Effect dagbehandeling bij schizofrenie
Uitgangsvraag
Wat is het effect van dagbehandeling?
Aanbeveling
Acute dagbehandeling is een goed, kosteneffectief alternatief voor een acute opname in een relevant percentage (33%-45%) van de gevallen. Er zijn geen negatieve effecten vastgesteld voor effectiviteit en neveneffecten.
Niet-acute dagbehandeling wordt niet aanbevolen.
Overwegingen
Naast de wetenschappelijke bevindingen zijn er aanwijzingen dat de last voor naastbetrokkenen tijdens opname niet lager is dat tijdens acute dagbehandeling. Subjectief ondervinden naastbetrokkenen meer steun van de zorgverleners, patiënt en familie, omdat ook zorg aan huis geboden kan worden. Patiënten ervaren minder stigma en er zijn meer kansen op het in stand houden van het sociale netwerk. Er is een aanwijzing dat opnamevervangende dagbehandeling kosteneffectief is (Wiersma et al., 1991). Voor deze acute dagbehandeling komen patiënten met een rechterlijke maatregel niet in aanmerking. De acute dagbehandeling is alleen onderzocht bij patiënten met een of meer mantelzorgers die patiënten aan huis konden ondersteunen.
In Nederland kan men tijdelijk en binnen redelijke (dbc-) grenzen ambulante behandeling zo intensief en gevarieerd maken als geïndiceerd. Zorgarrangementen kunnen vanuit ACT- of FACT-constructies, gedurende 7 x 24 uur, op maat worden gemaakt door het multidisciplinaire team dat ingebed is in een zorgprogramma. Bij dagbehandeling gaat het meestal om min of meer gesloten groepen gedurende een omschreven periode met een vast programma (zorgaanbod) verdeeld over de werkdagen van de week, uitgevoerd door een vast behandelteam. In de eerdere genoemde FACT-constructie is de continuïteit in de persoon (zorgverlener) beter gegarandeerd en wordt zorg op maat aangeboden, gericht op rehabilitatie en herstel in de real world. Dagbehandeling is duurder dan ambulante zorg.
Onderbouwing
Achtergrond
Afdelingen voor acute dagbehandeling, in Nederland opnamevervan- gende of voorkomende dagbehandeling genoemd, bieden diagnostiek en behandeling, en ondersteunende en activerende begeleiding voor acuut zieke patiënten met een psychose met een opname indicatie. De nadruk ligt op crisisinterventie, voorlichting en structuur, en het stellen van reha- bilitatiedoelen naast ontlasting van het thuismilieu. Voorts wordt dagbe- handeling ingezet na een opname om de overgang naar de ambulante
zorg te faciliteren en bestaat er dagbehandeling voor patiënten met een chronisch verlopende psychose. Het onderscheid met dagactiviteitencentra en contactpolikliniek wordt hierbij vaag; ook kan ambulante zorg bijvoor- beeld in de vorm van act of fact soms tijdelijk worden opgeschaald met dagbehandeling ter voorkoming van afglijding in de psychose en opname. Het wetenschappelijke onderzoek betreft omschreven interventies die te verdelen zijn in:
-
acute dagbehandeling versus klinische opname;
-
dagbehandeling bij patiënten met een chronisch beloop;
-
dagbehandeling als overbrugging naar de ambulante zorg.
Conclusies
|
Niveau 1 |
Het is aangetoond dat voor een deel van de patiënten met acute psychiatrische problematiek acute dagbehandeling een haalbaar alternatief is voor opname. |
|
A1: Marshall et al., 2003. |
|
Niveau 1 |
Het is aangetoond dat patiënten sneller verbeteren in symptomen in de acute dagbehandeling dan bij een opname. Voor sociaal functioneren kon geen verschil tussen beide behandelingen worden aangetoond. |
|
A1: Marshall et al., 2003. |
|
Niveau 1 |
Het is aangetoond dat acute dagbehandeling niet leidt tot minder heropnames, maar wel leidt tot minder opnamedagen. |
|
A1: Marshall et al., 2003. |
|
Niveau 1 |
Het is aangetoond dat acute dagbehandeling leidt tot een reductie in kosten voor psychiatrische zorg. |
|
A1: Marshall et al., 2003. |
|
Niveau 2 |
Niet-acute dagbehandeling binnen het ziekenhuis is niet effectiever dan standaard ambulante zorg bij patiënten die onvoldoende verbeterden. |
|
A2: Hoge et al., 1992; Marshall et al., 2001. |
Samenvatting literatuur
Er is in de wetenschappelijke literatuur gezocht naar artikelen over acute dagbehandeling ter voorkoming van opname. Van drie systematische (Cochrane)reviews werd de volledige tekst bekeken (Catty et al., 2007; Marshall et al., 2003; Shek et al., 2009). Op grond daarvan vielen er twee af omdat deze weliswaar over dagbehandeling gingen, maar niet over acute dagbehandeling. Alleen de meta-analyse van Marshall et al. (2003) onderzocht dagbehandeling versus opname bij acute psychiatrische problematiek (waaronder schizofrenie). De auteurs vonden negen RCT's (totaal 1.568 patiënten), waarvan twee uit Nederland (Schene et al., 1993; Wiersma et al., 1989). Bij de meeste RCT's werden de patiënten die niet geschikt waren voor dagbehandeling, uitgesloten van randomisatie.
De meta-analyse laat zien dat voor minimaal 23% (pessimistische schatting) van de patiënten die opgenomen zouden worden, dagbehandeling haalbaar was. Er kon geen verschil worden aangetoond in de duur van de behandeling tussen beide interventies (WMD -0,38 dagen per maand, 95%-BI -1,32-0,55). Acute dagbehandeling leidt niet tot minder heropnames (RR 0,91; 95%-BI 0,72-1.15), maar wel tot een afname van het aantal opnamedagen. Patiënten in dagbehandeling waren significant minder dagen in opname (WMD -2,75 dagen per maand; 95%BI -3,63- -1,87) maar meer dagen in dagbehandeling (WMD 2,34 dagen per maand; 95%-BI 1,97-2,70). De klinische resultaten door de tijd heen toonden aan dat acute dagbehandeling in vergelijking tot opname tot snellere verbetering van de symptomen leidt (Chi2 9,66; p = 0,002). Er kon geen verschil tussen de interventies worden aangetoond in het sociale functioneren van de patiënt. De kosten voor de psychiatrische zorg tot slot, zijn met dagbehandeling lager dan met opname. De NICE-richtlijn voor schizofrenie uit 2008 stelt dat acute dagbehandeling een haalbaar alternatief is voor ziekenhuisopname, dat het aantal opnamedagen terugdringt zonder nadelige effecten voor de familie, de hersteltijd of het sociale functioneren.
Niet-acute dagbehandeling
Niet-acute dagbehandeling wordt tijdelijk ingezet om betere effecten te verkrijgen, en/of het thuismilieu te ontlasten, of bij dreigende verslechteringen en comorbiditeit. De dagbehandeling wordt binnen het ziekenhuis uitgevoerd met een standaardprogramma met vaste stafleden.
Het onderzoek is samengevat in Marshall (2001) en Hoge (1992). Het betreffen slechts vier Amerikaanse studies bij patiënten met een psychotische aandoening, waarbij niet-acute dagbehandeling werd vergeleken met standaard ambulante zorg. De effectiviteit op korte en lange termijn verschilden niet en evenmin het aantal heropnames. Zowel symptomen als sociaal functioneren waren bij de analyses betrokken. Het ging om patiënten die suboptimaal verbeterden tijdens ambulante behandeling (NICE, 2010). Na de richtlijn 2005 is er geen aanvullend onderzoek gepubliceerd met andere conclusies.
Referenties
- Catty, J.S., Bunstead, Z., Burns, T., & Comas, A. (2007). Day centres for severe mental illness. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007(1), Article CD001710. The Cochrane Library Database.
- Marshall, M., Crowther, R., Almaraz-Serrano, A.M., Creed, F., Sledge, W.H., Kluiter, H., et al. (2003). Day hospital versus admission for acute psychiatric disorders. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003(1), Article CD004026. The Cochrane Library Database.
- Shek, E., Stein, A.T., Shansis, F.M., Marshall, M., Crowther, R., & Tyrer, P. (2009). Day hospital versus outpatient care for people with schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009(4), Article CD003240. The Cochrane Library Database.
- Schene, A.H., Wijngaarden, B. van, Poelijoe, N.W., & Gersons, B.P.R. (1993). The Utrecht comparative study on psychiatric day treatment and inpatient treatment. Acta psychiatrica Scandinavica, 87(6), 427-436.
- Wiersma, D., Kluiter, H., Nienhuis, F., Rüphan, M., & Giel, R. (1989). Day-treatment with community care as an alternative to standard hospitalization: an experiment in the Netherlands. A preliminary communication. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen, Afdeling Sociale Psychiatrie.
- Marshall, M., Crowther, R., Almaraz-Serrano, A., & Tyrer, P. (2001). Day hospital versus out-patient care for psychiatric disorders. Cochrane Database of Systematic Reviews (online), 3, CD003240.
- Hoge, M.A., Davidson, L., Hill, W.L., Turner, V.E., & Ameli, R. (1992). The promise of partial hospitalization: A reassessment. Hospital & community psychiatry, 43(4), 345-354.
- NICE. (2010): National Collaborating Centre for Mental Health (NCCMH) (2010). Schizophrenia: The NICEguideline on core interventions in the treat- ment and management of schizophrenia in adults in primary and secondary care: Updated edition. London: British Psychological Society; Royal College of Psychiatrists.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-01-2012
Laatst geautoriseerd : 01-01-2012
Geplande herbeoordeling :
Herziening
Vanaf heden zal de Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie vanuit de Nederlandse beroepsvereniging voor psychiaters (Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, NVvP) worden ontwikkeld als ‘levende richtlijn’, waarbij jaarlijks een update zal verschijnen van een deel van de richtlijn. De kerngroep en methodologische ondersteuners zullen doorlopend bij dit traject betrokken blijven. De agenda voor de updates van de eerstkomende jaren zal bekend gemaakt worden door de NVvP.
Algemene gegevens
Voorwoord
Aanleiding en uitgangspunten
Een belangrijke aanleiding voor deze herziening vormen de knelpunten bij het invoeren in de praktijk van effectieve interventies uit de Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie uit 2005. Sinds 2006 hebben in twee doorbraakprojecten 30 teams uit 28 verschillende ggz-instellingen ervaringen opgedaan met het invoeren van de richtlijn. De implementatie leverde mooie resultaten op: de schizofreniezorg is volop in beweging, waarbij het invoeren van de richtlijn een belangrijk uitgangspunt vormt. Tijdens de doorbraakprojecten bleek echter wel dat de richtlijn van 2005 belangrijke steken laat vallen in een toepasbare uitwerking van aanbevelingen en in de samenhang tussen onderzoeksbevindingen en aanbevelingen.
Een tweede, niet minder belangrijke aanleiding vormt de kennis over nieuwe wetenschappelijke inzichten. Voor de richtlijn uit 2005 is gezocht naar tot juni 2003 verschenen publicaties. Vanaf die datum is voor verschillende onderwerpen nieuwe evidentie verschenen. Deze nieuwe inzichten kunnen leiden tot wezenlijke aanpassing in de zorg voor mensen met schizofrenie. Op basis van een voorstudie van Cees Slooff (psychiater, verbonden aan de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en de Schizofrenie Stichting Nederland) kan geconcludeerd worden dat in een update herziening gewenst is van diverse effectieve interventies, zoals vaktherapieën, elektroconvulsieve therapie, psychotherapie, rehabilitatie en FACT (Functional (functie-) Assertive Community Treatment). Actueel onderzoek wijst uit dat bij deze interventies gezondheidswinst behaald kan worden, zoals verbetering van sociaal functioneren, informatieverwerking, kennis, domeinvaardigheden, compliance, coping met symptomen, en heropnames. Daarnaast dienen ook conclusies over nieuwe interventies toegevoegd te worden, zoals over transcraniële magnetische stimulatie en hallucinatiegerichte integratieve therapie (hit). Gezondheidswinst hier betreft afname in ernst en frequentie van hallicunaties, en minder bijwerkingen. De werkgroep Multidisciplinaire richtlijn Schizofrenie heeft deze herziene multidisciplinaire richtlijn opgesteld volgens een tweetal uitgangspunten.
- Richtlijnontwikkeling is geen doel op zich is, maar dient op de eerste en de laatste plaats de kwaliteit van zorg.
- De patiënt moet er beter van worden en de hulpverlener moet er daadwerkelijk steun van ondervinden. Het is nadrukkelijk niet de bedoeling een bureaucratisch keurslijf van regelgeving te ontwerpen dat in iedere spreekkamer een blok aan het been is en waarin ook patiënten zich niet herkennen.
Doel en doelgroep
Deze richtlijn is ontwikkeld als hulpmiddel. Het is in het algemeen een document met aanbevelingen en handelingsinstructies: voor herkenning, diagnostiek, behandeling en herstel van mensen met schizofrenie. Deze richtlijn geeft aanbevelingen ter ondersteuning van de praktijkvoering van alle professionals die betrokken zijn bij de zorgverlening voor mensen met schizofrenie. Op basis van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overige overwegingen geeft de richtlijn een overzicht van goed (‘optimaal') handelen, als waarborg voor kwalitatief hoogwaardige zorg. De richtlijn kan tevens richting geven aan de onderzoeksagenda voor wetenschappelijk onderzoek op het gebied van schizofrenie.
Dit document heeft tot doel een leidraad te geven voor diagnostiek en behandeling van volwassenen met schizofrenie. Het moet gezien worden als een moederrichtlijn, waarvan een vertaling kan plaatsvinden naar monodisciplinaire richtlijnen van afzonderlijke beroepsgroepen, en waarin aanknopingspunten te vinden zijn voor lokale protocollen. De werkgroep moedigt het opstellen van lokale protocollen op basis van deze richtlijn aan, omdat dat bevorderlijk is voor de implementatie van de in de richtlijn beschreven optimale zorg. Indien de aanbevelingen uit deze richtlijn in de concrete situatie niet aansluiten bij de wensen of behoeften van de patiënt, moet het in principe mogelijk zijn beredeneerd af te wijken van de richtlijn, tenzij de wensen of behoeften van de patiënt naar de mening van de behandelaar de patiënt kunnen schaden, dan wel geen nut hebben.
Samenstelling werkgroep
Leden kerngroep
- Dr. R. Bruggeman, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
- Drs. W.M. van Ewijk, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) (voorzitter kerngroep en werkgroep).
- Prof.dr. M. van der Gaag, Nederlands Instituut van Psychologen (NIP).
- M. Lansen BN, Vereniging Anoiksis.
- Dr. B.K.G. van Meijel, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN).
- Prof. dr. J.P. Selten, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
- Dr. C.J.A.J. Slooff, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
- Prof. dr. J. van Weeghel, Kenniscentrum Phrenos.
Overige werkgroepleden
De werkgroep bestond uit de leden van de kerngroep en de volgende leden.
- C. van Alphen, Vereniging Anoiksis.
- M. Ammeraal Msc, Ergotherapie Nederland (EN).
- C. Blanke, Vereniging Anoiksis.
- Drs. N. Boonstra, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN).
- Drs. H. Boumans, Vereniging Ypsilon.
- Drs. F.L. Dekker, Nederlandse Vereniging Verzekeringsgeneeskunde (nvvg).
- R. van Gool (Master Aavanced Nursing Practice), Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN).
- Dr. O. de Haas, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
- Dr. C. Henquet, Nederlands Instituut van Psychologen (NI P).
- Dr. H. Knegtering, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
- Drs. M.J. Krans, Nederlandse Vereniging van artsen somatisch werkzaam in de psychiatrie (NVASP).
- Prof.dr. A.J.M. Loonen, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
- Drs. P.D. Meesters, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP), afdeling ouderenpsychiatrie.
- Drs. G. Miltenburg, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB).
- Dr. M.J.T. Oud, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG).
- Drs. J. van der Plas, Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP).
- Drs. D. Rammers, voorzitter V&VN Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundigen, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN).
- Ir. I.M.F. Rentenaar, Federatie Vaktherapeutische Beroepen (FVB) (agendalid).
- Drs. G.W. van Santen, Vereniging voor VerslavingsGeneeskunde Nederland (VVGN).
- Drs. T.W. Scheewe, Federatie Vaktherapeutische Beroepen (FVB).
- Dr. P. Vlaminck, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
- Dr. H. Vollaard, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (nvza).
- Dr. T. van Wel, Nederlands Instituut van Psychologen (NIP).
Methodologische ondersteuning
- Dr. S. Castelein (Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG), Afdeling Psychiatrie), epidemiologisch onderzoeker.
- Drs. D. van Duin (Trimbos-instituut), projectleider en richtlijnadviseur.
- Dr. M.L.M. Hermens (Trimbos-instituut), wetenschappelijk medewerker epidemiologie.
- Drs. T. Ketelaars (Trimbos-instituut), Epidemiologisch onderzoeker en informatiespecialist.
- R. Lochy, (Regiocoördinator Parnassia Bavo Academie Noord-Holland), onderzoeker praktijkdeel.
- Drs. C.F. de Pater (Denk en Doewerk), secretaris van de kerngroep en de werkgroep.
- Drs. A. Peterse (Trimbos-instituut), informatiespecialist.
- Drs. C. Stoop (Trimbos-instituut), wetenschappelijk medewerker epidemiologie.
- N. van Zon (Trimbos-instituut), projectassistent.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Toepassing van richtlijnen
Een hulpverlener die te maken krijgt met de hulpvraag van een patiënt, moet samen met de patiënt vaststellen wat passende hulp is. Dit gebeurt in de eerste lijn en in de tweede lijn (voordeur). De aanbevelingen uit de richtlijn kunnen bij dit proces van indicatiestelling richtinggevend zijn. Zorgprogramma's zijn gedefinieerd als een samenhangend hulpaanbod voor een omschreven doelgroep. Bij het opstellen van een zorgprogramma kunnen de richtlijnen worden gebruikt om ervoor te zorgen dat de verschillende behandelmodules en de stappen in het zorgprogramma zo veel mogelijk evidence-based zijn.
Richtlijngebruikers
De ontwikkeling van de multidisciplinaire richtlijnen voor de ggz geschiedt primair vanuit een inhoudelijke invalshoek, ten behoeve van de verbetering van de kwaliteit van de zorgverlening. De gebruikers van deze richtlijn zijn in de eerste plaats professionals die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die lijden aan schizofrenie, of waarbij men schizofrenie vermoedt. In de werkgroep waren echter ook patiëntenorganisaties en familieverenigingen vertegenwoordigd. Daarmee heeft het perspectief van patiënt en familie een plaats gekregen in deze richtlijn en kunnen ook niet- professionele zorgverleners, patiëntenorganisaties en familieverenigingen deze richtlijn gebruiken.
Werkwijze
Afbakening
Deze richtlijn betreft schizofrenie (volgens de DSM-IV- of ICD-10-criteria) en de schizofreniforme stoornis (DSM-IV-criteria). Studies over personen vanaf 12 jaar zijn meegenomen. In de vorige Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie (2005) is literatuur opgenomen tot en met 2002. In de huidige richtlijn is daarom gezocht naar literatuur vanaf 1 januari 2003 tot juli 2009. Nog niet gepubliceerde studies zijn niet meegenomen (maar wel studies in druk). Per uitgangsvraag is bepaald welke databanken doorzocht moesten worden.
Uitgangsvragen
Deze richtlijn is ontwikkeld op geleide van uitgangsvragen. Die uitgangsvragen zijn voortgekomen uit de ervaren knelpunten in de zorg voor mensen met schizofrenie. De richtlijn is geen leerboek waarin zo veel mogelijk beschikbare kennis over een onderwerp wordt opgenomen, maar een document met praktische aanbevelingen voor knelpunten uit de praktijk. Dat betekent dat praktijkproblemen zo veel mogelijk het uitgangspunt zijn van de teksten in de richtlijn. Het betekent ook dat de wijze waarop die praktijkproblemen worden opgelost, meer aandacht krijgt dan de vraag welke persoon die problemen aanpakt of oplost. De richtlijn is een document waarin staat hoe optimale zorg er - inhoudelijk - uitziet.
Werkgroep en werkwijze
Voor het ontwikkelen van deze richtlijn was een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, onder voorzitterschap van drs. W. van Ewijk. Binnen de werkgroep was een kerngroep samengesteld. In totaal vertegenwoordigden 8 kerngroepleden plus 23 werkgroepleden de beroepsverenigingen die zich bezighouden met herkenning, diagnostiek en behandeling van schizofrenie. Een volledig overzicht van de werkgroepleden en de verenigingen en organisaties die zij vertegenwoordigen, treft u aan onder kopje ’samenstelling werkgroep’.
De kerngroep kwam twaalf keer bijeen in een periode van achttien maanden, de werkgroep zesmaal in een periode van twaalf maanden. De leden van de kern- en werkgroep hadden daarnaast contact met elkaar via e-mail, telefonische vergaderingen en de digitale projectomgeving. De werkgroep werd methodologisch en organisatorisch ondersteund door medewerkers van het Trimbos-instituut en kenniscentrum Phrenos: een projectleider, een richtlijnadviseur, informatiespecialisten, epidemiologisch onderzoekers, een onderzoeker praktijkdeel en een projectassistent. Aan de werkgroep was een secretaris verbonden met de taak om voorstellen te doen voor de tekst en de structuur van de richtlijn. De informatiespecialisten verrichtten in overleg en samenwerking met de werkgroepleden op systematische wijze literatuuronderzoek. De epidemiologen beoordeelden de kwaliteit en inhoud van de aldus verkregen literatuur en verwerkten deze in evidencetabellen, beschrijvingen van de wetenschappelijke onderbouwing en wetenschappelijke (gewogen) conclusies. Vervolgens schreven de kerngroepleden, in overleg met de werkgroepleden, een paragraaf of hoofdstuk voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten aan elkaar en aan de werkgroep toe, dachten mee, en discussieerden over andere hoofdstukken.
De uiteindelijke teksten vormden de conceptrichtlijn die ter discussie openbaar is gemaakt. Op basis van de binnengekomen commentaren is door een redactiecommissie een aangepaste versie gemaakt van de richtlijn, die op een werkgroepbijeenkomst is besproken. Na het doorvoeren van op deze bijeenkomst voorgestelde wijzigingen is de definitieve richtlijn aan de opdrachtgever aangeboden. Hierop volgde in 2011 autorisatie door de beroepsverenigingen en in 2012 druk en verspreiding.
Wetenschappelijke onderbouwing van de aanbevelingen
Deze richtlijn is ontwikkeld volgens de methodiek van de evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO). Om de uitgangsvragen te beantwoorden, hebben informatiespecialisten van het Trimbos-instituut gezocht naar relevante onderzoeksbevindingen, door het verrichten van systematische zoekacties. Er is hierbij gezocht naar publicaties van januari 2003 tot juli 2009. Onder de publicatiedatum ‘heden' vallen artikelen die ten tijde van de ontwikkelfase (uiterlijk februari 2010) zijn geaccepteerd door een tijdschrift. Als uitgangspunt is gezocht naar bestaande (buitenlandse) evidence-based richtlijnen voor de zorg voor mensen met schizofrenie, en systematische reviews of meta-analyses.
NICE is een onafhankelijke Engelse organisatie die richtlijnen ontwikkelt voor de gezondheidszorg. Deze instantie heeft in 2010 een herziene richtlijn voor schizofrenie gepubliceerd. De huidige richtlijn is zo veel mogelijk afgestemd op deze NICE-richtlijn. De informatie uit de bestaande richtlijnen, systematische reviews en meta-analyses is aangevuld met informatie uit oorspronkelijk recent onderzoek (vanaf de datum van de laatste systematische review over een onderwerp) van hoog bewijsniveau (gecontroleerde trials en prospectief cohortonderzoek).
In de literatuursearches is gezocht naar literatuur in de Engelse, Nederlandse, Franse en Duitse taalgebieden. In de bijlage op de website www.ggzrichtlijnen.nl is een overzicht van alle zoektermen opgenomen. Daarnaast zijn artikelen geëxtraheerd uit referentielijsten van geselecteerde artikelen. Op basis van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek in combinatie met overige overwegingen van de werkgroepleden en ervaringskennis van patiënten en familie zijn conclusies getrokken en aanbevelingen geformuleerd. Voor het zoeken naar publicaties is gebruikgemaakt van de volgende informatiebronnen.
- Richtlijnen: National Guidelines Clearinghouse en Guidelines International Network.
- Systematic reviews: de Cochrane database of systematic reviews van de Cochrane Library.
- Systematic reviews en oorspronkelijk onderzoek van hoog bewijsniveau: Medline (Pubmed), PsychInfo en Embase.
De kwaliteit van de gebruikte artikelen is beoordeeld met voor het betreffende onderzoekstype relevante checklists die zijn gebaseerd op checklists van het EBRO-platform (Handleiding voor werkgroepleden: CBO, 2005). Daarna zijn ze geordend naar mate van methodologische kwaliteit. Hierbij is de indeling gebruikt die is weergegeven in tabel 1.1.
Tabel 1.1 Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies
|
Classifi catie |
Interventie |
Diagnostisch accuratesseonderzoek |
Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose |
|
A1 |
Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau. |
||
|
A2 |
Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onder- zoek van goede kwaliteit van voldoende omvang. |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard') met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad. |
Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow- up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor confounding en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
|
B |
Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohortonderzoek). |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd. |
Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2, of retrospectief cohortonderzoek, of patiënt-controleonderzoek. |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek. |
||
|
D |
Mening van deskundigen. |
||
De werkgroep sluit zich aan bij de voor ggz-richtlijnen veel toegepaste interpretatie van tabel 1.1, waarbij ook single blind rct's in de richtlijn een A-niveau toegekend krijgen. Omdat onderzoek naar psychologische interventies niet dubbelblind uitgevoerd kan worden, is de indeling van methodologische kwaliteit anders niet volledig van toepassing op onderzoek naar psychologische interventies.
Tabel 1.2 Niveau van bewijs van conclusies
|
Niveau |
Gebaseerd op |
|
1 |
Minimaal één onderzoek van A1-niveau of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau. |
|
2 |
Minimaal één onderzoek van A2-niveau, of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van B-niveau. |
|
3 |
Minimaal één onderzoek van B- of C-niveau. |
|
4 |
Mening van deskundigen. |
De beoordeling van de verschillende artikelen staat in de modules over 'diagnostiek van schizofrenie' tot en met 'zorgorganisatie' onder het kopje ‘Wetenschappelijke onderbouwing’. Na de technische samenvatting van de wetenschappelijke onderbouwing volgt de klinisch inhoudelijke conclusie. De belangrijkste literatuur waarop de conclusie is gebaseerd, staat bij de conclusie vermeld, inclusief het niveau van bewijs. De aanbevelingen zijn gebaseerd op wetenschappelijk bewijs en op overige overwegingen, zoals voorkeuren van patiënten en familie, kosten, beschikbaarheid (in verschillende echelons) en organisatorische aspecten. Zie hiervoor het kopje ‘Overige overwegingen' in de modules over 'diagnostiek van schizofrenie' tot en met 'zorgorganisatie'. Deze structuur verhoogt de transparantie van de richtlijn en vergroot de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.