Plaatsbepaling depotpreparaten schizofrenie

Beoordeeld: 01-01-2012

Uitgangsvraag

Hebben depotpreparaten een toegevoegde waarde?

Aanbeveling

Bij de keus voor behandeling met langwerkende antipsychotica dienen de individuele wensen van de patiënt een belangrijke rol te spelen.

Indien antipsychotica geïndiceerd zijn bij een gebrek aan ziekte- inzicht en/of (dreigend) gevaar waarbij een langdurige (onvrijwillige) behandeling geïndiceerd geacht wordt, kan een depotformulering de voorkeur hebben boven kortwerkende orale medicatie.

Overwegingen

Binnen patiëntenpopulaties die geschikt zijn voor, en bereid zijn om mee te doen aan vergelijkend onderzoek van orale preparaten versus depotpreparaten, komen geen belangrijke verschillen in effectiviteit en bijwerkingen naar voren. Echter, de patiënten die mogelijk gebaat zijn bij depotpreparaten, worden over het algemeen uitgesloten van dit type onderzoek. Deze groep van patiënten wordt gekenmerkt door een complexer ziektebeeld (onder andere door comorbiditeit), ernstige symptomen gecombineerd met gebrek aan ziekte-inzicht, en/of gebrekkige adherence. Toepassing van verplicht gebruik van depotantipsychotica, binnen wettelijke kaders, is niet gefundeerd op goed gedocumenteerd onderzoek. De beslissing om voor deze behandelmodaliteit te kiezen, kan daarom alleen gebaseerd zijn op klinische overwegingen en dient te passen binnen de wettelijke kaders (Davis, 2010).

Van de recentelijk geïntroduceerde depotvormen van olanzapine en paliperidon (nog niet in Nederland geregistreerd) zijn nog onvoldoende gegevens bekend om te beoordelen welke voordelen deze medicamenten mogelijk bezitten boven andere depotpreparaten. Hoewel het aantal op de markt zijnde depotantipsychotica is afgenomen, is sinds het beschikbaar komen van depotvormen van risperidon en olanzapine een grotere farmacologische diversiteit gekomen.

De keuze welk (depot)antipsychoticum de voorkeur heeft, kan het best gemaakt worden door eerst effectiviteit en tolerabiliteit te evalueren met orale antipsychotica (Davis, 2010). De keuze tussen de verschillende depotpreparaten kan ook nog onvoldoende onderbouwd worden door vergelijkend onderzoek, maar wordt bepaald door factoren zoals eerdere reacties op een oraal medicament, individuele tolerabiliteit, toedieningsfrequentie (risperidondepot één keer per twee weken, haloperidol, zuclopentixol en olanzapine één keer per twee tot vier weken) of bijzondere farmacologische eigenschappen. (Bijvoorbeeld: risperidon maakt gebruik van microsferen om tot een verlengde werking te komen; olanzapine kent een gering risico voor het optreden van een postinjectiesyndroom, een tot enkele uren na de injectie optredende reactie van overmatige sedatie, delier en bewustzijnsverlies, waarvan sporadisch melding is gemaakt. Hierdoor is medisch toezicht verplicht tot drie uur naar injectie van olanzapine-pamoaat en mag men niet autorijden en/of machines bedienen op de dag van injectie.) Voor een optimale behandeling met een zo laag mogelijke kans op een recidiefpsychose vormen de combinatie van een zorgvuldig begeleide antipsychotische behandeling en psycho-educatie tezamen met een goede organisatie van de zorg de belangrijkste pijlers (Patel et al., 2008; 2009). Voor de Nederlandse situatie kan dit bijvoorbeeld inhouden: goed investeren in de behandelrelatie met de mogelijkheid op te schalen zoals bij FACT of ACT: met dagelijks contact en medicatie onder toezicht. Hierdoor kan een depot onnodig blijken.

Het gebruik van een intramusculair depotantipsychoticum garandeert de medicamenteuze behandeling en een geregeld contact met een of meerdere zorgverleners. Adherenceproblemen van de patiënt worden door dit contact voor iedereen sneller zichtbaar. Depotpreparaten kunnen dan ook overwogen worden in het behandelbeleid als optie voor de overstap naar clozapine in het geval dat er vooral twijfel is over de adherence. Bij adherenceproblemen kan ook penfluridol, een oraal middel met zeer lange halfwaardetijd, overwogen worden. Hierbij is een dosering van eenmaal per week (eventueel onder toezicht) mogelijk. Over dit middel zijn weinig effectiviteitsstudies beschikbaar.

Onderbouwing

Achtergrond

Naast de vraag of er onderlinge verschillen zijn tussen de orale antipsychotica, kan men de vraag stellen of depotantipsychotica een toegevoegde waarde hebben. Onvoldoende therapietrouw bij gebruik van antipsychotica is een belangrijk obstakel voor het genereren van een optimale uitkomst bij de behandeling van mensen met psychosen. Meer dan een op de drie patiënten gebruikt na circa vier weken behandeling niet meer de geadviseerde antipsychotica, of niet langer de geadviseerde dosis (Knegtering et al., 2011). Na twee jaar is dit percentage opgelopen tot > 74%.

De korte- en langetermijnconsequenties van het onvoldoende gebruiken van antipsychotica zijn frequente en langere klinische opnamen, verminderen van sociaal functioneren en een afnemend vermogen werk en relaties te behouden. Na een psychotische terugval is het meestal moeilijker om opnieuw een complete remissie te bereiken. De bij psychotische stoornissen frequent voorkomende cognitieve symptomen, gebrek aan structuur, verminderd ziekte-inzicht en beperkte sociale steun vergroten de kans op inadequaat medicatiegebruik.

Langdurig werkende antipsychotica, per os zoals penfluridol, of intramusculair toegediend, kunnen een voordeel betekenen in het terugdringen van adherenceproblemen. Daarnaast kan regelmatige intramusculaire toediening van een antipsychoticum - waarbij langere doseringsintervallen van drie tot vier weken mogelijk zijn - mensen bevrijden van de druk van het dagelijks moeten gebruiken van medicatie.

Conclusies

Niveau 2

Er zijn aanwijzingen dat toepassing van een antipsychoticum in depotvorm een zinvolle bijdrage kan leveren aan de behandeling.

B: Adams et al., 2001; Nasrallah et al., 2007; Schooler et al., 2003.

Niveau 2

Er zijn aanwijzingen dat toepassen van depotantipsychotica ter verbetering van de adherence alleen kan slagen binnen een goede behandelcontext.

B: Knegtering et al., 2011; Patel et al., 2008; 2009.

Samenvatting literatuur

Hoewel de toepassing van intramusculaire depotantipsychotica een rationele optie lijkt om therapietrouw te bevorderen en daarmee de kans op terugkeer van psychotische verschijnselen te verminderen, is er weinig onderzoek dat dit ondersteunt. Van een groot aantal individuele depotantipsychotica bestaan Cochranereviews, maar deze reviews geven geen antwoord op de vraag of depotantipsychotica een voordeel hebben boven orale antipsychotica. De laatste systematische (meta)review over de vergelijking tussen orale en depotantipsychotica dateert uit 2001 (Adams et al., 2001). Voor flufenazinedecanoaat is aangetoond dat de recidieffrequentie verlaagd wordt wanneer flufenazinedecanoaat wordt gegeven in plaats van orale medicatie (Adams et al., 2001). Het langdurig ononderbroken behandelen met depotantipsychotica helpt mogelijkerwijs het bevorderen van een betere therapeutische uitkomst (27% recidiefpsychosen per jaar) als men dit vergelijkt met orale antipsychotica (42% recidiefpsychosen per jaar) (Adams et al., 2001; Schooler, 2003; Nasrallah, 2007). Het ontbreken van goed onderzoek bemoeilijkt de interpretatie en het vertalen van de beschikbare onderzoeken naar specifieke patiëntenpopulaties. Ook bij gebruik van depotantipsychotica staken patiënten frequent de behandeling. Een voordeel van intramusculair depotgebruik is dat adherence problemen direct zichtbaar worden door het geregelde contact met een hulpverlener (Knegtering et al., 2011).

De rationale voor het voorschrijven van een oraal dan wel een depotanti- psychoticum ligt in eerste instantie in de afwegingen van de behandelaar samen met de patiënt. Vaak speelt het accepteren van een depot ook een rol binnen de behandeling in het kader van een voorwaardelijke rechterlijke machtiging. De vraag waarom een depotantipsychoticum in de praktijk al dan niet wordt toegepast, is niet eenvoudig te beantwoorden.

Uit onderzoek blijkt dat onvoldoende informatie en kennis over depotantipsychotica, imagoproblemen, stigma en persoonlijke voorkeuren van de patiënt en de zorgverleners een rol spelen bij het al dan niet voorstellen van behandeling met een depotantipsychoticum (Knegtering et al., 2010; Patel et al., 2009). Onderlinge verschillen in werkzaamheid en tolerabiliteit tussen de beschikbare depotpreparaten zijn overwegend dezelfde verschillen als van de beschikbare (orale) moederstoffen (Knegtering et al., 2011); met dien verstande dat vooral (maar niet uitsluitend) bij eerste generatie depotpreparaten op de dag van injectie en enkele dagen daarna zich een relatieve toename van motorische effecten als acute dystonie en parkinsonisme kan voordoen. Het optreden van parkinsonisme hangt samen met de maximale bloedspiegels.

Referenties

Knegtering, H., Oolders, H., Ruisink, M.A., & Moolen, A.E.G.M. van der. (2011). Depotantipsychotica anno 2011. Tijdschrift voor psychiatrie, 53(2), 95-105.
Adams, C.E., Fenton, M.K., & Quraishi, S., et al. (2001). Systematic meta-review of depot antipsychotic drugs for people with schizophrenia. British Journal of psychiatry, 179, 290-299.
Schooler, N.R. (2003). Relapse and rehospitalization: Comparing oral and depot antipsychotics. The Journal of clinical psychiatry, 64(Suppl. 16), 14-17.
Nasrallah, H.A. (2007). The case for long-acting antipsychotic agents in the post- CATIE era. Acta psychiatrica Scandinavica, 115(4), 260-267.
Patel, M.X., De Zoysa, N., Bernadt, M., & David, A. (2009a). Depot and oral antipsychotics: Patient preferences and attitudes are not the same thing. Journal of psychopharmacology, 23(7), 789-796.
Davis, J.M. (2010). The use of depot medications in the treatment of schizophrenia. The American journal of psychiatry, 167(2), 125-126.
Patel, M.X., De Zoysa, N., Bernadt, M., & Davis, A. (2008). A cross-sectional study of patients' perspectives on adherence to antipsychotic medication: Depot versus oral. The Journal of clinical psychiatry, 69(10), 1548-1556.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2012

Laatst geautoriseerd : 01-01-2012

Geplande herbeoordeling :

Herziening

Vanaf heden zal de Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie vanuit de Nederlandse beroepsvereniging voor psychiaters (Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, NVvP) worden ontwikkeld als ‘levende richtlijn’, waarbij jaarlijks een update zal verschijnen van een deel van de richtlijn. De kerngroep en methodologische ondersteuners zullen doorlopend bij dit traject betrokken blijven. De agenda voor de updates van de eerstkomende jaren zal bekend gemaakt worden door de NVvP.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

Algemene gegevens

Voorwoord

Deze herziene Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie is in opdracht van ZonMw, voor het programma Kennisbeleid Kwaliteit en Curatieve Zorg (KKCZ), ontwikkeld door de werkgroep Multidisciplinaire richtlijn Schizofrenie. In de werkgroep, voorgezeten door drs. W. van Ewijk, waren beroepsverenigingen en organisaties vertegenwoordigd die betrokken zijn bij de zorg voor mensen met schizofrenie. De werkgroep is methodologisch en organisatorisch ondersteund door medewerkers van het Trimbos-instituut en het Kenniscentrum Phrenos. De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) trad op als hoofdaannemer.

Aanleiding en uitgangspunten

Een belangrijke aanleiding voor deze herziening vormen de knelpunten bij het invoeren in de praktijk van effectieve interventies uit de Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie uit 2005. Sinds 2006 hebben in twee doorbraakprojecten 30 teams uit 28 verschillende ggz-instellingen ervaringen opgedaan met het invoeren van de richtlijn. De implementatie leverde mooie resultaten op: de schizofreniezorg is volop in beweging, waarbij het invoeren van de richtlijn een belangrijk uitgangspunt vormt. Tijdens de doorbraakprojecten bleek echter wel dat de richtlijn van 2005 belangrijke steken laat vallen in een toepasbare uitwerking van aanbevelingen en in de samenhang tussen onderzoeksbevindingen en aanbevelingen.

Een tweede, niet minder belangrijke aanleiding vormt de kennis over nieuwe wetenschappelijke inzichten. Voor de richtlijn uit 2005 is gezocht naar tot juni 2003 verschenen publicaties. Vanaf die datum is voor verschillende onderwerpen nieuwe evidentie verschenen. Deze nieuwe inzichten kunnen leiden tot wezenlijke aanpassing in de zorg voor mensen met schizofrenie. Op basis van een voorstudie van Cees Slooff (psychiater, verbonden aan de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en de Schizofrenie Stichting Nederland) kan geconcludeerd worden dat in een update herziening gewenst is van diverse effectieve interventies, zoals vaktherapieën, elektroconvulsieve therapie, psychotherapie, rehabilitatie en FACT (Functional (functie-) Assertive Community Treatment). Actueel onderzoek wijst uit dat bij deze interventies gezondheidswinst behaald kan worden, zoals verbetering van sociaal functioneren, informatieverwerking, kennis, domeinvaardigheden, compliance, coping met symptomen, en heropnames. Daarnaast dienen ook conclusies over nieuwe interventies toegevoegd te worden, zoals over transcraniële magnetische stimulatie en hallucinatiegerichte integratieve therapie (HIT). Gezondheidswinst hier betreft afname in ernst en frequentie van hallicunaties, en minder bijwerkingen. De werkgroep Multidisciplinaire richtlijn Schizofrenie heeft deze herziene multidisciplinaire richtlijn opgesteld volgens een tweetal uitgangspunten.

Richtlijnontwikkeling is geen doel op zich is, maar dient op de eerste en de laatste plaats de kwaliteit van zorg.
De patiënt moet er beter van worden en de hulpverlener moet er daadwerkelijk steun van ondervinden. Het is nadrukkelijk niet de bedoeling een bureaucratisch keurslijf van regelgeving te ontwerpen dat in iedere spreekkamer een blok aan het been is en waarin ook patiënten zich niet herkennen.

Doel en doelgroep

Deze richtlijn is ontwikkeld als hulpmiddel. Het is in het algemeen een document met aanbevelingen en handelingsinstructies: voor herkenning, diagnostiek, behandeling en herstel van mensen met schizofrenie. Deze richtlijn geeft aanbevelingen ter ondersteuning van de praktijkvoering van alle professionals die betrokken zijn bij de zorgverlening voor mensen met schizofrenie. Op basis van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overige overwegingen geeft de richtlijn een overzicht van goed (‘optimaal') handelen, als waarborg voor kwalitatief hoogwaardige zorg. De richtlijn kan tevens richting geven aan de onderzoeksagenda voor wetenschappelijk onderzoek op het gebied van schizofrenie.

Dit document heeft tot doel een leidraad te geven voor diagnostiek en behandeling van volwassenen met schizofrenie. Het moet gezien worden als een moederrichtlijn, waarvan een vertaling kan plaatsvinden naar monodisciplinaire richtlijnen van afzonderlijke beroepsgroepen, en waarin aanknopingspunten te vinden zijn voor lokale protocollen. De werkgroep moedigt het opstellen van lokale protocollen op basis van deze richtlijn aan, omdat dat bevorderlijk is voor de implementatie van de in de richtlijn beschreven optimale zorg. Indien de aanbevelingen uit deze richtlijn in de concrete situatie niet aansluiten bij de wensen of behoeften van de patiënt, moet het in principe mogelijk zijn beredeneerd af te wijken van de richtlijn, tenzij de wensen of behoeften van de patiënt naar de mening van de behandelaar de patiënt kunnen schaden, dan wel geen nut hebben.

Samenstelling werkgroep

Leden kerngroep

Dr. R. Bruggeman, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
Drs. W.M. van Ewijk, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) (voorzitter kerngroep en werkgroep).
Prof.dr. M. van der Gaag, Nederlands Instituut van Psychologen (NIP).
M. Lansen BN, Vereniging Anoiksis.
Dr. B.K.G. van Meijel, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN).
Prof. dr. J.P. Selten, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
Dr. C.J.A.J. Slooff, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
Prof. dr. J. van Weeghel, Kenniscentrum Phrenos.

Overige werkgroepleden

De werkgroep bestond uit de leden van de kerngroep en de volgende leden.

C. van Alphen, Vereniging Anoiksis.
M. Ammeraal Msc, Ergotherapie Nederland (EN).
C. Blanke, Vereniging Anoiksis.
Drs. N. Boonstra, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN).
Drs. H. Boumans, Vereniging Ypsilon.
Drs. F.L. Dekker, Nederlandse Vereniging Verzekeringsgeneeskunde (nvvg).
R. van Gool (Master Aavanced Nursing Practice), Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN).
Dr. O. de Haas, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
Dr. C. Henquet, Nederlands Instituut van Psychologen (NI P).
Dr. H. Knegtering, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
Drs. M.J. Krans, Nederlandse Vereniging van artsen somatisch werkzaam in de psychiatrie (NVASP).
Prof.dr. A.J.M. Loonen, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
Drs. P.D. Meesters, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP), afdeling ouderenpsychiatrie.
Drs. G. Miltenburg, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB).
Dr. M.J.T. Oud, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG).
Drs. J. van der Plas, Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP).
Drs. D. Rammers, voorzitter V&VN Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundigen, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN).
Ir. I.M.F. Rentenaar, Federatie Vaktherapeutische Beroepen (FVB) (agendalid).
Drs. G.W. van Santen, Vereniging voor VerslavingsGeneeskunde Nederland (VVGN).
Drs. T.W. Scheewe, Federatie Vaktherapeutische Beroepen (FVB).
Dr. P. Vlaminck, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
Dr. H. Vollaard, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (nvza).
Dr. T. van Wel, Nederlands Instituut van Psychologen (NIP).

Methodologische ondersteuning

Dr. S. Castelein (Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG), Afdeling Psychiatrie), epidemiologisch onderzoeker.
Drs. D. van Duin (Trimbos-instituut), projectleider en richtlijnadviseur.
Dr. M.L.M. Hermens (Trimbos-instituut), wetenschappelijk medewerker epidemiologie.
Drs. T. Ketelaars (Trimbos-instituut), Epidemiologisch onderzoeker en informatiespecialist.
R. Lochy, (Regiocoördinator Parnassia Bavo Academie Noord-Holland), onderzoeker praktijkdeel.
Drs. C.F. de Pater (Denk en Doewerk), secretaris van de kerngroep en de werkgroep.
Drs. A. Peterse (Trimbos-instituut), informatiespecialist.
Drs. C. Stoop (Trimbos-instituut), wetenschappelijk medewerker epidemiologie.
N. van Zon (Trimbos-instituut), projectassistent.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Toepassing van richtlijnen

Een hulpverlener die te maken krijgt met de hulpvraag van een patiënt, moet samen met de patiënt vaststellen wat passende hulp is. Dit gebeurt in de eerste lijn en in de tweede lijn (voordeur). De aanbevelingen uit de richtlijn kunnen bij dit proces van indicatiestelling richtinggevend zijn. Zorgprogramma's zijn gedefinieerd als een samenhangend hulpaanbod voor een omschreven doelgroep. Bij het opstellen van een zorgprogramma kunnen de richtlijnen worden gebruikt om ervoor te zorgen dat de verschillende behandelmodules en de stappen in het zorgprogramma zo veel mogelijk evidence-based zijn.

Richtlijngebruikers

De ontwikkeling van de multidisciplinaire richtlijnen voor de ggz geschiedt primair vanuit een inhoudelijke invalshoek, ten behoeve van de verbetering van de kwaliteit van de zorgverlening. De gebruikers van deze richtlijn zijn in de eerste plaats professionals die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die lijden aan schizofrenie, of waarbij men schizofrenie vermoedt. In de werkgroep waren echter ook patiëntenorganisaties en familieverenigingen vertegenwoordigd. Daarmee heeft het perspectief van patiënt en familie een plaats gekregen in deze richtlijn en kunnen ook niet- professionele zorgverleners, patiëntenorganisaties en familieverenigingen deze richtlijn gebruiken.

Werkwijze

Afbakening

Deze richtlijn betreft schizofrenie (volgens de DSM-IV- of ICD-10-criteria) en de schizofreniforme stoornis (DSM-IV-criteria). Studies over personen vanaf 12 jaar zijn meegenomen. In de vorige Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie (2005) is literatuur opgenomen tot en met 2002. In de huidige richtlijn is daarom gezocht naar literatuur vanaf 1 januari 2003 tot juli 2009. Nog niet gepubliceerde studies zijn niet meegenomen (maar wel studies in druk). Per uitgangsvraag is bepaald welke databanken doorzocht moesten worden.

Uitgangsvragen

Deze richtlijn is ontwikkeld op geleide van uitgangsvragen. Die uitgangsvragen zijn voortgekomen uit de ervaren knelpunten in de zorg voor mensen met schizofrenie. De richtlijn is geen leerboek waarin zo veel mogelijk beschikbare kennis over een onderwerp wordt opgenomen, maar een document met praktische aanbevelingen voor knelpunten uit de praktijk. Dat betekent dat praktijkproblemen zo veel mogelijk het uitgangspunt zijn van de teksten in de richtlijn. Het betekent ook dat de wijze waarop die praktijkproblemen worden opgelost, meer aandacht krijgt dan de vraag welke persoon die problemen aanpakt of oplost. De richtlijn is een document waarin staat hoe optimale zorg er - inhoudelijk - uitziet.

Werkgroep en werkwijze

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn was een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, onder voorzitterschap van drs. W. van Ewijk. Binnen de werkgroep was een kerngroep samengesteld. In totaal vertegenwoordigden 8 kerngroepleden plus 23 werkgroepleden de beroepsverenigingen die zich bezighouden met herkenning, diagnostiek en behandeling van schizofrenie. Een volledig overzicht van de werkgroepleden en de verenigingen en organisaties die zij vertegenwoordigen, treft u aan onder kopje ’samenstelling werkgroep’.

De kerngroep kwam twaalf keer bijeen in een periode van achttien maanden, de werkgroep zesmaal in een periode van twaalf maanden. De leden van de kern- en werkgroep hadden daarnaast contact met elkaar via e-mail, telefonische vergaderingen en de digitale projectomgeving. De werkgroep werd methodologisch en organisatorisch ondersteund door medewerkers van het Trimbos-instituut en kenniscentrum Phrenos: een projectleider, een richtlijnadviseur, informatiespecialisten, epidemiologisch onderzoekers, een onderzoeker praktijkdeel en een projectassistent. Aan de werkgroep was een secretaris verbonden met de taak om voorstellen te doen voor de tekst en de structuur van de richtlijn. De informatiespecialisten verrichtten in overleg en samenwerking met de werkgroepleden op systematische wijze literatuuronderzoek. De epidemiologen beoordeelden de kwaliteit en inhoud van de aldus verkregen literatuur en verwerkten deze in evidencetabellen, beschrijvingen van de wetenschappelijke onderbouwing en wetenschappelijke (gewogen) conclusies. Vervolgens schreven de kerngroepleden, in overleg met de werkgroepleden, een paragraaf of hoofdstuk voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten aan elkaar en aan de werkgroep toe, dachten mee, en discussieerden over andere hoofdstukken.

De uiteindelijke teksten vormden de conceptrichtlijn die ter discussie openbaar is gemaakt. Op basis van de binnengekomen commentaren is door een redactiecommissie een aangepaste versie gemaakt van de richtlijn, die op een werkgroepbijeenkomst is besproken. Na het doorvoeren van op deze bijeenkomst voorgestelde wijzigingen is de definitieve richtlijn aan de opdrachtgever aangeboden. Hierop volgde in 2011 autorisatie door de beroepsverenigingen en in 2012 druk en verspreiding.

Wetenschappelijke onderbouwing van de aanbevelingen

Deze richtlijn is ontwikkeld volgens de methodiek van de evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO). Om de uitgangsvragen te beantwoorden, hebben informatiespecialisten van het Trimbos-instituut gezocht naar relevante onderzoeksbevindingen, door het verrichten van systematische zoekacties. Er is hierbij gezocht naar publicaties van januari 2003 tot juli 2009. Onder de publicatiedatum ‘heden' vallen artikelen die ten tijde van de ontwikkelfase (uiterlijk februari 2010) zijn geaccepteerd door een tijdschrift. Als uitgangspunt is gezocht naar bestaande (buitenlandse) evidence-based richtlijnen voor de zorg voor mensen met schizofrenie, en systematische reviews of meta-analyses.

NICE is een onafhankelijke Engelse organisatie die richtlijnen ontwikkelt voor de gezondheidszorg. Deze instantie heeft in 2010 een herziene richtlijn voor schizofrenie gepubliceerd. De huidige richtlijn is zo veel mogelijk afgestemd op deze NICE-richtlijn. De informatie uit de bestaande richtlijnen, systematische reviews en meta-analyses is aangevuld met informatie uit oorspronkelijk recent onderzoek (vanaf de datum van de laatste systematische review over een onderwerp) van hoog bewijsniveau (gecontroleerde trials en prospectief cohortonderzoek).

In de literatuursearches is gezocht naar literatuur in de Engelse, Nederlandse, Franse en Duitse taalgebieden. In de bijlage op de website www.ggzrichtlijnen.nl is een overzicht van alle zoektermen opgenomen. Daarnaast zijn artikelen geëxtraheerd uit referentielijsten van geselecteerde artikelen. Op basis van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek in combinatie met overige overwegingen van de werkgroepleden en ervaringskennis van patiënten en familie zijn conclusies getrokken en aanbevelingen geformuleerd. Voor het zoeken naar publicaties is gebruikgemaakt van de volgende informatiebronnen.

Richtlijnen: National Guidelines Clearinghouse en Guidelines International Network.
Systematic reviews: de Cochrane database of systematic reviews van de Cochrane Library.
Systematic reviews en oorspronkelijk onderzoek van hoog bewijsniveau: Medline (Pubmed), PsychInfo en Embase.

De kwaliteit van de gebruikte artikelen is beoordeeld met voor het betreffende onderzoekstype relevante checklists die zijn gebaseerd op checklists van het EBRO-platform (Handleiding voor werkgroepleden: CBO, 2005). Daarna zijn ze geordend naar mate van methodologische kwaliteit. Hierbij is de indeling gebruikt die is weergegeven in tabel 1.1.

Tabel 1.1 Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

Classifi catie	Interventie	Diagnostisch accuratesseonderzoek	Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose
A1	Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.
A2	Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onder- zoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.	Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard') met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.	Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow- up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor confounding en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.
B	Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohortonderzoek).	Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.	Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2, of retrospectief cohortonderzoek, of patiënt-controleonderzoek.
C	Niet-vergelijkend onderzoek.
D	Mening van deskundigen.

De werkgroep sluit zich aan bij de voor ggz-richtlijnen veel toegepaste interpretatie van tabel 1.1, waarbij ook single blind rct's in de richtlijn een A-niveau toegekend krijgen. Omdat onderzoek naar psychologische interventies niet dubbelblind uitgevoerd kan worden, is de indeling van methodologische kwaliteit anders niet volledig van toepassing op onderzoek naar psychologische interventies.

Tabel 1.2 Niveau van bewijs van conclusies

Niveau	Gebaseerd op
1	Minimaal één onderzoek van A1-niveau of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.
2	Minimaal één onderzoek van A2-niveau, of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van B-niveau.
3	Minimaal één onderzoek van B- of C-niveau.
4	Mening van deskundigen.

De beoordeling van de verschillende artikelen staat in de modules over 'diagnostiek van schizofrenie' tot en met 'zorgorganisatie' onder het kopje ‘Wetenschappelijke onderbouwing’. Na de technische samenvatting van de wetenschappelijke onderbouwing volgt de klinisch inhoudelijke conclusie. De belangrijkste literatuur waarop de conclusie is gebaseerd, staat bij de conclusie vermeld, inclusief het niveau van bewijs. De aanbevelingen zijn gebaseerd op wetenschappelijk bewijs en op overige overwegingen, zoals voorkeuren van patiënten en familie, kosten, beschikbaarheid (in verschillende echelons) en organisatorische aspecten. Zie hiervoor het kopje ‘Overige overwegingen' in de modules over 'diagnostiek van schizofrenie' tot en met 'zorgorganisatie'. Deze structuur verhoogt de transparantie van de richtlijn en vergroot de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

Richtlijnendatabase

Schizofrenie