Interventies ter bevordering van werken

Beoordeeld: 01-01-2012

Uitgangsvraag

Welke interventies die specifiek gericht zijn op het bevorderen van werken, zijn bewezen effectief?

Aanbeveling

Goede afstemming tussen ggz-behandelaren en sociaal geneeskundigen (verzekeringsarts en bedrijfsarts) is noodzakelijk teneinde de arbeidsre- integratie van patiënten te bevorderen. Overleg tussen behandelaar en sociaal geneeskundige wordt bij elke gemeenschappelijk patiënt aanbevolen.

IPS wordt aanbevolen bij patiënten die een reguliere betaalde baan ambiëren en die ondersteuning nodig hebben om de gewenste baan te verkrijgen en te behouden. Het is echter een voorzichtige aanbeveling, omdat IPS in West-Europese samenlevingen mogelijk minder effectief is dan in de Verenigde Staten (vanwege verschillen in arbeidscultuur, arbeidsmarkt en sociale zekerheid).

Patiënten die (nog) geen reguliere betaalde baan aankunnen of ambiëren maar wel willen werken, moeten begeleid kunnen worden naar en in de beschutte- of vrijwilligersbaan van hun keuze. IRB biedt hiervoor een geschikte methodiek.

Aanbevelingen onderzoek en beleid

Nader onderzoek wordt aanbevolen naar de vraag waarom de resultaten van IPS in Nederland eventueel achterblijven bij die in andere westerse landen.

Teneinde ips in Nederland met succes te kunnen implementeren, is het onder meer noodzakelijk dat er een bij de IPS-praktijk passende financiering beschikbaar komt.

Overwegingen

Patiënten met schizofrenie kunnen een arbeidsongeschiktheidsuitkering bij het UWV aanvragen. Mensen zonder arbeidverleden kunnen een beroep doen op de Wajong als zij voor hun 17e levensjaar of tijdens hun studie arbeidsongeschikt zijn geworden. Als arbeidsongeschiktheidsvoorziening heeft een Wajonguitkering een aantal voordelen boven een bijstandsuitkering. De uitkering is heeft gunstiger regelingen wat betreft aangepaste arbeid en bijverdienen. Mensen in de oude Wajongregeling ondervinden minder druk om te solliciteren, hoewel ook van hen verwacht wordt dat zij naar vermogen participeren. Daarnaast is er geen vermogenstoets en is een Wajonguitkering niet afhankelijk van het inkomen van een eventuele partner. In de nieuwe Wajong (vanaf 2010) wordt er tot het 27e jaar ingezet op arbeidsparticipatie en wordt voor het volgen van studie of opleiding ook gekeken naar voorliggende voorzieningen zoals studiefinanciering waar een aanvulling op kan worden gegeven.

De verzekeringsarts van UWV stelt samen met de arbeidsdeskundige op grond van de psychische belastbaarheid van de patiënt het arbeidson- geschiktheidspercentage vast. De arbeidsdeskundige kan vervolgens in overleg met de ggz-behandelaars een re-integratietraject inzetten.

Voorheen werden mensen met schizofrenie vrijwel automatisch volledig arbeidsongeschikt verklaard. Dat is echter veranderd, zo blijkt uit het verzekeringsgeneeskundige ‘Protocol schizofrenie en verwante psychosen' (NVVG, 2008). Daarin staat onder meer dat werk of opleiding, met de nodige aanpassingen, voor een deel van de mensen met schizofrenie en verwante psychosen tot de mogelijkheden behoort. Voor de arbeidsintegratie van deze personen wordt in dit protocol IPS aanbevolen.

Voor veel mensen met schizofrenie is het hebben van werk erg belangrijk, niet alleen uit oogpunt van sociale inbedding en maatschappelijke participatie, maar ook om psychische stabiliteit te kunnen handhaven. Is het verkrijgen van een betaalde baan al niet eenvoudig voor mensen met schizofrenie, het behouden van de gewenste baan is vaak nog veel moeilijker. De geboden ondersteuning moet dus in belangrijke mate gericht zijn op het behouden van de gewenste baan, hetgeen bij IPS het geval is.

Om zoveel mogelijk patiënten van IPS te laten profiteren, wordt in de Verenigde Staten nagegaan welke toegevoegde interventies het bereik en de effectiviteit van IPS verhogen. Zo wordt IPS gecombineerd met motiverende gespreksvoering, cognitieve vaardigheidstrainingen, de liberman- module Omgaan met werk, en sociale steun en/of begeleid leren. Het succes van deze verrijkte programma's moet nog worden aangetoond. IPS is ook geïntroduceerd bij jonge mensen met een eerste psychose (Nuecherlein et al., 2005). Daarvoor is IPS enigszins aangepast aan de wensen en kenmerken van deze groep. Omdat bij jonge patiënten een betaalde baan niet altijd de eerste optie is en velen eerst een studie willen volgen, is bij IPS voor deze groep ‘volgen van reguliere opleiding' een tweede uitkomstmaat. Ook in Nederland zijn enkele teams voor jonge mensen met psychosen met IPS begonnen.

IPS is ook in Europa effectief, zo bleek uit een multisite-RCT in zes landen, waaronder Nederland (Burns et al., 2007). Maar in Nederland (Groningen) en in Duitsland waren er geen significante resultaten. Verder was in Nederland en in Engeland het geringe financiële voordeel van het arbeidsloon ten opzichte van de uitkering voor veel patiënten reden om niet deel te nemen. Daarnaast bepaalden lokale werkloosheidscijfers mede het succes van IPS. Patiënten met een goed arbeidsverleden gingen het vaakst aan de slag. De structuur en toegankelijkheid van de arbeidsmarkt en de wetgeving op het gebied van sociale zekerheid bepalen dus mede of mensen met schizofrenie in Nederland daadwerkelijk aan de slag komen. Mogelijk hebben de huidige ontwikkelingen in de richting van een participatiesamenleving een gunstige invloed op de arbeidskansen van mensen met schizofrenie. Momenteel loopt in Nederland op vier locaties een RCT naar IPS, uitgevoerd door het Rob Giel Onderzoekscentrum, het Trimbos-instituut en Kenniscentrum Phrenos. Daarvan zijn eind 2011 de uitkomsten bekend. Niet alle mensen met schizofrenie willen of kunnen in een reguliere betaalde baan aan de slag. Velen ambiëren wel beschutte arbeid of vrijwilligerswerk. Deze groep werkzoekenden moet een beroep kunnen doen op een andere (arbeids-) rehabilitatiemethodiek dan IPS. Hiervoor komt IRB in aanmerking, aangezien de irb patiënten met meer succes naar het gewenste (beschutte- en vrijwilligers-) werk begeleidt dan gebruikelijke arbeidsrehabilitatiemethodieken (Swildens et al., 2007).

Onderbouwing

Achtergrond

Vanaf omstreeks 1990 behoren arbeidsprogramma's tot de belangrijkste vernieuwingen voor mensen met psychotische of andere ernstige psychische stoornissen. De laatste jaren verschuift het accent van arbeidstraining en beschut werk naar begeleiding in en naar reguliere banen. Voor dat laatste bestaat een goed uitgewerkte en onderzochte interventie: Individual Placement and Support (IPS). Deze uit de Verenigde Staten geïmporteerde interventie heeft de volgende kenmerken: iedere patiënt die een reguliere baan wil, kan aan IPS meedoen (zero exclusion); er wordt snel gezocht naar een echte baan; de arbeidswensen van de patiënt staan centraal; er wordt langdurige ondersteuning geboden, aan de persoon en aan de werkomgeving; IPS is geïntegreerd met behandeling: de trajectbegeleider is lid van een ambulant ggz-team. Enige jaren geleden is IPS ook in Nederland geïntroduceerd (Van Weeghel et al., 2002).

IPS vertrekt vanuit het idee dat iedere patiënt die dat wil, ‘begeleid' kan werken in een reguliere arbeidsplaats. Langdurige trainingen vooraf (train-then-place) blijven daarbij achterwege. Deelnemers worden zo snel mogelijk in de gekozen functie geplaatst en daarna gericht getraind in de benodigde werkvaardigheden (place-then-train). Verder maakt de trajectbegeleider altijd deel uit van een ambulant ggz-team, omdat de gebruikelijke afstand tussen ggz-hulp en arbeidsrehabilitatie leidt tot afstemmingsproblemen en tegenstrijdige boodschappen aan de patiënt over zijn arbeidskansen.

Het succes van IPS is in de afgelopen vijftien jaar in veel effectstudies aangetoond, eerst in de Verenigde Staten, later in Canada, Australië en in Europese landen. Samengevat blijkt dat ongeveer 60% van de deelnemers aan IPS in de onderzoeksperiode een gewone baan hadden, tegenover 20% van de deelnemers aan conventionele arbeidsinterventies. IPS-deelnemers met schizofrenie waren niet minder succesvol dan deelnemers met andere diagnosen. Verder blijkt dat deelnemers ook op de lange termijn, tien jaar na de start met IPS, aan het werk blijven. Bij velen is er zelfs een stijgende lijn in hun carrière.

Conclusies

Niveau 1

Het is aangetoond dat IPS gunstiger arbeidsgerelateerde uitkomsten heeft (vaker reguliere baan, langer behouden van baan) dan stapsgewijze arbeidsvoorbereiding.

A1: Crowther et al., 2002; Twamley et al., 2003.

A2: Burns et al., 2007.

Niveau 3	De effectiviteit van IPS is nog niet in Nederland aangetoond.
	A2: Burns et al., 2007.

Niveau 3	Effectiviteit van extra vaardigheden bovenop het SE-model is niet aangetoond.
	B: Mueser et al., 2007.

Niveau 3	Er zijn aanwijzingen dat IPS in Nederland uitvoerbaar is mits aan bepaalde condities wordt voldaan (zoals sterk draagvlak in de ambulante ggz-teams, passende financiering, voldoende projectleiding, scholing van trajectbegeleiders).
	C: Van Erp et al., 2007.

Samenvatting literatuur

De zoekstrategie heeft zich beperkt tot systematische reviews en RCT's die zijn verschenen na 2002. Dit leverde een meta-analyse op (Twamley et al., 2003) en drie RCT's (Cook et al., 2005; Gold et al., 2006; Mueser et al., 2005). De meta-analyse van Twamley et al. omvatte RCT's die zijn besproken in de meta-analyse van de Cochrane Library (Crowther et al., 2002) en zijn opgenomen in de Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie van 2005. Twee andere RCT's zijn in de review van Twamley et al. besproken: Lehman et al. (2002) over IPS versus Psychosocial Rehabilitation Program (PSRP) en Tsang en Pearson (2001) over socialevaardigheidstraining met onder andere werkgerelateerde sociale vaardigheden.

Stapsgewijze arbeidsvoorbereiding

Stapsgewijze arbeidsvoorbereiding houdt in dat werkzoekende patiënten een langdurig voorbereidingstraject moeten doorlopen voordat zij daadwerkelijk in de gewenste betaalde baan worden geplaatst. Zo'n voorbereidingstraject kan bestaan uit beschut werk, vormen van arbeidsgewenning en -training met opklimmende moeilijkheidsgraad, en soms ook sollicittietrainingen.

Er zijn aanwijzingen dat stapsgewijze arbeidsvoorbereiding (SAV) vergeleken met standaardzorg een trend vertoont naar betaald werk (niet in betaald werk: n = 50; RR = 0,79; 95%-BI 0,63-1,00). Er is aangetoond dat SAV vergeleken met standaardzorg niet leidt tot meer betaald werk (niet in betaald werk bij 18 tot 24 maanden: n = 243; RR = 0,99; 95%-BI 0,82-1,18). Er zijn aanwijzingen dat bij SAV vergeleken met standaardzorg meer tijd wordt besteed aan vrijwilligerswerk en werk (n = 50; RR = 0,42; 95%-BI 0,26-0,68), maar niet meer uren aan betaald werk (n = 28; SAV = 36,8; standaardzorg = 31,6; p = 0,92). Er zijn aanwijzingen dat sav vergeleken met standaardzorg een trend vertoont naar meer inkomsten (n = 78; RR = 0,5; 95%-BI 0,05-5,25). Er zijn aanwijzingen dat SAV vergeleken met standaardzorg niet tot sneller ontslag uit het ziekenhuis leidt (n = 50; RR = 0,95; 95%-BI 0,76-1,19). Er is bewijs dat SAV vergeleken met standaardzorg niet leidt tot meer ziekenhuisopnames (na één jaar: n = 887; random-effects-RR = 0,71; 95%-BI 0,48-1,04). Het is aangetoond dat SAV vergeleken met ambulante zorg niet leidt tot meer betaald werk (na 18 maanden: n = 28; RR = 1,18; 95%-BI 0,87-1,61; na 24 maanden: n = 215; RR = 0,95; 95%-BI 0,77-1,17).

Supported employment versus standaardzorg

Supported employment (SE) kenmerkt zich door ‘eerst plaatsen, dan trainen’. De patiënten worden zo snel mogelijk aan regulier werk geholpen en krijgen begeleiding als ze al aan het werk zijn. Het werk wordt afgestemd op de voorkeur van de patiënt, hulp is dag en nacht beschikbaar, en het behandelteam werkt samen met de begeleiders op het werk van de patiënt. De vorm van Supported Employment die het meest is onderzocht, is Individual Placement and Support (IPS).

Er zijn aanwijzingen dat Supported Employment (SE) vergeleken met ambulante zorg op termijn leidt tot meer betaald werk (12 maanden niet significant; 24 maanden: n = 256; RR = 0,92; 95%-BI 0,85-0,99; NNT = 13; 36 maanden: n = 256; RR = 0,88; 95%-BI 0,82-0,96; NNT = 9). Er zijn aanwijzingen dat SE vergeleken met ambulante zorg op termijn leidt tot meer vrijwilligerswerk en betaald werk (12 maanden: n = 256; RR = 0,79; 95%-BI 0,70-0,90; NNT = 6; 95%-BI 4-12) en dat patiënten meer verdienen ($ 60 versus $ 27; p < 0,05).

De studie van Cook et al. (2005) heeft in een implementatieonderzoek bij verschillende centra in de Verenigde Staten SE onderzocht en vergeleken met gebruikelijke zorg of een afgezwakte vorm van SE. Over een periode van 24 maanden vonden de mensen in de SE-groep vaker een reguliere baan dan de vergelijkingsgroep (55% versus 34%: X² = 61,17; p < 0,001; RR = 1,65; NNT = 5) en verdienden zij meer ($ 122 per maand versus $ 99 per maand).

Stapsgewijze arbeidsvoorbereiding met betaling versus stapsgewijze arbeidsvoorbereiding alleen

Er zijn aanwijzingen dat SAV met betaling vergeleken met SAV zonder betaling leidt tot meer mensen met betaald werk na zes maanden (n = 150; RR = 0,40; 95%-BI 0,28-0,57; NNT = 3; 95%-BI 2-4).

Supported employment versus stapsgewijze arbeidsvoorbereiding

Er is bewijs dat Supported Employment (SE) vergeleken met SAV meer mensen aan betaald werk helpt na vier, zes, twaalf, vijftien en achttien maanden (bijvoorbeeld twaalf maanden geen betaald werk: n = 484; random-effects-RR = 0,76; 95%-BI 0,64-0,98; NNT = 5). Na twaalf maanden was 34% van de SE-groep aan het werk en slechts 12% van de SAV-groep. Er is sterk bewijs in Amerikaanse onderzoeken dat bij SE vergeleken met SAV meer mensen betaald werk hebben na vier, zes, twaalf, vijftien, achttien en vierentwintig maanden (bijvoorbeeld na achttien maanden geen betaald werk: n = 718; RR = 0,82; 95%-BI 0,77-0,88; NNT = 7; 95%-BI 5-9; na vierentwintig maanden geen betaald werk: n = 290; RR = 0,81; 95%-BI 0,73-0,89; NNT = 6; 95%-BI 4-10).

Het is aangetoond dat SE in vergelijking met SAV leidt tot meer uren in een betaalde baan (SE = 34 uur; SAV = 11; t = 3,7; p < 0,001). Er is onvoldoende evidentie dat SE invloed heeft op sociaal functioneren, zelfwaardering of psychiatrische toestand. Er is bewijs dat bij Individual Placement and Support (IPS) vergeleken met stapsgewijze arbeidsvoorbereiding meer mensen betaald werk hebben na vier, zes, twaalf, vijftien en achttien maanden (bijvoorbeeld na twaalf maanden geen betaald werk: n = 295; random-effects-RR = 0,79; 95%-BI 0,7-0,89; NNT = 6). Na twaalf maanden was 30% van de SE-groep aan het werk en slechts 12% van de SAV-groep.

De Cochranereview toont dat SE effectiever is dan stapsgewijze arbeidsvoorbereiding bij het helpen van psychisch zieke mensen om betaald werk te vinden. Alhoewel Supported Employment en Individual Placement and Support aan populariteit winnen, zijn ze nog steeds minder beschikbaar dan stapsgewijze arbeidsvoorbereiding. In de Cochranereview wordt gesteld dat het vinden en houden van betaald werk voor veel mensen met schizofrenie en ernstige psychische stoornissen de hoogste prioriteit heeft, en dat arbeidsre-integratiebedrijven en andere arbeidsrehabilitatieprojecten deze vorm van interventie beschikbaar moeten maken. Zorgverzekeraars, patiënten en clinici moeten deze bedrijven aanmoedigen meer van deze projecten te ontwikkelen en te evalueren.

In de NICE-analyse wordt gesteld dat er bewijs is, uit de Verenigde Staten, dat Supported Employment superieur is aan stapsgewijze arbeidsvoorbereiding bij het helpen van mensen met ernstige psychische aandoeningen om betaald werk te verwerven en te behouden. De systematische review met meta-analyse van Twamley (2003) leverde vrijwel dezelfde resultaten op als de Cochranereview van Crowther. Twamley analyseerde vijf RCT's (n = 695, waarvan 66% mensen met schizofrenie) waarin de resultaten van Support Employment of Individual Placement and Support werden vergeleken met die van conventionele arbeidsrehabilitatie. Van de deelnemers aan SE of IPS vonden 51% regulier betaald werk, versus 18% van de deelnemers aan conventionele arbeidsrehabilitatie. De gewogen gemiddelde effectgrootte (WME) was 0,79 (oddsratio ten gunst van SE hetzij IPS: 4,14; 95%-BI 1,73-9,93). De effecten van afzonderlijke studies waren het grootst als alleen IPS (dus zonder andere SE-programma's) werden vergeleken met conventionele arbeidsrehabilitatie. De conclusie is dat SE-programma's (en dan vooral de IPS-programma's) consistent vaker regulier betaald werk voor deelnemende patiënten opleveren dan conventionele arbeidsrehabilitatieprogramma's.

De studie van Gold et al. (2006) bekeek een van de centra die meededen aan de studie multicentrastudie van Cook et al. (2005). Hierbij werd een combinatie van act en IPS vergeleken met een afgezwakte vorm van SE. Deze studie liet zien dat zelfs op een plattelandsgebied een combinatie van act en IPS werkt (vaker werk en meer verdiensten), maar dat de moeilijkheid voornamelijk was om aan voldoende gekwalificeerde trajectbegeleiders te komen.

Een recente studie van Burns et al. (2007) heeft IPS onderzocht in zes centra in Europa (n = 312), waaronder in Nederland. Uit die studie kwam naar voren dat de deelnemers aan de IPS-groep vaker een reguliere baan kregen dan die van de SAV-groep (55% versus 28%; RR 1,96; 95%-BI 1,472,61), hun baan langer behielden, meer dagen werkten en tevens meer uren werkten. Bij de Nederlandse locatie was dit verschil echter niet significant. Bij de IPS-groep was minder uitval van de service dan bij de SAV-groep (13% versus 45%; verschil -32,1%; 95%-BI -14.5- -22.7) en minder heropname in het ziekenhuis (20% versus 31%; verschil -11,2%; 95%-BI -21.5-0.90).

Supported Employment met vaardigheidstraining versus Supported Employment zonder de extra vaardigheidstraining

De studie van Mueser et al. (2007) heeft in een kleine studie (n = 35) gekeken of een extra vaardigheidstraining als SE al werd aangeboden, van toegevoegde waarde was. De werkgerelateerde uitkomsten (uren gewerkt, hoeveelheid verdiend) verschilden niet tussen de groepen.

Referenties

Coldwell, C.M., & Bender, W.S. (2007). The effectiveness of assertive community treatment for homeless populations with severe mental illness: A meta- analysis. The American journal of psychiatry, 164(3), 393-399.
Jones, K., Colson, PW., Holter, M.C., Lin, S., Valencia, E., Susser, E., et al. (2003). Cost-effectiveness of critical time intervention to reduce homelessness among persons with mental illness. Psychiatric services, 54(6), 884-890.
Kyle, T., & Dunn, J.R. (2008). Effects of housing circumstances on health, quality of life and healthcare use for people with severe mental illness: A review. Health & social care in the community, 16(1), 1-15.
Heer-Wunderink, C. de, Caro-Nienhuis, A.D., Sytema, S., & Wiersma, D. (2007). UTOPIA, uit en thuis: Onderzoek naar de participerende instellingen van de RIBWAlliantie. Groningen: Rob Giel Onderzoekscentrum.
Heer-Wunderink, C. de, Visser, E., Caro-Nienhuis, A.D., Sytema, S., & Wiersma, D. (2009). De RIBWdoet mee: Functioneren en tevredenheid van cliënten die woonbegeleiding ontvangen van de RIBW, de tweede fase van het UTOPIA- onderzoek. Groningen: Rob Giel Onderzoekscentrum.
Michon, H., & Weeghel, J. van. (2008). Rehabilitatieonderzoek in Nederland: Overzicht van onderzoek en synthese van bevindingen in de periode 2000¬2007. Utrecht: Trimbos-Instituut.
Ketelaars, D., Hoof, F. van, & Weeghel, J. van. (2001). Door het Dac naar buiten. Passage, 10(1), 5-14.
Weeghel, J. van, Michon, H., & Kroon, H. (2002). Arbeidsrehabilitatie vanuit een GGZ-team. De betekenis van het Individual Placement en Support- model uit de Verenigde Staten. Maandblad geestelijke volksgezondheid, 57, 936-949.
Cook, J.A., Leff, H.S., Blyler, C.R., Gold, P.B., Goldberg, R.W., Mueser, K.T., et al. (2005). Results of a multisite randomized trial of supported employment interventions for individuals with severe mental illness. Archives of general psychiatry, 62(5), 505-512.
Cook, J.A., Lehman, A.F., Drake, R., McFarlane, W.R., Gold, P.B., Leff, H.S., et al. (2005). Integration of psychiatric and vocational services: A multisite randomized, controlled trial of supported employment. The American journal of psychiatry, 162(10), 1948-1956.
Gold, P.B., Meisler, N., Santos, A.B., Carnemolla, M.A., Williams, O.H., & Keleher, J. (2006). Randomized trial of supported employment integrated with assertive community treatment for rural adults with severe mental illness. Schizophrenia bulletin, 32(2), 378-395.
Mueser, K.T., Aalto, S., Becker, D.R., Ogden, J.S., Wolfe, R.S., Schiavo, D., et al. (2005). The effectiveness of skills training for improving outcomes in supported employment. Psychiatric services, 56(10), 1254-1260.
Burns, T., Catty, J., Becker, T., Drake, R.E., Fioritti, A., Knapp, M., et al. (2007). The effectiveness of supported employment for people with severe mental illness: A randomised controlled trial. Lancet, 370(9593), 1146-1152.
Swildens, W, Busschbach, J.T. van, Michon, H., & Kroon, H. (2007). Individuele rehabilitatiebenadering bij ernstige psychiatrische stoornissen: Effect op rehabilitatiedoelen en kwaliteit van leven. In A.H. Schene, F. Boer, J.P.C. Jaspers, B. Sabbe, & J. van Weeghel (Red.), Jaarboek voor psychiatrie en psychotherapie 2007-2008 (pp. 335-352). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2012

Laatst geautoriseerd : 01-01-2012

Geplande herbeoordeling :

Herziening

Vanaf heden zal de Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie vanuit de Nederlandse beroepsvereniging voor psychiaters (Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, NVvP) worden ontwikkeld als ‘levende richtlijn’, waarbij jaarlijks een update zal verschijnen van een deel van de richtlijn. De kerngroep en methodologische ondersteuners zullen doorlopend bij dit traject betrokken blijven. De agenda voor de updates van de eerstkomende jaren zal bekend gemaakt worden door de NVvP.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

Algemene gegevens

Voorwoord

Deze herziene Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie is in opdracht van ZonMw, voor het programma Kennisbeleid Kwaliteit en Curatieve Zorg (kkcz), ontwikkeld door de werkgroep Multidisciplinaire richtlijn Schizofrenie. In de werkgroep, voorgezeten door drs. W. van Ewijk, waren beroepsverenigingen en organisaties vertegenwoordigd die betrokken zijn bij de zorg voor mensen met schizofrenie. De werkgroep is methodologisch en organisatorisch ondersteund door medewerkers van het Trimbos-instituut en het Kenniscentrum Phrenos. De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) trad op als hoofdaannemer.

Aanleiding en uitgangspunten

Een belangrijke aanleiding voor deze herziening vormen de knelpunten bij het invoeren in de praktijk van effectieve interventies uit de Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie uit 2005. Sinds 2006 hebben in twee doorbraakprojecten 30 teams uit 28 verschillende ggz-instellingen ervaringen opgedaan met het invoeren van de richtlijn. De implementatie leverde mooie resultaten op: de schizofreniezorg is volop in beweging, waarbij het invoeren van de richtlijn een belangrijk uitgangspunt vormt. Tijdens de doorbraakprojecten bleek echter wel dat de richtlijn van 2005 belangrijke steken laat vallen in een toepasbare uitwerking van aanbevelingen en in de samenhang tussen onderzoeksbevindingen en aanbevelingen.

Een tweede, niet minder belangrijke aanleiding vormt de kennis over nieuwe wetenschappelijke inzichten. Voor de richtlijn uit 2005 is gezocht naar tot juni 2003 verschenen publicaties. Vanaf die datum is voor verschillende onderwerpen nieuwe evidentie verschenen. Deze nieuwe inzichten kunnen leiden tot wezenlijke aanpassing in de zorg voor mensen met schizofrenie. Op basis van een voorstudie van Cees Slooff (psychiater, verbonden aan de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en de Schizofrenie Stichting Nederland) kan geconcludeerd worden dat in een update herziening gewenst is van diverse effectieve interventies, zoals vaktherapieën, elektroconvulsieve therapie, psychotherapie, rehabilitatie en FACT (Functional (functie-) Assertive Community Treatment). Actueel onderzoek wijst uit dat bij deze interventies gezondheidswinst behaald kan worden, zoals verbetering van sociaal functioneren, informatieverwerking, kennis, domeinvaardigheden, compliance, coping met symptomen, en heropnames. Daarnaast dienen ook conclusies over nieuwe interventies toegevoegd te worden, zoals over transcraniële magnetische stimulatie en hallucinatiegerichte integratieve therapie (hit). Gezondheidswinst hier betreft afname in ernst en frequentie van hallicunaties, en minder bijwerkingen. De werkgroep Multidisciplinaire richtlijn Schizofrenie heeft deze herziene multidisciplinaire richtlijn opgesteld volgens een tweetal uitgangspunten.

Richtlijnontwikkeling is geen doel op zich is, maar dient op de eerste en de laatste plaats de kwaliteit van zorg.
De patiënt moet er beter van worden en de hulpverlener moet er daadwerkelijk steun van ondervinden. Het is nadrukkelijk niet de bedoeling een bureaucratisch keurslijf van regelgeving te ontwerpen dat in iedere spreekkamer een blok aan het been is en waarin ook patiënten zich niet herkennen.

Doel en doelgroep

Deze richtlijn is ontwikkeld als hulpmiddel. Het is in het algemeen een document met aanbevelingen en handelingsinstructies: voor herkenning, diagnostiek, behandeling en herstel van mensen met schizofrenie. Deze richtlijn geeft aanbevelingen ter ondersteuning van de praktijkvoering van alle professionals die betrokken zijn bij de zorgverlening voor mensen met schizofrenie. Op basis van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overige overwegingen geeft de richtlijn een overzicht van goed (‘optimaal') handelen, als waarborg voor kwalitatief hoogwaardige zorg. De richtlijn kan tevens richting geven aan de onderzoeksagenda voor wetenschappelijk onderzoek op het gebied van schizofrenie.

Dit document heeft tot doel een leidraad te geven voor diagnostiek en behandeling van volwassenen met schizofrenie. Het moet gezien worden als een moederrichtlijn, waarvan een vertaling kan plaatsvinden naar monodisciplinaire richtlijnen van afzonderlijke beroepsgroepen, en waarin aanknopingspunten te vinden zijn voor lokale protocollen. De werkgroep moedigt het opstellen van lokale protocollen op basis van deze richtlijn aan, omdat dat bevorderlijk is voor de implementatie van de in de richtlijn beschreven optimale zorg. Indien de aanbevelingen uit deze richtlijn in de concrete situatie niet aansluiten bij de wensen of behoeften van de patiënt, moet het in principe mogelijk zijn beredeneerd af te wijken van de richtlijn, tenzij de wensen of behoeften van de patiënt naar de mening van de behandelaar de patiënt kunnen schaden, dan wel geen nut hebben.

Samenstelling werkgroep

Leden kerngroep

Dr. R. Bruggeman, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
Drs. W.M. van Ewijk, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) (voorzitter kerngroep en werkgroep).
Prof.dr. M. van der Gaag, Nederlands Instituut van Psychologen (NIP).
M. Lansen BN, Vereniging Anoiksis.
Dr. B.K.G. van Meijel, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN).
Prof. dr. J.P. Selten, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
Dr. C.J.A.J. Slooff, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
Prof. dr. J. van Weeghel, Kenniscentrum Phrenos.

Overige werkgroepleden

De werkgroep bestond uit de leden van de kerngroep en de volgende leden.

C. van Alphen, Vereniging Anoiksis.
M. Ammeraal Msc, Ergotherapie Nederland (EN).
C. Blanke, Vereniging Anoiksis.
Drs. N. Boonstra, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN).
Drs. H. Boumans, Vereniging Ypsilon.
Drs. F.L. Dekker, Nederlandse Vereniging Verzekeringsgeneeskunde (nvvg).

R. van Gool (Master Aavanced Nursing Practice), Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN).
Dr. O. de Haas, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
Dr. C. Henquet, Nederlands Instituut van Psychologen (NI P).
Dr. H. Knegtering, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
Drs. M.J. Krans, Nederlandse Vereniging van artsen somatisch werkzaam in de psychiatrie (NVASP).
Prof.dr. A.J.M. Loonen, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
Drs. P.D. Meesters, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP), afdeling ouderenpsychiatrie.
Drs. G. Miltenburg, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB).
Dr. M.J.T. Oud, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG).
Drs. J. van der Plas, Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP).
Drs. D. Rammers, voorzitter V&VN Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundigen, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN).
Ir. I.M.F. Rentenaar, Federatie Vaktherapeutische Beroepen (FVB) (agendalid).
Drs. G.W. van Santen, Vereniging voor VerslavingsGeneeskunde Nederland (VVGN).
Drs. T.W. Scheewe, Federatie Vaktherapeutische Beroepen (FVB).
Dr. P. Vlaminck, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
Dr. H. Vollaard, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (nvza).

Dr. T. van Wel, Nederlands Instituut van Psychologen (NIP).

Methodologische ondersteuning

Dr. S. Castelein (Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG), Afdeling Psychiatrie), epidemiologisch onderzoeker.
Drs. D. van Duin (Trimbos-instituut), projectleider en richtlijnadviseur.
Dr. M.L.M. Hermens (Trimbos-instituut), wetenschappelijk medewerker epidemiologie.
Drs. T. Ketelaars (Trimbos-instituut), Epidemiologisch onderzoeker en informatiespecialist.
R. Lochy, (Regiocoördinator Parnassia Bavo Academie Noord-Holland), onderzoeker praktijkdeel.
Drs. C.F. de Pater (Denk en Doewerk), secretaris van de kerngroep en de werkgroep.
Drs. A. Peterse (Trimbos-instituut), informatiespecialist.
Drs. C. Stoop (Trimbos-instituut), wetenschappelijk medewerker epidemiologie.
N. van Zon (Trimbos-instituut), projectassistent.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Toepassing van richtlijnen

Een hulpverlener die te maken krijgt met de hulpvraag van een patiënt, moet samen met de patiënt vaststellen wat passende hulp is. Dit gebeurt in de eerste lijn en in de tweede lijn (voordeur). De aanbevelingen uit de richtlijn kunnen bij dit proces van indicatiestelling richtinggevend zijn. Zorgprogramma's zijn gedefinieerd als een samenhangend hulpaanbod voor een omschreven doelgroep. Bij het opstellen van een zorgprogramma kunnen de richtlijnen worden gebruikt om ervoor te zorgen dat de verschillende behandelmodules en de stappen in het zorgprogramma zo veel mogelijk evidence-based zijn.

Richtlijngebruikers

De ontwikkeling van de multidisciplinaire richtlijnen voor de ggz geschiedt primair vanuit een inhoudelijke invalshoek, ten behoeve van de verbetering van de kwaliteit van de zorgverlening. De gebruikers van deze richtlijn zijn in de eerste plaats professionals die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die lijden aan schizofrenie, of waarbij men schizofrenie vermoedt. In de werkgroep waren echter ook patiëntenorganisaties en familieverenigingen vertegenwoordigd. Daarmee heeft het perspectief van patiënt en familie een plaats gekregen in deze richtlijn en kunnen ook niet- professionele zorgverleners, patiëntenorganisaties en familieverenigingen deze richtlijn gebruiken.

Werkwijze

Afbakening

Deze richtlijn betreft schizofrenie (volgens de DSM-IV- of ICD-10-criteria) en de schizofreniforme stoornis (DSM-IV-criteria). Studies over personen vanaf 12 jaar zijn meegenomen. In de vorige Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie (2005) is literatuur opgenomen tot en met 2002. In de huidige richtlijn is daarom gezocht naar literatuur vanaf 1 januari 2003 tot juli 2009. Nog niet gepubliceerde studies zijn niet meegenomen (maar wel studies in druk). Per uitgangsvraag is bepaald welke databanken doorzocht moesten worden.

Uitgangsvragen

Deze richtlijn is ontwikkeld op geleide van uitgangsvragen. Die uitgangsvragen zijn voortgekomen uit de ervaren knelpunten in de zorg voor mensen met schizofrenie. De richtlijn is geen leerboek waarin zo veel mogelijk beschikbare kennis over een onderwerp wordt opgenomen, maar een document met praktische aanbevelingen voor knelpunten uit de praktijk. Dat betekent dat praktijkproblemen zo veel mogelijk het uitgangspunt zijn van de teksten in de richtlijn. Het betekent ook dat de wijze waarop die praktijkproblemen worden opgelost, meer aandacht krijgt dan de vraag welke persoon die problemen aanpakt of oplost. De richtlijn is een document waarin staat hoe optimale zorg er - inhoudelijk - uitziet.

Werkgroep en werkwijze

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn was een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, onder voorzitterschap van drs. W. van Ewijk. Binnen de werkgroep was een kerngroep samengesteld. In totaal vertegenwoordigden 8 kerngroepleden plus 23 werkgroepleden de beroepsverenigingen die zich bezighouden met herkenning, diagnostiek en behandeling van schizofrenie. Een volledig overzicht van de werkgroepleden en de verenigingen en organisaties die zij vertegenwoordigen, treft u aan onder kopje ’samenstelling werkgroep’.

De kerngroep kwam twaalf keer bijeen in een periode van achttien maanden, de werkgroep zesmaal in een periode van twaalf maanden. De leden van de kern- en werkgroep hadden daarnaast contact met elkaar via e-mail, telefonische vergaderingen en de digitale projectomgeving. De werkgroep werd methodologisch en organisatorisch ondersteund door medewerkers van het Trimbos-instituut en kenniscentrum Phrenos: een projectleider, een richtlijnadviseur, informatiespecialisten, epidemiologisch onderzoekers, een onderzoeker praktijkdeel en een projectassistent. Aan de werkgroep was een secretaris verbonden met de taak om voorstellen te doen voor de tekst en de structuur van de richtlijn. De informatiespecialisten verrichtten in overleg en samenwerking met de werkgroepleden op systematische wijze literatuuronderzoek. De epidemiologen beoordeelden de kwaliteit en inhoud van de aldus verkregen literatuur en verwerkten deze in evidencetabellen, beschrijvingen van de wetenschappelijke onderbouwing en wetenschappelijke (gewogen) conclusies. Vervolgens schreven de kerngroepleden, in overleg met de werkgroepleden, een paragraaf of hoofdstuk voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten aan elkaar en aan de werkgroep toe, dachten mee, en discussieerden over andere hoofdstukken.

De uiteindelijke teksten vormden de conceptrichtlijn die ter discussie openbaar is gemaakt. Op basis van de binnengekomen commentaren is door een redactiecommissie een aangepaste versie gemaakt van de richtlijn, die op een werkgroepbijeenkomst is besproken. Na het doorvoeren van op deze bijeenkomst voorgestelde wijzigingen is de definitieve richtlijn aan de opdrachtgever aangeboden. Hierop volgde in 2011 autorisatie door de beroepsverenigingen en in 2012 druk en verspreiding.

Wetenschappelijke onderbouwing van de aanbevelingen

Deze richtlijn is ontwikkeld volgens de methodiek van de evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO). Om de uitgangsvragen te beantwoorden, hebben informatiespecialisten van het Trimbos-instituut gezocht naar relevante onderzoeksbevindingen, door het verrichten van systematische zoekacties. Er is hierbij gezocht naar publicaties van januari 2003 tot juli 2009. Onder de publicatiedatum ‘heden' vallen artikelen die ten tijde van de ontwikkelfase (uiterlijk februari 2010) zijn geaccepteerd door een tijdschrift. Als uitgangspunt is gezocht naar bestaande (buitenlandse) evidence-based richtlijnen voor de zorg voor mensen met schizofrenie, en systematische reviews of meta-analyses.

NICE is een onafhankelijke Engelse organisatie die richtlijnen ontwikkelt voor de gezondheidszorg. Deze instantie heeft in 2010 een herziene richtlijn voor schizofrenie gepubliceerd. De huidige richtlijn is zo veel mogelijk afgestemd op deze NICE-richtlijn. De informatie uit de bestaande richtlijnen, systematische reviews en meta-analyses is aangevuld met informatie uit oorspronkelijk recent onderzoek (vanaf de datum van de laatste systematische review over een onderwerp) van hoog bewijsniveau (gecontroleerde trials en prospectief cohortonderzoek).

In de literatuursearches is gezocht naar literatuur in de Engelse, Nederlandse, Franse en Duitse taalgebieden. In de bijlage op de website www.ggzrichtlijnen.nl is een overzicht van alle zoektermen opgenomen. Daarnaast zijn artikelen geëxtraheerd uit referentielijsten van geselecteerde artikelen. Op basis van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek in combinatie met overige overwegingen van de werkgroepleden en ervaringskennis van patiënten en familie zijn conclusies getrokken en aanbevelingen geformuleerd. Voor het zoeken naar publicaties is gebruikgemaakt van de volgende informatiebronnen.

Richtlijnen: National Guidelines Clearinghouse en Guidelines International Network.
Systematic reviews: de Cochrane database of systematic reviews van de Cochrane Library.
Systematic reviews en oorspronkelijk onderzoek van hoog bewijsniveau: Medline (Pubmed), PsychInfo en Embase.

De kwaliteit van de gebruikte artikelen is beoordeeld met voor het betreffende onderzoekstype relevante checklists die zijn gebaseerd op checklists van het EBRO-platform (Handleiding voor werkgroepleden: CBO, 2005). Daarna zijn ze geordend naar mate van methodologische kwaliteit. Hierbij is de indeling gebruikt die is weergegeven in tabel 1.1.

Tabel 1.1 Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

Classifi catie	Interventie	Diagnostisch accuratesseonderzoek	Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose
A1	Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.
A2	Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onder- zoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.	Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard') met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.	Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow- up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor confounding en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.
B	Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohortonderzoek).	Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.	Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2, of retrospectief cohortonderzoek, of patiënt-controleonderzoek.
C	Niet-vergelijkend onderzoek.
D	Mening van deskundigen.

De werkgroep sluit zich aan bij de voor ggz-richtlijnen veel toegepaste interpretatie van tabel 1.1, waarbij ook single blind rct's in de richtlijn een A-niveau toegekend krijgen. Omdat onderzoek naar psychologische interventies niet dubbelblind uitgevoerd kan worden, is de indeling van methodologische kwaliteit anders niet volledig van toepassing op onderzoek naar psychologische interventies.

Tabel 1.2 Niveau van bewijs van conclusies

Niveau	Gebaseerd op
1	Minimaal één onderzoek van A1-niveau of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.
2	Minimaal één onderzoek van A2-niveau, of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van B-niveau.
3	Minimaal één onderzoek van B- of C-niveau.
4	Mening van deskundigen.

De beoordeling van de verschillende artikelen staat in de modules over 'diagnostiek van schizofrenie' tot en met 'zorgorganisatie' onder het kopje ‘Wetenschappelijke onderbouwing’. Na de technische samenvatting van de wetenschappelijke onderbouwing volgt de klinisch inhoudelijke conclusie. De belangrijkste literatuur waarop de conclusie is gebaseerd, staat bij de conclusie vermeld, inclusief het niveau van bewijs. De aanbevelingen zijn gebaseerd op wetenschappelijk bewijs en op overige overwegingen, zoals voorkeuren van patiënten en familie, kosten, beschikbaarheid (in verschillende echelons) en organisatorische aspecten. Zie hiervoor het kopje ‘Overige overwegingen' in de modules over 'diagnostiek van schizofrenie' tot en met 'zorgorganisatie'. Deze structuur verhoogt de transparantie van de richtlijn en vergroot de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

Richtlijnendatabase

Schizofrenie