Screeningsinstrumenten kindermishandeling
Uitgangsvraag
Welke screeningsinstrumenten voor de signalering van kindermishandeling in de spoedeisende medische zorg zijn beschikbaar?
Aanbeveling
Voor elk kind dat zich presenteert moet een screeningsinstrument voor kindermishandeling worden gebruikt om de alertheid op kindermishandeling te verhogen. De zorgprofessional dient zich bewust te zijn van de matige validiteit van elk instrument, met een lage positief voorspellende waarde.
Wanneer een screeningsinstrument wordt toegepast, kan screening op kindermishandeling plaatsvinden met het kortste instrument (SPUTOVAMO-R3, zie 'Screeningsinstrumenten' onder aanverwant) met dezelfde (matige) validiteit als uitgebreidere screeningsinstrumenten.
Bij een positieve screening voor kindermishandeling moet een volledig top-teenonderzoek uitgevoerd worden, en, in geval van letsel, overleg plaatsvinden met een arts met deskundigheid in letselduiding bij kinderen.
Naast generieke screening op kindermishandeling zijn richtlijnen voor specifieke letsels en klachten noodzakelijk.
Zorgprofessionals in de spoedeisende medische zorg moeten zich scholen over signaleren en aanpak van kindermishandeling.
Onderbouwing
Achtergrond
Een screeningsinstrument zou kunnen helpen in het tijdig signaleren van kindermishandeling. Op dit moment zijn verschillende screeningsinstrumenten in gebruik in de spoedeisende medische zorg in Nederland. De vraag is tussen welke screeningsinstrumenten er gekozen kan worden en hoe de instrumenten eruit zien.
Conclusies
Door de uitgebreide inventarisatie van Hoytema van Konijnenburg et al., in combinatie met de andere reviews en studies, kan verondersteld worden dat alle mogelijke screeningsinstrumenten die in en buiten Nederland gebruikt worden, opgespoord zijn. Daarnaast is het Nederlandstalige Medisch handboek kindermishandeling een belangrijke bron geweest.
Voor de signalering van kindermishandeling in de spoedeisende medische zorg zijn de volgende screeningsinstrumenten beschikbaar:
- Accident-SCAN;
- Benger Flowdiagram, afgeleide;
- Benger Flowdiagram;
- ESCAPE-formulier;
- SPUTOVAMO;
- SPUTOVAMO-R;
- SPUTOVAMO-R2;
- ‘Triage door verpleegkundigen’.
Samenvatting literatuur
In de systematische evaluatie van Hoytema van Konijnenburg et al. wordt een overzicht gegeven van de verschillende screeningsinstrumenten voor kindermishandeling die in gebruik zijn op de Spoedeisende Hulp (SEH) afdelingen in Nederland (18). Voor de inventarisatie zijn eerst alle ziekenhuizen met een SEH-afdeling (n=85) gevraagd deel te nemen. De respons was hoog (94%), waardoor verwacht mag worden dat alle screeningsinstrumenten die in Nederland gebruikt worden, gevonden zijn. Aan alle geïncludeerde ziekenhuizen (n=80) is een vragenlijst toegezonden waarin werd nagegaan welk screeningsinstrument in hun ziekenhuis toegepast wordt. Alle ziekenhuizen gebruiken een screeningsinstrument op de SEH (100%). De SPUTOVAMO-checklist wordt in 15% van de ziekenhuizen gebruikt, het ESCAPE-formulier in 8% en de SPUTOVAMO-R2 in 4% van de ziekenhuizen. De overige ziekenhuizen (73%) gebruiken afgeleide screeningsinstrumenten, welke niet genoemd worden in de literatuur, zoals een afgeleide van het Benger Flowdiagram (Benger & Pearce. BMJ. 2002). In 35% van de ziekenhuizen wordt op de SEH gebruikgemaakt van een tweetrapsscreening. Dit houdt in dat eerst een gelimiteerde prescreeningstest wordt afgenomen, waarna een uitgebreide screeningslijst wordt ingevuld als deze prescreeningstest positief is.
Louwers et al. voerden een uitgebreide systematische review uit om te onderzoeken of er een effectieve interventie bestaat op de SEH, welke leidt tot een significante toename van signalering van kindermishandeling (12). Na kwaliteitsbeoordeling werden vier studies geïncludeerd, waarin verschillende screeningsinstrumenten beschreven worden. Eén studie beschrijft de Accident-SCAN, een checklist met tien vragen die ingevuld worden door getrainde verpleegkundigen. De tweede studie beschrijft als screeningsinstrument ‘triage door verpleegkundigen’. Deze triage bestaat uit het controleren van het kinderbeschermingsregister en het bepalen van vijf risicofactoren voor kindermishandeling. De derde studie maakt gebruik van een flowchart, met vier vragen (Benger Flowdiagram). In de laatste studie wordt gebruikgemaakt van de SPUTOVAMO-checklist, die bestaat uit negen vragen.
Teeuw et al. beschreven in hun review zes verschillende screeningsmethoden, die ze mede definieerden op grond van de setting waarin de screening plaatsvond (20). Duidelijke inclusiecriteria werden niet gegeven. Bij de eerste methode wordt een checklist gebruikt. Hierbij kan gedacht worden aan de SPUTOVAMO-checklist, of een variant hiervan, maar ook aan een checklist met risicofactoren, zoals leeftijd, herhaalde presentatie op de SEH of het soort letsel. De tweede methode bestaat uit het routinematig reviewen van SEH-dossiers. Bij deze methode worden de dossiers van de kinderen met zorgen over kindermishandeling wekelijks besproken in een bijeenkomst met verschillende (zorg)professionals. De derde methode bestaat uit het controleren van een register om te checken of het kind dat zich presenteert eerder in contact is geweest met een bepaalde instelling, denk aan Bureau Jeugdzorg, psychiatrische zorg en de Kinderbescherming. Bij de vierde methode wordt gebruikgemaakt van een checklist in combinatie met een volledig lichamelijk onderzoek, waarbij gelet wordt op blauwe plekken, brand- en snijwonden. De vijfde methode bestaat uit het beoordelen van alle kinderen van ouders die de SEH-afdeling bezoeken die voldoen aan bepaalde factoren, zoals letsels die zijn gerelateerd aan huiselijk geweld, alcohol- of drugsintoxicatie, of een ernstige psychiatrische stoornis. De laatste methode bestaat uit het identificeren en beoordelen van alle zwangere vrouwen die voldoen aan helder gedefinieerde psychosociale risicocriteria, gerelateerd aan drugsverslaving, mentale beperking en bepaalde sociale omstandigheden die mogelijk relevant zijn voor problemen gedurende zwangerschap of vroege kindertijd.
Sittig et al. onderzochten de diagnostische waarde van de SPUTOVAMO-R, een aangepaste versie van de SPUTOVAMO (2). De SPUTOVAMO-R bestaat uit zes vragen met ja-nee-opties om vast te stellen of bij kinderen met letsel sprake is van kindermishandeling.
Een nog lopende studie CHAIN-EL (ZonMw), onderzocht de diagnostische waarde van de SPUTOVAMO-R2 op huisartsenposten (HAP’s) (21). De SPUTOVAMO-R2 is een aangepaste versie van de SPUTOVAMO-R, met vijf vragen om tot wel/geen vermoeden van kindermishandeling te komen.
In het Medisch handboek kindermishandeling wordt in de module over de signalering van kindermishandeling op de SEH-afdeling de screeningsinstrumenten SPUTOVAMO (en afgeleide daarvan) genoemd (19). Voor gebruik op de HAP’s wordt de SPUTOVAMO beschreven, alsook de SPUTOVAMO-R2 uit het CHAIN-EL-onderzoek.
De screeningsinstrumenten waarvan een voorbeeld is weergegeven, zijn opgenomen in ‘Screeningsinstrumenten’ onder aanverwante items.
Zoeken en selecteren
Er werden één systematische review, één narratieve review, één systematische evaluatie en twee primaire studies geïncludeerd voor het beantwoorden van de uitgangsvraag (zie evidence tabellen). Tevens werd het Medisch handboek kindermishandeling nageslagen (19).
Referenties
- 1 - Verheij R, Hoogen H van den. Vooral kinderen op de huisartsenpost. Een verkenning van de mogelijkheden van een registratienetwerk van huisartsenposten. Huisarts Wet. 2006;49:337-8.
- 2 - Sittig JS, Child abuse: the value of systematic screening at Emergency Rooms. Ridderkerk: Ridderprint BV; 2015.
- 3 - Gijsen R, Kommer GJ, Bos N, Stel H van. Wie maken vooral gebruik van acute zorg? Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. 22-3-2012. Bilthoven: RIVM; 2012.
- 4 - Louwers EC, Korfage IJ, Affourtit MJ, Scheewe DJ, Merwe MH van de, Vooijs-Moulaert AF, et al. Effects of systematic screening and detection of child abuse in emergency departments. Pediatrics. 2012 Sep;130(3):457-64.
- 5 - Goren SS, Raat AC, Broekhuijsen-van Henten DM, Russel IM, Stel H van, Schrijvers AJP. Kindermishandeling vaak niet herkend op de Huisartsenpost. Retrospectief statusonderzoek bij mishandelde kinderen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:B89.
- 6 - Advies en Meldpunt Kindermishandeling, AMK in cijfers 2013. Utrecht: Jeugdzorg Nederland; 2013.
- 7 - Louwers EC, Korfage IJ, Affourtit MJ, Ruige M, Elzen AP van den, Koning HJ De, et al. Accuracy of a screening instrument to identify potential child abuse in emergency departments. Child Abuse Negl. 2014 Jul;38(7):1275-81.
- 8 - Inspectie voor de Gezondheidszorg, Huisartsenposten onvoldoende alert op kindermishandeling. Inventariserend onderzoek naar de kwaliteit van de signalering van kindermishandeling op huisartsenposten. Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport; 2010.
- 9 - Inspectie voor de Gezondheidszorg, Kwaliteitsindicatoren 2011 Basisset ziekenhuizen. Utrecht: IGZ; 2011.
- 10 - Alink L, IJzendoorn R van, Bakermans-Kranenburg M, Vogels T, Euser S. De Tweede Nationale Prevalentiestudie Mishandeling van Kinderen en Jeugdigen (NPM-2010). Kindermishandeling in Nederland Anno 2010. Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport; 2011.
- 11 - Lamers-Winkelman F, Slot NW, Bijl B, Vijlbrief AC. Scholieren over mishandeling; resultaten van een landelijk onderzoek naar de omvang van kindermishandeling onder leerlingen van het voortgezet onderwijs. Amsterdam: PI Research, Vrije Universiteit Amsterdam, Faculteit der Psychologie en Pedagogiek, WODC; 2007.
- 12 - Louwers EC, Affourtit MJ, Moll HA, Koning HJ De, Korfage IJ. Screening for child abuse at emergency departments: a systematic review. Arch Dis Child. 2010 Mar;95(3):214-8.
- 13 - Sittig JS, Uiterwaal CS, Moons KG, Nieuwenhuis EE, Putte EM van de. Child abuse inventory at emergency rooms: CHAIN-ER rationale and design. BMC Pediatr. 2011 Oct 18;11:91.
- 14 - Basismodel meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling, Stappenplan voor het handelen bij signalen van huiselijk geweld en kindermishandeling. Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport; 2013.
- 15 - Baartman H, Het begrip kindermishandeling: pleidooi voor een herbezinning en voor bezonnen beleid. Tijdschrift Kindermishandeling en huiselijk geweld; 2010.
- 16 - Maguire S, Mann M. Systematic reviews of bruising in relation to child abuse - what have we learnt: an overview of review updates. Evid Based Child Health. 2013 Mar 7;8(2):255-63.
- 17 - Terwee CB, Jansma EP, Riphagen II, Vet HC de. Development of a methodological PubMed search filter for finding studies on measurement properties of measurement instruments. Qual Life Res. 2009 Oct;18(8):1115-23.
- 18 - Hoytema van Konijnenburg EM, Teeuw AH, Zwaard SA, Lee JH van der, Rijn RR van. Screening methods to detect child maltreatment: high variability in Dutch emergency departments. Emerg Med J. 2014 Mar;31(3):196-200.
- 19 - Putte EM van de, Lukkassen IMA, Russel IMB, Teeuw AH. Medisch handboek kindermishandeling. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2013.
- 20 - Teeuw AH, Derkx BH, Koster WA, Rijn RR van. Educational paper: Detection of child abuse and neglect at the emergency room. Eur J Pediatr. 2012 Jun;171(6):877-85.
- 21 - Putte EM van de, Effectiviteit van een signaleringsprocedure kindermishandeling op de huisartsenposten in Midden-Nederland. Den Haag: ZonMW [lopend onderzoek, 2015].
- 22 - Hoytema van Konijnenburg EM, Teeuw AH, Sieswerda-Hoogendoorn T, Leenders AG, Lee JH van der. Insufficient evidence for the use of a physical examination to detect maltreatment in children without prior suspicion: a systematic review. Syst Rev. 2013;2:109.
- 23 - Newton AS, Zou B, Hamm MP, Curran J, Gupta S, Dumonceaux C, et al. Improving child protection in the emergency department: a systematic review of professional interventions for health care providers. Acad Emerg Med. 2010 Feb;17(2):117-25.
- 24 - Smeekens AE, Broekhuijsen-van Henten DM, Sittig JS, Russel IM, Cate OT ten, Turner NM, et al. Successful e-learning programme on the detection of child abuse in emergency departments: a randomised controlled trial. Arch Dis Child. 2011 Apr;96(4):330-4.
- 25 - Jordan KS, Moore-Nadler M. Children at risk of maltreatment: identification and intervention in the emergency department. Adv Emerg Nurs J. 2014 Jan;36(1):97-106.
- 26 - McEvoy MM, Butler B, MacCarrick G, Nicholson AJ. Virtual patients: an effective educational intervention to improve paediatric basic specialist trainee education in the management of suspected child abuse? Ir Med J 2011 Sep;104(8):250-2.
- 27 - The Royal College of Radiologists/Royal College of Paediatrics and Child Health, Standards for radiological investigations of suspected non-accidental injury. Londen: Royal College of Paediatrics and Child Health; 2008.
- 28 - Maguire S, Moynihan S, Mann M, Potokar T, Kemp AM. A systematic review of the features that indicate intentional scalds in children. Burns. 2008 Dec;34(8):1072-81.
- 29 - Kemp AM, Maguire SA, Lumb RC, Harris SM, Mann MK. Contact, cigarette and flame burns in physical abuse: a systematic review. Child Abuse Review. 2014;23:35-47.
- 30 - Bilo RAC, Robben SGF, Rijn RR van. Forensische aspecten van fracturen op de kinderleeftijd. Zwolle: Isala; 2009.
- 31 - Maguire SA, Cowly L, Mann M, Kemp AM. What does the recent literature add to the identification and investigation of fractures in child abuse: an overview of review updates 2005-2013. Evid-based Child Health. 2013;8:2044-57.
- 32 - Kemp AM, Dunstan F, Harrison S, Morris S, Mann M, Rolfe K, et al. Patterns of skeletal fractures in child abuse: systematic review. BMJ. 2008;337:a1518.
- 33 - Prosser I, Maguire S, Harrison SK, Mann M, Sibert JR, Kemp AM. How old is this fracture? Radiologic dating of fractures in children: a systematic review. AJR Am J Roentgenol. 2005 Apr;184(4):1282-6.
- 34 - Kleinman PK, Diagnostic imaging of child abuse. St. Louis: Mosby; 1998.
- 35 - Kemp AM, Butler A, Morris S, Mann M, Kemp KW, Rolfe K, et al. Which radiological investigations should be performed to identify fractures in suspected child abuse? Clin Radiol. 2006 Sep;61(9):723-36.
- 36 - Kemp AM, Fractures in physical child abuse. Paediatrics Child Health. 2008;18(12):550-3.
- 37 - Maguire S, Bruising as an indicator of child abuse: when should I be concerned? Paediatr Child Health. 2008;18(12):545-9.
- 38 - Richtlijn Blauwe plekken bij kinderen, Beoordeling van blauwe plekken in relatie tot een vermoeden van kindermishandeling. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde; 2015.
- 39 - Maguire S, Pickerd N, Farewell D, Mann M, Tempest V, Kemp AM. Which clinical features distinguish inflicted from non-inflicted brain injury? A systematic review. Arch Dis Child. 2009 Nov;94(11):860-7.
- 40 - Kemp AM, Abusive head trauma: recognition and the essential investigation. Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2011 Dec;96(6):202-8.
- 41 - KNMG-meldcode Kindermishandeling en huiselijke geweld, Utrecht: Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering van de Geneeskunst; 2014.
- 42 - Multidisciplinaire richtlijn Familiaal huiselijk geweld bij kinderen en volwassenen, Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie; 2009.
- 43 - Besluit verplichte meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling, Beschikbaar via http://wetten.overheid.nl/BWBR0033723/. Geraadpleegd op 8 aug 2014.
- 44 - Stappenplan Kindermishandeling, Utrecht: Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering van de Geneeskunst; 2014.
- 45 - Vogtländer L, Arum S van. Triage Veilig Thuis. Bij huiselijke geweld, kindermishandeling en seksueel misbruik. GGD GHOR Nederland; 2015.
- 46 - Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen, Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Verpleegkundigen, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, Vereniging Vertrouwensartsen inzake Kindermishandeling. Veldnorm kindermishandeling en huiselijk geweld voor ziekenhuizen. Den Haag: 2013.
- 47 - Handelingsprotocol - digitale meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld, 2015. Beschikbaar via: http://www.handelingsprotocol.nl/
Evidence tabellen
|
Study |
Study type |
Screening instrument |
Prevalence of screening instrument |
Use of screening instrument |
Considerations |
|
Hoytema van Konijnen-burg et al., 2014 |
Systematic evaluation
|
SPUTOVAMO ESCAPE form SPUTOVAMO-R Other Two-step screening |
12/80 (16%) 6/80 (8%) 3/80 (4%) 56/80 (73%) 28/80 (35%) |
Children aged 0-17y.
Other is for example a modified checklist - such as Benger flowchart – or has not been reported in literature |
Inventory of screening instruments used in ER’s in the Netherlands. High response rate. Likely to have identified all screening instruments in use.
|
|
Louwers et al., 2010 |
Systematic review
|
Accident-SCAN Triage by nurses Flowchart SPUTOVAMO
|
- |
Accident-SCAN is a checklist with 10 questions filled in by nurses with training (0-5y). Triage by nurses is checking the child protection register and assessing five indicators of risk for child abuse; children with ≥2 indicators are discussed with paediatric registrar (0-18y). Flowchart is a checklist with 4 questions (0-5y). SPUTOVAMO is a checklist consisting of 9 questions (0-17y). |
Extended search with quality assessment of the included articles. Outcome (definition of child abuse) is different for the four study’s described. Two studies were included besides the search, which were known to the reviewers. Clear overview. |
|
Teeuw et al., 2012 |
Review |
Checklist with risk factors (i.e. SPUTOVAMO, or a variant of this list, age, repeated ER attendance, type of injury) Routine review ER records Previous contact SS/MHS/CPS* Checklist in combination with complete physical injury Risk factors parents Risk factors pregnant women |
- |
Children aged 0-17y. Risk factor parents is referring all children from parents who attend the ER because of alcohol or drugs intoxication, severe psychiatric disorders or with injuries due to intimate partner violence. Risk factors pregnant women is referring all pregnant women presenting at the ER with specific well-defined psychosocial risk criteria related to drug addiction, mental insufficiency and particular social circumstances of possible relevance to problems of pregnancy and early child development. |
Possible screening methods are described. No explicit inclusion criteria and no clear stated results of the study. Validity of screening instruments are unclear stated. |
|
Study |
Study type |
Screening instrument |
Prevalence of screening instrument |
Use of screening instrument |
Considerations |
|
Sittig et al., 2015 |
Research study |
SPUTOVAMO-R |
|
Revised version of the SPUTOVAMO, consisting of 6 questions with yes/no answer options. |
Children with injury screened for physical abuse, injury due to neglect and need for help. |
|
CHAIN-EL, 2015 |
Research study |
SPUTOVAMO-R2 |
|
Revised version of the SPUTOVAMO-R for out-of-hour services, consisting of 5 questions with yes/no answer options. |
|
* SS is social services, MHS is mental health services, CPS is child protection services.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-09-2016
Laatst geautoriseerd : 01-09-2016
Geplande herbeoordeling : 01-01-2020
Herziening van de richtlijn zal plaats vinden drie jaar na verschijnen van deze versie.
Algemene gegevens
Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun vanuit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Ondersteunende organisatie:
EBM
In samenwerking met:
AJN Jeugdartsen Nederland
Forensisch Medisch Genootschap
InEen
Nederlands Forensisch Instituut
Nederlands Huisartsen Genootschap
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen
Vereniging Vertrouwensartsen Kindermishandeling
Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
Toehoorder: Inspectie voor de Gezondheidszorg
Doel en doelgroep
Doel
Het doel van de richtlijn is professionals te ondersteunen in de signalering van kindermishandeling in de spoedeisende medische zorg.
Doelgroep
De richtlijn richt zich op professionals die werkzaam zijn in spoedeisende medische zorg. Dit zijn huisartsen en triagisten die werkzaam zijn op de HAP’s, SEH-artsen en medisch specialisten (o.a. kinderartsen, kinderchirurgen), en verpleegkundigen op SEH-afdelingen, en ieder andere professional die kinderen ziet binnen de spoedeisende medische zorg.
Samenstelling werkgroep
- Dr. R. Bakx, kinderchirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
- Mw. drs. W. Berends, jeugdarts, AJN Jeugdartsen Nederland
- Mw. dr. R. del Canho, vertrouwensarts, Vereniging Vertrouwensartsen Kindermishandeling, vervangend lid
- Mw. dr. B. Flapper, kinderarts, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, voorzitter
- Mw. drs. M. van Gaalen-van Loon, SEH-arts, Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen
- Mw. E. van der Gulik, kinderverpleegkundige, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
- Mw. dr. M.W. Langendam, epidemioloog, AMC, Amsterdam, Afdeling Klinische Epidemiologie, Biostatistiek en Bioinformatica
- Drs. J.M. Kruyswijk, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap, vertegenwoordiger InEen
- Mw. dr. E.M. van de Putte, kinderarts, UMCU, Utrecht, projectleider
- Mw. drs. H. Sachse, vertrouwensarts, Vereniging Vertrouwensartsen Kindermishandeling
- Mw. drs. M.C.M. Schouten, arts-onderzoeker, UMCU, Utrecht, secretaris
- Mw. drs. L.M. Spooren, forensisch arts, Forensisch Medisch Genootschap
Toehoorder
- Dr. F.J.M. van Leerdam, coördinerend specialistisch senior inspecteur jeugd en kindermishandeling, Inspectie voor de Gezondheidszorg
Inbreng patiëntenperspectief
De Jongerentaskforce, aanpak van geweld tegen kinderen heeft meegewerkt aan deze richtlijn. Zij hebben meegelezen en zich voornamelijk gericht op de modules 'Vermoeden van kindermishandeling', 'Communicatie bij kindermishandeling' en 'Veiligheid van het kind waarborgen'. De feedback op deze modules is meegenomen in de richtlijn.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Implementatie zal per beroepsgroep plaatsvinden. In scholingsprogramma’s over kindermishandeling kan per beroepsgroep de richtlijn worden opgenomen. In ziekenhuizen wordt geadviseerd om via een presentatie tijdens centrale besprekingen de richtlijn onder de aandacht te brengen.
Verder zal de richtlijn onder de aandacht worden gebracht via presentaties op congressen. Ook zal aandacht komen voor de richtlijn in relevante tijdschriften. Voorts wordt met de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde overlegd of er nog financiële mogelijkheden zijn voor bredere implementatie van de richtlijn.
Werkwijze
De werkgroep heeft gedurende een periode van twaalf maanden aan de richtlijn gewerkt, van september 2014 tot september 2015. In deze periode vonden vier bijeenkomsten plaats. Voorafgaand aan de eerste bijeenkomst zijn knelpunten geformuleerd vanuit de verschillende beroepsgroepen en op basis daarvan zijn uitgangs- en consensusvragen vastgesteld in de eerste bijeenkomst. In de periode daarna zijn de antwoorden op de consensusvragen geformuleerd, welke zijn besproken in de tweede bijeenkomst. In de derde bijeenkomst zijn de literatuursearch en de antwoorden op de uitgangsvragen besproken, en zijn aanbevelingen geformuleerd. In de vierde bijeenkomst is de richtlijn definitief vastgesteld.
Uitgangspunten voor de werkwijze
- De richtlijn is gebaseerd op het beoordeelde bewijs, gevonden uit de zoekactie.
- Bij de zoekactie is gebruikgemaakt van de termen voor kindermishandeling zoals beschreven door Maguire en Mann (16), van termen uit de filter voor meetinstrumenten die is ontwikkeld door de Vrije Universiteit Amsterdam (17) en van zelf toegevoegde termen (zie zoekverantwoording).
- Specifiek is gezocht naar studies over screeningsinstrumenten waarvan bekend is dat ze in Nederland worden gebruikt voor de signalering van kindermishandeling, aan de hand van een systematische evaluatie van Hoytema van Konijnenburg et al. uit 2014 (18).
Opbouw van de richtlijn
De modules in de richtlijn zijn opgebouwd volgens dezelfde structuur.
De antwoorden op de uitgangsvragen zijn, voor zover mogelijk, gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek.
Wetenschappelijke onderbouwing
Voor de eerste en tweede uitgangsvraag is een brede zoekactie uitgevoerd naar systematische reviews over screeningsinstrumenten met termen voor kindermishandeling, spoedeisende medische zorg en termen uit een filter voor meetinstrumenten. Daarnaast vond een specifieke zoekactie plaats naar studies over de in Nederland gebruikte instrumenten uit het artikel van Hoytema van Konijnenburg et al. uit 2014 (18) en vanuit het Medisch handboek kindermishandeling (19) (SPUTOVAMO, SPUTOVAMO-revised, Benger Pediatric Flow Chart, ESCAPE) (zie zoekverantwoording).
Voor de derde uitgangsvraag werd een zoekactie uitgevoerd met termen voor kindermishandeling, spoedeisende medische zorg en scholing (zie zoekverantwoording).
Gezocht werd in de database van Medline en Embase (tot maart 2015). Tevens werd gezocht in de database van ZonMw naar lopende projecten (ZonMw database 2015: www.zonmw.nl).
Alle gevonden studies werden eerst op titel en abstract beoordeeld door twee reviewers, om te controleren of ze inderdaad informatie bevatten aangaande onze uitgangsvragen. Voor uitgangsvraag 1 en 2 werden 22 studies (waarvan vijf reviews) geïncludeerd op basis van titel en abstract. Voor uitgangsvraag 3 werden acht studies (waarvan één review) geïncludeerd.
Van deze studies werden eerst de systematische reviews gelezen en op kwaliteit beoordeeld door twee reviewers. Primaire studies die niet in de systematische reviews naar voren kwamen, werden apart doorgenomen. Indien deze studies screeningsinstrumenten of scholing bevatten welke nog niet waren genoemd in een systematische review, werd van die studie de kwaliteit beoordeeld. Op basis van de kwaliteitsbeoordeling werd besloten of de studie geïncludeerd kon worden voor een uitgangsvraag. Vanuit de ZonMw database werden twee projecten geïncludeerd. Uiteindelijk werden zes studies geïncludeerd voor uitgangsvraag 1 en 2, en vier studies voor uitgangsvraag 3 (zie de evidence tabellen van de betreffende modules).
Flowdiagram inclusies voor uitgangsvraag 1 en 2 (A) en uitgangsvraag 3 (B).
De overige studies werden geëxcludeerd op basis van: genoemd in (systematische) review of andere studie (n=6), geen screeningsinstrument voor alle kinderen maar alleen voor specifiek letsel of een specifieke situatie (n=12), alleen abstract beschikbaar (n=2), alleen methode omschrijving (n=1), studie met een lage kwaliteit zonder heldere weergave van de data (n=1).
Voor iedere studie werd de kwaliteit beoordeeld met behulp van eigen ontworpen kwaliteitsformulieren aangaande: definitie van kindermishandeling, methodologie, en de CASP-checklist (Critical Appraisal Skills Programme; een checklist met tien vragen over kwaliteit die is gebaseerd op studieopzet) (zie ‘Critical appraisal form’ onder aanverwant). Tevens werd voor de systematische reviews gebruikgemaakt van de AMSTAR-checklist (een meetinstrument om systematische reviews te beoordelen) voor het beoordelen van de kwaliteit.
Kwaliteit van de evidence
Voor het bepalen van de kwaliteit van de evidence is de GRADE-systematiek de aangewezen methode. Hoewel GRADE voor diagnostische tests in ontwikkeling is, is formele toepassing van GRADE voor het type uitgangsvragen in deze module nog niet mogelijk. Om toch een uitspraak te kunnen doen over de kwaliteit van de evidence, wordt per instrument een oordeel gegeven dat is gebaseerd op de GRADE-principes. Dat wil zeggen dat de kwaliteit van de evidence wordt bepaald door de validiteit van de studieopzet, de precisie van de geschatte validiteitsparameters, de consistentie van de onderzoeksresultaten en de mate waarin het onderzoek naar het instrument aansluit bij de spoedeisende medische zorg. De laatste factor is het vermoeden van publicatiebias, maar publicatiebias werd niet van toepassing geacht. Als er geen beperkingen in deze factoren zijn, is de kwaliteit van de evidence hoog. Afhankelijk van de aanwezigheid van een of meer beperkende factoren kan de kwaliteit van evidence uitkomen op matig, laag of zeer laag. Overwegingen die zijn meegenomen in het beoordelen van de kwaliteit van de evidence zijn opgenomen in de ‘Critical appraisal form’ onder aanverwant. De conclusie over de kwaliteit van de evidence is per module omschreven.
Consensus
Om consensus te bereiken, werd gebruikgemaakt van de Delphi-methode. Hiertoe werden de consensusvragen voorgelegd aan de werkgroepleden. Werkgroepleden kregen de kans antwoorden op deze consensusvragen te formuleren in door henzelf samengestelde groepen. De antwoorden werden door twee werkgroepleden gebundeld en aangepast en vervolgens besproken in de eerstvolgende bijeenkomst, op grond waarvan beide werkgroepleden de antwoorden op de consensusvragen opnieuw formuleerden, welke weer in de daaropvolgende bijeenkomst werden besproken om zo tot consensus te komen
Bij iedere consensusvraag is een aanbeveling geformuleerd, maar niet altijd een conclusie. Een conclusie is alleen geformuleerd als de uitwerking van de vraag grotendeels op wetenschappelijk gepubliceerd bewijs gebaseerd is. Overige overwegingen zijn toegevoegd, indien nodig, zoals wanneer sprake is van wetgeving, waaraan men immers gehouden is.
Totstandkoming van de aanbevelingen
De aanbevelingen zijn het resultaat van de conclusie van de wetenschappelijke onderbouwing of van de consensus waarin ook de overige overwegingen zijn meegewogen. De werkgroep is van mening dat geen enkel mishandeld kind gemist mag worden, waardoor er stellige aanbevelingen geformuleerd zijn, ondanks het vaak laaggradige bewijs.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.