Is het heruitgeven van orale oncolytica aan te bevelen? En zo ja, aan welke randvoorwaarden moet dan worden voldaan en hoe moet het proces worden ingericht?

Voor- en nadelen van de interventie en kwaliteit van het bewijs

Er zijn in het literatuuronderzoek geen studies gevonden die de PICO beantwoorden. Er is dus sprake van een duidelijke kennislacune (zie ook de Kennislacune in de bijlage).

Hoewel er geen vergelijkend onderzoek is gedaan, is er wel onderzocht of medicatie goed bewaard wordt (Vlieland, 2017, De Jong, 2018). Waar De Jong (2018) beschrijft dat biologicals vaak niet op de juiste temperatuur (2-8 graden Celsius) werden bewaard, toonde Vlieland (2017) aan dat 98,9% van de patiënten orale oncolytica thuis bewaart in overeenstemming met het bewaaradvies. Daarnaast is er in Nederland binnen een grote lopende multicenter studie in 4 Nederlandse ziekenhuizen reeds ervaringen opgedaan met de heruitgifte van orale oncolytica (ZonMw 848018008). In deze studie werd gebruik gemaakt van een temperatuurlogger, zodat bij terugname van de orale oncolytica de bewaartemperatuur kon worden gecontroleerd. De resultaten van deze studie zijn nog niet gepubliceerd, maar uit de analyses blijkt dat heruitgifte van teruggebrachte orale oncolytica haalbaar is, en dat daarbij de (farmaceutische) effectiviteit wordt geborgd. Het merendeel van de retour gebrachte orale oncolytica blijkt na kwaliteitscontrole veilig opnieuw uitgegeven te kunnen worden. De voornaamste reden voor afkeuren is dat het aangebroken verpakkingen betreft (alleen onaangebroken verpakkingen worden heruitgegeven), en in mindere mate het overschrijden van de bewaartemperatuur (voor temperatuurafhankelijke middelen tot 25°C) of houdbaarheidsdatum. Dit blijkt tevens uit een kwaliteitscontrole vanuit het Nederlands Kanker Instituut/Antoni van Leeuwenhoek (Akgöl, 2021). Indien bevestigd door de uiteindelijke studieresultaten zou dit betekenen dat, als heruitgifte op gestructureerde en onderbouwde wijze wordt toegepast, verspilling wordt tegengegaan en significante kostenbesparingen kunnen worden gerealiseerd.

Uitleg proces heruitgifte zoals dit nu in studieverband gebeurt

Binnen de beschreven Nederlandse studie (ZonMw 848018008) wordt een oraal oncolyticum initieel ter hand gesteld, bij staken of dosiswijziging weer retour genomen en heruitgegeven aan een andere patiënt door dezelfde apotheek. Bij initiële uitgifte instrueerde de apotheek de patiënt; het moest voor de patiënt duidelijk zijn hoe de medicatie te bewaren en wat deze moet doen met de overgebleven medicatie. De in de studie gebruikte kwaliteitscriteria zijn opgenomen in tabel 1. In de studie werd de geretourneerde medicatie geïnspecteerd (ongeopende, onbeschadigde verpakking) en door het uitlezen van de temperatuurlogger werd de bewaartemperatuur gecontroleerd. Om te zorgen dat retourgenomen medicatie niet alsnog verspild wordt, werd deze in de studie met voorrang uitgegeven.

Tabel 1: Kwaliteitscriteria t.b.v. heruitgifte zoals gebruikt in de Nederlandse studie (ZonMw 848018008).

Zowel in Nederland als internationaal zijn er andere werkwijzen dan hierboven voorgesteld voor (een gedeelte van) het proces. Hui (2020) stelt bijvoorbeeld voor om gebruik te maken van sensoren op verpakkingen die in verbinding staan met het internet en dus realtime terugkoppeling kunnen geven. In Nederland is er hiernaast een medicijnkluis ontwikkeld die kan worden meegegeven aan een patiënt en waarin de juiste temperatuur wordt gewaarborgd. De kluis wordt hier gezien als onderdeel van de apotheek. Er kan echter getwijfeld worden aan de juridische haalbaarheid van dit laatste initiatief (zie ook de paragraaf ‘Haalbaarheid, aanvaardbaarheid, implementatie’).

Waarborgen van de kwaliteit van het her uit te geven geneesmiddel

De werkgroep hecht veel waarde aan het kunnen waarborgen van de kwaliteit van het her uit te geven geneesmiddel. Om zoveel mogelijk de invloed van licht en luchtvochtigheid te minimaliseren, raadt de werkgroep aan dat alleen ongeopende verpakkingen voor heruitgifte in aanmerking kunnen komen.

Aangezien er in zowel de studie van Vlieland (2017) als in de recente trial [ZonMw 848018008] overschrijdingen van de 25°C-grens voorkwamen, raadt de werkgroep aan dat bij temperatuurafhankelijke middelen (tot 25°C) een temperatuurlogger wordt gebruikt. Hiermee kan gecontroleerd worden of de temperatuurgrens >8 uur is overschreden. De bevestigingsmethode moet dusdanig zijn dat er vertrouwen is bij terugname dat de temperatuurlogger bij het geneesmiddel is bewaard.

Aangezien er bij de overige middelen (grens temperatuur > 30°C) in de studies geen temperatuur overschrijdingen werden geconstateerd en het effect van een incidentele overschrijding van de temperatuur bij deze middelen waarschijnlijk beperkt is, wordt de toevoeging van de temperatuurlogger (en evt. verdere verpakking) hier vanuit kwaliteitsoogpunt niet nodig geacht.  

Waarden en voorkeuren van patiënten

Onderzoek laat zien dat Nederlandse (oncologie) patiënten bereidwillig zijn om deel te nemen aan heruitgifte van orale oncolytica (Smale, 2021, Bekker, 2019b). Zo gaf in de studie van Bekker (2019b) 61,2% van de 2215 patiënten aan dat ze bereid zijn om medicatie te gebruiken die eerder door een andere patiënt was teruggebracht. Dit blijkt tevens uit de studie van het Radboudumc, waar op dit moment 1076 oncologie patiënten aan deelnemen [ZonMw 848018008]. Patiënten geven aan dat ze het belangrijk vinden om een bijdrage te kunnen leveren aan het reduceren van verspilling ten goede van de betaalbaarheid en duurzaamheid van de zorg. Daarnaast geven patiënten aan deelname aan heruitgifte positief te ervaren, met duidelijke voorlichting over de rationale en de kwaliteitscontrole, en geen nadelen te ondervinden. Wel achten patiënten de communicatie rondom de kwaliteitscontrole zeer belangrijk, evenals dat heruitgifte ook door de arts wordt uitgedragen als zinvolle oplossing. Patiënten die niet mee wilden doen aan de studie hadden als voornaamste reden dat ze geen medicijnen overhouden, en dat deelname daarom niet nuttig was.

Naar aanleiding van dit standpunt zal er informatie voor patiënten worden ontwikkeld voor op Apotheek.nl.

Kosten (middelenbeslag)

Er zijn nog geen definitieve gegevens over de kostenimpact van de heruitgifte van orale oncolytica bekend, maar de werkgroep verwacht dat de interventie een grote kostenbesparing oplevert voor de samenleving Binnen de Nederlandse studie [ZonMw 848018008] konden in de periode tussen 2021-2023 228 verpakkingen opnieuw worden uitgegeven, met een totale waarde van € 685.000 en een jaarlijkse kostenbesparing van circa € 575 per patiënt. Op basis van deze resultaten en met de huidige prijzen van de orale oncolytica, is de verwachting dat met heruitgifte van orale oncolytica een besparing van in totaal circa 10-20 miljoen euro op jaarbasis op medicatiekosten kan worden bewerkstelligd. Hierbij moet rekening worden gehouden met het feit dat er, ten opzichte van de huidige situatie, extra kosten worden gemaakt voor 1) het informeren/voorlichten van patiënten bij eerste uitgifte; 2) het meeleveren van een temperatuurlogger bij temperatuurafhankelijke middelen (tot 25°C); en 3) de logistieke en financiële afhandeling van de terugname. Om een optimaal effect op doelmatigheid te kunnen bewerkstelligen, zou er gekozen moeten worden om alleen orale oncolytica met een kostprijs hoger dan de kosten voor heruitgifte in aanmerking te laten komen voor heruitgifte. Dit beperkt echter het effect van heruitgifte op duurzaamheid. De werkgroep kiest ervoor om de keuze bij de individuele ziekenhuizen/apotheken te laten, en niet specifiek te definiëren welke orale oncolytica qua kosten wel of niet in aanmerking komt voor heruitgifte.

Heruitgifte heeft geen direct effect op de kosten die de patiënt zelf moet betalen voor zijn behandeling. Ook met een eventuele heruitgifte komen de zorgkosten voor patiënten die een oncologische behandeling ondergaan over het algemeen ver boven het eigen risico uit.

Haalbaarheid, aanvaardbaarheid, implementatie

Het voorschrijven en ter hand stellen van orale oncolytica is een multidisciplinaire aanpak van voorschrijver (incl. verpleegkundig specialist), apotheker van het ziekenhuis, apothekersassistent en verpleegkundige, waarbij het zaak is een goede onderlinge afstemming en coördinatie te hebben om te kunnen voldoen aan de gewenste kwaliteit van zorg. De ter hand stellend apotheker is verantwoordelijk voor de kwaliteit van de verstrekte medicatie en de risico’s van heruitgifte liggen hiermee bij de ter hand stellend apotheker. Heruitgifte was tot voor kort als standaard zorg niet aan de orde, aangezien er twijfels waren over de kwaliteit van de medicatie. Gestimuleerd door lopend onderzoek naar heruitgifte waarbij er weinig tot geen consequenties lijken te zijn voor de veiligheid, en de wens om verspilling van geneesmiddelen en zorggelden tegen te gaan, is dit beeld veranderd. Op basis van onderzoek (Bekker, 2016, Bekker, 2018) is de verwachting dat een groot deel van de Nederlandse artsen en apothekers nu positief tegen heruitgifte aan kijken.

De werkgroep vindt het belangrijk dat bij het initieel ter hand stellen de afleverhoeveelheid afgestemd blijft op het voorkomen van vermijdbare spillage. Voor algemene aanbevelingen met betrekking tot het ter hand stellen van orale oncolytica wordt verwezen naar de prescriptieregeling. Daarnaast ziet de werkgroep een aantal relevante barrières op het gebied van de haalbaarheid en aanvaardbaarheid, alvorens de heruitgifte van orale oncolytica breder kan worden toegepast.

Als eerste is op dit moment het heruitgeven van medicatie officieel niet toegestaan binnen de kaders van de Falsified Medicines Directive (FMD). Voor de lopende studie is door het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Milieu ontheffing verleend. De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport gaf in zijn brief van 21 februari 2023 aan dat hij kijkt naar de mogelijkheid om de pilot uit te breiden naar alle universitaire medische centra. Op 29 juni 2023 is bekend geworden dat de pilot uitgebreid mag worden naar alle universitaire medische centra en vijf algemene  ziekenhuizen. Hiervoor is reeds subsidie beschikbaar gesteld vanuit de transformatiegelden.

Aangezien het overtreden van de FMD kan leiden tot hoge boetes, wordt het heruitgeven van medicatie door apotheken zonder schriftelijke toestemming vanuit VWS/IGJ niet aangeraden.

Het gebruik van een medicijnkluis is geen oplossing voor de juridische beperkingen. Specifiek is in de Geneesmiddelenwet opgenomen dat in het ingestelde register van gevestigd apothekers (dat wordt bijgehouden door de IGJ), is aangetekend op welk adres de apotheek is gevestigd. Apothekers zijn alleen bevoegd om geneesmiddelen aan te bieden, te verkopen of ter hand te stellen indien zij hun beroep in een apotheek uitoefenen (artikel 61). Derhalve dient de uitgifte van medicatie die eerder in een medicijnkluis heeft gezeten, gezien te worden als heruitgifte.

Als tweede vraagt het proces van heruitgeven van medicatie om extra handelingen van de medewerkers in de apotheek van het ziekenhuis en van de financiële administratie van zowel het ziekenhuis als de zorgverzekeraars (zie ook paragraaf Kosten). Deze kosten staan echter niet in verhouding tot de besparingen die kunnen worden gerealiseerd. Er wordt verkend of er een prestatieregel voor heruitgifte kan worden opgesteld. Wel zouden apotheken/ziekenhuizen ervoor kunnen kiezen om alleen duurdere oncolytica voor heruitgifte in aanmerking te laten komen om het effect op doelmatigheid te vergroten en de haalbaarheid in tijden van personeelstekorten te vergroten.

Rationale van de aanbeveling: weging van de argumenten voor en tegen heruitgifte

Hoewel de resultaten van de Nederlandse studie [ZonMw 848018008] nog niet zijn gepubliceerd, is de werkgroep op basis van de ingeziene voorlopige resultaten (zie ook de paragraaf ‘Kosten (middelenbeslag)’), positief over de mogelijke vermindering van verspilling en kostenbesparingen die kunnen worden gerealiseerd met heruitgifte van orale oncolytica. Daarnaast is de werkgroep ervan overtuigd dat de veiligheid voldoende geborgd kan worden (zie ook paragraaf ‘Waarborgen van de kwaliteit van het her uit te geven geneesmiddel’). Wel moeten de juridische en financiële barrières geslecht worden voordat collega’s in het veld deze interventie buiten studieverband kunnen gaan toepassen. De werkgroep heeft daarom gekozen voor een conditionele, zwakke aanbeveling voor het heruitgeven van orale oncolytica. De werkgroep kiest juist wel voor sterke aanbevelingen met betrekking tot het proces van heruitgifte: de uitvoering van het ter handstellen, terugnemen en heruitgifte. De reden hiervoor is dat de werkgroep van mening is dat aan deze voorwaarden moet worden voldaan om de veiligheid van de heruitgegeven medicatie te kunnen garanderen.