De spoedeisende medische zorg is de plek waar medische zorg aan het kind verleend wordt binnen het kader van de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO). Bij een verdenking op toegebracht letsel kan het nodig zijn om een deskundige te raadplegen op het gebied van letselduiding. Deze raadpleging kan plaatsvinden zonder bekendmaking van persoonsgegevens en is overeenkomstig de consultatie van andere medische professionals in het kader van diagnostiek of behandeling. Deze raadpleging heeft geenszins te maken met waarheidsvinding. Het gaat om het duiden van letsel met de grootste zorgvuldigheid en wetenschappelijke kennis. In Nederland heeft men deze raadpleging op het gebied van letselduiding afgekort als ‘inzet FMEK’ (forensisch medische expertise voor kinderen). Een werkgroep onder leiding van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft flowdiagrammen ontwikkeld om de noodzaak tot inzetten van FMEK onder de aandacht te brengen. FMEK kan gezien worden als de consultatie van een specialist.

De consultatie van een deskundige op het gebied van letselduiding valt onder stap 1 en 2 van de KNMG-meldcode Kindermishandeling en huiselijk geweld (41). Op pagina 48 is een overzicht gegeven van de professionals die FMEK bieden. Het is noodzakelijk dat elk ziekenhuis en elke huisartsenpost (HAP) binnen een handelingsprotocol aangeeft welke FMEK beschikbaar is in zijn/haar regio. Na consultatie van FMEK wordt de KNMG-meldcode zo nodig verder doorlopen.

In deze module wordt besproken wanneer de inzet van forensisch medische expertise gewenst cq noodzakelijk is en waar men terechtkan voor deze expertise. Soms kan de duiding van het letsel door de zorgprofessional zelf gedaan worden in overleg met een collega.

Forensisch medische expertise voor kinderen (FMEK)

Bij een vermoeden van toegebracht letsel wil de zorgprofessional in de eerste plaats weten hoe het geconstateerde letsel of de klachten geduid kunnen worden. Met duiding wordt bedoeld: passen de klachten of het letsel bij een ongeluk? Passen de klachten of het letsel bij het verhaal dat verteld wordt (de toedracht)? Passen de klachten of het letsel bij een ziekte? Bestaat een kans dat het letsel of de klacht toegebracht is en hoe groot is die kans? Deze vragen kunnen niet altijd beantwoord worden door de zorgprofessional zelf. Soms moet daarvoor FMEK worden ingewonnen bij professionals die bekend zijn met de duiding van letsels en klachten en moet men vooral kennis hebben van welke mechanismen van buitenaf welk letsel kunnen veroorzaken.

Daarnaast is soms forensisch medisch onderzoek bij kinderen nodig (DNA-onderzoek). Dit onderzoek is vooral nodig bij vermoedens van acuut seksueel misbruik (< 7 dagen geleden) en bij bijtwonden. Een dergelijk onderzoek vindt plaats in opdracht van het Openbaar Ministerie (OM).

Redenen om forensisch medische expertise in te zetten zijn:

Expertise op het gebied van duiden van letsels. In het flowdiagram hierna (figuur 1) wordt verschillende malen de mogelijkheid van het consulteren van (F)MEK genoemd. In het proces van duiding van letsel kan de eigen kennis van de zorgprofessional en die van de directe omgeving tekortschieten om tot een juiste duiding te komen. Het onderscheid tussen trauma, ziekte en een normale variant is de eerste uitdaging. Daarbij is met name kennis van het kindergeneeskundige vakgebied nodig. Afhankelijk van het letsel kan kennis van andere specialisten nodig zijn, bijvoorbeeld: kinderoogheelkunde, kinder-KNO, kinderorthopedie, kindertraumatologie, kinderneurologie, kinderchirurgie, kindergynaecologie, kinderurologie en kinderdermatologie.

Zodra vastgesteld is dat het om een trauma gaat, kan differentiatie tussen een ongelukje (accidenteel) en toegebracht letsel lastig zijn. Daarbij is met name kennis van het forensisch medische vakgebied en de forensische kinderradiologie nodig in relatie tot de ontwikkeling van het kind. Als duiding van letsel nodig is, kan dit vaak met behulp van teleconsultatie (opsturen van foto’s en informatie). Zo nodig wordt het kind verwezen voor een consult. Dit laatste is voornamelijk nodig bij meervoudige letsels en als het nodig is om meerdere (deel)specialismen te consulteren.

Het vastleggen van letsels. Dit geschiedt meestal door de zorgprofessional zelf. Soms bestaan redenen om een medisch forensisch expert te vragen de letsels vast te leggen. Mogelijke redenen zijn:

• De zorgprofessional heeft zelf niet of onvoldoende de beschikking over fotografie.
• Forensisch medische expertise wordt al ingeschakeld omdat DNA-onderzoek moet plaatsvinden. Afstemming over wie welke letsels vastlegt, is noodzakelijk.
• Forensisch medische expertise wordt al (ter plekke) ingeschakeld, omdat een pro Justitia rapportage door de politie gevraagd is. Afstemming over wie welke letsels vastlegt, is noodzakelijk.

Voor elke (zorg)professional geldt dat bij een vermoeden van kindermishandeling het letsel vastgelegd wordt (soms ook de volgende dag om de ontwikkeling te zien) en dat een adequate beschrijving van het letsel gegeven wordt. Vastlegging is tevens de eerste stap in de KNMG-meldcode (41). Bij voorkeur voldoet de beschrijving van het letsel aan richtlijnen. Voorbeelden van zo’n beschrijving zijn beschikbaar via de websites van het FMG, NFI of via het LECK[1].

Het afnemen van sporen-/DNA-onderzoek. Dit is een taak die voorbehouden is aan forensisch artsen in opdracht van de politie. Om te bepalen of de afname van DNA zinvol kan zijn, kan overlegd worden met een vertrouwensarts van Veilig Thuis (VT), de politie of een arts met forensische expertise. De politie bepaalt wie het onderzoek gaat uitvoeren. Eén en ander moet binnen strikte condities plaatsvinden in aanwezigheid van de technische recherche. Dergelijk DNA-onderzoek is alleen zinvol bij seksueel misbruik en bij bijt- en zuigwonden (DNA in speeksel).

Het opstellen van een pro Justitia rapportage. Deze taak is voorbehouden aan forensisch artsen in opdracht van de politie. De politie bepaalt wie het onderzoek gaat uitvoeren.

Triage door middel van flowdiagram

In het flowdiagram wordt weergegeven wanneer forensisch medische expertise kan worden ingezet (figuur 1). Uitgegaan wordt van een kind met een klacht en/of letsel in het medisch echelon; hieronder vallen HAP’s en Spoedeisende Hulp (SEH) afdelingen.

De consultatie van een deskundige op het gebied van letselduiding valt in stap 1 en 2 van de ‘KNMG-meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld’ 2014.

Figuur 1 Flowdiagram bij stap 1 en 2 van de meldcode, over wel of niet inzet forensisch medische expertise

Toelichting op figuur 1

Het flowdiagram is toegespitst op een kind met letsel of met een medische klacht die door een zorgprofessional beoordeeld wordt in de spoedeisende medische zorg.

De verschillende vragen die bij het flowdiagram aan de orde komen worden hierna toegelicht.

V1 Bij elk kind moet de medische professional zich eerst afvragen of (acute) medische zorg noodzakelijk is. Zijn andere ziekteverschijnselen aanwezig? Acute medische zorg wordt zonder vertraging geleverd, zoals het hechten van wonden, het intravasculair vullen bij heftig bloedverlies, of het doen van aanvullend diagnostisch onderzoek bij verdenking van inwendige bloedingen of cerebrale bloedingen. Daarnaast wordt het letsel in het dossier vastgelegd.

V2 Is er sprake van een ziekte? Zijn andere (onverklaarde) letsels aanwezig? Was het een accident? Hier start het proces van differentiaaldiagnostisch denken. Wat is de aard van het letsel? Als de medische professional niet zelf tot een oordeel komt, is verwijzing of consultatie nodig. Zie hiervoor tabel 1, waarin een overzicht is opgenomen van de diverse expertises. Soms moet nadere expertise ingewonnen worden van andere specialismen zoals de kinderdermatoloog, kinderhematoloog of kinderradioloog.

V3 Is de ziekte voldoende verklarend voor het letsel? Als een ziekte is vastgesteld, moet vervolgens beoordeeld worden of de ziekte voldoende verklarend is voor de letsels. Zo ja, dan wordt het stroomschema afgesloten. Zo nee, dan wordt het stroomschema verder doorlopen. Hetzelfde geldt voor een accidentele oorzaak. Als een accident is vastgesteld – en voldoende verklarend is voor het letsel- , dan kan het stroomschema worden afgesloten. Zo nodig moet er aandacht zijn voor de fysieke leefomgeving van het kind.

Indien geen sprake is van een ziekte, of als hier twijfel over bestaat, consulteer (F)MEK/vertrouwensarts van VT. Daarnaast moet top-teenonderzoek plaatsvinden en wordt het letsel fotografisch vastgelegd. Het is aan de medische professional om te bepalen wanneer het fotografisch vastleggen in het gehele proces mogelijk is. Hierbij kan de hulp van de forensisch verpleegkundige ingeschakeld worden.

V4 Is sprake van toegebracht letsel? Als een verklarende ziekte is uitgesloten, is de volgende vraag of het letsel inderdaad toegebracht is. Als twijfel bestaat of mogelijk toch sprake is van toegebracht letsel, kan advies van of consultatie bij (F)MEK/VT plaatsvinden. Als geen sprake is van toegebracht letsel maar alsnog van een ongeval dat het letsel kan verklaren, stopt hiermee het flowdiagram. Zo nodig moet aandacht bestaan voor de fysieke veiligheid in de leefomgeving (traphekjes et cetera) via het buurtteam (bijvoorbeeld sociale wijkteams, jeugd- en gezinsteams) of de Jeugdgezondheidszorg. DNA-onderzoek is niet nodig. Als twijfel blijft bestaan over eventueel toegebracht letsel, ook na advies (of consultatie) van FMEK/VT, wordt de rest van het flowdiagram doorlopen.

V5 Is DNA-onderzoek nodig? Deze vraag is bedoeld om tijdig forensisch medisch onderzoek bij kinderen in te zetten, zodat DNA van een eventuele dader veiliggesteld wordt in geval van een strafrechtelijk onderzoek. Dit speelt vooral bij seksueel misbruik en bij bijtwonden. DNA-onderzoek wordt alleen ingezet op verzoek van het OM. Het OM bepaalt dan ook wie het onderzoek uitvoert. Ook kan DNA-onderzoek ingezet worden wanneer nog niet duidelijk is of ooit strafrechtelijk vervolg gaat plaatsvinden. Bijvoorbeeld in geval van seksueel misbruik, als nog niet duidelijk is of het slachtoffer aangifte gaat doen. Maar ook dan is het OM de opdrachtgever en moet het onderzoek onder strikte condities plaatsvinden. Bij twijfel over de noodzaak om DNA-onderzoek in te zetten, kan overleg plaatsvinden met FMEK/VT zodat die met de politie kan overleggen.

V6 Is het kind veilig? Dit is volgens de KNMG-meldcode een verplichte stap bij een vermoeden van kindermishandeling, waarbij overleg met VT nodig is. Dit overleg met VT gebeurt door de professional die ‘casemanager’ is. Als het om een vermoeden van toegebracht letsel gaat, wordt primair overlegd met de vertrouwensarts van VT. Als deze (bijvoorbeeld buiten kantooruren) niet beschikbaar is, wordt gebruikgemaakt van FMEK zoals aangeboden door het Landelijke Expertise Centrum Kindermishandeling en de Forensische Polikliniek Kindermishandeling (zie tabel 1). Omdat het een adviesvraag is, zal het gesprek plaatsvinden op basis van anonieme patiëntengegevens. Als blijkt dat de veiligheid niet gegarandeerd kan worden binnen vrijwillige hulpverlening, moet een melding bij VT worden gedaan. Ouders moeten hierover geïnformeerd worden, tenzij gegronde redenen bestaan om de ouders niet op de hoogte te brengen van de melding (dreigend gevaar voor kind of melder) (zie ook de module ‘Veiligheid kind waarborgen kindermishandeling’). VT voert dan een veiligheidstriage uit en stelt zo nodig nader onderzoek in. VT kan samen met de ouder(s) (en het kind) een veiligheidsplan opstellen voor dit kind en eventueel andere kinderen. VT checkt overigens ook of voldoende FMEK is ingezet in het hele traject, en besluit eventueel om alsnog FMEK te consulteren op het moment dat nog onvoldoende duidelijkheid bestaat over eventueel toegebracht letsel.

Welke expertise is waar te vinden?

In tabel 1 is weergegeven welke (forensische en/of medische) expertise waar te vinden is.

De forensisch verpleegkundige kan ingeschakeld worden door artsen (forensisch arts, kinderarts), alsook door de politie en het Openbaar Ministerie (OM).

Tabel 1 Forensisch medische expertise voor kinderen.

Waar het gaat om de inzet van FMEK voor letselduiding, is het afhankelijk van de aard en de complexiteit van de letsels wat de best passende organisatie is. Voor complexe meervoudige letsels, zeker wanneer er ook medische zorg nodig is, moet gezocht worden naar gecombineerde medische en forensisch medische expertise, zoals nu via het LECK beschikbaar is.

Waar het gaat om sporenonderzoek en een pro Justitia rapportage van letsels bij kinderen is het

afhankelijk van de aard en de complexiteit van de letsels of gespecialiseerde forensisch medische expertise voor kinderen nodig is. FPKM en NFI hebben de meeste ervaring met onderzoek bij kinderen. De politie maakt hierin de keuze. Die bepaalt welke organisatie de opdracht tot het onderzoek krijgt.

Casuïstiek

Hierna worden casussen beschreven aan de hand van het flowdiagram (figuur 1).

Casus 1

Vijfjarig jongetje A met blauwe plekken op de onderbenen.

De huisarts ziet tijdens een consult op de HAP dat A uitgebreide blauwe plekken heeft op de onderbenen. Hij vraagt het jongetje hoe hij aan deze plekken komt (zie richtlijnen voor communicatie). Het jongetje antwoordt dat hij afgelopen zaterdag flink gevoetbald heeft met z’n vader en dat het daar misschien door komt. Hij heeft geen pijn van de blauwe plekken.

Conclusies:

V1: geen acute medische zorg nodig

V2: geen aanwijzingen voor ziekte

V3: uit het top-teenonderzoek komen geen bijzonderheden, de blauwe plekken worden vastgelegd.

V4: er is sprake van accidenteel letsel. De onderbenen zijn een veelvoorkomende locatie voor accidentele hematomen.

Eventueel nog veiligheid leefomgeving doornemen. Dan afsluiten.

Casus 2

Meisje B, 5 jaar, vertelt op zondagmiddag aan haar moeder dat wanneer ze elk weekend naar haar vader moet, hij vervelende dingen met haar doet, op de bank, terwijl hij zelf naar pornofilms kijkt. Hij zit aan haar plassertje en het doet pijn. Het laatste contact met vader zou gisteravond zijn. De moeder vindt dit een zeer alarmerend verhaal en overlegt met de HAP wat te doen. De HAP besluit om diezelfde dag het meisje te zien (V1-V3). De huisarts adviseert moeder om aangifte te doen, en moeder doet diezelfde dag nog een melding bij VT en aangifte bij de politie (V6). De huisarts overlegt met de kinderarts met forensische expertise, en verwijst het meisje. De politie wil DNA-onderzoek en letsels laten vastleggen (V3-V5). B wordt gezien in een van de ziekenhuizen met forensisch medische expertise door de kinderarts samen met de forensisch arts met aandachtsgebied kinderen. Eerst wordt het sporenonderzoek afgenomen, daarna monsters voor eventuele SOA’s. Foto’s worden gemaakt en de letsels worden beschreven volgens de richtlijn van het FMG. B wordt gehoord door de politie.

Casus 3

Jongen C, 12 jaar, wordt gepresenteerd op de SEH in verband met acuut ontstane blauwe plekken op beide bovenarmen. Hij is bekend bij een kinderpsycholoog in verband met gedragsproblemen, verder een blanco voorgeschiedenis. De speciële en tractusanamnese leveren geen bijzonderheden op, alsook wanneer kort alleen met C gesproken wordt. Bij lichamelijk onderzoek wordt een verzorgde jongen gezien, met op beide bovenarmen een aantal roodpaarse huidafwijkingen, die niet verheven zijn, niet pijnlijk, niet wegdrukbaar, variërend in vorm en slecht begrensd zijn. Het verdere top-teenonderzoek is niet afwijkend (V1). Geconcludeerd wordt dat de huidafwijkingen hematomen zijn, waar geen duidelijke verklaring voor kan worden gegeven (V2-V3). Oriënterend bloed- en stollingsonderzoek worden ingezet. Informatie wordt ingewonnen bij de huisarts en er worden lichtfoto’s gemaakt van de huidafwijkingen (V3-V4). Besloten wordt om C op te nemen, ter observatie en om zijn veiligheid te garanderen bij letsel met een onduidelijke toedracht. Daarnaast worden de zorgen die bestaan besproken en wordt overgegaan tot een melding bij VT (V6). Een stollingsstoornis kan door de aanvullende diagnostiek worden uitgesloten. Een andere arts beoordeelt de huidafwijkingen opnieuw en vindt dat de huidafwijkingen lijken op zuigzoenen. C geeft bij navragen aan dat de huidafwijkingen inderdaad zijn ontstaan door zuigzoenen die hij bij zichzelf heeft toegebracht. Hij deed dit uit nieuwsgierigheid en was verbaasd door het effect hiervan op zijn omgeving. Uiteindelijk wordt hierop de diagnose zelfbeschadiging gesteld en wordt C verwezen naar de kinder- en jeugdpsychiater, waar hij cognitieve gedragstherapie kreeg. Inmiddels is C gestopt met de zelfbeschadiging.

In deze richtlijn maken we gebruik van een flowdiagram over de inzet van forensisch medische expertise (FMEK) vanuit de spoedeisende medische zorg.