Diagnose septumdeviatie en indicatie septumcorrectie

Beoordeeld: 25-05-2023

Uitgangsvraag

Op welke wijze worden de diagnose septumdeviatie en de indicatie septumcorrectie gesteld?

Aanbeveling

Verricht voor het stellen van de diagnose septumdeviatie en het indiceren van een septumcorrectie:

Anamnese gericht op neusobstructie en mogelijke oorzaken;
Rhinoscopia anterior;
Nasendoscopie.

Overweeg om pre- en postoperatief de NOSE, VAS/NRS en PNIF te gebruiken om een beeld te vormen van de subjectieve beleving van de neusobstructie en/of het effect van de operatie te meten.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Er is tot op heden geen eenduidig beleid op welke wijze de diagnose septumdeviatie en de indicatie voor een septumcorrectie worden gesteld door individuele KNO-artsen. Er is daarom een enquête onder de beroepsgroep uitgezet om te inventariseren welke criteria het veld aanhoudt.

Er hebben in totaal 171 artsen de enquête ingevuld, waarvan 154 KNO-artsen (90%) en 17 AIOS (10%). Van de KNO-artsen was 33% tussen de 0 en 5 jaar in dienst als KNO-arts, 23% tussen de 5 en 10 jaar, 29% tussen de 10 en 20 jaar en 14% meer dan 20 jaar. Vanwege de relatief kleine groep AIOS worden de resultaten beschreven van de totale groep, dus KNO-artsen en AIOS samen.

Onderzoek om de diagnose ‘neusobstructie door septumdeviatie’ te stellen.
Om de diagnose ‘neusobstructie door septumdeviatie’ te stellen voert 97% van de artsen rhinoscopia anterior uit en 86% nasendoscopisch onderzoek. Tevens geeft 77% van de artsen aan een anamnese gericht op neuspassageklachten of gevalideerde vragenlijsten te gebruiken voor de diagnose septumdeviatie. Aangezien het aannemelijk is dat alle artsen een vorm van anamnese afnemen is waarschijnlijk de vraag in de survey niet volledig duidelijk geweest. De NOSE-scale wordt door 22% van de KNO-artsen ingezet en de PNIF of een andere functietest in 6%.

Als bij een patiënt met neusobstructie een septumdeviatie wordt vastgesteld is deze septumdeviatie niet altijd de oorzaak van de neusobstructie en dus is een septumcorrectie nog niet per definitie de oplossing. Immers bij veel mensen is sprake van een septumdeviatie zonder klachten en bij patiënten met neusobstructie kan sprake zijn van andere oorzaken van de neusobstructie. Tevens kan er sprake zijn van meerdere naast elkaar bestaande oorzaken van de neusobstructie. Om een goed beeld te vormen van eventuele andere oorzaken van de neusobstructie is het noodzakelijk om naast rhinoscopia anterior ook nasendoscopisch onderzoek te verrichten. Daarnaast is het belangrijk om in te schatten of (de beleving van) de klachten voldoende ernstig is om een operatie te rechtvaardigen. Hierbij kan gebruik gemaakt worden van verschillende beschikbare instrumenten zoals de NOSE-scale of de Visual Analogue Scale (VAS)/Numeric Rating Scale (NRS)-score. Beide meetinstrumenten kunnen bijdragen aan het vormen van een beeld van de ernst van de klachten van de patiënt. De PNIF-meting is minder geschikt om de ernst van de klachten te objectiveren aangezien er geen goede normaalwaarden beschikbaar zijn, maar meten van de PNIF voor en na de operatie is wel waardevol voor het meten van het effect van de operatie. Het is dus belangrijk om de indicatie voor een septumcorrectie zorgvuldig te stellen. Een operatie wordt aanbevolen als de klachten van een neusobstructie zodanig zijn dat bijvoorbeeld normale dagelijkse activiteiten of kwaliteit van slaap beïnvloed wordt. Als de KNO-arts de indicatie heeft gesteld, is het aan de patiënt om in overleg met zijn of haar behandelend arts tot een behandelbeslissing te komen.

Standaard stappen alvorens de indicatie tot opereren te stellen.
Er zijn verschillende stappen die een KNO-arts kan nemen alvorens de indicatie tot opereren (een septumcorrectie) te stellen. Op de vraag: “Zijn er nog standaard stappen die u neemt alvorens de indicatie tot opereren te stellen?” worden de volgende antwoorden gegeven: nasaal steroïde (75%), proefperiode neusspray (57%), spoelen van de neus met zoutoplossing (49%), conchabehandeling (40%), een afwachtend beleid (17%) of een neusspreider (21%).

Criteria om de indicatie voor een septumcorrectie te stellen.

Op de vraag welke criteria de arts hanteert om de indicatie voor een septumcorrectie te stellen antwoordt 57% de uitkomsten van de hierboven genoemde stappen, 3% de invloed van de septumdeviatie op de kwaliteit van leven en 40% weegt beide mee om de indicatie te stellen.

Conservatief beleid alvorens een septumcorrectie geïndiceerd kan worden.

Ongeveer een derde (36%) van de KNO-artsen vindt dat er altijd een periode conservatief beleid moet worden gevolgd alvorens een septumcorrectie geïndiceerd kan worden.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Patiënten met neusobstructie bezoeken een KNO-arts omdat zij van deze klachten af willen. Zij worden gehinderd in hun dagelijks leven en willen een betere kwaliteit van leven. De belangrijkste klachten zijn: slecht kunnen ademhalen, daaruit volgend slecht kunnen slapen en slecht kunnen ruiken. Neusobstructie kent echter vele verschillende oorzaken en het is aan de KNO-arts om te beoordelen of een septumdeviatie de oorzaak hiervan is.

De KNO-arts heeft vooral een klinische blik (anamnese en KNO-onderzoek) nodig om de diagnose ‘neusobstructie op basis van een septumdeviatie’ te stellen. De meeste septumdeviaties zijn vast te stellen op basis van rhinoscopia anterior. Echter om de uitgebreidheid van de septumdeviatie goed in kaart te brengen en andere oorzaken van neusobstructie uit te sluiten is nasendoscopie van aanvullende waarde. Rhinoscopia anterior is niet belastend voor de patiënt. Nasendoscopie kan als onprettig worden ervaren.

Kosten (middelenbeslag)

Het is in ieders belang om de indicatie voor een septumcorrectie zorgvuldig te stellen. Een onzorgvuldige indicatiestelling leidt tot onnodige operaties en kosten voor de maatschappij.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

De aanbevelingen zijn gebaseerd op een enquête onder de beroepsgroep. Daarmee sluiten de aanbevelingen nauw aan op hoe in de dagelijkse praktijk reeds gewerkt wordt. Iedere KNO-arts is reeds in staat de diagnose septumdeviatie te stellen waarbij gebruik gemaakt wordt van standaard KNO-onderzoek (rhinoscopia anterior, nasendoscopie). Het eventuele ongemak dat patiënten ervaren van nasendoscopisch onderzoek weegt hierbij op tegen de meerwaarde ervan. De kwaliteit van leven vragenlijsten (NOSE-scale en VAS/NRS-score) en PNIF-meting zijn nog niet in alle KNO-praktijken gangbaar, maar eenvoudig te implementeren. Implementatie van de aanbevelingen is daarmee naar verwachting goed haalbaar.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

De diagnose septumdeviatie kan vaak met behulp van rhinoscopia anterior gesteld worden. Hoewel nasendoscopie door sommige patiënten als onprettig wordt ervaren is het onmisbaar om de uitgebreidheid van de septumdeviatie in kaart te brengen en om eventuele andere oorzaken van de neusobstructie uit te sluiten. Om die reden verdient ook nasendoscopie een plaats bij de indicatiestelling voor een septumcorrectie. NOSE-scale en VAS/NRS -score zijn bruikbaar om een beeld te vormen van de subjectieve beleving van de neusobstructie en zijn daarnaast net als de PNIF-meting geschikt om het effect van de operatie te meten

Onderbouwing

Achtergrond

Neusobstructie als gevolg van een septumdeviatie is een veelvoorkomende diagnose in de spreekkamer van de KNO-arts. Het is tot aan het moment van totstandkoming van deze richtlijn niet duidelijk op basis waarvan een septumdeviatie wordt gediagnosticeerd en de indicatie tot chirurgie gesteld wordt bij patiënten met neusobstructie. Niet alleen zit er veel variatie tussen septumdeviaties, ook zijn er verschillende onderzoeken (o.a. rhinoscopia anterior, nasendoscopie, PNIF en de NOSE scale) om de indicatie te stellen. In de praktijk lijkt de indicatie veelal gesteld te worden op basis van anamnese en klinisch onderzoek, echter duidelijkheid hieromtrent is gewenst. Deze module richt zich op het beschrijven van de wijze waarop een septumdeviatie gediagnosticeerd wordt en tot de indicatie septumcorrectie gekomen wordt.

Zoeken en selecteren

No systematic literature analysis had been performed for this clinical question because the question is not about the effectiveness of the intervention (septoplasty) but the current state of practice. The aim of the module is to create an unambiguous policy for all ENT doctors. Therefore, a survey (see attachment) was used to collect information from Dutch ENT surgeons and ENT residents about the tools they used to decide to do septoplasty in patients with nasal obstruction.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 25-05-2023

Laatst geautoriseerd : 25-05-2023

Geplande herbeoordeling :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied

Algemene gegevens

Deze richtlijn is goedgekeurd door de Patiëntenfederatie Nederland.

De ontwikkeling van deze richtlijn werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2020 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een septumdeviatie en neusobstructie.

Werkgroep

Prof. dr. M. Rovers, hoogleraar Evidence Based Surgery, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen, bijzonder lid NVKNO
Dr. N. van Heerbeek, KNO-arts, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen, NVKNO
Drs. C. Holland, KNO-arts, Flevoziekenhuis Almere, Almere, NVKNO
Dr. S. Reinartz, KNO-arts, Tergooi Medisch Centrum, Hilversum, NVKNO
Dr. F.R. Datema, KNO-arts, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, NVKNO
Drs. J. van der Wel, KNO-arts, Amsterdam Medisch Centrum, Amsterdam, NVKNO

Met ondersteuning van

Dr. M.A. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Drs. B.L. Gal - de Geest, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Rovers	Hoogleraar evidence-based surgery, Radboudumc, Ambassadeur Hi-NL, Nationaal initiatief met subsidie van VWS Wetenschappelijk directeur van het Technisch Medisch Centrum (Universiteit Twente)	Research lead IDEAL collaboration, onbetaald Lid Gezondheidsraadcommissie, betaald Lid VIDI commissie ZONMw, betaald Lid commissie ZonMw preventie (e-health), betaald Lid NWA commissie, betaald Lid ZonMw open competitie, betaald Scientific board Excite international, onbetaald. Editorial board BMJ-SIT, onbetaald	Samen met Niels van Heerbeek projectleider van de Septumtrial, die door ZonMw DoelmatigheidsOnderzoek gefinancierd is.	Geen restrictie
Van Heerbeek	0,7 FTE KNO-arts Radboudumc 0,2 FTE KNO-arts EnFace BV (Kliniek voor cosmetische aangezichtschirurgie) 0,1 FTE directeur EnFace BV (Kliniek voor cosmetische aangezichtschirurgie)	Geen	Initiatiefnemer en uitvoerder eerste gerandomiseerde trial naar effectiviteit septumcorrectie. Echter geen sprake van belangenverstrengeling. De trial is juist opgezet vanuit de gedachte uiteindelijk hiermee bij te dragen aan ontwikkeling van de betreffende richtlijn.	vanwege directeurschap EnFace geen voorzitter
Holland	KNO-arts FlevoZiekenhuis Almere	Geen	Geen	Geen restrictie
Datema	0,9 FTE KNO-arts Erasmus MC 0,1 FTE directeur MENEVERDI BV (Cosmetische neuscorrecties)	Director fellowship committee of the European Academy of Facial Plastic and Reconstructive Surgery (EAFPS) (onbetaald) Executive Board Member European Board for Certification in Facial Plastic and Reconstructive Surgery (EBCFPRS) (onbetaald)	Is sinds 2014 hoofdonderzoeker "value based rhinosurgery" in het Erasmus MC. Onder andere wordt gekeken naar de effectiviteit van septumcorrecties. Inhoudelijk heeft dat raakvlakken met de vermoedelijke inhoud van de te vervaardigen, zonder belangenverstrengeling.	Geen restrictie
Reinartz	KNO-arts, Tergooi ziekenhuis	Geen	Geen	Geen restrictie
Van der Wel	KNO-arts Amsterdam UMC (locatie AMC)	Geen	Geen	Geen restrictie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van Patiëntenfederatie Nederland voor de schriftelijke knelpuntenanalyse. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Patiëntenfederatie Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming gedaan of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie ook het hiervoor gebruikte stroomschema op de Richtlijnendatabase dat als uitgangspunt voor de beoordeling is gebruikt).

Naar schatting worden er per jaar ongeveer 12.000 septumcorrecties gedaan en worden ongeveer twee keer zo veel patiënten door de huisarts naar de KNO-arts verwezen. Het aantal kinderen dat bij de KNO-arts komt vanwege een septumdeviatie wordt geschat op minder dan 500 per jaar.

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn. Een overzicht van uitkomsten van de kwalitatieve raming met bijbehorende toelichting vindt u in onderstaande tabel.

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Module Diagnose septumdeviatie en indicatie septumcorrectie	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Aanvullend onderzoek	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Conservatief beleid bij septumcorrectie	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Effectiviteit van septumcorrectie	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Conchachirurgie bij septumcorrectie	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Rol van spreadergrafts bij septumcorrectie	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Septumdeviatie bij kinderen	Geen substantiële financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zullen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module Follow-up	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met een septumdeviatie en neusobstructie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door het Nederlands Huisartsen Genootschap, via een enquête.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.

Schünemann, A Holger J [corrected to Schünemann, Holger J]. PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.

Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.

Richtlijnendatabase

Septumcorrectie