Deze update van de multidisciplinaire richtlijn Stoornissen in het gebruik van alcohol uit 2009 kwam tot stand in opdracht van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP). Voor de ontwikkeling van de MDR-SGA werd een werkgroep van afgevaardigden van beroepsverenigingen en de patiëntenorganisatie Het Zwarte Gat samengesteld.

Voorzitter van de werkgroep was prof. dr. Arnt Schellekens (Radboud Universitair Medisch Centrum), bijgestaan door vice-voorzitter em. prof. dr. Wim van den Brink (Amsterdam Universitair Medisch Centrum). Prof. dr. Vincent Hendriks, dr. Peter Blanken en dr. Renske Spijkerman van het Parnassia Addiction Research Centre (PARC) zorgden voor de wetenschappelijke onderbouwing van de richtlijn. Het Trimbos-instituut leverde de projectleider die de totstandkoming van de richtlijn procesmatig ondersteunde.

De werkgroep werd bijgestaan door een projectgroep. Deze bestond uit de projectleider van het Trimbos-instituut, de onderzoekers van het PARC, een vertegenwoordiger van Het Zwarte Gat en de (vice-)voorzitter van de werkgroep. 

De werkgroep kwam negen keer bij elkaar in de periode september 2020 – maart 2022. Leden van de werkgroep werkten in zogeheten ‘topicgroepen’ per hoofdstuk aan de formulering van praktijkoverwegingen en aanbevelingen in aanvulling op de wetenschappelijke conclusies en de discussies in de werkgroep. Daarbij werden ze ondersteund door de projectgroep.

Auteurs

Dr. Peter Blanken

em. Prof. dr. Wim van den Brink

Prof. dr. Vincent Hendriks

Prof. dr. Arnt Schellekens

Dr. Renske Spijkerman

Werkgroep

Voor de ontwikkeling van deze herziening van de multidisciplinaire richtlijn Stoornissen in het gebruik van alcohol uit 2009 werd een werkgroep van afgevaardigden van beroepsverenigingen en de patiëntenorganisatie Het Zwarte Gat samengesteld. Leden van de werkgroep werkten in zogeheten ‘topicgroepen’ per hoofdstuk aan de formulering van praktijkoverwegingen en aanbevelingen in aanvulling op de wetenschappelijke conclusies en de discussies in de werkgroep.

Projectgroep

Prof. Dr. Vincent Hendriks (PARC)

Dr. Peter Blanken (PARC)

Dr. Renske Spijkerman (PARC)

Prof. Dr. Arnt Schellekens (Radboudumc)

Em. Prof. Dr. Wim van den Brink (Amsterdamumc)

Hendrik Hartevelt (voorzitter Het Zwarte Gat) in de opstartfase

Kees Keuch (Het Zwarte Gat)

Drs. Els Bransen (Trimbos-instituut)

Wetenschappelijke onderbouwing

De wetenschappelijke onderbouwing van de richtlijn werd verzorgd door Parnassia Addiction Research Centre (PARC)

Prof. dr. Vincent Hendriks

Dr. Peter Blanken

Dr. Renske Spijkerman

Projectleiding

Het Trimbos-instituut leverde de projectleider die de totstandkoming van de richtlijn procesmatig ondersteunde en verzorgde de administratieve ondersteuning

Drs. Els Bransen

Marjolein de Vries

Voor de wetenschappelijke onderbouwing van de MDR Alcohol werden per onderwerp/uitgangsvraag één of meer systematische literatuurstudies uitgevoerd, waarbij de databanken van MEDLINE, PsycINFO en de Cochrane Database of Systematic Reviews werden geraadpleegd tot en met de meest recente sluitingsdatum. Per onderwerp/uitgangsvraag werd – wanneer voorhanden – uitgegaan van de meest recente systematische review of meta-analyse van gecontroleerde studies. Deze werd aangevuld met later gepubliceerde gecontroleerde studies van voldoende omvang en kwaliteit.

De geselecteerde (aanvullende) studies voldeden aan elk van de volgende criteria:

•    Het onderzoek is vanaf 2000 gepubliceerd in een peer-reviewed (voornamelijk Engelstalig) wetenschappelijk tijdschrift.

•    Het onderzoek betreft een gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT) of een goed opgezette gecontroleerde studie met niet-gerandomiseerde vergelijkingsgroep(en) van voldoende omvang.

     Een enkele keer wordt een case serie genoemd, indien gecontroleerde studies met voldoende omvang niet voorhanden zijn en een case studie wel relevante aanvullende informatie bevatte.

•    De onderzochte groep betreft personen met een stoornis in het gebruik van alcohol volgens de criteria van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV/-5; American Psychiatric Association, 2000, 2013) of de International Classification of Diseases (ICD-10/-11; World Health Organization, 1994, 2018).

•    De onderzochte behandeling betreft een psychologische, farmacologische, of overige interventie die gericht is op ten minste het gebruik van alcohol.

•    De uitkomstmaat in het onderzoek betreft ten minste een kwantitatieve maat van het gebruik van alcohol, in termen van dagen/eenheden/frequentie van gebruik en/of abstinentie volgens zelfrapportage of biomarker.

Bij het beoordelen van de methodologische kwaliteit en bewijskracht van het onderzoek is gebruikgemaakt van de Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO) methodiek (Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, 2007) (zie tabel 1).

Tabel 1 Beoordeling van de kwaliteit van studies volgens EBRO 

*    De eis ten aanzien van dubbelblind onderzoek is uitsluitend van toepassing op farmacologische studies onderzoek en niet op psychologisch onderzoek.

Kwalitatief goede systematische reviews en meta-analyses hebben het hoogste kwaliteitsniveau: A1. De werkgroep heeft de kwaliteit van systematische reviews en meta-analyses niet formeel beoordeeld, maar in de bespreking in de MDR wordt wél ingegaan op de kwaliteit van de systematische review of meta-analyse en de kwaliteit en omvang van de daarin opgenomen RCTs.

Kwalitatief goede RCTs hebben het één na hoogste kwaliteitsniveau: A2. Het kwaliteitsniveau van RCTs kon door de werkgroep worden afgewaardeerd van A2 naar B (of eventueel C) in geval er sprake was van één ernstige of meerdere (ook minder ernstige) beperkingen in het onderzoek die de  validiteit van de bevindingen bedreigen (bias). Als mogelijke beperkingen van RCTs gelden de volgende bedreigingen, zoals geformuleerd door GRADE: bias arising from the randomization process, bias due to deviations from the intended interventions, bias due to missing outcome data, bias in measurement of the outcome, en bias in selection of the reported result (Sterne et al., 2019).

De omvang van de onderzochte groep patiënten in een RCT speelt binnen GRADE geen rol in het beoordelen van studiebeperkingen, aangezien de omvang van een studie wordt meegewogen in de meta-analyse. Voor de onderhavige MDR is besloten om RCTs met minder dan 25 patiënten per onderzoeksconditie af te waarderen, van A2 naar B (of naar C in geval van aanvullende studiebeperkingen). Hierop werd één uitzondering gemaakt: RCTs met minder dan 25 patiënten per conditie die ten minste een medium (moderate) effect laten zien (d ≥ 0,50 of NNT ≤ 4) werden niet afgewaardeerd en behielden het kwaliteitsniveau A2 (tenzij andere studiebeperkingen afwaardering naar B alsnog noodzakelijk maakten). RCTs met minder dan 20 patiënten per onderzoeksconditie werden niet meegenomen in de onderbouwing van de MDR en zijn niet opgenomen in de evidentietabellen.

Formulering en bewijskracht van de conclusies

De conclusies in de MDR zijn voornamelijk gebaseerd op systematische reviews en meta-analyses (indien voorhanden) en op RCTs van A2 kwaliteit. Informatie uit studies van B kwaliteit is alleen in uitzonderlijke gevallen in de conclusie meegenomen. Bij het formuleren van de conclusies in de MDR-SGA werden de standaardformuleringen gehanteerd die in tabel 2 zijn weergegeven.

Bij elke conclusie in de MDR wordt aangegeven hoe zeker de werkgroep is over de geformuleerde conclusie (‘zekerheid/vertrouwen'), zie tabel 3. Bij de betekenis van de zekerheid/vertrouwen van de conclusies  heeft de werkgroep zich gebaseerd op de indeling van GRADE (Balshem et al., 2011).

Tabel 2 Gestandaardiseerde formulering van conclusies 

Tabel 3 Zekerheid/vertrouwen in de conclusies 

Werkwijze formuleren van overwegingen en aanbevelingen

 De werkgroep heeft aanbevelingen geformuleerd op basis van de conclusie(s) uit de wetenschappelijke literatuur, praktijkkennis en ervaringskennis. Voor het opstellen van een aanbeveling is naast het niveau  van evidentie ook de balans tussen de gewenste en ongewenste effecten, de waarden en voorkeuren van patiënten en professionals, alsmede de organisatie van zorg en de kosten meegewogen om te komen tot het formuleren van aanbevelingen. Als meer factoren ter bepaling van de sterkte van de aanbeveling dezelfde richting uitwijzen, kan de werkgroep besluiten tot een sterke aanbeveling.

Overwegingen 

In de zogeheten ‘overwegingen vanuit de werkgroep’ is beschreven hoe de werkgroep tot de aanbevelingen is gekomen. Hierbij is gebruik gemaakt van de checklist "Van bewijs naar aanbeveling". Deze checklist is ontwikkeld door de GRADE Working Group Nederland en geeft een overzicht van factoren die mede bepalen wat de inhoud en sterkte van aanbevelingen kunnen zijn.

Deze factoren zijn:

• Kwaliteit van het bewijs (hoog, matig, laag, zeer laag), inclusief: sterkte van het effect, consistentie van het bewijs,
• Balans tussen gewenste en ongewenste effecten (effectiviteit in relatie tot bijwerkingen en complicaties, strekte van effect, klinische relevantie van effect)
• Patiënten perspectief (bijvoorbeeld behoeften van de patiënt, te verwachten compliance en tevredenheid)
• Professioneel perspectief (kennis en ervaring met technieken, risico's die professionals lopen, verwachte tijdsbesparing/-investering)
• Middelenbeslag
• Organisatie van zorg (bijvoorbeeld veranderingen in zorgproces, infrastructuur, vergoeding door verzekeraars)
• Maatschappelijke perspectief

Naast bovengenoemde factoren uit de checklist is waar nodig in de ‘overwegingen vanuit de werkgroep’ iets geschreven over:

• Industriële belangen
• Extrapoleerbaarheid van resultaten vanuit studies rond een vergelijkbaar ziektebeeld of een vergelijkbare leeftijdscategorie.

 Aanbevelingen

Bij het formuleren van aanbevelingen hanteerde de werkgroep de volgende uitgangspunten:

Aanbevelingen dienen:

• Ondubbelzinnig te zijn
• Begrijpelijk te zijn voor mensen die niet de volledige richtlijn hebben gelezen
• Gebaseerd te zijn op het best beschikbare bewijs
• Te beginnen met hetgeen gedaan moet worden en dienen zo specifiek als mogelijk te zijn over de exacte handeling die wordt aanbevolen en de groep mensen voor wie deze is bedoeld.

Concreet betekent dit: gebruik directe instructies en begin met een werkwoord

• Voldoende informatie bevatten maar geen onnodige details bevatten.

Bij totstandkoming van aanbevelingen dient men (volgens de handleiding van NICE):

1. Consensus te bereiken binnen de richtlijnwerkgroep
2. Alle informatie op te nemen die de lezer nodig heeft
3. Weer te geven wat de ‘kracht’ van een aanbeveling is (zie tabel 4) Een aanbeveling kan sterk of zwak (conditioneel) zijn. Een zwakke aanbeveling geeft de meeste ruimte om met de patiënt over alternatieven te praten.

Tabel 4. Afweging sterke of zwakke aanbeveling

4. Jargon en vaag taalgebruik vermijden
5. De betrokkenheid van de patiënt te benadrukken bij besluiten rond behandeling en zorg. Gebruik werkwoorden als ‘aanbieden’, ‘overwegen’ en ‘bespreken’ in aanbevelingen in plaats van ‘voorschrijven’ of ‘toedienen’, om de rol van de patiënt in de besluitvorming rond behandeling en zorg te benadrukken.

Standaardformulering van de aanbevelingen

De sterkte van een aanbeveling reflecteert de mate van vertrouwen waarin voor de groep van patiënten voor wie de aanbevelingen zijn bedoeld, de gewenste effecten opwegen tegen de ongewenste effecten. Met het oog op zo groot mogelijke duidelijkheid en uniformiteit in de aanbevelingen is gekozen voor een aantal standaardformuleringen (zie Tabel 5)

Tabel 5. Standaardformulering van aanbevelingen

Leeswijzer

In de literatuurstudie voor het hoofdstuk over screening, classificatie, diagnostiek, indicatiestelling, monitoring en evaluatie (hoofdstuk 2) en voor de hoofdstukken over overige behandelingen gericht op reductie van drugsgebruik (hoofdstuk 6) en herstel ondersteunende interventies (hoofdstuk 7) hebben wij geen gebruik gemaakt van de systematische methode die wij voor de andere hoofdstukken gevolgd hebben. De tijdspanne waarbinnen de richtlijn opgeleverd moest worden, liet dit niet toe. Wél hebben wij voor deze hoofdstukken uitgebreid gezocht in de PubMed database en waar mogelijk gebruikgemaakt van beschikbare systematische reviews of meta-analyses.

In hoofdstuk 3, Behandeling intoxicatie en detoxificatie, hebben wij geen systematische literatuurstudie uitgevoerd, maar zijn de aanbevelingen overgenomen van de Richtlijn Detoxificatie van psychoactieve middelen. Verantwoord ambulant of intramuraal detoxificeren (Dijkstra et al., 2017), waar mogelijk aangevuld met recentere (internationale) richtlijnen.

In elk van de interventie hoofdstukken (4 t/m 6) wordt eveneens ingegaan op de behandeling van specifieke subgroepen personen met een stoornis in het gebruik van alcohol – zoals jongeren en ouderen, mannen en (zwangere) vrouwen, mensen met verschillende culturele of etnische achtergronden of mensen met een (licht) verstandelijke beperking – voor zover daarover literatuur beschikbaar is welke voldoet aan de bovengenoemde criteria. Zie ook tekstbox 1.

In hoofdstuk 7 worden interventies besproken die gericht zijn op andere herstel domeinen dan gebruik van alcohol.

In hoofdstuk 8 en 9 wordt specifiek aandacht besteed aan respectievelijk psychiatrische comorbiditeit en comorbide middelenstoornis(sen). In de studies die hierover in het systematische literatuuronderzoek gevonden werden, hebben wij gekeken naar (1) het effect van de interventie op het gebruik van alcohol en – voor zover beschikbaar – op de comorbide psychiatrische of comorbide middelenstoornis(sen), en (2) de invloed (moderatie) van de comorbide psychiatrische of middelenstoornis op de uitkomsten wat betreft het alcoholgebruik.

Hoofdstuk 10, ten slotte, presenteert een beslisboom voor een gedifferentieerde (gepersonaliseerde) zorgtoewijzing van patiënten aan de hand van de wetenschappelijke conclusies en aanbevelingen uit de voorgaande hoofdstukken.

Tekstbox 1. Specifieke aandacht voor subgroepen in de behandeling van alcoholverslaving

Referenties: Inleiding

American Psychiatric Association (APA). (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, fourth edition, text revision (DSM-IV-TR). (4th edition ed.). Washington DC: American Psychiatric Association.

American Psychiatric Association (APA). (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5). Washington DC: American Psychiatric Association.

Balshem, H., Helfand, M., Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Kunz, R., Brozek, J., . . . Guyatt, G. H. (2011). GRADE guidelines: 3. Rating the quality of evidence. J Clin Epidemiol, 64(4), 401-406. doi:10.1016/j.jclinepi.2010.07.015

Dijkstra, B., Van Oort, M., Schellekens, A., De Haan, H., & De Jong, C. (Eds.). (2017). Richtlijn detoxificatie van psychoactieve middelen. Verantwoord ambulant of intramuraal detoxificeren. Amersfoort / Utrecht (NL): Stichting Resultaten Scoren / Perspectief Uitgevers.

Hallers-Haalboom, E. T., Langeland, W., Kunst, L. E., & Bekker, M. H. J. (2017). Sekse en gender bij problematisch alcoholgebruik of een stoornis in het gebruik van alcohol. Bron: www.ggzstandaarden.nl/uploads/side_products/4decd06e08810815ef45d2e9451392ad.pdf

Ray, L. A., Du, H., Green, R., Roche, D. J. O., & Bujarski, S. (2021). Do behavioral pharmacology findings predict clinical trial outcomes? A proof-of-concept in medication development for alcohol use disorder. Neuropsychopharmacology, 46(3), 519-527. doi:10.1038/s41386-020-00913-3

Schick, M. R., Spillane, N. S., & Hostetler, K. L. (2020). A Call to Action: A Systematic Review Examining the Failure to Include Females and Members of Minoritized Racial/Ethnic Groups in Clinical Trials of Pharmacological Treatments for Alcohol Use Disorder. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 44(10), 1933-1951. doi:10.1111/acer.14440

Sterne, J. A. C., Savovic, J., Page, M. J., Elbers, R. G., Blencowe, N. S., Boutron, I., . . . Higgins, J. P. T. (2019). RoB 2: a revised tool for assessing risk of bias in randomised trials. BMJ, 366, l4898. doi:10.1136/bmj.l4898

Swartz, H., & Fournier, J. (2019). Can network meta-analysis substitute for direct comparisons in Psychotherapy Trials? JAMA Psychiatry, 76(7), 678-679. doi:10.1001/jamapsychiatry.2019.0243

World Health Organization (WHO). (1994). International Classification of Diseases, 10th Revision (ICD-10). Geneva: World Health Organization.

World Health Organization (WHO). (2018). International Classification of Diseases, 11th Revision (ICD-11). Geneva: World Health Organization.