen.
Volgende:
Behandeling van specifieke groepen suïcide