Etiologie, risicofactoren en preventieve adviezen
Uitgangsvraag
Welke primaire en secundaire preventie adviezen kunnen gegeven worden aan de patiënt rekening houdend met de ontstaanswijze en risicofactoren van een sinus pilonidalis?
Aanbeveling
Primaire preventie
Overweeg de volgende primaire preventie adviezen te gegeven aan patiënten die een asymptomatische sinus pilonidalis hebben, een symptomatische sinus pilonidalis hebben zonder behandelingswens, en/of waarbij sinus pilonidalis veel in de familie voorkomt:
- verwijder losse haren na kappersbezoek en na lichaamsontharing
- scheer de bilnaad niet
- houd de bilnaad schoon
- reduceer gewicht bij obesitas
- stop roken
- voorkom langdurig zitten
Secundaire preventie
Overweeg de volgende secundaire preventie adviezen te gegeven aan patiënten die een chirurgische procedure (exclusief incisie en drainage van een abces) voor een symptomatische sinus pilonidalis ondergaan / zijn ondergaan:
Preoperatief:
- stop met roken
- reduceer gewicht bij obesitas
Postoperatief:
- verwijder losse haren na kappersbezoek en lichaamsontharing
- scheer de bilnaad niet
- houd de bilnaad schoon
- stop met roken
- voorkom langdurig zitten
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Gezien de aard van de vraagstelling was het niet mogelijk om een PICO te formuleren. Met de artikelen die de zoekstrategie heeft opgeleverd en de kennis van de leden van de richtlijn werkgroep is getracht de onderzoeksvraag optimaal te beantwoorden. De wetenschappelijke kwaliteit van de studies is niet systematisch beoordeeld. De tekst in deze module en de hieronder genoemde aanbevelingen zijn zodoende gebaseerd op een combinatie van de beste beschikbare wetenschappelijke kennis op dit gebied gecombineerd met de ‘expert opinion’ van de auteurs mede als de kennis van de leden van deze richtlijn werkgroep.
Etiologie
Over de ontstaanswijze van de sinus pilonidalis is in het verleden veel discussie geweest. Aanvankelijk dacht men dat het een congenitale ziekte was (Cage, 1939; Hopping, 1954; Chamberlain, 1974). In de loop van de vorige eeuw kwamen er echter steeds meer onderzoekers die het als een verworven aandoening bestempelden, waarbij losse haren een cruciale rol spelen (Hueston, 1953; Gifford, 1954; Brearley, 1955; Palmer, 1959; Raffman, 1959; Franckowiak, 1962; Brashear, 1963; Karydakis, 1975). Inmiddels is de theorie dat sinus pilonidalis een verworven aandoening is, alom geaccepteerd, en de rol van door de huid van de middenlijn van de bilnaad penetrerende haren ook (Akinci, 1999; Bascom, 1980; Bosche, 2018).
Er zijn verschillende artikelen gepubliceerd over de aard en herkomst van de haren die verantwoordelijk worden gehouden voor het creëren van de onderhuidse ontsteking bij een sinus pilonidalis. Het zijn vooral korte stugge haren (Hueston, 1953) die in eenzelfde richting in de sinus liggen georiënteerd (wortel zijde naar binnen) (Lord 1975, Gosselink 2017). Losse haren worden door de ‘schubbenstructuur’ eenzelfde richting op bewogen als deze gevangen zitten tussen twee bewegende oppervlakten (zoals tussen de billen) (Page, 1969; Bascom, 1980; Shaffner, 1984; Stelzner, 1984; Karydakis, 1992).
Bosche (2018) toonde aan dat vooral korte haarfragmenten met scherpe, afgeknipte en wortelloze uiteinden in de sinus te vinden zijn (Bosche, 2018). Andere onderzoeken van dezelfde onderzoeksgroep lieten zien dat haren die in een sinus pilonidalis aangetroffen worden meer overeenkomsten hebben met hoofdhaar, dan met lichaamshaar. Zij concludeerden dat hoofdhaar een belangrijke factor is in de ontwikkeling van een sinus pilonidalis (Doll, 2017; Doll, 2018). Deze afgeknipte of losgeraakte hoofdharen kunnen via de rug in de bilnaad terechtkomen en daar door de uni-directionele beweging van de haren de huid in de middenlijn van de bilnaad penetreren. Over de krachten die verantwoordelijk zijn voor de beweging van de haren die leiden tot penetratie van de huid bestaan verschillende opvattingen. Een theorie dat de haren door negatieve druk de huid in worden gezogen wordt tegenwoordig minder waarschijnlijk geacht (Brearley, 1955; Brashear, 1963; Chamberlain, 1974). Momenteel heerst een algemeen geaccepteerde opvatting dat frictie door beweging van de billen de haren in de bilnaad doen bewegen, maar een combinatie van factoren is niet ondenkbaar (Brearley, 1955; Bascom, 1980; Chamberlain, 1974; Karydakis, 1975; Akinci, 1999). De uni-directionele beweging van (afgeknipte hoofd-)haren worden niet geacht de enige factor te zijn die verantwoordelijk is voor het onderhuids raken van haren. Ook de kwetsbaarheid van de huid in de middenlijn van de bilnaad en het feit dat huidporiën hier groter zijn lijkt mogelijk een rol te spelen (Karydakis, 1975; Bascom, 2002). In de literatuur worden drie factoren benoemt die belangrijk zijn voor het ontstaan van een sinus pilonidalis: 1. de indringer: losse haren, 2. de krachten: frictie en 3. de kwetsbaarheid van de huid in de bilnaad (Karydakis, 1975; Karydakis, 1992). Losse haren zijn het vaakst, maar niet de enige indringers; ook keratine plugs en ander debris kunnen bijdragen aan het ontstaan van de onderhuidse infectie (Stelzner, 1984; Søndenaa, 1995).
Als een acute infectie van de sinus ontstaat ontwikkelt zich meestal een abces. Als de (chronische) onderhuidse infectie zich niet voldoende in de middenlijn van de bilnaad kan ontlasten kan ook een chronische fistel buiten de middenlijn ontstaan (laterale sinus opening, zie ook module 1). Het is beschreven dat deze laterale extensie vaker linkszijdig voorkomt, de oorzaak hiervoor is onduidelijk (Wenger, 1950). Volgens Karydakis kunnen haren die via de middenlijn van de bilnaad in de sinus komen via zo’n laterale opening de sinus weer verlaten (Karydakis, 1992).
Predisponerende factoren
Omdat sinus pilonidalis pas vanaf de puberteit voorkomt schrijven velen een rol toe aan geslachtshormonen (Hueston, 1953; Brashear, 1963; Chamberlain, 1974; Ardelt, 2017; Akinci, 1999; Kuvvetli, 2019). Het mannelijk geslacht en overbeharing (hirsutisme) worden ook vaak als predisponerende factoren genoemd (Davage, 1954; Brashear, 1963; Harlak, 2010), maar een sinus pilonidalis wordt ook gezien in patiënten zonder veel lichaamsbeharing. Een familiaire belasting wordt ook als predisponerende factor beschreven. Dit kan mogelijk verklaard worden door vergelijkbare lichamelijke dimensies en levensstijl (Akinci, 1999; Doll, 2009; Yildiz, 2017; Ekici, 2019). Kuvvetli (2019) rapporteert een hogere incidentie van sinus pilonidalis bij mensen met bruin haar, in tegenstelling tot blond haar. Langdurig zitten wordt ook genoemd als een risicofactor voor het ontstaan van sinus pilonidalis (Harlak, 2010; Ekici, 2019; Faraj, 2020). Tevens zijn chauffeurs, paardrijders, drummers en fietsers ook beschreven als een populatie die meer risico loopt (Kuvvetli, 2019; Goodall, 1961, Brashear, 1963). Obesitas wordt ook benoemd als risicofactor waarbij een toegenomen frictie, overmatig zweten, en een diepere bilnaad als onderliggende oorzaken worden aangewezen (Akinci, 1999; Arda, 2005; Chamberlain, 1974; Ekici, 2019).
Dat de natuurlijke huidplooi tussen de billen een belangrijke rol speelt in de ontwikkeling van sinus pilonidalis is duidelijk, en ook de vorm/diepte van die bilnaad lijkt van belang. Een diepe bilnaad lijkt onafhankelijk van BMI een risicofactor voor sinus pilonidalis. Akinci (2009) rapporteerde dat mensen met een sinus pilonidalis een diepere bilnaad hebben dan de controlegroep, waarbij het gemiddelde BMI niet verschilde in beide groepen.
In de literatuur wordt regelmatig beschreven dat een slechte persoonlijke hygiëne predisponeert voor het ontstaan van een sinus pilonidalis (Gifford, 1954; Brashear, 1963; Chamberlain, 1974; Akinci, 2019). Sommigen hebben getracht dit te objectiveren en maakten de observatie dat mensen die minder dan twee of drie keer per week badderen een verhoogde kans hebben op het ontstaan van een sinus pilonidalis (Harlak, 2010; Yildiz, 2017). De hygiëne theorie wordt door sommigen ook sterk bestreden, waarbij gezegd mag worden dat de onderbouwing voor deze conclusie enigszins discutabel is (Doll, 2015). Volgens de werkgroep is het wenselijk om ‘hygiënemaatregelen’ vooral te interpreteren als het voorkomen van losse haren en debris in de bilnaad. Overmatig zweten werd gedacht een risicofactor te zijn omdat een vochtig milieu in de bilnaad zou leiden tot een zachte gemacereerde huid in de midlijn, met een hogere penetratie kans tot gevolg (Karydakis, 1992). Onderzoek van Doll heeft echter aangetoond dat mensen met een sinus pilonidalis minder zweten dan een gematchte controle groep (Doll, 2021). Een mogelijk verklaring voor het beschermende effect van een vochtigere bilnaad is dat natte haren minder stug zijn dan droge haren, en dat de penetratiekans dus afneemt.
Roken is een bekende risicofactor die een rol speelt in veel ziektebeelden. Ook al is er weinig literatuur over de predisponerende rol van roken bij sinus pilonidalis, het lijkt wel invloed te hebben. Een Turks onderzoek bij 86 militairen toonde dat sinus pilonidalis vaker voorkwam bij rokers (84%) dan bij niet rokers (38.1%; p waarde < 0.001) (Ince, 2014). Daarnaast toonde de studie van Iesalnieks (2013) aan dat patiënten die roken veel meer kans hebben op het ontwikkelen van een geabcedeerde sinus pilonidalis, dan niet rokers (48 versus 26%, p = 0.00001). Langdurig zitten zou mogelijk een risicofactor zijn voor het ontwikkelen van een sinus pilonidalis. Iedereen kent de sinus pilonidalis als de “Jeep Disease”, bij soldaten die langdurig in een jeep reden tijdens de tweede wereldoorlog (Buie, 1944). Er is echter nagenoeg geen literatuur over deze risicofactor behoudens een vermelding in een informatief boek (Ferri, 2009) en een artikel van Harlak (2010) waarin langdurig zitten (>6 uur) meer voorkwam in de sinus pilonidalis groep dan in een controle groep die minder dan 6 uur per dag zat (56% versus 27.8%, p<0.001). De aangepaste OR was 4.03 (95% CI = 3.22-5.05) voor individuen die langer dan 6 uur per dag zaten (Harlak 2010).
Risicofactoren voor recidief
Een aantal predisponerende factoren voor het ontstaan van een sinus pilonidalis wordt ook genoemd als een risicofactor voor het recidiveren ervan na chirurgische behandeling. Hoewel het bewijs niet overtuigend is worden lang zitten en obesitas als risicofactoren genoemd (Almajid, 2017; Arda, 2005; Cubukcu, 2000; Madenci, 2021). Tevens wordt het vermijden van lang zitten en het reduceren van overgewicht geadviseerd ter voorkoming van een recidief (Kanlioz, 2021). Roken lijkt een rol te spelen. In een retrospectieve analyse van Iesalnieks (2013) hadden rokers die een ‘pit picking’ procedure ondergingen significant meer recidieven dan de niet rokers (1-jaars recidief 36% versus 21%, p = 0.008) (Iesalnieks, 2013). In dezelfde studie was het recidief percentage niet significant verschillend voor rokers na een Karydakis procedure (1-jaars recidief 9 % versus 7 %, p = 0.07), maar waren er wel significant meer wondcomplicaties in de rokersgroep (29 % vs. 10 %, p = 0.005). Ook een slechte persoonlijke hygiëne wordt genoemd als risicofactor voor het ontstaan van een recidief (Conroy, 2008; Gifford, 1954). Een aantal auteurs benadrukt het belang van een goede hygiëne en het drooghouden van het wondgebied na chirurgische behandeling (Kandamany, 2008; Kanlioz, 2021; Humphries, 2010). Het advies om ervoor te zorgen dat er geen losse haren in de bilnaad terecht komen ter voorkoming van een recidief lijkt logisch gezien de huidige theorieën over de etiologie van deze aandoening en wordt zodoende ook aangeraden door velen (Shaffner, 1984; Karydakis, 1992; Kandamany, 2008; Humphries, 2010; Gosselink, 2017). Een studie van Petersen (2009) laat een hogere kans op een recidief zien na het ontharen door scheren. Een causaal verband met de losse haren die hierbij in de bilnaad terechtkomen is niet ondenkbaar. Omdat een diepe bilnaad een rol speelt in de ontstaanswijze van sinus pilonidalis wordt door sommige auteurs het advies gegeven chirurgische technieken te gebruiken die de bilnaad oppervlakkiger maken ter voorkoming van een recidief (Allen Mersh, 1990; Bascom, 2002; Bascom, 2007; Doll, 2015).
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Patiënten met een sinus pilonidalis zullen gebaat zijn bij adviezen die mogelijk het ziekteverloop verbeteren dan wel recidief ziekte na een chirurgische behandeling kunnen voorkomen. De gegeven adviezen zullen ertoe leiden dat een patiënt meer aandacht moet besteden aan hygiëne en het verwijderen van haren. Dit kost extra tijd. Deze inspanning is echter volgens de werkgroep van beperkte belasting als je het vergelijkt met de (wond)zorg die nodig is voor de ziekte zelf of het recidief.
Kosten (middelenbeslag)
Er zijn geen kosten verbonden aan het geven van (extra) preventieve maatregelen. Mogelijk is het geven van extra preventieve maatregelen op termijn zelfs kostenbesparend, omdat het recidieven voorkomt.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
De genoemde adviezen zijn voornamelijk gebaseerd op beschrijvend onderzoek, observationeel onderzoek en expert opinion. Er is geen kwantitatief of kwalitatief onderzoek gedaan naar de aanvaardbaarheid en haalbaarheid van de interventies. Het is mogelijk dat sommige collega’s de adviezen niet voldoende wetenschappelijk onderbouwd vinden en daarom deze niet in de praktijk zullen toepassen. Meer degelijk onderzoek naar de etiologie en risicofactoren zou hier eventueel uitkomst kunnen bieden. De aanbevelingen hebben geen invloed op de gezondheidsgelijkheid (health equity). Iedereen in Nederland die deze adviezen krijgt kan ze toepassen. Het is echter mogelijk dat sommige patiënten niet in staat zijn om de genoemde adviezen zonder hulp van een ander (partner/familie) uit te voeren. Dit is zeker geen reden om de preventieve adviezen niet te geven. Verder zijn er behoudens de aanvaardbaarheid en acceptatie bij collega’s, de therapietrouw en de mogelijkheid tot het zelf uitvoeren van de adviezen bij patiënten geen andere belemmerende factoren te bedenken voor het toepassen van de deze adviezen.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Ondanks dat er beperkt en deels verouderd wetenschappelijk onderzoek is verricht naar de etiologie en pathofysiologie van de sinus pilonidalis, lijkt het wel mogelijk om adviezen te geven voor zowel primaire als secundaire preventie. Uit de beschikbare literatuur komen bepaalde risicofactoren naar voren voor het ontstaan van sinus pilonidalis. Logischerwijs zou je volgens “non nocere” principe niet schadelijke adviezen kunnen aanbevelen ook al is het bewijs er voor niet overweldigend.
Onderbouwing
Achtergrond
Momenteel is er nog veel onduidelijkheid over de ontstaanswijze van de sinus pilonidalis. Meer kennis over de etiologie, risicofactoren voor het ontstaan van deze ziekte en risicofactoren voor een recidief na behandeling kunnen helpen bij het formuleren van primaire dan wel secundaire preventieve maatregelen. In deze module is getracht opheldering te geven over bovenstaande factoren. Op basis hiervan zijn adviezen opgesteld.
Conclusies
|
- GRADE |
Because of the nature of the question, no PICO could be formulated and therefore no systematic selection procedure was performed. The working group answered the question in the considerations. |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Not applicable
Results
Not applicable
Level of evidence of the literature
Not applicable
Zoeken en selecteren
For this clinical question, an exploratory search of the literature was performed. Because of the nature of the question, no PICO could be formulated and therefore no systematic selection procedure was performed. The working group used the literature to answer the clinical question (see considerations).
Relevant outcome measures
Not applicable
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until July 29, 2021. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 265 hits. In addition, cross referencing was done. Because of the nature of the question, no PICO could be formulated and therefore no systematic selection procedure was performed. The working group used the literature to answer the question (see considerations).
Results
For this clinical question, an exploratory search of the literature was performed. Because of the nature of the question, no PICO could be formulated and therefore no systematic selection procedure was performed. The working group used the literature to answer the question (see considerations).
Referenties
- Akinci, O. F., Bozer, M., Uzunköy, A., Düzgün, S. A., & Coşkun, A. (1999). Incidence and aetiological factors in pilonidal sinus among Turkish soldiers. The European journal of surgery = Acta chirurgica, 165(4), 339–342.
- Akinci, O. F., Kurt, M., Terzi, A., Atak, I., Subasi, I. E., & Akbilgic, O. (2009). Natal cleft deeper in patients with pilonidal sinus: implications for choice of surgical procedure. Diseases of the colon and rectum, 52(5), 1000–1002. https://doi-org.saz.idm.oclc.org/10.1007/DCR.0b013e31819f6189
- Allen-Mersh T. G. (1990). Pilonidal sinus: finding the right track for treatment. The British journal of surgery, 77(2), 123–132. https://doi-org.saz.idm.oclc.org/10.1002/bjs.1800770203
- Almajid, F. M., Alabdrabalnabi, A. A., & Almulhim, K. A. (2017). The risk of recurrence of Pilonidal disease after surgical management. Saudi medical journal, 38(1), 70–74. https://doi-org.saz.idm.oclc.org/10.15537/smj.2017.1.15892
- Arda, I. S., Güney, L. H., Sevmiş, S., & Hiçsönmez, A. (2005). High body mass index as a possible risk factor for pilonidal sinus disease in adolescents. World journal of surgery, 29(4), 469–471. https://doi-org.saz.idm.oclc.org/10.1007/s00268-004-7533-y
- Ardelt, M., Dennler, U., Fahrner, R., Hallof, G., Tautenhahn, H. M., Dondorf, F., Rauchfuss, F., & Settmacher, U. (2017). Die Pubertät ist ein wichtiger Faktor bei der Pilonidalsinuserkrankung : Geschlechtsspezifische Untersuchung der Fallzahlentwicklung in Deutschland 2007 bis 2015 [Puberty is a major factor in pilonidal sinus disease : Gender-specific investigations of case number development in Germany from 2007 until 2015]. Der Chirurg; Zeitschrift fur alle Gebiete der operativen Medizen, 88(11), 961–967. https://doi-org.saz.idm.oclc.org/10.1007/s00104-017-0463-7
Bascom J. (1980). Pilonidal disease: origin from follicles of hairs and results of follicle removal as treatment. Surgery, 87(5), 567–572. - Bascom, J., & Bascom, T. (2002). Failed pilonidal surgery: new paradigm and new operation leading to cures. Archives of surgery (Chicago, Ill. : 1960), 137(10), 1146–1151. https://doi-org.saz.idm.oclc.org/10.1001/archsurg.137.10.1146
- Bascom, J., & Bascom, T. (2007). Utility of the cleft lift procedure in refractory pilonidal disease. American journal of surgery, 193(5), 606–609. https://doi-org.saz.idm.oclc.org/10.1016/j.amjsurg.2007.01.008
- Bosche, F., Luedi, M. M., van der Zypen, D., Moersdorf, P., Krapohl, B., & Doll, D. (2018). The Hair in the Sinus: Sharp-Ended Rootless Head Hair Fragments can be Found in Large Amounts in Pilonidal Sinus Nests. World journal of surgery, 42(2), 567–573. https://doi-org.saz.idm.oclc.org/10.1007/s00268-017-4093-5
- Brashear R. I. (1963). Observations on the etiology of pilonidal diseases. Southern medical journal, 56, 727–729. https://doi-org.saz.idm.oclc.org/10.1097/00007611-196307000-00005
- Brearley R. (1955). Pilonidal sinus; a new theory of origin. The British journal of surgery, 43(177), 62–68. https://doi-org.saz.idm.oclc.org/10.1002/bjs.18004317708
- Buie, I. A. (1944). Jeep disease (pilonidal disease of mechanized warfare). South Med J, 37, 103-109.
- Gage, M. (1939). Pilonidal sinus: sacrococcygeal ectodermal cysts and sinuses. Annals of surgery, 109(2), 291.
- Chamberlain, J. W., & Vawter, G. F. (1974). The congenital origin of pilonidal sinus. Journal of pediatric surgery, 9(4), 441–444. https://doi-org.saz.idm.oclc.org/10.1016/s0022-3468(74)80001-1
- Conroy, F. J., Kandamany, N., & Mahaffey, P. J. (2008). Laser depilation and hygiene: preventing recurrent pilonidal sinus disease. Journal of plastic, reconstructive & aesthetic surgery : JPRAS, 61(9), 1069–1072. https://doi-org.saz.idm.oclc.org/10.1016/j.bjps.2007.06.022
- Cubukçu, A., Gönüllü, N. N., Paksoy, M., Alponat, A., Kuru, M., & Ozbay, O. (2000). The role of obesity on the recurrence of pilonidal sinus disease in patients, who were treated by excision and Limberg flap transposition. International journal of colorectal disease, 15(3), 173–175. https://doi-org.saz.idm.oclc.org/10.1007/s003840000212
- Davage, O. N. (1954). The origin of sacrococcygeal pilonidal sinuses based on an analysis of four hundred sixty-three cases. The American journal of pathology, 30(6), 1191–1205.doll
- Doll, D., Bosche, F., Hauser, A., Moersdorf, P., Sinicina, I., Grunwald, J., Reckel, F., & Luedi, M. M. (2018). The presence of occipital hair in the pilonidal sinus cavity-a triple approach to proof.
International journal of colorectal disease, 33(5), 567–576. https://doi-org.saz.idm.oclc.org/10.1007/s00384-018-2988-8 - Doll, D., Bosche, F. D., Stauffer, V. K., Sinicina, I., Hoffmann, S., van der Zypen, D., & Luedi, M. M. (2017). Strength of Occipital Hair as an Explanation for Pilonidal Sinus Disease Caused by Intruding Hair. Diseases of the colon and rectum, 60(9), 979–986. https://doi-org.saz.idm.oclc.org/10.1097/DCR.0000000000000795
- Doll, D., Brengelmann, I., Schober, P., Ommer, A., Bosche, F., Papalois, A. E., Petersen, S., Wilhelm, D., Jongen, J., & Luedi, M. M. (2021). Rethinking the causes of pilonidal sinus disease: a matched cohort study. Scientific reports, 11(1), 6210. https://doi-org.saz.idm.oclc.org/10.1038/s41598-021-85830-1
- Doll, D., Luedi, M. M. M. M., Wieferich, K., van der Zypen, D., Maak, M., & Glanemann, M. (2015). Stop insulting the patient: Neither incidence nor recurrence of pilonidal sinus disease is linked to personal hygiene. Pilonidal Sinus Journal, 1(1), 11-18.
- Doll, D., Matevossian, E., Wietelmann, K., Evers, T., Kriner, M., & Petersen, S. (2009). Family history of pilonidal sinus predisposes to earlier onset of disease and a 50% long-term recurrence rate. Diseases of the colon and rectum, 52(9), 1610–1615. https://doi-org.saz.idm.oclc.org/10.1007/DCR.0b013e3181a87607
- Ekici, U., & Ferhatoğlu, M. F. (2019). Obesity, Hypertrichosis and Sex Steroids: Are these Factors Related to the Pilonidal Sinus Disease?. Sisli Etfal Hastanesi tip bulteni, 53(3), 263–266. https://doi-org.saz.idm.oclc.org/10.14744/SEMB.2019.78800
- Faraj, F. H., Baba, H. O., Salih, A. M., & Kakamad, F. H. (2020). Risk factors of pilonidal sinus disease in preparatory school students; a case control study. Annals of medicine and surgery (2012), 57, 46–48. https://doi-org.saz.idm.oclc.org/10.1016/j.amsu.2020.07.016
- Ferri, F. F. (2009). Ferri's Clinical Advisor 2010 E-Book: 5 Books in 1. Elsevier Health Sciences.
- Franckowiak, J. J., & Jackman, R. J. (1962). The etiology of pilonidal sinus. Diseases of the colon and rectum, 5, 28–36. https://doi-org.saz.idm.oclc.org/10.1007/BF02616408
- Gifford H. (1954). The role of hair in the pathogenesis of postanal pilonidal sinus. Stanford medical bulletin, 12(3), 185–189.
Goodall P. (1961). The aetiology and treatment of pilonidal sinus. A review of 163 patients. The British journal of surgery, 49, 212–218. https://doi-org.saz.idm.oclc.org/10.1002/bjs.18004921421 - Gosselink, M. P., Jenkins, L., Toh, J., Cvejic, M., Kettle, E., Boadle, R. A., & Ctercteko, G. (2017). Scanning electron microscope imaging of pilonidal disease. Techniques in coloproctology, 21(11), 905–906. https://doi-org.saz.idm.oclc.org/10.1007/s10151-017-1702-0
- Harlak, A., Mentes, O., Kilic, S., Coskun, K., Duman, K., & Yilmaz, F. (2010). Sacrococcygeal pilonidal disease: analysis of previously proposed risk factors. Clinics (Sao Paulo, Brazil), 65(2), 125–131. https://doi-org.saz.idm.oclc.org/10.1590/S1807-59322010000200002
- Hopping R. A. (1954). Pilonidal disease; review of the literature with comments on the etiology, differential diagnosis and treatment of the disease. American journal of surgery, 88(5), 780–788. https://doi-org.saz.idm.oclc.org/10.1016/0002-9610(54)90275-5
- Hueston J. T. (1953). The aetiology of pilonidal sinuses. The British journal of surgery, 41(167), 307–311. https://doi-org.saz.idm.oclc.org/10.1002/bjs.18004116716
- Humphries, A. E., & Duncan, J. E. (2010). Evaluation and management of pilonidal disease. The Surgical clinics of North America, 90(1), . https://doi-org.saz.idm.oclc.org/10.1016/j.suc.2009.09.006
- Iesalnieks, I., Deimel, S., Zülke, C., & Schlitt, H. J. (2013). Smoking increases the risk of pre- and postoperative complications in patients with pilonidal disease. Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft = Journal of the German Society of Dermatology : JDDG, 11(10), 1001–1005. https://doi-org.saz.idm.oclc.org/10.1111/ddg.12140
- Ince, M., Atilgan, H., Ozcelik, F., & Arslan, E. (2014). Smoking and lipid profile in pilonidal sinus patients. European Journal of General Medicine, 11(2), 90-93.
- Kandamany, N., & Mahaffey, P. J. (2008). The importance of hair control and personal hygiene in preventing recurrent pilonidal sinus disease. Journal of plastic, reconstructive & aesthetic surgery : JPRAS, 61(8), 986–987. https://doi-org.saz.idm.oclc.org/10.1016/j.bjps.2007.11.065
- Kanlioz, M., Ekici, U., Tatli, F., & Karatas, T. (2021). Pilonidal Sinus Disease: An Analysis of the Factors Affecting Recurrence. Advances in skin & wound care, 34(2), 81–85. https://doi-org.saz.idm.oclc.org/10.1097/01.ASW.0000725168.11099.92
- Karydakis, G. (1975). Aetiology of pilonidal sinuses (Greek). Hellenic Armed Forces Medical Review, 6(9), 411-416.
- Karydakis G. E. (1992). Easy and successful treatment of pilonidal sinus after explanation of its causative process. The Australian and New Zealand journal of surgery, 62(5), 385–389. https://doi-org.saz.idm.oclc.org/10.1111/j.1445-2197.1992.tb07208.x
- Kuvvetli A, Çetinkunar S, Parlakgümüş A (2019). Evaluation of etiological risk factors in the development of adult chronic pilonidal disease. Turk J Colorectal Dis, 29, 75-77.
- Lord P. H. (1975). Anorectal problems: etiology of pilonidal sinus. Diseases of the colon and rectum, 18(8), 661–664. https://doi-org.saz.idm.oclc.org/10.1007/BF02604272
- Madenci, H., & Uysal, M. (2021). Risk factors for recurrence after pilonidal sinus surgery in children and adolescents. South African journal of surgery. Suid-Afrikaanse tydskrif vir chirurgie, 59(2), 62–64.
- Page B. H. (1969). The entry of hair into a pilonidal sinus. The British journal of surgery, 56(1), 32. https://doi-org.saz.idm.oclc.org/10.1002/bjs.1800560107
- Palmer, W. H. (1959). Pilonidal disease: a new concept of pathogenesis. Diseases of the colon and rectum, 2(3), 303–307. https://doi-org.saz.idm.oclc.org/10.1007/BF02616896
Petersen, S., Wietelmann, K., Evers, T., Hüser, N., Matevossian, E., & Doll, D. (2009). Long-term effects of postoperative razor epilation in pilonidal sinus disease. Diseases of the colon and rectum, 52(1), 131–134. https://doi-org.saz.idm.oclc.org/10.1007/DCR.0b013e3181972505 - Raffman, R. A. (1959). A re-evaluation of the pathogenesis of pilonidal sinus. Annals of surgery, 150(5), 895–903. https://doi-org.saz.idm.oclc.org/10.1097/00000658-195911000-00014
- Shaffner L. D. (1984). Source of hair in a pilonidal sinus. North Carolina medical journal, 45(11), 735–736.
- Søndenaa, K., & Pollard, M. L. (1995). Histology of chronic pilonidal sinus. APMIS : acta pathologica, microbiologica, et immunologica Scandinavica, 103(4), 267–272. https://doi-org.saz.idm.oclc.org/10.1111/j.1699-0463.1995.tb01105.x
- Stelzner, F. (1984). Die Ursache des Pilonidalsinus und der Pyodermia fistulans sinifica. Langenbecks Archiv für Chirurgie, 362(2), 105-118.
- Wenger, D. S. (1950). Pilonidal cysts; their origin and treatment. American journal of surgery, 80(2), 242–243. https://doi-org.saz.idm.oclc.org/10.1016/0002-9610(50)90542-3
- Yildiz, T., Elmas, B., Yucak, A., Turgut, H. T., & Ilce, Z. (2017). Risk Factors for Pilonidal Sinus Disease in Teenagers. Indian journal of pediatrics, 84(2), 134–138. https://doi-org.saz.idm.oclc.org/10.1007/s12098-016-2180-5
Evidence tabellen
Evidence tables
Not applicable.
Table of excluded studies
Not applicable.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 12-09-2022
Laatst geautoriseerd : 12-09-2022
Geplande herbeoordeling : 12-09-2027
Algemene gegevens
De richtlijn werd ter goedkeuring aangeboden aan de Hidradenitis Patiënten Vereniging.
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2020 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met sinus pilonidalis.
Werkgroep
- Dr. R.M. Smeenk, chirurg, Albert Schweitzer Ziekenhuis te Dordrecht (voorzitter), NVvH
- Dr. B.R. Toorenvliet, chirurg, Ikazia Ziekenhuis te Rotterdam, NVvH
- Dr. C.E.J. Sloots, kinderchirurg, Erasmus MC Sophia te Rotterdam, NVvH
- Dr. O. Lapid, plastisch chirurg, Amsterdam UMC te Amsterdam, NVPC
- Dr. H.H. van der Zee, dermatoloog, Erasmus MC te Rotterdam, NVDV
- Drs. W. Bötger, bedrijfsarts, bedrijfsarts te Heerenveen, NVAB
- Drs. S. Janssen, verpleegkundig specialist wondzorg, Elkerliek Ziekenhuis, V&VN
- F. Das, patiëntvertegenwoordiger, Hidradenitis Patiënten Vereniging
Meelezers:
- Dr. I.M. Wichers, huisarts en senior wetenschappelijk medewerker NHG
Met ondersteuning van:
- Drs. A.L.J. Kortlever-van der Spek, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. A. van der Hout, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Tabel 1. Overzicht van de belangen
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Robert Smeenk (voorzitter) |
Chirurg, Albert Schweitzer Ziekenhuis te Dordrecht |
- Copromotor (samen met Boudewijn Toorenvliet) onderzoek naar sinus pilonidalis (financiering ASZ-vriendenfonds en stipendium) |
Geen |
Niet van toepassing |
|
Wilfred Bötger |
Bedrijfsarts, zelfstandig gevestigd, te Heerenveen |
Geen |
Geen |
Niet van toepassing |
|
Francine Das |
Bestuurslid Hidradenitis Patiënten Vereniging |
Geen |
Geen |
Niet van toepassing |
|
Sandra Janssen |
Verpleegkundig Specialist Wondzorg, Elkerliek Ziekenhuis te Helmond |
- Docent en afstudeerbegeleider wondopleidingen zorgacademie Radboud UMC en Erasmus MC |
Geen |
Niet van toepassing |
|
Oren Lapid |
Plastisch Chirurg, Amsterdam UMC te Amsterdam |
– Werkzaam als ZZP – klein chirurgie en consulent |
Geen |
Niet van toepassing |
|
Pim Sloots |
Kinderchirurg, Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis, te Rotterdam |
Geen |
Geen |
Niet van toepassing |
|
Boudewijn Toorenvliet |
Chirurg, Ikazia Ziekenhuis te Rotterdam |
- Chirurg, Heelkunde Instituut Nederland - Chirurg, IDR, Defensie - Hoofdonderzoeker Right studie (onderzoek naar de chirurgische behandeling van het rechtzijdige coloncarcinoom; financieringsaanvraag loopt nog) - Copromotor (samen met Robert Smeenk) onderzoek naar sinus pilonidalis (financiering ASZ-vriendenfonds en stipendium) |
Geen |
Niet van toepassing |
|
Hessel van der Zee |
Dermatoloog |
- Medisch adviseur Hidradenitis Patiënten Vereniging - Medisch adviseur en spreker voor Abbvie, Novartis, InflaRX en Insmed |
Geen |
Niet van toepassing |
Inbreng patiëntenperspectief
Via de Patiëntenfederatie Nederland is contact gezocht met Huid Nederland (koepelorganisatie voor alle huid gerelateerde aandoeningen). Via Huid Nederland is de Hidradenitis Patiënten Vereniging (HPV) verzocht te participeren in de werkgroep. Er is geen patiëntenorganisatie voor patiënten met sinus pilonidalis, maar veel patiënten met hidradenitis suppurativa hebben, of hadden, ook sinus pilonidalis. HPV heeft deelgenomen aan de werkgroep en de verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen en de keuze voor de uitkomstmaten.
De HPV heeft middels subsidie van de KIDZ-gelden bij circa 300 sinus pilonidalis patiënten een enquête afgenomen over hun aandoening en behandeling. De antwoorden zijn meegenomen bij het beschrijven van het patiëntenperspectief in de overwegingen. De vragenlijst en reacties zijn te vinden in bijlage 1. De conceptrichtlijn is tevens ter commentaar voorgelegd aan de HPV. De binnengekomen commentaren zijn beoordeeld en (indien nodig) verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er [waarschijnlijk geen/ mogelijk] substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
Tabel 2. Kwalitatieve raming
|
Module |
Uitkomst kwalitatieve raming |
Toelichting |
|
Module Classificatie ernst sinus pilonidalis |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Sinus pilonidalis en hidradenitis suppurativa |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Behandeling sinus pilonidalis |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Type verschuivingsplastiek |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Laserontharing |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Behandeling niet genezende hypergranulerende wond |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Etiologie, risicofactoren en preventieve adviezen |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
|
Aanbeveling |
Tijdspad voor implementatie: 1 tot 3 jaar of > 3 jaar |
Verwacht effect op kosten |
Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad) |
Mogelijke barrières voor implementatie1 |
Te ondernemen acties voor implementatie2 |
Verantwoordelijken voor acties3 |
Overige opmerkingen |
|
Primaire preventie Overweeg de volgende primaire preventie adviezen te gegeven aan patiënten die een asymptomatische sinus pilonidalis hebben, een symptomatische sinus pilonidalis hebben zonder behandelingswens, en/of waarbij sinus pilonidalis veel in de familie voorkomt:
Secundaire preventie Overweeg de volgende secundaire preventie adviezen te gegeven aan patiënten die een chirurgische procedure (exclusief incisie en drainage van een abces) voor een symptomatische sinus pilonidalis ondergaan / zijn ondergaan:
Preoperatief:
|
1 tot 3 jaar |
Geen of kosten verminderend |
Kennis bij de specialisten |
Kennis bij de specialist |
Publicatie van de richtlijn |
NVvH |
N.v.t. |
1 Barrières kunnen zich bevinden op het niveau van de professional, op het niveau van de organisatie (het ziekenhuis) of op het niveau van het systeem (buiten het ziekenhuis). Denk bijvoorbeeld aan onenigheid in het land met betrekking tot de aanbeveling, onvoldoende motivatie of kennis bij de specialist, onvoldoende faciliteiten of personeel, nodige concentratie van zorg, kosten, slechte samenwerking tussen disciplines, nodige taakherschikking, etc.
2 Denk aan acties die noodzakelijk zijn voor implementatie, maar ook acties die mogelijk zijn om de implementatie te bevorderen. Denk bijvoorbeeld aan controleren aanbeveling tijdens kwaliteitsvisitatie, publicatie van de richtlijn, ontwikkelen van implementatietools, informeren van ziekenhuisbestuurders, regelen van goede vergoeding voor een bepaald type behandeling, maken van samenwerkingsafspraken.
3 Wie de verantwoordelijkheden draagt voor implementatie van de aanbevelingen, zal tevens afhankelijk zijn van het niveau waarop zich barrières bevinden. Barrières op het niveau van de professional zullen vaak opgelost moeten worden door de beroepsvereniging. Barrières op het niveau van de organisatie zullen vaak onder verantwoordelijkheid van de ziekenhuisbestuurders vallen. Bij het oplossen van barrières op het niveau van het systeem zijn ook andere partijen, zoals de NZA en zorgverzekeraars, van belang.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met een sinus pilonidalis.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
Tabel 3. Mate van zekerheid per niveau van bewijskracht.
|
Definitie |
|
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
Tabel 4. Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie of goedkeuring en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.