Conclusies Kortdurende interventies in de eerstelijnszorg

Uit de systematische review en meta-analyse door het Amerikaanse Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ; O'Connor et al., 2018; US Preventive Services Task Force, 2018) blijkt op basis van 68 gerandomiseerde studies bij meer dan 36.000 patiënten dat opportunistische screening gevolgd door een kortdurende interventie in de eerstelijnsgezondheidszorg bij volwassenen effectief is in het verminderen van alcoholgebruik bij personen met riskant of schadelijk gebruik. Het effect is klein, maar significant en robuust, met reducties in alcoholgebruik in verreweg de meeste trials. De Cochrane meta-analyse van Kaner et al. (2018) laat op basis van 69 trials, waarvan 16 trials ook in de meta-analyse van O'Connor et al. (2018) waren opgenomen, eveneens een klein effect zien. Het belangrijkste verschil tussen beide reviews was dat in deze Cochrane meta-analyse ook 27 gerandomiseerde trials naar kortdurende interventies in de spoedeisende hulp setting waren opgenomen. In subgroepanalyses bleek de afname in alcoholconsumptie tussen mannen en vrouwen even groot. Bij adolescenten werd eveneens een klein effect gevonden (Steele et al., 2020a) maar de bewijskracht is minder sterk, mede omdat bij hen minder onderzoek is uitgevoerd. Bij zwangere vrouwen werd op basis van 5 studies onder 796 patiënten een klein tot middelgroot effect gevonden (AHRQ; O'Connor et al., 2018; US Preventive Services Task Force, 2018). Vanwege het relatief grote bereik in de eerste lijn kunnen kortdurende interventies die breed worden toegepast, ondanks het kleine effect, op volksgezondheidsniveau resulteren in aanzienlijke gezondheidswinst.

Op basis van de beschreven meta-analyses zijn de volgende conclusies getrokken:

Niveau 1

Het is aangetoond dat screening op riskant of schadelijk alcoholgebruik in de eerstelijnszorg, gevolgd door een kortdurende interventie bij geïdentificeerde cases bij volwassenen resulteert in afname van het alcoholgebruik. De gemiddelde omvang van het effect is klein.

                 A1   Kaner et al. (2018); O'Connor et al. (2018); US Preventive Services Task Force (2018)

Niveau 1

Het is aangetoond dat de effectiviteit van screening plus kortdurende interventie gericht op riskant of schadelijk alcoholgebruik in de eerstelijnszorg niet verschilt tussen mannen en vrouwen.

                 A1   Kaner et al. (2018); O'Connor et al. (2018); US Preventive Services Task Force (2018)

Niveau 2

Het is waarschijnlijk dat kortdurende interventies gericht op alcoholgebruik bij zwangere vrouwen in de eerstelijnszorg de kans op abstinentie van alcohol bevordert. Het gemiddelde effect is klein tot middelgroot.

                 A1   O'Connor et al. (2018); US Preventive Services Task Force (2018)

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat kortdurende interventies op basis van motiverende gespreksvoering bij adolescenten met riskant of schadelijk alcoholgebruik effectief zijn in het verminderen van het alcoholgebruik. Het effect is klein en de bewijskracht van de evidentie is – mede vanwege het weinige onderzoek bij adolescenten – laag.

                 A1   Steele et al. (2020a)

Conclusies Motiverende gespreksvoering

In onderzoek naar de effectiviteit van MGV voor de behandeling van volwassenen met een stoornis in alcoholgebruik zijn verschillende varianten onderzocht die op verschillende manieren zijn vergeleken. Voor het in kaart brengen van de evidentie voor MGV is gebruikgemaakt van de uitgebreide en meest recente meta-analyse van Lundahl et al. (2010). Uit de resultaten voor alcohol blijkt op basis van 47 studies dat MGV effectiever is in het bevorderen van abstinentie en reduceren van alcoholgebruik in vergelijking met weinig actieve vergelijkingscondities of niet-geprotocolleerde behandelingen, zoals een wachtlijst controlegroep, een standaardbehandeling zonder specifiek programma of een groep die cursus/foldermateriaal ontvangt. Daarbij gaat het om een klein significant effect. Wanneer MGV echter vergeleken wordt met een geprotocolleerde behandeling, zoals 12-stappen of cognitieve gedragstherapie, wordt geen verschil in effectiviteit gevonden.

Een belangrijke kanttekening bij deze resultaten is dat slechts een derde van de alcoholstudies in Lundahl et al. (2010) betrekking hadden op patiënten met een stoornis in alcoholgebruik. Voor zover we kunnen afleiden uit de bevindingen van Lundahl et al. (2010), maakt het voor de gevonden uitkomsten met betrekking tot alcoholgebruik niet uit of het gaat om MGV als aanvulling op een andere behandeling of om MGV als stand-alone behandeling.

Op basis van bovenstaande worden de volgende conclusies getrokken:

 Niveau 2   Het is waarschijnlijk dat MGV als stand-alone behandeling of als aanvulling op een andere behandeling effectiever is in het bevorderen van abstinentie en reduceren van alcoholgebruik bij volwassenen met risicovol en/of een stoornis in alcoholgebruik dan een inactieve of niet-geprotocolleerde behandeling.

                 A1   Lundahl et al. (2010)

Niveau 2    Het is waarschijnlijk dat de effectiviteit van stand-alone of aanvullende MGV  bij volwassenen met risicovol alcoholgebruik of een stoornis in alcoholgebruik niet verschilt van die van andere geprotocolleerde psychologische behandelingen.

                 A1   Lundahl et al. (2010)

Conclusie Cognitieve gedragstherapie

Conclusies Cognitieve gedragstherapie als op zichzelf staande behandeling

Volwassenen

Meer dan een decennium geleden concludeerden Magill & Ray (2009) in hun meta-analyse van cognitieve gedragstherapie bij volwassenen met een stoornis in het gebruik van middelen dat CGT – al dan niet in combinatie met een andere psychologische of farmacologische behandeling – gemiddeld over alle op alcohol- en drugsafhankelijkheid gerichte gerandomiseerde studies een klein positief significant effect had op het middelengebruik. Voor de trials die specifiek op alcoholafhankelijkheid waren gericht, werd geen significant effect op het alcoholgebruik gevonden.

In de meta-analyse uit 2009 werd echter geen onderscheid gemaakt tussen CGT als 'stand-alone' behandeling en CGT in combinatie met een andere psychologische of farmacologische behandeling. In twee recente updates van de meta-analyse wordt dit onderscheid wél gemaakt (Magill et al., 2019; Ray et al., 2020). De conclusies in de onderhavige paragraaf zijn gebaseerd op de meta-analyse van Magill et al. (2019) die betrekking heeft op CGT als op zichzelf staande interventie. De combinatie van CGT plus farmacologische behandeling is onderwerp van de meta-analyse van Ray et al. (2020), die in de volgende paragraaf 5.3.2 van deze richtlijn wordt besproken.

Samengevat kan op basis van 31 trials gericht op alcohol- en drugsafhankelijkheid, waarvan 15 trials gericht op alcoholafhankelijkheid, uit de meta-analyse van Magill et al. (2019) geconcludeerd worden dat cognitieve gedragstherapie bij volwassenen met een stoornis in het gebruik van middelen – alcohol of drugs – effectiever is dan geen of minimale behandeling, bijvoorbeeld een wachtlijst of korte psycho-educatie (middelgroot effect), en effectiever is dan niet-specifieke behandelingen als counseling of 'treatment as usual' (klein effect). Ten opzichte van andere, 'evidence-based', behandelingen is CGT niet superieur en, vice versa, zijn de andere behandelingen niet superieur aan CGT.

De effectiviteit van CGT gericht op alcoholafhankelijkheid lijkt niet te verschillen van die gericht op afhankelijkheid van andere middelen: de gevonden effecten in de  meta-analyse zijn over het algemeen voldoende homogeen en het type middel – alcohol versus andere middelen – had geen significant effect op de uitkomsten (Magill et al., 2019).

Tot slot is opvallend dat het onderzoek naar de effectiviteit van CGT als op zichzelf staande interventie bij volwassenen met een stoornis in het gebruik van alcohol vrijwel zonder uitzondering relatief oude studies betreft: na 2005 verscheen op dit gebied nog maar één gerandomiseerde trial.

Jongeren

In de meest omvangrijke en recente systematische review en (netwerk) meta-analyse van psychologische (en farmacologische) behandeling van adolescenten met 'problematisch gebruik' of een stoornis in het gebruik van middelen (Steele et al., 2020b) had geen van de (59) gerandomiseerde psychologische trials specifiek betrekking op CGT bij adolescenten met een stoornis in het gebruik van alcohol. In slechts 11 trials naar de effectiviteit van CGT – meestal in combinatie met een andere interventie – werd een alcoholuitkomstmaat of geaggregeerde alcohol-/drugsuitkomstmaat gerapporteerd. In vrijwel al deze 11 trials ging het echter om adolescenten met een primair cannabisprobleem van wie een deel ook alcohol gebruikte of een kleine minderheid ook alcoholafhankelijk was.

Gezien het volledig ontbreken van trials naar cognitieve gedragstherapie specifiek bij adolescenten met een stoornis in het gebruik van alcohol, het kleine aantal studies, het gecombineerde behandelaanbod en het relatief geringe gebruik van alcohol in de onderzoeksgroepen was het niet goed mogelijk de effectiviteit van CGT (en andere psychologische behandelingen) te evalueren. Met het nodige voorbehoud vanwege het gebrek aan statistisch onderscheidingsvermogen, de lage precisie van de geschatte effecten en de navenant lage bewijskracht van de bevindingen concludeerden de onderzoekers dat gezinsbehandeling mogelijk de meest effectieve behandeling is voor jongeren met een stoornis in het gebruik van alcohol, en dat motiverende gespreksvoering en cognitieve gedragstherapie mogelijk effectiever zijn dan 'treatment as usual' in het verminderen van het alcohol en/of drugsgebruik.

Op basis van de meta-analyses zijn de volgende conclusies getrokken:

Niveau 2

Het is waarschijnlijk dat cognitieve gedragstherapie als op zichzelf staande behandeling van volwassenen met een stoornis in het gebruik van alcohol effectiever is dan geen of minimale behandeling (middelgroot effect) en niet-specifieke behandelingen als counseling of 'treatment as usual' (klein effect).

                 A1   Magill et al. (2019)

Niveau 2

Het is waarschijnlijk dat de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie in de behandeling van volwassenen met een stoornis in alcoholgebruik niet verschilt van die van andere evidence-based psychologische behandelingen.

                 A1   Magill et al. (2019)

Niveau 2

Het is waarschijnlijk dat de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie in de behandeling van een stoornis in alcoholgebruik niet verschilt wanneer deze individueel of in groepsverband wordt aangeboden.

                 A1   Magill et al. (2019)

Niveau 3

Er is geen bewijs van voldoende kwaliteit om een uitspraak te doen over de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie (en andere psychologische behandelingen) bij jongeren met een stoornis in het gebruik van alcohol, vanwege het volledig ontbreken van gerandomiseerde trials specifiek gericht op adolescenten met een stoornis in het gebruik van alcohol, het kleine aantal studies waarin alcoholuitkomsten worden gerapporteerd en de heterogeniteit van het behandelaanbod.

                 A1   Steele et al. (2020)

Conclusies Gecombineerde psychologische en farmacologische behandeling

Uit de combinatie van de meta-analyse in de huidige paragraaf (Ray et al., 2020) en de meta-analyses naar de effectiviteit van acamprosaat, disulfiram, naltrexon, nalmefeen en topiramaat in het vorige hoofdstuk over farmacologische behandeling kunnen de volgende conclusies getrokken worden voor de behandeling van patiënten met een stoornis in het gebruik van alcohol. In elk van de onderstaande vergelijkingen heeft de (farmacologische of psychologische) behandeling betrekking op de stoornis in het gebruik van alcohol en is gekeken naar het effect van behandeling op alcoholconsumptie.

1.  Farmacotherapie als toevoeging aan psychologische behandeling

In vrijwel alle trials die onderzocht werden in de meta-analyses naar de effectiviteit van acamprosaat, disulfiram, naltrexon, nalmefeen en topiramaat (Blodgett et al., 2014; Jonas et al., 2014; Skinner et al., 2014; Pani et al., 2014; Palpacuer et al., 2018) werd de farmacologische behandeling aangeboden in combinatie met een 'onderliggende' psychologische behandeling en in verreweg de meeste trials was de onderliggende behandeling een cognitieve gedragsinterventie. Dit geldt ook voor de (weinige) trials die naar farmacotherapie voor een stoornis in alcoholgebruik bij jongeren zijn verricht. In de (vele) placebogecontroleerde trials in de genoemde meta-analyses heeft het gerapporteerde effect dus betrekking op de vergelijking tussen gecombineerde CGT plus farmacotherapie versus CGT (plus placebo). De voor deze paragraaf belangrijkste conclusie uit de meta-analyses is dat het toevoegen van een (bewezen effectieve) farmacotherapie aan CGT meerwaarde heeft in de behandeling van volwassenen met een stoornis in het gebruik van alcohol. De omvang van het effect is – afhankelijk van de medicatie – overwegend klein en in sommige trials middelgroot.

2.  CGT versus standaard counseling/ondersteunende gesprekken als toevoeging aan farmacotherapie

De vergelijking van CGT plus farmacotherapie met niet-specifieke standaardbehandelingen als counseling of ondersteunende gesprekken plus farmacotherapie werd in de meta-analyse van Ray et al. (2020) onderzocht op basis van 9 trials gericht op alcohol- en drugsafhankelijkheid, waarvan 6 trials gericht op alcoholafhankelijkheid. Geconcludeerd wordt dat CGT plus farmacotherapie effectiever is dan niet-specifieke standaardbehandeling plus farmacotherapie. De omvang van het effect is klein.

3.  CGT versus andere evidence-based psychologische behandeling als toevoeging aan farmacotherapie

Op basis van 12 trials gericht op alcohol- en drugsafhankelijkheid, waarvan 5 trials gericht op alcoholafhankelijkheid wordt in de meta-analyse van Ray et al. (2020) geconcludeerd dat CGT plus farmacotherapie niet effectiever is dan andere evidence-based psychologische behandeling plus farmacotherapie. Vice versa geldt dat deze andere evidence-based psychologische behandelingen binnen de context van farmacotherapie niet superieur zijn aan CGT.

4.  Psychologische behandeling als toevoeging aan farmacotherapie

Wij vonden geen meta-analyses of gerandomiseerde trials waarin de effectiviteit van farmacotherapie in combinatie met CGT of een andere psychologische behandeling werd vergeleken met farmacotherapie zónder enige vorm van psychologische behandeling van een stoornis in het gebruik van alcohol. Vaak was de farmacotherapie minimaal ingebed in een cognitieve gedragsinterventie gericht op het verhogen van de motivatie voor gedragsverandering (De Wildt et al., 2002) en/of medicatietrouw en vaak ging het daarbij om een vrij uitgebreide, geprotocolleerde interventie, zoals 'BRENDA' (Volpicelli et al., 2001) en 'medication management' (COMBINE Study Research Group, 2003; Pettinati et al., 2004). Het combineren van farmacotherapie met een psychologische behandeling heeft als meerwaarde dat gericht gewerkt kan worden aan het versterken van de behandelmotivatie en medicatie- en therapietrouw, het bieden van steun op belangrijke levensgebieden en het ontwikkelen van vaardigheden die herstel bevorderen (Ray et al., 2020).

Samengevat kan ten aanzien van het al dan niet combineren van een psychologische en farmacologische behandeling van een stoornis in het gebruik van alcohol geconcludeerd worden dat het toevoegen van een 'evidence-based' farmacotherapie aan een psychologische behandeling – meestal CGT – meerwaarde heeft ten opzichte van alleen psychologische behandeling, maar ook dat het toevoegen van een psychologische behandeling aan farmacotherapie meerwaarde heeft, mits de psychologische behandeling een evidence-based interventie betreft. Kanttekening bij dit laatste is dat de onderzochte farmacotherapie meestal naltrexon betrof en het bij de psychologische behandelingen meestal ging om een cognitieve gedragsinterventie.

Op basis van de combinatie van meta-analyses zijn de volgende conclusies getrokken:

Niveau 2

Het toevoegen van een evidence-based farmacologische behandeling aan CGT heeft waarschijnlijk meerwaarde ten opzichte van alleen CGT (plus placebo) in de behandeling van volwassenen met een stoornis in het gebruik van alcohol. De omvang van het effect is overwegend klein en in sommige trials middelgroot.

                 A1   Blodgett et al. (2014); Jonas et al. (2014); Skinner et al. (2014); Pani et al. (2014); Palpacuer et al. (2018)

Niveau 2

CGT in combinatie met farmacotherapie is waarschijnlijk effectiever dan een standaardbehandeling met counseling of ondersteunende gesprekken in combinatie met farmacotherapie in de behandeling van een stoornis in het gebruik van alcohol. De omvang van het effect is klein.

                 A1   Ray et al. (2020)

Niveau 2

CGT in combinatie met farmacotherapie is waarschijnlijk even effectief als andere evidence-based psychologische behandelingen in combinatie met farmacotherapie bij volwassenen met een stoornis in het gebruik van alcohol.

                 A1   Ray et al. (2020)

Niveau 2    De effectiviteit van farmacotherapie in de behandeling van een stoornis in het gebruik van alcohol neemt waarschijnlijk toe wanneer deze wordt aangeboden in combinatie met een psychologische behandeling, mits de psychologische behandeling een evidence-based interventie – zoals cognitieve gedragstherapie of gestructureerde medische begeleiding ('medication management') – betreft.

                 A1   Ray et al. (2020)

                 D     Mening van de werkgroep

Gedragstherapeutische partnerrelatietherapie en systeemtherapie

Conclusies Partnerrelatietherapie

In een recente meta-analyse van 16 trials naar de effectiviteit van gedragstherapeutische relatietherapie (Behavioral Couples Therapy; BCT) bij middelenstoornissen van Schmit et al. (2020) en een eerdere meta-analyse van 12 trials naar dit onderwerp van Powers et al. (2008) werden kleine positieve effecten op respectievelijk abstinentie en frequentie van middelengebruik van BCT gevonden ten opzichte van individuele behandeling. In beide meta-analyses was in meer dan de helft van de trials Fals-Stewart als auteur betrokken. Na ernstige beschuldigingen van vervalsing van onderzoeksgegevens aan het adres van Fals-Stewart, is veel twijfel gerezen over de betrouwbaarheid van de bevindingen uit zijn trials. Als gevolg hiervan moeten ook de bevindingen uit beide meta-analyses in twijfel getrokken worden. Op grond hiervan hebben wij de volgende conclusie getrokken:

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat gedragstherapeutische partnerrelatietherapie niet effectiever is in het bewerkstellingen van abstinentie en reductie in het gebruik van alcohol dan individuele behandeling van patiënten met een stoornis in het gebruik van alcohol.

                 A1   Powers et al. (2008); Schmit et al. (2020)

Conclusies Systeemtherapie

Niveau 3    Er is geen bewijs van voldoende kwaliteit om een uitspraak te doen over de effectiviteit van systeemtherapie (en andere psychologische behandelingen) bij jongeren met een stoornis in het gebruik van alcohol, vanwege het volledig ontbreken van gerandomiseerde trials specifiek gericht op adolescenten met een stoornis in het gebruik van alcohol, het kleine aantal studies waarin alcoholuitkomsten worden gerapporteerd en het gecombineerde behandelaanbod.

                 A1   Steele et al. (2020)

Conclusies Community Reinforcement Approach (CRA)

Conclusies

Hoewel Roozen et al. (2004) in hun systematische review op basis van vijf onderzoeken concluderen dat – in vergelijking met usual care – (i) er 'sterke evidentie' is dat CRA effectief is in het reduceren van het aantal dagen waarop alcohol wordt gedronken en (ii) er 'conflicterende evidentie' is ten aanzien van de effectiviteit van CRA in het bewerkstelligen van (langdurige) abstinentie, dient bij deze conclusies een aantal belangrijke kanttekeningen geplaatst te worden. In de eerste plaats zijn alle vijf onderzoeken gedateerd en hebben zij allemaal een aanzienlijk risico op bias. In de tweede plaats is in drie onderzoeken het aantal deelnemers zeer beperkt (8 tot 15 deelnemers per onderzoeksgroep) (Azrin, 1976; Azrin et al., 1982; Hunt & Azrin,1973). In de derde plaats, ten slotte, is één van de onderzoeken (Miller et al., 2001ab) slechts gepubliceerd als hoofdstuk in een boek en niet in een peer reviewed tijdschrift. Daarnaast vonden wij een recent onderzoek (van voldoende omvang en redelijke kwaliteit) onder ouderen met een stoornis in het gebruik van alcohol waarin CRA, aangeboden in vervolg op een kortdurende MGV-behandeling, geen toegevoegd effect bleek te hebben op de proportie 'succesvol' behandelde patiënten (Andersen et al., 2020).

Op grond van deze overwegingen komen wij tot de volgende conclusie:

Niveau 3

Er is geen bewijs van voldoende kwaliteit om een uitspraak te doen over de effectiviteit van de Community Reinforcement Approach (CRA) bij personen met een stoornis in het gebruik van alcohol.

                 A2   Roozen et al. (2004)

                 A2   Andersen et al. (2020)

                 B     Azrin (1976); Azrin et al. (1982); Hunt & Azrin (1973); Smith et al. (1998); Miller et al. (2001a, 2001b)

CRA varianten

In de afgelopen jaren zijn CRA varianten ontwikkeld voor:

* jongeren: de Adolescent Community Reinforcement Approach (A-CRA); en

* partners ('concerned significant others') van mensen met een stoornis in het gebruik van middelen die nog niet gemotiveerd zijn voor behandeling: Community Reinforcement and Family Training (CRAFT).

Conclusies

Adolescent Community Reinforcement Approach (A-CRA)

In ons literatuuronderzoek vonden wij meerdere studies waarin de effectiviteit van A-CRA is onderzocht (o.a. Dennis et al., 2004; Godley et al., 2014; Henderson et al., 2016). In deze onderzoeken was 'middelengebruik' – en dan met name gebruik van cannabis – het belangrijkste probleem waarvoor de jongeren in zorg kwamen en geen van de studies had specifiek betrekking op jongeren met een stoornis in het gebruik van alcohol. Bovendien werd in de uitkomstmaten lang niet altijd onderscheid gemaakt tussen gebruik van cannabis, alcohol en andere middelen. Wij hebben echter geen studies kunnen vinden om een uitspraak te kunnen doen over de effectiviteit van A-CRA in de behandeling van jongeren met een stoornis in het gebruik van alcohol.

Niveau 3    Er kan geen uitspraak worden gedaan over de effectiviteit van de Adolescent Community Reinforcement Approach (A-CRA) in de behandeling van jongeren met een stoornis in alcoholgebruik – vanwege het ontbreken van éénduidige resultaten uit gecontroleerde studies, die veelal betrekking hadden op jongeren met een cannabisverslaving.

                 D     Mening van de werkgroep 

Community Reinforcement and Family Training (CRAFT)

Gebaseerd op de principes van CRA, is CRAFT ontwikkeld voor partners en/of andere 'concerned significant others' van personen met een stoornis in middelengebruik die (nog) niet gemotiveerd zijn om in zorg te gaan voor hun problematisch alcohol- of middelengebruik. In ons literatuuronderzoek vonden wij drie systematische reviews/meta-analyses die vooral rapporteren in welke mate CRAFT effectief is in het "in zorg" krijgen van personen met een stoornis in het gebruik van alcohol en/of andere psychoactieve middelen (Roozen et al. 2010; Meis et al. 2013; Archer et al., 2020). Aangezien in deze reviews onvoldoende informatie beschikbaar is over de effectiviteit van CRAFT in het reduceren van het gebruik van alcohol onder personen met een alcoholverslaving wordt de effectiviteit van CRAFT niet verder besproken.

Conclusie AA en ambulante 12-stappen behandeling (12SF; Twelve-Step Facilitation)

Volwassenen

Voor het in kaart brengen van de effectiviteit van AA/12SF bij de behandeling van stoornissen in het gebruik van alcohol bij volwassenen is de Cochrane meta-analyse van Kelly, Humphreys, & Ferri (2020) als uitgangspunt genomen. Er werden 27 onderzoeken – 16 RCTs, 5 quasi-gerandomiseerde trials en 6 niet-gerandomiseerde trials – met in totaal 10.565 deelnemers geïncludeerd. Op twee na (Engeland; Noorwegen) waren alle onderzoeken uitgevoerd in de Verenigde Staten. Kelly et al. (2020) analyseerden de effectiviteit van AA/12SF voor vier alcohol-gerelateerde primaire uitkomstmaten en twee secundaire uitkomstmaten waarbij o.a. onderscheid werd gemaakt tussen geprotocolleerde en niet-geprotocolleerde behandelingen.

In slechts één van de tien meta-analyses vonden Kelly et al. (2020) op basis van drie studies een klein significant positief effect van AA/12SF ten opzichte van andere geprotocolleerde behandelingen zes maanden na beëindiging van de behandeling. Het percentage doorlopend abstinente deelnemers was hoger in de AA/12SF-groep dan in de vergelijkingscondities. Ook na 12, 24 en 36 maanden was het percentage deelnemers dat doorlopend abstinent was hoger in AA/12SF dan in de vergelijkingscondities. In de vergelijking van AA/12SF met niet geprotocolleerde behandelingen, gebaseerd op een ander theoretisch uitgangspunt, in vier (quasi) gerandomiseerde studies vonden Kelly et al. (2020) geen positieve effecten van AA/12SF ten opzichte van de vergelijkingscondities op doorlopende abstinentie. Wel rapporteren ze een positieve bevinding negen maanden na behandeling op het aantal glazen alcohol op dagen dat werd gedronken, maar die bevinding is gebaseerd op een studie met een hoog risico op bias (Bogenschutz et al., 2014).

In de Cochrane meta-analyse concluderen de auteurs dat "there is high quality evidence that manualized AA/12SF interventions are more effective than other established treatments, such as CBT, for increasing abstinence" (Kelly et al., 2020, p.2). De onderzoeken die volgens de meta-analyse laten zien dat AA/12SF effectiever is dan vergelijkingsinterventies in het bewerkstelligen van doorlopende abstinentie op de langere termijn, hebben echter een hoog risico op bias op één of meerdere domeinen (Davis et al., 2002; Kelly et al., 2017; Litt et al., 2007; Litt et al., 2016) of een onduidelijk risico op bias op ten minste 3 domeinen (Project MATCH, 1997; McCrady et al., 1996). Bovendien is het opmerkelijk dat de ogenschijnlijk betere resultaten van AA/12SF op doorlopende abstinentie niet gepaard gaan met betere resultaten op de andere onderzochte alcoholuitkomsten: percentage abstinente dagen, duur langst aaneengesloten abstinente periode, percentage heavy drinking days, en aantal glazen alcohol op drinkdagen (Zie ook: Heather, 2020). Samenvattend, komen wij tot een andere conclusie dan Kelly et al. (2020), namelijk dat er geen eenduidige en kwalitatief goede evidentie is dat AA/12SF effectiever zou zijn dan andere geprotocolleerde behandelingen in het bevorderen van abstinentie bij volwassenen met een stoornis in alcoholgebruik.

In ons literatuuronderzoek hebben wij geen meta-analyse of kwalitatief goede gerandomiseerde studies kunnen vinden naar de effectiviteit van een klinische (Minnesota) behandeling op basis van de 12-Stappen benadering.

Jongeren

Wat betreft de effectiviteit van AA/12SF bij jongeren vonden wij één gerandomiseerde studie onder jongeren met een stoornis in het gebruik van middelen (niet nader gespecificeerd) waarin de effectiviteit van een geïntegreerde ambulante 12-stappen behandeling werd vergeleken met een reguliere MGV+CGT behandeling (Kelly et al., 2017). De uitkomsten suggereren dat 12-stappen behandeling even effectief is in het bevorderen van abstinentie van middelengebruik als behandeling met MGV+CGT bij jongeren met een stoornis in middelengebruik. De onderzoeksresultaten bieden echter onvoldoende inzicht in de effectiviteit van ambulante 12-stappen behandeling in het bevorderen van abstinentie van alcoholgebruik specifiek bij jongeren met een stoornis in het gebruik van alcohol.

Op basis van bovenstaande zijn de volgende conclusies getrokken:

Niveau 2

Het is waarschijnlijk dat de effectiviteit van ambulante AA/12-stappen behandeling niet verschilt van die van andere geprotocolleerde behandelingen in het bewerkstelligen van abstinentie of het reduceren van heavy drinking.

                 A1   Kelly et al. (2020)

                 ––    Heather (2020)

Niveau 3

Er is geen bewijs van voldoende kwaliteit om een uitspraak te doen over de effectiviteit van een klinische (Minnesota) behandeling op basis van de 12-stappen behandeling.

Niveau 3

Er is geen bewijs van voldoende kwaliteit om een uitspraak te doen over de effectiviteit van ambulante AA/12-stappen behandeling bij jongeren met een stoornis in het gebruik van alcohol, vanwege het volledig ontbreken van gerandomiseerde trials specifiek gericht op adolescenten met een stoornis in het gebruik van alcohol en/of trials waarin alcoholuitkomsten worden gerapporteerd.

                 A2   Kelly et al. (2017)

Conclusies Op mindfulness-gebaseerde terugvalpreventie

Grant et al. (2017) hebben een systematische literatuurreview en meta-analyse uitgevoerd naar de effectiviteit van op mindfulness-gebaseerde terugvalpreventie (mindfulness-based relapse prevention; MBRP) in de behandeling van stoornissen in het gebruik van middelen. Slechts één van de negen gerandomiseerde studies die in de meta-analyse waren opgenomen (in totaal 901 deelnemers) was specifiek gericht op patiënten met alcoholverslaving (Zgierska et al., 2019). Ten aanzien van de primaire uitkomstmaat terugval in middelengebruik (ten tijde van de langste follow-up meting) bleek op basis van 7 RCTs met 841 deelnemers MBRP ten opzichte van de vergelijkingsbehandelingen niet significant beter. Ook ten aanzien van de meeste secundaire (middelengebruik-gerelateerde) uitkomstmaten was MBRP niet effectiever dan de vergelijkingsbehandelingen. In een meta-regressie analyse vonden Grant et al. (2017) evenmin een differentieel effect van het middel waaraan de patiënten verslaafd waren ten aanzien van de effectiviteit van MBRP. Bovendien concluderen Grant et al. (2017) dat bij alle studies sprake is van 'lage' tot 'zeer lage' kwaliteit van het bewijs, gezien het hoge risico op bias in alle onderzoeken. In ten minste 5 van de 9 onderzoeken werd MBRP toegevoegd aan, en vergeleken met, bestaande evidence-based interventies gericht op het voorkomen van terugval in gebruik van alcohol na abstinentie (met name: terugvalpreventie en AA/12-stappen behandeling, maar ook CGT en MGV), waardoor het de vraag is in hoeverre MBRP hier nog een aantoonbaar effect aan kon toevoegen.

Op basis hiervan zijn de volgende conclusies getrokken:

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat op mindfulness-gebaseerde terugvalpreventie (mindfulness-based relapse prevention; MBRP) als toevoeging aan andere (terugval) behandelingen geen toegevoegd effect heeft op het voorkòmen van terugval noch in het reduceren van de frequentie van middelengebruik bij volwassenen met een stoornis in het gebruik van middelen.

Ook in het enige gerandomiseerde onderzoek onder volwassenen met een stoornis in het gebruik van alcohol had MBRP, in aanvulling op andere terugvalpreventie interventies, geen toegevoegd effect op het voorkomen van terugval in ('fors') drinken na abstinentie.

                 A1   Grant et al. (2017)

                 A2   Zgierska et al. (2019)

Niveau 3

Er is geen bewijs van voldoende kwaliteit om een uitspraak te doen over de effectiviteit van op mindfulness-gebaseerde terugvalpreventie als 'stand alone' interventie op het voorkòmen van terugval of het reduceren van de frequentie van ('fors') drinken bij volwassenen met een stoornis in het gebruik van alcohol (of andere middelen).

                 A1   Grant et al. (2017)

Conclusies Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR)

Op basis van de review van Tapia et al. (2019) en aanvullend literatuuronderzoek werden twee trials gevonden naar de effectiviteit van EMDR-interventies bij personen met een stoornis in het gebruik van alcohol (Hase et al., 2008; Markus et al 2015). Vanwege methodologische beperkingen biedt geen van de trials voldoende basis voor uitspraken over de effectiviteit van EMDR voor het bevorderen van abstinentie en verminderen van alcoholgebruik bij patiënten met een stoornis in alcoholgebruik.

Niveau 3

Er is geen bewijs van voldoende kwaliteit om een uitspraak te doen over de effectiviteit van op een stoornis in het gebruik van alcohol gerichte behandeling met eye movement desensitization and reprocessing (EMDR).

                 A2   Tapia (2019); Markus et al. (2020)

                 B     Haase et al. (2008)

Conclusies Cognitieve training

Conclusies Cognitieve Bias Modificatie (CBM)

Op basis van de recente review van Batschelet et al. (2020) en aanvullend literatuuronderzoek werden slechts twee studies naar de effectiviteit van werkgeheugentraining gevonden. In beide studies bleek de werkgeheugentraining niet effectief in het verminderen van alcoholgebruik bij patiënten met een alcoholstoornis. Voor de evidentie van CBM bij verslaving zijn er twee meta-analyses beschikbaar (Cristea et al., 2016; Boffo et al., 2019) maar deze bleken onvoldoende bruikbaar omdat de effecten voor alcoholgebruik niet apart werden gerapporteerd voor klinische populaties. De conclusies zijn daarom gebaseerd op afzonderlijke studies naar CBM bij patiënten met een stoornis in alcoholgebruik. Er werden 9 trials gevonden, waarvan 1 niet voldeed aan de selectiecriteria vanwege een te korte follow-up periode (Manning et al., 2016). Zes trials komen van dezelfde onderzoeksgroep (Den Uyl et al., 2018; Eberl et al., 2013; Rinck et al., 2018; Salemink et al., 2021; Schoenmakers et al, 2010; Wiers et al., 2011) en vijf daarvan zijn verricht in dezelfde behandelsetting (Den Uyl et al., 2018; Eberl et al., 2013; Rinck et al., 2018, Salemink et al., 2021; Wiers et al., 2011). Alle geïncludeerde studies beschrijven de effectiviteit van CBM op het bevorderen van abstinentie. Er zijn geen studies gevonden waarin de effectiviteit van Approach Bias Modification (ApBM) of Attentional Bias Modification training (AtBM) voor het verminderen van heavy drinking is onderzocht.

Vijf van de acht geïncludeerde studies hadden betrekking op de effectiviteit van Approach Bias Modification (ApBM) als aanvulling op een klinische behandeling bij patiënten met een stoornis in alcoholgebruik. In vier van deze studies werd een klein positief effect gevonden op terugval in alcoholgebruik op 1 jaar na afronding van de behandeling (Eberl et al., 2013, Rinck et al., 2018; Salemink et al., 2021; Wiers et al., 2011). In de andere trial was dit effect er alleen op 3 maanden en niet op 6 en 12 maanden follow-up (Manning et al., 2022). In 1 studie bleek op basis van een post-hoc analyse ApBM vooral effectief bij patiënten met zowel een alcoholstoornis als comorbide angst of depressie. Bij twee trials zijn methodologische kanttekeningen te plaatsen, namelijk een marginaal significant of eenzijdig getoetst effect (Wiers et al., 2011; Eberl, et al., 2013). Bovendien geldt voor alle studies dat de uitkomstmaat mogelijk onvoldoende sensitief is en vertekend kan zijn door recall en response bias. In vier geïncludeerde studies werd de effectiviteit van Attentional Bias Modification training (AtBM) onderzocht (Den Uyl et al., 2018; Heitmann et al., 2021; Rinck et al., 2018; Schoenmakers et al., 2010). In 1 studie werd geen verschil gevonden op terugval in alcoholgebruik, maar dit verschil werd niet getoetst (Schoenmakers et al., 2010). In het andere onderzoek werd ook geen significant effect van AtBM op het behouden van abstinentie gevonden (Den Uyl et al., 2018) en één onderzoek liet zien dat AtBM geen effect had op het bevorderen van abstinentie of afname in gebruik onder patiënten met een alcohol- (78%) of cannabisverslaving (22%) (Heitmann et al., 2021). In het onderzoek van Rinck et al. (2018) werd wel een significant effect gevonden van AtBM op het behouden van abstinentie.

Op basis van de gevonden literatuur zijn de volgende conclusies getrokken:

Niveau 3

Er is enige aanwijzing dat werkgeheugentraining - als stand-alone behandeling of als aanvulling op standaardbehandeling - niet effectief is in het reduceren van alcoholgebruik bij patiënten met een alcoholstoornis.

                 B     Khemiri et al., 2019; Wanmaker et al., 2018

Niveau 3

Er is enige aanwijzing dat Approach Bias Modification (ApBM) training als aanvulling op een klinische behandeling een klein positief effect heeft op het bevorderen en behouden van abstinentie bij patiënten met een stoornis in alcoholgebruik.

B     Eberl et al., 2013; Manning et al., 2022; Wiers et al., 2011; Rinck et al., 2018; Salemink et al., 2021

Niveau 3

Er zijn conflicterende bevindingen ten aanzien van de effectiviteit van Attention Bias Modification (AtBM) training in het bevorderen en behouden van abstinentie bij patiënten met een stoornis in alcoholgebruik.

 B    Den Uyl et al., 2018; Heitmann et al., 2021; Rinck et al., 2018; Schoenmakers et al., 2010

Niveau 3

Er is geen bewijs van voldoende kwaliteit om uitspraken te doen over de effectiviteit van ApBM en AtBM voor het verminderen van alcoholgebruik bij volwassenen met een stoornis in het gebruik van alcohol.

         A1   Boffo et al., 2019; Cristea  et al., 2016

         B     Heitmann et al., 2021

Conclusie Acceptance and Commitment Therapie

Er zijn tot dusverre geen meta-analyses gepubliceerd over de effectiviteit van ACT specifiek bij patiënten met een stoornis in het gebruik van alcohol. De meest recente systematische review van ACT in de behandeling van stoornissen in het gebruik van alcohol is van Byrne et al. (2019). In alle onderzoeken was ACT gericht op patiënten met naast problematisch alcoholgebruik of een alcoholstoornis een comorbide psychische stoornis, waaronder stemmingsstoornis en posttraumatische stressstoornis. In drie van de vier RCTs werden minder dan 50 patiënten geïncludeerd, in twee RCTs werd geen gebruik gemaakt van een alcoholconsumptie uitkomstmaat (Peterson & Zettle, 2009; George & Guzman, 2015) en in de overige twee RCTs betrof de ACT-interventie een eenmalige sessie (Vernig & Orsillo, 2009; Stappenbeck et al., 2015).

Op basis van de beschreven systematische review en daarin opgenomen studies is de volgende conclusie getrokken:

Niveau 3

Er is geen bewijs van voldoende kwaliteit om een uitspraak te doen over de effectiviteit van acceptance en commitment therapie bij patiënten met een stoornis in het gebruik van alcohol.

B     Byrne et al. (2019)

Conclusies Contingentie management

Volwassenen

Voor de evidentie van CM bij patiënten met een stoornis in alcoholgebruik is gebruikgemaakt van de meta-analyse van Gao en collega’s (2018) waarin uitkomsten van directe en Bayesiaanse random-effects netwerk meta-analyses worden gerapporteerd. Uit de directe meta-analyse bleek – op basis van 8 trials onder ruim 1200 personen - CM als aanvulling op psychotherapie effectiever in het bevorderen van abstinentie tijdens de behandeling dan andere interventies. De effectiviteit van CM als opzichzelfstaande behandeling (CM-only) kon alleen worden bepaald aan de hand van 1 studie van beperkte omvang (n=29). Ook kon vanwege onvoldoende data geen pooled effect size worden berekend voor de effectiviteit van CM op follow-up metingen.

Na de meta-analyse van Gao et al. (2018) zijn nog vier recente trials verschenen (Koffarnus et al., 2018; McDonell et al., 2020, 2021; Jirapramukpitak et al. 2019); bij alle vier ging het om de effectiviteit van CM-only. In 1 trial werd CM toegepast via een breathalyzer waarmee je op afstand een persoons-geverifieerde ademtest kunt afnemen, sms-berichten kunt sturen en via een oplaadbare tegoedkaart direct de beloning kunt uitkeren; hierdoor kon CM zonder face-to-face contact worden aangeboden (Koffarnus et al., 2018). In drie van de vier studies bleek CM effectief in het bevorderen van abstinentie van alcoholgebruik (McDonell et al., 2020, 2021; Koffarnus et al., 2018), in de andere studie werd geen effect gevonden van CM op de primaire uitkomstmaat maar welk op enkele andere maten (Jirapramukpitak et al. 2019). De twee studies van McDonell et al. (2020, 2021) vertoonden enige overlap omdat gegevens van een deel van de steekproef in McDonell et al. (2020) ook werden betrokken in de andere studie van deze onderzoeksgroep. Verder werden drie trials beoordeeld met een hoog (McDonell et al., 2020, 2021; Jirapramukpitak et al. 2019) en 1 met een laag risico op bias (Koffarnus et al., 2018).

Jongeren

Uit de uitgebreide review van Steele et al. (2020b) en aanvullend onderzoek kwamen geen trials naar voren waarin de effectiviteit van contingentie management in de behandeling van jongeren met een stoornis in alcoholgebruik is onderzocht. Er zijn wel trials beschikbaar naar de effectiviteit van CM bij jongeren met een middelenstoornis, waarvan een deel ook voldoet aan een stoornis in alcoholgebruik (Carroll et al., 2006; Carroll et al., 2009; Godley et al., 2014; Henggeler et al., 2012; Kaminer et al., 2014; Stanger et al., 2015). In deze studies varieerde het percentage jongeren dat voldeed aan een stoornis in alcoholgebruik tussen 5 en 58% en er werden geen separate effecten vermeld voor de groep jongeren met een stoornis in alcoholgebruik. 

Op basis van de gevonden literatuur zijn de volgende conclusies getrokken:

Niveau 1

Het is aangetoond dat CM als aanvulling op een psychologische behandeling (CGT, MGV, 12-SF)  gedurende de behandeling effectief is in het bevorderen van abstinentie bij patiënten met een stoornis in alcoholgebruik.

                 A1   Gao et al. (2019)

Niveau 2

Er zijn aanwijzingen dat CM als stand-alone behandeling effectief is in het bevorderen van abstinentie gedurende de behandeling bij patiënten met een stoornis in alcoholgebruik.

                 A2   Koffarnus et al. (2018)

                 B     McDonell et al. (2020; 2021); Jirapramukpitak et al. (2019)

Niveau 3

Er is geen bewijs van voldoende kwaliteit om uitspraken te doen over de effectiviteit van CM (als aanvulling op psychotherapie) voor het bevorderen van abstinentie bij volwassenen met een stoornis in het gebruik van alcohol op de langere termijn/als de CM behandeling is gestopt.

         A1 Gao et al. (2019)

Niveau 3

Er is geen bewijs van voldoende kwaliteit om een uitspraak te doen over de effectiviteit van CM bij jongeren met een stoornis in het gebruik van alcohol, vanwege het volledig ontbreken van gerandomiseerde trials specifiek gericht op adolescenten met een stoornis in het gebruik van alcohol en het ontbreken van trials waarin separate alcoholuitkomsten worden gerapporteerd.

         A1 Steele et al. (2020b)

Conclusies E-health: CGT-based online/ blended behandelingen

Volwassenen

Van de beschikbare meta-analyses naar de effectiviteit van E-health bij alcoholproblematiek had slechts één betrekking op de effectiviteit van CGT-based gedigitaliseerde behandelingen gericht op het reduceren van alcoholgebruik (Kiluk et al., 2019). In deze meta-analyse hadden 2 van de 15 geïncludeerde studies betrekking op patiënten met een stoornis in alcoholgebruik (Farren et al., 2015; Kiluk et al., 2016). De andere studies waren verricht bij zware drinkers zonder de diagnose alcoholstoornis of bij polydruggebruikers waarvan het merendeel ook overmatig alcohol dronk. Er werd een klein positief effect gevonden voor digitale CGT als stand-alone ten opzichte van een minimale behandelconditie en voor digitale CGT als aanvulling op TAU ten opzichte van TAU-only. Een belangrijke beperking van de geïncludeerde studies was het hoge uitvalpercentage. Van de twee geïncludeerde studies die betrekking hadden op patiënten met een alcoholstoornis, bleek één studie te voldoen aan onze inclusiecriteria (Kiluk et al., 2016). Dit betrof een 3-armige trial bij 68 patiënten met een stoornis in alcoholgebruik die random waren toegewezen aan digitale CGT als aanvulling op TAU, digitale CGT-only met minimale face-to-face monitoring, of TAU-only via face-to-face. De digitale CGT als aanvulling op TAU bleek effectiever in het bevorderen van abstinentie dan de andere twee condities. Bovendien was het percentage patiënten dat de behandeling had afgemaakt hoger in de condities met online CGT en waren er aanwijzingen dat de online CGT-behandelingen kosten-effectiever waren (Kiluk et al., 2016). Aanvullend literatuuronderzoek leverde nog één recente trial op naar de effectiviteit van digitale CGT onder begeleiding van een therapeut ten opzichte van face-to-face CGT bij 301 patiënten met een stoornis in alcoholgebruik (Johansson et al., 2021). Volgens ITT-analyses was er geen verschil in effectiviteit tussen digitale en  face-to-face CGT in het reduceren van alcoholgebruik op 6 maanden follow-up. Wel bleek digitale CGT op enkele secundaire uitkomstmaten minder effectief dan face-to-face CGT en was er sprake van een hoog uitvalpercentage.

Jongeren

De meta-analyse van Kiluk et al. (2019) heeft alleen betrekking op volwassenen van 18 jaar en ouder en biedt geen inzicht in de effectiviteit van digitale CGT bij jongeren. Ook de meta-analyse van Smedslund et al. (2018) naar de effectiviteit van digitale kortdurende interventies gericht op verminderen alcoholgebruik bij jongeren bevat geen informatie over de effectiviteit van digitale CGT bij jongeren met een stoornis in alcoholgebruik.

Op basis van bovenstaande zijn de volgende conclusies getrokken:

Niveau 3

Er is enige aanwijzing dat de effectiviteit van digitale CGT als stand-alone behandeling voor het verminderen van alcoholgebruik bij mensen met een stoornis in alcoholgebruik niet verschilt van die van face-to-face CGT.

                 B     Johansson et al. (2021); Kiluk et al. (2016)

Niveau 3

Er is geen bewijs van voldoende kwaliteit om een uitspraak te doen over de effectiviteit van online CGT bij jongeren met een stoornis in het gebruik van alcohol vanwege het volledig ontbreken van gerandomiseerde trials naar online CGT bij deze patiëntengroep.

                 A1   Kiluk et al. (2019); Smedslund et al. (2018)

Niveau 2

Het is waarschijnlijk dat online CGT als stand-alone behandeling effectiever is in het verminderen van alcoholgebruik onder mensen met risicovol alcoholgebruik dan geen of een minimale behandeling.

                 A1   Kiluk et al. (2019)

Niveau 2

Het is waarschijnlijk dat online CGT als aanvulling op een standaard face-to-face behandeling effectiever is in het verminderen van alcoholgebruik bij mensen met risicovol alcoholgebruik dan een standaardbehandeling zonder deze digitale aanvulling.

                 A1   Kiluk et al. (2019)

Zie het PDF-bestand 'Samenvatting literatuur Psychologische behandeling' in de bijlagen.